Il Diseaseand
Care Management Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi
Lecce 23 maggio 2014
Un approccio sistemico alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i “produttori di assistenza” per la
presa in carico dei “fabbisogni complessi” di salute del paziente.
DEFINIZIONE
«Un sistema di interventi sanitari coordinati e
di comunicazioni con il paziente su
condizioni che possono avere un impatto
significativo alla partecipazione attiva del
paziente per la gestione del proprio stato
di salute.»
DEFINIZIONE
La creazione di una partnership tra paziente ed operatore.
Un’educazione del paziente all’autogestione = informazione adeguata.
Il desiderio, di assumere un ruolo attivo e responsabile.
Partecipazione attiva
CHI E’ IL CARE MANGER?
Infermiereprofessionalità,capacità di lavorare in team,competenza clinica,abilità nella soluzione dei problemi,capacità comunicative e relazionali,
capacità organizzative,capacità educative.
Sistema sanitario e cambiamenti necessari
Modello tradizionale di assistenza sanitariaincentrata sul Medico /
episodica /reattiva piuttosto che proattiva
Modello di assistenza per la malattia cronica
integrata, proattiva, incentrata sul paziente,
assistenza fornita da una équipe sanitaria
Oggi? Ieri
Compliance vs. Empowerment
Fai quello che ti dico di fare
Decidiamo insieme quali
sono le migliori cure che si
adattano al tuo caso
• Autoritativa • Riduce l’autonomia del pz • Comprime la libertà di scelta• Efficace nelle acuzie
• E’ un processo negoziale• Responsabilizza il pz • Considera i bisogni, le
aspettative, la cultura del paziente
“Empowerment è un processo
educativo finalizzato ad aiutare il
paziente a sviluppare le
conoscenze, le capacità, le
attitudini, e un grado di
consapevolezza necessario ad
assumere efficacemente la
responsabilità delle decisioni
riguardo alla propria salute”
Le definizioni di Empowerment
J. Rappaport1
Feste – Anderson2
“Empowerment è un
processo attraverso il
quale la gente arriva a
padroneggiare la propria
vita
E’ un modello di assistenza dei pazienti affetti
da malattie croniche sviluppato in California, che
propone una serie di cambiamenti a livello dei
sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento
della condizione dei malati cronici e suggerisce
un approccio “proattivo” tra il personale sanitario
e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano
parte integrante del processo assistenziale.
CRONICH CARE MODEL
1. Le risorse della comunità.2. Le organizzazioni sanitarie.3. Il supporto all’auto-cura/self-management.4. L’organizzazione del team.5. Il supporto alle decisioni: linee guida.6. I sistemi informativi. Sistema di allerta
Feed back registri di patologia
Le sei direttive sulle quali si muove il CCM:
Quando è fondamentale l’autogestione del paziente?
Diabete BPCO
Rischio MCV Ipertensionescompenso cardiaco
Il paziente diventa un efficace self-manager. Facilita la pianificazione degli interventi individuali. riduzione del rischio di ospedalizzazioni e/o
complicanze.
“ Il programma di autogestione aiuta il paziente a risolvere i problemi e ad
ottenere la capacità e la fiducia in se stesso per poterli fronteggiare.”
I benefici derivanti dal Modello di Assistenza Cronica
Interventi sanitari e attività di comunicazione coordinati
1. Individuazione del caso
2. Valutazione del paziente
3. Obiettivi del trattamento
4. Messa a punto del protocollo di cura
5. Monitoraggio di routine
6. Educazione del paziente
7. Invio ai servizi sanitari appropriati
8. Supporto per le decisioni
Le componenti principali dell’autogestione
Controllo medico
Controllo comportamentale
Controllo emotivo
Assumere farmaci, seguire una dieta
particolare, eseguire i test
glicemici
Adattarsi a convivere con una condizione cronica
può significare mantenere,
modifi care o creare nuovi ruoli che diano
signifi cato alla propria vita
Saper aff rontare le conseguente di una condizione cronica,
che rischia di alterare la
prospettiva del f uturo
Otto priorità per la gestione della cura
Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi
2
Sapere come e quando chiamare il medico 1
Il paziente sa come e quando interpellare il MMG, il 118, la continuità assistenziale
Assumere correttamente i farmaci
3 Il paziente aderisce alla terapia farmacologica prescritta
Effettuare gli esami ed i controlli consigliati4
Il paziente raggiunge gli obiettivi di controllo della propria malattia (es. Colesterolo, Pressione Arteriosa, HbA1c)
Il pazte si sottopone a controlli e valutazioni come stabilito nel piano delle cure
Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia
(continua)
Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi
6
7Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli
Potenziare:L’autoefficacia/autogestione da parte del pazienteLa capacità di accedere alla rete di sostegno socialeLa capacità di convivere con la malattia
Effettuare le visite mediche e follow-up specialistico
8 Il paziente rispetta gli appuntamenti
5Saper mantenere la malattia sotto controllo
Il paziente esegue l’automonitoraggio di:Pressione Arteriosa
PesoGlicemia
Il paziente ha:Migliorato la predisposizione al cambiamento (dieta, esercizio fisico, fumo)Smesso di fumareLimitato il consumo di alcolici, come consigliato
Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia
La validità degli interventi di
Disease management è stata
dimostrata in termini di
efficacia, di riduzione dei costi,
di minore ospedalizzazione e
di miglioramento della qualità
e dell’appropriatezza
dell’assistenza.
GRAZIE !Per la cortese attenzione!
Processo organizzativo-clinico-assistenziale-
relazionale finalizzato a garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un
bisogno complesso.
Presa in carico