hs-CRP ed MPO:Punto di vista del Clinico

Riccardo MorgagniCardiologia

Università “Tor Vergata” Roma

IL LABORATORIO NELLE URGENZE ED EMERGENZERoma, 2-3 Ottobre 2009

Contesto clinico

Sindromi Coronariche Acute:

• STEMI (ST elevation myocardial infarction)

• NSTEMI (Non ST elevation myocardial infarction)

• UA (Unstable Angina)

STEMI (sede inferiore)

NSTEMI Angina

Instabile

VSMC

migration

Foam-cell

formation

Adherence and

aggregation of

platelets

Adherence and

entry of leukocytes

T-cell

activation

VSMC, vascular smooth muscle cell migration.

Aterosclerosi: Malattia Infiammatoria

Yeghizarians Y et al. NEJM 2000

Patofisiologia

• Ruolo centrale delle LDL ossidate e del Lox-1

• Ruolo dei fattori di rischio (dislipidemia,

ipertensione, fumo di sigaretta, diabete, età)

• Stress emodinamico

• Risposta infiammatoria

• Ruolo delle citochine (mmp1)

• Attivazione piastrinica

• Formazione di trombo su placca ulcerata

Infiammazione

Proteina C Reattiva

• Numerosi studi epidemiologici hanno osservato la forte associazione fra elevati livelli di markers di infiammazione ed eventi cardiovascolari

• Elevati livelli di proteina C reattiva ad alta sensibilità (PCR-hs) sono associati ad un aumentato rischio di eventi ischemici cardiaci acuti (infarto miocardico) ed eventi cerebro-vascolari (ictus)

La Proteina C Reattiva (PCR) è l’indicatore più sensibile d’infiammazione

(v.n. adulti sani : < 1 mg/l)

• In risposta ad uno stato infiammatorio acuto la concentrazione di PCR può aumentare anche di 1000 volte

• L’alterazione del livello sierico inizia a 6-8 ore e raggiunge il massimo entro le 24-48 ore successive

• La PCR ha una emivita di 18-20 ore per cui è lo strumento ideale per un monitoraggio clinico

• Coefficiente di variazione < 10%

Liuzzo G et al. N Engl J Med 1994;331:417-424

Concentrazioni della PCR (Panel A) e dell’Amiloide sierica (Panel B) in Pazienti giunti al PS per infarto miocardico acuto, con (Quadrati) o senza (Cerchi) storia clinica di Angina Instabile

Il valore prognostico della PCR

e dell’Amiloide A sierica

nella Angina instabile

Livelli di PCR-hs (quartili) ed eventi cardiovascolari

• I PCR-hs ≤ 0,48 mg/dL

• II PCR-hs ≥ 0,49 e < 1,2 mg/dL

• III PCR-hs ≥ 1,2 e < 3,1 mg/dL

• IV PCR-hs ≥ 3,1 mg/dL

• Per valori >10 mg/dL il test non è considerato significativo ai fini della determinazione del rischio cardiovascolare, perché probabilmente condizionato da uno stato infiammatorio di altra origine

hs-CRP and Risk of Future MI in Apparently Healthy Men

Adapted from Ridker P.M. et al., N. Engl. J. Med., 1997; 336: 973

Ris

chio

re

lati

vo d

i MI

Quartili di PCR-hs

P Trend <0.001

0

1

2

3

I II III IV

P<0.001

P<0.001

P=0.03

Mieloperossidasi (MPO)

• La Mieloperossidasi è un enzima situato nei granuli azzurrofili dei leucociti polimorfonucleati e dei monociti

• In letteratura sono presenti meno studi sulla MPO rispetto a quelli condotti sulla PCR/PCR-hs

• Le evidenze concorderebbero però sul valore predittivo indipendente di eventi maggiori a 30 giorni e 6 mesi nei soggetti con elevati livelli di MPO

Mieloperossidasi (2)

• Rende l’LDL aterogenico, facilitando il deposito di colesterolo nelle cellule della parete arteriosa

• Inibisce la funzione delle HDL provocando una diminuita rimozione del colesterolo dalle cellule endoteliali

• Attiva la cascata protesica che influenza la stabilità della placca

• Favorisce la produzione di lipidi citotossici e protrombosici ossidati coinvolti nella trombosi arteriosa

• Consuma l’ossido d’azoto della parete arteriosa facilitando la disfunzione endoteliale e la vasocostrizione

Nella Pratica Clinica (1)

• PCR-hs è un marker INDIPENDENTE di rischio. Può essere utile, a discrezione del medico, per impostare studi e terapie in prevenzione primaria nei soggetti a rischio intermedio (rischio di coronaropatia 10-20% per 10 anni) (classe II a, evidenza B)

• La PCR-hs, tra i markers d’infiammazione conosciuti, è quello con le caratteristiche più adatte all’uso clinico (classe II a, evidenza B)

Nella Pratica Clinica (2)

• Nei soggetti con valori di PCR-hs persistentemente e inspiegabilmente elevati (>10 mg/l), in multiple misurazioni, dovrebbe essere ricercata una etiologia diversa dalla malattia cardiovascolare (classe II a, evidenza B)

• PCR-hs può essere utile come un INDIPENDENTE marker di prognosi, sia nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica, sia nelle sindromi coronariche acute (classe II a, evidenza B)

Nella Pratica Clinica (3)

• PCR-hs è un marker di rischio INDIPENDENTE e può essere usata, a discrezione del medico, come parte di una valutazione globale di rischio negli adulti senza malattia cardiovascolare nota (classe II b, evidenza C)

• I valori di PCR-hs possono essere utili per motivare i pazienti a modificare il loro stile di vita (classe II b, evidenza C)

Nella Pratica Clinica (4)

• NON si dovrebbero misurare altri markers infiammatori, in aggiunta alla PCR-hs, per determinare il rischio coronarico (classe III, evidenza C)

• Le misure di prevenzione secondaria NON dovrebbero dipendere dal valore della PCR-hs (classe III, evidenza A)

Nella Pratica Clinica (5)

• Il trattamento delle sindromi coronariche acute secondo le linee guida NON dovrebbe dipendere dai valori della PCR-hs (classe III, evidenza A)

• NON dovrebbero essere fatte misurazioni seriali della PCR-hs allo scopo di controllare gli effetti della terapia (classe III, evidenza C)

La Proteina C Reattiva è semplicemente un marker nei soggetti affetti da cardiopatia

ischemica oppure elevati livelli di PCR contribuiscono direttamente alla patogenesi della aterosclerosi

?

Conclusioni (1)

• Elevati livelli di markers di infiammazione si riscontrano spesso nei pazienti con sindrome coronarica acuta

• Studi genetici sui polimorfismi non hanno permesso di dimostrare un rapporto di causalità tra la Proteina C reattiva e la aterosclerosi coronarica

Conclusioni (2)

• Il dosaggio della PCR-hs e della MPO è utile nella stratificazione del rischio nei pazienti con sindrome coronarica acuta, da integrarsi con una accurata valutazione clinica ed il dosaggio di altri markers (es Troponine, BNP)