implantations totales, mise en charge immédiate technique ... · mais à l’examen clinique la...

Mandibule et maxillaire à forte résorption osseuse.Extractions, implantations totales,mise en charge immédiate

technique Diskimplant®

revue implantologie l févier 2007

ââ *08034 Barcelona (Espagne)

1- Introduction

L’évolution de la pratique implantaire, son pour-centage de succès important, et sa médiatisationorientent nos patients vers des prothèses supra-implantaires fixes.Ces prothèses implantaires fixes permettent decompenser des déficits esthétiques ou fonction-nels, souvent corrélés avec les effets négatifs dusau vieillissement, aux problèmes parodontaux, auxconséquences des prothèses amovibles de longuedate ou à des pertes osseuses consécutives à destraumatismes frontaux du massif facial . Nombreuxsont les patients qui ne dispo-sent pas du capital osseuxnécessaire pour une ostéoto-mie axiale1 avec des implantsen forme de cylindre. Dans cescas, différentes solutions per-mettant de retrouver un siteimplantaire exploitable sontproposées selon leur localisa-tion comme : la greffe,2,3 l’élé-vation de plancher de sinus,4

la latéralisation de nerf,5 l’uti-lisation d’ostéotomes6 ou autrestechniques de compensation

des pertes osseuses. Ces techniques ont pour butde se rapprocher d’une situation anatomiqueosseuse favorable verticalement ou horizontale-ment et d’améliorer la densité pour une meilleurestabilisation primaire des implants. L’objectif principal étant le succès et la pérennitédes reconstructions implanto-prothétiques, peuimporte les différentes techniques décrites ci-des-sus, elles sont toutes valables. Certaines restentcompliquées et demandent des délais plus oumoins longs pour être validées par des mains

expertes avant de passer auxphases prothétiques. Dans les cas de forte résorp-tion ou de défauts osseuximportants, la technique d’im-plantologie basale par ostéo-tomie latérale avec desDiskimplants® a fait sespreuves. C’est une techniquefiable, reproductible et éprou-vée depuis de nombreusesannées.7 Elle permet de don-ner une réponse positive dansdes délais courts, à des patients

ââ Philippe COTTENDaniel CARMONA

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Fig. 1-

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en attente de solutions fixes implanto-prothétiques.L’Implantologie Basale avec les Diskimplants® repré-sente une alternative aux techniques de compensa-tion des pertes osseuses, à la mandibule comme aumaxillaire.8 Elle oblige également, dans pratique-ment toutes les situations, à réaliser une mise encharge immédiate applicable à la majorité des mas-sifs osseux rencontrés, quelles que soient lesdimensions, verticale ou horizontale et quellle quesoit la densité osseuse. C’est une technique qui vient compléter l’implan-tologie axiale dans les cas de défauts osseux impor-tants.

CCas Clinique

La patiente, 60 ans, se présente à la consultationavec une radio panoramique récente.Elle a de plus en plus de mal à supporter ses pro-thèses amovibles. Elle souhaite remplacer les dentsmanquantes au maxillaire et à la mandibule parune solution fixe implantaire.Une greffe iliaque lui a été proposée au maxillaire,elle consulte pour avis sur la technique avec lesDiskimplants®.

La patiente avec prothèse amovible depuis 30 ans,non fumeuse, a une activité en relation avec lepublic, elle est de type volontaire à tendancedépressive, nous informant être gênée par ses deuxstellites et son bridge inférieur mobile.

Lors de la première consultation un premier plan detraitement est présenté avant scanner sur la basede la radio panoramique et de l’examen clinique.

Premier plan de traitement d’aprèspanoramique et examen clinique

La cavité buccale de petite taille présente uneouverture limitée, et un accès difficile pour uneostéotomie axiale verticale.

Etude au Maxillaire :Présence de 27 et 16 supports de stellite

A droite : hauteur osseuse faible contre-indiquantdes implants cylindriques, la zone rétro-tubérositai-re a un volume exploitable.

A gauche : hauteur osseuse encore plus faible, un sinus maxillaire avec un plancher de 1 à 2 mmd’épaisseur.La 27 présente des racines intra-sinusales, la zonerétro-tubérositaire est de faible volume.

Au niveau antérieur : faible hauteur et crête pyra-midale.

En conclusion, faute de dimension osseuse verticaleet horizontale suffisante, de faible épaisseur des crêtes, de sinus pneumatisé à l’extrême, de difficultés d’accès, de mise en charge immédiate,une implantologie avec cylindres est difficile saufpour les zones tubéro-ptérygoïdiennes.Une implantologie basale avec Diskimplant® et 2implants cylindres dans les zones ptérygo-maxillairesest indiquée.

L’objectif prioritaire est une reconstruction implan-taire stable avec ancrages immobiles.

2 types de plans de traitement sont retenus aumaxillaire, étant donné les conditions anatomiques.

1) La zone rétro-tubérositaire secteur II étant defaible volume, la 27 vivante sans mobilité apparen-te, il est possible de la garder et de l’inclure dans lareconstruction prothétique totale. La 16 mobile està extraire, un cylindre est prévu dans la zone tubé-ro-ptérygoïde du secteur I, des Diskimplants® dansles autres secteurs.

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8 MM a n d i b u l e e t m a x i l l a i r e à f o r t e r é s o r p t i o n o s s e u s e . E x t r a c t i o n s , i m p l a n t a t i o n s t o t a l e s , m i s e e n c h a r g e i m m é d i a t e , t e c h n i q u e D i s k i m p l a n t ®

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Fig 2- Panoramique avant traitement .

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2) La seconde solution passe par l’extraction desdeux molaires, la pose de cylindres dans les deuxzones tubéro-ptérygoïdes, un Diskimplant® àplaque dans la zone 27, et des Diskimplants® dansles autres secteurs. Dans les deux cas est prévue une seule session chi-rurgicale avec extraction, pose de 8 à 9 implants,une mise en charge fonctionnelle sous 48 heures,avec bridge transitoire de forte rigidité faisant offi-ce de fixateur externe.

Etude à la Mandibule :Présence d’un bridge 6 éléments de 33 à 43, surpiliers dentaires cariés, avec kyste résiduel entre 42et 32.

Dans les secteurs postérieurs latéraux supra-canalaires, hauteur osseuse faible, éliminant uneimplantologie axiale avec cylindres.Au niveau antérieur entre les deux trous men-tonniers la dimension osseuse verticale est bonne,mais à l’examen clinique la crête antérieure est fine.

En conclusion, l’implantologie axiale avec cylindresest peu indiquée, au profit d’une implantologiebasale avec Diskimplants®.9 Implants sont prévus dont deux Diskimplants® àplaques pour les zones trigones postérieures man-dibulaires.Une seule session chirurgicale est prévue, avecextractions, implantation, et mise en charge sous48 heures d’un bridge transitoire de forte rigiditéfaisant office de fixateur externe comme au maxil-laire.

Le plan de traitement accepté, les examens com-plémentaires sont demandés :

ll un scanner maxillaire et mandibulaire avectraitement par SIMPLANT

ll des modèles stéréolithographiques maxillaireet mandibulaire.

ll Des analyses de sang.

ll Un courrier au médecin traitant.

PPlan de traitement après étudedes scanners et modèles stéréolithographiques

PHASE D’ETUDES PRE-OPERATOIRES.ANALYSES DES RISQUES ET DES DIFFICULTES

LA MANDIBULE

A droite comme à gauche, la proximité du nerfalvéolaire inférieur contre-indique des implantscylindres d’insertion verticale et nous oriente versune solution avec Diskimplants®.L’extraction des dents antérieures, la dimensionantéro-postérieure de la crête et la présence d’unlarge défaut osseux limitent une implantologieaxiale et nous orientent également vers une solu-tion d’insertion latérale avec Diskimplants®.

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9MM a n d i b u l e e t m a x i l l a i r e à f o r t e r é s o r p t i o n o s s e u s e . E x t r a c t i o n s , i m p l a n t a t i o n s t o t a l e s , m i s e e n c h a r g e i m m é d i a t e , t e c h n i q u e D i s k i m p l a n t ®

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Fig. 3- Mise en évidence du canal alvéolaire à droite et àgauche avec Simplant.

Fig. 4-Canal alvéolairedroit. Reconstruction 3D.

Fig. 5- Modèle stéréolithographique vue côté droit.

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En raison des dimensions verticales et horizontaleslimitées, des défauts osseux existants, des défautsosseux consécutifs au kyste résiduel et aux extrac-tions qui seront réalisées, de la mise en chargefonctionnelle immédiate prévue, et du maxillaireantagoniste qui sera équipé totalement avec desimplants, un minimum de 9 implants est prévu.5 implants doubles ou triples Diskimplants® entre lesdeux trous mentonniers, 2 simples Diskimplants® et2 Diskimplants® à plaque dans les zones latéralespostérieures des trigones (matérialisés avec 2 visd’ostéosynthèse).

ll Secteur latéral droit

Fig. 9- Modèle stéréolithographique vue de face. Noter les trous mentonniers droit et gauche et le défaut

osseux antérieur dans la zone centrale.

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Fig. 11- Planification implantaire.

Fig.12- Coupes vestibulo-linguales supra-canalaires secteur 46.Les dimensions verticales sont limitées.

Fig. 13- Matérialisation des zones d’ancrage tricorticale : vestibulaire, linguale et crestale, des Diskimplants

en implantologie basale.

Fig. 6-Canal alvéolaire

gauche.Reconstruction 3D.

Fig. 8-Reconstruction 3D

vue antérieure.

Fig. 10-Vue occlusale, épais-

seur de crête fine.

Fig. 7- Modèle stéréolithographique vue côté gauche.

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ll Secteur antérieur

ll Secteur latéral gauche

PHASE CHIRURGICALE

La chirurgie est réalisée au bloc opératoire en cli-nique avec anesthésiste, sous sédation intra-vei-neuse et anesthésie locale.

Les dents sont extraites avant le décollement dulambeau afin de polluer au minimum le site osseux.Le kyste est éliminé, les alvéoles sont curetés et nettoyés avec Dakin, Eau Oxygénée (10 vol) etBétadine. Une régularisation de crête est effectuée.

Fig. 14- Epaisseur de crête fines, risque d’exposition des corti-cales buccale ou linguale avec une ostéotomie axiale.

Fig.18- Etat antérieur à la mandibule.

Fig. 19- Extraction des dents, des racines résiduelles, ablationet curetage des kystes.

Fig. 15- Du fait des dimensions de crêtes très fines, indicationde double ou triple Diskimplant selon les défauts osseux

rencontrés dans la zone antérieure.

Fig. 16- Hauteur limitée, mais dimension vestibulo-lingualeimportante favorable à un simple Diskimplant de diamètre large.

Fig. 17- Planification d’un Diskimplant à plaque ou d’un simple Diskimplant cylin-drique de diamètre 9 mm ou d’un asymétrique de 11/9 mm à ancrage tricortical.

Fig. 20-Ostéotomie et tripleDiskimplant impactélatéralement. La densitéosseuse est correcte àbonne. Os de type D2.9

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La densité osseuse et la stabilisation des implantsantérieurs étant très bonnes, les deuxDiskimplants® à plaque prévus initialement latéra-lement seront remplacés par deux Diskimplants®

de 9 mm de diamètre10 et vis d’ostéosynthèse.

En position de 41, la paroi vestibulaire est très délabrée, conséquence du kyste. Un double Diskimplant® mieux indiqué qu’un tripleest impacté.

Avant la fermeture du site et les sutures, descopeaux d’os issus de la régularisation de la crêtesont placés dans les zones à défaut osseux majeurset recouverts de membrane PRF.

PHASE PROTHETIQUE

La technique d’empreinte réalisée à ciel ouvertimpose une grande rigueur afin de réunir tous lestransferts de manière rigide avec de la résineDuralay ; un foret usagé est connecté sur les élé-ments les plus postérieurs.

PHASES DE LABORATOIRE

Un fixateur externe Titane-Chrome-Cobalt de forterigidité avec dents en résine est fabriqué au labora-toire. Ce bridge de transition est d’armature et deconception définitive. Pour des raisons esthétiques,il pourra être remplacé par un bridge définitif céra-mo-métallique au bout de 3-4 mois.

Après la coulée des modèles:

ll des bagues de centrage en laiton sont mon-tées sur les analogues d’implants. (Fig. 24)

ll les calcinables montés sur bagues de centragepermettent le montage de la cire de l’armatu-re. (Fig. 25)

ll Les bagues de collage striées sont collées dansl’armature. (Fig. 26,27) Etant usinées, ellespermettent une connexion de grande préci-sion avec les implants et éliminent les varia-tions dimensionnelles liées à une couléemétallique.

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Fig. 21- Pose des Diskimplants® directement dans les sitesd’extraction de la zone antérieure mandibulaire.

Fig. 23- Transferts titane reliés par de la résine Duralay, foret XL pour rigidifier la partie postérieure de l’empreinte.

Fig. 22- Un double Diskimplant® asymétrique de 5/7mm.

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ll Description des pièces prothétiques de laboratoire

Le bridge de transition fixateur externe est transvis-sé. L’occlusion est ajustée et de suite, un change-ment dans le plan de traitement du maxillaire estenvisagé.

L’égression de la 27 limite la dimension verticaled’occlusion dans le secteur postérieur latéralgauche, et présente un risque pour la pérennité etl’équilibre des reconstructions.

La 27 sera donc extraite le jour de l’implantation aumaxillaire, le secteur II sera obligatoirement équipéavec un implant dans la zone ptérygoïde et unDiskimplant® à plaque dans la zone du planchersinusal.

Fig. 24- Bague de centrage et vis de laboratoire.

Fig. 28- A la mandibule, pose du fixateur externe, avecarmature de forte rigidité, dents en résine et fausse gencive,

transvissé 48 heures après la chirurgie.

Fig. 29- Radio Panoramique le jour de la pose du fixateurexterne.Fig. 25- Bague de centrage avec calcinable pour réaliser l’armature.

Fig. 26- Bague de collage usinée en titane assurant l’interfacede connexion armature-implants.

Fig. 27- Préforme titane usinée collée dans l’armature chrome-cobalt.

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LE MAXILLAIRE

PHASE D’ETUDES PRE-OPERATOIRESANALYSE DES RISQUES ET DES DIFFICULTES, SURSCANNER, SUR MODELES D’ETUDE ET SURMODELES STEREOLITHOGRAPHIQUES.

Remarques :

ll Secteur II :

– épaisseur et hauteur de crête faible.

– l’extraction de la 27 laisse apparaître unecommunication avec le sinus.

– la zone tubéro-ptérygoïdienne présente unvolume limité.

ll Secteur I :

– présente des dimensions meilleures mais limi-tées.

– la zone tubéro-ptérygoïdienne est exploitableet présente un volume suffisant pour unimplant cylindre.

Fig. 30- Modèle d’étude maxillaire. Fig. 33- Modèle stéréolithographique, vue antérieure.Le secteur de 26 montre l’épaisseur du plancher sinusal réduit

au minimum.

Fig. 34- Modèle stéréolithographique, vue latérale gauche.L’épine nasale nous renseigne sur la résorption osseuse hori-

zontale et verticale.

Fig. 35- Secteur antérieur, modèle stéréolithographique, vueantérieure, résorption verticale importante, peu de hauteur

sous les fosses nasales.

Fig. 31-Modèle stéréoli-

thographiqueavec extraction

de 16 et 27, vuepalatine.

Fig. 32-Vue 3D palatine

par SIMPLANT,avec extraction

de 16 et 27,visualisation descommunications

sinusales consécutives.

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ll Analyse du scanner

PTG I SECTEUR I SECTEUR ANT SECTEUR II PTG II

Les sinus sont clairs, pas de présence de polypes ousites infectés, la membrane sinusale est normale.

ll Planification implantaire

ll 2 implants cylindres STRUCTURE® de diamètre3.75 mm hauteur 18 mm sont prévus dans leszones ptérygoïdiennes.

ll 1 DISKIMPLANT® à base large (33 x 12 x 9 mm) en secteur 27 (matérialisépar un Diskimplant® simple de 9 mm)

ll 1 simple DISKIMPLANT® de diamètre 9 ou11/9 mm dans le site d’extraction de 16

ll 6 doubles DISKIMPLANTS® de diamètre 5 ou5/7 mm dans la zone antérieure.

Fig. 36- Coupe panoramique.

Fig. 37- Coupes panoramiques : la résorption du maxillaire estconfirmée, résorption extrême du secteur latéral gauche.

Fig. 39- Secteur PTG 1. Implant cylindre dans la zone tubéro-ptérygoïde droite.

Fig. 38- Coupe panoramique. La résorption importante du maxillaire est confirmée.

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Fig. 40- Secteur 1 : Coupes vestibulo-palatines. Crête pyrami-dale : hauteur 4,5 à 5,5 mm, largeur 7 à 10 mm.

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Fig. 41- Secteur II : Coupes vestibulo-palatines. Hauteur 6,4 mm, largeur 1 mm.

Fig. 44- Secteur II. Coupes vestibulo-palatines, sinus pneumatisé à l’extrême.

Fig. 42- Secteur antérieur latéral droit.

Fig. 45- Secteur II. Hauteur 1 à 2 mm. Largeur 4 à 11 mm.Diskimplant à plaque matérialisé par un simple Disk de 9 mm.

Fig. 46- Secteur PTG II. Coupes vestibulo-palatines.

Fig. 43- Secteur antérieur latéral gauche. Noter le trou naso-palatin et la crête de forme pyramidale.

Fig. 47- Modèle 3D Simplant avec planification implantaire.

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PHASE CHIRURGICALE

La patiente est sous sédation intra-veineuse etanesthésie locale.

ll Extraction des deux molaires

ll Décollement du lambeau mucopériosté depleine épaisseur totale, vestibulaire et palatin

ll Visualisation des crêtes osseuses maxillaires

ll Visualisation des régions tubéro-ptérygoïdiennes

ll Décollement et visualisation des apophyseszygomatiques

ll Visualisation du trou sous-orbitaire.

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Fig. 48- Matérialisation en 3D vue de face. Noter les axes d’insertiondes implants ptérygoïdiens obliques de l’extérieur vers l’intérieur.

Fig. 51- Pose d’un implant cylindre STRUCTURE® 3,75H18dans la zone ptérygoïde secteur I.

Fig. 52- Ostéotomie latérale vestibulaire avec simple cutter de 12 mm pour placer un DISKIMPLANT®. à plaque dans le secteur II.

Fig. 53-Ostéotomie sous sprayabondant. En arrière,l’implant ptérygoïdien.En palatin est pratiquéeune coupe horizontaleavec un cutter de 5 mmpour permettre le passa-ge de l’anneau de la visd’ostéosynthèse.

Fig. 54- Visualisation de lacoupe en forme de T.

Fig. 49-Matérialisation en

3D vue de profildroit. Noter les axesd’insertion obliquesdes implants ptéry-goïdiens de l’avant

vers l’arrière.

Fig. 50-Ostéotomie avecforet XL (60 mm)

pour la région ptérygoïde secteur II.

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Après la fermeture des lambeaux et prise d’em-preinte à ciel ouvert comme pour la mandibule, letravail en laboratoire peut commencer.

ll Description des phases prothétiques de laboratoire

Après montage des analogues d’implants sur lesempreintes et coulées des modèles, les bagues de cen-trage lisses en laiton sont présentées sur les modèles.

Fig. 55- DISKIMPLANT® à plaque dimension 33X9/9 mm, avec2 œillets de positionnement pour vis d’ostéosynthèse. La partie

la plus longue est du côté vestibulaire avec un ancrage surl’apophyse zygomatique.

Fig. 56- Vis d’ostéosynthèse auto-forante de 6 mm avec sontournevis.

Fig. 57- DISKIMPLANT® à plaque et sa vis d’ostéosynthèse surl’apophyse zygomatique. La plaque est préalablement pliée à la

forme de l’apophyse. Une seconde vis d’ostéosynthèse est fixée enpalatin. Les membranes PRF viennent recouvrir le site d’ostéotomie.

Fig. 58- Double DISKIMPLANT® impacté latéralement par voievestibulaire.

Fig. 59- Montage des bagues de centrage sur les analoguesd’implants.

Fig. 60- Montage des calcinables sur les bagues de centrage.

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Fig. 61- Montage de la cire avec calcinables montés sur lesbagues de centrage en laiton.

Fig. 62- Réalisation de la cire d’armature du bridge maxillaire.

Fig. 63- Réalisation d’une armature de forte rigidité chrome-cobalt sur préformes usinées titane. Armature de la prothèse

maxillaire vue de face.

Fig. 64- Armature de la prothèse maxillaire vue postérieure.

Fig. 65- Prothèse de transition maxillaire, bridge chrome-cobalt, titane, résine.

Fig. 66- Prothèse de transition mandibulaire, bridge chrome-cobalt, titane, résine.

Fig. 67- Fixateurs externes, prothèses de transition maxillaireet mandibulaire.

Fig. 68- Bridges chrome-cobalt, titane, résine transvissés sur implants.

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Visites de contrôle :

ll le lendemain de la pose des bridges pourrevissage et comblement des puits de vis,

ll à 15 jours,

ll à 2 mois,

ll à 5 mois.

Les essayages pour les bridges définitifs ont com-mencé à partir du 5è mois post-chirurgical.

A la mandibule et au maxillaire, les bridges de tran-sition sont dévissés, les piliers transgingivaux enposition de 47 et 44 seront éliminés pour réaliser lanouvelle armature du bridge. Les bridges de transi-tion servent de transfert pour les modèles de travaildes prothèses définitives (Fig. 71)

LABORATOIREPHASE PROTHÉTIQUE DÉFINITIVE(réalisation Daniel Carmona)

La réalisation de la prothèse définitive se fait avecles modèles réalisés à partir d’empreintes desbridges de transition. (Fig. 72,73)Nous savons que le patient a porté ces prothèseschrome-cobalt résine durant 5 mois avec une miseen charge immédiate, ce qui nous indique que laposition des implants est validée.

Nous procédons à l’enregistrement de l’occlusionet réalisons un premier montage de dents du com-merce sur cire pour avoir un contrôle parfait de ladimension verticale, de l’esthétique et de la phoné-tique. (Fig. 74,75,76) Le patient nous donne sonaval pour le projet de prothèse définitive.

Une fois que nous avons contrôlé tous les para-mètres nécessaires, nous procédons à la réalisationdes clefs en silicone pour mémoriser la position desdents et avoir un contrôle d’informations aumoment de réaliser les futures structures prothé-tiques. (Fig. 77,78)

Ensuite nous procédons au montage de la cire desarmatures de bridges, toujours d’après les enregis-trements des clefs de silicone . La réalisation de cetype de prothèse céramique sur implants dentaires,a souvent engendré des problèmes sérieux , cha-cun de nous sait qu’obtenir de la passivité dans laréalisation d’une arcade complète est une tâche biendifficile ; le second problème est celui de la fractured’une seule pièce qui présente des risques impor-tants quand tout le bridge doit repasser au four.

Fig. 69- Radio panoramique. Etat initial.

Fig. 70- Radiographie panoramique avec les prothèses de transition. J+9.

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Fig. 71- Etat gingival à la mandibule 7 mois post-chirurgical.Les bridges de transition servent de transfert pour les modèles

de travail des prothèses définitives.

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Grâce aux nouvelles technologies, nous avons déci-dé de réaliser une structure chrome-cobalt en indi-vidualisant chaque dent, comme nous pouvonsl’apprécier dans le montage de la cire de la struc-ture des bridges (Fig. 79,80).

L’objectif est d’effectuer ensuite des couronnesindividuelles de Y-TZP (Yttria stabilized TetragonalZirconia Polycrystal) (VITA In.Ceram YZ CUBES) avecla technologie CAD/CAM Sirona Inlab.Chaque couronne est mémorisée dans l’ordinateur,et nous savons qu’en cas de problème de fracturede céramique il n’est pas nécessaire de retirer lastructure de la bouche du patient, mais de refaire ladent unitaire selon les données sauvegardées.La structure métallique est contrôlée à toutmoment avec les montages d’étude effectués pré-cédemment. (Fig. 81,82)

Nous pouvons apprécier tous les détails de concep-tion des structures préparées pour recevoir les cou-ronnes correspondantes, et aussi préparer la genciveartificielle nécessaire pour améliorer l’esthétique,afin de compenser le déficit anatomique osseux etde tissus mous, lié au port de prothèses amoviblesdepuis de nombreuses années. (Fig. 83,84).

Les armatures sont préparées et vont obtenir unajustement passif grâce aux bagues de collage usi-nées et collées. (Fig. 85,86) Une fois ce processus effectué, les structures sontenvoyées à la clinique pour un essayage avec lepatient, et valider tous les paramètres avant laconfection des couronnes avec le CAD/CAMSirona Inlab. Au retour de l’essai des structures,celles-ci sont saupoudrées, et scannées avec lescanner INEOS Sirona Inlab. (Fig. 87)

La conception des armatures de céramiques en zir-conium est réalisée avec le software correspondant.(Fig. 88,89) Elles sont réalisées sous forme d’élé-ments unitaires, doubles ou triples ou sous formede bridge suivant le bloc d’YZ CUBES qui sera utilisé.Les armatures sont ensuite séparées une par une,et mémorisées dans le programme de notre ordi-nateur, facteur très important s’il est nécessaire derefabriquer l’une d’entre elles.

Dans les figures 90 et 91 nous pouvons apprécierles armatures au stade de première synthérisation,

cela veut dire que nous procédons ensuite à laseconde synthérisation, et à la colorisation des YZCUBES avec la teinte de base choisie en collabora-tion avec le patient.La seconde synthérisation est effectuée dans le fourVita ZYrcomat. Après avoir effectué cette syntheri-sation nous nous trouvons avec un matériel quipossède une résistance à la flexion de trois pointsselon la norme DIN EN ISO 6872 nettement supé-rieure aux 900 MPa. Cette résistance importante etla ténacité extraordinaire à la rupture du Y-TZPgarantissent un comportement excellent du maté-riel à long terme, même avec des charges perma-nentes très importantes, situation rencontrée avecles patients implantés qui ne possèdent aucuneperception occlusale.

Dans les figures 92, 93 les armatures teintées etfrittées vont recevoir la céramique de recouvrementcorrespondante, dans ce cas la céramique VITAVM9.Cette céramique est de granulométrie fine, ce quiest un facteur important pour les reconstructionssur implants. Selon des études effectuées par le Dr Giordano11 cette céramique a des propriétés trèssemblables à celles d’un émail dentaire, et a étéspécialement conçue pour le recouvrement destructures de ZrO2,

Nous pouvons toujours apprécier l’assemblage decette céramique par rapport à l’étude effectuéeavec l’assemblage et en respectant toute l’informa-tion de l’étude. (Fig. 94,95)L’opaque est appliqué pour la création de la genciveartificielle, (Fig. 96) et dans la figure 97 sont maté-rialisés les détails de la fausse gencive, teintée avecles tons que nous avons pu obtenir de notre patient.Dans la figure 98 nous pouvons toujours apprécierle cas sur articulateur en contrôle d’occlusion, etpréparé pour effectuer la fausse gencive artificiellede la mandibule. Dans les figures 99 et 100 nouspouvons apprécier des détails du travail terminé.

Les couronnes qui n’influencent pas le vissage desstructures dans la bouche sont scellées au labora-toire, (Fig. 101,102,103) les autres seront scelléesen bouche.Ensuite sont effectués les contrôles occlusal etradiologique après la mise en place des bridges.(Fig. 104,105)

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Fig. 72- Modèle maxillaire.

Fig. 73- Modèle mandibulaire.

Fig. 74- Maquette et montage esthétique. Un montage esthé-tique est réalisé sur les moules et essayé en bouche.

Fig. 75- Montage maxillaire de la maquette avec les dents sur cirepour rectifier l’esthétique et la dimension verticale d’occlusion.

Fig. 76- Montage mandibulaire de la maquette avec les dentssur cire.

Fig. 77- Clés de silicone au maxillaire sur montage d’étude.

Fig. 78- Clé de silicone à la mandibule.

En conclusion la conception de la prothèse défini-tive effectuée anticipe le futur. Les éléments céra-miques individualisés permettent un échange facileen cas de fracture, les pièces étant mémorisées dansl’ordinateur du laboratoire. Ce qui permet d’éviterde nouvelles prises d’empreintes et les démon-tages des structures en cas de futures réparations.Aussi l’application de nouveaux matériels comme leZrO2 et la céramique de recouvrement à particulesmicro nous garantissent une stabilité à long termeavec un succès durable dans le temps, importantfacteur dans des réadaptations sur implants.

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Fig. 79- Montage des cires de l’armature du bridge au maxillaire.

Fig. 80- Montage des cires de l’armature du bridge à la mandibule.

Fig. 81- Armature chrome-cobalt titane au maxillaire.

Fig. 82- Armature chrome-cobalt titane à la mandibule.

Fig. 83- Armatures maxillaire et mandibule.

Fig. 84- Détails de l’armature chrome-cobalt.

Fig. 85- Armature et ses bagues de collage usinées en titane.

Fig. 86- Armature avec les bagues de collage titane colléesdans l’armature.

Réalisation des structures chrome-cobalt titane

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Fig. 88- Enregistrement 3D des piliers, pour la réalisation deschapes en zirconium.

Fig. 87- Les armatures sont recouvertes d’une poudre opaquespécifique pour l’enregistrement en 3D par une caméra

Cad-Cam du procédé CEREC pour laboratoire.

Fig. 89- Chaque limite cervicale est indiquée pour la modélisation des chapes.

Fig. 90- Les plots de zirconium permettent l’usinage de une à trois pièces contigües.

Fig. 91- Les chapes et bridges de zirconium sont individualiséspour l’essayage.

Fig. 92- Les chapes de zirconium sont essayées sur les armatures chrome-cobalt.

Fig. 93- Vue palatine du Maxillaire.

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Fig. 94- Le montage de la céramique VITA VM9 est effectuésur les chapes de zirconium.

Fig. 95- Stade de biscuit.

Fig. 96- Montage de la fausse gencive en céramique.

Fig. 97- Détails de la fausse gencive en céramique.

Fig. 98- Essayage sur modèle.

Fig. 99- Finition céramique au maxillaire et à la mandibule.

Fig. 100- Détails céramique dents et gencive au maxillaire.

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Fig. 101- Vue palatine du maxillaire. Les coiffes unitaires sontscellées avec un ciment provisoire au laboratoire. Les coiffes

recouvrant les puits de vissage seront scellées en bouche aprèsvissage de l’armature.

Fig. 102- A la mandibule, les puits de vissage sont plus nom-breux à être en position crestale. Seuls 4 éléments seront scel-lés au laboratoire pour permettre le vissage de l’infrastructure

en bouche.

Fig. 103- 5 éléments unitaires et un bridge seront scellés enbouche au ciment provisoire à la mandibule.

Fig. 104- Bridges maxillaire et mandibulaire vissés et scellés en bouche.

Fig. 105- Radio panoramique de contrôle avec les bridgescéramique vissés et scellés.

Le matériau utilisé dans la construction des coiffesindividuelles est une céramique VITA VM9.Giordano de la Goldman School of DentalMedicine de l’Université de Boston a réalisé uneétude comparative sur l’abrasion des différentsmatériels céramiques avec l’émail. La VITA VM9 aobtenu les meilleurs résultats de toutes les céra-miques examinées lors de cette étude. C’est unecéramique basse fusion avec des valeurs quasiidentiques à celles de l’émail naturel.11

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CConclusion

La pose d’implants sur des maxillaires ou mandi-bules à résorption osseuse importante peut impli-quer des modifications dans le choix des implantsqui seront posés durant l’intervention.Le traitement des cas complexes réalisés en mise en charge immédiate impose une constructionimplantaire stable et rigide, une des priorités pourune bonne ostéo-intégration et une prothèsesupra-implantaire fonctionnelle à long terme. Malgré une étude méthodique, approfondie desradios, des scanners et autres modèles d’étude sté-réolithographique, précieux dans la planification etla réalisation d’une chirurgie préalable « à blanc »,nous devons parfois changer le plan de traitementdurant la chirurgie afin de réaliser une constructionimplanto-prothétique fiable à long terme.En fonction de facteurs anatomiques ou chirurgi-caux particuliers, disposer d’une grande diversitéd’implants de diamètres, de hauteurs, de formesdifférentes permet une réactivité immédiate durantl’intervention afin de pouvoir parer éventuellementà une stabilité insuffisante d’un implant et de pou-voir le remplacer par une pièce mieux adaptée.

L’utilisation de l’implantologie basale et desDiskimplants permet de répondre à ces situationsextrêmes et de manière reproductible pour les initiés.Son apprentissage est très différent de l’implanto-logie axiale avec les implants cylindriques. La maî-trise de la technique et du geste opératoire repré-sente la difficulté majeure si l’on compare les deuxtechniques. Il est souvent nécessaire de réaliser un « shape »particulier du site receveur pour les zones extrêmes,ce qu’aucun guide chirurgical ne peut faire. Le chi-rurgien restera toujours l’artisan et l’architecte deces cas particuliers présentant des défauts osseuximportants. L’Implantologie basale et les Diskimplants permet-tent de répondre positivement aux cas extrêmes, etles indications sont repoussées plus loin dans deszones anatomiques sensibles, proches des sinus,des fosses nasales, de trajets artériels, veineux ounerveux qu’il convient de parfaitement identifier.12

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Bibliographieââ 1- Scortecci G., Modschiedler T. Ostéointégration etmise en fonction immédiate : 15 ans de recherche cli-nique dans le traitement du maxillaire totalement éden-té. 1997 Implanto n°24

ââ 2- Tessier P. Autogenous bone graft taken from thecalvarium for facial and cranial application. Clin Plast Surg 1982; 9: 531-7

ââ 3- Tulasne JF. Implant treatment of missing posteriordentition. In Albrektsson T, Zarb GA, eds. The Brånemarkosseointegrated implant. Chigago: Quintescence PubliCo 1989:103-15

ââ 4- Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary floorwith autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38:613-6

ââ 5- Russe P. Latéralisations du nerf alvéolaire inférieuren chirurgie implantaire, EMC Décembre 2003, vol 12,n°4, page 49-59

ââ 6- Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstruc-tions. Dent Clin North Am 1986; 30:207-29

ââ 7- Bessade J., Scortecci G. L’Implantologie basale : Latroisième voie. Implantologie les 10 points clés, Nov2005.

ââ 8- Scortecci G, Immediate function of cortically ancho-red Disk-Design implants without bone augmentation inmoderately to severely resorbed completely edentulousmaxillae. Journal of Oral Implantology 1999 Vol. XXV,N°2

ââ 9- Misch C. Contemporary implant dentistry 1999 :377

ââ 10- Scortecci G., Misch C., Benner K, Implants and res-torative dentistry, Dunitz 2001, 243

ââ 11- E.A. Mclaren, R.A. Giordano II, R. Pober, B.Abozenada. “ Zweiphasige Vollglass-Verblendkeramik “.Quintesseng Zahntechnik 30,1,32-45 (2004)

ââ 12- Scortecci G, Misch C, Odin G. Implantologie basa-le, une approche fondée sur la preuve. Implanto 2003 ;12 : 35-47

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