İçindekiler - İris İnteraktif · 2019-10-24 · 578 15.2 Pediatrik ilaç rehberi 15.2.1....

576

İçindekilerXIV. Pediatrik il̇aç rehberi //Yusuf Kibar

14.2 Pediatrik il̇aç rehberi14.2.1. Çocuklarda ağri kesiciler14.2.2. Çocuklarda lokal anestezikler14.2.3. Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarinda kullanilan antibiyotikler14.2.4. Anti-enüretik ilaçlar14.2.5. Çocuklarda anti-kolinerjikler14.2.6. Alfa-adrenerjik blokerler14.2.7. İnmemiş testisin hormonal tedavisi 14.2.8. Çocuklarda laksatif ve purgatifler

577

578

15.2 Pediatrik ilaç rehberi15.2.1. Çocuklarda ağri kesicilerAğrı ve tedavisi konusunda elde edilen gelişme ve yeniliklerin hızla artmasına rağmen yapılan birçok araştırma, akut ve kronik ağrı kontrolünün çocukluk çağında halen büyük bir sorun olduğunu göstermektedir. Son yıllarda yapılan araştırmalarda bile, çocuklarda ağrı tedavisi bakımından yetersiz uygulamalar yapıldığı ve günümüzde bunun en önemli nedenlerinden birinin ilaç uygulamaları, opioid kullanımı ve dozları ile ilgili hatalı ve eksik bilgiler olduğu gösterilmektedir.

Ağrı tedavisi planlanırken ağrının yeri, şiddeti, niteliği, ağrıya neden olan hastalığın varlığı ve özellikleri, hastanın yaşı, mevcut klinik imkânlar dikkate alınmalıdır. Yapılacak tedavi konusunda çocuğun ve ebeveynlerinin bilgilendi-rilmesi korku ve endişeleri azaltacağından büyük önem taşımaktadır.

Opioid olmayan analjezikler hafif ağrılarda tek başlarına veya orta şiddetteki ağrılarda opioidlerle kombine edilerek kullanılabilir. Bu grupta en sık kullanılan ilaçlar asetaminofen ve non-steroid antiinflamatuvarlardır (NSAİ).

15.2.1.1. Asetaminofen (parasetamol)

Asetaminofen hipotalamus ve omurilik gibi ortamlarda prostaglandin (PG) sentez ve salıverilmesini inhibe ederek etki yapar. Periferdeki peroksidden zengin iltihabi dokularda siklooksijenazı (COX) inhibe edememesi antiinflama-tuvar etkisinin olmamasını açıklar. Analjezik ve antipiretik etkileri aspirine eşittir. Parasetamol ağızdan alındığında gastrointestinal sistemde hızla emilir. İlaç alındıktan 30-60 dakika sonra maksimum plazma konsantrasyonlarına ulaşır ve bütün dokulara hızla dağılır. Plazma proteinlerine bağlanması zayıftır. Plazma yarı ömrü 1-4 saattir. İdrar-la, parasetamol’ün % 1-3’ü değişmemiş olarak atılır, % 80’i ise biyolojik olarak glukuronid veya sülfat bileşikleri olarak atılır.

Analjezik etkisi yeni nesil analjeziklere göre hafif kalmış olsa da gastrointestinal sistemde yan etkisinin hemen he-men olmaması ve güvenilirliği, her zaman ön planda kalmasını ve klasik bir analjezik olmasını sağlamıştır. Erişkin-lerde aşırı dozda alındığında (15 gram) akut karaciğer nekrozuna neden olabilir, ancak 0-6 yaş grubundaki çocuklar asetaminofenin hepatotoksik etkisine daha dayanıklıdırlar. Erişkinlede 20 gramdan fazla dozlar fataldir. Çocuklar-daki toksisite genellikle kasıtlı veya kazayla yüksek doz asetaminofenin tek doz alımlarında (4 gram) ortaya çıkar.

XV. Pediatrik ilaç rehberi

579

Ayrıca tedavi amacıyla terapotik dozdan fazla olarak çoklu kullanımında da ortaya çıkabilir. Şu çocuklarda asetaminofenin toksisite riski artar; diyabet hastası olan-lar, viral enfeksiyonun eşlik ettiği hastalar, aile öykü-sünde hepatoksik reaksiyon bulunanlar, obez çocuklar ve kronik olarak kötü beslenenler. İştahsızlık, bulantı, kusma, halsizlik asetaminofen toksisitesinin erken be-lirtileridir. Ne yazık ki bu belirtiler hastalık belirtileri gibi değerlendirildiğinden ilave asetaminofen alımına ve doz aşımı tedavisinin gecikmesine neden olur. Aseta-minofen alımından sonra ilk 24 saat içinde uygulanacak N-asetilsistein tedavisi en etkin doz aşımı tedavisidir.

Bir yaşından küçük çocuklara bir defalık doz 60-120 mg ve 1-5 yaşlar arasında 120-250 mg’dır. Asetaminofen yemek sırasında veya yemekten sonra alınırsa, biyo-yararlanımı belirgin şekilde azalır; onun için aç karna alınması tercih edilir. Asetaminofen oral, rektal veya i.v. yolla verilebilir. Parenteral asetaminofen cerrahiden sonraki ilk 24 saatlik dönemde daha sık kullanılır, daha sonrasında oral dozlara geçilir. Oral ve parenteral doz-lar birbirine eş değildir ve buna dikkat edilmesi gerekir. Asetaminofen tek başına veya kodein fosfatla beraber kullanılabilir.

Ülkemizde oral yoldan almak için 80 ve 160 mg çiğ-neme tabletleri, 500 mg ve 650 mg tabletleri ile 120 mg/5 ml, 150 mg/5 ml, 160 mg/5 ml, 250 mg/5 ml şurup şeklinde formülasyonları vardır. Yine rektal yoldan kul-lanmak için 100, 120, 200, 240, 325, 350 mg suppozi-tuvar şeklinde formları da bulunmaktadır. Ayrıca 10 mg/ml 100 ml flakon şeklinde iv. infüzyon için parenteral formları da ülkemizde bulunmaktadır (Tablo 1).

15.2.1.2. Non-steroid antiinflamatuvarlar (NSAİ)

NSAİ’ler araşidonik asitten tromboksan ve PG oluş-masını sağlayan COX enzimini bloke eden ilaçlardır. Son yıllarda yapılan çalışmalar COX enziminin birden fazla olduğunu göstermiştir; COX-1 daha çok fizyolojik olaylarda etken olan, COX-2 ise inflamatuvar olaylarda ortaya çıkan ve patolojik olaylardan sorumlu PG’lerin yapımından sorumludur. PG’ler inflamasyon oluşum sü-recinde diğer görevli maddelerle birlikte iletim molekü-lü olarak rol oynarlar. Bu gruptan ağrı kesicilerden ço-cuk ürolojisinde en önemli olanlar burada anlatılacaktır.

• İbuprofen

İbuprofen aspirine eşit dozda anti-enflamatuvar etkiye sahiptir, fakat aspirin ve asetaminofenden daha potent analjezik etkisi vardır. İbuprofenin analjezik etkisi ağız-dan alınmasının ardından 1 saat içinde başlar. Mide bar-sak kanalından % 80 oranında ve çabuk absorbe edilir. Besin ile birlikte verilmesi absorpsiyon hızını ve dere-sini düşürür. Karaciğerde metebolize edilmek suretiyle inaktive edilir.

Bu ilaca karşı daha önceden aşırı duyarlılığı olan, salisi-lik asit ve diğer NSAİ ajanlara karşı reaksiyon gösteren kişilerde kontrendikedir. Geçmişlerinde ciddi gastroin-testinal kanama ve peptik ülser rahatsızlıkları olan has-talarda da kullanılmamalıdır. İbuprofenin 6 aylıktan kü-çük çocuklarda güvence ve etkenliği araştırılmamıştır. Gebeliğin 3. trimesterinde de kullanılmamalıdır. Bazı vakalarda ibuprofen veya diğer NSAİ ilaçlar ile tedavi edilen ateşli çocuklarda böbrek yetersizliği (ibuprofen nefrotoksisitesi) geliştiği rapor edilmiştir. Dehidrate ço-cuklarda renal perfüzyonu sürdürmek için PG sentezi arttırılmaktadır. PG’lerin böbrekler üzerindeki etkile-rini engelleyen ibuprofen gibi herhangi bir NSAİ ilaç renal perfüzyonu düşürür ve renal fonksiyonları kötü-leştirebilir. Dehidratasyonlu, kardiyovasküler hastalığı olan, önceden bilinen bir renal hastalığı olan veya diğer nefrotoksik ajanlardan birini kullanan çocuklarda ibup-rofen ile ilişkili renal toksisite riski en yüksektir. Diğer potansiyel risk grubu 6 aydan küçük çocuklardır.

İbuprofenle en sık görülen yan etki gastrointestinal şikâyetlerdir. Peptik ülser ve gastrointestinal kanama bildirilmiştir. Seyrek yan etkiler; baş ağrısı, baş dönme-si, huzursuzluk, yüz kızarması, kaşıntı, kulak çınlaması, ödem, depresyon, sersemlik ve bulanık görmedir. Çok ender olarak aşırı duyarlılık reaksiyonları, karaciğer fonksiyon testi anomalileri, böbrek fonksiyon bozuklu-ğu, agranülositoz ve trombositopeni bildirilmiştir.

İbuprofen güçlü analjezik ve antipiretik etkisi ile genel ve özellikle enflamasyon ile birlikte ağrı ve ateşlerde endikedir. Antipiretik olarak dozu; çocuk 6 ay-12 yaş aralığında ve ateşi 39.2 oC’ nin altında ise önerilen doz 5 mg/kg, 39.2 oC’nin üstünde ise önerilen doz 10 mg/kg’ dır. Bu dozlar 6-8 saatte bir tekrarlanabilir. Günlük maksimum doz 40 mg/kg’ı geçmemelidir.

Analjezik olarak dozu; 6 ay-12 yaş aralığındaki ço-cuklara, 6-8 saatte bir olmak üzere 10 mg/kg’ dır. Yine günlük maksimum doz 40 mg/kg’ı geçmemelidir. Ülke-mizde 200, 400, 600 ve 800 mg’lık tabletleri, 100 mg/5 ml’lik şurupları ve % 5 ve 10’luk jelleri vardır (Tablo 1).

• Asetil salisilik asit (Aspirin)

Aspirin belirgin analjezik, antiinflamatuvar ve anti-piretik özellikleri olan ve tüm dünyada yaygın olarak kullanılan NSAİ’lerdendir. Orta derecede ve özellikle inflamatuar kökenli ağrılarda etkili olmaktadır. İnfla-masyonda PG sentezinin uyarılması, bradikinin gibi aracılarla sinirleri ağrılı uyaranlara duyarlı hale getir-mektedir. Aspirin PG sentezini inhibe ederek sinirlerin uyarılmasını engellemekte ve ağrı oluşumunu azaltmak-tadır.

Aspirin PG’lerin tüm hücrelerde yapım ve salınımını engelleyerek inflamatuvar yanıtı azaltır. Nötrofil ve mo-nositlerin damar dışına geçişlerini, hücre yüzeyine direk

580

XV. Pediatrik İlaç Rehberi

etki ederek engeller. Aspirin trombositlerdeki COX en-zimini inhibe ederek ADP salınımını bloke edince trom-bositlerin agresyonu da engellenir. Aspirin bu etkisini düşük dozlarda ve geri dönüşümsüz olarak gösterir. Son dozu izleyen 4-7 gün etkisi sürer.

Aspirin santral olarak ve PG sentez inhibisyonu yaparak antipiretik etkisini gösterir. Enfeksiyon ve inflamasyon gibi uyarılarla dolaşımdaki ve yerleşik monositer fago-sitlerden salınan pirojenler, anterior hipotalamusta PG yapımını uyarır. Oluşan PGE2 hipotalamusun eşiğinin değişmesine ve ateşe neden olur. Aspirin PG yapımını engelleyerek ateşin oluşmasını engeller.

Aspirin çözündükten sonra hızla emilir, karaciğerde hidrolize olur ve 10-20 dk’da plazmada gösterilebilir, iki saatte serum tepe değerine ulaşır. Bu nedenle ilaç alındıktan 20 dakika gibi kısa bir süre sonra analjezik etkisi başlar. Aspirin esterazlarla karaciğerde salisilik aside hidrolize olur. Tüm vücut doku ve boşluklarına tükürüğe, beyin omurilik sıvısına, sinoviyal sıvıya, anne sütüne ve plasentadan fetuse geçerler. Karaciğerde me-tabolize edildikten sonra böbrek yoluyla atılırlar. Mide-de gıda olması ve alkali mide ortamı aspirinin emilimini azaltmakta; aspirinin sodyum tuzları daha hızlı emil-mekte; antiasitler emilimi ve atılımı arttırmakta; steroid kullanımı serum düzeyini azaltırken idrarın alkalileşme-si atılımı arttırmaktadır.

Aspirinin en sık görülen yan etkileri gastrointestinal sistem ile ilgili olanlardır (% 2-40). Hafif iştahsızlık, epigastrik rahatsızlık daha sık yakınma nedeni olmakta, çocuklarda ülser ve mide kanamaları daha az görülmek-tedir. Aspirin sıklıkla peteşi ve mikrokanamalara, ender olarak ise ülser ve major kanamalara ise yol açmaktadır.

Salisilatlar hepatotoksisiteye neden olabilmekte, ancak hepatotoksisite mekanizması tam olarak bilinmemekte-dir. Bulantı, anoreksi ve hepatomegali görülebilir. Doz artırımından 2-3 hafta sonra karaciğer fonksiyon testle-rinde artış olmakta, bilirubin düzeyleri ise pek değişme-mektedir. Çocuklarda protrombin zamanının da değiş-mediği bildirilmektedir. Aspirine bağlı hepatotoksisite 10 mg/dl’nin altındaki dozlarda bile olabilmektedir. İlaç kesildikten, ya da doz azaltıldıktan bir iki hafta sonra bozukluklar düzelmektedir. Enzim düzeyleri birkaç yü-zün üstüne çıkmadıkça ilaca güvenle devam edilebilir. Aspirin hepatotoksisitesi geri dönüşümlüdür. Aspirinin dozunu azaltmak, geçici olarak ilacı kesmek ve enzim düzeyleri normalleşince düşük dozda tekrar başlamak yeterlidir.

Aspirin ile ilişkili bir başka durum olan Reye sendro-mu, ölüm oranı yüksek, etiyolojisi bilinmeyen ve nadir görülen bir hastalıktır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu, hipoglisemi, asidoz ve ensefalopati ile karakterizedir. Genellikle önce influenza’ya benzeyen hafif bir hasta-lık şeklinde çocuk ve gençlerde görülür. Kusmanın ve

bilinç değişikliklerinin eşlik ettiği viral enfeksiyonlarda enfeksiyon geçene kadar aspirin tedavisine ara verilme-lidir.

Aspirin trombosit agregasyonunu engeller ve kanama zamanını uzatır. Vitamin K’ ya bağımlı faktörleri etki-leyerek protrombin zamanında uzamaya neden olabilir. Trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı hafif kanama-lar, tedavi başlangıcında burun kanamaları görülebilir. Diş çekilecek ya da cerrahi uygulanacaksa iki hafta önce tedavinin kesilmesi önerilmektedir. Aspirin aşırı duyar-lılığının görülme sıklığı toplumda % 0.3-0.9, kronik ür-tikerli hastalarda % 20 ve kronik, astım ve nazal polipli hastalarda ise % 3-4 arasında değişmektedir. Aspirin alı-mından 3 saat sonra anjioödem, ürtiker ve ciddi rinore aspirin intoleransını gösterir.

Kulak çınlaması ve yüksek frekanslara karşı işitme kay-bı aspirin kullanımı sırasında görülebilen yan etkiler-dendir. Vertigo, denge kaybı ve baş dönmesi tinnitusa eşlik edebilir; aspirinin iç kulak üzerindeki etkisi nede-niyle görülürler. Bu etkiler serum düzeyi ile orantılıdır ve 24-72 saatte düzelirler.

Bir diğer yan etkisi salisilizmdir. Ateş, dehidratasyon ve idrarı alkali yapacak ilaç kullanımı salisilizme eğilim yaratır. Uykuya eğilim, irritabilite ve hiperpne ve daha küçük çocuklarda metabolik asidoz ve ketozis gelişebi-lir. Abdominal ağrı ve kusma, santral sinir sistemi uya-rımını takiben hiperkinetik ajitasyon, konuşma bozuklu-ğu, delirium ve konvülsiyonu stupor ve koma gelişir. Bu nedenle bulantı, kusma ve diyaresi olanlarda ilaç geçici olarak kesilmelidir.

Günlük doz erişkinler için günde 6 defaya kadar 500 mg, çocuklar için 2 yaşına kadar olanlarda 3-4 x 50 mg, 2-7 yaş arasında olanlara 3-4 x 100 mg ve 7 yaşından büyüklere 3-4 x 200 mg’dır.

Ülkemizde aspirinin 80, 100, 300, 450, 500 mg’lık tab-letleri, 100, 150, 300, 500 mg’lık enterik tabletleri, 300 mg aspirin, 330 mg aspirin + 200 mg Vit C, 400 mg as-pirin + 240 mg Vit C içeren efervesan tabletleri, 500 mg aspirin + 50 mg kafein, 400 mg aspirin + 50 mg kafein + 9.6 mg kodein, 250 mg aspirin + 200 mg asetaminofen + 50 mg kafein, 300 mg aspirin + 200 mg asetaminofen + 300 mg Vit C içeren kombine tabletleri vardır (Tablo 1).

15.2.1.3. Opioid analjezikler

Şiddetli ağrıların giderilebilmesi için opioidler kullanı-lır. Bu grupta morfin ve kodein gibi opioidler yer alır ve en sık kullanılan morfindir.

• Morfin

Morfin ağrı yolaklarını hem spinal düzeyde hem de sup-raspinal düzeyde etkileyerek analjezi oluşturur Supras-pinal düzeyde, santral sinir sistemindeki (SSS) nöron-

581

larda opioid reseptörlerine bağlanmak suretiyle opioid peptidlerin etkilerini taklit eder. Spinal düzeyde ise pre-sinaptik opioid reseptörlerini aktive ederek etki yapar.

Morfin cilt altı (s.c.) ve i.m. uygulama sonrası çabuk emilir. Uygulanan morfin dozunun büyük kısmı kara-ciğerde ve barsakta glukronik asitle konjuge edilir. Bu konjugasyon sonucunda morfin-3-glukronid ve morfin-6-glukronid metabolitleri oluşur. Morfin-6-glukronidin farmakolojik etkisi vardır. Morfinin diğer aktif metabo-liti kuvvetli öksürük kesici etkisi olan kodeindir. Gluk-

ronid şekline dönüşen metabolitler enterohepatik do-laşıma geçer. Morfin plasentaya, eser miktarda da süte ve tere geçer. Eliminasyon yarılanma ömrü 1.7 saattir. Morfinin % 10’u konjugatları halinde safra yolu ile itrah edilir. Geri kalan kısmı ise idrarla vücuttan uzaklaştırılır.

Postoperatif ağrılar, kırık, yaralanma ve diğer tür trav-malar sonrasında oluşan ağrılarda endikedir. Morfin hastanın ağrısını keser, hasta ağrıyı duysa bile kendini rahat ve huzurlu hisseder. Hastanın endişe, anksiyete ve ruhi gerginliğini azaltmak suretiyle hastada belirgin bir

Tablo 1: Çocuklarda kullanılan önemli bazı analjeziklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ

Asetaminofen (parasetamol)

10-15 mg\kg\doz, 4-6 saatte bir oral

Tablet: 500,650 mg Çiğneme tableti: 80, 160 mg Fitil: 100,120,200,240,325,350 mg Iv infüzyon: 10 mg\ml 100 ml flakon

Not: Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde kontrendikedir. 24 saatte 5 dozdan fazlası kullanılmamalıdır. Böbrek hastalığı olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

Asetaminofen + Kodein Kodein içeriğine göre doz: 0.5-1 mg\kg\doz, 4-6 saatte bir oral

Tablet: parasetamol (500 mg) + kodein fosfat (10 mg) + kafein (30 mg) veya parasetamol (300 mg) + kodein fosfat (7.5 mg) + kafein (30 mg) Kapsül: parasetamol (300 mg) + kodein fosfat (10 mg) + klorfeniramin maleat (2 mg)

İbuprofen

5-10 mg\kg\doz, 6-8 saatte bir oral

Süspansiyon: 100 mg\ 5 ml Tabletler: 200, 300, 400, 600, 800 mg Jel: % 5 ve % 10’luk

Not: Aspirin aşırı duyarlılığı, hepatik\renal yetmezliği, gastrointestinal sistem hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır Astil salisilik asit Çocuk; 10 mg/kg/doz, 4-6 saatte

bir, oral veya 2 yaşına kadar 3-4x50 mg, 2-7 yaş arasındakilere 3-4x100 mg 7 yaşından büyüklere 3-4x200 mg

Tablet: 80,100,300,450,500 mg Enterik tablet: 100,150,300,500 mg Efervesan tablet: 300 mg aspirin, 330 mg aspirin+200 mg Vit C, 400 mg aspirin+240 mg Vit C Kombine tablet: 500 mg aspirin+50 mg kafein, 400 mg aspirin+50 mg kafein+9.6 mg kodein, 250 mg aspirin+200 mg asetaminofen+50 mg kafein, 300 mg aspirin+200 mg asetaminofen+300 mg Vit C

Morfin Yenidoğan: 0.05-0.2 mg\kg\doz, im\iv 4 saatte bir Çocuk: 0.1-0.2 mg\kg\doz im\iv 2-4 saatte bir

Ampul: 10 mg\ml, 20 mg\ml Tablet: 10, 30, 60, 100 mg

Not: Solunum ve merkezi sinir sistemi depresyonuna yol açabilir.

582


öfori oluşturur.

Kafa travmalarında artmış olan kafa içi basıncı morfin uygulaması ile daha da artacağından bu gibi durumlarda morfin kontrendikedir. Biliyer kanal ameliyatı geçirmiş, safra koliği, bronşiyal astımı ve solunum rezervi düşük olan hastalara morfin uygulanmamalıdır. Epilepsili has-talarda morfin uygulanması konvülsiyon eşiğini düşüre-rek epilepsi nöbetine sebep olabilir.

Morfinin en önemli yan tesiri solunumu deprese etmesi-dir. Solunumun hem hızını hem de derinliğini azaltarak düzensiz veya periyodik solunuma neden olur. Öksürük merkezini deprese ederek antitusif etkinlik yapar. SSS’ni etkilemek suretiyle bulantı ve kusma, gözde miyozis ve hipotermi de yapabilir. Morfinin SSS ile ilgili olmayan etkileri ise GİS’de barsak hareketlerini etkilemek süre-tiyle konstipasyon ve safra koliği, mesanede hem sfink-teri hem de detrusor kasını kasmak suretiyle miksiyon güçlüğü ve idrar retansiyonudur. Bundan başka, morfin histamin salınımına neden olarak bronkokonstriksiyon da yapabilmektedir.

Morfin hidroklorür ampul s.c., i.m. ve i.v. uygulanabi-lir. Erişkin dozu ortalama 10 mg’dır, 5-20 mg arasında değişir. Çocuklarda s.c. veya i.m. yoldan 0.1-0.2 mg/kg dozunda (maksimum 15 mg) uygulanır. Erişkinlerde ayrıca i.v. bolus, i.v. infüzyonla, oral ve epidural yoldan da kullanılabilir. Ülkemizde 10-20 mg/ml’lik ampul ile 10, 30, 60, 100 mg’lı tablet ve mikropellet kapsülleri vardır (Tablo 1).

• Kodein

Kodein karaciğerde biyotransformasyonla morfine dö-nüşmek suretiyle analjezik etki yapar. Bu dönüşüm karaciğerde bulunan sitokrom p-450 enzimi tarafından gerçekleştirilir. Farmakolojik etkileri morfininkine ben-zemesine rağmen, analjezik gücü morfinin onikide bi-ridir ve genellikle bazı orta derece ağrılarda yararlıdır. Öksürük kesmek için de çok yararlıdır. Kodein morfin-den daha az sedasyon ve solunum depresyonu oluştu-rur ve sindirim sistemi etkileri çok daha azdır. Enzim aktivitesi doğuşta son derece düşüktür ve yaşla birlikte artar. Bu da kodein kullanımının yeni doğan ve süt ço-cuklarında etkin olmayacağını düşündürmektedir. An-cak kodein ve asetaminofenin beraber kullanıldıklarında infantta postoperatif analjeziyi sağladıkları gösterilmiş-tir. Kodein oral, rektal, veya nadiren anestezi altında i.m. olarak verilebilir. Oral ve rektal yolla verildiğinde emilim hızlıdır ve tepe plazma konsantrasyonlarına 1 saat içinde ulaşılır. Histamin kaynaklı olduğu düşünü-len ciddi hipotansiyon nedeniyle asla intravenöz veril-mez. Kodeinin yarı zamanın düşük doğum ağırlıklı yeni doğanlarda arttığı gösterilmiştir ve bu nedenle dozlar arasında daha uzun aralıklar bırakılmalıdır. Çocuklarda doz kodein içeriğine göre 0.5-1 mg/kg’dır ve 4-6 saatte bir oral olarak verilir. Ülkemizde parasetamol (300 mg),

kodein fosfat (10 mg), klorfeniramin maleat (2 mg) şek-linde kapsülleri, parasetamol (500 mg), kodein fosfat (10 mg), kafein (30 mg) veya parasetamol (300 mg), kodein fosfat (7.5 mg), kafein (30 mg) şeklinde tablet formları vardır (Tablo 1).

15.2.2. Çocuklarda lokal anesteziklerLokal anestezikler duyusal ve motor sinir iletimini blo-ke ederler ve bilinç kaybı oluşturmadan geçici bir duyu kaybı sağlarlar. Diğer genel anesteziklereden farklı ola-rak SSS depresyonu oluşturmazlar. Aksiyon potansiye-linin yükselme hızını ve depolarizasyon hızını azaltarak sinir uyarılarının yayılmasını yavaşlatırlar.

Büyüme çağı süresince çocukların faklı boy ve ana-tomik yapılarda olması, yeni doğanda dura ve spinal kordun daha alt segmentlere kadar uzanması, epidural alanın dar oluşu, miyelinizasyonun doğumu takiben he-nüz tamamlanmamış olması, ligaman ve fasyaların ince olması gibi anatomik farklılıklar rejyonal uygulamalar-da teknik zorluklara sebep olabilmektedir.

Çocuklar ve erişkinler arasında gerek lokal anestezik-lerin plazma düzeyi ve metabolizmaları gibi farmako-kinetik özellikler, gerekse doz-yanıt ilişkisi ve toksisite gibi farmakodinamik özellikler yönünden farklılıklar mevcuttur. Maksimum güvenli dozların uygulanabilme-si bu farklılıkların iyi bilinmesi ile mümkündür. Bloğu etkileyen bazı faktörler vardır. Bunlar;

6 aylıktan küçük bebeklerin psödokolinesteraz düze-yi erişkinin yarısı kadardır. Bu nedenle ester tipi lokal anesteziklerin etki süresi uzar.

Genelde lokal anesteziklerin dağılım hacmi çocuk-larda daha büyüktür. Bu da daha düşük plazma düzeyi oluşturur. Bunun sonucunda mg/kg bazında toksik dü-zeye ulaşmadan daha yüksek dozların tolere edilebile-ceğini gösterir.

6 aydan küçük bebeklerde albuminin glikoprotei-ne oranı daha düşük olduğundan, lokal anesteziklerin proteine bağlanma oranı erişkinler ve büyük çocukların yarısı kadardır.

Yenidoğanda karaciğerin ilaç metabolizmasından sorumlu enzimatik aktivitesi, sınırlı ve deprese oldu-ğundan daha yüksek plazma düzeylerine ve serbest ilaç düzeylerine ulaşılır. Bu da normalden daha düşük kan düzeylerinde toksisite oluşmasına yol açar. Amid tipi lokal anesteziklerin dozları bu yaş grubunda % 50 ora-nında azaltılmalıdır.

Çocuklarda prilokaine bağlı methemoglobinemi daha sıklıkla beklenmelidir, çünkü methemoglobin redüktaz düzeyi daha azdır. Fötal hemoglobin daha kolaylıkla ok-side olmaya eğilimi vardır.

583

Çocukta sıvı miktarı vücut ağırlığına oranla fazladır. Bu nedenle yüksek dozda lokal anestezik ihtiyacı olur.

Maksimum güvenilir dozlar 1 yaş üzerindeki çocuk-lara; lidokain 7.5 mg/kg, prilokain 7.5 mg/kg ve bupiva-kain 2.5 mg/kg’dır (Tablo 2). Bir yaşın altındaki çocuk-lara dozun azaltılması gerekir.

• Lidokain

Amid yapılı lokal anesteziktir. Parenteral verildikten sonra hızla emilir ve karaciğerde metabolize edilir. Et-kisi hızlıdır ve az lokal irritasyona neden olur. Klinik kullanımdaki esas endikasyonu lokal anestezik olarak kullanımıdır ve iv. yoldan antiaritmik olarak da kulla-nılır. Lidokain hidroklorür adrenalinli ve adrenalinsiz olarak uygulanabilir.

• Prilokain

Lidokain ve bupivakain gibi amid yapılı bir lokal anes-teziktir. Etkinin başlama ve devamlılık süresi lidokain-den biraz daha uzundur. En büyük dezavantajı methe-moglobinemi oluşturmasıdır. Methemoglobinemi riski nedeniyle 6 aylıktan küçük çocuklarda prilokain enjek-siyonu önerilmez. Prilokain infiltratif, rejyonel ve spinal anestezide kullanılmaktadır.

• Bupivakain

Amid yapılıdır. En potent ve uzun etkili lokal anestezik-

tir. Etki süresi bazen 24 saati bile aşabilir. Bunun nedeni dokuya yüksek oranda bağlanmasıdır. Epidural anestezi uygulamalarında kardiak arrest yapabildiğinden dikkatli kullanmak gerekir.

Lokal anesteziklerin piyasadaki farmasötik formlari

Lokal anestezikler; solüsyon, pomad, krem, jel, lipozo-mal kapsül, tablet, fitil ve sprey halinde piyasada bulu-nurlar (Tablo 3). Solüsyon halinde değişik konsantras-yonlarda ampul ve flakonlarda piyasada bulunmaktadır. Örneğin lidokainin % 2’lik formu 20 mg/ml: 2 ml’lik ve 5 ml’lik ampülleri toplam 40 ve 100 mg lidokain içe-rirken, % 10’luk formu 100 mg/ml: 5 ml’lik ampülleri toplam 500 mg lidokain ihtiva eder. Ayrıca lidokainin % 10’luk solüsyonunu aerosol halinde kullanılır ve her püskürtmede 10 mg lidokain uygular. Bupivakainin % 0.5’lik ampüllerinde ise 5 mg lokal anestezik bulunur. Prilokainin piyasada % 2’lik preparatları vardır ve içeri-sinde 20 mg lokal anestezik ihtiva eder. Lokal anestezik-ler klinikte değişik karışımlarla ve farmasötik formlarda da örneğin EMLA % 5 krem (% 2.5 lidokain + % 2.5 prilokain) olarak kullanılmaktadır. Burada çocuklarda sık kullanılması nedeniyle EMLA % 5’lik krem’den bi-raz daha ayrıntılı bahsedilecektir.

EMLA % 5 krem

1 gram krem 25 mg lidokain ve 25 mg prilokain ihtiva

Tablo 2: Lokal anesteziklerin çocuklarda uygulanan dozları ve klinik özellikleri Lokal anestezik % Doz mg/kg Maksimum doz Etkisinin başlaması (dk) Etki süresi

(saat) Lidokain 2-10 5 7.5 10-15 0.75-2 Prilokain 2 5 7.5 15-25 0.75-2 Bupivakain 0.5 2 2.5 20-30 2.5-6

Tablo 3: Çocuklarda kullanılan önemli bazı lokal anesteziklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ

Lidokain 5 mg\kg\doz (sade) 7 mg\kg\doz (1:200.000’lik epinefrin ile birlikte)

% 2’lik ampül: 20 mg/ml: 2 ml’lik ve 5 ml’lik ampülleri toplam 40 ve 100 mg lidokain % 10’luk ampül: 100 mg/ml: 5 ml'lik ampülleri toplam 500 mg lidokain : %10’luk aerosol solüsyonunu: her püskürtmede 10 mg lidokain uygular

Prilokain 5 mg\kg\doz 7 mg\kg\doz (1:200.000’lik epinefrin ile birlikte)

% 2’lik ampül: 20 mg\ml

Not: Methemoglobinemi riski nedeniyle 6 aylıktan küçük çocuklarda prilokain enjeksiyonu önerilmez.

Bupivakain 2 mg\kg (saf) 2.5 mg\kg (1:200.000’lik epinefrin ile birlikte)

% 0.5’lik ampül: 5 mg\ml

Not: Epidural anestezi uygulamalarında kardiak arrest yapabildiğinden dikkatli kullanmak gerekir.

584


etmektedir. Topikal deri anestezisinin gerekli olduğu iğne ponksiyonlarında ve yüzeyel cerrahi girişimler için ve genital mukozanın yüzeyel anestezisi için kullanıl-maktadır. Lidokain ve prilokainin derinin epidermal ve dermal tabakalar içerisine penetre olması ile dermal anestezi sağlanır. Anestezinin etkinliği, uygulama süre-sine ve doza bağlıdır. Sağlam deride 1-2 saatlik uygu-lamayı takiben oluşan anestezi, pansumanın çıkarılma-sından sonra en az 2 saat devam eder. EMLA krem’in yüzeyel vasküler yatağa etkisiyle geçici solukluk veya kızarıklık oluşur. Genital mukozadan emilimi daha hızlıdır ve anestezik etkisi sağlam deri üzerine yapılan uygulamalara göre daha kısa bir zamanda başlar. Amid türü lokal anesteziklere aşırı duyarlılığı olanlar ve ges-tasyon yaşı 37 haftadan küçük prematüre bebeklerde kontrendikedir. İğne ponksiyonları, epidermisin küretajı ve diğer minör cerrahi girişimlerde 1 g/10 cm2 krem kalın bir tabaka halinde sürülür ve kapalı pansuman ile örtülür. Yaklaşık bir saatlik bir uygulama süresi sonunda işleme geçilir.

15.2.3. Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarinda kullanilan antibiyotiklerİdrar yolu enfeksiyonu (İYE) çocukluk çağının en sık görülen enfeksiyonlarındandır. Bazı İYE’lerde, özel-likle yüksek ateş ile seyredenlerde, böbrek parankim harabiyeti ortaya çıkabilir. Bu nedenle İYE’li çocuklara erken tanı konması ve antimikrobial tedavi uygulanması önemlidir. İYE bazen altta yatan anatomik veya fonksi-yonel bir bozukluğun habercisidir. Bu çocuklarda böb-rek parankim harabiyeti riski daha da yüksektir. Yaşın küçük olması riski arttıran bir diğer etkendir. Küçük çocuklarda böbrek dokusu henüz olgunlaşmamış olması nedeni ile harabiyet çok daha kolay meydana geleceğin-den risk daha yüksektir. Çok küçük çocuklarda İYE ile ilgili bir başka olumsuz nokta hastalığa özgü klinik bul-gu olmamasıdır. Bu nedenle nedeni belli olmayan ateşli

her küçük çocukta İYE’den şüphelenmelidir. Üç aydan küçük çocuklar, düşkün görümdekiler, immün baskılan-ma altında olanlar, ağızdan alımı iyi olmayanlar ve de-hidrate olanlar yatırılarak tedavi edilmelidir.

Antibiyotiğin seçilmesi ve uygulanmasi

Hastaneye yatırılan ve yüksek ateşle başvuranlarda anti-biyotik tedavisine parenteral yoldan başlanmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonunun çok büyük bir bölümünde etken gram negatif mikroorganizmalardır. Bu nedenle gram negatiflere etkili ve nefrotoksik olmayan üçüncü kuşak sefalosporinler idrar yolu enfeksiyonu için iyi bir seçe-nektir. Sefalosporin alerjisi varlığında aztreonam ya da gentamisin kullanılabilir (Tablo 4).

Parenteral antibiyotik tedavisi hastanın genel durumu düzeltildikten ve ateşi düştükten birkaç gün sonraya kadar devam edilmelidir. Bunu takiben ağızdan antibi-yotik tedavisine devam edilmeli ve toplam antibiyotik tedavi süresi 10 güne tamamlanmalıdır. Üç aydan küçük çocuklarda enfeksiyon etkeni hematojen yolla böbreğe ulaşabilmektedir. Etken gram pozitif veya gram nega-tif bakteriler olabilir. Bu nedenle çok küçük çocuklar-da yeni doğan sepsisinde olduğu gibi tüm spektrumu kapsayan kombine antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Genel durumu stabil olan ve yüksek ateşi olmayan has-talarda ağızdan antibiyotik tedavisi yeterlidir (Tablo 5). Bu amaçla amoksisilin-klavunat, oral sefalosporin veya trimetoprim-sülfametaksazol kullanılabilir. Süre 10 güne tamamlanmalıdır. Sistitlerde 5-7 günlük antibiyo-tik tedavisi yeterlidir.

Ürolojik cerrahi işlemlerde antibiyotik proflaksisi

Cerrahi profilaksi ameliyat başlamadan hemen önce başlanan çok kısa süreli antibiyotik uygulaması olarak kabul edilir. Cerrahi profilaksi amaç dokuları steril hale getirmek değil, doğru zamanlamayla ameliyat sırasında

Tablo 4. Çocuklarda parenteral tedavide kullanılan antibiyotikler ve dozları Antibiyotik Doz Ampisillin 50-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek Amoksisilin 20-40 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Tikarsilin 80 mg/kg/gün, üç veya dört doza, yeni doğanda iki doza bölerek Piperasilin 300 mg/kg/gün, üç veya dört doza bölünerek Sefazolin (1. kuşak) 50-100 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Seftazidim (3. kuşak) 90-150 mg/kg/gün, iki veya üç doza bölünerek Sefotaksim (3. kuşak) 50-100 mg/kg/gün, üç veya dört doza bölünerek Seftriakson (3. kuşak) 50-75 mg/kg, bir veya iki doza bölünerek Aztreonam 90 -120 mg/kg/gün, üç veya dört doza bölünerek Gentamisin 6-7.5 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Amikasin 15-22.5 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Tobramisin 6-7.5 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Netilmisin 5.5-8 mg/kg/gün, iki veya üç doza bölünerek

585

oluşabilecek kontaminasyona bağlı mikrobiyal yükü, konakçı savunmasını aşamayacak düzeye indirecek bir destek sağlamaktır. Cerrahi profilaksi için seçilecek ajan ucuz, güvenilir ve bakterisidal olmalı, invitro etki spektrumu intraoperatif kontaminasyona neden olması en muhtemel mikroorganizmaları içermelidir. Ürodi-nami, sistoskopi ve üretral kateterizasyonda risk fak-törleri yoksa profilaksi gerekmez. Diyabet, nörojenik mesane ve kalıcı kateter gibi risk faktörü olanlarda ise profilaksi gereklidir. Üriner sisteme girilmeyen açık ya da laparoskopik ameliyatlarda antibiyotik profilaksisi önerilmezken, üriner sisteme girilen ameliyatlarda ise risk faktörü olmasa da rutin profilaksi gerekir. Oral pro-filakside trimetoprim-sulfametoksazol, lomefloksasin veya siprofloksasin sıklıkla kullanılmaktadır. İntravenöz profilakside sefazolin önerilmektedir

İdrar yolu enfeksiyonlarindan korunmada antibiyotik proflaksisi

Böbrek parankim harabiyeti riskinin yüksek olduğu ço-cuklar proflaktik antibiyotik tedavisine alınmalıdır. İdrar yollarında obstrüksiyona yol açan fonksiyonel veya ana-tomik patolojinin varlığı, vezikoüretral reflü, bir yaşın-dan küçük çocuklar ve İYE’nin sık tekrarlaması duru-munda profilaksi uygulanmalıdır. Profilaktik doz günlük dozun 1/3 - 1/4’ü olmalıdır ve gece yatarken tek seferde alınmalıdır. Proflaktik antibiyotik tedavisi sırasında antibiyotiklere direnç gelişimini engellemek için dar spektrumlu antimikrobiyal ilaçlar kullanılmalıdır (Tab-lo 6). Trimetoprim+sülfametaksazol ve nitrofurantoin 2 aylıktan küçük bebeklerde kontrendikedir. Trimetoprim + sülfametaksazol’ün sulfonamid içeriği bilirubini albu-mine bağlandığı yerden ayırarak hiperbilirubinemi ve kernikterusa yol açabilir. Nitrofurantoin ise bu dönemde hemolitik anemi yapabilir. İki aydan küçük bebeklerin proflaksisinde ampisilin, amoksisilin veya sefaleksin

tercih edilir.

Bu bölümde ise çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında sık olan kullanılan antibiyotik grupları ve özellikleri sı-rasıyla verilecektir:

Sülfonamidler

Bakteriostatik antibiyotiklerdendir. Para-aminobenzo-ik asitten folik asit oluşumunu önlerler. Ağız yolundan alındıktan sonra hızla emilip bütün vücut sıvılarında dağılır ve idrarla atılırlar. Birçok gram negatif bakteri sulfonamidlere dirençli, fakat E.coli ve Hemofilus influ-enza gibi bakterilere karşı etkilidirler. Bu grupta birçok preparat bulunmaktadır.

• Trimetoprim-Sulfametoksazol (TMP-SMZ): Bunlar folat metabolizmasının iki farklı basamağını inhibe ederler. Trimetoprim bakterilerin dihidrofolat redüktazı-nı çok güçlü ve selektif olarak inhibe eder. Bu iki ilacın kombinasyonu sonucu sinerjik bir etki oluşur.

• Sülfisoksazol: Kısa ve orta etkili sulfonamiddir. Bu ilaç 12 yaşından küçüklere önerilmemektedir.

Bu gruptan ilaçların yan etkilerinin % 75’ini cilde ait duyarlılık reaksiyonları oluşturur. Bunun dışında ilaç ateşi, kan diskrazileri ve çeşitli hipersensitivite reaksi-yonları bildirilmiştir. Kristalüri daha çok eski sülfona-midlerde görülürken, sülfisoksazol gibi çözünürlüğü fazla olan yeni preparatlarda sıklığı azalmıştır. Çocuk ürolojisi açısından en önemli yan etkisi, yeni doğanlarda plazma albuminini bilirubinle yer değiştirmesi sonucu kernikterus geliştirmesidir. Terme yakın hamile kadınlar kullanırsa, plasentayı geçip fetusa ulaşmasıyla da ker-nikterusa neden olabilir. Bu nedenle yeni doğanlarda ilk 2 ay bu ilaçlar tedavi ve proflakside önerilmez.

Ülkemizde TMP-SMZ’nin 40/200 mg/5 ml süspansiyo-

Tablo 5. Çocuklarda oral tedavide kullanılan antimikrobial ilaçlar ve dozları Antimikrobiyal ilaç Doz Ampisilin 50-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek Amoksisilin 20-40 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Ampisilin + sulbaktam 50-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek Amoksisilin + klavulanat 20-40 mg/kg/gün, üç doza bölünerek Sulfonamidler Trimetoprim-sülfametaksazol Trimetoprim 8-10 mg/kg/gün, iki doza bölünerek Sülfisoksazol 120-150 mg/kg/gün, üç doza bölünerek

Sefalosporinler Sefaleksin (1. kuşak) 25-100 mg/kg/gün, dört doza bölünerek Sefuroksim aksetil (2. kuşak) 20-30 mg/kg/gün, iki doza bölünerek Sefiksim (3. kuşak) 8 mg/kg/gün, tek dozda Sefprozil (3. kuşak) 7.5-15 mg/kg/gün, iki doza bölünerek Sefpodoksim proksetil (3. kuşak) 10 mg/kg/gün, iki doza bölünerek

586


nu ve şurubu, 80/400 mg tableti, 160/ 800 mg fort tab-leti ve 80/ 400mg ampülleri mevcuttur. Sülfisoksazol’ün ise 500 mg sülfisoksazol + 50 mg fenazopiridin ile kom-bine tabletleri vardır (Tablo 7).

Beta-laktam antibiyotikler

Bakterisidal antibiyotiklerdendir. Bu grup içinde peni-silinler, sefalosporinler, karbapenemler, monobaktamlar ve beta-laktamaz inhibitöreleri bulunmaktadır.

• Penisilinler

Hücre duvar sentezini inhibe ederler. Bakteri hücre du-varında glikoprotein yapıdan sorumlu transpeptidazı da inaktive ederler. Bu şekilde bakteri hücre membranının rijiditesini ortadan kaldırıp membranını eritirler. Penisi-linaz bakteriyel dirençten sorumlu bir beta-laktamazdır ve çok sayıda bakteri tarafından yapılır. İdrar yolu en-feksiyonuna neden olan birçok bakteri de beta-laktama-zı üretir. Bu yüzden idrar yolu enfeksiyonlarında doğal penisilinler değil de daha geniş spektrumlu penisilinler veya antipsödomonal penisilinler kullanılmaktadır. Pe-nisilin kullanan hastaların % 5-20’sinde hipersensitivite reaksiyonları görülür. Reaksiyon hafif cilt döküntüleri yanında hayatı tehdit eden anaflaksi şeklinde de gö-rülebilir ve penisilin tedavisi bittikten 1-2 hafta sonra bile devam edebilir. Bir penisilin preparatına karşı hi-persensitivite reaksiyonu oluşan kişilerde diğer penislin preparatlarına veya beta-laktam antibiyotiklere karşı da aynı reaksiyon oluşabilir. Penisilin alerjisi söz konusu ise alternatif olarak eritromisin, TMP-SMS, aminogli-kozitler ve siprofloksasin kullanılır. Diğer yan etkiler ise özellikle ampisiline bağlı diyare ve agranülositozdur.

i. Geniş spektrumlu penisilinler:

Ampisilin ve amoksisilin E. Coli, Hemofilus influenza ve Proteus mirabilis gibi idrar yolu enfeksiyonu ajanla-rına karşı etkilidir. Ger ikisi de ağız yolu, intravenöz ve intramüsküler yol ile kullanılır. Ülkemizde ampisilinin 250, 500 mg kapsül, 500 mg ve 1 gr tablet, 125 mg/ 5 ml ve 250 mg/ 5 ml suspansiyonları, 250, 500 ve 1000 mg flakonları mevcuttur. Amoksisilinin ise 250 ve 500 mg kapsülleri, 500 ve 1000 mg tabletleri, 125, 200, 250 ve 400 mg/5 ml suspansiyonları ile 250, 500 ve 1000 mg flakonları mevcuttur (Tablo 7).

ii. Antipsödomonal penisilinler:

Tikarsilin’in spektrumu ampisiline benzer, ayrıca Prote-us ve Pseudomonas’lara karşı da etkilidirler. Piperasilin üreidopenisilin olarak da bilinir. Gram negatif organiz-maların oluşturduğu enfeksiyonlarda etkilidir. Özellikle Psödomonas Auriginosa ve Klebsiella’ya karşı en etkili penisilindir. Hayatı tehdit eden Psödomonas enfeksi-yonlarında gentamisin, amikasin veya tobramisin ile kombine olarak kullanılır. İntravenöz ve intramüsküler yol ile verilir. Ülkemizde piperasilin’in 2 gr’lık flakon-ları vardır.

• Sefalosporinler

Penisilinler gibi bakteri hücre duvarının sentezini inhi-be ederek bakterisid etki oluştururlar. Sefalosporinler penisilinaza dirençlidirler. Ağız yolundan veya paren-teral yol ile verilirler. Kan beyin engeli dışında tüm vücut sıvı ve dokularında çok iyi bir şekilde dağılırlar. Bazıları safra ile büyük bir kısmı böbreklerden tübüler sekresyonla atılır. Probenesid sefalosporinlerin tübüler sekresyonunu önler ve böylece yarı ömrünü uzatır ve plazma konsantrasyonunu yükseltir. Bütün sefalospo-rinler penisilinaz yapan stafilokoklar dâhil, gram pozitif koklar ve gram negatif basil türlerinin pek çoğuna etki-lidir. Enterokoklara etkisizdir. Klebsiella pnömoniya en-feksiyonlarında ilk seçilecek ilaçlardır. Çeşitli ajanlara rezistan olan gonokoksik enfeksiyonlarda parenteral se-falosporinlerin etkinliği çok fazladır. Bazı gram negatif bakterilerin oluşturduğu üriner sistem enfeksiyonlarına karşı çok iyi yanıtlar alınmaktadır.

Sefalosporin tedavisi gören hastaların yaklaşık % 5’inde hipersensitivite reaksiyonları görülmektedir. Böbrek ha-rabiyeti normal dozlarda seyrek de olsa oluşabilir. Sefa-losporinlerle tedavi esnasında gram negatif bakterilere bağlı süperenfeksiyonlar oluşabilir.

i. Birinci kuşak sefalosporinler; genelde gram pozitif bakterilere etkilidirler. Bu kuşak içinde pediatrik üriner enfeksiyonlarda önerilenler sefaleksin ve sefazolin’dir. Sefaleksin sindirim sisteminden iyi emilir. Ağız yo-lundan kullanılır. İlacın % 90’dan fazlası idrarla de-ğişmeden atılır. Sefazolin ise sindirim sisteminden iyi absorbe edilemediği için intravenöz veya intramüsküler yol ile kullanılır. Büyük oranda böbreklerden atılır. Yur-dumuzda sefaleksinin 500 ve 1000 mg tabletleri, 250

Tablo 6. Çocuklarda proflakside kullanılan antimikrobial ilaçlar ve dozları Antimikrobiyal ilaç Doz Trimetoprim + Sülfametaksazol Trimetoprim; 2 mg/kg/gün, tek dozda Nitrofurantoin 1-2 mg/kg, tek dozda Ampisilin 10-15 mg/kg/gün, tek dozda Amoksisilin 10 mg/kg/gün, tek dozda Sefaleksin 5-10 mg/kg/gün, tek dozda Sefiksim 1-2 mg/kg/gün, tek dozda

587

Tablo 7: Çocuklarda kullanılan önemli bazı antibiyotiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ

Trimetoprim (TMP)-Sulfametaksazol (SMS)

TMP dozu:8-10 mg\kg\gün, 12 saatte bir oral İYE profilaksisi: 2 mg\kg\gün

Süspansiyon: 40\ 200 mg \5 ml Tablet: 80\400 mg, 160\ 800 mg fort tablet Ampül: 80\400 mg

Not: Yeni doğanda kernikterusa yol açabilir, ilk 2 ay tedavi ve proflakside önerilmez. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

Ampisilin

Yeni doğan: Postanatal yaş: <7 gün: <2000 g: 50 mg\kg\gün, 12 saatte bir im\iv >2000 g: 75 mg\kg\gün, 8 saatte bir im\iv Postnatal yaş: >7 gün: <2000 g: 75 mg\kg\gün, 8 saatte bir im\iv >2000 g:100 mg\kg\gün, 6 saatte bir im\iv İnfantlar ve çocuklar: 50-100 mg\kg\gün, 6 saatte bir im\iv\oral İYE profilaksisi: 10-15 mg\kg \gün

Süspansiyon: 125, 250 mg\5 ml Kapsül:250 mg, 500 mg Tablet: 500 mg ve 1 gr Ampul: 250, 500 mg ve 1 gr

Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır

Amoksisilin

20-40 mg\kg\gün, 8 saatte bir oral İYE profilaksisi: 10 mg\kg \gün

Süspansiyon:125, 200, 250, 400 mg\5 ml Kapsül: 250, 500 mg Tablet: 500 mg, 1 gr Ampul: 250, 500 mg ve 1 gr

Not: Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

Ampisilin + sulbaktam 50-100 mg\kg\gün, 6 saatte bir oral Süspansiyon: : 125, 250 mg\5 ml Tablet: 375 ve 750 mg Ampul: 250, 500 mg, 1 gr


Amoksisilin + klavulanat

<40 kg:20-40 mg\kg\gün, 8 saatte bir oral >40 kg:250-500 mg, 8 saatte bir oral

Süspansiyon:156.2, 228.5, 312.5, 457 mg\5ml Tablet:625 mg, 1 gr Ampul: 1200 mg

Not: Diyare gelişim insidansı tek başına amoksisilin kullanımından daha fazladır. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

Sefaleksin

Çocuk: 25-100 mg\kg\gün, 6 saatte bir Yetişkin:250-500 mg, 6 saatte bir oral

Süspansiyon:250 mg\5 ml Kapsül:250 mg Tablet:500 mg, 1 gr


Sefazolin

Neonatal: Postnatal yaş: <7 gün: 40 mg\kg\gün, 12 saatte bir Postnatal yaş: >7 gün: <2000 g: 40 mg\kg\gün, 12 saatte bir >2000 g: 60 mg\kg\gün, 8 saatte bir İnfantlar (>1 ay) ve çocuklar:50-100 mg\kg\gün, 8 saatte bir

Ampul: 250, 500 mg, 1 gr


Sefuroksim aksetil Çocuklar: 20-30 mg\kg\gün, 12 saatte bir Süspansiyon: 125 mg\5 ml Tablet: 125, 250, 500 mg Ampul: 250, 500, 750, 1500 mg

Seftazidim Çocuklar: 90-150 mg\kg\gün, 8-12 saatte bir im\iv Ampul: 500 mg, 1, 2 gr

Sefotaksim Çocuklar: 50-100 mg\kg\gün, 6-8 saatte bir im\iv Ampul: 500 mg, 1, 2 gr

Seftriakson İnfant ve çocuk: 50-75 mg\kg\gün, 12-24 saatte bir im\iv Yetişkin:1-4 g\gün, 12-24 saatte bir im\iv

Ampul: 250, 500 mg, 1 gr

Sefiksim Çocuklar: 8 mg\kg\gün, günde tek doz Süspansiyon:100 mg\5 ml Tablet: 400 mg

Sefprozil Çocuklar: 7.5-15 mg\kg\gün, 12 saatte bir Süspansiyon:250 mg\5 ml Tablet: 500 mg

Sefpodoksim proksetil Çocuklar: 10 mg\kg\gün, 12 saatte bir Süspansiyon:40, 50, 100 mg\5 ml Tablet: 100, 200 mg

Aztreonam

Neonatal: Postanatal yaş: <7 gün: <2000 g: 60 mg\kg\gün, 12 saatte bir im\iv >2000 g: 90 mg\kg\gün, 8 saatte bir im\iv Postnatal yaş: >7 gün: <2000 g: 90 mg\kg\gün, 8 saatte bir im\iv >2000 g:120 mg\kg\gün, 6 saatte bir im\iv Çocuklar: >1 ay; 90-120 mg\kg\gün, 6-8 saatte bir im\iv

Ampul: 500 mg, 1 gr

Not: Kistik fibrozisli hastalarda doz azaltılmalıdır. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

Gentamisin

Yenidoğan: 2.5 mg\kg\doz iv\im Çocuklar: 6-7.5 mg\kg\gün 8 saatte bir iv\im Yetişkinler: 3-5 mg\kg\doz 8 saatte bir iv\im

Ampul: 20, 40, 80, 120, 160 mg


588


Tablo 7 (devam): Çocuklarda kullanılan önemli bazı antibiyotiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları Amikasin

Yenidoğan: 75 mg\kg\doz iv\im Çocuklar:15-22.5 mg\kg\gün, 8-12 saatte bir iv\im

Ampul: 100, 250, 500 mg

Not: İnfüzyon oranı; yenidoğan: 1-2 saat, çocuk: 30-60 dakikada. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

Tobramisin

Yenidoğan: 2.5 mg\kg\doz iv\im Çocuklar:6-7.5 mg\kg\gün 8 saatte bir iv\im Yetişkinler:3-5 mg\kg\doz 8 saat bir iv\im

Ampul: 20, 80 mg


Netilmisin Çocuklar:5.5-8 mg\kg\gün 8-12 saatte bir iv\im

Ampul: 50, 150, 400 mg


Siprofloksasin

20-30 mg\kg\gün, 12 saatte bir iv\oral Tablet:250, 500, 750 mg, Modifiye salım tableti: 500 mg, 1 gr Enfüzyon: 100, 200 mg

Not: 16-18 yaş altı çocuklarda kullanımı önerilmemektedir. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

Nitrofurantoin

Çocuk > 2 ay 5-7 mg\kg\gün, 6 saatte bir oral İYE profilaksisi: 1-2 mg\kg\doz

Süspansiyon:25 mg\5 ml Kapsül:50 mg

Not: 2 aylıktan küçük çocuklarda kullanımı kontrendikedir. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır

Tetrasiklin Çocuk > 8 yaş, 25-50 mg\kg\gün, 6 saatte bir oral Kapsül:250, 500 mg

Not: Dişlerde diskolarasyona neden olduklarından, bebeklere ve 8 yaşından küçük çocuklara vermekten kaçınılmalıdır.

Doksisiklin Çocuk > 8 yaş, vücut ağırlığı; > 45 kg; 4.4 mg\kg\gün, ilk gün 12 saatte bir, sonra günde 1 kez 100 mg < 45 kg; 2.2 mg\kg\gün dozu ilk gün 12 saatte bir, sonra günde tek doz

Kapsül:100 mg

Not: Dişlerde diskolarasyona neden olduklarından, bebeklere ve 8 yaşından küçük çocuklara vermekten kaçınılmalıdır.

ANTİ-ANAEROBİK VE ANTİ-PROTOZOAL İLAÇLAR

Metronidazol Anaerobik enfeksiyonlar: 30 mg\kg\gün, 6 saatte bir iv\oral Amebiyaziste: 30-40 mg\kg\gün, 8 saatte bir Giardiaziste: 2-5 yaş arası: günlük doz 250 mg, 5-10 yaş arasında: 375 mg 10-15 yaş arasıda: 500 mg

Tablet:250, 500 mg Vajinal ovül: 500 mg Suspansiyon: 50, 125, 200 mg\5 ml İnfüzyon: 500 mg

Ornidazol Anaerobik enfeksiyonlar: 20 mg\kg\gün, 12 saatte bir Amebiyaziste: 35-50 mg\kg\gün, 8 saatte bir Giardiaziste: 15 mg\kg\gün, 8 saatte bir

Tablet:250, 500 mg Vajinal tablet: 500 mg Ampul: 500 mg

ANTİ-FUNGAL İLAÇLAR

Amfoterisin B

Mesane irrigasyonu: 1 litre steril su veya sorbitol\mannitol içinde 15-50 mg\gün İnfant ve çocuklar: Test dozu: 0.1 mg\kg\doz iv (maksimum 1 mg), 30-60 dakikada Başlangıç dozu (eğer test dozu tolere edilirse): 0.25 mg\kg\gün İstenilen doza ulaşıncaya kadar günlük doz kademeli olarak arttırılır; her bir sonraki gün 0.25 mg\kg’lık artış yapılmalıdır. İdame dozu:0.25-1 mg\kg\gün, her doz 2-6 saatte infüze edilir.

Ampul: 50 mg\10 ml, 100 mg\20 ml’lik flakonlar


Flukonazol Çocuk(3-13 yaş): Yükleme dozu:10 mg\kg iv\oral İdame dozu (yükleme dozunun başlangıcından 24 saat sonra): 3-6 mg\kg\gün, iv\oral

Kapsül:50, 100, 150, 200 mg Suspansiyon: 50 mg\10 ml İnfüzyon solüsyonu: 100 mg\50 ml

Not: Oral ve iv dozları eşittir. Renal bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

589

mg/5 ml süspansiyonları ve 250 mg kapsülleri vardır. Sefazolin’in ise sadece 250, 500 ve 1000 mg’lık flakon-ları mevcuttur (Tablo 7).

ii. İkinci kuşak sefalosporinler; gram pozitif bakterile-re birinci kuşaktaki sefalosporinlerden daha az etkili-dir. Bazı Enterobakteri, Klebsiella ve Proteuslara karşı etkilidirler. Bu kuşak içinde en çok sefuroksim aksetil kullanılmaktadır. Bu kuşaktaki bakterilerden kan beyin bariyerini geçen tek antibiyotiktir. Parenteral ve oral yol ile kullanılır. Ülkemizde sefuroksim aksetil’in 125, 250 ve 500 mg tabletleri, 250, 500, 750 ve 1500 mg flakon-ları ile 125 mg/5 ml’lik suspansiyonu bulunmaktadır (Tablo 7).

iii. Üçüncü kuşak sefalosporinler; gram pozitif bakte-rilere karşı etkinliği düşüktür. Psödomonas aurigino-za, Enteronbakteriler ve Neisseria türlerine karşı çok etkilidirler. Beyin omurilik sıvısına geçişleri iyidir. Bu gruptan seftazidim, sefotaksim ve seftriakson paren-teral, sefiksim, sefprozil ve sefpodoksim proksetil ise oral olarak kullanılan sefalosporinlerdir. Türkiye’de seftazidim ve sefotaksim’in 500, 1000 ve 2000 mg’lık flakonları, seftriakson’un 250, 500, 1000 mg’lık flakon-ları, sefiksim’in 400 mg’lık tableti ve 100 mg/5 ml’lik suspansiyonu, sefprozil’in 500 mg’lık tableti ve 250 mg/5 ml’lik susupansiyonu bulunmaktadır. Sefpodok-sim proksetil’in ise 100 ve 200 mg tabletleri, 40, 50 ve 100 mg/5 ml süspansiyonları mevcuttur (Tablo 7).

iv. Dördüncü kuşak sefalosporinler; en belirgin özellik-leri dengeli bir anti-gram pozitif ve negatif etkilerinin olmasıdır. Klinikte, hastanede gelişmek şartıyla, dirençli gram negatif bakteriler tarafından oluşturulan idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaktadır. Bu grupta sefepim bulunmaktadır. Ülkemizde 500 ve 1000 mg’lık flakon-ları vardır (Tablo 7).

• Karbapenemler

Bakteriyel spektrumuna göre iki grup altında etkinlik-lerini gösterirler. Ertapenem birinci grubun, imipenem ve meropenem ikinci grubun temsilcileridir. Diğer beta-laktam antibiyotikler gibi bakteri hücre duvar sentezini inhibe ederek bakterisidal etki yaparlar. Karbapenemler gram-pozitif, gram-negatif ve anareob mikroorganiz-malara karşı etkilidirler. Ertapenem P. auriginosa hariç olmak üzere çok iyi bir gram-negatif spektruma sahiptir. Metisilin-dirençli stafilokok ve enterokoklara karşı çok etkili değildir. İkinci gruptaki imipenem ve meropenem; metisilin dirençli Stafilokok, E. fekum ve vankomisin-dirençli enterokoklar hariç olmak üzere çoğu gram-pozitif ve negatiflere karşı etkilidirler. Mide ve barsak sıvılarında stabil halde kalamadıkları için yalnızca intra venöz formları mevcuttur. İmipenemin dozu üçe veya dörde bölmek suretiyle 15 mg/kg/gün’dür. Ülkemizde ertapenem’in 1 gr’lık flakonları, imipenem 500 mg’lık flakonları, meropenem’in ise 500 ve 1000 mg’lık fla-

konları mevcuttur.

• Monobaktamlar

Bu grupta aztreonam vardır ve diğer beta laktamlar gibi bakteri hücre duvar sentezini inhibe eder. Üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde aminoglikozitlerin yerine parenteral yolla kullanılır. Dar spektrumlu olduğu için diğer antibakteriyel ajanlarla kombine olarak kullanılır. Psödomembranöz kolit oluşturabilir. Ülkemizde 500 ve 1000 mg’lık flakonları mevcuttur (Tablo 7).

• Beta-laktamaz inhibitöreleri

Bu grup ilaçlar geniş spektrumlu bazı pensilinlerin beta laktamaz inhibitörü olan klavulanik asid (klavulanat) veya sulbaktam ile kombinasyonu suretiyle elde edil-mektedir. Bu gruptaki ilaçlar beta-laktamazları geri dö-nüşümsüz olarak inhibe ederler.

i. Klavulanik asid (klavulanat); kimyasal yapısı peni-silinlere çok benzeyen bir beta laktamaz inhibitörüdür ve antibakteriyel spektrumu beta laktam antibiyotiklere benzer.

1. Amoksisilin ve klavulanat kombinasyonu (ko-amoksiklav); H. İnfluenzae, B. Catarhalis, S. Aureus, E.coli, Klebsiella ve Enterobacter’lerin oluşturduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Ülkemizde 625, 1000 mg tablet, 156.2 mg/5 ml, 228.5 mg/5ml, 312.5 mg/5ml, 457 mg/5ml’lik süspansiyonları ve intravenöz kullanıma özgü 1200 mg flakon şekilleri vardır. Dozu içindeki amoksisiline göre ayarlanır (Tablo 7).

2. Tikarsilin ve klavulanik asid kombinasyonu; beta laktamaz oluşturan Klebsiella, E. coli, S. aureus, Pseu-domonas, H. influenza, Sitrobakter, Enterobakter kloaka ve Serratia marsesens’in oluşturduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Klavulanik asid özellikle yaşlılar-da ve erkeklerde kolestatik sarılık yapabilir. Ülkemizde 3.2 g ‘lık flakonları vardır.

ii. Sulbaktam’da geri dönüşümsüz beta laktamaz inhibi-törüdür. Mide-barsak kanalından klavulanik aside göre daha az absorbe edilir, ancak ampisilin ve sulbaktam kombinasyonunu içeren ön ilaç (sultamisilin) şekline getirildiğinde absorbsiyonu arttırılır ve oral kullanıla-bilir. Bu kombinasyon ampisilinin in vitro etkisini beta laktamaz oluşturan bazı bakterileri de kapsayacak şekil-de genişletir. Ülkemizdeki 375 ve 750 mg’lık tabletleri, 125 ile 250 mg/5ml’lik süspansiyonları, 250, 500 mg ve 1 gr’lık flakonları vardır. Dozu içindeki ampisiline göre saptanır (Tablo 7).

Aminoglikozit antibiyotikler

Bakterisidal etkili antibiyotiklerdendir. Gram negatif bakteriler üzerine diğer antibiyotiklerden çok daha güç-lü etkinlik gösterirler. Bunlar bakteri ribozomlarına etki

590


yaparak protein sentezini inhibe ederler. Bakterilerin stoplazmik membranını da tahrip ettikleri gözlenmiştir. En az lipofilik antibiyotiklerden olduklarından ağız yolu ile kullanılmazlar. İntramüsküler veya deri altına veril-dikten sonra hızla dağılırlar. Tüm ekstraselüler sıvılara dağılırlar, fakat böbrek ve kulak dokusundaki konsant-rasyonları düşüktür. Glomerüler filtrasyonla atılırlar. Bu grupta birçok antibiyotik vardır. Çocuk ürolojisinde kullanılan en önemlileri gentamisin, amikasin, tobrami-sin ve netilmisin’dir. Gentamisin Proteus, Pseudomonas ve Serratialar dâhil pek çok gram negatif mikroorga-nizmalara etkili, en geniş spektrumlu aminoglikozittir. Gentamisine dirençli olgularda amikasin kullanılabilir. Tobramisinin etki spektrumu da gentamisine benzer an-cak Pseudomonaslara etkisi zayıftır. Netilmisinin etki spektrumu ise amikasine benzer ve gentamisine dirençli bakterilere karşı etkilidir. Üriner sistemdeki pek çok en-feksiyonda bu ilaçlar etkilidir, ancak toksisiteleri yay-gın kullanımını engellemektedir. Ototoksisite ve nef-rotoksisite en önemli yan etkileridir. Ototoksik etki ile labirentte hasar ve vestibüler bozukluk olur. Ototoksik etki genelde böbrek yetmezliği olanlarda meydana gelir. Gentamisin aminoglikozitler içinde nefrotoksisitesi en fazla olandır. Akut böbrek yetmezliği ve tübüler nekroz yapabilir. İlaveten yüksek dozda çizgili kaslarda kürar benzeri zayıf nöromüsküler blok yapabilirler. Ülkemiz-de gentamisin’in 20, 40, 80, 120 ve 160 mg’lık am-pülleri, amikasin’in 100, 250 ve 500 mg’lık ampülleri, tobramisin’in 20 ve 80 mg’lık ampülleri ve netilmisin’in ise 50, 150 ve 400 mg’lık ampülleri vardır (Tablo 7).

Fluorokinolonlar

Geniş spektrumlu ve bakterisidal antibiyotiklerdir. DNA’nın replikasyonunda görevli DNA giraz enzimini inhibe ederler. Böylece bakteriler bölünemezler ve uza-yıp ölürler. Siprofloksasin ve ofloksasin ayrıca, bakteri sitoplazma membranını zedeleyerek, diğerlerine göre daha güçlü antibakteriyel etki yaparlar. Suda çözünür-lükleri ve oral biyoyararlanımları yüksek ilaçlardır. Serum eliminasyon yarı ömürleri 3-4 saattir. Karaci-ğerde metabolize edilirler ve böbreklerden glomerüler filtrasyon ve tübüler sekresyonla atılırlar. KC ve safra-da en yüksek oranda bulunan ve en kısa etkili kinolon siprofloksasindir. Kinolonlar içinde bugün için en uzun etkilisi rufloksasindir. Ofloksasin metabolize edilmez ve % 95 oranında değişmeden atılır. Siprofloksasin ve norfloksasin pek çok gram pozitif ve gram negatif bak-terilere ve gonakoklara karşı etkilidirler. Siprofloksasin ayrıca mikobakterilere de etkilidir. Bu iki ilaç komplike ve komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Renal klirensinin yüksek olma-sı nedeniyle norfloksasin siprofloksasine tercih edilir. Her ikisi de ağız yolundan verilir. Kristalüri oluşumunu engellemek için sıvı ile birlikte alınmalıdır. Florokino-lonlar gama-aminobütirik asid inhibitörü olduklarından

konvülsiyonlara da neden olabilirler. Bunlar aynı za-manda psödomembranöz enterokolite neden olabilirler. Genç hayvanlarda artropati oluşturduğu için 16-18 ya-şın altındaki hastalarda, gebelerde ve emziren annelerde kullanılmamalıdır. Ülkemizde siprofloksasinin 250, 500 ve 750 mg’lık tabletleri, 500 ve 1000 mg’lık modifiye salım tabletleri ile 100 ve 200 mg’lık enfüzyonları bu-lunmaktadır. Ofloksasinin 200 ve 400 mg’lık tabletleri ve 100 ve 200 mg’lık flakonları vardır. Levofloksasinin 500 mg’lık tableti ve enfüzyon çözeltisi, pefloksasinin 400 mg’lık tableti ve ampulü, enoksasinin 200 ve 400 mg’lık tabletleri, norfloksasin ve moksifloksasinin ise 400 mg’lık tabletleri bulunmaktadır (Tablo 7).

Tetrasiklinler

Geniş spektrumlu ancak bakteriyostatik antibiyotikler-dendir, ancak bunlara karşı bakteriyel direncin artması, yeni ve daha etkili ilaçların bulunması nedenleriyle teda-vide kullanımlar azalmıştır. Hem ökaryotik hem de pro-karyotik hücrelerde protein sentezini inhibe ederek etki yaparlar. Sindirim sisteminin üst kısmından tam olarak emilirler, ancak özellikle de tetrasiklin olmak üzere süt ve süt ürünleri ile alındığında, emilimleri önemli ölçü-de azalır. Karaciğerde metabolize edilip böbreklerden glomerüler filtrasyonla ıtrah edilirler. Mikoplazma, Bor-reliya, Klamidya ve bazı Riketsiyalara etkilidirler. Lep-tospira ve bazı Treponema türlerine faydalı ikinci ilaç olarak kullanılırlar. Yüksek konsantrasyonları Entamo-eba histolitika’nın büyümesini inhibe eder. Streptokok, Stafilokok ve Enterokok enfeksiyonlarında tetrasiklin-lerin çok fazla yeri yoktur. Doksisiklin’in absorpsiyo-nu besinlerle birlikte alınmasından etkilenmez ve etki gücünün daha yüksek olması nedeniyle kullanımda diğerlerine tercih edilir. Doksisiklinin emilimi ilk gün-den sonra arttığı için günde tek doz olarak kullanılma-sı yeterlidir. Diğer tetrasiklinlerin aksine % 90 feçesle atıldığı için böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda kanda birikmez. Bu nedenle böbrek fonksiyonu bozuk olan ekstrarenal enfeksiyonların tedavisinde güvenle kullanılırlar.

Yan etki olarak cilt reaksiyonları ve ilaç ateşi reaksiyon-ları meydana gelebilir. Yüksek tetrasiklin dozları karaci-ğer fonksiyon bozukluğu oluşturabilir. Tetrasiklin kulla-nan çocukların dişlerinde sarı-kahverengi lekeler oluşur ve kemiklerin büyümesi baskılanır. Tetrasiklinler 8 ya-şından küçük çocuklara verildiğinde süt dişlerinde ve kalıcı dişlerde diskolarasyona neden olurlar. Bu nedenle bebeklere ve 8 yaşından küçük çocuklara tetrasiklinleri vermekten kaçınmak gerekir. Gebelere dördüncü aydan sonra tetrasiklin verilmemelidir, çünkü beşinci aydan itibaren süt dişlerinin ve kalıcı dişlerin oluşması başlar.

Doksisiklin 8 yaşından büyük ve vücut ağırlığı 45 kg’dan fazla olan çocuklara ilk gün 12 saat ara ile 100 mg, daha sonra ise günde 1 kez 100 mg alacak şekilde

591

devam edilir. 45 kg’dan küçük çocukların günlük 2.2 mg/kg olan dozları ilk gün 12 saatte bir, sonrasında ise günde tek doz olacak şekilde verilir. Tetrasiklinin dozu ise aynı yaş grubu için 25-50 mg/kg/gün dür ve doz 6 saatte bir olacak şekilde dörde bölmek suretiyle verilir. Ülkemizde tetrasiklin’in 250 ve 500 mg’lık kapsülleri, doksisiklinin ise 100 mg’lık kapsülleri bulunmaktadır (Tablo 7).

Üriner antiseptikler

Bunlar esas olarak üriner enfeksiyonlarda kullanılır-lar. Genel olarak vücutta fazla inaktive edilmeyip de-ğişmeksizin böbreklerden çabuk ıtrah edilen ve renal klirensleri yüksek olan ilaçlardır. Bu ilaçların antibak-teriyel spektrumu düşüktür. Nitrofurantoin’in antibak-teriyel mekanizması bilinmemektedir. Bir görüşe göre bakteride enerji meydana getiren yolakta piruvattan ase-til koenzim-A oluşmasını engellerler. Başka bir görüşe göre ise duyarlı bakteri içinde reaktif metabolitlere in-dirgenirler ve bunlar bakterinin DNA’sını bozarlar. İdrar yolunda enfeksiyon yapan pek çok gram negatif ve pozi-tif bakteriye karşı etkilidir. Üropatojenlere, özellikle E. koliye karşı düşük direnç göstermesi nedeniyle oldukça ilgi çekmektedir. Başlıca iki endikasyonda kullanılır: komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlarının teda-visinde ve kronik idrar yolu enfeksiyonlarında bakteri elimine edildikten sonra, nüksün önlenmesi amacıyla proflakside. Nitrofurantoin ile bir kürün 14 günden daha uzun süre yapılmaması tavsiye edilir. Kürler arasında 4 haftalık bir ara bırakılmalıdır, aksi takdirde ciddi yan etki insidansı artar. En sık yan tesiri bulantı ve kusmadır. En önemli yan tesiri ise polinörittir. Böbrek yetmezli-ğinde ve 2 aylıktan küçük bebeklerde kullanımı konten-dikedir. Bir diğer üriner antiseptik ise metenamin’dir. Asid ortamda formaldehid salıverir. Alındıktan sonra vücutta değişikliğe uğramadan böbreklerden itrah edi-lir. Asid idrarda daha fazla etkilidir. Yüksek derecede rezistan gram negatif bakterilere ve maya mantarları-na bağlı üriner enfeksiyonlarda kullanılır. Ülkemizde nitrofurantoin’in 50 mg’lık kapsülleri, 25 mg/5 ml’lik süspansiyonu, metenamin’in ise 450 mg’lık tabletleri, 500 mg’lık efervesan granülleri, granülleri ve poşetleri kullanılmaktadır (Tablo 7).

Anti-anaerobik ve anti-protozoal ilaçlar

Bu grupta çocuklarda kullanılan en önemli ilaç metronidazol’dür. Bu ilaç Bakteroides ve Klostridyum türlerinin oluşturduğu anaerobik bakteriyel enfeksiyon-larda, Entamoeba histolitika, Giardia lamblia ve Balan-tidum koli ile Trikomonas vajinalis ve Gardnerella vaji-nalis enfeksiyonlarında çok etkilidir. Bunların yayında Klostridyum difikıl ‘a bağlı psödomembranöz entero-kolit tedavisinde de kullanılmaktadır. Ornidazol’de aynı endikasyonlarda kullanılmaktadır. Metronidazolün oral

uygulamasından sonra az % 80’i bir saat içinde emilir. Oral uygulamalar sonucu zirve değerleri, eş dozlarda intravenöz uygulamayla elde edilen değerlerin aynısı-dır. Oral biyoyararlanımı % 100’dür ve yemekle bir-likte alınmalarından etkilenmez. Öncelikle karaciğerde metabolize olur, safra ve idrarla atılır. Alkol ile birlikte alındığında bulantı, kusma, taşikardi, deliryum ve zihin bulanıklığı ile karakterize disülfiram benzeri reaksiyon meydana getirebilir. Metronidazolün dozu anaerobik enfeksiyonlarda 30 mg/kg/gün ve psödomembranöz enterokolitte 20 mg/kg/gün’dür. Bu dozlar dörde bö-lünmek suretiyle kullanılır. Amebiyaziste çocuklardaki doz 30-40 mg/kg/gün’dür ve bu doz üçe bölünerek kul-lanılır. Giardiaziste 2-5 yaş arası çocuklarda günlük doz 250 mg, 5-10 yaş arasında 375 mg ve 10-15 yaş arası çocuklarda ise günlük doz 500 mg’dır. Ornidazol’ün dozu ise anaerobik enfeksiyonlarda ikiye bölmek sure-tiyle 20 mg/kg/gün’dür. Amebiyaziste ornidazolün dozu günde 35 - 50 mg/kg’dır ve toplam doz üçe bölünerek verilir. Giardiazis tedavisindeki doz ise günde 15 mg/kg’dır ve toplam doz yine üçe bölünerek verilir. Ülke-mizde metronidazol’ün 250 ve 500 mg’lık tabletleri, 500 mg’lık vajinal ovül ve tabletleri, 50 mg/5 ml, 125 mg/5ml, 200 mg/5ml’lik süspansiyonları ile 500 mg’lık infüzyonları, ornidazol’ün ise 250 ve 500 mg’lık tablet-leri, 500 mg’lık vajinal tabletleri ile 500 mg’lık ampül-leri bulunmaktadır (Tablo 7).

Anti-fungal ilaçlar

Bu gruptaki antibiyotikler ve sentetik ilaçlar cilt ve mu-kozaların lokal mantar enfeksiyonlarına veya çeşitli sis-temik mantar enfeksiyonlarına karşı etkili ilaçlardır. Bu gruptaki ilaçlar genel olarak diğer antibakteriyel ilaçlara göre daha toksik ilaçlardır. Bunun nedeni mantar hüc-relerinin de memeli hücreleri gibi ökaryotik hücreler olmalarıdır. Bu bölümde çocuklardaki sistemik mantar enfeksiyonlarında kullanılan önemli antifungal ilaçlar kısaca anlatılacaktır. Sistemik mantar enfeksiyonları genelde seyrek görülürler ve daha ziyade immün yet-mezliği olan çocuklarda ortaya çıkarlar. Amfoterisin B duyarlı fungus türlerinin hücre membranında bulunan bazı sterollere geri dönüşümsüz bir şekilde bağlana-rak membran permeabilitesini bozar. Sistemik mantar enfeksiyonlarının tedavisinde en etkili ilaçtır. Bu ilaç sindirim sisteminden çok az absorbe olduğundan sadece intravenöz verilir. İdrarla çok yavaş atılır. İlacı %5’lik glukoz solusyonunda hazırlamalıdır. Konsantrasyon-larına göre fungisid veya fungistatiktir. Geniş spekt-rumludur ve Histoplazma kapsulatum, Kriptokokus neoformans, Koksidioides immitis, Kandida türleri, Blastomiçes dermatitidis, bazı Aspergillus ve Sporotri-kiyum türlerine etkilidir. Başlangıç dozu 0.25 mg/kg/gün’dür. İdame dozu ise hastanın durumuna göre 0.25-1 mg/kg/gün’dür. Tedavi edilen hastaların %80’den faz-lasında böbrek fonksiyonlarında yavaşlama görülür.

592


Flukonazol sitokrom P450 sistemine bağımlı enzim bas-maklarının bazılarını inhibe etmek suretiyle ergosterol sentezini bloke eder. Eliminasyonu esas olarak böbrek-ler yoluyla olur. Flukonazol bazı sistemik mantar pato-jenlerinden, Aspergillus, Blastomiçes dermatitidis, Kan-dida albikans, Kriptokokus neoformans, Koksidioides immitis ve Histolpazma kapsulatum’a etkilidir. Fluko-nazol ağızdan veya intravenöz yolla verilir. Üç yaşından büyük çocuklarda yükleme dozu 10 mg/kg’dır. İdame dozu ise 3-6 mg/kg/gün’dür. Amfoterisin B’den daha az toksiktir. Ülkemizde amfoterisin B’nin 50 mg/10 ml’lik ve 100 mg/20 ml’lik flakonları, flukonazol’ün 50, 100, 150 ve 200 mg’lık kapsülleri, 50 mg/10 ml’lik şurubu, 100 mg/50 ml’lik infüzyon solüsyonu bulunmaktadır (Tablo 7).

15.2.4. Anti-enüretik ilaçlarEnürezis ya da nokturnal inkontinans en basit tanımıy-la uykuda aralıklarla idrar kaçırmadır. Eğer çocuğun ek bir alt üriner sistem semptomu yoksa monosemptomatik enürezis (MSE) terimi kullanılmaktadır. Günümüzde enürezis etiyolojisinde rol oynadığı düşünülen temel faktörler genetik miras, uyku/uyanma bozuklukları, fonksiyonel mesane kapasitesindeki yetersizlikler ve gece idrar üretimindeki artıştır. MSE’li çocukların bü-yük bir kısmında, normal sirkadian döngünün bir parça-sı olan nokturnal vazopressin artışı gözlenememektedir. Bunun sonucunda idrar geceleri yeteri kadar konsantre edilememekte ve gündüze göre daha yüksek miktarda sudan zengin idrar üretilmektedir. Nokturnal idrar üreti-mi, mesane’nin depolama kapasitesini aştığında, çocuk uyanamazsa enüretik atak yaşanmaktadır. Bu grupta pratikte en sık kullanılan desmopressinden ayrıntılı, imipramin’den ise kısaca bahsedilecektir.

Desmopresin

Arjinin vazopressin (AVP), hipotalamus tarafından üre-tilip, hiperosmolarite veya hipovolemi durumunda hipo-fiz bezinden dolaşıma salınan, 9 amino asitin oluşturdu-ğu, polipeptid yapısında bir hormondur. AVP, toplayıcı kanallar ve distal tübüllerde V2 reseptörlerine etkiyle suyun geri emilimini sağlar. V2 reseptör aktivasyonu aynı zamanda sodyum reabsorpsiyonunu arttırarak renal medullada hipertonik bir ortam oluşmasına ve böylelik-le suyun daha fazla geri emilmesine neden olur. Damar duvarında bulunan V1 reseptörü ise, AVP’nin vazokons-triktör etkisinden sorumludur.

Desmopresin (1-deamino-8-D-arjinin vazopressin; dDAVP) polipeptid zincirde ilk sırada bulunan sistein’in deaminasyonu ve sekizinci sırada bulunan L-arjinin’in D-arjinin ile yer değiştirmesi sonucunda oluşan, sentetik vazopressin analoğudur. AVP yapısındaki bu değişiklik-ler, vazokonstriktör etkinin ortadan kaybolmasına, an-

tidiüretik aktivitenin 4 kat artmasına neden olmaktadır.

Desmopresin’in klinikte uygulaması kolay ve hızlı olup; noktürnal poliüri ile birlikte normal me-sane kapasiteli, aylık ıslatma sayısı az olan, gündüz semptomlarının eş-lik etmediği ve aile öyküsü olan, uzun süreli evden ayrı kalınması gereken çocuklar¬da kullanımı önerilmekte-dir. Desmopressin ile yapılan çalışma¬larda ıslak gece sayısında azalma oranı % 16-88, ta¬mamen kuru kalma % 12-70 olup, kontrollü olmayan uzun süreli çalışmalar-da etkinliği % 60-70 oranında gösterilmiştir.

Tablet, melt ve nazal formları bulunmaktadır. Tablet formları; 0.1 mg ve 0.2 mg olup önerilen doz 0.2-0.4 mg/gün’dür. Na¬zal sprey formu; santral diabetes insipidus ve idrarı yoğunlaştırma kapasitesinin ölçümü amacıyla 10-20 mcg/gün dozlarında kullanılmaktadır. Günümüz-de intranazal kullanım, uygulama zorlukları ile alerjik rinit, nazal ödem veya üst solunum yolu enfeksiyonu gibi durumlarda burundan desmopressin emiliminin art-ması nedenleriyle enüreziste önerilmemektedir.

Melt formları (sublingual oral liyofilize) 60 mcg ve 120 mcg’dır. Klinikte iki endikasyonda kullanılmaktadır: santral diabetes insipidus ve enürezis. Beş yaşından iti-baren kullanılır. Başlangıç dozu olarak, yatmadan yarım saat önce dilaltına 120 mikrogram yerleştirilir. Onbeş günlük bir kullanım sonucunda tedaviye yanıt yetersiz kalırsa 240 mikrograma kadar çıkılabilir. İlaç dozu, hastanın kilosu ve yaşına göre değişken¬lik göstermez. Desmopressin tedavisi sırasında 3 ayda bir 1-3 hafta ara verilerek etkinlik kontrol edil¬meli relaps olduğunda tekrar etkin doza geçilmeli¬dir. Üç ay boyunca kuru kalındıysa doz azaltılarak kesilebilir. Kür şansının arttı-rılabilmesi için aralıklı tedavi protokolleri de gündeme gelmiştir.

Genel olarak desmopresin güvenilir bir ilaçtır. Tedavi görenlerin çok azında yan etki görülür. Bunlar, baş ağ-rısı, bulantı ve mide ağrısıdır. Tedavi sırasında su kısıt-lanmazsa ve fazla sıvı tüketilirse, su tutulmasına bağlı su intoksikasyonu ve hiponatremi gelişebilir. Bu komp-likasyonu önlemede en kolay ve pratik yöntem; des-mopresini uygulamadan önceki 1 saat ve sonraki 8 saat içinde alınan sıvı miktarı sadece susuzluğu giderecek kadar olmalıdır. Hiponatreminin klinik bulguları başağ-rısı, bulantı, kusma ve konvülziyon olarak sıralanabilir. Yapılan çalışmalarda hiponatremi riskinin intranazal formülasyonda daha fazla olduğu bildirilmiştir. Bunun nedeni bazı çocuklarda intranazal desmopresin’in 24 saate varan bir süre boyunca etki göstermesidir. Antidi-üretik hormonu serbestleştirdiği bilinen ilaçlar, örneğin trisiklik antidepresanlar, klorpromazin ve karbamazepin antidiüretik etkiyi ve su tutulması riskini artırabilir.

Minirin şu hallerde kullanılmamalıdır: psikojenik po-lidipsi, dekompanse kalp yetmezliği ve diüretik alan hastalar. Ülkemizde desmopresin’in % 0.1 mg/ml’lik

593

nazal spreyi ile 60 ve 120 mikrogramlık melt tabletleri bulunmaktadır. Tablet formları ise artık üretilmemekte-dir (Tablo 8).

İmipramin

Antikolinerjik ve düz kas için miyorelaksan etkileri olduğu bilinen imipramin’in detrusor aşırı aktivitesini baskılayarak ve mesane kapasitesini arttırarak etki ettiği düşünülmektedir. Bununla beraber santral noradrenerjik stimülasyon ile REM uykusunu baskıladığı ve uyanma-yı kolaylaştırdığı öne sürülmüştür. Son olası etki meka-nizması ise vazopressin salınımını arttırarak noktürnal idrar üretimini azalttığıdır.

İmipramin sindirim kanalından hızla ve hemen tama-men emilir. Besinler emilimini veya biyoyararlanımını etkilemez. Oral yoldan alınan imipramin karaciğerden ilk geçişi sırasında kısmen desmetilimipramine dönüşür ve plazmadan ortalama yarı ömrü 19 saat olacak şekilde uzaklaştırılır. Verilen dozun % 80’i idrarla ve % 20’si dışkıyla inaktif metabolitler şeklinde vücuttan atılır.

İmipramine kullanımı ile ilgili en önemli sorun kardi-yotoksik yan etkileridir. Yüksek dozda kullanım ölümle sonuçlanabilir. Çocukta çarpıntı veya senkop öyküsü varsa ya da ailesinde ani kardiyak ölüm, aritmi gibi kar-diyak hastalıklar mevcutsa, imipramine tedavisine baş-lamadan önce olası “uzun QT sendromu” tanısı elektro-kardiyografi ile ekarte edilmelidir.

Enürezis tedavisinde günde tek doz, 10-25 mg ve bunun da gece yatmadan hemen önce alınması önerilmektedir. İstenilen etki elde edilene kadar doz haftada 10 ile 25 mg arttırılır. Maksimum doz 6-12 yaş aralığı için 50 mg/gün, 12-14 yaş aralığı için 75 mg/gün’dür. Olumlu etki 1 ay içerisinde değerlendirilmelidir. Kısmi yanıt alınan-larda, tedaviye desmopresin eklenebilir. Tedavinin başa-rılı olduğu hastalarda, tolerans riskini azaltmak için doz kademeli olarak düşürülmeli ve her 3 ayda bir en az 2 haftalık ilaçsız dönemler planlanmalıdır.

İmipraminin etkinliği birçok randomize çalışmada pla-

seboya üstünlüğünü kanıtlamıştır. Genel olarak hastala-rın % 50’sinde olumlu etki sağladığı gösterilmiştir. Teda-vinin sonlandırılmasından sonra bulguların nüks etmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Özellikle standart tedavi yaklaşımlarının (alarm, desmopresin, antikolinerjikler) başarısız olduğu vakalarda etkinliği gösterilmiştir. Fa-kat olumsuz yan etki profili nedeniyle imipramin’in gü-nümüzde sadece üçüncü basamak tedavide ve referans merkezlerinde kullanılması önerilmektedir.

Ülkemizde imipramin’in 10 ve 25 mg’lık drajeleri var-dır (Tablo 8).

15.2.5. Çocuklarda anti-kolinerjiklerDetrüsör kontraksiyonu muskarinik asetil kolin resep-törleri aracılığı ile olmaktadır. Aşırı aktif mesanede görülen inhibe edilemeyen kontraksiyonlarda muskari-nik reseptörler aracıdır. Antikolinerjikler Detrüsör duz kas liflerinde ve diğer yapılarda yerleşmiş olan M2 ve M3 muskarinik reseptorlerini inhibe ederek detrüsör kontraksiyonunu engellerler. Antikolinerjik tedavide kullanılan 6 farmakolojik ajan vardır. Bunlar oksibu-tinin, tolterodin, propiverin, trospiyum, darifenasin ve solifenasindir. Genel olarak antikolinerjikler tersiyer ve kuarterner amin yapısında ilaçlardır. Tersiyer aminler daha lipofiliktir ve moleküler yükleri daha azdır. Bunlar gastrointestinal sistemden (GİS) iyi emilirler ve santral sinir sistemine (SSS) geçebilirler. Kuarterner amin ya-pısındakiler ise GİS’den iyi emilmezler ve SSS’ye ge-çemedikleri için yan etkileri sınırlıdır. Çocuk yaş grubu literatüründe oksibutinin, tolterodin, propiverin ve tros-piyumun kullanıldığı çalışmalar bulunmaktadır.

• Oksibutinin

Pediatrik aşırı aktif mesanede en yaygın kullanılan ve bu konuda ABD’de onaylanmış tek antimuskarinik ajan-dır. Özellikle M1 ve M3 muskarinik reseptörlerine karşı afinitesi M2 reseptörlerinden daha yüksektir. Bu ilacın antimuskarinik, lidokaine benzer amin yapısı nedeniyle lokal anestezik etkileri ile kalsiyum kanal antagonisti

Tablo 8: Çocuklarda kullanılan önemli bazı anti-enüretiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ

Desmopressin asetat Enürezis (> 5 yaş): 120-240 mikrogram; doz hastanın kilosu ve yaşına göre değişkenlik göstermez.

Melt tablet: 60, 120 mikrogram Nazal sprey: % 0.1 mg/ml

İmipramin

Enürezis (>5 yaş): İlk doz: 1.7 mg\kg\gün; akşam tek dozda 10-25 mg oral Artış dozu: 1-2 hafta aralıklarla 10-25 mg\doz, yaşa uygun maksimum doza kadar attırılır.

Tablet:10,25 mg

Not: Maksimum doz: 6-12 yaş arası: 50 mg\gün, 12-14 yaş arası:75 mg\gün veya 2 mg\kg\doz.

594


olmasından dolayı da spazmolitik etkisi bulunmaktadır.

GİS’den iyi emilir ve karaciğerde sitokrom P450 enzi-mi ile çok sayıda metabolitine ayrılır. Primer metaboliti olan N-desetiloksibutinin ağız kuruluğu ve diğer yan etkilerden başlıca sorumlu metabolittir. Maksimum etki oral alımdan 3-6 saat sonra ortaya çıkmakta ve 6-10 saat sürmektedir. Bu nedenle günlük dozun 3 eşit parça ha-linde 8 saat arayla uygulanması gerekir. Günlük dozu 0.3-0.5 mg/kg’dır.

Yan etkiler çocuklarda erişkin hasta grubuna göre daha sık görülmektedir. Bunların önde gelenleri yüz ve bo-yun cildinde belirgin olan kızarıklık, terlemede azalma ve ağız kuruluğudur. Diğer bir yan etki olan konstipas-yon, özellikle bu ilacın kullanıldığı hastalık gruplarında sık görülen konstipasyonun tedavisini daha da güçleşti-rebilir. SSS ile ilgili yan etkiler sersemlik hissi, kişilik değişiklikleri, baş ağrısı, görme bulanıklığı, bulantı ve uyku bozukluklarıdır.

Hızlı salınımlı (immediate release, IR) formu en eski formudur ve kullanılması esnasında dalgalı plazma kon-santrasyonları en çok bu formu ile ortaya çıkmaktadır. Bu problemi ortadan kaldırmaya yönelik olarak yeni formulasyonlar üretilmiştir. Yavaş salınan formu (exten-ded release, ER) günde bir kez kullanılmakta ve 24 saate kadar süren sabit plazma konsantrasyonları sağlamakta-dır. ER formunda ana ilaç alt gastrointestinal sistemde salındığı için sitokrom P450 enziminden çok daha az etkilenir ve aktif metabolitin oluşumu da limitlenir, do-layısıyla da yan etkileri daha az gözlenir. Transdermal salınım sistemli (transdermal delivery system, TDS) haftada iki kez uygulanır. Hasta uyumu ve tolerabilitesi bu formulasyonda daha yüksektir, ancak pruritis ve eri-tem gibi cilt problemleri daha sık görülmektedir.

İntravezikal olarak uygulandığında mesane yüksek kon-santrasyonda ilaca maruz kalmaktadır. Kalsiyum anta-gonisti etkisi ile mesane düz kaslarında gevşeme etki-sinden ve lokal anestezik özelliğinden bu uygulama ile daha fazla yararlanılabileceği düşünülmektedir.

Ülkemizde oksibutininin hızlı salınımlı 5 mg tableti ile 5 mg/5 ml’lik şurubu mevcuttur (Tablo 9).

• Tolterodin

Herhangi bir muskarinik reseptör alt tipine selektif etki

göstermeyen, ancak hedef spesifik bir tersiyer amindir. Birçok çalışmada klinik etkinlik olarak oksibutinine benzer sonuçlar bildirilmiştir. Tükrük bezlerine afini-tesi çok daha düşüktür, dolayısıyla ağız kuruluğu daha az görülmektedir. Yağda çözünürlüğünün oksibutinin’e göre 30 kat daha düşük olması, kan beyin bariyerini geçme ve SSS’ne ait yan etkilerin görülme olasılığını azaltmaktadır.

Tolterodin, oral uygulama sonrasında karaciğerde sitok-rom P450 enzimi ile ilk geçiş metabolizmasına uğrar ve farmakolojik olarak eşdeğer etkinliğe sahip major

metaboliti olan 5-hidroksimetil türevi oluşur. Gıdaların tolterodinin biyoyararlanımı üzerinde etkisi yoktur. Yarı ömrü 2-3 saat arasındadır, ancak mesane üzerine olan etkileri daha uzun sürmektedir.

Tolterodinin hem anında etki eden hızlı formu, hem de yavaş salınımlı tabletleri vardır. Yavaş salınımlı tablet-lerin hem etkinlik hem de tolerabilitesi daha iyidir. Kısa etkili formu 12 saat arayla günde 2 doz halinde, uzun etkili formu ise günde tek doz olarak kullanılmaktadır. Pediatrik yaş grubunda önerilen doz 0.1 mg/kg’dır. Ül-kemizde 1 ve 2 mg’lik kısa etkili tabletleri ile 4 mg’lık uzun etkili kapsülleri mevcuttur (Tablo 9).

• Propiverin

Propiverin cocuklardaki kullanımı Almanya’da onay-lanmış, antikolinerjik ve kalsiyum kanal blokajı etkileri olan bir moleküldür. Mesane üzerine olan etkileri oksi-butinine benzer. M1 ve M3 reseptörlerine yüksek, M2 reseptörlerine ise düşük afinite gösterir.

Oral alındıktan sonra gastrointestinal sistemden hız-la absorbe olur ve karaciğerde büyük oranda ilk geçiş metabolizmasına uğrar ve çeşitli aktif metabolitlerine (propiverin-N-oksitin gibi) ayrılır. Yarı ömrü 11 ile 14 saat arasında değişmektedir.

Pediatrik yaş grubunda propiverin ile ilgili deneyim daha çok nörojenik etiyolojiye bağlı alt üriner sistem disfonksiyonlarında edinilmiştir. Daha önce kullanılan oksibutinin ve trospiyum ile başarı elde edilemeyen meningomyeloselli çocukların büyük bir bölümü propi-verinden fayda görmüştür. Yine başka çalışmalarda bu ilacın oksibutinin kadar etkin olduğu, oksibutinine göre daha iyi tolere edildiği ve daha az yan etkilerinin olduğu

Tablo 9: Çocuklarda kullanılan önemli bazı anti-kolinerjiklerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ

Oksibutinin Çocuk: < 5 yaş; yıl olarak yaş = ml\gün, 8 veya 12 saatte bir > 5 yaş; 0.2 mg\kg\gün, 8 saatte bir oral

Tablet: 5 mg Şurup:5 mg\5 ml

Tolterodin Çocuk: 0.1 mg\kg, günde iki kez Tablet:1, 2 mg Kapsül: 4 mg

595

ortaya konulmuştur. Enürezisli çocuklarda propiverinle % 80’e varan başarı oranları da bildirilmektedir.

Ülkemizde propiverin’in 15 mg’lık drajeleri bulunmak-tadır, ancak ülkemizde çocuklardaki kullanımı onaylan-mamıştır.

• Trospiyum

Trospium hidrofilik kuarterner amin yapıdadır ve kan beyin bariyerini rahatlıkla geçememektedir. Bu nedenle trospiyum ile oksibutinin ve tolterodinin aksine, SSS’i ile ilgili yan etkilere daha az oranda rastlanır. İlacın M1 ve M3 reseptörlerine afinitesi yüksek, M2 reseptörlerine afinitesi düşüktür. Yine oksibutinin ve tolterodinin aksi-ne sitokrom P450 sistemi ile metabolize edilmesi ihmal edilebilir düzeydedir. Bu nedenle trospiyum ile meta-bolik ilaç etkileşimleri de beklenmez. Trospium primer olarak değişmeden böbrekler tarafından (% 80) atılır. Bu şekilde atılım ile intravezikal farmakolojik aktivite gösterebilir. Bu özellik tükrük bezlerine olan etkisi ile karşılaştırıldığında neden mesane üzerine daha büyük etki gösterdiğini de açıklayabilir. Yiyeceklerle etkile-şimi nedeniyle aç iken alınmalıdır. Plazma yarı ömrü yaklaşık 20 saattir.

Aşırı aktif mesane tanısı olan 62 pediatrik olgunun in-celendiği plasebo kontrollü bir çalışmada terapotik etki %32 olguda mükemmel, % 42 olguda iyi bulunmuş, bu sonuçların plaseboya göre anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışmada ikiye bölünerek kullanılan 15-25 mg’lık dozların çocuk yaş grubunda uygun olduğu vurgulanmıştır. Baş ağrısı, sersemlik hissi, ağız kurulu-ğu gibi yan etkilerin görülme oranı %10’dur.

Ülkemizde 30 mg’lık tabletleri vardır, ancak 12 yaşın-dan küçük çocuklarda kullanımı kontrendikedir.

• Darifenasin

Darifenasin tersiyer amin yapısında, potent ve kompe-tetif selektif M3 reseptör antogonistidir. M3 reseptör selektivitesi olan ilaçların, diğer muskarinik reseptör alt tiplerine etki etmediklerinden dolayı, daha az yan etkili ve mesanede daha çok etkili olabilecekleri düşünülmek-tedir. Ancak klinik pratikte diğer antikolinerjiklere ben-zer etkinlik ve yan etki profilleri vardır.

Oral alımının ardından gastrointrestinal sistemden iyi emilir ve karaciğerde sitokrom P450 enzimi tarafından metabolize edilir. Metabolitlerinin % 60 kadarı idrarla, % 40 kadarı da feçes ile atılır. Vücuttan atılan darife-nasinin yalnızca küçük bir bölümü (% 3) değişmemiş darifenasin şeklindedir.

Plasebo kontrollü çalışmalarda haftalık inkontinans epizotlarını, miksiyon frekansını, ani sıkışma hissinin şiddet ve frekansını azalttığı gösterilmiştir. En sık yan

etkileri hafif ağız kuruluğu ve konstipasyondur. Darife-nasin günde tek doz kullanım kolaylığı sağlayan, etki-li ve iyi tolere edilebilen bir ajandır. Bununla birlikte nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonlu hastalarda ve çocuklarda darifenasinin etkinliği ile ilgili yeni çalışma-lara ihtiyaç vardır.

Ülkemizde 7.5 ve 15 mg’lık uzatılmış salınımlı tablet-leri vardır, ancak çocuklarda kullanımı onaylı değildir.

• Solifenasin

Solifenasin süksinat aşırı etkin mesane tedavisinde son yıllarda kabul görmüş kalsiyum antagonisti aktivite de gösteren, aktif metabolitleri ile etkinliği artan potent bir antimuskariniktir. Mesane üzerine selektivitesi (toltero-din ve oksibutinine göre) tükrük bezlerinden çok daha fazla olduğu invivo ve invitro çalışmalarda gösterilmiş-tir. Tavsiye edilen dozu 5 mg olmakla birlikte bu dozun iyi tolere edildiði hastalarda 10 mg 1x1/gün dozuna da çıkılabilir. Çocuklarda kullanımı ile ilgili herhangi bir randomize çalışma olmaması nedeniyle burada ayrıntı-larına değinilmeyecektir.

Ülkemizde 5 ve 10 mg’lık tabletleri vardır, ancak çocuk-larda kullanımı önerilmemektedir.

15.2.6. Alfa-adrenerjik blokerlerAlfa blokerlerin çocuklardaki kullanımının en önemli endikasyonu primer mesane boynu disfonksiyonudur. Donahoe ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 26 pri-mer mesane boynu disfonksiyonu olan çocuk hastalar terazosin, doksazosin veya tamsulosin ile tedavi edil-miştir. Bu çalışmada tamsulosinin tedavi dozu 12 ya-şından küçük çocuklarda 0.4 mg’lık kapsülün yarısını, 12 yaşından büyüklere ise kapsülün tamamını vermek şeklindedir. Aynı grubun uzun dönem sonuçlarını yayın-ladıkları bir başka makalelerinde, ortalama tamsulosin dozunun 0.4 mg olduğu, çocukların yaşına ve tolerans durumlarına göre 0.2 ile 0.8 mg arasında değiştiği ve bu çocuklardaki başarı oranını % 85 olarak bildirdiler. Yine aynı endikasyonda bir başka çalışma ise Kajbafzadeh ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Bu çocuklara 0.025 mg/kg dozunda parazosin vererek takip ettikleri çocuk-larda, bu tedavi şeklinin plaseboya göre etkili olduğunu rapor ettiler.

Alfa blokerlerin primer mesane boynu disfonksiyonun-dan başka, son yıllarda aşırı aktif mesane tedavisinde de giderek daha yaygın olarak kullanıldığı dikkati çekmek-tedir. Mesane çıkış obstruksiyonunun detrusor aşırı akti-vitesi etiyolojisindeki rolü bilinmektedir. Alfa blokerle-rin detrusor aşırı aktivitesindeki etkinliği bu mekanizma ile ilişkili olabilir. Aşırı aktif mesane tedavisinde antiko-linerjiklerin, alfa blokerlerle kombine kullanımının, tek başlarına kullanımlarına göre daha iyi sonuç verdiğini

596


gösteren çalışmalar da vardır. Bu durum etkilerinin sa-dece infravezikal obstriksiyon üzerinden olmadığını dü-şündürmektedir. Mesane çıkış obstruksiyonu olmayan aşırı aktif mesaneli hastalarda alfa blokerlerle sonuç alınması, söz konusu ajanların santral etkilerinin de rol oynayabileceği görüşünü gündeme getirmektedir.

Ülkemizde tamsulosinin 0.4 mg kapsülleri, prazosinin 1, 2 ve 5 mg’lık tabletleri, terazosin’in 2 ve 5 mg’lık tabletleri, doksazosin’in ise 2 ve 4 mg’lık tabletleri ile yine 4 mg’lık kontrollü salınım tableti bulunmaktadır, ancak hiçbirisinin çocuklarda bu endikasyonlarda kulla-nım izni yoktur (Tablo 10).

15.2.7. İnmemiş testisin hormonal tedavisi İnmemiş testiste hormon tedavisinin kullanımı iki amaç-la yapılmaktadır. Bunlardan birincisi inmemiş testisin skrotuma inmesini sağlamak, diğeri ise bu testisin fer-tilite potansiyelini arttırmaktır.

İnmemiş testis tedavisinde insan koryonik gonadot-ropini (hCG) ve gonadotropin serbestleştirici hormon (GnRH) yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayrıca bu iki ajanın yanı sıra, luteinizan hormon serbestleştirici hormon (LHRH) ile insan menapozal gonadotropinleri (hMG) de tek başına veya diğer ajanlarla kombine şe-kilde kullanılmaktadır. hCG’nin etkisi LH ile neredeyse aynıdır. hCG’nin az miktarda FSH benzeri etkisi de bu-lunmaktadır. Leydig hücrelerini uyararak gonadal stero-id hormonlarının üretimini stimüle etmektedir. GnRH ise hipofizer LH üretimini uyararak Leydig hücrelerin-den testosteron üretimini arttırır. Aynı zamanda hipofi-zer FSH üretimini de arttırarak Sertoli hücrelerini uyarır. Önerilen ilaç dozları hCG için, 4 hafta süreyle, haftada bir olacak şekilde, ya 100 İU/kg ya da 10 kilogramın

altındaki çocuklara 1000 İU, 10-20 kilogram arasındaki çocuklara 1500 İÜ ve 20 kilogramdan büyük çocuklara 2500 İÜ şeklinde toplam 4000-10000 uluslararası ünite-dir. GnRH için ise nazal sprey seklinde 4 hafta boyunca günde 1.2 mg şeklindedir.

hCG çocuklarda testosteron yapımını artırmak üzere Leydig hücrelerini uyarmak için verilir. Tek bir intra-musküler (i.m.) veya subkütan (s.c.) hCG enjeksiyo-nundan sonra, maksimum hCG plazma düzeylerine erkeklerde yaklaşık 6 saatten sonra erişilir. hCG daha çok böbreklerde olmak üzere yaklaşık % 80 oranında metabolize olur. Intramusküler ve subkütan yoldan hCG uygulanması, absorpsiyon ve yaklaşık 33 saat olarak görünen eliminasyon yarılanma ömrüne göre biyoeşde-ğerdir. Çocuklardaki endiikasyonu bir anatomik engele bağlı olmayan inmemiş testistir.

Hormonal tedavinin inmemiş testis üzerine etkinliğini değerlendiren meta-analizlere baktığımızda; retraktil testis bulunan çocuklar değerlendirme dışı bırakıldı-ğında, başarı oranları GnRH verilenlerde %12, hCG verilenlerde %19 ve plasebo grubunda ise %5 oranında saptandı.

Yardimci tedavi olarak (neoadjuvan, adjuvan) hormonal tedavi

Hormon tedavisi orşiopeksi sonrasında da (adjuvan) kullanılabilir. Bir çalışmada orşiopeksi sonrasında GnRH tedavisi ile hastaların %75’inde toplam germ hücre sayısının arttığı rapor edilmiştir. Bu çalışmada orşiopeksi sonrası 12 hastaya GnRH analoğu olan na-ferelin verilmiş ve 8 hastada sperm parametrelerinin daha iyi olduğu bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ise, orşiopeksi ameliyatı sonrasında 6 ay boyunca gün aşırı

Tablo 10: Çocuklarda kullanılan bazı alfa-adrenerjik blokerlerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ

Tamsulosin < 12 yaş; 0.2 mg, tek dozda oral > 12 yaş; 0.4 mg, tek dozda, oral

Kapsül:0.4 mg

Prazosin 0.05 mg\kg, günde iki kez, veya 0.1 mg\kg, günde üç kez

Tablet:1,2.5 mg

Tablo 11. Çocuklarda inmemiş testis tedavisinde kullanılan önemli bazı ilaçların dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ

İnsan koryonik gonadotropini (hCG)

Çocuklar: 100 İU\kg haftada bir im., 4 hafta süreyle veya < 10 kg; 1000 İU 10-20 kg arası; 1500 İÜ >20 kg; 2500 İÜ

Ampul: 500, 1500, 2000 ve 5000 İU

Not: Maksimum toplam doz 4000-10000 İÜ

597

intranazal buserelin tedavisinin germ hücreleri üzerinde uzun süreli pozitif bir etkisi olduğunu ve sperm para-metrelerinin adjuvant hormonal tedavi alan grupta, al-mayanlara oranla daha iyi olduğu ortaya konulmuştur.

Hormonal tedavi ameliyat öncesinde de (neoadjuvan) verilebilir. Schwentner ve arkadaşlarının yaptıkları prospektif randomize çalışmalarında toplam 42 erkek çocuk; sadece orşiopeksi yapılanlar (21 çocuk) ve orşi-opeksi öncesi 4 hafta süreyle 1.2 mg/gün 4 hafta süreyle nazal sprey şeklinde GnRH verilen ve daha sonra orşi-opeksi uygulanan 21 çocuğa randomize edilmiş ve tüm olgulara orşiopeksi esnasında testis biyopsisi yapılmış-tır. Neoadjuvan hormonal tedavi verilen grupta ortalama fertilite indeksinin sadece orşiopeksi yapılanlara oranla daha iyi olduğunu göstermişlerdir. Yakın zamanda bu çalışmaya çok benzer başka bir çalışmayı ise Jallouli ve arkadaşları yapmışlar ve aynı şekilde neoadjuvan hormon (gonadorelin) tedavisi alan gruptaki fertilite indeksinin, sadece cerrahi yapılan gruba göre daha iyi olduğunu, ancak yaş dağılımı açısından bakıldığında hormonal tedavi verilen grupta bir fark bulamadıklarını rapor etmişlerdir.

Hormon tedavisinin yan etkileri

Hormon tedavilerinin erken epifiz kapanması, çocukta saldırgan davranış tarzı, skrotumda pigmentasyon artı-şı, peniste büyüme, kilo alma hızında artış, germ hücre apoptosisinde artış, hCG ile hücresel bağışıklıkta geçici azalma, enjeksiyon yerinde tekrarlayan ağrı, ağrılı erek-siyon, pubik kıllanma gibi sekonder seks karakterlerinin hızla ortaya çıkması gibi yan etkiler bildirilmiştir.

Hormonal tedavinin bu gibi yan etkilerinin genel olarak az ve geçici olduğu kabul edilmektedir. Ancak özellikle son yıllarda Kuzey Avrupa kokenli calismalarda germ hücreleri üzerin zararlı etkilerinden bahsedilmektedir. Bazı çalışmalarda prepubertal erkek hastalarda orşio-peksi öncesinde uygulanan hCG tedavisinin germ hüc-releri üzerinde apoptotik değişimlere neden olduğu ve testiste enflamatuar değişiklikler yarattığını ve öncesin-de hCG tedavisi almadan primer cerrahi uygulanan has-talarda ise bu değişimlerin görülmediğini rapor ettiler. Nordic Concensus Group yayınladığı raporunda hor-monal tedavinin kısa dönemde kötü sonuçları ve uzun dönemde germ hücrelerinde artmış apoptozise neden olarak spermatogenez üzerinde kötü etkileri nedenleriy-le hormonal tedaviyi önermemektedir.

Ülkemizde insan koryonik gonadotropininin 500, 1500, 2000 ve 5000 İU’lik ampülleri bulunmaktadır (Tablo 11).

15.2.8. Çocuklarda laksatif ve purgatiflerLaksatifler (yumuşatıcılar, müshil) feçesin yumuşama-

sını sağlayan ve böylece defekasyon sırasında atılma-sını kolaylaştıran ilaçlardır. Purgatifler (katartikler) ise feçesin sulu halde kalmasını sağlayan, istem dışı olarak hızlı bir şekilde atılmasına ve kalın barsağın boşalması-na neden olan ilaçlardır. Genellikle purgatif etki, laksatif etkinin şiddetlenmiş şeklidir.

1) Yumuşatıcı laksatifler: Mutad dozlarda etkileri 1-3 günde ortaya çıkar. Diyare oluşturmaksızın sadece feçe-si yumuşatırlar. Bu grupta lubrikanlar ve nemlendiriciler bulunur.

i) Lubrikanlar: Bu grupta en önemlisi sıvı vazelindir. Petrolün distilasyonu sonucu elde edilen sıvı hidrokar-bonların karışımından elde edilir. Mineral yağ veya sıvı parafin diye de adlandırılır. Bu madde mide-barsak ka-nalından sindirilemnez, Absorpsiyonu hiç denecek ka-dar az olduğundan barsak lümeninde kalır. Ağız yolun-dan başka, enema şeklinde rektal yoldan da verilebilir. Defekasyonun anüsten dışarı sızması hastayı rahatsız eden bir özelliğidir. Beş yaş altındaki çocuklarda kul-lanımı önerilmez. Beş-11 yaş aralığındaki çocuklara günde 5-20 ml, 12 yaşın üzerindeki çocuklara ise günde 15-45 ml verilir. Bu grupta bulunan bir diğer ilaç ise gli-serindir. Bu maddeyi içeren fitillerin rektuma uygulan-ması ile (bebek ve çocuklarda 1-1.5 gr) içeren de benzer sonuçlar alınabilir. Ülkemizde sıvı vazelin’in 200 ml’lik şişeleri, gliserin’in ise 3.3 gr ve 1.4 gr’lık fitilleri vardır.

ii) Nemlendiriciler: Anyonik deterjan niteliğindedir. Yü-zey gerilimini düşürerek, barsak suyu ile yağların feçes kitlesi içine kolayca nüfuz etmesini ve feçesin yumu-şamasına neden olurlar. Bu gruptaki ilaçlar arasında en önemlisi dokuzat’tır. Diyare ve abdominal kramp yan etkilerindendir. Çocuklara ağızdan günde, 3 yaşından küçükse 10-40 mg, 3-6 yaşlar arasındaysa 20-60 mg, 6-12 yaşları arasındaysa 40-120 mg verilirler. Büyükler ise 50-500 mg verilirler. Müstahzarları artık ülkemizde üretilmemektedir.

2) Kitle oluşturan laksatifler: Metil selüloz, kalsiyum polikarbofil, psilyum tohumları, agar ve kepek bu gu-rupta yer alan ilaçlardır. Mide-barsak kanalı içinde su ile temasa girdiklerinde su tutarak şişer ve kitleleri ar-tar. Böylece feçesin yumuşak kalmasını sağlar. Kronik konstipasyon tedavisinde tercih edilir. Etkileri tedavinin 2-4. gününde başlar. Çok iyi tolere edilir, yan etkileri minimaldir.

3) Osmotik laksatifler: Bağırsakta absorbe edilmeden kalan ilaç beraberinde su tutarak feçesin sulu kalmasına neden olur ve bağırsak çeperinin gerilmesi sonucu moti-liteyi artırır. Bu grup ilaçlar en çabuk etki yapan laksatif-purgatiflerdir. Bunlar da iki gruba ayrılır:

i) Tuz içeren osmotik laksatifler: Magnezyum sülfat, magnezyum sitrat, magnezyum oksid, magnezyum hid-roksid, sodyum sülfat, sodyum bikarbonat ve sodyum

598


fosfat içeren ilaçlardır. Oral yoldan kullanılır. Sodyum fosfat rektal olarak da kullanılır. Etki oral alımdan 3-6 saat, rektal uygulamadan 5-15 dakika sonra başlar. Bu ilaçlar barsakların akut olarak boşaltılması amaçlan-dığında kullanılır. Ülkemizde magnezyum oksid’in 5 ve 100 gr’lık tozları, magnezyum hidroksid’in ise % 8,5’luk oral süspansiyonu bulunur. Ayrıca polietilen glikol + sodyum sülfat + sodyum bikarbonat + sodyum klorür + potasyum klorür’ü kombine halde içeren bar-sak temizleme tozu da vardır. Bu toz genelde ağızdan alınır, fakat çözeltiyi içmek istemeyen ya da içemeyecek durumda olan hastalara nazogastrik tüp ile de uygulama yapılabilir. Karışımı içeren toz 4 litrelik suda çözülür ve bir süre buzdolabında soğutularak içmesi kolaylaştırılır. Oral uygulamada bu 4 litrelik solüsyon bitene kadar ya da rektal akıntı berrak hale gelene kadar her 10 dakika-da 250 ml sıvı tüketilir. Nazal uygulama hızı 20-30 ml/dk’dır (saatte 1.2-1.8 litre). Hastanın çözeltiyi içmesin-den 30-60 dakika sonra ilk barsak hareketleri başlar ve 4 litrelik çözeltinin yaklaşık 3.5 saat içinde barsakları boşaltacağı beklenir.

ii) Tuz içermeyen osmotik laksatifler: Bu grupta sor-bitol, mannitol ve laktitol monohidrat solüsyonları yer alır. Ülkemizde laktitol monohidrat’ın 10 gr toz içeren poşetleri vardır.

4) Stimülan laksatif-pürgatifler: Bunlar bisakodil, senna (sinameki) ve laktulozdur. Feçesteki su ve elektrolitler-le birlikte bağırsak motilitesini de artırır ve itici kasları güçlendirir. Oral kullanılır. Etkinin başlaması alınma-larından 6–8 saat sonra olur. Kronik kullanımı laksatif bağımlılığı ve ciddi diyareye neden olabilir.

i) Bisakodil; oral formları 3 yaşın üzerindeki çocuklarda uygulamaya uygundur. Üç ile 12 yaş arasındaki çocuk-lara 5-10 mg veya 0.3 mg/kg dozunda tek seferde verilir. Fitilleri ise 2 yaşından küçük çocuklarda da kullanıla-bilir. Bu yaştaki çocuklara 5 mg tek dozda verilirken, 3 yaşından büyük çocuklarda yine günde 5-10 mg, tek dozda verilir. Ülkemizde bisakodil’in 5 mg’lık tablet, 5 ve 10 mg’lık fitil formları vardır (Tablo 12).

ii) Senna; laksatif olarak günde tek doz halinde gece yatarken verilir. 2-6 yaş arası çocuklar için 2.5-7.5 mg/gün, 6-12 yaş arası çocuklar için 5-15 mg/gün dozunda uygulanır. Pürgatif olarak 1 mg/kg dozunda verilir. Ül-kemizde sinameki bitkisinden elde edilen senozid A ve B glikozidlerini tek başına veya kombine halde içeren 7.5 mg’lık tablet, 12 mg’lık draje, 20 mg tablet, 2 mg/ml 75, 150 ve 250 ml’lik solüsyonları bulunmaktadır (Tablo 12).

iii) Laktuloz; galaktoz ve laktozun birleştirilmesi ile ya-pılan sentetik bir disakkarid olup uzun süre kullanıma uygundur. Bebeklerde başlangıç ve idame dozları günde 5 ml’dir. Bir ile 6 yaş arası çocuklarda tedaviye günde 5-10 ml ile başlanır, alınan yanıta göre 5-10 ml’lik doz-larla devam edilir. Yedi-14 yaş arası çocuklarda tedaviye günde 15 ml olarak başlanır ve yine alınan yanıta göre 10-15 ml’lik dozlarla devam edilir. Belirlenen toplam günlük doz tercihen bir defada, sabah kahvaltısı sırasın-da alınmalıdır. Ülkemizde 670 mg/ml 100, 250 ve 500 ml’lik şurupları vardır (Tablo 12).

Okunmasi önerilen kaynaklar

Yaster M, Hardart RA. Pediatric pain management. In: Raj PP (Ed.) Textbook of Regional Anesthesia. Churchill Livingstone, USA, 2002; pp.

Tablo 12: Çocuklarda kullanılan önemli bazı laksatif ve purgatiflerin dozları ve piyasada bulunan formülasyonları İLAÇ DOZU PİYASADA BULUNAN ŞEKLİ

Mineral yağ (sıvı vazelin) 5-11 yaş arası:5-20 ml\gün 12 yaş üstü: 15-45 ml\gün

Sıvı:200 ml

Not: Beş yaş altındaki çocuklarda kullanımı önerilmez.

Bisakodil Oral: 3-12 yaş arası: 5-10 mg veya 0.3 mg\kg\doz, tek doz Fitil: < 2 yaş:5 mg\gün, tek doz 3-12 yaş arası: 5-10 mg\gün, tek doz

Tablet: 5 mg Fitil: 5,10 mg

Senna

Oral: Çocuklar: 10-20 mg\kg\doz, Rektal: > 27 kg çocuklar: yarım fitil, yatmadan önce

Tablet:7.5, 20 mg Draje: 12 mg Şurup:2 mg\5 ml (75, 150, 250 ml)

Laktuloz < 1 yaş:tedavi ve idame dozu 5 ml\gün 1-6 yaş: tedavi 5-10 ml, idame 5-10 ml 7-14 yaş: tedavi 15 ml, idame 10-15 ml

Şurup:670 mg\ml (100, 250, 500 ml)

599

1009-1032.

Desparmet-Sheridan JF. Pain in Children. In: Raj PP (Ed.) Practical Mana-gement of Pain, Mosby, USA, 2000; pp. 295-315.

Emir S, Cin Ş. Çocuklarda ağrı: değerlendirme ve yaklaşım. Ankara Üniver-sitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 2004; 57(3): 153-160.

Bedre CB, Sethna NF. Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med. 2002; 347: 1094-1103.

Krauss B, Gren SM. Sedation and analgesia for procedures in children. N Engl J Med. 2000; 342: 938-945.

Akbal C, Ekici S, Erkan I, Tekgül S. Intermittent oral desmopresin theraphy for monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol 2004;171:2603-6.

Kehrel DM, Harms TW. Structrured desmopresin withdrawal improves response and treatment outcome for monosymptomatic enuretic child-ren. J Urol 2009;182:2022-7.

Acar O, Uluocak N. Enürezis Nokturnada Güncel Medikal Tedavi Alterna-tifleri. Turk Urol Sem 2011; 2: 45-9.

Gepertz S, Neveus T. Imipramine for theraphy resistant enuresis: A retros-pective evaluation. J Urol 2004;171:2607-10.

Burgu B, Soygür T. Çocuklarda antikolinerjik tedavi. In: Soygur T (Ed.). Ürolojide Yeni Ufuklar Çocuklarda Ürogenital Sistem Hastalıkları. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2010, pp. 111-121.

Donohoe JM, Combs AJ, Glassberg KI. Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents II: results of treatment with alpha-adrenergic antagonists. J Urol. 2005 Jan;173(1):212-6.

Van Batavia JP, Combs AJ, Horowitz M, Glassberg KI. Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents III: results of long-term alpha-blocker therapy. J Urol. 2010 Feb;183(2):724-30.

Kajbafzadeh AM, Baradaran N, Sadeghi Z, Tourchi A, Saeedi P, Madani A, Ataei N, Taghavinejad AM, Mohsseni MJ. Vesicoureteral reflux and primary bladder neck dysfunction in children: urodynamic evaluation and randomized, double-blind, clinical trial on effect of α-blocker therapy. J Urol. 2010 Nov;184(5):2128-33.

Kibar Y. İnmemiş testiste hormonal tedavi. Turk Urol Sem 2010; 1: 63-5.

Sarıkaya Ş. İnmemiş testis: hormonal tedavide neredeyiz? In: Soygur T (Ed.). Ürolojide Yeni Ufuklar Çocuklarda Ürogenital Sistem Hastalıkları. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2010, pp. 169-174.

Stock JA, Kaplan GW. Pediatric Urology Database. In: Baskin LS, Kogan BA (Eds). Handbook of Pediatric Urology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; pp. 290-309.

Date post:	24-Feb-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	13 times
Download:	0 times

İçindekiler - İris İnteraktif · 2019-10-24 · 578 15.2 Pediatrik ilaç rehberi 15.2.1....

Documents