a Service de radiologie ostéoarticulaire, hôpital R.-Salengro, CHRU de Lille, 59000 Lille, Franceb Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Lille, France
Reçu le 15 octobre 2006 ; accepté le 2 février 2007Disponible sur internet le 23 mars 2007
Le nerf tibial est la branche terminale médiale du nerf scia-tique. C’est un nerf mixte constitué de fibres nerveuses prove-nant des nerfs lombaires L4, L5, et sacrés S1, S2 et S3.
Le nerf tibial suit d’abord l’axe médian de la fosse poplitéepuis, à la jambe, il descend médialement pour traverser succes-sivement la région rétromalléolaire médiale et la région du tun-nel tarsien. Il se divise classiquement dans le tunnel tarsien endeux branches terminales qui vont rejoindre la plante du pied :le nerf plantaire médial et le nerf plantaire latéral.
Ainsi depuis l’extrémité distale de la jambe jusqu’au pied, lenerf tibial et ses branches de division traversent des tunnelsostéofibreux et des compartiments anatomiques étroits. Si lerôle princeps de ces tunnels et compartiments anatomiques estde protéger ces nerfs ainsi que les vaisseaux qui les accompa-gnent, un certain nombre de processus pathologiques (tumo-raux, inflammatoires, traumatiques) et de variations anatomi-ques peuvent entraîner une compression de ces derniers auniveau de la cheville et du pied. La compression de ces nerfspeut être à l’origine d’une symptomatologie clinique invali-
dante. Outre le traitement de la cause, des infiltrations in situpeuvent soulager transitoirement ou définitivement les patients.
La mise en évidence d’un syndrome canalaire en imagerierepose avant tout sur la bonne connaissance des rapports ana-tomiques entre les structures nerveuses et leur environnement.
2. Région rétromalléolaire médiale
Au tiers distal de la jambe, le nerf tibial devient relativementsuperficiel, situé entre le muscle long fléchisseur de l’halluxmédialement, le tendon du muscle long fléchisseur des orteilsen avant et le fascia crural en arrière. Le nerf est alorsaccompagné médialement, au sein de ce compartiment parl’artère tibiale et ses deux veines (Figs. 1–3).
À ce niveau, le nerf tibial peut être comprimé par un musclesurnuméraire, comme un muscle soléaire accessoire ou unmuscle long fléchisseur accessoire des orteils (Fig. 4). Larecherche de telles variations musculaires est au mieux réaliséepar l’IRM ou l’échographie.
3. Tunnel tarsien
Après son passage dans la région rétromalléolaire médiale,le nerf tibial change de direction, il se dirige vers l’avant et le
Fig. 1. Schémas anatomiques de la face médiale de la cheville (a) et de laplante du pied (b) mettant en évidence le trajet et les rapports du nerf tibial et deses branches.Flèche sinueuse : nerf tibial ; flèche courbe rouge : artère tibiale postérieure ;tête de flèche jaune : nerf calcanéen médial ; flèche : nerf plantaire médial ;flèche courbe noire : nerf plantaire latéral ; tête de flèche : nerf calcanéeninférieur ; TP : tendon du muscle tibial postérieur ; LFO : tendon du musclelong fléchisseur des orteils ; LFH : tendon du muscle long fléchisseur del’hallux ; ret : rétinaculum des muscles fléchisseurs ; AH : muscle abducteur del’hallux ; CP : muscle carré plantaire ; AV : muscle abducteur du petit orteil.
Fig. 2. Dissection de la face médiale de la cheville mettant en évidence le nerftibial (flèche), l’artère tibiale et les veines tibiales au sein du tunnel tarsien(flèche courbe), après résection du rétinaculum des muscles fléchisseurs.NPL : nerf plantaire latéral ; NPM : nerf plantaire médial ; NCM : nerfcalcanéen médial ; NCI : nerf calcanéen inférieur.
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bas pour s’engager dans le tunnel tarsien où il se divise classi-quement en ses deux branches terminales (Figs. 1,5,6). Le tun-nel tarsien est un canal ostéofibromusculaire inextensible. Ilprésente un toit, constitué à sa partie haute par le rétinaculumdes fléchisseurs et à sa partie basse par le muscle abducteur del’hallux, et un plancher osseux constitué par la face postéromé-diale du talus, le sustentaculum tali et la face médiale du cal-canéus. Il comporte ainsi deux étages, l’un supérieur tibiota-laire et l’autre inférieur talocalcanéen [1].
Dans ce tunnel transitent donc le nerf tibial ainsi que classi-quement la partie initiale des nerfs plantaires médial et latéral,l’artère et les veines tibiales postérieures ainsi que les tendonsdes muscles long fléchisseur de l’hallux, long fléchisseur desorteils et tibial postérieur. Le tendon du muscle long fléchisseurde l’hallux est situé latéralement au nerf tibial ou à la partieinitiale de ses branches de division. Les tendons des musclestibial postérieur et long fléchisseur des orteils situés au-dessusdes structures nerveuses (Figs. 1,5,6). Nous soulignerons le faitque le nerf calcanéen médial, principale branche collatérale dunerf tibial, dont l’origine habituelle est la région retromalléo-laire médiale, peut parfois naître dans le tunnel tarsien.
Le syndrome du tunnel tarsien correspond à une neuropathiepar compression ou étirement du nerf tibial ou de ses branchesdans ce tunnel. Les patients présentent une hypoesthésie, desdysesthésies, des paresthésies ou des douleurs de type neuro-gène dans le territoire des nerfs concernés. Ces symptômes,accrus par l’activité physique, sont calmés par le repos et lasurélévation du pied. Ils peuvent être reproduits par l’éversionet la dorsiflexion de la cheville [2]. La percussion de la facemédiale du calcanéus en arrière de la malléole médiale pro-voque une décharge électrique dans le territoire nerveuxconcerné (signe de Tinel positif) [3]. Les signes moteurs sonttrès exceptionnels. Un électromyogramme confirmera la souf-france nerveuse dans au moins 85 % des cas.
Tout syndrome de masse au sein du tunnel tarsien peut êtreà l’origine d’un syndrome du tunnel tarsien [3,4]. Ces syndro-mes de masse peuvent être représentés par : des varicosités outhrombophlébites [5], un kyste mucoïde (Fig. 7), une tumeurnerveuse ou autre masse des parties molles, une ténosynovite
Fig. 3. Coupes anatomiques (a) et IRM (b) axiales de la cheville, mettant enévidence au niveau de la région rétromalléolaire médiale le nerf tibial (flèche) etl’artère tibiale (tête de flèche) entre, en avant les tendons des muscles tibialpostérieur (TP) et long fléchisseur des orteils (LFO), et en arrière le tendon dumuscle long fléchisseur de l’hallux (LFH).
Fig. 4. Coupe IRM axiale de la cheville mettant en évidence un musclefléchisseur accessoire des orteils (flèche courbe) situé en arrière du nerf tibial(flèche) dans la région rétromalléolaire médiale.
Fig. 5. Coupes anatomiques (a) et IRM (b) axiales de la cheville, mettant enévidence au niveau du tunnel tarsien le nerf plantaire médial (NPM) et le nerfplantaire latéral (NPL).TP : tendon du muscle tibial postérieur ; LFO : tendon du muscle longfléchisseur des orteils ; LFH : tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux.
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des tendons des muscles fléchisseurs [3,4], un muscle acces-soire ou son tendon terminal (long fléchisseur accessoire desorteils, soléaire accessoire, péronéocalcanéen interne) [6,7],une hypertrophie du rétinaculum des fléchisseurs, une l’hyper-trophie du muscle abducteur de l’hallux ou encore une synos-tose talocalcanéenne (Fig. 8) [8] ou une hypertrophie du sus-tentaculum tali [9].
Les traumatismes et leurs séquelles, en particulier les frac-tures déplacées de l’extrémité distale du tibia, des tuberculespostérieurs du talus ou du calcanéus peuvent entraîner un éti-rement du nerf et être, par conséquent, à l’origine d’un syn-drome du tunnel tarsien.
En dehors des séquelles osseuses post-traumatiques,l’exploration radiologique d’un syndrome du tunnel tarsienrepose sur l’échographie ou l’IRM. Il importe d’identifier unépaississement fusiforme du nerf, une augmentation de sa vas-cularisation, une image d’addition susceptible de comprimer lenerf, ou encore un épaississement du rétinaculum des fléchis-seurs [10].
Fig. 6. Coupes anatomiques (a) et IRM (b) frontales de la cheville, mettant enévidence au niveau du tunnel tarsien le nerf plantaire médial (NPM) et le nerfplantaire latéral (NPL).TP : tendon du muscle tibial postérieur ; LFO : tendon du muscle longfléchisseur des orteils ; LFH : tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux.
Fig. 7. Coupe IRM axiale en pondération T2 avec saturation du signal de lagraisse (a) et coupe échographique axiale (b) mettant en évidence un kystemucoïde (flèche courbe) à l’origine d’une compression du nerf tibial (flèche).
Fig. 8. Coupe scanographique frontale, en constantes osseuses montrant unesynostose talocalcanéenne (étoile). (Image reproduite avec autorisation d’aprèsla référence [11]).
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4. Plante du pied
À la plante du pied, les compressions nerveuses peuventconcerner le nerf plantaire médial, le nerf calcanéen inférieurqui est la première branche collatérale du nerf plantaire latéral,et le nerf calcanéen médial.
4.1. Nerf plantaire médial
Le nerf plantaire médial, plus volumineux que le nerf plan-taire latéral, se sépare classiquement de ce dernier à angle aigu.Il se dirige vers la plante du pied en s’insinuant entre la facemédiale du calcanéus et le muscle abducteur de l’hallux. Arrivéà la plante du pied, accompagné de l’artère plantaire médiale,le nerf se place dans l’interstice longitudinal situé entre le mus-cle abducteur de l’hallux et le muscle court fléchisseur desorteils, à la face superficielle des tendons du muscle long flé-chisseur des orteils. Le nerf se divise en ses branches termina-les à la base des métatarsiens. Le nerf plantaire médial peut êtrecomprimé de façon chronique et répétée chez le sportif prati-quant la course à pied (jogger’s foot) au niveau de la plante du
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pied. Ces phénomènes compressifs surviennent essentiellementlors d’un valgus excessif de l’arrière pied ou lors d’une prona-tion excessive, en particulier lors de la course ou du port detalons hauts. Le nerf plantaire médial peut également être com-primé au contact d’une ténosynovite ou d’un kyste mucoïde[10,11]. Les patients présentent des douleurs de la face plan-taire des premiers et seconds orteils.
4.2. Nerf calcanéen inférieur (neuropathie de Baxter)
Ce nerf est la première branche collatérale du nerf plan-taire latéral (Fig. 1,2,9). Ce nerf est dévolu à l’innervation dumuscle abducteur du cinquième orteil. On décrit trois por-tions à son trajet depuis son origine jusqu’à sa terminaison.La première est une portion verticale où, le nerf se dirige enavant et latéralement, cheminant dans un canal limité média-lement par le muscle abducteur de l’hallux et latéralementpar le muscle carré plantaire et la face médiale du calcanéus.La deuxième portion correspond à son changement de direc-tion où il devient horizontal et se dirige latéralement pour sepositionner entre le muscle abducteur de l’hallux et la partieinférieure de la face médiale du calcanéus en passant enavant du processus médial du calcanéus. La troisième por-tion du nerf est une portion où le nerf se dirige horizontale-ment en avant et latéralement en s’insinuant entre le liga-ment plantaire long et le muscle court fléchisseur desorteils. C’est au niveau de cette troisième portion que le nerfpeut être lésé alors qu’il se situe à proximité de l’insertion del’aponévrose plantaire. Les étiologies sont : une enthésopa-
Fig. 9. Coupes sagittales anatomiques (a) et IRM (b) en pondération T1 mettant enévidence le paquet vasculonerveux calcanéen inférieur (zone cerclée) lors de sonpassage entre le calcanéus (C) et le muscle court fléchisseur des orteils (CFO).
thie ou une fasciite plantaire (15–20 % des cas), notammentlorsqu’il existe une réaction œdémateuse importante des par-ties molles adjacentes, une épine calcanéenne qui, selonBaxter [9,12,13], pourrait entraîner une compression ner-veuse, ou encore un syndrome de masse (thrombophlébiteou varicosités accompagnant le nerf, tumeur des parties mol-les, muscle accessoire, bursite). L’existence d’un pied-platreprésente le principal facteur anatomique favorisant lescompressions nerveuses. Un signe indirect de la neuropathiedu nerf calcanéen inférieur en IRM est l’amyotrophie grais-seuse isolée du muscle abducteur du petit orteil [14]. Lacompression de ce nerf concernerait 15 à 20 % des jeunesathlètes présentant une talalgie chronique, mais elle peutégalement s’observer chez des sujets non sportifs.
4.3. Nerf calcanéen médial
Il s’agit de la principale branche collatérale du nerf tibialà la cheville (Fig. 1). Son origine se situe en amont du tunneltarsien ou en son sein. Ce nerf longe initialement le bordmédial du tendon calcanéen, puis il se divise en une branchepostérieure sensitive pour la partie postéromédiale du talonet en une ou plusieurs branches antérieures sensitives lon-geant la face médiale du calcanéus et se terminant dans lecoussinet graisseux du tiers postérieur du pied qu’elle(s)innerve(nt) [11].
Des microtraumatismes répétés du coussinet adipeux calca-néen lors de la course à pied par exemple, ou une atrophie grais-seuse, en particulier après une perte de poids rapide ou chez lediabétique, peuvent entraîner une neuropathie calcanéennemédiale [15]. La place de l’imagerie dans cette exploration resteencore incertaine en raison d’un manque de résolution suffisantepour objectiver ces fines branches nerveuses.
5. Conclusion
La recherche en imagerie des syndromes canalaires du nerftibial et de ses branches à la cheville et au pied repose avanttout sur une bonne connaissance de l’anatomie topographique.En l’absence de cause osseuse évidente sur les radiographies stan-dard, l’IRM fournit actuellement, grâce à son excellente résolu-tion en contraste et à ses possibilités de caractérisation tissulaire,certainement le meilleur outil diagnostic. En effet, elle permet derechercher, non seulement les différentes causes de compressionnerveuse, mais également les modifications morphologiques et designal du nerf lui-même.
L’échographie représente une alternative à l’IRM dans l’explo-ration de première intention des syndromes canalaires étant donnésa plus grande accessibilité. Toutefois, cet examen reste un exa-men opérateur dépendant.
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