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IBMR- LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES BEATRIZ VIEIRA DA SILVA DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON POR MEIO DAS TÉCNICAS DE IMAGEM Rio de janeiro 2017
IBMR- LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES
BEATRIZ VIEIRA DA SILVA
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON POR MEIO
DAS TÉCNICAS DE IMAGEM
Rio de janeiro
2017
BEATRIZ VIEIRA DA SILVA
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON POR MEIO DAS TÉCNICAS DE
IMAGEM.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação, como exigência parcial para obtenção do título em bacharel em Biomedicina.
Orientador (A): Dr. Rômulo Medina de Mattos
RIO DE JANEIRO
2017
Beatriz Vieira da Silva
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON POR MEIO DAS TÉCNICAS DE IMAGEM.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada ao
IBMR - Laureate International Universities como
requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel
em Biomedicina
.
Aprovada em ___ de _______ de 2017.
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________
Prof. SÉRGIO HENRIQUE SEABRA
IBMR - Laureate International Universities
_____________________________________________
Prof. EDUARDO COSTA ALVES
IBMR - Laureate International Universities
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha mãe, ao meu
pai, e aos meus avós por serem
fundamentais em minha vida, e por terem
caminhado junto comigo durante toda a
graduação.
AGRADECIMENTOS
Ninguém vence uma batalha sozinha, diversas pessoas participaram de alguma
forma para realização desse trabalho.
Agradeço, primeiramente, a Deus, por ter me dado saúde e força para superar
as dificuldades que apareceram durante todos os anos da graduação.
Ao IBMR, pelo ambiente criativo e pelo alto ensino de qualidade que me foi
proporcionada.
Agradeço aos meus pais, Renata e Wilton, que estiveram ao meu lado me
dando amor e incentivo para prosseguir focada nos meus objetivos.
Ao meu noivo, Maykon, por ter acreditado em mim e mesmo que indiretamente
contribuiu para a realização desse trabalho.
Aos meus amigos de classe, Regina, Ronny e Jéssica, que sempre
permaneceram ao meu lado, me ajudando e me proporcionando momentos de
alegrias.
Ao meu orientador, que não mediu esforços em me ajudar, que esteve todo o
tempo me orientando e me direcionando durante a realização deste trabalho.
Enfim, agradeço de coração a todos as pessoas que fizeram parte dessa etapa
decisiva em minha vida.
“A imaginação é mais importante que a
ciência, porque a ciência é limitada, ao
passo que a imaginação abrange o mundo
inteiro”.
(Albert Einstein)
RESUMO
A doença de Parkinson foi descrita pela primeira vez pelo médico inglês James
Parkinson em 1817. É a segunda maior doença neurodegenerativa crônica que
acomete o sistema nervoso central, sendo a primeira a doença de Alzheimer. Na
doença de Parkinson, ocorre uma diminuição drástica na produção de dopamina. Este
trabalho tem como objetivo discutir a aplicação das técnicas de imagem para o
diagnóstico da doença de Parkinson. O diagnóstico da doença de Parkinson é
realizado pelo diagnóstico clínico, onde observa-se os sinais e sintomas como a
rigidez, lentidão, bradicinesia, depressão, e também pelas técnicas de imagem que
ajudam no diagnóstico diferencial e tratamento da doença. As técnicas de diagnóstico
por imagem mais utilizados são a tomografia computadorizada, ressonância
magnética, tomografia por emissão de pósitron (PET) e a tomografia por emissão de
fóton único (SPECT). A tomografia computadorizada é uma técnica da imagenologia
que faz o uso de uma determinada radiação x para conseguir a formação de uma
parte do corpo humano em qualquer um dos três campos do espaço. A ressonância
magnética é uma ferramenta de baixo custo e simples, é especialmente empregada a
tecidos moles que tem como objetivo produzir imagens detalhadas anatomicamente e
não utiliza radiação que prejudica os tecidos do corpo humano. Tanto na tomografia
computadorizada quanto na ressonância, mostram somente as estruturas
anatômicas, no caso da doença de Parkinson a anatomia do cérebro. O PET e o
SPECT são novas tecnologias de imagem que avaliam funcionalmente os tecidos de
um indivíduo. Estas técnicas utilizam substâncias radioativas que são introduzidas no
paciente, por meio de uma injeção intravenosa, gerando imagens coloridas e 3D que
representam a atividade cerebral. Para investigar melhor a doença de Parkinson,
observou-se que as técnicas PET e SPECT avaliam melhor a função da dopamina,
pois permitem analisar a atividade e o tempo que os traçadores se distribuem no
cérebro. Este trabalho tem como conclusão que para a melhor avaliação do
diagnóstico da doença de Parkinson, o PET e o SPECT são as técnicas com maior
especificidade em relação as outras técnicas de imagem.
Palavras-chave: Doença de Parkinson, sistema nervoso central, tratamento, diagnóstico,
PET, SPECT, imagem.
ABSTRACT
Parkinson's disease (PD) was first described by the English physician James
Parkinson in 1817. It is the second most common neurodegenerative disorder of the
central nervous system, right after Alzheimer's disease. PD causes a significant
reduction in dopamine production. This work aims to discuss the application of imaging
techniques for the diagnosis of Parkinson's disease. The diagnosis of Parkinson's
disease is made by clinical diagnosis in which signs and symptoms such as stiffness,
slowness, bradykinesia, and depression can be observed, and also by imaging
techniques that aid in the differential diagnosis and treatment of the disease. The most
commonly used diagnostic imaging techniques are computed tomography (CT),
magnetic resonance imaging (MRI), positron emission tomography (PET) and single
photon emission tomography (SPECT). Computed tomography is an imaging
technique that makes use of a certain X radiation to achieve the formation of a human
body part in any of the three fields of space. MRI is a low cost and simple tool especially
used for soft tissues which aims to produce anatomically detailed images and does not
use radiation that damages the tissues of the human body. Both computed tomography
and resonance show only anatomical structures, in the case of Parkinson's disease,
the anatomy of the brain. PET and SPECT are new imaging technologies that
functionally evaluate the tissues of an individual. These techniques use radioactive
substances that are introduced into the patient by means of an intravenous injection,
generating coloured and 3D images that represent the brain activity. To better
investigate Parkinson's disease, it was observed that the PET and SPECT techniques
better evaluate the function of dopamine, since they allow the analysis of the activity
and the time that the tracers are distributed in the brain. This work comes to the
conclusion that for the best evaluation of the diagnosis of Parkinson's disease, PET
and SPECT are the techniques with greater specificity in relation to the other imaging
techniques.
Keywords: Parkinson's disease, central nervous system, treatment,
diagnosis, PET, SPECT, image.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Representação da divisão do sistema nervoso. ........................................ 16
Figura 2 - Esquema da organização do sistema nervoso central. ............................. 18
Figura 3 - Representação histológica do tecido nervoso, especificando as células que
constituem o tecido nervoso. ..................................................................................... 19
Figura 4 - Divisões do neurônio. O axônio deste neurônio é envolvido pelas células de
Schwann, que formam a bainha de mielina. ............................................................. 20
Figura 5 Representação das células que constituem a neuroglia. Onde pode-se
observar cada tipo de célula que integram a neuroglia, como: Oligodendrócitos,
astrócitos e micróglia. ................................................................................................ 21
Figura 6 Bainha de mielina do SNC. Pode –se observar que somente um
oligodendrócito, através dos seus prolongamentos, produz a bainha de mielina para
muitas fibras nervosas. ............................................................................................. 22
Figura 7 Corte cerebral, retratando os astrócitos fibrosos, junto com seus
prolongamentos terminando na parte de fora do vaso sanguíneo. ........................... 23
Figura 8 comparação da substância negra de um indivíduo saudável, com a
substância negra de um indivíduo com doença de Parkinson. Observa-se uma
diminuição drástica das células dopaminérgicas. ...................................................... 25
Figura 9 Níveis dopaminérgicos. A ilustração retrata os níveis baixos da dopamina em
um determinado neurônio afetado pela doença de Parkinson. ................................. 26
Figura 10 Corte histológico....................................................... .................................27
Figura 11 Observação de um próton de hidrogênio formando um campo magnético.32
Figura 12 Representação dos componentes de uma máquina de ressonância
magnética. ................................................................................................................. 33
Figura 13 Imagem de ressonância magnética na doença de Parkinson. .................. 34
Figura 14 Tomografia computadorizada (A) e ressonância magnética (B) do crânio 35
Figura 15 PET: representação da aniquilação do pósitron com o elétron e formação
do par de fótons de 511 KeV, em sentidos distintos. ................................................ 37
Figura 16 Representação da máquina de tomografia computadorizada e o
posicionamento do paciente. ..................................................................................... 37
Figura 17 Níveis de captação do radiofármaco. Cada cor representa um grau de
atividade do cérebro. . ............................................................................................... 38
Figura 18 Imagem de PET de um cérebro normal e um com doença de Parkinson. 39
Figura 19 Imagem de SPECT utilizando o traçador TDA. ......................................... 40
LISTA DE SIGLAS
CL- Corpúsculo de Lewy
DA- Doença de Alzheimer
DN- Doença neurodegenerativa
DP- Doença de Parkinson
EPI- Epinefrina
IRM- Imagem de ressonância magnética
IRMf- Imagem de ressonância magnética funcional
L- DOPA- Levodopa
NE- Noraepinefrina
PET- Tomografia por emissão de pósitrons
SNC- Sistema nervoso central
SPECT- Tomografia computadorizada por emissão de fóton único.
TC- Tomografia computadorizada
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 12
2. OBJETIVO .......................................................................................................... 13
2.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................... 13
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 13
3. METODOLOGIA ................................................................................................. 15
4. DESENVOLVIMENTO ........................................................................................ 16
4.1 SISTEMA NERVOSO ................................................................................... 16
4.1.1 sistema nervoso central ............................................................................. 17
4.1.2 sistema nervoso periférico ......................................................................... 18
4.1.3 tecido nervoso ........................................................................................... 19
4.2 DOENÇAS NEURONAIS ............................................................................. 23
4.3 PARKINSONISMO OU SÍNDROME PARKINSONIANA. ................................. 24
4.4 DOENÇA DE PARKINSON .......................................................................... 24
4.4.1 Dopamina .............................................................................................. 25
4.4.2 Epidemiologia e fatores de risco ................................................................ 28
4.4.3 Tratamento ................................................................................................ 28
4.5 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON .......................................... 30
4.5.1 Diagnóstico clínico ..................................................................................... 30
4.5.2 - Diagnóstico por imagem .......................................................................... 31
5 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 41
12
1. INTRODUÇÃO
O sistema nervoso apresenta um papel importante no corpo humano. Ele tem
como função dirigir e coordenar os movimentos, receber estímulos dos órgãos
internos e de fatores que estão ao redor. O sistema nervoso também é o responsável
por tarefas complexas como a percepção dos odores, a produção da fala, a
capacidade de memorizar. (TORTORA; GRABOWSKI, 2006). Quando alguma
patologia acomete o sistema nervoso, toda sua função é prejudicada.
A síndrome parkinsoniana ou Parkinsonismo está relacionada a um conjunto de
doenças neurológicas que tem como característica a presença de tremor involuntário,
durante o movimento, hipertonia e postura encurvada com curtos passos, isso ocorre
pela disfunção da eferência da substância negra (SZEJNFELD; ABDALA, 2008, P.
99). A doença de Parkinson (DP) muito conhecida também como Mal de Parkinson é
uma das doenças que está dentro do Parkinsonismo. A DP é uma doença evolutiva,
neurodegenerativa e crônica que ocorre no sistema nervoso central (SNC) que causa
morte neuronal da substância negra, levando a uma diminuição da dopamina. (AGID,
1991). A DP é caracterizada pelos sintomas como: rigidez, acinesia (ausência de
movimento), bradicenesia (lentidão anormal dos movimentos voluntários)
(SZEJNFELD; ABDALA, 2008, P. 99).
A DP prevalece no sexo masculino e inicia-se entre 50 e 65 anos (MENDEZ,
2007). Como aumento da expectativa de vida presumiu-se que por volta de 2020,
quarenta milhões de pessoas em todo o mundo serão portadores de DP (MORRIS,
2000). Esta doença tem uma duração média de oito anos, podendo variar. Quando a
doença é de origem hereditária, os sintomas iniciam-se entre jovens e adultos (idade
inferior a 45 anos) (MENDEZ, 2007).
O diagnóstico da doença de Parkinson é determinado principalmente pelos sinais
clínicos, mas também existem técnicas de imagem que ajudam no diagnóstico da
doença (MARINO et al., 2012). A Ressonância magnética (RM), a tomografia por
emissão de pósitrons (PET) a tomografia computadorizada por emissão de fóton único
(SPECT) e a tomografia computadorizada são os métodos de imagem mais utilizados.
A RM convencional, permite encontrar deformações estruturais de grande importância
13
capazes de ajudar no diagnóstico diferencial da doença de Parkinson e parkinsonismo
atípico (MASSEY et al., 2012, p. 1754-62). O SPECT e PET são bem parecidos, pois,
ambos utilizam rastreadores radioativos e um scanner para guardar informações que
um computador estabelece em imagens bi ou tridimensionais. Com isso, o profissional
da área analisa o melhor diagnóstico e tratamento para realizar no paciente (COSTA,
2001). A tomografia computadorizada (TC) é capaz de proporcionar a melhor
visualização anatômica em diferentes planos, mas, entre todos os métodos de
diagnóstico por imagem, a TC é a que mais proporciona radiação ionizante ao
paciente, e isso pode causar danos teciduais (DAROS, 2005). Este trabalho tem como
finalidade, estabelecer a melhor forma de diagnóstico para a doença de Parkinson.
14
2. OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
Discutir a aplicação das técnicas de imagem para o diagnóstico da doença de
Parkinson.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Explicar a organização do sistema nervoso;
Dissertar sobre as doenças que constituem o Parkinsonismo;
Caracterizar a doença de Parkinson;
Descrever o diagnóstico clínico e laboratorial de Parkinson;
Discutir sobre a utilização de técnicas de imagem para o diagnóstico de
Parkinson.
15
3 METODOLOGIA
Este trabalho é uma revisão bibliográfica sobre o tema “Diagnóstico da doença de
Parkinson por técnicas de imagem”. Para realização deste estudo foram pesquisados
artigos e livros utilizando as bases de dados, Nature, Pubmed, Scielo, google
acadêmio e a biblioteca do Instituto Brasileiro de Reabilitação (IBMR). Período em que
os artigos foram publicados: 1981-2017.
As palavras-chave utilizadas para a busca foram: Diagnosis, Parkinsonism,
symptoms, dopamine, pars compact, PET, SPECT, IRM, TC.
Critérios de exclusão: Leitura dos resumos dos artigos para a escolha dos que foram
citados.
16
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso é um sistema presente no corpo humano que com ajuda do
sistema endócrino é responsável pela manutenção da homeostase (STUART et al
2007 p. 150; TORTORA et al GRABOWSKI, 2002 p. 348). O sistema nervoso também
tem como função controlar e coordenar todos os sistemas do organismo, também
interpreta e desencadeia respostas adequadas aos estímulos aplicados à superfície
do corpo. (DANGELO, 2002; FATTINI, 2002, p. 52). Ele recebe, a todo instante
milhões de informações oriundos de diversos órgãos e nervos sensoriais e os abrange
para designar as respostas adequadas a serem efetuadas pelo corpo (GUYTON,
2011, p 571).
Pode-se dividir o sistema nervoso em duas categorias: o sistema nervoso central
e o periférico (Figura 1).
Figura 1 - Representação da divisão do sistema nervoso.
Pode-se observar que o sistema nervoso central é dividido em: Encéfalo e Medula espinhal. O
sistema nervoso periférico é composto por: nervos cranianos e nervos espinhais, gânglios e receptores
sensoriais.
Fonte: Guyton, 2011.
17
4.1.1 Sistema nervoso central
O sistema nervoso central (SNC) é constituído pelo encéfalo que se encontra
na cavidade craniana e pela medula espinhal que está localizada no canal vertebral.
O encéfalo é formado pelo telencéfalo, diencéfalo, pelo tronco encefálico (bulbo, ponte
e mesencéfalo) e o cerebelo. O mesencéfalo possui uma região desigual onde tem a
substância cinzenta e a substância branca, onde permite identificar diferentes núcleos
como na substância cinzenta onde pode-se encontrar os neurônios produtores de
dopamina (Museu dinâmico interdisciplinar, 2014).
O SNC é um sistema que integra e controla o sistema nervoso, recebendo
assim os impulsos sensitivos do sistema nervoso periférico para poder elaborar as
respostas adequadas a estes impulsos (Figura 2) (SPENCE, 1991, p. 356).
18
Figura 2 - Esquema da organização do sistema nervoso central.
Nesta figura observa-se o encéfalo e medula espinhal que são constituintes do SNC, e o impulsos
nervosos (estão indicados pelas setas menores), onde estes impulsos elaboram respostas para todo o
corpo.
Fonte: Spence, 1991, p. 356.
4.1.2 Sistema nervoso periférico
O sistema nervoso periférico constitui-se de neurônios, que são responsáveis
por se comunicar com o SNC e com todo restante do corpo. O sistema nervoso
periférico também é subdividido em: aferente e eferente. Neurônios aferentes
transferem informações sensoriais e viscerais dos órgãos para o SNC. Já os neurônios
eferentes transferem informações do SNC para os órgãos efetores, são denominados
19
assim pois, realizam atividades em resposta ao que o neurônio decreta. (STANFIELD,
2014, p. 194).
4.1.3 Tecido nervoso
O sistema nervoso praticamente é composto de tecido nervoso. Apesar de ser
bem complexo, o tecido nervoso é constituído por dois componentes fundamentais,
os neurônios, que são células excitáveis que transmitem sinais elétricos, e pela
neuroglia, que são células não- excitáveis que contornam e envolvem os neurônios
(Figura 3) (MARIEB, 2014, p.366).
Fonte: Adaptado de Marieb, 2014, p 98.
4.1.3.1 Neurônio
Neurônio é uma parte essencial que constitui o sistema nervoso por ser
grandemente qualificado e por ter capacidade de produzir e acompanhar impulsos
elétricos, com função de obter, processar e conduzir informações (ZIEIRI,2014, p. 52).
Figura 3 - Representação histológica do tecido nervoso, especificando as células que constituem o tecido nervoso.
20
O neurônio é constituído pelo corpo celular e pelos prolongamentos chamado de
dendrito e axônio. O corpo celular é a parte maior do neurônio, onde se tem o núcleo.
Ele funciona como um “centro nutricional” do neurônio, produzindo macromoléculas.
Os dendritos, também conhecidos como galhos de árvores, são ramificações finas
que começam a partir do corpo celular. Eles fornecem uma área onde propaga-se
impulsos nervosos para o corpo celular (Figura 4) (STUART,2007, p.151). Os axônios
são projeções grandes responsáveis por conduzir a resposta eletroquímica, ou seja,
o impulso nervoso por toda a célula (FOX, 2007, p 151).
Figura 4 - Divisões do neurônio. O axônio deste neurônio é envolvido pelas células de Schwann, que formam a bainha de mielina.
(Fonte: Fox, 2007, p. 151)
4.1.3.2 Neuroglia
As células da neuroglia são formadas por células provenientes do
neuroectoderma, e tem como finalidade oferecer suporte metabólico e físico e
preservar o neurônio, formando assim a neuroglia. Podem existir no sistema nervoso,
10 vezes mais células da glias do que neurônios, e isso ocorre porque as células da
21
glia se dividem por mitose, enquanto os neurônios não, somente seus predecessores.
As células neurogliais que fazem parte apenas do SNC compreendem os astrócitos,
células da micróglia, oligodendrócitos e células ependimárias. As células de Schwann,
também são consideradas como células da neuroglia, apesar de fazerem parte do
sistema nervoso periférico (figura 5) (GARTNER,2007, p.199).
Figura 5 Representação das células que constituem a neuroglia. Onde pode-se observar cada tipo
de célula que integram a neuroglia, como: Oligodendrócitos, astrócitos e micróglia.
Fonte: Gartner, 2007, p.199.
Os oligodendrócitos são células pequenas, que se parecem com árvores e que
são importante componente do SNC, pois eles param de se dividir para poder produzir
a bainha de mielina ao redor dos axônios através seus processos citoplasmáticos. As
células de Schwann possuem a mesma funcionalidade dos oligodendrócitos, mas
encontram-se localizados ao redor dos axônios do sistema nervoso periférico (Figura
6) (JUNQUEIRA,2008, p.161). Os astrócitos, são células com formato de estrela que
22
e constituem as células que sustentam o SNC. Seus prolongamentos são fortificados
por feixes de filamentos intermediários e resumem-se basicamente em proteína ácida
fibrilar glial que fortalecem a estrutura celular (Figura 7) (CORMACK,1993, p. 165). As
células da micróglia, são células fagocitárias que funcionam como o macrófago do
SNC e são provenientes dos monócitos. As células que cobrem os ventrículos
encefálicos e o canal da medula espinhal são denominadas como células
ependimárias (GARTNER,2010, p. 142).
Fonte: Adaptado de JUNQUEIRA,2006, p.163.
Figura 6 Bainha de mielina do SNC. Pode –se observar que somente um oligodendrócito, através
dos seus prolongamentos, produz a bainha de mielina para muitas fibras nervosas.
23
Figura 7 Corte cerebral, retratando os astrócitos fibrosos, junto com seus prolongamentos terminando na parte de fora do vaso sanguíneo.
Fonte: Adaptado de JUNQUEIRA,2006, p.163.
4.2 DOENÇAS NEURONAIS
Quando alguma doença acomete o sistema nervoso, causando algum tipo de
dano, pôde-se desenvolver as doenças neuronais que são divididas em inúmeros
grupos, mas que os principais são denominados como: doenças desmielinizantes e
doenças degenerativas. Nas doenças desmielinizantes verifica-se uma destruição da
bainha de mielina, o que causa a diminuição dos impulsos nervosos. Um grande
exemplo de uma doença dismielinizante é a esclerose múltipla, doença esta
autoimune. Outra classe que faz parte das doenças neuronais, são as doenças
degenerativas, caracterizadas pela perda seletiva dos neurônios causando diversos
sintomas como a demência. Exemplos de doenças degenerativas são a doença de
Alzheimer e a doença de Parkinson (ROBBINS,2010, P.1317- 1321).
24
4.3 PARKINSONISMO OU SÍNDROME PARKINSONIANA.
O Parkinsonismo é determinado como uma ampla categoria de doenças que
apontam a diminuição da neurotransmissão dopaminérgica nos gânglios da base,
sendo estas classificadas em parkinsonismo primário, parkinsonismo secundário e
parkinsonismo plus. Dentro parkinsonismo primário, encontra- se a doença de
Parkinson, por ser uma doença idiopática, ou seja, não tem uma causa específica
(LEWIS, 2007). No parkinsonismo secundário, pode ser identificada uma causa
específica e suas principais causas podem ser: drogas (benzamidas, neurolépticos),
intoxicações exógenas (herbicidas, monóxido de carbono) encefalites, distúrbios
metabólicos e endócrinos, hidrocefalia.
O parkinsonismo plus, pertence a um conjunto de doenças degenerativas que se
apresentam por síndrome acinético-rígida junto a outros sintomas neurológicos
normalmente não presentes na doença de Parkinson (Costa, et al.,2003).
4.4 DOENÇA DE PARKINSON
A doença de Parkinson (DP), foi descrita pelo médico inglês James Parkinson pela
primeira vez em 1817. É uma doença degenerativa e ocorre pela perda contínua das
células produtoras de dopamina da parte compacta da substância negra (LEES et al.,
2009). O sistema da dopaminérgico juntamente com os neurônios de melanina sofre
descoloração, sendo assim considerado que quanto mais claro a substância negra,
maior a perda da dopamina (TEIVE, 2005).
Considera-se a doença de Parkinson, a segunda maior doença neurodegenerativa
progressiva lenta mais comum na população, sendo a primeira, a doença de
Alzheimer (figura 8) (SOUZA et al., 2007).
25
Figura 8 comparação da substância negra de um indivíduo saudável, com a substância negra de um indivíduo com doença de Parkinson. Observa-se uma diminuição drástica das células
dopaminérgicas.
Fonte: Medline Plus, 2015.
4.4.1 Dopamina
A dopamina é um neurotransmissor que pertence à família das catecolaminas
que age com um propósito terapêutico para certas disfunções do SNC, o que inclui a
doença de Parkinson (GALNTER, ND, p166-167). Este neurotransmissor que
transmite mensagens dos neurônios para os órgãos e dos órgãos para os neurônios
no cérebro. As moléculas de dopamina ficam em bolsos denominados receptores nas
extremidades das células nervosas. É este neurotransmissor que controla os
movimentos e as respostas emocionais. A dopamina é produzida numa parte do
mesencéfalo chamado substância negra. (Academia brasileira de neurologia,2015).
Quando um indivíduo tem a doença de Parkinson, esta parte se torna danificada.
Conforme as células vão morrendo, a substância negra vai diminuindo assim a
produção de dopamina (figura 9) (Academia brasileira de neurologia,2015).
26
Figura 9 Níveis dopaminérgicos. A ilustração retrata os níveis baixos da dopamina em um determinado neurônio afetado pela doença de Parkinson.
Fonte: Adaptado de Clinical advisor,2016.
4.4.2 Histopatologia da doença de parkinson
Uma característica importante histopatológica da DP, é o acúmulo de corpos
de Lewy (CL) no cérebro de um indivíduo com a doença de Parkinson, são
aglomerados proteicos presentes no interior dos neurônios no cérebro (figura 10).
Estes aglomerados são formados por diferentes proteínas, sendo a alfa- sinucleina o
principal constituinte (SUARÉZ, 2014). A alfa- sinucleína é uma proteína que está
diretamente ligada com a doença de Parkinson na forma hereditária
(GOEDERT,2001).
Neurônio transmissor
Dopamina
Célula
sináptica
Receptor de dopamina
Neurônio receptor
Dopamina reduzida de
Parkinson Normal
Neurônio transmissor
Dopamina
Célula
sináptica
Receptor de dopamina
Neurônio receptor
27
Figura 10 Corte histológico; Observa-se neurônios com a presença de corpos de Lewy imunorreativos para a afla- sinucleína na imagem A; e para ubiquitina na imgem B.
Fonte: Adaptado de ARRIAGADA,2016.
4.4.2 Sinais e sintomas
A DP é uma patologia crônica mais comum em idosos, e tem como
características o tremor, a bradicinesia que é a lentidão anormal dos movimentos que
ocorre pelo atraso ao transferir para o restante do corpo as informações necessárias
(PEREIRA et al., 2003), a agitação, a rigidez que acontece pelo aumento da falta de
flexibilidade dos músculos, ela sempre irá aumentar durante o movimento
(CARDOSO,2003), alteração na marcha, o desequilíbrio postural
(GREENBERG,1996; HUGHES,1992), mas existem também sintomas não motores
dessa doença que não podem ser deixados de lado, pois causam danos significativos
a qualidade de vida do indivíduo com a doença (Tabela 1) (THANVI et al., 2003).
Normalmente, quando os sinais e sintomas são descobertos, possivelmente já se
verificou a perda de mais ou menos 60% dos neurônios dopaminérgico e a dopamina
é cerca de 80% menor do que o normal (LEWIS et al.,2007 p.768-83; LANA et
al.,2007; ILKE et al., 2008).
Tabela 1. Principais sintomas não motores da doença de Parkinson.
Fonte: Adaptado de Melo, L.M. et al. 176-183, 2007.
28
4.4.3 Epidemiologia e fatores de risco
De acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de
1% da população de todo o mundo com idade superior a 65 anos possui a doença de
Parkinson. No Brasil, cerca de 200 mil pessoas sofrem com a doença de Parkinson
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
A etiologia da doença de Parkinson é desconhecida, mas o principal fator de
risco é a idade, ou seja, a chance de desenvolver a doença aumenta de acordo com
o envelhecimento do indivíduo (QUENTAL,2014, p.7). A DP pode ocorrer de forma
hereditária também, onde os sintomas normalmente iniciam-se entre os adultos jovens
com idade abaixo de 45 anos (MENDEZ,2007). Ter alguém na família com a DP
aumenta de 3 a 5 vezes a chance de desenvolver a doença (NOYCE,2012). A forma
hereditária da DP ocorre devido a identificações de mutações em genes que são
responsáveis por codificarem proteínas relacionadas a doença, por exemplo, a alfa-
sinucleína que quando duplicada e acumulada no cérebro caracteriza uma doença
neurodegenerativa (DN) (HARDY 2003).
Os fatores tóxicos ambientais também têm sido considerados um dos
causadores do aparecimento da doença de Parkinson, por exemplo, indivíduos que
vivem em zona rural e que utilizam água de poços contaminados por pesticidas,
exposição a diversos produtos químicos tal como: mercúrio, manganês, cianeto entre
outros (PINTO et al.,2002).
4.4.4 Tratamento
O tratamento da doença de Parkinson foca controlar os sintomas da doença,
já que não é possível impedir a progressão rigorosa da DP (MERRIT,2002). A
levodopa é o fármaco mais eficiente para o tratamento da DP, mas existem outras
drogas anticolinérgicos, como a amantadina, que é uma droga dopaminérgica que age
aumentando a liberação da dopamina nos locais onde tem armazenamento; a
selegina que temporiza a entrada da levodopa (SUCHOWERSKY,2006; LANG,1998).
29
O pramipexol também é utilizado no tratamento da DP, ele permite a atenuação da
dose de levodopa (AMINO,2006). O biperideno é um agente antimuscarínico (são
inibidores de neurotranmissores como as catecolaminas) que ajuda na melhora de
alguns sintomas, presentes na DP, como a rigidez e o tremor (RIBEIRO,2002). A
entacapona e tolcapona estendem o desempenho da levodopa (AMINOFF,2006).
Quando a levodopa entra no SNC, é rapidamente transformada em dopamina
por uma descarboxilaçã que é feita pela enzima dopa-descarboxilase dentro dos
neurônios dopaminérgicos. A levodopa, normalmente é utilizada juntamente com a
carbidopa, pois quando utilizada sozinha, ela sofre descarboxilação pelas enzimas da
mucosa intestinal (STANDAERT; YOUNG, 2006).
A utilização da levodopa melhora alguns sintomas motores presentes na DP.
Mas, conforme a progressão da doença, é necessário aumentar a dose do fármaco e
diminuir os intervalos entre um remédio e outro. Apesar de ser o melhor fármaco
utilizado no tratamento da DP, a levodopa com o tempo apresenta efeitos colaterais
no indivíduo doente, como alterações motoras e mentais, e perda da eficácia (tabela
2) (GONÇALVES et al., 2007).
TABELA 2. Efeitos comportamentais da Levodopa.
Fonte: Adaptado de Moreira et al., 2007.
30
O tratamento da doença de Parkinson necessita não somente do tratamento
farmacológico, mas precisa também do auxílio de outras especialidades da área da
saúde como psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas e fonoaudiólogos criando um
tratamento multidisciplinar (LIMONG, 2001; REIS,2004).
4.5 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON
4.5.1. Diagnóstico clínico
O diagnóstico precoce da DP é muito importante para que se inicie logo o
tratamento e deve-se ser realizado por um médico neurologista. Normalmente, o
diagnóstico da DP é realizado através de parâmetros clínicos (tabela 3), e o
diagnóstico só é comprovado se existir a presença de três sintomas da DP e após
afastar outras doenças que afetam o sistema nervoso (TAKAHASHI 1991; REIS,
2004; BOTTINO, 2005), mas existem métodos de imagem que são significativos para
o diagnóstico diferencial, pois são capazes de comprovar presença de danos
estruturais, como: a ressonância magnética, a tomografia por emissão de pósitrons e
a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (MARINO et al., 2012, p.
611).
31
Tabela 3- Principais critérios clínicos para o diagnóstico da doença de Parkinson.
Fonte: Adaptado de Calne, 1992; p. 125-127.
4.5.2 - Diagnóstico por imagem
4.5.2.1 Imagem por Ressonância Magnética (IRM).
A RM tem sido utilizada de forma rotineira para a avaliação de doenças do
sistema nervoso central. Esta técnica demonstra uma elevada sensibilidade para a
detecção de lesões (BRAFFMAN, 1989). A imagem por ressonância magnética é uma
técnica não invasiva, indolor, de baixo custo que gera imagens com alta resolução e
com características anatômicas e não utiliza radiação prejudicial à saúde do paciente.
É utilizado no diagnóstico, no acompanhamento e tratamento de doenças. O exame é
realizado dentro de um aparelho chamado magneto (MAZZOLA,2009), e quando
necessário também necessita-se fazer o uso do contraste chamado gadonílio que é
um marcador que faz a identificação de lesões agudas no cérebro (GASPARETTO,
2014).
A maior vantagem da IRM é não utilizar radiação ionizante. A IRM consiste na
relação dos átomos de hidrogênio com um forte campo magnético quando sujeitos a
32
um impulso de radiofrequência (RF). Os átomos de hidrogênio ficam rodando sobre
um eixo, chamado spin (figura 11), isto refere-se a uma carga elétrica em movimento
que gera um campo magnético. T1 e T2 são seguimentos de contraste que
determinam a diferença dos padrões de cada tecido. T1 refere-se as trocas de energia
do núcleo de hidrogênio com o meio ambiente e T2 refere- se as trocas de energia de
núcleos próximos (FERNANDES,2011). Esta técnica consiste no uso de uma
tecnologia delicada que estimula e identifica a mudança do sentido do eixo rotacional
dos prótons que estão na água que constitui os tecidos do corpo humano (National
Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering, ND).
Figura 11 Observação de um próton de hidrogênio formando um campo magnético. Pode-se observar um próton de hidrogênio como uma esfera, que tem um spin ao redor do seu próprio eixo, pelo próton ser uma partícula positiva, irá formar um campo magnético próprio em torno
dele mesmo, agindo- se como uma força magnética como um imã.
Fonte: MAZZOLA,2009.
A máquina de ressonância magnética é formada por: magneto supercondutor,
mesa do paciente, bobinhas de RM, painéis eletrônicos, sistemas de computação,
consoles operacionais, sistema de intercomunicador e sistema de vídeo (figura12)
(Anvisa,ND).
33
Figura 12 Representação dos componentes de uma máquina de ressonância magnética.
Fonte: Singapore sports and orthopaedic clinic, 2012.
4.5.2.2 Técnicas de IRM usadas à doença de Parkinson
A IRM, especialmente a IRM funcional (IRMf), de forma indireta permite avaliar
a atividade cerebral sendo vulnerável a concentração de hemoglobina oxigenada e
desoxigenada. A IRMf é um recurso de diagnóstico por imagem determinado na
prática clínica que está se desenvolvendo. Tem a capacidade de diferenciar tecidos,
analisar pontos anatômicos e funcionais e tem o espectro de aplicações que se
expande por todo o corpo humano. A IRMf permite analisar funções cerebrais como o
controle motor, a memória e a linguagem (MAZZOLA, 2009).
A IRM é a uma técnica da imagenologia com um grande avanço nos últimos
tempos, tendo inúmeras aplicabilidades no diagnóstico da doença de Parkinson e no
seu desenvolvimento. A ressonância magnética é capaz de avaliar a substância negra
de um paciente como na imagem a seguir (figura 13) (GUIMARÃES 2014).
34
Figura 13 Imagem de ressonância magnética na doença de Parkinson. Em uma paciente sem a doença de Parkinson com idade de 66 anos (representado pela imagem A), observa-se que a substância negra se encontra bem delimitada (representada pelo círculo preto), apresentando espessura preservada e a clivagem bem definida com o núcleo rubro (círculo branco). Na imagem B, um paciente com doença de Parkinson 68 anos, observa-se que a substância negra se encontra afilada e não está bem delimitada, enquanto o núcleo rubro é indefinido.
FONTE: Adaptado de Guimarães 2004.
4.5.2.3 Tomografia computadorizada (TC)
A tomografia computadorizada é uma técnica que consiste no uso de raios-x e
que no passado foi utilizado para analisar o encéfalo de forma mais clara. O aparelho
de TC, é constituído de uma fonte de raios-x que é ligada no mesmo momento em que
faz um movimento ao redor da cabeça do paciente, como se fosse um leque. Existem
vários detectores que mudam a radiação num sinal elétrico do outro lado da fonte de
raios-x que é transformado em imagem digital (YAMASHITA,2001).
Mesmo com todos os avanços, ainda é muito pequena a capacidade distinguir
a substância branca e cinzenta, no cerebelo. A TC somente é indicada para análises
psiquiátricas quando for realizar o diagnóstico de neoplasias e também de algum
processo inflamatório (figura 14) (YAMASHITA, 2001).
35
Figura 14 Tomografia computadorizada (A) e ressonância magnética (B) do crânio. Observa-se a comparação entre as duas técnicas de imagem, a TC utiliza radiação ionizante, que gera danos ao paciente, a IRM não é prejudicial à saúde por não utilizar radiação ionizante.
FONTE: Adaptado de BAKAR, 2014.
4.5.2.4 SPECT (tomografia computadorizada por emissão de fóton único) e PET
(tomografia computadorizada por emissão de pósitrons).
O PET e SPECT são procedimentos da medicina nuclear in vivo que autorizam
o reconhecimento não invasivo de processos fisiopatológicos do cérebro a diferentes
alterações psiquiátricas e neurológicas. Essas técnicas são utilizadas também em
vários pontos do desenvolvimento de drogas, compreendendo o mecanismo de ação
de fatores farmacológicos no sistema nervoso central (SNC) (WILLMANN et al.,2008).
O princípio básico do PET e do SPECT é gerar as imagens sendo necessário aplicar
radiofármacos marcados nos pacientes. (COSTA,2011). Os radiofármacos são
fármacos radioativos utilizados para tratamento e diagnóstico de doenças que
acometem o organismo humano (ARAÚJO,2013).
O mais importante quando se realiza um exame de medicina nuclear é
conhecer qual traçador foi utilizado. Nesta técnica os radioisótopos, que se prendem
aos traçadores, são aplicados no paciente por meio de uma injeção intravenosa, para
que se possa calcular ao longo do tempo a distribuição do radiotraçador no cérebro
(GARNETT, et a l., 1983). A tabela a seguir apresenta os principais radiofármacos
utilizados nesta técnica (tabela 4).
36
Tabela 4- Principais radiofármacos utilizados nas técnicas PET e SPECT
Fonte: Adaptado de Costa,2001.
As técnicas PET e SPECT estão sendo cada vez mais utilizados nos exames
de neuroimagem, com o objetivo de observar as artérias cerebrais e o parênquima
cerebral, obtendo-se assim ótimos resultados, o que leva a um grande avanço nos
cuidados clínicos (MOCHIZUKI, et al., 2001).
O PET e o SPECT têm a capacidade de calcular a energia que é remetida
quando os pósitrons (partículas carregadas positivamente) no caso do PET, e fóton
simples no caso do SPECT do produto radioativo, esbarram nos elétrons (partículas
carregadas negativamente) e liberam dois feixes de radiação gama no cérebro do
paciente (figura 15). A partir daí o computador consegue transformar as medidas de
energia em imagens coloridas, tridimensionais (3D).
37
Figura 15 PET: representação da aniquilação do pósitron com o elétron e formação do par de fótons de 511 KeV, em sentidos distintos.
Fonte: RABILOTTA, 2006.
Normalmente leva-se de 30 minutos e 2 horas a realização do exame. Os resultados
se tornam imagens coloridas que demonstram determinadas partes dos cérebros que
foram mais captadas (figura 16 e 17) (Genetic Science Learning Center, [ND]).
Figura 16 Representação da máquina de tomografia computadorizada e o posicionamento do paciente.
Fonte: Genetic Science Learning Center, N.D
38
Figura 17 Níveis de captação do radiofármaco. Cada cor representa um grau de atividade do cérebro. O vermelho aponta o maior grau de atividade cerebral e o cinza o menor grau de atividade.
Fonte: Adaptado de Genetic Science Learning Center, [N.D.]
4.5.2.2. O PET e SPECT no diagnóstico da doença de Parkinson
Um dos traçadores mais aplicados nas técnicas PET e SPECT é o FDG
(fluorodesoxiglicose), um análogo de glicose que permite a análise do metabolismo
celular (RODRIGUES,2014). Por terem um metabolismo acelerado, as células do
cérebro mais ativas irão absorver mais os traçadores, uma vez que precisam de mais
energia (Portal da radiologia, 2010). Quando o paciente tem a doença de Parkinson,
possui uma menor atividade cerebral, logo, utiliza o mínimo de glicose captando pouco
o 18F- FDG. Estudos apontam que a imagem PET do metabolismo da glicose
utilizando o FDG em diferentes áreas podem classificar a DP em 75% de sensibilidade
e 100% de especificidade (POLITIS, 2014).
Captação muito intensa
Alta captação
Captação média
Captação baixa
Sem captação
39
Figura 18 Imagem de PET de um cérebro normal e um com doença de Parkinson. As setas representam uma menor captação do 18F- FDG do cérebro com a doença de Parkinson em relação ao cérebro sadio.
Fonte: Adaptado de Politis, 2014.
Outro traçador utilizado nesta técnica de imagem é o transportador
dopaminérgico (TDA), que autorizam distinguir pacientes com a doença de Parkinson
de pacientes saudáveis com uma alta especificidade e sensibilidade (WENG et
al.,2004). Os TDAs são proteínas que encontram-se localizados nos terminais
sinápticos dos neurônios dopaminérgicos e são responsáveis por modular a
concentração da dopamina na fenda sináptica (BOULTON,1998). Com base nos
dados de um relatório de economia da saúde em 2003, o SPECT ligado ao
transportador dopaminérgico TDA tem maior sensibilidade quando comparado ao
exame clínico (POLITIS, 2014). Na doença de Parkinson ocorre uma menor atividade
cerebral e isso faz com que o traçador seja menos captado (figura 19).
40
Figura 19 Imagem de SPECT utilizando o traçador TDA. Observa-se na imagem que em relação a um paciente normal (da esquerda), o paciente com a DP (da direita) tem uma baixa captação do traçador.
Fonte: Politis, 2014.
O PET e SPECT está relacionado com a investigação de aspectos
fisiopatológicos de doenças neurodegenerativas (DN), por exemplo, doença de
Alzheimer (DA) e doença de Parkinson (DP), com o objetivo de desenvolver novos
tratamentos farmacológicos (PIMLOTT, et al.,2011). O problema é que ainda é muito
difícil de se investigar o diagnóstico da doença de Parkinson, uma vez que, na fase
inicial os sintomas da DP podem ser confundidos com outras síndromes neurológicas.
Como objetivo o SPECT e PET faz com que o radiofármaco se ligue a célula de
interesse, e no caso da DP o transportador de dopamina tem como objetivo recaptar
a dopamina que é liberada na fenda sináptica (RODRIGUES,2014).
41
5 CONCLUSÃO
Ao final deste trabalho, conclui-se que ressonância magnética e a tomografia
computadorizada utilizam sequências e contraste para o estudo da função e estrutura
cerebral como por exemplo, avaliar a diminuição da substância negra. Porém, as
técnicas de PET e SPECT avaliam melhor a doença de Parkinson, auxiliando no
diagnóstico diferencial.
Em relação a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, as técnicas
de PET e SPECT são mais importantes para o diagnóstico pois avaliam
funcionalmente a atividade cerebral, mas estas técnicas são bem mais caras e mais
difíceis de serem encontradas nas clínicas de medicina nuclear. Já a ressonância e
tomografia apresentam um custo menor. No entanto, essas técnicas somadas podem
dar um resultado mais eficaz no diagnóstico da síndromes parkinsonianas.
42
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