Universidad AutUniversidad Autóónoma de noma de GuadalajaraGuadalajara

UrologUrologííaaIncontinencia Urinaria de EsfuerzoIncontinencia Urinaria de Esfuerzo

DefiniciDefinicióónn

PPéérdida involuntaria de orina, rdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que objetivamente demostrable y que ocasiona problema social o ocasiona problema social o higihigiéénico.nico.La Sociedad Internacional de Continencia La Sociedad Internacional de Continencia

IncidenciaIncidencia

Thomas de Gran BretaThomas de Gran Bretañña sea seññala un 8.5 ala un 8.5 % entre mujeres de 15 a 69 a% entre mujeres de 15 a 69 añños y 11.6 os y 11.6 % m% máás alls alláá de los 60 ade los 60 añños. os. En E.U.A. se reporta del 10 al 25 % en En E.U.A. se reporta del 10 al 25 % en mujeres de menos de 65 amujeres de menos de 65 añños y de 15 a os y de 15 a 30 % m30 % máás alls alláá de los 60 ade los 60 añños. os.

Factores Factores PredisponentesPredisponentes::

Embarazo:Embarazo: por el peso del por el peso del úútero tero Parto:Parto: al pasar el bebal pasar el bebéé a trava travéés de la s de la vaginavaginaPosparto:Posparto: ejercitar precozmente abdominales o ejercitar precozmente abdominales o realizar saltos, practicar deportes o llevar pesos. realizar saltos, practicar deportes o llevar pesos. Deportes:Deportes: en especial los de "saltos" y de en especial los de "saltos" y de "impacto" "impacto"

Menopausia:Menopausia: atrofia e hipotonatrofia e hipotoníía. a. Herencia:Herencia: dos de cada diez mujeres tienen dos de cada diez mujeres tienen debilidad innata en los mdebilidad innata en los múúsculos del suelo sculos del suelo ppéélvico. lvico. HHáábitos cotidianos:bitos cotidianos: retener la orina, vestir retener la orina, vestir prendas muy ajustadas, practicar canto, prendas muy ajustadas, practicar canto, tocar instrumentos de viento. tocar instrumentos de viento. Otras causas:Otras causas: obesidad, estreobesidad, estreññimiento, tos imiento, tos crcróónica, estrnica, estréés y otras.s y otras.

EtiologEtiologííaaINTRAURETRALINTRAURETRAL

a) Incontinencia urinaria de esfuerzo a) Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina (I.U.E.G.).genuina (I.U.E.G.).

b) Incontinencia de urgencia.b) Incontinencia de urgencia.c) Incontinencia por rebosamiento.c) Incontinencia por rebosamiento.d) Incontinencia mixta.d) Incontinencia mixta.

EXTRAURETRAL EXTRAURETRAL ffíístulas genitourinarias generalmente stulas genitourinarias generalmente traumtraumááticas ticas postquirpostquirúúrgicasrgicas o postrao postra--dioterapiadioterapia..

Proceso de MicciProceso de MiccióónnLa orina llega a la vejiga La orina llega a la vejiga procedente de los riprocedente de los riññones a ones a travtravéés de los urs de los urééteres (1)teres (1)La vejiga se va llenando, La vejiga se va llenando, de manera que la preside manera que la presióón n en su interior va en su interior va aumentando aumentando paulatinamente (2)paulatinamente (2)Cuando la presiCuando la presióón vesical n vesical es > que la presies > que la presióón uretral n uretral se activa el reflejo de la se activa el reflejo de la miccimiccióón, lo que provoca un n, lo que provoca un deseo de orinar.deseo de orinar.

La persona relaja La persona relaja voluntariamente el voluntariamente el esfesfíínter externo uretral nter externo uretral para dar paso a la salida para dar paso a la salida de orina. de orina. La micciLa miccióón voluntaria n voluntaria precisa tambiprecisa tambiéén de la n de la relajacirelajacióón de los n de los mmúúsculos del perineo , sculos del perineo , que permiten que la que permiten que la orina salga al exterior. orina salga al exterior. (3)(3)

a) Incontinencia urinaria de esfuerzo a) Incontinencia urinaria de esfuerzo genuina (I.U.E.G.).genuina (I.U.E.G.).

PPéérdida involuntaria de orina que se rdida involuntaria de orina que se presenta con esfuerzo fpresenta con esfuerzo fíísico en ausencia de sico en ausencia de contraccicontraccióón del n del detrusordetrusor..95 % casos: traumatismo obst95 % casos: traumatismo obstéétrico o por trico o por atrofia de los tejidos por edad avanzada.atrofia de los tejidos por edad avanzada.5% deficiencia del esf5% deficiencia del esfíínter uretral (Cirugnter uretral (Cirugíía a PPéélvica, lvica, DenervaciDenervacióónn muscular) muscular)

PPéérdida de soporte anatrdida de soporte anatóómico de la uretra mico de la uretra y de la uniy de la unióón n uretrovesicaluretrovesical..

la porcila porcióón proximal de la uretra se n proximal de la uretra se desplaza abajo del plano de los mdesplaza abajo del plano de los múúsculos sculos

pubococcpubococcíígeosgeos (fuera de la zona de presi(fuera de la zona de presióón n intraabdominalintraabdominal) )

un aumento sun aumento súúbito de la presibito de la presióón n vesical debido al esfuerzo no es trasmitido vesical debido al esfuerzo no es trasmitido

a la uretraa la uretra

se invierte el gradiente normal y la se invierte el gradiente normal y la presipresióón n intravesicalintravesical es mayor que la es mayor que la intrauretralintrauretral

ppéérdida involuntaria de orina. rdida involuntaria de orina.

SSííntomas:ntomas:

La pLa péérdida de orina es un srdida de orina es un sííntoma que ntoma que se presenta:se presenta:–– Al toser Al toser –– Al estornudar Al estornudar –– Al estar de pie Al estar de pie –– Al realizar ejercicio Al realizar ejercicio –– Durante otra actividad fDurante otra actividad fíísica sica

Abordaje DiagnAbordaje Diagnóósticostico

a) Interrogatorio: Cuestionario a) Interrogatorio: Cuestionario urològicourològico y diario de y diario de la miccila miccióón.n.b) Investigacib) Investigacióón de colonizacin de colonizacióón microbiana de la n microbiana de la orina: orina: E. E. colicoli ((endotoxina:bloqueadoraendotoxina:bloqueadora alfa alfa adrenadrenéérgicasrgicas ------ disminuir la presidisminuir la presióón uretral y n uretral y ocasionar pocasionar péérdida urinaria.rdida urinaria.c) Exploracic) Exploracióón fn fíísicasicad) Medicid) Medicióón de orina residualn de orina residuale) e) UretrocistoscopiaUretrocistoscopiaf) f) CistometrCistometrííaa simple. simple.

ExploraciExploracióón Fn Fíísica:sica:

1.1. Datos de prolapso genital.Datos de prolapso genital.2.2. CorroboraciCorroboracióón del signo de pn del signo de péérdida urinaria rdida urinaria

mediante la prueba de esfuerzo. mediante la prueba de esfuerzo. 3.3. Datos de atrofia genital que indirectamente Datos de atrofia genital que indirectamente

nos orientarnos orientaráá sobre el estado hormonal de sobre el estado hormonal de la paciente. la paciente.

4.4. Prueba del hisopo. valorar el sostPrueba del hisopo. valorar el sostéén n anatanatóómico de la unimico de la unióón n uretrovesicaluretrovesical: > 30: > 30°°al esfuerzo= apoyo anatal esfuerzo= apoyo anatóómico inadecuado mico inadecuado de la base vesical y de la unide la base vesical y de la unióón n uretrovesicaluretrovesical..77

Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaBlaivasBlaivasTipo 0 Historia de incontinencia urinaria de Tipo 0 Historia de incontinencia urinaria de esfuerzo no demostrada en el examen fesfuerzo no demostrada en el examen fíísicosico(Soporte (Soporte PelvicoPelvico))

Tipo I Descenso mTipo I Descenso míínimo del cuello vesical y la nimo del cuello vesical y la uretra con la tos. Cuello y uretra cerrados en uretra con la tos. Cuello y uretra cerrados en reposo. Sin evidencia de incontinencia con el reposo. Sin evidencia de incontinencia con el esfuerzo. No celesesfuerzo. No celes. (Soporte . (Soporte PelvicoPelvico))Tipo II Tipo II CistouretroceleCistouretrocele evidente. Incontinencia evidente. Incontinencia urinaria con el esfuerzo.urinaria con el esfuerzo. ((cirugcirugíía de a de BurchBurch..))Tipo Tipo llllll PPéérdida de orina en forma constante o con rdida de orina en forma constante o con esfuerzos mesfuerzos míínimos, por ejemplo, con los cambios nimos, por ejemplo, con los cambios de posicide posicióón. Uretra fija.n. Uretra fija. (C(Cirugirugííaa de de McGuireMcGuire))..

BlaivasBlaivas G. G. ClassificationClassification ofof urinaryurinary incontinenceincontinence. . NeurourologyNeurourology & & UrodynamicsUrodynamics 2: 1032: 103--104 1983104 1983

EstudiosEstudios

La La cistografcistografííaa retrretróógrada y la grada y la cistografcistografííaalateral con cadena sirven para valorar el lateral con cadena sirven para valorar el cistocelecistocele asociado y la movilidad de la asociado y la movilidad de la uretra y del uretra y del áángulo ngulo uretrovesicaluretrovesicaldurante las maniobras de durante las maniobras de VasalvaVasalva..

CistoceleCistocele -- CistografCistografííaa retrretróógrada grada -- La base vesical se sitLa base vesical se sitúúa por a por debajo de la sdebajo de la síínfisis del pubisnfisis del pubis

Incontinencia urinaria de esfuerzoIncontinencia urinaria de esfuerzo-- CistografCistografííaa lateral con cadenalateral con cadena-- En la maniobra de En la maniobra de VasalvaVasalva hay un descenso del hay un descenso del anguloangulouretrovesicaluretrovesical

Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia urinaria de esfuerzo -- CistografCistografííaa lateral con cadenalateral con cadena -- En la maniobra de En la maniobra de VasalvaVasalva hay hay un descenso del un descenso del áángulo ngulo uretrovesicaluretrovesical. .

CistoceleCistocele -- InspecciInspeccióón visual n visual -- Se aprecian unas formaciones Se aprecian unas formaciones

ququíísticassticas dependiendo del dependiendo del áárea rea periuretralperiuretral

Tratamiento:Tratamiento:

Medidas Generales: Medidas Generales: a)a) Disminuir la ingesta de lDisminuir la ingesta de lííquidos, evitar quidos, evitar

la cafela cafeíína e instruirla a orinar en forma na e instruirla a orinar en forma regular a intervalos adecuados de regular a intervalos adecuados de acuerdo al diario acuerdo al diario miccionalmiccional. .

b)b) uso de toalla sanitaria o pauso de toalla sanitaria o paññal para al para adulto adulto

c)c) HHáábitos Intestinales regularesbitos Intestinales regulares

Ejercicios de mEjercicios de múúsculos del piso psculos del piso péélvico lvico (KEGEL). (KEGEL).

Ejercicios de Ejercicios de KegelKegel1. Comenzar vaciando la vejiga.1. Comenzar vaciando la vejiga.2. Contraer los m2. Contraer los múúsculos del piso sculos del piso ppéélvico y contar hasta 10.lvico y contar hasta 10.3. Relajar el m3. Relajar el múúsculo completamente y sculo completamente y contar hasta 10.contar hasta 10.4. Ejecutar 10 ejercicios, tres veces al 4. Ejecutar 10 ejercicios, tres veces al ddíía (maa (maññana, tarde y noche).ana, tarde y noche).

TTéécnicas de retroalimentacicnicas de retroalimentacióón bioln biolóógica o gica o retrocontrolretrocontrol sensorial (sensorial (biofeedbackbiofeedback). ).

Pueden emplearse dispositivos Pueden emplearse dispositivos intravaginalesintravaginales, , intrauretralesintrauretrales o o intrarrectalesintrarrectales; los m; los máás comunes son los s comunes son los vaginales (vaginales (perineperineóómetrometro o simples tubos o simples tubos pyrexpyrex de diferente dide diferente diáámetro); la metro); la movilizacimovilizacióón de los tubos por la n de los tubos por la contraccicontraccióón de los elevadores permite n de los elevadores permite controlar su eficacia; se recomiendan dos controlar su eficacia; se recomiendan dos sesiones semanales. sesiones semanales.

La estimulaciLa estimulacióón eln elééctrica se efectctrica se efectúúa con a con electrodo electrodo transrectaltransrectal o vaginal, en o vaginal, en sesiones de 15 a 20 minutos, dos veces sesiones de 15 a 20 minutos, dos veces por semana; el estpor semana; el estíímulo elmulo elééctrico ctrico provoca la contracciprovoca la contraccióón de los mn de los múúsculos sculos del piso pdel piso péélvico incluyendo las fibras lvico incluyendo las fibras estriadas dependientes del nervio estriadas dependientes del nervio pudendo; adicionalmente inhibe la pudendo; adicionalmente inhibe la contraccicontraccióón del n del detrusordetrusor..

Farmacoterapia:Farmacoterapia:Aumentando el tono intrAumentando el tono intríínseco uretral en nseco uretral en pacientes con I.U.E.G. pacientes con I.U.E.G.

AnticolinAnticolinéérgicosrgicosantagonizanantagonizan la estimulacila estimulacióón de los receptores n de los receptores colincolinéérgicos parasimprgicos parasimpááticos ticos postganglionarespostganglionaresen el men el múúsculo vesical, inducida por la sculo vesical, inducida por la acetilcolina. acetilcolina. efectos adversos estefectos adversos estáán la boca seca, visin la boca seca, visióón n borrosa, somnolencia y estreborrosa, somnolencia y estreññimiento.imiento.bromuro de bromuro de propantelinapropantelina: 30 a 60mg cuatro : 30 a 60mg cuatro veces al dveces al díía. a.

Relajantes Relajantes musculotrmusculotróópicospicosLos antiespasmLos antiespasmóódicos (relajantes dicos (relajantes musculotrmusculotróópicospicos) son depresores de acci) son depresores de accióón n directa en mdirecta en múúsculo liso. sculo liso. Cloruro de Cloruro de oxibutininaoxibutinina ((DitropanDitropan), que posee ), que posee tambitambiéén propiedades n propiedades anticolinanticolinéérgicasrgicasmoderadas y accimoderadas y accióón anestn anestéésica local, sica local, ademademáás de su potente accis de su potente accióón n musculotrmusculotróópicapica. . El clorhidrato de El clorhidrato de diciclominadiciclomina ((BentylBentyl) posee ) posee propiedades propiedades musculotrmusculotróópicapica y y anticolinanticolinéérgicargicay casi todos los efectos y casi todos los efectos anticolinanticolinéérgicosrgicos. . El clorhidrato de El clorhidrato de flavoxatoflavoxato tiene propiedades tiene propiedades musculotrmusculotróópicapica y analgy analgéésica local y escasos sica local y escasos efectos adversos. efectos adversos.

Antagonistas del calcioAntagonistas del calciobloquean la penetracibloquean la penetracióón de dicho mineral en n de dicho mineral en los los miocitosmiocitos del del detrusordetrusor o bloquean la o bloquean la liberaciliberacióón de calcio intracelular. n de calcio intracelular. La La nifedipinanifedipina tiene respuesta subjetiva tiene respuesta subjetiva adecuada, pero no se cuenta con estudios de adecuada, pero no se cuenta con estudios de ella a largo plazo. ella a largo plazo. La La terodilinaterodilina tiene propiedades antagonistas tiene propiedades antagonistas de calcio y de calcio y anticolinanticolinéérgicargica. .

Antidepresivos Antidepresivos trictricííclicosclicosClorhidrato de Clorhidrato de imipraminaimipramina 50 a 150 mg diarios 50 a 150 mg diarios

es es úútil en casos de incontinencia mixta, til en casos de incontinencia mixta, I.U.E.G. y urgencia, por sus propiedades I.U.E.G. y urgencia, por sus propiedades alfaadrenalfaadrenéérgicasrgicas y y anticolinanticolinéérgicasrgicas. .

Estimulantes Estimulantes alfaadrenalfaadrenéérgicosrgicosFenilpropanolaminaFenilpropanolamina (75 a 150 mg)puede (75 a 150 mg)puede

mejorar el control de orina en pacientes con mejorar el control de orina en pacientes con moderada I.U.E.G. moderada I.U.E.G.

EA: nEA: nááusea, insomnio, sequedad de boca.usea, insomnio, sequedad de boca.

EstrEstróógenosgenosMejoran el tono uretral por su efecto en el Mejoran el tono uretral por su efecto en el

uroteliourotelio, plexo vascular , plexo vascular submucososubmucoso y tejido y tejido colcoláágeno, mejora la respuesta contrgeno, mejora la respuesta contrááctil del ctil del mmúúsculo liso uretral e incrementa el radio de sculo liso uretral e incrementa el radio de transmisitransmisióón de la presin de la presióón vesical. n vesical.

La administraciLa administracióón n intravaginalintravaginal puede disminuir puede disminuir efectos colaterales y evita el suministro de efectos colaterales y evita el suministro de progestprogestáágenosgenos. .

Se aplican tres veces por semana durante 10 a Se aplican tres veces por semana durante 10 a 12 semanas y se contin12 semanas y se continúúan una vez por an una vez por semana por tiempo necesario.semana por tiempo necesario.

TTÉÉCNICAS QUIRCNICAS QUIRÚÚRGICAS EN I.U.E.G. RGICAS EN I.U.E.G.

1.1. Procedimientos con agujaProcedimientos con agujaa.a. PereyraPereyrab.b. StameyStameyc.c. RazRaz

2.2. TTéécnicas cnicas retropretropúúbicasbicasa.a. BurchBurchb.b. TanaghoTanagho

3.3. OperaciOperacióón de cabestrillo n de cabestrillo 4.4. EsfEsfíínter urinario artificial nter urinario artificial 5.5. Inyecciones Inyecciones periuretralesperiuretrales

BibliografBibliografííaa

TanaghoTanagho EmilEmil A. Y A. Y McAninchMcAninch JackJack W. W. En: En: SmithSmith´́ss General General UrologyUrology. . LangeLangeMedical Medical BooksBooks//McGrawHillMcGrawHill. USA, 2000.. USA, 2000.Delgado Delgado UrdapilletaUrdapilleta Jorge y Jorge y colscols. En: . En: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. Editorial Editorial IntersistemasIntersistemas. PAC Libro 2 . PAC Libro 2 GinecologGinecologíía. Ma. Mééxico, D.F., 1997.xico, D.F., 1997.