Indicazioni alla VMD
La ventilazione meccanica a lungo
termine (VMD) è indicata quando gli
sforzi respiratori spontanei del
paziente non sono in grado di
sostenere un’adeguata ventilazione
alveolare.
ACCP-AARC-ACCCM Guidelines 2001
PERCENTAGE OF PATIENTS TOLERATING SBT,WEANED OR REMAINED UNDER MV
(n=5 RCT trials in 1469 patients)
77 75
15
0
20
40
60
80
100
SBT passed Weaned Remained onLT-MV
THE MAIN OBJECTIVES OF LT-MV ARE:
IMPROVE SURVIVAL
IMPROVE QUALITY OF LIFE
REDUCE THE IMPACT OF DISEASE
(POTENTIALLY) REDUCE COSTS
A. VM non invasiva (VMNI)Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
ottimizzazione della terapia medica vie aeree protette e capacità di clearance bronchiale stabilizzazione di fattori aggravanti
POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (1)
B. VM invasiva (VMI)Il paziente oltre alle precedenti indicazioni presentale seguenti condizioni:
incontrollabili secrezioni delle vie aeree
compromissione della deglutizione
sintomi persistenti e intolleranza VMNI
bisogno di supporto ventilatorio prolungato a causa di deficit di forza dei mm. respiratori
POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (3)
VMD e PATOLOGIE
La diagnosi è accertata e può includere le seguenti:
Malattie Neuromuscolari Deformità della cassa toracica Sindr. da ipoventilazione centrale o
ipoventilazione da obesità Apnee ostruttive del sonno e fallimento
della CPAP nasale BPCO grave con ipercapnia e/o
desaturazioni notturne
INDICAZIONI ALLA VMD
Patologia restrittiva della parete toracica e mal. Neuromuscolari
Pochi RCTs valutano la VMD
MA l’esperienza clinica suggerisce che la VMD a lungo termine è inevitabile in caso di IR ipercapnica e nel cuore polmonare
Razionale:
NEUROMUSCULAR DISEASES AND CHRONIC HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE
• Progressive respiratory muscle weakness• Mechanical impairment of lung
parenchima and rib cage• Sleep-related respiratory disturbancies • Impaired cough reflex and efficacy
INDICAZIONI ALLA VMDConsensus Europeo (ENMC -39th Workshop Report)
LG sulle indicazioni alla VMD in:- Mal. Neuromusc. progressive- Miopatie (es.DM di Duchenne)
La VMD dovrebbe essere iniziata per controllarel’ipoventilazione notturna e/o l’iper CO2 diurna
NPPV Preventiva
Benefici ?Effetti deleteri ?
LTMV in hypoventilation from RTDLTMV in hypoventilation from RTD (Metanalysis based on 4 RCTs) (Metanalysis based on 4 RCTs)
(from Annane D. et al. The Cochrane Library Issue 2. 2000; Oxford)
RESULTS• Reversal of day-time related symptomsRisk of no improvement -0.417 in favor of LTMV• Reversal of day-time hypercapniaRisk of no improvement -0.635 in favor of LTMV• One-year mortalityRisk of no improvement -0.259 in favor of LTMV
Thorax 1998
LINEA RACCOMANDAZIONE
In assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la ventilazione
alveolare e che possano essere corrette, l’indicazione alla VMD viene posta in presenza delle
seguenti condizioni:
PaCO2 > 45 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
CV < 20- 30 % del pred ( < 1.0 L) Paz. non svezzabile dopo un episodio di IRA
In condizioni di veglia e stabilità clinica
(Malattie restrittive)
ACCP Consensus 1998 e 1999
LINEA RACCOMANDAZIONE
MIP < 30 cmH2O CV orto-clino > 25 % Tachipnea: f > 27 atti/min
Parametri secondari accessori
(Malattie restrittive)
LINEA RACCOMANDAZIONE
La presenza contemporanea di una OSA durante il sonno va trattata con VM notturna secondo i criteri comunemente accettati
In presenza di desaturazioni notturne senza CO2
non vi sono al momento RCT che dimostrino efficacia della VMD e la sua superiorità rispetto alla semplice O2 terapia
(Malattie restrittive)
LINEA RACCOMANDAZIONE
Episodio di IRAipercapnica
NPPV
VM x via tracheostomica
Peggioramentoventilatorio e delladebolezza bulbare
NB: una chiara valutazione della deglutizione, della capacità di tossire e della capacità ventilatoria sono essenziali
(Malattie restrittive)
BPCO
INDICAZIONI ALLA VMD
Razionale:
L’O2 terapia a lungo termine (OLT) rimane il trattamento di scelta nell’ IR cronica dovuta a BPCO
L’ NPPV offre vantaggi nel controllo dell’ IR ipercapnica e nel ridurre il lavoro respiratorio mettendo a riposo i muscoli respiratori
(from Aida A. et al. AJRCCM 1998; 158: 188-193)
1210864200
20
40
60
80
100
NOTT O2 12H (n = 101)NOTT O2 24H (n = 101)BMRC O215H (n = 42)BMRC control (n = 45)ROBERT (N = 50)MUIR (n = 256)
% S
UR
VIVA
L
YEARS
COPD : LONG – TERM SURVIVAL
Muir et al, Chest, 1994, 106:207
O2
T
During NIMV, PaCO2 decreased progressively, concomitantly with a slow deep pattern of breathing, a proportional increase in FEV1, FVC and significant reductions of P0.1 and P0.1/VT/tI. The 6MWD improved by a mean of 76 m after NIMV, ….
Authors conclude that noninvasive mechanical ventilation has significant and sustained clinical impact in stable hypercapnic COPD.
Eur Respir J 2002
-20
-10
0
10
20Symptoms ActivityImpacts Total
LTOT NPPV
-20
-10
0
10
20 Cognitive behaviour ActivityDisability OthersTotal
Scor
e ch
ange
from
bas
elin
e
LTOT NPPV
4
5
6
7
8
9
M0 M12 M24
* *PaCOPaCO2 2 on oxygenon oxygen
1
2
3
4
5
M0 M12 M24
LTOT
NPPV
* *MRC dyspneaMRC dyspnea
SURVIVAL
months
NPPVLTOT
La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT in pazientiin pazientiipercapniciipercapnici puo’ determinare: puo’ determinare: - stabilizazione della capnia (- stabilizazione della capnia (BB))- riduzione della sintomatologia - riduzione della sintomatologia ((BB))- miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma - miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma non della sopravvivenza) (non della sopravvivenza) (BB))
UTILIZZO DELLA VNI A DOMICILIO
TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE PER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATAPER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATA
ITT - HR 0.63 (95% CI 0.40-0.99); p=0.045 PP - HR 0.57 (95% CI 0.33-0.96); p=0.036
Cost variablesTotal
GroupLTOT NNV
DRUGS
N 77 42 35Mean 2.36 2.36 2.36SD 0.66 0.67 0.67Median (50%) 2.29 2.33 2.25
HOSPITAL STAY
N 77 42 35Mean 10.57 12.50 8.25SD 16.55 20.28 10.29Median (50%) 4.52 8.25 4.20
OXYGEN
N 77 42 35Mean 6.56 6.56 6.56SD 0.00 0.00 0.00Median (50%) 6.56 6.56 6.56
Sub Total
N 77 42 35Mean 19.49 21.42 17.17SD 16.64 20.38 10.41Median (50%) 13.89 17.14 12.77
KEY POINTS
1. No association between NIPPV and improvement of survival
2. Statistical reduction of hospitalisation for decompensation
3. Improvement of quality of life scales
4. Acceptable compliance under NIPPV
LINEA RACCOMANDAZIONE
Non esistono al momento attuale studi basatisull’evidenza scientifica che indichino la necessità di un uso generalizzato della VMD nel paz. BPCO con o senza ipercapnia, con autonomia ventilatoria e senza episodi di ipoventilazione.
L’uso della NPPV può essere giustificato in paz. BPCO selezionati con ipercapnia complicata da ipoventilazione notturna
Bronchiectasie e Fibrosi cistica
INDICAZIONI ALLA VMD
Pochi studi hanno valutato l’effetto a lungo terminedella VMD in queste patologie
Bronchiectasie minor sopravvivenza sia in casistiche con NPPV che VMI
Fibrosi cistica la NPPV è in grado di migliorarelo stato respiratorio e le condizionigenerali in paz. in fase terminale ed in attesa di trapianto
RACCOMANDAZIONI PER LA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE
Position paper joitly by AIPO and SIMRI
(Rassegna Patologia Apparato Respiratorio 2003; 18: parte 1 e parte 2)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PP (41)
MYO (13)KS (53)
TB (55)
COPD (50)BRO (10)
Robert, Rev. Mal. Resp, 1983,11:923
PER
CEN
T SU
RVI
VAL
3624 3012 180 630
40
50
60
70
80
90
100
KyphoscoliosisTuberculosis seq.
COPDBronchiectasis
Duchenne
Months
Prob
abili
ty %
Con
tinui
ng w
ith N
IPPVN = 276
Leger P et al, Chest, 1994, 105:100