Implants, sinus - lift, et aptitude aéronautique
Olivier NEDELEC
21/01/2010
Le champ de compétence est défini au niveau communautaire par les directives 78/686 et 78/687 et au niveau national par l’article L.4141-1 du Code de la santé publique
Mise en place d’implants limitée par la présence des sinus maxillaires
Après une extraction, la crête est soumise à une double résorption : la pneumatisation du sinus en direction coronaire + résorption => La crête évolue apicalement en position palatine
Spécificités du traitement implantaire dans le secteur max. post. :
- ouverture buccale => accessibilité, manipulation délicate des instruments chirurgicaux
- contraintes occlusales (400% de + que le secteur antérieur)
- résoption osseuse centripète (centrifuge au max. inf.)
- os de type IV, espaces médullaires larges avec une corticale fine ou inexistante
Options thérapeutiques:
- pénétration dans le sinus maxillaire (sinus conference Massachussets, 1996)
- implants angulés - implants courts
Implants angulés:
- éviter les obstacles anatomiques
- augmenter la longueur des implants
=> dévissages répètes des vis à cause des contraintes occlusales
Pénétration dans le sinus maxillaire:
- voie crestale (Osteotomes)
- voie latérale (Fenêtre latérale)
Etats de surface:
- rougher surfaces vs machined surfaces
- Os autogène extra-oral, iliaque ou crânien
- Os autogène intra-oral, ramus ou symphyse
- Xénogreffes: Deproteinized Bovine Bone Mineral (Bio-Oss ®)
- Substituts alloplastiques synthétiques (B -TCP)
- Membranes de collagène ou en PRF (concentré plaquettaire et leucocytaire,
matrice de fibrine aux prop. angiogéniques et cicatricielles)
Ostéogénique + ostéoconducteur + ostéoinducteur
ABORD CRESTAL
Tatum O.H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions Dent. Clin. North Am. 1986; 30: 207-209
Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994; 15: 152-160
Résultats:
Etude de Rosen A.
174 implants sur 101 patients, suivi de 20 mois
< 4 mm => 85,7%
5 mm => 96% (même valeur que dans l’os natif)
Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1999; 14: 853-858
ECHECS
Ils sont rapides pendant la période de cicatrisation, causes:
- Tabac - Surcharges occlusales - Absence de stabilité primaire - Hauteur résiduelle < 4 mm (+++) - Hauteur résiduelle < 50% de la hauteur de l’implant
Peu de perforations, elles peuvent néanmoins survenir:
- Présence d’une membrane fine - Mauvaise technique opératoire - Présence de septas - Insertion trop rapide ou volume ++ de la greffe - Elévation de + de 5 mm - Utilisation de forets au-delà de la distance de sécurité de 2 mm
Avantages de la voie crestale:
- Elévation d’un lambeau muco périosté est limitée à la zone crestale respectant l’apport vasculaire et favorisant la cicatrisation osseuse (chirurgie « à minima »)
- Elle cause peu de changements à la morphologie et à la fonction du sinus
- Moins de complications que dans l’abord latéral
Inconvénients de la voie crestale:
- Utilisation du maillet chirurgical, très inconfortable
- Technique « en aveugle »
- Gain de hauteur moindre que dans l’abord latéral
ABORD VESTIBULAIRE:
Technique décrite en 1893 par Caldwell, puis 5 ans plus tard par Luc Nombreuses modifications depuis
Indications: - H résiduelle < 3 mm - Plusieurs implants sont à poser
Examen tomodensitométrique préalable:
• hauteur osseuse sous-sinusienne • épaisseur de la paroi vestibulaire • morphologie sinusienne • présence de septa osseux • épaisseur de la membrane de Schneider
Correlation between gingival phenotype and Schneiderian membrane thickness
Aimetti M. et al. The International Journal of oral and Maxillofacial Implants November/December 2008, volume 23, Issue 6.
« L’association entre la membrane antrale et le phénotype gingival est statistiquement significatif (P < .0001)
• Lambeau muco-périosté
• Fraise boule ou chirurgie piezo-électrique
• Soulèvement d’un volet avec la membrane
• Mise en place d’os autogène, de xénogreffe (DBBM), ou de Substituts alloplastiques (B-TCP)
• Membrane bio résorbable recouvre la fenêtre, afin d’éviter la colonisation par cell. épithéliales et fibroblastiques
. Durant les 2 semaines post-op, le patient s’abstient d’activité physique, évite de se moucher et de tousser bouche ouverte
- AB prophylactique (spiramycine + metronidazole) poursuivie 7 j
- Suspension nasale de pivalate de tixocortol à la Néomycine
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
Incidence de l’ordre de 40% (risque augmenté ++ avec des septa endosinusiens)
- Les déchirures de moins de 5 mm cicatrisent spontanément
- Au-delà, une réparation s’impose par sutures ou/et une membrane résorbable (contre-indication absolue à la poursuite de la chirurgie)
- Manœuvre de Valsalva peu fiable
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
Potentiel hémorragique faible, mais prudence lors du décollement de la région postéro-latérale: anastomose interne entre l’artère alvéolaire postéro-supérieure et l’artère infra-orbitaire appelée artère alvéolo-antrale
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
Lésions traumatiques osseuses:
Rares, avec des conséquences sur la stabilité primaire de l’implant, mais pas sur le sinus maxillaire
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
Lésions neurologiques:
- Lésions du nerf sous orbitaire, mise en évidence de ce nerf inutile
- Lésions des branches terminales des nerfs alvéolaires situées dans les parties molles => paresthésies et névralgies, peuvent être évitées par des dissections sous périostées
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
Hématomes
- Assez fréquents au 5éme jour pour les parties molles
- Hémosinus, souvent consécutif à une perforation de la membrane, dure de 10 à 15 jours, guérit spontanément
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
Sinusite à J + 8:
Secrétions purulentes au niveau du méat moyen => douleurs de la face + obstruction nasale, mouchage purulent ou écoulement pharyngé
> Contamination peropératoire par des germes anaérobies provenants de la CB (bacteroïdes, fusobacterium, clostridium)
Métronidazole à 0,5% au matériau de comblement sinusien
Choukroun J.: bulles gazeuses au scan après quelques jours (dues à activité des anaérobies)
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
Sinusite de confinement (blocage de l’ostium):
Mouchage purulent nauséabond unilatéral avec algie de la face, toux grasse, et fièvre inconstante
1) bi-antibiothérapie: amoxicilline, acide clavulanique (synergistine si allergie péni) + moxifloxacine (Izilox ® 400 mg) durant 15 jours 2) corticothérapie: 1mg/kg/jour durant 8 jours 3) désinfection nasale
Contrôle endoscopique endonasal et une tomodensitométrie sinusienne doivent être effectués. En cas de non guérison, une chirurgie de méatotomie moyenne doit être envisagée
Infection du greffon:
Rare ( 5%), mais redoutable
Se caractérise comme une sinusite de confinement, une cellulite vestibulaire, mobilisation des implants et communication bucco sinusale => chirurgie de dépose implants + greffon sous AB parentérale
Lundgren S., Anderson S., Gualini F., Sennerby L. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor elevation Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2004; 6 (13): 165-173
12 sinus lift sans biomatériaux pour 19 implants > Formation osseuse spontanée
Chen TW., Chang HS., Leung KW., Lai YL., Kao SY. Implant placement immediatly after the lateral approach of the trap door window procedure to create a maxillary sinus lift without bone grafting: a 2-year retrospective evaluation of 47 implants J. Oral Maxilofac. Surg. 2007; 65 (11): 2324-2328
47 implants fonctionnels après 2 ans
COMPLICATIONS:
- Perforation de la membrane de Schneider
- Saignement peropératoire
- Lésions traumatiques osseuses
- Lésions neurologiques
- Hématomes
- Sinusite aiguë à 8 jours
- Sinusite de confinement à la 3ème semaine
- Echec implantaire avec ou sans expulsion intrasinusienne
Expulsion implantaire
Méatotomie moyenne (implant haut)
Voie vestibulaire (implant bas)
Tourisme médical
Les complications post-implantaire et post-comblement sont favorisées par une pathologie sinusale préexistante.
Il faut au préalable s’assurer de l’absence d’infections et de la perméabilité de l’ostium (expertise ORL => feu vert ou veto).
Timmenga NM, Radhoebar GM, Liem RS, Van Weissenbruch R, Manson WL, Vissink A. Effects of maxillary sinus floor elevation surgery on maxillary sinus physiology. European Journal of Oral Sciences 2003; 111 (3): 189-197.
APTITUDE
« Les sinusites sont le point de départ de complications qui peuvent entraîner des risques d’incapacité subite en vol » H. Lienhart Médecine aérospatiale, exp. scientifique française, 1990
- Le sinus lift est une chirurgie courante aujourd’hui - Patients de plus de 40 ans
Retrospective analysis of dental implants among United States Air Forces basic military trainees
Shelrethia O Battle-Siatitia, Joseph A Bartoloni, Raymond H Hancock and Chol H Chong
Mil. Med. 174: 437 (2009)
- Newly recruised
- Nobel Biocare/3i
- Prévalence de 0,24% à l’admission
Fundamentals of Aerospace Medecine Jeffrey R. Davis, Robert Johnson, Jan Stepanek
Chapitre 20: dental considerations William M. Morlang Osseointegrated implants
« No flight until 10 days after phase 1, and no flight until 10 days after phase 2 »
Arrêté JAR-FCL 3 du 27/01/2005 (abroge l’arrêté du 2/12/1988 pour les pilotes de cl 1, mais pas pour les aptitudes cl 2)
FCL 3.110 « Le candidat doit être exempt de toute affection en évolution ou de caractère latent, aiguë ou chronique » FCL 3.230 « Le candidat ne doit présenter ni anomalie fonctionnelle des oreilles, du nez, des sinus ou de la gorge… » « La présence d’un trouble suivant entraîne l’inaptitude du candidat……limitation notable de la perméabilité aérienne des dysfonctionnements des sinus….. »
STANAG 3474 (1996, 1997, 2007) :
« L’état général d’un individu peut être perturbé par certains facteurs exogènes dont les effets peuvent être imperceptibles, et donc négligeables pour les activités de la vie courante. Néanmoins, ces facteurs peuvent avoir une influence considérable sur l’efficacité des membres d’équipage »
« Un membre d’équipage suivant un traitement médical ou dentaire susceptible de provoquer des réactions défavorables devrait être interdit de vol jusqu’à ce qu’un médecin qualifié le déclare apte »
La décision de reprise d’une activité aéronautique ne peut être prise après guérison clinique et radiographique du sinus maxillaire