Imitación de la encía con composite.Cirugía mucogingival no quirúrgica

Gingival reproduction with composite resins. Non-surgical mucogingival surgery

RCOE, 2005, Vol 10, Nº3, 309-321

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Antón-Radigales, Manuel Resumen: Las recesiones gingivales representan un problema estético que pue-de desagradar al paciente, y la reposición de encía por medio de compositesque sean capaces de imitar su color supone una alternativa a la cirugía muco-gingival. Se exponen aquí las distintas posibilidades de tratamiento y la técnicageneral para su aplicación.

Palabras clave: Recesión gingival, Restauraciones color encía.

Abstract: Gingival recession is an aesthetical problem that can become aninconvenience for the patient. As an alternative to mucogingival surgery, thegingival tissue can be replaced with composite resins that imitate the colour ofthe gingiva. We will now consider the different treatment options as well as thegeneric methods used in their placement.

Key words: Gingival recession, Gingiva-coloured restoratives.

Médico estomátologo.Práctica privada en Madrid

Correspondencia

Manuel de Antón-Radigales y VallsRodríguez San Pedro, 8 2ºC28015 Madrid

Antón-Radigales,Manuel

Antón-Radigales M. Imitación de la encía con composite. Cirugía mucogingi-val no quirúrgica. RCOE 2005;10(3):309-321.

BIBLID [1138-123X (2005)10:2; mayo-junio 241-368]

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IntroducciónSi la odontología es la ciencia que

persigue la restitución de la capacidadfuncional de los dientes que puedanhaberla perdido, la estética persiguela belleza. La odontología estética,que considera la aludida belleza comouna función más, pretende potenciarla finalidad decorativa de la sonrisacuando objetivamente, o a juicio desu propietario, no da la talla. Para lo-grar este objetivo acostumbra a sernecesario modificar la posición, color,forma o tamaño de los dientes.

El tamaño tiene tres dimensiones:longitud, anchura y espesor y, paraque el atractivo no desmerezca, estasdimensiones deben ser proporciona-das entre sí y armónicas con los otrosdientes y con la posición de los labiosen la sonrisa1.

Vamos a ocuparnos aquí de la lon-gitud. La longitud visible de un dienteviene determinada por la distanciaque existe entre el margen gingival yel borde incisal. Si todos los dientesson muy largos, o muy cortos, al me-nos hay una armonía general, un cier-to equilibrio; lo malo es cuando elnivel de encía o de borde incisal deuno (o varios) de ellos es sensible-mente distinto del resto. En suma, undiente puede ser demasiado cortopor su extremo incisal o por el gingi-val. En el primer caso se puede extruirmediante ortodoncia o, si la oclusiónlo permite, se puede alargar con com-posite, con una carilla de porcelana ocon una corona. Cuando, por el con-trario, el defecto de longitud se apre-cia en la zona de cuello porque laencía cubre demasiada porción dediente, se hace necesario, si el pacien-te se deja, eliminar la encía excesiva y,

eventualmente, el hueso sobre el quereposa.

Por otra parte, si es demasiado lar-go por incisal, puede intruirse porortodoncia, o eliminar lo sobrante agolpe de turbina, método que Golds-tein, con su lírica prosa, ha bautizadocomo recontorneado estético2.

En cambio, si la longitud desmesu-rada se debe a que una encía insufi-ciente deja al descubierto demasiadodiente hay que añadir encía, ya seamediante un colgajo o con un injertolibre. Pero esto supone cirugía, y notodo el mundo contempla con estoi-cismo la posibilidad de que sus muco-sas sean pasto del bisturí. Si el pacien-te, ante esa perspectiva, opta por unaresistencia numantina habrá que pen-sar en otra línea de acción. Y, si no senos permite cubrir físicamente conencía el trozo de diente que está demás, un posible recurso consiste encrear un efecto óptico —un trampan-tojo— modificando el color del exce-dente dentario para que no sea visible.

Es bien conocido que los coloresclaros atraen la atención, en tantoque los oscuros tienden a pasar desa-percibidos. Cuando una novia —blan-ca y radiante, como exige el guión—se encamina hacia el altar del brazo desu padrino, ataviado con un terno grismarengo, todo el mundo ve a la noviay nadie repara en el padrino. Lasmamás solícitas recomiendan a sushijas gorditas que vistan de negro,porque el negro adelgaza. Las cámarasfotográficas fueron negras desde susprincipios para potenciar su discre-ción, procurando que el circunstancialmodelo no se diera cuenta de que eraretratado. Y, en el cine, cuando sedesea que parezca que a un actor lefalta un diente, en vez de arrancárse-

lo se le pinta —piadosamente— denegro, y así parece que no está.

En una sonrisa lo que capta laatención son los dientes, porque sonblancos; y, para un observador casual,todo lo que no sea blanco no es dien-te y carece de interés. Así, bastará condar un color oscuro a la fracción dediente que queremos que no se veapara que resulte imperceptible. Perola selección del tinte a emplear nopuede ser arbitraria. Hemos de usarun color que uno espere encontrarahí, lo que descalifica, por ejemplo, atonos como el negro antracita, el azuleléctrico o el verde pistacho, cuyapresencia en la sonrisa sería insólita, yproduciría un efecto excéntrico y ver-benero.

En bellas artes se denominan colo-res cálidos a los que se utilizan parapintar el fuego: rojo, anaranjado yamarillo, y colores fríos a los que sir-ven para pintar el agua: verde, azul yvioleta. Bueno, pues la zona periden-taria es el reino de los colores cálidos.Cualquier color cuya saturación domi-nante se sitúe entre el amarillo y elrojo, incluso extendiéndose discreta-mente hacia el violeta, es aceptable;cualquier otro no lo es. Y supongoque este puede ser el momento deilustrar al lector sobre qué es eso de lasaturación dominante. Claro que esmuy probable que el lector ya estéinformado al respecto, en cuyo caso,si desea saltarse los próximos párra-fos, cuenta con mi incondicional ben-dición.

Hay tres colores básicos, que se lla-man primarios porque no se puedenobtener por mezcla de otros; son elamarillo, el rojo magenta y el azulcián. Mezclando estos tres coloresentre sí se pueden conseguir todos

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los demás. Así, mezclándolos dos ados, logramos los tres colores secun-darios: anaranjado (amarillo + rojo),verde (amarillo + azul) y violeta (rojo+ azul). Los colores primarios y lossecundarios constituyen los seis colo-res del arco iris: rojo, anaranjado,amarillo, verde, azul y violeta. Es posi-ble que el lector tenga entendido quelos colores del arco iris no son seis,sino siete. En efecto, desde tiempoinmemorial se había concedido elnúmero siete, lleno de connotacionesmágicas, a la inexplicable imagen dearco iris. Cuando Isaac Newton, en1666, consiguió crear un arco iris arti-ficial haciendo pasar la luz a través deun prisma, y demostrando, de paso,que la luz blanca está constituida porluces de colores, conservó el númerosiete, en parte por tradición y princi-palmente por analogía con las notasmusicales. Pero como el número sietees primo, la teoría del color, más ade-lante, redujo su número a seis, ciframás manejable al ser divisible por dosy por tres. En realidad, siendo el

espectro una gama continua de colo-res, sin transición entre uno y otro, sepuede dividir por donde se quiera yobtener seis, siete, trece o diez mil.Eso va en gustos, pero la división enseis —tres primarios y tres secunda-rios— se ha revelado como bastantepráctica y es la que al final se haimpuesto mayoritariamente.

Si se mezclan los tres colores pri-marios a partes iguales se obtiene elgris (fig. 1), y si se mezclan en propor-ciones diferentes se logran todos losdemás colores.

Se llama saturación (en inglés,chroma) a la cantidad absoluta decolor; en lenguaje coloquial se habla-ría de intensidad. Cuanto mayor sea lacantidad de pigmento presente enuna pintura más intenso será el colorobtenido; o sea, mayor será la satura-

ción, que se expresa en tantos porciento. Cuando mezclamos a partesiguales (es decir, con idéntica satura-ción) los tres colores primarios paraobtener gris, si los colores están pocosaturados lograremos un gris claro; si,por el contrario, la saturación es alta,el gris resultante será oscuro, pudien-do llegar al negro si la saturación esmáxima. El color negro, pues, tieneuna saturación del 100% de cada unode los tres colores primarios, y el blan-co un 0% de todos ellos (fig. 2). Y si lostres colores primarios se mezclan enproporciones desiguales se obtienenlos colores conocidos como tierras, esdecir, los marrones, los ocres…. Porsupuesto, si la proporción de los trescolores es distinta, forzosamente dealguno habrá mas que de los otros, yeso hará que la tierra conseguida tien-

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Figura 1. Los tres colores primarios(rojo magenta, amarillo y azul cián)mezclados dos a dos dan los colores

secundarios (anaranjado, verde y viole-ta), y si se mezclan los tres a partes

iguales obtenemos el gris.

Figura 2: Cuanto más saturado es un color más intenso aparece. Al mezclar los trescolores primarios a partes iguales para obtener gris, si la saturación es baja tendre-

mos un gris claro, y si es alta, oscuro.

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da al amarillo, al rojizo, al verde… Entodo caso, mezclando los tres coloresprimarios se sacan todos los coloresque podemos ver.

En las artes gráficas (y en las impre-soras para ordenador, que son la des-cendencia doméstica de las industria-les) se emplean sólo tres tintas, de lostres colores primarios, para imprimiren color, y con ellas se consiguentodos los matices necesarios. Bueno,la verdad es que llevan una tinta más,la negra. El negro se puede obtenermezclando las otras tres, pero resultamás práctico, y más económico, apor-tarla de forma independiente. Estatécnica de impresión a cuatro tintas seconoce como cuatricromía. Los habi-tuados a los ordenadores estarán másfamiliarizados con la denominaciónanglófona CMYK. C significa Cyan(=azul cián), M quiere decir Magenta(=rojo magenta), Y es la inicial deYellow (=amarillo) y K es el negro

(tendría que ser una B, porque negro,en inglés, se dice Black, pero se repre-senta por una K para evitar confusio-nes con el azul que se llama Blue).

Si la mezcla es desigual, el color mássaturado de los tres determinará la ten-dencia cromática. Si el color más satu-rado es el rojo, el resultante será rojizo,si es el azul, azulado, y si son dos, rojo yazul, por ejemplo, obtendremos untono que tiende al violeta. Esto es lasaturación dominante (fig. 3).

Los colores primarios puros sóloexisten cuando se fabrican a propósi-to, para bellas artes o artes gráficas.Lo que vemos todos los días a nuestroalrededor son siempre mezclas, y loque percibimos son sus saturacionesdominantes. Claro que si una mezcla(digamos, el color de un clavel) con-tiene rojo saturado al 100%, y azul yamarillo sólo al 1%, tendrá toda la apa-riencia de un rojo puro, pero no poreso deja de ser una mezcla.

Decíamos, pues, que la saturacióndominante en la zona peridentariaes amarilla, naranja o roja, porque enesa zona está la encía, que es esen-cialmente roja, con ocasionalesmatices anaranjados o violáceos.Pero también en esa área pueden servisibles las raíces de los dientes, decolor marrón claro con dominantesamarilla o anaranjada. Esos son loscolores que podremos utilizar ahí sinque causen sobresaltos. Y, a la horade cubrir una porción de diente quequeremos ocultar a la vista, cual-quier tono de esa gama sirve, por-que la finalidad es que pase desa-percibido, y un color que no se va aver, da igual cuál sea. Ya hemos di-cho que para el observador profanoel diente acaba donde acaba lo blan-co, y el resto, mientras sea másoscuro, se ignora (fig. 4). De maneraque podremos elegir entre imitar elcolor de la raíz del diente, dejandoen blanco sólo la fracción quecorresponda a la corona clínica, oimitar el color de la encía circundan-te. Cada una de estas dos posibilida-des tiene, como todo, sus ventajas ysus inconvenientes.

Enmascaramiento concolor de raíz

VentajasLa principal ventaja de este proce-

dimiento es que no tenemos quereproducir el color de ninguna estruc-tura adyacente, así que nos lo pode-mos inventar. Su segunda virtud esque se puede hacer con los materialesque habitualmente existen en cual-quier consulta.

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Figura 3: Si la mezcla de los tres colores primarios se hace con saturaciones diferen-tes se obtendrán tonos distintos del gris. Entonces el color más saturado determinará

la tendencia cromática. Eso se llama saturación dominante.

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InconvenientesEl primer problema es convencer al

paciente de que eso no se ve. Porqueel paciente sí se lo ve, cuando se miraintencionadamente en el espejo deaumento del cuarto de baño, contodas las luces encendidas y separán-dose el labio con las dos manos. Hayque hacerle comprender que así no leva a mirar nadie, salvo nosotros, y esocon fines estrictamente profesionales.A distancia social (entre los ochentacentímetros o el metro de separación)un observador casual no va a notar uncolor ligeramente diferente en la zonade encía, principalmente porque, ensu ignorancia de las cosas, no sabedónde buscarlo.

TécnicaEl cambio de color del exceso de

diente lo vamos a conseguir con com-posite. Composite que habrá de sercolocado con arreglo a las estrictasnormas de la adhesión y, con frecuen-cia, adhesión a la raíz del diente, lacual, según los libros de anatomía,está cubierta por cemento radicular. Y

ahí viene la duda: ¿cómo adherir alcemento? La respuesta es: de ningu-na manera. El cemento, desde unpunto de vista embriológico, es unaparte del diente, pero se nutre delparodonto. Cuando hueso y encía seretraen y dejan el cemento radicularal descubierto éste, falto de trofismo,se necrosa y se pierde. En la superficiede una raíz denudada, por tanto, nohay cemento sino dentina, y como talhay que tratarla. (Supongo al lectorinformado de todo lo referente a laadhesión a dentina, pero si no lo está,y aunque lo esté, le recomiendo fer-vorosamente la atenta lectura de lamonografía «Los fastidiosos enigmasde la adhesión dentinaria (nuevasreflexiones)», de Eduardo Padrós ycols, publicado en la revista Ideas yTrabajos Odontoestomatológicos. Es,en mi humilde opinión, lo mejor —yademás, lo más ameno— que se haescrito sobre adhesión en toda la his-toria de la odontología)5**.

El composite a utilizar deberá serde micropartícula, y ello por dos moti-vos: el primero es que en la zona del

cuello, y especialmente en dientesmonorradiculares, la deformación porflexión es notable, y hace falta uncomposite muy elástico para soportaresos esfuerzos sin desprenderse. Porotra parte, puesto que va a quedarjunto a —e incluso por debajo de— laencía libre, es indispensable que pue-da pulirse adecuadamente y no pierdajamás ese pulido, ya que de lo contra-rio retendría placa y la gingivitis esta-ría asegurada. Como ya tuve ocasiónde explicar en un artículo anterior6.

En cuanto al color, conviene quesea decididamente más oscuro que lacorona del diente y un poco más cla-ro que la encía. El tono no es crítico,mientras sea marrón claro con domi-nante amarilla o naranja. Entiendoque la dominante naranja o rojiza esun poco más favorable, porque tien-de a confundirse más fácilmente conel paisaje gingival. En la guía Vita, loscolores que se orientan hacia el ana-ranjado son los A, de manera que uncomposite A3’5 o A4 puede ser unajuiciosa elección, si el diente es claro.Por más que, con frecuencia, la rece-

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Figura 4: Puente de fibra de vidrio3,4 en el que se cubrió un defecto de encía con color raíz (izquierda). Cuando se retiró el puentey se colocó una corona sobre el implante el técnico de laboratorio utilizó color encía para el mismo fin. Las dos soluciones son

equivalentes. Ninguna de las dos se nota a vista de profano.

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sión gingival que nos obliga a trabajarse encuentra en un paciente de edadavanzada, con coronas dentarias muycargadas de color y, en ese caso, el A4puede no ser lo suficientementeoscuro. Renamel Microfill® (Cosme-dent) es el único composite de micro-partícula que amplía su gama hasta A5y A6, y nos puede sacar del apuro. Sino disponemos de estos colores,siempre queda el recurso oscurecerun poco la zona con un maquillajemarrón o rojizo antes de cubrir con elcomposites de micropartícula. Si, porel contrario, la raíz es demasiadooscura, como sucede a veces en dien-tes desvitalizados, se puede atenuarsu color con una delgada capa deopacificador, y sobre éste se coloca elcomposite.

Enmascaramiento concolor de encía

VentajasEl paciente suele aceptar mejor

que intentemos reproducir la encíaque le falta, en vez de ponerle uncolor que no se parece ni a la encía nia la corona del diente. Las dos solu-ciones son ópticamente equivalentes,pero el mundo está bastante biendotado de escépticos, y como lospacientes propenden por naturaleza aformar parte del contingente depoblación que no se lo cree, resultamás fácil que admitan el color de laencía antes que el de la raíz.

InconvenientesHay que conseguir que el color se

parezca a la encía, y eso no es que seadifícil, es que es imposible. La mucosa

está vascularizada, y enrojece o pali-dece en función de la temperatura, elesfuerzo o el estado anímico, pero elcomposite, no. Aun cuando consiga-mos —que no es tan sencillo— unmimetismo magnífico, en cuantocambie la tasa de adrenalina circulan-te en las arterias del paciente se va aestropear la identidad de color. Lopeor es que, a diferencia de cuandoimitamos el color de la raíz, el pacien-te tiene con qué comparar, porque laencía está al lado, y se puede notar ladiferencia. Por supuesto que esa dife-rencia sólo la va a notar él; si a distan-cia social resulta inapreciable una raízpintada de marrón, con mayor motivoserá invisible si se pinta de rosa. Hayque esforzarse en hacerte compren-der que la identidad de color, aménde inalcanzable, es perfectamenteprescindible, ya que una moderadadiscrepancia deviene insignificante.Sólo si el paciente comprende esteextremo y se compromete a condes-cender con el resultado podremosatrevernos a afrontar el reto sin correrel riesgo de perder su estima.

MaterialesDurante muchos años sólo hubo

composites capaces de imitar el colordel diente. Si queríamos imitar laencía había que hacerlo recurriendo alos maquillajes, y eso es lo que hacía-mos, con desigual fortuna. Sin embar-go, hace unos años se empezó aremediar la situación, y ahora se pue-den encontrar en España tres mate-riales color encía para uso en clínica:dos de ellos son composites y el otroun compómero.

Gingafill® (Cosmedent): fue el pri-mero en llegar al mercado. Es un com-

posite de micropartícula, que se mane-ja, adhiere y pule exactamente igualque cualquier otro composite demicropartícula, con la única diferenciade que en lugar de blanco es rosa. Sepresenta en cinco colores: rosa claro,rosa medio, rosa oscuro, naranja y azul.

La existencia de un azul se justificapara neutralizar la marcada tendenciaal anaranjado que muestran los rosasoscuro y medio, pero la alta viscosidaddel material dificulta su extensión encapa fina, y la probabilidad de obteneralgo amoratado, más semejante a unaberenjena que a una encía, es alta.Personalmente estimo que las posibi-lidades de éxito aumentan si el azul seaporta en forma de maquillaje, que eslíquido y se aplica a pincel, y admiteuna dosificación más cautelosa. Lostonos azul y naranja son, pues, de uti-lidad dudosa, así que probablementelo más sensato sea empezar compran-do sólo los tres rosas.

TécnicaLa zona del diente que se desea

cubrir se prepara con el adhesivo den-tinario más oportuno según el criteriodel responsable. Después se aplica elcomposite, combinando los colorespara lograr el mejor parecido posiblecon la encía del paciente. Cada caso esdistinto, naturalmente, pero como nor-ma general se puede empezar aplican-do una capa de rosa oscuro, y entoncesse compara con el color de la encía cir-cundante. Si el tono resulta demasiadoanaranjado se matiza con unos toquesde maquillaje azul. Si entonces quedaexcesivamente azulado, bien se eliminael tinte con una fresa y se vuelve aempezar, o bien se corrige con maqui-llaje rojo. El azul debe extenderse conel pincel muy poco cargado, casi seco,

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y nunca en capa uniforme, sino en pin-celadas dispersas; hay que tener encuenta que el color de la encía no escontinuo, sino que varía de una zona aotra (figs. 5 y 6).

Probablemente el resultado serádemasiado oscuro o, en otras pala-bras, tendremos un color correctopero demasiado saturado. Eso se arre-gla cubriendo con una capa de rosa

claro. Cuanto más gruesa sea la capa,más claro será el tono final, de mane-ra que ajustaremos el color adelga-zando la capa hasta que quedemossatisfechos. Dado que el Gingafill tien-de a pegarse un poco al instrumento,un pincel plano de pelo de marta delos usados para cerámica, como elG2® de Ivoclar-Vivadent, nos puedeayudar mucho en este paso. Tambiénson muy prácticos los modeladores desilicona Optra Sculpt® de la mismamarca.

Como el Gingafill no cambia decolor al fraguar (todos los compositesde micropartícula cuyo catalizador seala canforquinona, o sea, todos, blan-quean durante la polimerización, peroel pigmento rojo enmascara este efec-to y hace que en la práctica resulte ina-preciable) mientras trabajamos nospodemos ir haciendo una idea bastan-te precisa de cómo va a quedar7. Loideal, desde luego, es conseguir elcolor exactamente idéntico al de laencía del paciente pero, como yahemos visto que eso no va a ser fácil,puestos a pasarse de algo es mejorpasarse de claro que de oscuro. Uncolor demasiado rojizo dará a la encíauna apariencia sanguinolenta, y unexceso de azul un aspecto inflamado ycadavérico. A la hora de aplicar losmaquillajes, la prudencia es la mejor delas virtudes, y esto también se facilitacon el instrumento adecuado: un pin-cel de pelo de marta muy fino, tamaño4/0 (léase cuatro ceros) es lo ideal. Estepincel no lo tienen los depósitos den-tales; se encuentra sin dificultades, ypor muy poco dinero, en las tiendas demaquetas y modelismo.

Si se desea dar a la encía falsa unaspecto de «piel de naranja» se puedepicar la superficie del composite,

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Figura. 5: Dos recesiones gingivales resueltas con composite color encía. Obsérvesela naturalidad que confieren unos discretos toques de azul.

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antes de fraguarlo, golpeando suave-mente con las puntas de las cerdas deun cepillo de dientes.

Finalmente se fragua —es fotopo-limerizable— y se pule, poniendo

especial cuidado en no dejar aspere-zas, escalones o irregularidades en lazona yuxta y/o subgingival, ya quepodrían retener placa y acabar origi-nando una gingivitis.

CompNatur ® (VOCO): para evitar lasgingivitis VOCO ha apostado por uncompómero. A falta de un pulido tansoberbio como el que se puede lograrcon un composite de micropartícula,el compómero basa su baja retenciónde placa en su capacidad para des-prender flúor. Se presenta en trescolores fluidos: claro, medio y oscuro,y uno de viscosidad normal, más claroaún, para colocar en la superficie. Lostonos son muy afortunados, con ladosis justa de azul para no necesitarretoques, lo que hace que su manejosea sencillo: se selecciona el color delfluido que se va a poner de base y seextiende con el pincel sobre la zonadel diente que se desea cubrir, previa-mente tratada con el adhesivo queuno prefiera, se fragua con la luz y seaplica encima el material más viscoso.Se ajusta el espesor de la capa hastaobtener el resultado deseado, se fra-gua, se pule y listo.

Su principal cualidad es la simplici-dad de manejo; no es necesario com-plicarse la vida con maquillajes, aun-que nada impide usarlos si la ocasiónlo requiere, ya que la resina de loscompómeros es la misma que la delos composites, son compatibles yadhieren entre sí sin reticencias. Suprecio, más económico que el del Gin-gafill, es otro argumento a favor. Y supeor inconveniente es la desconfian-za. Que los compómeros desprendenflúor es un hecho, pero existen seriasdudas de que lo hagan en cantidadsuficiente para resultar eficaz. Tam-bién sus propiedades mecánicas soninferiores a las de los composites, yhay que tener en cuenta que, comolos únicos dientes que los pacientesse cepillan con entusiasmo son losincisivos superiores, la tendencia a la

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Figura. 6: El color no es crítico. Aunque obtengamos un pobre resultado, tan pasadode azul como se aprecia aquí, no se va a notar. De cualquier manera, es mucho másfavorecedor que unos dientes tan desmesuradamente largos como lo que presentaba

antes de empezar.

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erosión del material va a ser alta. Si ellector es de los que no se fían de loscompómeros, tal vez no sea ésta unaelección de su agrado.

GC Gradia Gum (GC): es un composi-te de micropartícula fotopolimeriza-ble destinado al laboratorio, que sepuede utilizar en clínica como cual-quier otro composite. Es bien sabidoque los técnicos de laboratorio estánmejor formados y son mucho máshábiles manejando colores que noso-tros, lo que hace que sean tambiénmás exigentes; no es de extrañar, portanto, que este material ofrezca unaimpresionante gama de dieciochocolores, a saber:

- Gum Opaque: fluido, tres tonosopacos: rosa claro, medio y oscuro.

- Gum opaque modifier: fluido,rojo, para matizar los anteriores.

- Gum Body: pasta de viscosidadnormal, cinco tonos, incluido un azultraslúcido.

- Gum Modifier: fluido, siete tonos,entre ellos un azul, un violeta y uncolor hueso.

- Translucent: fluido, transparente.- Gum Fiber: con microfibras rojas

y azules para imitar los capilares de lamucosa.

Se aplican con pincel, salvo elBody, que por su mayor viscosidad semaneja con espátula. Los colores sepueden usar puros, por capas, o mez-clarlos entre sí para obtener tonosintermedios.

No hay duda de que es el sistemamás completo, aunque quizá algoexcesivo para nuestras necesidades.Probablemente nuestra torpeza nonos permitirá sacarle todo el partidoposible, como sí haría un buen técni-co de laboratorio, y además lo normal

es que no tengamos que imitar gran-des masas de encía, que es lo quepasa a diario en prótesis. Pero no esnecesario hacerse de entrada contoda la paleta; podemos empezar contres o cuatro tonos y luego ir amplian-do con reposiciones sueltas segúnnuestras necesidades. Las jeringas sonmás económicas que las de Gingafill,pero contienen menos material, conlo que la cosa viene a quedar enempate técnico. Su mayor inconve-niente es, pues, su complejidad, y elhecho de que si se quiere disponerdel sistema completo hay que enfren-tarse a un desembolso muy sensible.

En busca de la papilaperdida

A veces lo que falta no es la encíadel cuello, sino la papila, y resulta ten-tador reemplazarla con estos materia-les. Lo que pasa es que el composite sepega al diente, no a la mucosa. Esta-mos hablando pues de una papila«dentosoportada», y si está adherida alos dos dientes contiguos no habrámanera de pasar la seda, con el consi-guiente detrimento de la higiene yamenaza de gingivitis. Para resolvereste problema hay varias posibilidades:

A) Si la porción de papila que faltaes pequeña, se puede adherir a un solodiente, dejando junto al otro el espaciojusto para que pueda pasar la seda. Lamejor manera, creo, de resolver estoes cubriendo el diente al cual no que-remos adherir con cinta de teflónantes del grabado. La cinta se mantie-ne en posición hasta terminar lareconstrucción y, al retirarla, deja unafinísima rendija por donde se puede

pasar la seda, haciéndola resbalar sobrela cara proximal del diente no adheri-do, para luego deslizarla entre el com-posite y la encía. La ventaja es que, jun-to al diente, la rendija resulta invisible.

B) Si el defecto es mayor, la adhe-sión a un solo lado puede ser insufi-ciente porque un tirón de la sedapodría desprender la restauración.Para acortar el brazo de palanca sepuede partir la papila —la que haga-mos nosotros, claro— en dos, adhi-riendo cada mitad al diente de su ladoy dejando la rendija en medio. Paraello se recostruyen a mano las dosmitades sin que lleguen a unirse en elcentro. Una vez fraguadas se sitúaentre ellas una matriz de mylar y setermina de cerrar el hueco mante-niendo la matriz en posición. Retiradala matriz, la seda podrá pasar por elcentro de la papila hasta la encía. Aquísí se puede ver la hendidura si la líneade visión coincide exactamente conella, pero resulta inapreciable a pocoque varíe el ángulo. En todo caso, si larendija nos ha salido lo bastante fina,se ve poco o nada (fig. 7).

C) Finalmente, si se trata de cubrirun defecto óseo de grandes dimen-siones no hay más remedio queanclarlo por sus dos extremos. Ento-ces se diseña como un póntico,dejando por lingual un buen espacioentre composite y la encía para quepuedan entrar por ahí las cerdas delcepillo y/o una seda enhebrada.

Cubriendo cuellos decoronas

Si alguno de los dientes anterioresestá coronado, puede ser que la rece-

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sión de la encía (natural, por el pasode los años, o inducida por un defec-to de adaptación cervical de la próte-sis) deje al descubierto el margenmetálico. Si éste es de oro no tienemuy mal pasar, pero si el metal es delos grises confiere al diente un aspec-to que suele ser mal aceptado por elpaciente. Si la corona es, además, debaja calidad lo más razonable es cam-biarla por otra más larga que llegue alnuevo nivel de encía, pero si la hizouno mismo dos años antes, o si estátan bien hecha que uno duda depoder quedar a la altura con la nueva,la cosa merece cierta reflexión. Y yano digamos si la condenada corona

forma parte de un puente de seis pie-zas. Una posible alternativa para recu-perar la estética sin eliminar la coronaes cubrir el metal con composite paraque no se vea, pero cubrir con com-posite color diente un metal negro sinque se transparente no es fácil, por-que para enmascararlo eficazmentepuede hacer falta un espesor dematerial considerable, lo que nosdejaría un relieve tan antiestéticocomo antihigiénico en la zona delcuello. Por otro lado tampoco es sen-cillo acertar con el color de la porcela-na de la corona, y aunque se consiga,dado que las propiedades ópticas decomposite y cerámica son distintas, es

casi seguro que se va a acabar notan-do el parche.

Por eso parece más favorable utili-zar composite color encía. Los pig-mentos rojos que contiene lo hacenmás opaco, y la necesidad de acertarcon el color no es tan crítica.

El problema con el que nos vamosa enfrentar aquí va a ser de espacio(fig. 8A). Para que un diente aparezcavisiblemente más lasgo que los demásla recesión gingival tiene que serimportante, pero para que se vea elmetal de una corona basta con quesea de unas décimas de milímetro.Como no podemos permitirnos cubriruna porción de porcelana con nuestra

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Figura 7: Una papila hendida permite pasar la seda (B). La hendidura es poco visible cuando la línea de visión coincide exacta-mente con ella (C), e imperceptible cuando no coincide (D).

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encía falsa, porque el diente quedaríademasiado corto, lo lógico es adherirel composite a la raíz y extendernossobre la corona sólo lo justo para

ocultar el metal. Y la raíz, con fre-cuencia, apenas es visible entre elborde de la encía libre y el margen dela corona. Trabajar ahí para preparar

con fresa la porción radicular dondequeramos realizar la adhesión es uncalvario, porque por poco que roce-mos el borde gingival con la fresa va a

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Figura 8: Cuando la recesión deja al descubierto el margen de una corona (A) el Expasyl (B) puede proporcionarnos el espaciosuficiente (C) para trabajar sobre la raíz sin tocar la encía (D). Después cubrimos la raíz visible y el margen metálico con opaquer

(E) y terminamos con composite color encía (F).

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sangrar, y con la encía sangrando nohay manera de poner un composite.Poner un hilo retractor para ampliar elespacio de trabajo es lo primero que auno se le ocurre, pero no es una bue-na idea, porque si se retira antes deponer el material la encía sangraráigual, y estaremos en las mismas,mientras que si se deja hasta el final,una vez colocado y fraguado el com-posite no habrá forma humana dequitar el hilo. Eliminar la encía librecon bisturí eléctrico parece un pocoexagerado. Es cierto que luego lavamos a reponer, pero es como des-nudar a un santo para vestir a otro.

El Expasyl® (Pierre Rolland) es unretractor sin hilo. Se trata de un barrode caolín con cloruro de aluminio queretrae la encía de manera especial-mente eficaz, y cuando se quita (achorro de agua) no hay sangrado(figs. 8B y 8C). Lo malo es que es muycaro y la jeringa con que se inyectaestá pésimamente diseñada. Aún peores que, una vez abierto el carpule en

que viene presentado, el barro se secaen su interior en cuestión de horas,con lo que cada carpule, que se supo-ne debería servir para varias aplicacio-nes, sólo vale para la primera, porquea la siguiente el material está seco yno sale. Una lástima.

Finalmente, se puede apartar laencía, empujándola con el instrumentoadecuado. El Protector Gingival Cekr-ya® (Maillefer) consiste en un mangoen cuyo extremo se alojan unas matri-ces metálicas curvadas que resultanmuy prácticas para el menester. La cur-va de la matriz se puede modificar conalicates o simplemente con los dedos,para adecuarla al perfil de la encía. ElGingival Retractor LM7500® (LM Instru-ments) es parecido, salvo que las pun-tas son de metacrilato transparente.Como el metacrilato no es flexible y sucurvatura no se puede variar, se ofre-cen puntas de tres formas diferentes(fig. 9). Ambos obligan a utilizar unamano extra (la izquierda, si uno no eszurdo) para mantenerlos en su lugar

mientras se trabaja con la otra, pero sueficacia compensa esta pequeña inco-modidad.

El Cekrya es más adaptable, pero sifresamos con él en posición (que es,precisamente, lo que se pretende) yse toca con la fresa la matriz metálica,el polvillo resultante, que tiñe la fresay se extiende por la cavidad dejándo-la gris, puede complicarnos la vida.Con el metacrilato del LM7500 eso noocurre, y podemos trabajar más tran-quilos. En ambos casos habrá que tirarla punta, destruida por los fresazos,pero como vienen muchas de repues-to nos lo podemos permitir. Suelesuceder que el diente coronado tengahecha una endodoncia y su raíz seacasi igual de oscura que el metal. Si asíocurre será necesario cubrir el frag-mento de raíz visible con un opaquer.Si se dispone de los opacos de GradiaGUM, estupendo; si no, se hará nece-sario recurrir a opacificadores blancos,que resultan igualmente efectivos. ElMaskig Agent U® de 3M Espe o elCreative Color Opaquer Pink® de Cos-medent aplicados con el pincel de 4/0acostumbran a dar resultados muygratificantes. Con el mismo opaquerse cubre también el margen metálicode la corona (figs. 8E y 8F).

Sobre el opaquer se coloca elmaterial color encía tal como ya se haexplicado. El sobrecontorno en elcuello, inevitable con tantas capas, nodebe preocuparnos, ya que el margengingival debe hacer relieve sobre lasuperficie del diente; no obstantetampoco hay inconveniente en reba-jar con una fresa la parte de la raíz quevayamos a cubrir, hasta una profundi-dad de medio milímetro, para ofre-cernos un espacio extra, si nos parecenecesario (fig. 8D).

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Figura 9: Una alternativa al Expasyl son los retractores mecánicos de encía: Cekrya(izquierda) y LM7500 (derecha).

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Retoque de prótesisremovibles

No deja de ser una función secun-daria y episódica de estos materiales,pero el hecho es que también sirvenpara modificar el color o el perfil deencía de una prótesis de resina sinnecesidad de recurrir al laboratorio.Está claro que lo ideal para estemenester será el Gradia GUM, que estápensado precisamente para eso, perolo otros también pueden servir.

Las resinas usadas en prótesis sue-len ser acrílicos sin carga o compositesde micropartícula lo bastante similaresa los nuestros como para no plantearproblemas de adhesión. Sólo si la pró-

tesis no está recién hecha y el acrílicolleva fraguado más de ocho o diezdías puede ser conveniente utilizar unactivador como el Ecusit Repair®(DMG) para ofrecer mejores esperan-zas de longevidad. Si en vez de ochoo diez días son ocho o diez años esigual, también adhiere.

ConclusionesCreo que estaremos todos de

acuerdo en que lo que más se parecea la encía es la propia encía, así que lamanera más juiciosa de resolver suausencia es mediante cirugía muco-gingival, pero a veces esta solución noes aplicable. Al paciente puede desa-

nimarle el hecho quirúrgico, o el pre-supuesto, y a nosotros la posibilidadde fracaso o nuestra limitada capaci-dad para llevar a cabo el tratamiento.No siempre se tiene a mano un perio-doncista experimentado dispuesto asacarnos las castañas del fuego.

La alternativa de imitar la encía concomposite puede ser consideradacomo una chapuza, pero en todocaso es una chapuza sencilla, econó-mica, inmediata y, desde luego, efi-caz. Los pacientes suelen quedar satis-fechos con el resultado y, sobre todo,encantados con la simplicidad del tra-tamiento.

La posibilidad, cualquiera que seasu valor, está ahí, y creo que mereceser tenida en cuenta.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

1. Rufenacht CR. Principios de Integración Esté-tica. Barcelona: Ed. Quintessence, S. L, 2001.

2. Goldstein RE. Odontología Estética. Barcelona:stm Editores S. A. 2002:231-54.

3. Antón-Radigales M. Confección directa en bocade puentes adheridos soportados con fibrade vidrio. Rev Act Estomatol Esp 1993;423:35-45.

4. Antón-Radigales M. Puentes de fibra de vidriode confección directa: diez años después.

RCOE 2001;6(2):197-208.5**. Padrós Fradera E, Padrós Serrat JL, Manero Pla-

nella JM. Los fastidiosos enigmas de la adhe-sión dentinaria (nuevas reflexiones). Ideas yTrabajos Odontoestomatológicos 2001;8-37.La biblia de la adhesión a dentina. De lecturaobligada para cualquiera que aspire a saber todolo que se puede saber sobre el tema.

6. Antón-Radigales M. Clasificación de composi-tes basada en criterios clínicos I. Comporta-

miento óptico. RCOE 1997;2(6)461-70.7. van Wijlen P. A Modified Technique for Direct,

Fibre-Reinforced, Resin-Bonded Bridges:Clinical Case Reports. J Can Dent Assoc2000;66:367-71.El único artículo que he podido encontrar quenombra los composites color encía. Por lodemás, la técnica que propone para hacerpuentes inmediatos es la misma que publiquéen 19933,4, aunque no se me cite en la biblio-

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