8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

1/14

 HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM (HFACS)

PENDAHULUAN

Kemajuan teknologi yang sangat pesat belakangan ini menyebabkan keselamatan di

 penerbangan semakin meningkat, tetapi hal tersebut menimbulkan pertanyaan kepadakeselamatan penerbangan: “Mengapa pesawat mengalami kecelakaan?”. Jawabannya tidak 

semudah yang dibayangkan. ada awal masa penerbangan digunakan, kecelakaan

dikarenakan oleh pesawat itu sendiri baik dari desainnya yang salah maupun kesalahan dari

manu!aktur. ada masa sekarang kecelakaan lebih banyak disebabkan oleh manusia yaitu

 pada kru penerbangan baik pilot, kru pemeliharaan, menara pengawas "air traffic control #

"Mason. $%%&' dikutip dari Murray, $%%(#. )ahkan menurut penelitian oleh *happell +

iegmann "$%%-# menghasilkan analisis bahwa ( sampai / persen kecelakaan

 penerbangan dapat disebabkan oleh kesalahan manusia "human error #.

Kecelakaan penerbangan tidak hanya disebabkan oleh satu penyebab saja atau bahkan

oleh satu orang saja "0einrich, eterson, dan 1oos, $%/#. Kecelakaan ini merupakan hasil

akhir dari banyak penyebab, dengan penyebab akhirnya adalah tindakan yang tidak amanoleh kru penerbangan "1eason, $%%' *happell + iegmann, $%%(a' 0einrich, eterson, +

1oos, $%/' )ird, $%(2#. 3ntuk itu perlu adanya suatu metode yang membantu penyelidik 

melakukan penyelidikan terhadap kecelakaan sehingga penyebab yang sama tidak terulang di

kemudian harinya.

ada saat menggunakan model human factors, penyelidik harus mengaplikasikan

model kepada & area utama yaitu: lingkungan, indi4idu, dan kejadian atau kecelakaan. Kru

yang mengalami kecelakaan "pilot, kru penerbangan, teknisi, dan lainnya# bereaksi terhadap

lingkungan dimana mereka terekspos. 5aktor lingkungan tidak hanya melingkupi lingkungan

!isik dimana anggota kru terekspos dan juga lingkungan organisasi dan pengawasan serta

lingkungan !isik dan teknologi yang menyebabkan tindakan yang tidak aman terjadi. 5aktor6

!aktor indi4idu melingkupi tindakan tidak aman, tindakan6tindakan yang dilakukan

sebelumnya sehingga tindakan tidak aman terjadi, serta !aktor pengawasan. Kecelakaan dapat

disebabkan karena kesalahan akti! dan kesalahan pasi! yang secara tidak langsung dapat

mempengaruhi kesalahan akti! terjadi.

Ketika menggunakan model yang akan dibahas secara rinci dibawah, penyelidik harus

mengasumsikan bahwa kesalahan dapat berarti beberapa hal "787 3*, 9#:

Kesalahan sebagai kegagalan itu sendiri. *ebagai contoh: pengambilan keputusan

yang salah oleh teknisi "keputusan, persepsi atau kesalahan akibat

kemampuan;keterampilan dasar#.

Kesalahan sebagai penyebab terjadi kegagalan. Kejadian ini diakibatkan karena

kesalahan manusia "misal, kegagalan dalam memberikan bimbingan, petunjuk, pedoman#.

Kesalahan sebagai suatu proses, lebih spesi!ik kepada kesalahan tidak menjalankan

 prosedur "prosedur rutin, prosedur istimewa, disengaja maupun tidak disengaja#.

)agian ini membahas mengenai teori Swiss Cheese Model   James 1eason yang

dikembangkan oleh *happell dan iegmann menjadi 05

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

2/14

Model ini merupakan suatu alat untuk membantu mengin4estigasi human error yang

diusulkan dan diajukan oleh James 1eason pada tahun $%% dengan nama “Swiss Cheese”.

Model ini diklasi!ikasikan menjadi 2 kategori yang dapat dilihat pada >ambar $ dibawah ini.

>ambar $. Swiss Cheese Model of Human Error Caustion "1eason, $%%(#

Kategori pertama dari model ini adalah Unsafe A#$s of O%e"a$o"s  "tindakan tidak 

aman oleh operator# yang menyebabkan terjadinya kecelakaan. ebih sering disebut

kesalahan oleh pilot, kru penerbangan, teknisi dan lainnya. ada le4el ini penyelidik 

mem!okuskan in4estigasi dan banyak penyebab kecelakaan terbesar dan muncul ke

 permukaan serta tindakan kru penerbangan secara langsung berhubungan dengan kecelakaan.

*ebagai contoh kegagalan dalam melakukan pemeriksaan terhadap  Instrument  Meteorological Conditions  "@M=#, checklist , dan lainnya. Merepresentasikan sebagai salah

satu dari lubang kesalahan, kegagalan akti! ini merupakan tindakan tidak aman yang

dilakukan oleh kru penerbangan.

ambar $ kegagalan pasi! yang dapat menyebabkankecelakaan adalah  &"e#ondi$ions fo" Unsafe A#$s  "kondisi tertentu yang mengakibatkan

kegiatan yang tidak aman#, contohnya meliputi kondisi kelelahan mental "mental fatique#,

komunikasi dan kerjasama yang buruk yang masuk kedalam manajemen sumber daya

manusia "Crew Resource Management ;=1M#. Kelelahan dapat menyebabkan kru membuat

kesalahan dalam berkomunikasi dan bekerjasama untuk menyelesaikan pekerjaannya dengan

orang lain baik didalam kokpit maupun pihak luar seperti petugas menara pengawas, kru

 pemeliharaan, dan lainnya sehingga menghasilkan keputusan yang buruk dan mengakibatkan

terjadinya kesalahan sebagai hasilnya.

raktek =1M yang buruk dapat ditemukan pada le4el Unsafe S%e"'ision

"pengawasan yang buruk#, merupakan tingkat ke6& dari kesalahan manusia. *ebagai contoh, 9

 pilot yang tidak berpengalaman dan mungkin dibawah rata6rata dipasangkan pada penerbangan dengan kondisi cuaca buruk pada malam hari, kemungkinan kecelakaan terjadi

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

3/14

akibat proses ini sangat tinggi. Jika hal ini dipasangkan dengan buruknya kualitas pelatihan

=1M, maka kemungkinan kesalahan komunikasi dan kesalahan kru penerbangan akan

semakin tinggi dan memburuk.

Model 1eason juga membahas organisasi pada le4el kesalahannya. Kesalahan pada

le4el ini juga dapat mengakibatkan dampak per!ormansi pada setiap le4el dibawahnya.

*ebagai contoh pada saat perusahaan mengalami kesulitan keuangan, pendanaan terhadap pelatihan penerbangan akan dibatasi. engawas mau tidak mau menugaskan pilot dan kru

dengan tugas yang kompleks. 7engan ketidakadaan =1M membuat kegagalan komunikasi

dan kerjasama sebagai akibat yang mempengaruhi kepada kondisi tertentu yang akhirnya

menyebabkan tindakan tidak aman serta mempengaruhi per!ormansi kru dan persentase

kesalahan menjadi tinggi.

8leh karena itu penyelidik harus mengetahui apa saja yang dapat mengkibatkan

terjadinya kesalahan atau “lubang” pada Swiss Cheese sehingga hal tersebut dapat

diidenti!ikasi selama penyelidikan bahkan dapat dideteksi dan dikoreksi sebelum kecelakaan

tersebut terjadi.

The H!an Fa#$o"s Anal(sis and Classifi#a$ion S(s$e!

)erdasarkan model James 1eason "$%%# mengenai konsep kegagalan akti! dan

kegagalan pasi!, 05

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

4/14

>ambar 9. Kerangka dan *usunan 05ambar &

dibawah.

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

5/14

>ambar &. Categories of Unsafe Acts "iegmann and *happel, 9$#

Aindakan tidak aman "Unsafe Acts# oleh operator;teknisi dibagi menjadi 9 sub le4el

yaitu Kesalahan " Errors# dan elanggaran "#iolations#. Masing6masing kesalahan dan

 pelanggaran dibagi menjadi sub le4el yang lebih kecil.

Kesalahan merupakan !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika kegiatan !isik 

atau mental dari operator gagal dalam memperoleh hasil yang diinginkan dikarenakan

kesalahan pada tindakan pengambilan keputusan, kemampuan mendasar, kesalahan persepsi

yang menyebabkan terjadinya tindakan yang tidak aman. Kesalahan adalah suatu tindakan

yang tidak disengaja. Kesalahan diklasi!ikasikan kedalam & tipe yaitu:  $ecision Errors

"Kesalahan pada engambilan Keputusan#, Skill%&ased Errors "Kesalahan 7iakibatkan oleh

Kemampuan Mendasar#, Perceptual Errors "Kesalahan ersepsi#. Menggunakan metode ini,

hal pertama yang dilakukan oleh penyelidik adalah apakah yang melakukan kesalahan adalah

indi4idu atau tim. enyelidik kemudian memutuskan apakah kesalahan atau pelanggaranyang terjadi.

a' $ecision Errors "Kesalahan pada engambilan Keputusan#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika perilaku dan

tindakan dari satu indi4idu bertindak sebagaimana yang diinginkan namun memilih

rencana "mengambil keputusan yang salah# untuk mencapai tujuan yang berakhir pada

tindakan yang tidak aman.

(' Skill%&ased Errors "Kesalahan 7iakibatkan oleh Kemampuan Mendasar#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika kesalahan terjadi

dikarenakan tindakan rutin operator, tugas yang sesuai prosedur membutuhkan

keahlian tinggi, pelatihan atau kecakapan dan keahlian yang berujung pada tindakan

yang tidak aman. Kesalahan ini merupakan perilaku yang tidak disengaja.c' Perceptual Errors "Kesalahan ersepsi#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika persepsi terhadap

suatu objek, ancaman atau situasi "4isual, pendengaran, ilusi 4isual, disorientasi

spasial# yang berakhir dengan terjadinya kesalahan manusia.

elanggaran merupakan !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika tindakan

operator melanggar aturan "regulasi# dan instruksi yang berujung pada tindakan yang tidak 

aman. Aidak seperti kesalahan, pelanggaran merupakan perilaku atau tindakan yang

disengaja.

a' Routine "elanggaran )ersi!at 1utin#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika dilakukan

cenderung merupakan kebiasaan dan biasanya pelanggaran ini oleh pihak yang berwenang selalu ditolerir.

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

6/14

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

7/14

>ambar 2. Categories of Preconditions for Unsafe Acts "iegmann and *happel, 9$#

5aktor lingkungan merupakan !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika !aktor6

!aktor !isik dan teknologi mempengaruhi pelatihan, kondisi dan tindakan indi4idu dan

 bere!ek pada kesalahan manusia atau situasi yang tidak aman. 5aktor lingkungan meliputi:

a.  Ph+sical Enironment "ingkungan 5isik#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika !enomena

lingkungan seperti cuaca, iklim, getaran, kebisingan, dan lainnya mempengaruhitindakan seseorang dan bere!ek pada kesalahan manusia atau tindakan yang tidak 

aman.

 b. ,echnological Enironment "ingkungan Aeknologi#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika

kokpit;kendaraan;ruangan kerja atau otomasi mempengaruhi tindakan seseorang dan

 bere!ek pada kesalahan manusia atau tindakan yang tidak aman.

Kondisi dari operator merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan

 jika situasi seperti: perilaku psikis, keadaan !isik yang tidak sehat, keterbatasan !isik atau

mental, dan lainnya yang bere!ek pada kesalahan manusia atau situasi yang tidak aman.

Kondisi6kondisi ini antara lain:

a.  Aderse Mental States "Aingkat Keadaan Mental#Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan yaitu si!at dari

kepribadian seseorang dan sikap yang merusak seperti terlalu percaya diri, kepuasan

terhadap diri sendiri, dan moti4asi yang salah tempat. Jika seseorang indi4idu

mengalami kelelahan mental niscaya kesalahan yang mungkin terjadi akan semakin

 besar serta terlalu percaya diri dan sikap negat! lainnya seperti kesombongan dan

impulsi! akan mengakibatkan terjadinya pelanggaran.

 b.  Aderse Ph+sicological States "Aingkat Keadaan 5isik#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika seorang indi4idu

mengalami suatu kejadian yang berhubungan dengan !isiknya "kelelahan !isik, kondisi

tidak normal dan lainnya# sehingga bere!ek pada kesalahan manusia atau tindakan

yang tidak aman.

c' Ph+sical-Mental .imitations "Keterbatasan 5isik atau Mental#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan ketika seseorang

indi4idu tidak dapat menyelesaikan misi karena keterbatasannya. 0al ini sering

terjadi, namun tidak selalu, keterbatasan ini membuat seseorang tidak kompatibel

untuk mengoperasikan sesuatu objek. *eperti seseorang indi4idu tidak memiliki

kekuatan !isik untuk mengoperasikan pesawat pada lingkungan gra4itasi yang tinggi

atau karena keterbatasan !isik antropomentri tidak dapat menjangkau kendali pesawat

dikarenakan kokpit tidak didesain untuk semua bentuk, ukuran, kemampuan !isikal

semua indi4idu.

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

8/14

5aktor personal merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika

kesiapan sesorang dan kerja sama tim "=1M# yang buruk bere!ek pada kesalahan manusia

atau situasi yang tidak aman. 5aktor personal terbagi menjadi 9 bagian:

a. Crew Resource Management "Manajemen *umber 7aya Manusia#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika

koordinasi;komunikasi;perencanaan adalah penyebab kecelakaan dimana interaksiantara indi4idu, kru, dan tim pada saat proses penyiapan dan pelaksanaan sebuah misi

mengakibatkan pada kesalahan manusia atau tindakan yang tidak aman.

 b.  Personnel Readiness "Kesiapan ersonal#

Merupakan salah satu !aktor penyebab terjadinya kecelakaan jika operator tidak 

mematuhi peraturan dan instruksi yang menentukan bagaimana kesiapan indi4idu

dalam bekerja atau gagal mempersiapkan diri baik secara mental maupun !isik untuk 

melaksanakan pekerjaan.

=ontoh kondisi tertentu yang menyebabkan terjadinya tindakan yang tidak aman

dapat dilihat pada Aabel &, 2 dan berikut ini.

Aabel &. =ontoh Kondisi Aertentu enyebab Aindakan Aidak

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

9/14

Aabel 2. =ontoh Kondisi Aertentu enyebab Aindakan Aidak

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

10/14

>ambar . Categories of Unsafe Superision "iegmann and *happel, 9$#

 Inadequate Superision "engawasan yang tidak memadai# merupakan sesuatu yang

 bergantung kepada pengawas dalam menyediakan segala sesuatu sehingga tujuan dapat

tercapai dengan baik. 3ntuk mencapai tujuan tersebut, pengawas harus menyediakan proses

seperti: bimbingan yang baik, kesempatan melakukan pelatihan, kepemimpinan, moti4asi,

dan ber!ungsi sebagai panutan yang baik bagi bawahan. Kondisi ini adalah kondisi idealnya

namun seringkali kondisi ini tidak tercapai. *eperti tidak adanya pelatihan dan penerapan

=1M yang baik dan membuat kemampuan koordinasi tim terganggu dan jika dihadapkan

 pada kondisi tertentu "emergensi# kemungkinan terjadinya kesalahan akan semakin tinggi.

=ontoh lainnya adalah gagal dalam menemukenali bahaya, mengenali dan mengendalikan

resiko jika terjadi, gagal dalam memberikan bimbingan, pelatihan yang bere!ek pada

kesalahan manusia atau situasi yang tidak aman.

 Planned Inappropriate !perations "engoperasian yang tidak terencana dengan baik#

 jika proses perencanaan yang tidak baik dilaksanakan akan menyebabkan terganggunya

 per!ormansi suatu indi4idu atau tim. *ebagai contoh lain adalah perencanaan yang buruk 

 pada pemasangan kru kokpit. emasangan pilot senior dengan pilot junior "yang baru lulus

 proses pelatihan# mungkin akan mengalami permasalahan pada proses komunikasi dan

kerjasama. Ketika menghadapi suatu permasalahan, kemungkinan usulan pendapat pilot junior dalam mengatasi permasalah itu sering diabaikan oleh pilot senior dikarenakan pilot

senior menganggap pilot junior belum memiliki pengalaman dalam menghadapi kondisi

tersebut. Kondisi ini nantinya akan menyebabkan terjadinya situasi yang berujung pada

kesalahan manusia.

Failed $o Co""e#$ &"o)le! (Gaga "enyeesaikan per"asaa#an yang $ea#

dike$a#%i) adaa# s%a$% per"asaa#an pada indi+id%, peraa$an, pea$i#an dan #a#a

yang er#%%ngan dengan -ak$or-ak$or kesea"a$an yang s%da# dike$a#%i na"%n

diaaikan oe# penga&as' Seagai con$o# adaa# super4isor mengetahui bahwa pilot

 berada dalam kondisi tidak layak terbang dan masih tetap mengiBinkan untuk terbang,

 pengawas jelas6jelas bertindak dan tidak memikirkan keselamatan pilot.

Superisor+ #iolations "elanggaran pada proses pengawasan# merupakan pelanggaran ketika pengawas dengan sengaja mengabaikan peraturan dan regulasi. *ebagai

contoh pengawas menugaskan seseorang yang tidak memiliki kredibilitas dan kuali!ikasi

dalam menjalankan tugas tersebut. 0al ini kemungkinan besar akan menyebabkan terjadinya

tindakan yang tidak aman.

=ontoh kesalahan pada pengawasan yang menyebabkan terjadinya tindakan yang

tidak aman dapat dilihat pada Aabel - dan ( berikut ini.

Aabel -. =ontoh engawasan )uruk "iegmann and *happel, 9$#

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

11/14

Aabel (. =ontoh engawasan )uruk "iegmann and *happel, 9$#

2. !rgani"ational Influences

Keputusan yang salah dari pihak manajemen tingkat atas akan mempengaruhi secara

langsung pada praktek pengawasan juga kepada kondisi dan tindakan operator;teknisi.

Kesalahan pasi! namun berpengaruh secara langsung ke tindakan dan perilaku

operator sebagai penyebab kesalahan akti! terbagi menjadi & sub le4el yaitu Resource

 Management "Manajemen *umber 7aya#, !rgani"ational Climate " @klim dan )udaya

8rganisasi#, !rgani"ational Process "roses 8perational 8rganisasi#. engaruh

organisasi merupakan !aktor yang dapat menyebabkan kecelakaan jika komunikasi,tindakan, kelalaian, kebijakan managemen tingkat atas baik secara langsung maupun

tidak langsung berpengaruh pada praktek pengawasan, kondisi dan tindakan operator 

yang bere!ek pada kegagalan sistem, tindakan yang tidak aman dan kesalahan

manusia. Un$%k ei# "e"a#a"i kesaa#an pada pengar%# organisasi akan

dieaskan pada Ga"ar . dia&a#'

>ambar -. Categories of  !rgani"ational Influences "iegmann and *happel, 9$#

 Resource Management "Manajemen sumber daya# merupakan kategori yang mengacu

 pada manajemen, dan alokasi dan pemeliharaan sumber daya perusahaan baik manusia,

keuangan, peralatan dan !asilitas. ada saat perusahaan mengalami keuntungan, target

 perusahaan dan target keselamatan dapat diseimbangkan tetapi ketika perusahaan mengalami

kesulitan keuangan umumnya yang dikorbankan adalah keselamatan dan keamanan. Jika

 pemotongan ini terlalu signi!ikan maka akan member ancaman pada penerbangan dan pilot

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

12/14

dengan pemotongan biaya pada pelatihan, peralatan6peralatan yang digunakan, pemeliharaan

 pesawat, dan lainnya. emotongan biaya juga akan mengurangi pendanaan untuk pembelian

 peralatan baru bahkan membeli peralatan murah yang tidak sesuai dengan pesawat yang

dioperasikan. Kesalahan pada pengurusan manajemen sumber daya baik langsung maupun

tidak langsung akan mempengaruhi terjadi tindakan tidak aman.

!rgani"ational Climate "@klim dan budaya organisasi# mengacu pada 4ariabel64ariabel organisasi yang mempengaruhi kinerja pekerja. *ecara umum, dide!inisikan sebagai

situasi yang menentukan perlakuan organisasi terhadap seseorang indi4idu. @klim organisasi

dapat dilihat sebagai atmos!er pekerjaan pada suatu organisasi. =ontohnya adalah tingkat

komando perusahaan, wewenang dan tanggung jawab, saluran komunikasi, dan akuntabilitas

!ormal dalam bertindak. Jika pihak managemen dan sta! dalam suatu organisasi tidak saling

 berkomunikasi, atau tidak mengetahui siapa yang memegang pimpinan, keamanan dari

organisasi akan terancam dan kecelakaan akan terjadi. *alah satu cara untuk mengukur iklim

organisasi adalah kebijakan dan budaya organisasi. Kebijakan berkenaan dengan

mempekerjakan dan memecat pekerja, promosi, menaikkan gaji, cuti, karir, obat6obatan dan

alcohol, lembur, dan penggunaan perlengkapan dan peralatan keamanan. )udaya disatu sisi

mengacu kepada peraturan yang tidak tertulis, penilaian, perilaku, kepercayaan, dankebiasaan yang berlaku pada organisasi.

!rgani"ational Process  "roses operational organisasi# merepresentasikan keputusan

dan peraturan perusahaan yang menentukan kegiatan sehari6hari dari sebuah organisasi.

Meliputi penetapan dan penggunaan stardar prosedur pengoperasian dan metode !ormal untuk 

mempertahankan pemeriksaan dan keseimbangan antara pekerja dan manajemen. *ebagai

contoh, beberapa !aktor seperti kecepatan pengoperasian, jadwal pekerjaan dan lainnya yang

mempengaruhi keamanan.

=ontoh kesalahan yang diakibatkan oleh pengaruh organisasi yang menyebabkan

terjadinya tindakan yang tidak aman dapat dilihat pada Aabel / dan % berikut ini.

Aabel /. =ontoh engaruh 8rganisasi "iegmann and *happel, 9$#

Aabel /. =ontoh engaruh 8rganisasi "iegmann and *happel, 9$#

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

13/14

DAFTA/ PUSTA0A

)ird, 5. "$%(2#. Management 0uide to .oss Control .

8/19/2019 Human Factors Analysis and Classification System (Hfacs)

14/14

0einrich, 0., eterson, 7., + 1oos, C. "$%/#.  Industrial Accident Preention1 A Safet+

 Management Approach "$st ed.#. Cew Dork: Mc>raw60ill.

Murray, *.1. "$%%(#. 7eliberate 7ecision Making by