Indit Verband - vgned.nl · 6 inditVerband Deidealemalletspalk GeertekeBedaux...

1

Afstudeer Uitgave

De ideale malletspalk

Belast mobiliseren versus onbelast mobiliseren

De mallet vinger

Meten is weten

Het stigma doorbroken

Literatuurstudie: de tendinogene mallet vinger

Behandeling subcapitale metacarpale V fractuur

Hyperlordose in een korset, zinnig of onzinnig?

Literatuur zoeken in PubMed

april 2009Nummer 1Jaargang 19

6

8

10

12

18

21

22

24

26

VerbandIn ditVerband

Jaargang 19, april 2009

Van de redactie 5Cor Gersen

De ideale malletspalk 6Geerteke Bedaux

Belast mobiliseren versus onbelast mobiliseren naoperatieve behandeling van acute achillespeesruptuur:resultaten na protocolwijziging 8P.A. Verbeek , E.J.M. Smit

Demallet vinger 10Een onderzoek naar het succespercentage van conservatieve behandeling

Marieke Plaisier

Meten is weten 12Classificatiesystemen ter beoordeling van de klompvoet

Pim Scheepers, Jean-Pierre van Daal

GigaGipsLinks 16Margreet Luger

VereniGingsNieuws 17Vanuit de Schoolbanken, LOG actueel, René van der Lugt 17CZO Nieuws, Ruud Gronloh 17Word bestuurslid van de VGN, Ron Groenewegen 17

Het stigma doorbroken 18De associatie tussen psychologische factoren en het

Complex Regionaal Pijn Syndroom

Dr. A. Beerthuizen

Literatuurstudie: de tendinogene mallet vinger 21Pascal Terwindt, Mario Fritsch

Behandeling subcapitale metacarpale V fractuur;Gipsimmobilisatie of functioneel? 22Rhea Wolffgramm-Brouwers, Geertje Heerschop

Hyperlordose in een korset, zinnig of onzinnig? 24Jan-Peter Goudzwaard, Bart Eijsker

Literatuur zoeken in PubMed 26Dr. Helen Klip

Hoezo immobiliseren? 315e internationaal congres van de VGN

Inhoudsopgave

5


Van de redactie

5

Jarenlange traditie wordt voort-gezet in deze uitgave van uw vak-blad. In deze editie komen weeroverwegend de kersverse gipsver-bandmeesters aan het woord omhun afstudeerscriptie toe te lichtenin een artikel. Ook zult u een sfeer-impressie lezen over het lustrum-congres van 21 maart jl., hetgeenwederom een groot succes isgebleken. Met enthousiasmekunnen we u melden dat deoplage van het blad is vergrootmet 500 stuks. De oorzaak hier-van is, dat het bestuur van devereniging van traumatologenpositief heeft gereageerd op onzevraag, om het blad naar haarleden te mogen versturen.

Nog immer zijn wij op zoeknaar gipsverbandmeesters diedeel willen uitmaken van deredactiecommissie om het bladmede gestalte te kunnen geven.

Zeer opvallend is het dat dit jaardrie artikelen zijn ingeleverd diehandelen over de mallet vinger.Ditmaal krijgt u dus een afstu-deer uitgave en een thema uit-gave in het kader van twee voorde prijs van één.

Geerte Bedaux, gipsverband-meester in het O.L.V.G. teAmsterdam, bijt het spits af methaar artikel over een vergelijkendonderzoek naar de ideale mallet-spalk. Er worden in dit onder-zoek vier verschillende strek-spalken met elkaar vergeleken.Na dit onderzoek zal duidelijkworden welke spalk als meestideaal wordt ervaren door depatiënten die participeerden indit onderzoek.

Marieke Plaisier, gipsverband-meester in Goes, deed een onder-zoek naar het succespercentagevan conservatieve behandelingvan een mallet vinger, volgenshet protocol van het Handen-

team Zeeland, op de gipskamervan het Oosterscheldeziekenhuisin Goes. Dit succespercentagewerd gemeten aan de hand vanhet aantal graden extensieverliesna behandeling.

Mario Fritsch, gipsverbandmees-ter in het Academisch ZiekenhuisMaastricht en Pascal Terwint,gipsverbandmeester in hetAtrium Medisch CentrumParkstad, deden een literatuur-studie met als vraagstelling:“Zijn 6 weken conservatievebehandeling bij een tendinogenemallet vinger van de distalefalanx in een hyperextensie spalk,voldoende om bij volwasseneneen maximaal behandelresultaatte behalen?”

Jean-Pierre van Daal, gipsver-bandmeester in het St. JansGasthuis te Weert, en PimScheepers, gipsverbandmeesterin het St. Anna ziekenhuis inGeldrop, hebben zich verdieptin de classificatiesystemen terbeoordeling van de klompvoet.Op de deelvragen: “Wat houdende classificatiescores precies in? ”en “Bestaat er een directe relatietussen de score en de te volgenbehandeling? ” en “Zijn de classi-ficatiescores internationale meet-instrumenten en dragen ze bij aaneen universele benadering van deklompvoet? ” krijgt u in hun arti-kel een duidelijk antwoord.

Geertje Heerschop, gipsverband-meester in de Tergooiziekenhui-zen locatie Hilversum, en RheaWolffgramm-Brouwers, gipsver-bandmeester in de IJsselmeer-ziekenhuizen Lelystad/Emmel-oord, deden een literatuurstudie

naar de functionele behandelingvan de Metacarpale V fractuur.Om uw interesse te wekken kanik u vertellen dat naast anderevoordelen is gebleken dat dezebehandeling goedkoper is.

Jan-Peter Goudzwaard, gipsver-bandmeester in het Gelre zieken-huis, locatie Lukas, te Apeldoornen Bart Eijsker, gipsverband-meester uit hetzelfde ziekenhuismaar van locatie Spittaal, Zutphen& Isala Klinieken, Zwolle.Zij hebben door middel vanretrospectieve studies onder-zoek gedaan naar het nut vande hyperlordosestand in eengipskorset bij de conservatievebehandeling van T11-L2 bursten/of compressiefracturen.De uitkomsten op de lange ter-mijn zijn bestudeerd evenals degebruikte behandelmethodes.

P.A. Verbeek, AIOS Orthopediein het UMCG Groningen enE.J.M. Smit, Chirurg Trauma-toloog in het Hoorn schreveneen artikel naar aanleiding vaneen retrospectief onderzoek. Indeze studie werden retrospectiefde resultaten van 135 patiënten,opeenvolgend geopereerd aaneen acute achillespeesruptuur,geanalyseerd en de verschillenhierin tussen de twee methodesvan nabehandeling vergeleken.Zes weken onbelast immobili-seren en belast mobiliseren na1 week waren de behandel-methodes.Naar aanleiding van dit onder-zoek heeft in het Westfriesgast-huis een protocolwijziging plaatsgevonden met betrekking tot denabehandeling van acute achilles-peesrupturen.

In November 2008 verdedigdeAnnemerle Beerthuizen haarproefschrift getiteld: “Het stigmadoorbroken; De associatie tussenpsychologische factoren en hetComplex Regionaal Pijn Syn-droom(CRPS)”. Gebaseerd opde resultaten beschreven in ditproefschrift kan worden gecon-cludeerd dat er geen bewijs isvoor het idee dat CRPS eenpsychologische oorzaak heeft.Catastroferen, het overschattenvan de negatieve gevolgen vanpijn, is een belangrijke factor inde overgang van acute naar chro-nische CRPS. In haar fascinerendeartikel geeft zij een samenvattingvan haar proefschrift.

Dr. Helen Klip, Dr. BoudewijnKollen (Epidemiologen, Researchbureau Isala Klinieken) en MirellPapenhuijzen (Medisch informa-tiespecialist, DISC, Isala Klinie-ken) schreven een artikel over hetzoeken van literatuur in PubMed.Hierin wordt een summiere in-structie gegeven van de belang-rijkste zoekstrategieën in PubMed.Het is voor de (para)medici demeest omvangrijke database vanverschenen artikelen met velemiljoenen referenties. Het vergtenige oefening om hierin thuiste raken. Aan de hand van eenconcrete zoekvraag worden optwee manieren artikelen gezocht,via tekstwoorden en via MeSH(Medical Subject Headings)terms. Daarnaast worden eenaantal aanverwante functiesbinnen PubMed besproken.

Wij van de redactie wensen uveel leesplezier en een hele mooielente.

Namens de redactie,Cor Gersen

Een geweldige voorjaarsaanbieding:Twee voor de prijs van één!

6

in ditVerband

>>

De ideale malletspalk

Geerteke Bedaux

Er zijn verschillende soorten malletspalken. Tijdens dit onderzoek moet duidelijk worden welke strekspalk,die gemaakt wordt voor de behandeling van een malletvinger, als meest ideaal wordt ervaren door de patiënt.Er worden in dit onderzoek vier verschillende strekspalken met elkaar vergeleken.Na dit onderzoek zal duidelijk worden welke spalk als meest ideaal wordt ervaren door de patiënt.

InleidingVoor dit onderwerp is gekozen,omdat veel patiënten de mallet-spalk om de vinger als een handi-cap ervaren. Ook zit er een grootverschil in opvatting bij de gips-verbandmeesters, die werkzaamzijn in het Onze Lieve VrouweGasthuis, over welke spalk enwelk materiaal beter is. In hetO.L.V.G. wordt iedere patiëntmet een malletvinger behandeldmet een zelfgemaakte spalk vanthermoplast, waarbij het DIP-gewricht en meestal het PIP-gewricht gestrekt in de spalk zit(DIP zoveel mogelijk in hyperex-tensie), zie figuur 1. Het uiterlijken de materiaalkeuze van despalk kan nog wat verschillen.De spalk mag niet nat wordenaangezien het bekleed en verbon-den is met verband. Als de spalknat wordt kan de huid verweken.Iedere week komt de patiënt terugop de gipskamer voor controlevan de vinger. Tijdens de con-trole wordt de vinger en de spalkbekeken. De spalk wordt opnieuwbekleed en gefixeerd.

Figuur 1

De vraag rees of het mogelijk wasom een spalk te maken die pretti-ger is voor de patiënt, zodat dieminder belemmerd wordt in zijnof haar dagelijkse activiteiten.Een spalk zou ideaal zijn wanneerhij nat kan worden, niet draait ofafglijdt en geen pijn doet. Verder

zou het voor de patiënt prettigerzijn als de vinger niet iedere weekgecontroleerd hoeft te worden.

OntwerpOm erachter te komen wat voorspalken er zijn in Nederland isnavraag gedaan bij verschillendeziekenhuizen. Aan 20 willekeurigeziekenhuizen is gevraagd hoe zijeen malletvinger behandelen enwat voor spalk zij geven. Ookwerd de manier van fixatie enbekleding gevraagd. Verder is opverschillende internetsites vanhandenteams, fysiotherapeutenen ergotherapeuten gekeken watvoor spalk daar gegeven werd.Over het algemeen wordt gewerktmet handgemaakte spalken i.p.v.kant en klare spalken. Voor ditonderzoek is gekozen voor demeest voorkomende handge-maakte spalken, omdat dieeen betere pasvorm hebben. Denamen die aan de spalken zijngegeven (zie fig. 2 t/m 5) zijn zelfbedacht. Bij de vier verschillendespalken zal gelet worden op depasvorm, het draaien of afglijdenvan de spalk. Is de spalk pijnlijkop bepaalde plekken? Mag despalk nat worden? De spalken diegetest zijn tijdens dit onderzoekzijn van hetzelfde materiaalgemaakt. Er is gekozen voorextra comfort thermoplast meteen dikte van 2 mm, mini geper-foreerd. Deze keuze is gemaaktomdat het materiaal erg dun isen veel gaatjes heeft zodat mace-ratie eerder wordt voorkomen.Drie spalken worden op dezelfdemanier gefixeerd met een tape.Alleen het gootje wordt helemaalgefixeerd met Gazofix, aangezieneen tape niet voldoende fixeert.Op onderstaande afbeeldingen iste zien welke spalken er zijngebruikt voor het onderzoek.

Plan van aanpak:De vier spalken zijn op willekeu-rige wijze toegewezen aan 16patiënten (4 patiënten per spalk).

Populatie / steekproefHet onderzoek beperkt zich totmalletvinger type 1: ruptuur vande strekpees, vlak bij de

Fig 2a/2b Gootje

Fig 3a/3b Stack op maat

Fig 4a/4b Kaasschaaf

Fig 5a/5b Vingerhoed

7


insertie aan de distale phalanx.Er zijn 4 spalken gekozen waarinhet DIP-gewricht geïmmobiliseerdwordt en het PIP-gewricht vrij is.Deze keuze is gemaakt naar aan-leiding van het lezen van verschil-lende literatuurbronnen waarinwordt vermeld dat het immobili-seren van het PIP-gewricht kanleiden tot stijfheid. Verder zijn devolgende criteria gehanteerd voordeelname aan het onderzoek:� Er mag geen sprake zijn van

wondjes aan de aangedanevinger.

� De patiënt moet goedinstrueerbaar zijn.

� Er mag geen taalbarrière zijn.� In totaal doen er 16 patiënten

mee aan het onderzoek.� Er worden vier verschillende

spalken getest.� Iedere spalk wordt door vier

personen gedragen.� De malletvinger mag niet

ouder zijn dan twee weken.

ResultatenIs de spalk wel eensafgegleden/gedraaid?De vingerhoed is de spalk die hetminst afglijdt en draait, daarnavolgt de kaasschaafspalk en destack op maat. Het gootje is despalk die bij de patiënt het meestafglijdt en/of draait.Hebt u pijn aan uw vinger op deplaats van het letsel?

Bij deze vraag scoort het gootjehet beste. De patiënt heeft bij hetgootje weinig tot geen pijnklach-ten aangegeven. Na het gootjevolgt al snel de kaasschaaf.

Hierbij moet als toelichtinggegeven worden dat één patiënt,die als testspalk de kaasschaafhad, overgestapt is op een anderespalk aangezien de kaasschaaf-spalk veel te strak zat, waardoorde vinger drukplekken heeftopgelopen. Bij de vingerhoed-spalk en stack op maatspalk isaangegeven dat de spalk in hetbegin een beetje te strak heeftgezeten. Naar mate het letselwat ouder was, gaven dezespalken geen klachten meer.

Kunt u uw dagelijkseactiviteiten normaal uitvoeren?De patiënt ondervindt de minstehinder, in het uitvoeren van zijndagelijkse activiteiten met dekaasschaafspalk. De stack opmaat spalk en de vingerhoedscoren evenveel punten. Hetgootje scoort iets minder goed.De patiënt kan niet al zijn dage-lijkse activiteiten uitvoeren methet gootje.

Hebt u wel eens het gevoel gehaddat de spalk te strak zat?Bij de stack op maat spalk heeftniemand het gevoel gehad dat despalk te strak zat. De kaasschaaf-spalk volgt daarna. Hierbij moetweer gezegd worden dat éénpatiënt is gestopt met het dragenvan de kaasschaaf spalk en ookgestopt is met deelname aan hetonderzoek in verband met klach-ten van de spalk. De spalk zat testrak bij deze patiënt. Haar gege-vens zijn niet verwerkt in het dia-gram. De kaasschaafspalk is eengoede spalk, maar als iemand eengezwollen vinger heeft, kan dezespalk beter niet gegeven worden.Voor latere behandeling zou dezewel goed zijn.

Bij hoeveel patiënten is de spalkwel of niet nat geworden?Bij 89 % van de patiënten is despalk nat geworden Bij 11 % isde spalk droog gebleven.

Hoeveel patiënten hebben lastgehad van het nat worden vande spalk?Van de 89% waarvan de spalkwel eens nat werd heeft 29%daar hinder van ondervonden.De klachten waren vooral dat despalk ging stinken en de vingerging jeuken. Daarbij werd welaangegeven dat het geen redenwas om de spalk niet meer nat temaken. De gipsverbandmeestershebben vijf keer aangegeven datde vinger een beetje verweekt was.Het ging dan twee keer om destack op maat spalk en een keerom het gootje. De reden van deverweking was dat de patiënt zelfde vinger had verbonden met

tape, waardoor de huid moeilijkkon ademen. De verweking wasvaak te zien ter plaatsen waar detape had gezeten.

Conclusie en discussieBij gelijke weging van alle vragenzou de kaasschaaf spalk het bestscoren, gevolgd door de vinger-hoed, de stack op maat en hetgootje. De kaasschaaf is in prin-cipe een goede spalk voor de laat-ste weken van de behandeling,maar kan problemen geven alsde spalk gegeven wordt bij eenverse blessure. De vinger kangedurende de behandeling watgaan zwellen waardoor de spalkdrukplekken geeft en erg pijnlijkwordt voor de vinger. De eerstetwee weken van de behandeling,bij een vers letsel, is het beter omeen andere spalk te gebruiken,bijvoorbeeld de stack op maat ofvingerhoed spalk. Als de vingerwat geslonken is, zou de kaas-schaafspalk een goede oplossingzijn. Patiënten vinden dat ze metde kaasschaafspalk het minst wor-den belemmerd in hun dagelijkseactiviteiten. De vingerhoed spalkscoort bij iedere vraag goed. Hijdraait en glijdt het minst af vanalle spalken, de patiënten kunnener goed hun dagelijkse activitei-ten mee uitvoeren. Er zit weinigverschil in de antwoorden op devraag of de spalk wel eens te strakzat, dus het strak zitten van despalk is niet van doorslaggevendbelang bij de keuze van de spalk.Op de vraag of de spalk wel eensnat werd, zou het beter geweestzijn, als de patiënt had geantwoordmet ja of nee in plaats van dereeks; nooit, zelden, soms, regel-matig en altijd.

Er had in de vragenlijst gevraagdmoeten worden of ze zelf het ver-band of tape vervingen na hetnat worden van de spalk. Als erverweking van de huid plaatsvond was dat ter plekke van detape. Door het doen van ditonderzoek is wel duidelijkgeworden dat als de spalk natwordt, dat weinig problemengeeft. Ervan uitgaand dat de

spalk wordt gemaakt van extracomfort thermoplast met eendikte van 2 mm, mini geperfo-reerd. De conclusie van hetonderzoek is, dat iedere patiënten vinger op zich bekeken moetworden. Alle vier de spalken zijnin principe goed uit het onder-zoek gekomen, al heeft iederespalk zo zijn positieve en nega-tieve kanten. Wel is te zeggendat het gootje, de spalk die voor-afgaand aan het onderzoek aaniedere patiënt in het Onze LieveVrouwe Gasthuis werd gegeven,niet de meest ideale spalk is.

Het onderzoek heeft ondankszijn kleinschaligheid voor verras-sende resultaten gezorgd. Doorhet doen van dit onderzoek zijnwe op de gipskamer van hetO.L.V.G. verschillende soortenspalken gaan gebruiken, aange-zien er meerdere goede spalkenzijn. Er zal per patiënt bekekenworden welke type spalk het bestgegeven kan worden.

Aanbevelingen/evaluatieOm erachter te komen welkespalk het meest ideaal is zal er:� Een grotere steekproef

gehouden moeten worden.Er is onvoldoende data om eenbetrouwbaar en eenduidigeuitspraak te kunnen doen overde vraag over welke malletspalk het meest ideaal is.

� Het onderzoek zou nog veellanger door moeten gaan.Dan zouden er meer deelne-mers zijn om een betrouwbaarresultaat te kunnen geven.

� Om een goed onderzoek tedoen zou iedere spalk doordezelfde persoon gemaaktmoeten worden om hetverschil in spalken zo kleinmogelijk te houden.

� Patiënten duidelijke instructiesmeegeven over het gebruik vande spalk.

� Het zou interessant zijn omte onderzoeken welke tapevochtbestendig is en zo minmogelijk verweking van dehuid veroorzaakt.

>>

8

in ditVerband

>>

� Er zouden meer type spalkenmet elkaar vergeleken moetenworden om een goed ant-woord te krijgen op de vraagwelke spalk het meest ideaalis voor de patiënt.

Naar aanleiding van dit onder-zoek zijn wij overgestapt op destack op maat spalk, die wij fixe-ren met een klein stukje kinesio-tape. Ons advies is de spalk zomin mogelijk nat te maken en

de naden dicht te maken metthermoplast. De patiënt komtom de twee weken terug op degipskamer om de spalk tevervangen.

Geerteke Bedaux,GipsverbandmeesterO.L.V.G. [email protected]

P.A. Verbeek, E.J.M. Smit

Belast mobiliseren versus onbelast mobiliserenna operatieve behandeling van acute achillespees-ruptuur: resultaten na protocolwijziging

InleidingDe optimale methode van behandeling en nabehandeling van acuteachillespeesruptuur staat nog immer ter discussie. Level 1 onderzoektoont aan dat de kans op re-rupturen bij operatieve behandeling vande acute achillespeesruptuur kleiner is dan bij conservatieve behan-deling. De kans op complicaties en infecties groter1,2. De kans op re-ruptuur en complicaties is bij functionele nabehandeling van operatiefbehandelde achillespeesrupturen kleiner dan bij nabehandeling metgipsimmobilisatie. Tevens zou functionele nabehandeling mogelijkleiden tot kortere opnameduur, grotere patiënttevredenheid en eer-dere terugkeer naar de werkvloer en sportparticipatie1,2,3.Naar aanleiding van bovenstaande literatuur vond er begin 2003 inhet Westfriesgasthuis te Hoorn een protocolwijziging plaats. In plaatsvan in totaal 6 weken onbelast mobiliseren met 3 weken gipsimmobi-lisatie gevolgd door 3 weken tape-immobilisatie na operatieve behan-deling van achillespeesruptuur werd er na 1 week gipsimmobilisatiegestart met belast mobiliseren met tape met hakverhoging waarbij despitsstand in 4 weken geredresseerd werd.Het doel van deze studie is het vergelijken van de klinische resultatentussen 6 weken onbelast mobiliseren en het na 1 week gipsimmobilisa-tie belast mobiliseren met tape in de nabehandeling van acute achilles-peesruptuur.

Patiënt en MethodeIn deze retrospectieve cohort studie werden in totaal 135 patiëntengeïncludeerd. In de periode 1-1-2000 tot en met 1 -11-2006 werdenin totaal 213 opeenvolgende acute achillespeesrupturen operatiefbehandeld bij 212 patiënten. Van 140 patiënten waren de gegevenscompleet, in 5 gevallen werden de patiënten geëxcludeerd omdat deingreep langer dan 14 dagen na optreden van ruptuur plaatsvond.

Data verzameling geschiedde middels statusonderzoek en het versturenvan een questionnaire. De questionnaire was samengesteld uit eenvragenlijst, gemodificeerde Rupp scorelijst4 en ATRS scorelijst5.Voor statistische analyse werden de student t-test en chi-square testtoegepast. Uitkomsten zijn: incidentie van re-ruptuur, overige compli-caties, functionele uitkomst en patiënttevredenheid, opname duuren de periode tot aanvang arbeid en volledig belasten.

ResultatenDe gemiddelde follow-up in de immobilisatie groep (N=70) bedroeg66,8 maanden, in de functionele groep (N=65) 29,0 (tabel 1).In de groep met 6 weken immobilisatie traden 4 re-rupturen op, inde groep met vroege functionele belasting1. Dertien keer werden erandere complicaties dan re-ruptuur gezien in de immobilisatiegroep,in de vroege mobilisatiegroep was dit aantal 16 (zie tabel 2).De gemiddelde ATRS score bedroeg in de immobilisatiegroepgemiddeld 16,7 en in de functionele groep 22,7. Betreffende degemodificeerde Rupp score, 78% van de patiënten uit de immo-bilisatie groep had een goed tot uitstekend resultaat, in de groepwaarin vroeg belast gemobiliseerd werd was dit 67% (zie tabel 3).

De optimale nabehandeling van operatief behandelde acute achillespeesrupturen is onbekend. In 2003 heeft inhet Westfriesgasthuis te Hoorn een protocolwijziging plaatsgevonden waarbij in plaats van 6 weken immobilisatienu na 1 week gestart wordt met belast mobiliseren. In deze studie werden retrospectief de resultaten van 135patiënten, opeenvolgend geopereerd aan een acute achillespeesruptuur, geanalyseerd en de verschillen hierintussen de twee methodes van nabehandeling vergeleken. Uitkomsten zijn; optreden van re-ruptuur, functioneleuitkomst en duur tot arbeid en volledig belasten. Vroege mobilisatie is een veilige methode van nabehandelingvoor de geopereerde acute achillespeesruptuur. De periode tot terugkeer naar werk en volledig belasten is nietverkort in vergelijking met onbelast mobiliseren.

Karakteristiek Immobilisatie Functioneel

Leeftijd (jaren) 43.5 (27-79) 43.8 (23-74)

Geslacht (M/V) 51/19 49/16

Zijde (R/L) 31/39 33/32

BMI (kg/m2) 25.3 (19-39) 25.8 (20-40)

Follow-up (maanden) 66.8 (39-90) 29.0 (10-58)

Tabel 1 Basiskarakteristieken

9


Gegevens omtrent opnameduur en tijd tot operatie zijn weergegevenin tabel 4.In beide groepen werd het werk na gemiddeld 10 weken hervat.Er was sprake van volledige belasting in de immobilisatiegroep na18 weken, in de vroege mobilisatiegroep bedroeg dit 22 weken(p=0.302).

DiscussieIn onze studie wordt bij de immobilisatiegroep vier maal een re-rup-tuur gezien. In de functionele groep eenmaal. Deze uitkomst corre-leert met de bestaande literatuur1,2. Het functioneel nabehandelenvan acute achillespeesrupturen vermindert de kans op het optredenvan een re-ruptuur ten opzichte van nabehandeling met langdurigerimmobilisatie.Verder worden in deze studie in beide groepen een gelijk aantal aancomplicaties gezien. Bij de functionele nabehandeling veroorzaakthet tapegebruik het grootste deel van de complicaties, in de immo-bilisatiegroep is dit het optreden van een wondinfectie.De uitkomsten van de patiënttevredenheid tussen de beide groepen isniet significant verschillend. Vergeleken met de studie van Kerkhoffset al.4 waarin de postoperatieve behandelingen, wrap versus onder-beensloopgips, met elkaar vergeleken worden is de patiënttevreden-heid lager. Aan de oorzaak hiervan kunnen meerdere factoren tengrondslag liggen. Een duidelijke verklaring voor dit verschil is nietaanwezig.

Een van de redenen voor het doorvoeren van de protocolwissel wasde verwachting dat met functionele nabehandeling de duur tot terug-keer naar arbeid en volledige mobilisatie verkort zou worden. Uitonze gegevens blijkt de tijd tot werkhervatting en volledig belastenniet verkort te zijn. Er lijkt eerder sprake van een langere duur totvolledig belasten in de functionele groep.

Over de interpretatie van de gegevens uit deze studie zijn diverse op-en aanmerkingen te maken.Gezien het retrospectieve karakter van de studie, het verschil in follow-up en de twee periodes in tijd die met elkaar vergeleken worden, zullende conclusies, die uit de studie getrokken worden, bescheiden van aardmoeten zijn.Vroege mobilisatie met 1 week gips gevolgd door 2 keer 2 wekentape met redressie is een veilige methode van nabehandeling voor degeopereerde acute achillespeesruptuur. De periode tot terugkeer naarwerk en volledig belasten is niet verkort in vergelijking met onbelastmobiliseren.

Literatuur1. Khan RJK, Fick D, Brammar TJ, Crawford J, Parker MJ. Surgical interventions for treatingacute Achilles tendon ruptures.. The Cochrane Library 2006, Issue 4.

2. Khan RJK, Fick,D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. J. Treatment of AcuteAchilles Tendon Ruptures. A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. Bone JointSurg Am. 2005;87:2202-2210.

3. Maffulli N, Tallon C, Wong J, Lim KP, Bleakney R. Early weightbearing and ankle mobili-zation after open repair of acute midsubstance tears of the Achilles tendon. Am J SportsMed. 2003;31:692-700.

4. Kerkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Raaijmakers ELFB, Marti RK. Functional treatment aftersurgical repair of acute Achilles tendon rupture: wrap vs walking cast. Arch OrthopTrauma Surg. 2002;122:102-105.

5. Nilsson-helander K, Thomas R, Gravare-Silbernagel K, Thomee P, Faxen E, Eriksson

Uitstel tot OK Immobilisatie Functioneel RR/CI 95%(uren)

<24 uur/acuut 40/70 50/65 1.35 CI 1.06-1.72

24-48 22/70 10/65 0.49 CI 0.25-0.95

48-72 8/70 3/65 0.40 CI 0.11-1.46

>72 2/70 2/65 1.08 CI 0.16-7.42

Totale ligduur(uren)

<24 22/70 26/65 1.27 CI 0.81-2.01

24-48 34/70 34/65 1.08 CI 0.77-1.50

48-72 10/70 4/65 0.43 CI 0.14-1.3

>72 4/70 1/65 0.27 CI 0.03-2.35

Score Immobilisatie Functioneel p-waarde RR CI 95%

ATRS 16.7 +/- 19.2 22.7 +/- 23.6 0.108

(0-100 punten)

Gemodificeerde 23.1 +/- 10.5 20.0 +/- 10.9 0.101Rupp-score

(0-34 punten)

Uitstekend 12/70 8/65 0.72 CI 0.31-1.64

Goed 43/70 37/65 0.93 CI 0.67-1,23

Matig 10/70 14/65 1.51 CI 0.72-3.15

Slecht 5/70 6/65 1.29 CI 0.41-4.03

Uitstekend-Goed 55/70 45/65 0.88 CI 0.72-1.08

P.A. Verbeek,AIOS OrthopedieUMCG [email protected]

E.J.M. Smit,Chirurg TraumatoloogWestfriesgasthuis Hoorn

Complicaties Immobilisatie Functioneel RR CI 95%

Re-ruptuur 4/70 1/65 0.27 CI 0.03-2.35

Wondgenezing/ 7/70 4/65 0.62 CI 0.19-2.01infectie

Functieverlies 1/65

Kuitatrofie 2/70 1/65 0.54 CI 0.05-5.80

Sensibiliteits- 2/70 3/65 1.62 CI 0.28-9.36stoornis

Tape- 2/70 7/65 3.77 CI 0.81-17.50problematiek

Overig 1/70(pneumonie)

Re-OK 1/70 1/65(wondnettoyage) (littekenrelease)

Totaal 18/70 17/65 1.02 CI 0.57-1.80

Tabel 2 Complicaties

Tabel 3 Subjectieve uitkomsten

Tabel 4 Tijd tot operatie en opnameduur

10

in ditVerband

Demallet vingereen onderzoek naar het succespercentage van conservatieve behandeling.

Marieke Plaisier

In dit onderzoek wordt er gekeken naar het succespercentage van de conservatieve behandeling van de malletvinger zoals deze uitgevoerd wordt op de gipskamer van het Oosterscheldeziekenhuis in Goes. Er worden op degipskamer met grote regelmaat patiënten behandeld met een mallet vinger. De gipsverbandmeester speelt eensleutelrol in de informatievoorziening en begeleiding van deze patiënten. Het door de gipskamer gebruikteprotocol is afkomstig van het Handenteam Zeeland. De resultaten van dit protocol moeten nog wordengeëvalueerd. De ervaringen zijn goed, echter nog niet gepubliceerd.

Doel van het onderzoekDe doelstelling van het onder-zoek luidt als volgt:Het in kaart brengen van hetsuccespercentage van conserva-tieve behandeling van een malletvinger, volgens het protocol vanhet Handenteam Zeeland, op degipskamer van het Oosterschelde-ziekenhuis in Goes. dit gemetenaan de hand van het aantal gradenextensieverlies na behandeling.

Probleemstelling van hetonderzoekHet bovengenoemde heeft geleidtot de volgende probleemstelling:Wat is het succespercentage vande conservatieve behandeling vanpatiënten met een mallet vinger,volgens het protocol van het Han-denteam Zeeland, gemeten aande hand van het aantal gradenextensieverlies na behandeling.

Wat is een mallet vingerDe diagnose mallet vinger (of‘hamervinger’) wordt gesteld opbasis van het klinisch beeld waar-bij het distale interfalangealegewricht in flexie staat en actieveextensie in dit gewricht niet meermogelijk is. De flexiestand ont-staat doordat de verbinding vande extensorpees met de distalefalanx verbroken wordt door eenpeesruptuur (fig. 1) of door eenavulsiefractuur van de distalefalanx (fig. 2). Voor het onder-scheid tussen deze twee is eenröntgenfoto aangewezen.Is er sprake van een ossale malletvinger dan kan de grootte vanhet fragment (>1/3 deel) een rolspelen in de afweging om wel ofniet te opereren.

Het oorzakelijk trauma varieertvan het stoten van de gestrektevinger tot een ernstig crush- ofscherp letsel. Klassieke oorzakenzijn; een mallet vinger na het bedopmaken, bij het sok ophalen enbij het sporten. Een mallet vingerkomt zelden voor bij de duim,bij alle andere vingers kan eenmallet vinger wel voorkomen.

De behandeling van demallet vingerOp de gipskamer van het Ooster-scheldeziekenhuis in Goes wordenpatiënten met een mallet vingerals volgt behandeld (gebaseerd opprotocol A.R. Schreuders, 2004)

Zo spoedig mogelijk na het op-lopen van het letsel wordt eenafspraak op de gipskamergemaakt voor het aanleggen vaneen custom-made malletspalk.Deze wordt gemaakt van aqua-plast superperfo 1,6 mm. Depatiënt komt wekelijks op degipskamer voor vervanging vande spalk. Tijdens dit wekelijksebezoek wordt de huid onder despalk schoongemaakt en gecon-troleerd op roodheid, zwellingen eventuele andere klachten enzo nodig wordt de nagel geknipt.

Omdat het maken van een nieuwespalk een handeling is die slechtsweinig tijd in beslag neemt wordtook iedere week een nieuwe spalkaangemeten. Dit komt de pasvormten goede. Eventuele vragen vande patiënt kunnen worden beant-woord en er wordt toezicht gehou-den op de therapietrouw van depatiënt.

Week 1 t/ 3:Strekspalk maken voor DIP metextensiebeperking PIP 30° (fig. 3),hierdoor is er minder spanningop het einde van de extensorpees.Spalk permanent dragen, wisselenwekelijks op de gipskamer.

Week 4 t/m 8:Strekspalk DIP, geen extensie-beperking PIP meer (fig. 4).Spalk permanent dragen, wis-selen wekelijks op gipskamer.

Week 9 t/m 11:Start oefeningen flexie enextensie DIP.3x daags spalk af en 5 minutenop volle keuken/toiletrol oefenendoor vingers eromheen te leggenen weer te strekken. De rol intwee weken afwikkelen zodat hetaantal graden waarin de vingerflecteert/extendeert steeds hogerworden. Verder spalk permanentdragen.NB als DIP weer gaat hangendirect stoppen met oefenen enverlenging 4 weken permanentin de spalk.

Week 12:Controle specialist.Spalk overdag afwennen.’s Nachts nog 4 weken spalkdragen.Einde behandeling.

Is er sprake van een ossale malletvinger dan start de patiënt metoefenen na flexie/extensie na 6weken. Controle door de specia-list vindt dan plaats na 8 weken.Wanneer zich huidproblemenvoordoen (roodheid, maceratie)kan onder de spalk een dun stukjevilt op de dorsale zijde van devingertop geplakt worden.De patiënt wordt duidelijkgeïnstrueerd de spalk niet af tedoen en deze droog te houden.

Cruciaal voor een succesvolleconservatieve behandeling is datgoede resultaten alleen wordenbereikt bij een goede therapie-trouw. Het geven van correcteinstructies is van essentieelbelang!

Figuur 1.

Figuur 2.

>>Figuur 3.

Figuur 3.

11


Resultaten in de literatuurEr zijn diverse onderzoekengedaan naar de conservatievebehandeling van de mallet vin-ger. Uit deze onderzoeken komenverschillende resultaten naar voren.Factoren die een belangrijke rolspelen bij het succes van conser-vatieve behandeling zijn de totalebehandelingsduur, de frequentievan de controle en daarmee detherapietrouw van de patiënt.

Foucher, et al behandelde 156patiënten met zowel tendinogene(146) als ossale (10) mallet vingers.De custom-made strekspalk werdgedurende 8 weken ononderbro-ken gedragen. Tijdens deze achtweken werden de patiënten viermaal gezien en werd de spalk ge-wisseld onder begeleiding van debehandelend arts. Meting vondplaats zes maanden na de behan-deling. Gemiddeld extensiever-lies: 7°.

Okafor, et al onderzochten 31conservatief behandelde patiënten.De patiënten droegen de spalkpermanent gedurende een periodevan 6-12 weken. Er is sprake vaneen gemiddeld extensieverliesvan 8.3°. Statistisch gezien blijktdat het inzetten van behandelingmet een spalk bij een reeds langerbestaande, onbehandelde malletvinger niet van invloed is op hetuiteindelijke resultaat.Het aantal weken waarin despalk wordt gedragen is wel vaninvloed op het resultaat. Hoelanger de spalk wordt gedragen,hoe beter de resultaten.

Reiter, et al behandelden 44patiënten met een mallet vinger.De malletspalk werd gedurendeeen periode van 8 weken gedragen.Na behandeling is er een gemid-deld extensieverlies van 7.5°.

Kalainov, et al onderzocht 21patiënten met een ossale malletvinger. De patiënten droegen destrekspalk gemiddeld 5,5 weeken vervolgens nog 3 weken alleengedurende de nacht. Gemiddeldextensieverlies na behandeling 10°.

Soort onderzoekDit onderzoek betreft een toet-send onderzoek . Uit de litera-tuur blijkt dat er bij de conserva-tieve behandeling van de malletvinger zelden weer een volledigestrekking van het DIP gewrichtwordt behaald. Uit diverseonderzoeken met een totaal van252 patiënten komt een gemid-delde waarde van 7.5° extensie-verlies.

Resultaten van hetonderzoekNa het afronden van deze afstu-deeropdracht is dit onderzoekvoortgezet. Inmiddels zijn er inde periode van december 2007tot februari 2009 19 patiëntenbehandeld en meegenomen inhet onderzoek. Of er sprake isvan een tendinogene of ossalemallet vinger wordt wel be-noemd echter er wordt geenonderscheid in gemaakt. Ditgeldt ook voor welke vinger eris aangedaan.Zie tabel I voor de details.

Bij het laatste bezoek van depatiënt aan de gipskamer werdmet behulp van een goniometerhet aantal graden actieve extensiegemeten en genoteerd.Zie tabel II voor de aantallengemeten graden actieve extensie.Het gemiddeld extensieverlies is3.4°

ConclusiesUit de resultaten van dit onder-zoek kunnen de volgende con-clusies worden getrokken:De conservatieve behandelingvolgens het protocol van hetHandenteam Zeeland is succes-vol. Er is sprake van een gemid-deld extensieverlies van 3.4°.Zoals uit de literatuur blijkt ishet resultaat van de behandelingsterk afhankelijk van de duur vande behandeling en de frequentievan de controles. Onze patiëntenworden gedurende 12 wekenbehandeld en wekelijks gezien opde gipskamer. Dit kan het hogesuccespercentage van dezebehandeling verklaren.

Door het wekelijks aanleggenvan een nieuwe malletspalk enhet controleren van de huidonder de spalk worden hygië-nische en functionele klachtentijdig gesignaleerd en kan hierzo nodig actie op worden onder-nomen. Dit bevordert de therapie-trouw van de patiënt en is dusook van invloed op het succesvan de behandeling.

Literatuurlijst1 Schreuders AR, mallet vinger 20042 Foucher G, ea Long term results ofsplintage for mallet finger Internationalorthopaedics (SICOT) 1996; 20; 129 131

3 Okafor B, ea Mallet deformity of the fin-ger; five-year follow-up of conservativetreatment Journal of bone and joint sur-gery 1997; 79 (4); 544-7

4 Reiter A, ea Ergebnisse der konservati-ven Therapie beim frischen und altenligamentären Mallet finger Unfall-chirurg 2005; 108; 1044-1048

5 Kalainov DM, ea Non-surgical treatmentof closed mallet finger fractures Journalof Hand Surgery(AM) 2005; 30 (3); 580-6

6 Baarda DB, ea Basisboek methoden entechnieken Eerste druk, zesde oplage,Educatieve partners bv Houten, 1997

Marieke Plaisier,gipsverbandmeesterGipskamer, StichtingOosterscheldeziekenhuizen,’s Gravenpolderseweg 114postbus 106, 4460 BB [email protected]

Man – Vrouw 12 - 7

Dig III 8

Dig IV 4

Dig V 7

Ossaal – Tendinogeen 3 - 16

0° 10x

5° 2x

6° 3x

8° 2x

10° 1x

11° 1x

Tabel II: aantal gemetengraden extensieverlies

Tabel I: details

12

in ditVerband

Meten is wetenClassificatiesystemen ter beoordeling van de klompvoet

Pim Scheepers, Jean-Pierre van Daal

AanleidingOp dit moment komen er twee namennaar voren namelijk de Pirani-score en deDimeglio-score. De artikelen en studiesgeven aan dat deze classificatie scores eenbelangrijke bijdrage leveren bij het classi-ficeren van de klompvoet. Deze bijdragebestaat uit het bepalen van de ernst van deklompvoet, het initiëren van een behandelingen het stelt de behandelend arts in staat deresultaten van zijn behandeling te vervolgenen vast te leggen. Aangezien beide scoresnog redelijk onbekend zijn in Nederlandwas dit voor ons een prima aanleiding omdit als onderwerp te kiezen voor onzeliteratuurstudie.

VraagstellingHoe zijn we in staat de ernst van de klompvoetop een juiste manier weer te geven?Op dit moment praten we over een stugge,soepele of atypische klompvoet, termen dieniets zeggen over de ernst van de afwijking.Het helpt ook niet om te bepalen op welkniveau een behandeling moet worden ingezeten wat de te verwachten resultaten van dezebehandeling zullen zijn.Dit is de reden om te komen tot de volgendeprobleemstelling.

ProbleemstellingMaakt een classificatiescore de ernst van deafwijkingen bij een klompvoet meetbaaren is dit dan van invloed op de te volgenbehandeling?Deelvragen rondom de probleemstelling zijn:1 Wat houden de classificatie-scores precies

in?2 Bestaat er een directe relatie tussen de score

en de te volgen behandeling?3 Zijn de classificatiescores internationale

meetinstrumenten en dragen ze bij aan eenuniversele benadering van de klompvoet?

Het beantwoorden van de deelvragen moetons helpen om het juiste antwoord te vindenop de probleemstelling, maar ook het onder-steunen in het behalen van de doelstelling.

De probleemstelling is tot stand gekomenmet behulp van de PICO-methode:

Patiënt:de pasgeborene met de congenitaleklompvoet(en)

Intervention:de classificatiescores

Comperison:de huidige situatie waarbij geenclassificatie wordt gebruikt

Outcome :er wordt gebruik gemaakt van meetbarescores die de ernst van de situatie weergeven

DoelstellingDe gipsverbandmeester is door middel van hetliteratuuronderzoek in staat de ernst van deafwijkingen van de klompvoet(en) te metenen deze schriftelijk vast te leggen.

Verder is de gipsverbandmeester in staat deresultaten van de ingezette behandeling tevervolgen door gedurende de behandelingde score regelmatig te herhalen.

Introductie van de classificatiesystemenUit bestaande literatuur blijkt dat er een aan-tal klinische kenmerken zijn die men bij eenklompvoet kan benoemen.

Over het algemeen geven deze kenmerkende ernst van de klompvoet weer. Door dezekenmerken vast te leggen in een classificatie

en er een bepaalde waarde aan te verbindenben je in staat deze kenmerken niet alleen tebenoemen maar ook te waarderen. Het ge-bruik van een classificatiesysteem draagt bijaan een uniforme benadering van de klomp-voet, ook zien we dat deze eigenschap inandere studies, met betrekking tot klomp-voeten, gebruikt wordt om patiëntengroepente in- of excluderen.

Door ons te verdiepen in de klompvoet alsaandoening, hebben we mogen concluderendat zowel het Pirani- als het Dimeglio classifi-catiesysteem de twee meest toegepaste systemenzijn. Beide systemen worden zowel in behan-deling als verder onderzoek naar de klomp-voet omschreven als zeer betrouwbaar. Dit isde reden dat wij voor onze studie voor dezetwee classificatiesystemen gekozen hebben.

Pirani classificatie systeemPirani heeft zes klinische kenmerken gese-lecteerd om te komen tot een classificatie-systeem. Drie van deze kenmerken hebbenbetrekking op de posterieure contracturenen drie op de mediale contracturen van deklompvoet.

Voor de eenvoud en een gemakkelijke toe-pasbaarheid van het scoringssysteem wordtelk kenmerk gewaardeerd met:0 punten = normaal,0,5 punten = een milde afwijking en1.0 punt voor een ernstige afwijking.

Vertaling scorelijst Manchester Children’s Hospital.

Pirani severity scoreHet scoringssysteem wordt met de volgendefoto’s visueel ondersteund.

>>

Op dit moment is de behandeling van kinderen met een klompvoet erg actueel. Je merkt dit aan de verschillendeworkshops in den lande en de artikelen die gepubliceerd worden.Vooral rond de meerdere behandelingsmogelijk-heden is veel te doen. Tot voor kort werden veel kinderen met een klompvoet geopereerd, maar met de komst vande Ponseti-methode is hier verandering ingekomen. De Ponseti-methode is een conservatieve behandelmethodewaarbij men middels gipsbehandelingen de verschillende componenten van de klompvoet grotendeels gelijktijdigprobeert te corrigeren. Het is ook vanuit deze conservatieve behandelingsmethode dat er een behoefte is ontstaanom te komen tot een classificatie van de klompvoet.Voor ons een aanleiding om ons verder te verdiepen in ditonderwerp en uit te zoeken of er al classificatie systemen bestaan.

13


A: curvatuur van de laterale zijde van de voet

achtervoet contractuur

score

De ernst van de posterior plooi (voet in maximale

correctie houden) foto D

0 = verschillende fijne plooitjes 0.5 = één of twee diepe plooien 1 = diepe plooi die de contour van de hiel veranderd

De leegte van de hiel (Voet en enkel in maximale correctie

houden) foto F

0 = tuber calcanei makkelijk te palperen. Voelt als dat je tegen je voorhoofd drukt 0.5 = tuber calcanei moeilijk te palperen. Voelt als dat je op het puntje van je neus drukt. 1 = tuber calcanei niet te palperen. Voelt als dat je op je wang drukt.

De stugheid van de equinus (Knie in extensie en de enkel

maximaal gecorrigeerd) foto E

0 = volledige dorsiflexie van de enkel 0.5 = dorsiflexie van de enkel tot 90o of < 90º 1 = dorsieflexie van de enkel is ernstig beperkt hoek > 90o

midvoet contractuur

score

De ernst van de mid-tarsale plooi

(voet in maximale correctie houden) foto B

0 = verschillende fijne plooitjes 0.5 = één of twee diepe plooien 1 = diepe plooi die de contour van het voetgewelf veranderd

Palpatie van het laterale deel van de taluskop (de voorvoet volledig geabduceerd houden)

foto C

0 = de naviculare is volledig onder te talus te redresseren. De talus is niet voelbaar 0.5 = de naviculare kan maar gedeeltelijk onder de taluskop worden geredresseerd. De talus is palpabel aan de laterale zijde van de enkel. 1 = we zien een subluxatie van de naviculare t.o.v. de talus. De taluskop proneert duidelijk en is goed te palperen aan de laterale zijde.

De curvatuur van de laterale zijde van de voet

foto A

0 = laterale zijde is recht 0.5 = een milde laterale bocht van de voorvoet 1 = duidelijke laterale bocht op calcaneo-cuboïd gewricht

RG Redresseer en gips R Refer

T Tenotomy O other

bB

Boots and bar

C: palpatie van het laterale deel van de taluskop

D: de ernst van de posterior plooi

B: de ernst van de mid-tarsale plooi

E: de stugheid van de equinus

F: de leegte van de hiel >>

14

in ditVerband

Dimeglioclassificatiesysteem

Essentiële parameters voor het beoordelenvan een klompvoet volgens Dimeglio.1 Equinus deviatie in het sagitale vlak2 Varus deviatie in het frontale vlak3 Rotatie van de calcaneus/voorvoet

rond de talus in het transversale vlak4 Adductie van de voorvoet t.o.v. de

achtervoet in het transversale vlak

Als we de classificatie volgens Dimeglio heb-ben afgewerkt zijn we in staat de klompvoetin te delen in vier categorieën, deze catego-rieën hebben een oplopende graad van ernst.Deze vier graden zijn:1 Graad 1; een benigne klompvoet, 20% van

alle klompvoeten en wordt benoemd als desoft-soft voet. Deze klompvoet heeft eenscore van 0 – 5 punten en is redreseerbaartot 90 graden.

2 Graad 2; een matige klompvoet, 33% vanalle klompvoeten en wordt benoemd als desoft-stiff voet. Deze klompvoet heeft eenscore van 5 – 10 punten, goed redresseer-baar maar er is wel enige weerstand waarte nemen.

3 Graad 3; een ernstige klompvoet, 35%van alle klompvoeten en wordt benoemdals de stiff-soft voet. Deze klompvoet heefteen score van 10 – 15 punten, de weer-stand van de klompvoet is groter dan deredresseerbaarheid.

4 Graad 4; een zeer ernstige klompvoet,12% van alle klompvoeten en wordtbenoemd als een stiff-stiff voet. Dezeklompvoet heeft een score van 15 – 20punten, de klompvoet is niet meer teredresseren.

Deze vier parameters worden beoordeeldop redresseerbaarheid. Dit redresseren dientvoorzichtig te gebeuren zonder de voet te for-ceren. Met behulp van een kleine goniometerben je in staat precieze metingen te doen zowelvoor als na het doen van de redressietest. Dehoeken die tijdens de observatie naar vorenkomen moeten nauwkeurig worden opge-schreven om zo tot een goede evaluatie vande klompvoet te komen.

Elke parameter wordt afzonderlijk beoor-deeld en krijgt een score van 0 tot 4 punten,met uiteindelijk een mogelijke totaalscorevan 16 punten. Als dit klaar is kun je deklompvoet nog beoordelen op 4 pejoratieveelementen die elk met 1 punt worden beoor-deeld waardoor de totaalscore tijdens debeoordeling van de klompvoet kan oplopentot 20 punten. Deze pejoratieve elementenzijn:1 de aanwezigheid van een posterior plooi2 de aanwezigheid van de mid-tarsale plooi3 de aanwezigheid van een cavus (plantaire

retractie)4 de aanwezigheid van amyotrofie, dit wijst

op een slechte conditie van de spieren.

Beoordeelde onderzoeksliteratuuren de algemene conclusie1 Flynn, John M. MD; Donohoe, Maureen

PT; Mackenzie, Williams G. MD, anindependent assessment of two clubfoot-classification systems, Journal of PediatricOrthopaedics , 1998, pp 323-327.

2 P.J Dyer, N. Davis, the role of the piraniscoring system in the management of clubfoot by the ponseti method, The journalof bone and joint surgery, volume 88-B,Number 8, august 2006.

3 David M. Scher, MD, David S. Feldman,MD, Harold JP van Bosse, MD, Debra A.Sala, MS, PT, and Wallace B. Lehman,MD, predicting the need of tenotomyin the Ponseti method for correction ofclubfeet. Pediatric orthpaedics, volume 24,number 4, july/august 2004.

4 A. Dimeglio, H. Bensahel, Ph Souchet,Ph. Mazeau and F. Bonnet, classificationof clubfoot.(Journal of PediatricOrthpaedics Part B, 4:129-136 1995Raven Press, Ltd, New York).

ConclusieDoor het beoordelen van de onderzoeks-literatuur en het beoordelen van de onder-zoeksmethodiek kunnen we concluderendat de onderzoeksproblemen en conclusiesbetrekking hebben op onze probleemstelling.

Rating 4 3 2 1 0

1. Equinus 45–90°pltf 20°–45°pltf 20°pltf – 0° 0° – 20°dorsx >+20°dorsx

2. Varus 45–90var 20°–45°var 20°var-0° 0°–20°vlg >20°vlg

3. Supinatie 45–90sup 20°–45sup 20°sup-0° 0°–20°pron >20°pron

4. Adductie 45–90°add 20°–45°add 20°add – 0 0°>-<20 abd >20°abd

5. Posterior plooi yes no

6. Mid-tarsale plooi yes no

7. Cavus yes no

8. Conditie van de kuitspieren yes no

pltf = plantairflexie, dorsx = dorsaalflexie, var = varus, vlg = valgus, sup = supinatie, pron = pronatie,

add = adductie, abd = abductie.

>>

Afbeelding uit studie: Classification of Clubfoot door A. Dimeglio

15


Onze probleemstelling luidt: Maakt eenclassificatiescore de ernst van de afwijkingenbij een klompvoet meetbaar en is dit dan vaninvloed op de te volgen behandeling? Als wealle conclusies van de vier studies verzamelenkunnen we deze vraag beantwoorden meteen volmondig, ja.

Uit de door ons bestudeerde onderzoeks-artikelen blijkt dat het toepassen van eenclassificatiesysteem bij klompvoetbehan-deling:� de ernst van een klompvoet meetbaar

maakt;� leidt tot uniformiteit in het beoordelen

van de ernst van een klompvoet;� eenvoudig is aan te leren;� eenvoudig toepasbaar is, met de juiste

training en instructie;� het behandelingstraject beïnvloed en

voorspelbaar maakt;� het al dan niet doen van een tenotomie

van de achillespees voorspelbaar maakt;� misverstanden voorkomt en de behan-

delaar helpt bij het vervolgen van debehandeling.

De vier onderzoeksartikelen sluiten af metde eindconclusie, dat zowel het Pirani- alsDimeglio classificatiesysteem van toege-voegde waarde is bij de behandeling vanklompvoeten. De vier studies maakten ge-bruik van de Pirani score en/of de Dimeglioscore. Dit heeft naar onze mening een rede,beide classificatiesystemen worden in ver-schillende studies beoordeeld als adequateen betrouwbare systemen.

Ook in andere studies die betrekking hebbenop het onderwerp klompvoeten worden dezetwee systemen regelmatig gebruikt om descore te gebruiken als een inclusiecriterium.

Buiten het antwoord op onze probleem-stelling hebben we ook antwoord gekregenop onze deelvragen, die bestonden uit devolgende vragen:� Bestaat er een directe relatie tussen de score

en de te volgen behandeling?� Zijn de classificatiescores internationale

meetinstrumenten en dragen ze bij aan eenuniversele benadering van de klompvoet?

� Wat houden de classificatiescores precies in?

De deelvraag: Bestaat er een directe relatietussen de score en de te volgen behandeling?,is volledig beantwoord in de conclusiesvanuit de vier onderzoekscriteria.De deelvraag: Zijn de classificatiescores inter-nationale meetinstrumenten en dragen ze bij aaneen universele benadering van de klompvoet?,blijft nog onvolledig beantwoord. Als je ver-schillende studies leest met betrekking tot deklompvoet kun je wel concluderen dat hetPirani- en Dimeglio de meest gebruikte sys-temen zijn en in zover wel internationaalerkent zijn. Toch lees je ook dat er nog meerclassificatie systemen zijn en dat er interna-tionaal nog niet voor één specifiek systeemgekozen is. In zoverre kun je dus nog nietspreken van een universele benadering vande klompvoet.De deelvraag:Wat houden de classificatiescoresprecies in?, hebben we beantwoord door beideclassificatiesystemen te beschrijven (zie hoofd-stuk 2.1 en 2.2 ) en te voorzien van nodigeillustraties. Dit is van belang omdat we uitgesprekken met verschillende gipsmeestershebben mogen concluderen dat er nog denodige onbekendheid heerst rond classifica-tiesystemen in het algemeen. Nu de Ponsetibehandeling steeds meer aandacht krijgt inNederland is er ook steeds meer behoefte aanuitleg van met name het Pirani classificatie-systeem.

AanbevelingenDe conclusies pleiten voor de meerwaardevan het gebruik van de classificatie systemen,in de behandeling van klompvoetjes.Voortvloeiend uit de conclusies van deauteurs en de daarbij behorende aannames envooronderstellingen, zijn onze aanbevelingengekleurd door deze informatiebronnen. Inhet Catharina ziekenhuis wordt reeds sindstwee gebruik gemaakt van het Pirani classifi-catiesysteem en hiermee konden we eendirectie koppeling maken naar de praktijk.

De aanbevelingen zijn als volgt:1 De classificatiesystemen als standaard

scoringssysteem gaan hanteren, omzodoende de ernst van de klompvoetobjectiever te kunnen vast stellen.

2 Door middel van specifieke workshops en/of instructies inzicht en kennis vergaren ofvergroten rondom de classificatiesystemen.

3 Hanteer de verschillende classificatie-systemen niet parallel aan elkaar, kies alsbehandelteam voor één classificatiesysteem.

4 Hanteer de classificatiesystemen puurzoals beschreven staat in de literatuur.Zelf toevoegingen of weglatingen doen,raden wij af.

5 De classificatiesystemen opnemen in hetopleidingstraject tot gipsverbandmeester.

6 Behandelaren betrekken bij, en/of op dehoogte stellen van de classificatiesystemen.

Voor zover ons bekend wordt er in Neder-land, daar waar klompvoet redressies wordenverricht, op dit moment niet altijd gebruikgemaakt van de classificatiesystemen. Ditmogen we concluderen uit de verschillendegesprekken die we met collega’s gipsverband-meesters en mede studenten hebben gevoerd.

>>

16

in ditVerband

Deze gesprekken vonden plaats gedurende deopleiding en workshops met als onderwerp,de Ponseti klompvoet behandeling. Men isvaak nog maar net gestart met de Ponseti-methode en men heeft zich nog niet verdieptin classificatie systemen.

De classificatiesystemen worden tot dus verrenog niet in het Sint Anna ziekenhuis toege-past. Dit terwijl er sinds één jaar de Ponseti-methode toegepast wordt bij de behandelingvan klompvoeten. In het Catharina zieken-huis wordt daarentegen het Pirani-classifica-tiesysteem al zeker twee jaar gebruikt en ishet een vast onderdeel bij de behandelingvan een patiënt met een klompvoet.

Wij raden de behandelaren aan, die met dePonseti-methode werken, te overwegen oméén van de door ons onderzochte, classificatie-systemen in hun behandeling op te nemen.Het maakt het behandelingstraject van deklompvoet voorspelbaarder. Door bij elkegipsredressie een score te doen van de klomp-voet kom je tot een volledigere verslagleggingvan de behandeling. De betrokkenen kunnenvollediger geïnformeerd worden omtrentbehandelplan en er is meer controle vanvooruitgang dan wel achteruitgang van eenklompvoet tijdens de redressie behandeling.

Voor het bereiken van de nieuwe gipsver-bandmeester zullen de classificatiesystemenworden besproken tijdens de opleiding endus meegenomen worden in het opleidings-

traject. Op deze manier zijn aankomendegipsverbandmeesters bekend met de systemenen weten hoe deze dan in de praktijk toe tepassen. Een ander voordeel is dat er een uni-forme benadering ontstaat waardoor iedereendezelfde taal spreek en dit maakt het commu-niceren makkelijker. Al deze handelingengebeuren in nauwe samenwerking met ofin opdracht van de (kinder)orthopeed. Deorthopeed blijft eindverantwoordelijke voorde behandeling van het kind met zijn/haarklompvoet, maar een deskundig en vaardiggipsverbandmeester draagt bij aan een goedeen efficiënte onderlinge samenwerking.

LiteratuurPublicaties op schrift1. A. Dimeglio, H. Bensahel, Ph Souchet, Ph. Mazeau andF. Bonnet, classification of clubfoot. Journal of PediatricOrthpaedics Part B, 4:129-136 1995 Raven Press, Ltd,New York).

2. Clubfoot: Ponseti Management, second edition, doorLynn Staheli, MD.

3. David M. Scher, MD, David S. Feldman, MD, Harold JPvan Bosse, MD, Debra A. Sala, MS, PT, and Wallace B.Lehman, MD, predicting the need of tenotomy in thePonseti method for correction of clubfeet. Pediatricorthpaedics, volume 24, number 4, july/august 2004.

4. De aangeboren klompvoet, Vereniging OudergroepKlompvoetjes, sept. 2004

5. De klompvoet, ”In dit Verband”, september 2007nummer 3 jaargang 17

I. Congenitale klompvoetjes; Orthopedie Vumc,Dr. J.A. van der Sluijs, blz. 6-7

II. De Ponseti methode voor de klompvoet; OrthopedieVumc, Dr. MMEH Witbreuk, blz. 8

III. Workshop, the Ponseti Method; Maxima MedischCentrum Veldhoven / Catharina ziekenhuisEindhoven: Ad vd Wildenberg, Jan Vogels.Theo vd Broek, Ton vd Heiden, blz. 9

IV. De klompvoet; gipsverbandmeester Theo Nijland,Casting group, blz. 10 t/m 12

V. Gewoon een klompvoet; Margreet Luger, blz 12

VI. De klompvoet belicht vanuit Maastricht; Nursepractitioner orthopedie; Wiel Wijnen, kinderortho-pedisch chirurg; Heleen Staal, blz. 14 t/m 17

6. Flynn, John M. MD; Donohoe, Maureen PT; Mackenzie,Williams G. MD, an independen assessment of twoclubfoot-classification systems, Journal of PediatricOrthopaedics, 1998, pp323-327.

7. Kite versus Ponseti, pag. 6 t/m 10 “In dit Verband”,maart 2008 nummer 1 jaargang 18, A. Janssen enC. Zwaan

8. Literatuurstudie “Ponseti versus Kite”, door A. JanssenMaastricht en C. Zwaan Alkmaar.

9. P.J Dyer, N. Davis, the role of the pirani scoring systemin the management of club foot by the ponseti method,The journal of bone and joint surgery, volume 88-B,Number 8, august 2006.

10. Protocollen Verenigde GipsverbandmeestersNederland, Klompvoetgips, no. 2

Overige geraadpleegde bronnen1. Dr. Th.W.N. Dassen, Drs. F.M.Keuning: Lezen enbeoordelen van onderzoekspublicaties

2. N. Davis MD, rechtstreeks benaderd op workshop,“de Ponseti Methode”, voor uitleg en toelichtingklompvoetbehandeling in het algemeen

3. Shafique Pirani MD, rechtstreeks benaderd middelsemail, voor verdere uitleg en toelichting van Piraniclassificatiesysteem.

4. Vaardigheidsmodule A-04: Doen van literatuuronder-zoek, Opleidingsinstituut Erasmus MC, september2004

5. Vaardigheidsmodule A-04: Professionalisering,kwaliteit van zorg en onderzoek, OpleidingsinstituutErasmus MC, september 2004, blz 77-103

Jean-Pierre van Daal,GipsverbandmeesterSt. Jans Gasthuis [email protected]

Pim Scheepers,GipsverbandmeesterSt. Anna ziekenhuis Geldrop

Naast het vele werk wat we hebben aan de CZO aanvraag, is er nogeen andere organisatie actief, namelijk het CBO (centraal begeleidingsorgaan). www.CBO.nlZij zijn samen met verenigingen van specialisten en huisartsen bezigeen kwaliteitsbeleid te maken voor ziekenhuizen.Hun doel is bevordering van kwaliteit van professioneel handelen.Op hun site kun je een aantal aandoeningen terugvinden, overigensweinig traumatologie, waarbij zij een richtlijn en informatie geven.

Inmiddels heeft een ieder ziekenhuis zijn eigen website en informatiesite. De doelgroep van deze site zijn de mensen die werkzaam zijn inde gezondheidszorg, maar het staat een ieder vrij hierin te snuffelen.

Naar aanleiding van het j.l. sportcongres waarin kraakbeen vangewrichten nogal centraal stond, zou ik van mening willen wisselenmet collega's. Zouden we een denkfout maken wanneer we eenintra-articulaire fractuur langer immobiliseren??; gezien het feitdat een gewricht slechts hersteld wanneer het in beweging is??

Ik zie jullie reacties met veel plezier tegemoet.

Groet en tot de volgende gigagips@links,Margreet Luger;[email protected]

GigaGipsLinks

nummer thema verschijningsdatum sluitingsdatum sluitingsdatumartikelen advertenties

2 2009 Gewrichtsvervangende protheses 1 juli 2009 23 april 2009 2 mei 20093 2009 De voet 21 september 2009 14 augustus 2009 21 augustus 20094 2009 Open uitgave 14 december 2009 7 november 2009 14 november 20091 2010 Afstudeer scripties 1 april 2010 1 maart 2010 7 maart 2010

17


LOG actueelDe De LOG 2007 is de eerstegroep waarvan de opleiding isverkort naar zo’n 18 maanden.Op 26maart staan de 17 cursistende schijnwerpers en ontvangenna het assesment hun diploma.De LOG 2008 bestaat uit 24 cur-sisten en hebben in maart de toet-sen voor de onderste extremiteit.

Bij- en nascholingNamens de Opleidingscommissieorganiseren Helmie Cornelissenen Annelies Fluit de scholings-dagen. In samenwerking methet Opleidingscentrum Erasmuswordt er nog voor de zomer-vakantie een scholing gegeven.Het onderwerp is “literatuur-onderzoek” en accreditatie isaangevraagd. Nadere gegevenskunt u spoedig vinden op dewebsite en In Dit Verband.

Met een laatste groet,René van der Lugt,Voorzitter Opleidingscommissie

Tijdens de laatste vergadering van het CZO beginjanuari is er eindelijk wat schot gekomen in deontwikkelingen rond de erkenningaanvragen.Bij de eerste aanvragen wees het CZO de theorie-component van de erkenningaanvragen af .Dit heeft ertoe geleidt dat alle erkenningaanvragenzijn afgewezen. Nadat het opleidingsinstituut hettheoriedeel heeft aangepast, konden de aangepasteerkenningaanvragen opnieuw worden ingediendbij het CZO.

Voor alle duidelijkheid vermeld ik nog even dat deLOG geen gesprekspartner is van het CZO. Deerkenningaanvragen worden individueel behandelden het theoriedeel, verzorgd door de LOG, wordtintegraal behandeld bij de aanvraag. Indien decommissie erkenning gipsverbandmeesters van hetCZO positief adviseert over een erkenningaanvraagvan het indienend ziekenhuis, wordt dit adviesvoorgelegd aan de kamer medisch ondersteunendeopleidingen (MOO). Indien deze positief beslist

wordt dit voorgelegd aan het bestuur van hetCZO (in de praktijk van erkenningaanvragenwordt zelden of nooit van dit advies afgeweken),waarna erkenning volgt.

Er zijn inmiddels twee erkenningaanvragen meteen positief advies naar de kamer MOO gestuurd.Dit houdt impliciet in dat het theoretische deelvan de erkenningaanvragen voor alle ziekenhuizenis goedgekeurd. Eventuele afwijzingen vindenalleen nog plaats op basis van de invulling van hetpraktijkdeel van de aanvraag. Dit houdt in dat debelangrijkste horde voor de erkenningaanvragennu is genomen en dat we binnen enige maandende eerste CZO erkenningen voor de opleiding totgipsverbandmeester kunnen verwachten.

Ruud GronlohLid opleidingscommissie gipsverbandmeestersvan het CZO.

Vanuit deschoolbanken

CZONieuws

Secretariaat VGNFrederik Hendriklaan 62242 KJ Voorschoten

Telefoon werk: 071 - 5263038Website VGN: www.vgned.nl

[email protected]@zonnet.nl

[email protected]@[email protected]@[email protected]@wanadoo.nl

[email protected]

BestuurDhr. E. Schaft, voorzitter (dagelijksen algemeen bestuur) en Unie Z&W,Mevr. M.C.A. Roeterink, secretaris(dagelijks en algemeen bestuur),Dhr. J. Ruhe, penningmeester en

vice-voorzitter(dagelijks en algemeen bestuur),Dhr. C.D. Feijten, bestuurslid

met portefeuille PR&Voorlichting,Dhr. R. Grönloh, bestuurslid

met portefeuille Opleiding en CZO,Dhr. R.M. Groenewegen, bestuurslid

met portefeuille Kwaliteit,Dhr. C.G.J.M.H. van de Rijt, bestuurslid

met portefeuille Visitatie,Dhr. M. van Griethuysen, bestuurslidmet portefeuille Ledenaktiviteiten,Dhr. C.H.J.J. Gersen, bestuurslid metportefeuille Redactie "In dit Verband",

Mevr. M.W. Romijn, Notuliste.

Competenties:� Werkzaam binnen het beroep Gipsverband-

meester en affiniteit met relevante beleidsterreinen.� Ambitieus, didactisch, communicatief, sociaal

vaardig.� Innovatief, vindingrijk, creatief (pionieren als

uitdaging zien).� Initiatief (zet regelmatig nieuwe dingen op gang.

Komt met oplossingen en verbetervoorstellen).� Integer.� Toegankelijk.� Enthousiasmerend.� In staat zich professioneel te profileren, naar

buiten toe tredend.� Flexibel (beweegt zich makkelijk in nieuwe

situaties.)� Helikopterview (beziet problemen vanuit meer-

dere invalshoeken. Onderscheidt hoofd- en bij-zaken. Concentreert zich op hoofdzaken.Overziet de gevolgen van beslissingen.(Is beroeps overschrijdend).

Is in staat om:� Te communiceren met professionals.� Samen te werken in het bestuursoverleg van

de vereniging.� Snel in te spelen op veranderende omstandig-

heden.� De beroepsgroep te enthousiasmeren.� Veranderingen en nieuwe ontwikkelingen uit

te dragen, voor te bereiden, te plannen en tebegeleiden.

� Een visie (mede) te ontwikkelen en de visie tevertalen naar de praktijk en uit te dragen.

� Een professionele, open en toegankelijke sfeerte creëren binnen de vereniging.

Voordelen:� Contributievrij lidmaatschap.� Kilometervergoeding.� Vergoeding relevante trainingen en cursussen.� Vergoeding aanschaf functiegebonden materialen.� Accreditatie punten.

Word bestuurslid van de VGN!De VGN is voortdurend op zoek naar nieuwe enthousiaste leden die zich alsbestuurslid willen inzetten voor hun vereniging. Om alle eigenschappen envoordelen van een bestuurslidmaatschap nog eens op een rijtje te zetten, wil ikonderstaande onder de aandacht brengen van de leden.Mocht u zich geroepen voelen om zitting te nemen in het bestuur dan kunt ucontact opnemen met de Voorzitter, Eric Schaft in het Zaans Medisch [email protected]

18

in ditVerband

Het stigma doorbrokenDe associatie tussen psychologische factoren en hetComplex Regionaal Pijn Syndroom

Dr. A. Beerthuizen

In November 2008 verdedigde Annemerle Beerthuizen haar proefschrift getiteld: “Breaking the Stigma;the association between psychological factors and the Complex Regional Pain Syndrome”. De promotorenvan dit proefschrift waren prof. J. Kleina en prof. R. de Witb. De copromotoren waren dr. A. van ’t Spijkerc

en dr. F.J.P.M. Huygend. Gebaseerd op de resultaten beschreven in dit proefschrift kan worden geconcludeerddat er geen bewijs is voor het idee dat CRPS een psychologische oorzaak heeft. Catastroferen, het overschattenvan de negatieve gevolgen van pijn, is een belangrijke factor in de overgang van acute naar chronische CRPS.

InleidingHet Complex Regionaal PijnSyndroom (CRPS) is een aan-doening die wordt gekenmerktdoor pijn, kleur- en temperatuur-verschil, motorische en trofischestoornissen en zwelling.(zie figuur 1)1, 2

figuur 1

CRPS ontstaat na een kleintrauma zoals een kneuzing offractuur of na een operatie enkomt voornamelijk voor in deextremiteiten. In totaal ontwik-kelen ongeveer 4300 mensenCRPS per jaar in Nederland.3

Er is geen gouden standaardom CRPS te diagnosticeren.De klinische diagnose CRPSwordt gesteld aan de hand vancriteria en verschillende artsenen onderzoekers gebruiken ver-schillende criteria. Voorbeeldenvan criterialijsten zijn de criteriavan Veldman,1 de criteria vande International Association forthe Study of Pain (IASP-criteria)4

en de criteria van Bruehl.5

In dit proefschrift zijn de criteriavan Bruehl gehanteerd vanwegede hoge specificiteit van dezecriteria (= 0.94).Hoe CRPS precies ontstaat is nietbekend. Door de beschikbarebehandelingen geneest slechtseen deel van de patiënten.

Naast de somatische verklaringenvoor het ontstaan van CRPSbestaat er ook het idee dat CRPSwordt veroorzaakt door psycho-logische factoren. De hoofdvraagvan dit onderzoek was daarom:spelen psychologische factoreneen rol in het ontstaan en/ofinstandhouden van CRPS?De opzet van het onderzoek,de belangrijkste bevindingen

en implicaties voor toekomstigonderzoek worden beschrevenin dit artikel.

MethodiekIn totaal werden 596 patiëntenuit drie Rotterdamse zieken-huizen met een enkelvoudigefractuur aan hand, pols, voetof enkel geïncludeerd.(zie figuur 2).

Het betrof een prospectieve stu-die met een (maximale) follow-up van een jaar. Deelnemers vul-den op 2 momenten (vlak na defractuur (T0) en drie maandenna de fractuur (T2)) vragenlijs-ten in over hun psychisch, licha-melijk en sociaal functioneren.Op beide meetmomenten werdo.a. de SCL-90 afgenomen. Ditinstrument meet psychologische

Figuur 2: flow-chart van de inclusie van patiënten

>>

Figuur 2: flow-chart van de inclusie van patiënten

19


factoren zoals angst en depressie6.Op T0 werden verder ingrijpendelevensgebeurtenissen gemeten(bijv. overlijden partner, ontslag,huwelijk). Patiënten die vergele-ken met de algemene Nederlandsebevolking hoog of zeer hoogscoorden op de SCL-90 en/ofhoog scoorden op de vragenlijstover ingrijpende levensgebeurte-nissen (Life Events Inventory)vulden de Nederlandse Persoon-lijkheidsvragenlijst (NPV) in enwerden uitgenodigd voor eensemi-gestructureerd interviewmet een klinische psycholoog.Verder werden op T2 kinesio-fobie (angst voor bewegen) encatastroferen (het overschattenvan de negatieve gevolgen vanpijn) gemeten.De diagnose CRPS werd gesteldaan de hand van de criteria vanBruehl5, waarvoor bij gipsafname(T1), drie maanden na fractuur(T2) en 12 maanden na de frac-tuur (T3) een criterialijst werdafgenomen. Bij verdenking opCRPS werd de patiënt doorver-wezen naar een anesthesioloogvan het Pijnbehandelcentrumvan het Erasmus MC die gespe-cialiseerd is in CRPS.

ResultatenLiteratuuronderzoekpsychologische factoren en CRPSEr is een systematisch overzichtvan de literatuur met betrekkingtot psychologische factoren enCRPS gemaakt, waarin de resul-taten van 31 artikelen staan be-schreven. Opvallend is dat destudies met de hoogste metho-dologische kwaliteit geen relatievonden tussen psychologischefactoren en CRPS. De meestestudies in dit review hadden slechtseen zwakke of matige methodo-logische kwaliteit (N=24: 77%).De conclusie was dan ook datmeer studies met een hogemethodologische kwaliteit zou-den moeten worden uitgevoerdom definitieve conclusies te kun-nen trekken, waarbij ook deinvloed van psychologische fac-toren op het beloop van CRPSonderzocht zou moeten worden.

Epidemiologie CRPSProspectieve studies naar de inci-dentie van CRPS na een fractuurzijn schaars. Algemene beperkin-gen van de studies die tot nu toezijn uitgevoerd zijn dat er relatiefweinig deelnemers waren, datalleen patiënten uit één zieken-huis deelnamen, dat de focus lagop één type fractuur, dat er wei-nig of geen informatie gegevenwerd over de gehanteerde criteriaom CRPS vast te stellen en dat ergeen follow-up gegevens waren.De eerste onderzoeksvraag luiddedaarom: wat is de incidentie enhet beloop vanCRPSna een enkel-voudige fractuur van de hand, pols,voet of enkel? Van alle deelnemersdie op baseline participeerden inhet onderzoek ontwikkelde 48.3%CRPS volgens de IASP criteria,21.3%volgens de criteria vanVeld-man en 7.0% wanneer de criteriavan Bruehl werden gehanteerd.De tweede onderzoeksvraagluidde: is er een associatie tussendemografische en/of medische fac-toren en het ontstaan van CRPS?Geen enkele demografischevariabele bleek een risicofactor tezijn voor het ontstaan van CRPS.Wat betreft de medische risico-factoren hadden patiënten dielater CRPS ontwikkelden vakereen intra-articulaire fractuur(50% vs. 29% niet-CRPS), eengedisloceerde fractuur (64% vs.39% niet-CRPS), een enkelfrac-tuur (50% vs. 26% niet-CRPS)en reuma (14.3 vs. 5% niet-CRPS). Er is ook een analyseuitgevoerd naar de voorspellingvan CRPS; een enkelfractuur eneen gedisloceerde fractuur blekensignificant bij te dragen aan devoorspelling of iemand wel ofgeen CRPS zal ontwikkelen.Geen enkele patiënt die driemaanden na de fractuur aan deIASP-criteria voor CRPS voldeed,was klachtenvrij 12 maanden nade fractuur. Verder is de kwaliteitvan leven van patiënten met CRPSlager op de somatische subschaalvan de kwaliteit van leven vragen-lijst (op zowel T2 als T3) verge-leken met de patiënten zonderCRPS.

Psychologische factoren enontstaan CRPSEr is op basis van de literatuurgeen eenduidige conclusie tetrekken met betrekking tot desamenhang tussen psychologischefactoren en het ontstaan vanCRPS. Wanneer psychologischefactoren worden gemeten bijpatiënten met CRPS zou er optwee manieren sprake kunnenzijn van confounding. Ten eerstemeet de somatisatie-subschaalvan de SCL-90 symptomen diegerelateerd kunnen zijn aanCRPS, ten tweede, zoals geop-perd door Bruehl en Chung7

zouden patiënten met CRPShoog kunnen scoren op de agora-fobie-subschaal niet vanwege hetfeit dat ze agorafobisch zijn, maaromdat ze niet uit huis gaan omhun aangedane ledemaat tebeschermen omdat ze bangzijn dat iemand er tegenaan zoustoten. Wij hebben de scores opde SCL-90 daarom gecorrigeerdvoor deze items. Na correctiedroeg geen enkele psychologischefactor significant bij aan de voor-spelling van CRPS. Verder vallende scores op de SCL-90 vanpatiënten met CRPS binnen derange van de algemene bevolking.

Op basis van deze resultaten kanworden geconcludeerd dat er geenempirisch bewijs is voor het stigmadat patiënten met CRPS vaakdragen, namelijk dat ze psycho-logisch afwijkend zijn.

Persoonlijkheid en CRPSHet doel van dit deelonderzoekwas het onderzoeken van de asso-ciatie tussen persoonlijkheid enhet ontstaan van CRPS.Ontevredenheid en dominantiedroegen significant bij aan devoorspelling van CRPS, hoewelde groep patiënten met CRPSals geheel geen afwijkende scorehadden ten opzichte van dealgemene bevolking. Ook dezeresultaten lieten zien dat er geenbewijs is voor de theorie datCRPS-patiënten psychologischgezien afwijken van de algemenebevolking.

Psychologische factoren en hetinstandhouden CRPSPsychologische factoren spelendus geen rol bij het ontstaan vanCRPS. Het is echter mogelijkdat ze wél een rol spelen bij hetinstandhouden van CRPS-gere-lateerde klachten. Hier is echternog weinig onderzoek naargedaan.

Factoren die mogelijk invloedhebben op het instandhoudenvan CRPS-klachten zijn depres-sie, catastroferen en kinesiofobie.Deze factoren hebben mogelijkdisuse tot gevolg, wat betekentdat iemand zijn of haar aange-dane ledemaat weinig of nietgebruikt. Het beloop van devolgende disuse-gerelateerdesymptomen tussen T2 en T3werd meegenomen in het onder-zoek: temperatuurverschil, kleur-verschil, bewegingsbeperking,krachtsverlies, verandering inhaargroei, verandering in nagel-groei, en een dunnere huid.De groep patiënten werd in vijfsubgroepen verdeeld op basis vanhun score op de vragenlijstennaar depressie, catastroferen enkinesiofobie. De meerderheidvan de patiënten met de hoogstescore op catastroferen behieldende volgende klachten tussen T2en T3: temperatuurverschil,kleurverschil, bewegingsbeper-king en krachtsverlies.

DiscussieOp basis van dit onderzoek kanworden geconcludeerd dat psy-chologische factoren geen rolspelen in het ontstaan van CRPSen dat van de onderzochte fac-toren alleen catastroferen eenbelangrijke factor is in de over-gang van acute naar chronischeCRPS. Een beperking van allestudies naar CRPS is het gebrekaan een gouden standaard omCRPS vast te stellen. Dit geefteen grote beperking aan de ver-gelijkbaarheid van de studies opdit gebied beschreven in de lite-ratuur. De meest gebruikte crite-ria voor het diagnosticeren van

>>

20

in ditVerband

CRPS in Nederland zijn de cri-teria van de IASP,4 de Veldman-criteria1 en de criteria van Bruehl.5

In tegenstelling tot de andere tweecriteriasets, bevatten de criteriavan Bruehl ook objectieve crite-ria die door de arts moeten wor-den vastgesteld. Een nadeel vande criteria van Bruehl is dat tijds-afhankelijke symptomen, zoalszwelling, vaak voornamelijk‘s avonds aanwezig zijn. Hier-door kunnen die symptomenniet altijd door de arts wordenvastgesteld tijdens het stellen vande diagnose. Verder is geopperddoor Perez et al8 om in plaats vancriteria CRPS-subgroepen tedefiniëren. Een aanbeveling voortoekomstig onderzoek is hetopstellen van objectieve criteriavoor CRPS-subgroepen waarbijer rekening wordt gehouden metde tijdsafhankelijkheid van decriteria. De in 2003 opgesteldeBudapest-criteria9 zouden kun-nen worden uitgebreid met een

objectieve meting van de symp-tomen gedurende 24 uur.Aanbeveling voor toekomstigonderzoek is het verder bestude-ren van de invloed van (psycho-logische) factoren op de overgangvan acute naar chronische CRPS.Ook moeten er inspanningenworden verricht om onderzoekersen behandelaars op het gebiedvan CRPS bewust te maken vanonze conclusie dat het stigma,dat CRPS een psychologischeoorzaak heeft, onterecht is.

Literatuur1 Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE,Goris RJ. Signs and symptoms of reflexsympathetic dystrophy: prospectivestudy of 829 patients. Lancet.1993;342(8878);1012-1016.

2 Raja SN, Grabow TS. Complex regionalpain syndrome I (reflex sympatheticdystrophy). Anesthesiology.2002;96(5);1254-1260.

3 Mos de M, de Bruijn AG, Huygen FJ,Dieleman JP, Stricker BH, SturkenboomMC. The incidence of complex regionalpain syndrome: a population-basedstudy. Pain. 2007;129(1-2);12-20.

4 Stanton-Hicks M, Janig W, Hassenbusch

S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Reflexsympathetic dystrophy: changing con-cepts and taxonomy. Pain.1995;63(1);127-133.

5 Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S,Bertram M, Backonja M, Gayles R, RudinN, Bhugra MK, Stanton-Hicks M.External validation of IASP diagnosticcriteria for Complex Regional PainSyndrome and proposed research dia-gnostic criteria. InternationalAssociation for the Study of Pain. Pain.1999;81(1-2);147-154.

6 Derogatis L. Administration, scoringand procedures manual - I for theR(evised) version. Baltimore: JohnHopkins University School of Medicine,Clinical PsychometricsResearchUnit 1977.

7 Bruehl S, Chung OY. Psychological andbehavioral aspects of complex regionalpain syndrome management. Clin JPain. 2006;22(5);430-437.

8 Perez RS, Collins S, Marinus J,Zuurmond WW, de Lange JJ. Diagnosticcriteria for CRPS I: differences betweenpatient profiles using three differentdiagnostic sets. Eur J Pain.2007;11(8);895-902.

9 Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M,Wilson PR. Proposed new diagnosticcriteria for complex regional pain syn-drome. Pain Med. 2007;8(4);326-331.

DankbetuigingDit onderzoek is financieel onder-steund door de Stichting ErasmusFonds Pijnbestrijding en de afdelingAnesthesiologie van het Erasmus MC.

aHoogleraar afdeling

Anesthesiologie,

Erasmus MC

bHoogleraar vakgroep

Verplegingswetenschap,

Universiteit Maastricht

cUniversitair Docent, Afdeling

Medische Psychologie &

Psychotherapie, Erasmus MC

dAnesthesioloog, hoofd

Pijnbehandelcentrum,

Erasmus MC

Correspondentieadres

Dr. A. Beerthuizen,Erasmus MCAfdeling MedischePsychologie & PsychotherapieDr. Molewaterplein 50Postbus 20403000 CA RotterdamTel: 010-7044234Fax: [email protected]

21


Literatuurstudie:de tendinogene mallet vinger

Pascal Terwindt, Mario Fritsch

De tendinogene mallet vinger is een klein letsel dat eenvoudig en snel behandeld wordt op de gipskamers inNederland. Daarnaast is het zo dat de conservatieve behandeling nog steeds de state of the art behandeling is.Meestal wordt er 6 weken een hyperextensie spalk voorgeschreven, voordat de patiënt over mag gaan in deoefenperiode. Uit ervaring op onze gipskamer zien we dat niet elke tendinogene mallet vinger geneest zonderrestverschijnselen en er een extensiebeperking kan blijven bestaan. Vandaar dat we de behandelduur voor deeerste periode in de hyperextensie spalk nader wilden onderzoeken om te zien of deze behandelduur van invloedis op de behandelresultaten.

VraagstellingZijn er aantoonbaar betere resul-taten met de 8 weken conserva-tieve therapie t.o.v. de 6 wekenconservatieve therapie?

ProbleemstellingZijn 6 weken conservatievebehandeling bij een tendinogenemallet vinger van de distale pha-lanx in een hyperextensie spalk,voldoende om bij volwasseneneen maximaal behandelresultaatte behalen.

DoelstellingVaststellen van de optimaleconservatieve behandelduurvoor volwassen patiënten meteen tendinogene mallet vingerin een hyperextensie spalk encollega’s gips/verbandmeestersen artsen op de hoogte stellenvan dit onderzoeksresultaat.

MethodeVoor de uitwerking van deprobleemstelling is de PICOmethode gebruikt. Door gebruikte maken van de zoekmachinesPubMed, Cochrane en Googlezijn wij tot een 7 tal artikelengekomen die wij nader wildenbeoordelen. De beoordelingvan deze artikelen werd gedaanaan de hand van een daarvoorbeschreven checklist, aangereiktdoor het Erasmus MC opleidings-instituut. Na de beoordeling iser gekozen om met 4 artikelenverder te gaan in deze literatuur-studie. Er zijn tegenwoordig ver-schillende behandelingstijdenmet een hyperextensie spalkbeschreven om tendinogene mal-let vinger letsels te behandelen.

Ook in onze onderzoeksartikelenworden verschillende behandel-tijden gebruikt. Meestal wordter gesproken over 6 tot 8 weken,maar het varieert eigenlijk van4 tot 12 weken. Doordat er nietconcreet onderzoek is gedaannaar de resultaten bij een exactebehandeltijd, kunnen er geengoede vergelijkingen van resul-taten plaatsvinden tussen deverschillende behandeltijden.

Om met zekerheid een evidencebased antwoord te kunnen gevenis dit echter wel noodzakelijk.We kunnen aan de hand vandeze literatuurstudie geen een-duidig en feitelijk antwoordgeven op onze onderzoeksvraag.Wij zijn wel van mening dat weaanwijzingen in onze conclusieshebben gevonden die er sterk opwijzen dat 8 weken conservatievebehandeling in een hyperextensiespalk betere resultaten oplevertdan 6 weken conservatieve behan-deling in een hyperextensie spalk.

Conclusies� De genezing van een mallet

vinger letsel in zone 1, duurtvaak langer dan 6 weken. Dooroefenen scheurt dan het verselitteken regelmatig opnieuw. (1)

� In een groep van 33 patiëntendie een mallet vinger letselhadden, waarbij het letsel allanger dan 4 weken bestond,waren er 12 patiënten die almet 6 weken conservatievetherapie behandeld waren.Dit betekent dat ruim 36%van deze groep onvoldoendebaat had bij de eerste behan-deling van 6 weken conserva-

tieve therapie. Dit vraagt danom een langere therapieduurdan 6 weken.1

� Er wordt geadviseerd binnen2 weken na het letsel startenmet 8 weken continu spalken,daarna afbouwen met 4 wekennachtspalk en tijdens risicohandelingen de spalk overdagdragen.3

� Door langer te spalken wordthet litteken ontlast. Hierdoorkrijgt het litteken de kans omverder samen te krimpen,waardoor een extensie beper-king vermindert kan worden.Aanbevolen wordt een behan-delduur van minstens 12 wekenom krimping te verkrijgen.Er worden goede resultatenverkregen.3

� Verlengde behandelduur methyperextensie spalk blijkt eenbelangrijke factor te zijn voorhet verminderen van de exten-sie beperking. Ook na falenvan de conservatieve behan-deling bij een mallet vinger,kan langer spalken betereeindresultaten geven.3

� Langer bestaande mallet vingerletsel die behandeld worden ineen hyperextensie spalk gevenbetere resultaten dan versemallet vinger letsel. In beidegevallen is het resultaat entevredenheid goed te noemen.1

� De patiënt dient op de hoogtete zijn van het doel van debehandeling en moet wetendat er continu (hyper)extensiemoet zijn van DIP-gewrichtvan de aangedane vinger.1,3,4

� De conservatieve behandelingvindt plaats in een hyperexten-sie spalk.1,2,3,4

� Patiënt een goed passendespalk aanbieden waarbij hetkunststof of aluminium niet indirect contact met de huid staatomhuiddefecten te voorkomen.4

� De spalk moet voldoende stevigzijn om de dagelijkse activiteitente kunnen doorstaan, waardoorde (hyper)extensie gewaarborgdblijft.4

AanbevelingenNaar onze mening zou het in detoekomst van belang zijn dat hiereen gericht onderzoek naar wordtuitgevoerd. In dit onderzoek zaleen duidelijk en eenduidig behan-delprotocol gehanteerd moetenworden. Belangrijk hierbij is deexacte behandeltijd, de controlemomenten, type spalk en wille-keurige keuze van de recesenten.

Literatuur1. Reiter A, Hansan M, Unglaub F,Dreyhaubt J, Hahn P. Ergebnisse derkonservativenTherapie beim frischenund alten ligamentaeren Mallet-finger.Sprenger Medizin Verlag. Unfallchirurg2005 juli. 108:1044-1048

2. Okafor B et al. Mallet deformity of fin-ger, five year follow-up of conservativetreatment. The Journal Of Bone AndJoint Surgery (Br) 1997;79-B:544-7.

3. Winkel R. Strecksehnenverletzung amFinger. Hauptverband der gewerbli-chen Berufsgenossenschaften. BerichtUnfallmedizinische Tagung. 2001.Heft 104, p.101-116

4. Handoll HHG, Vaghela MV.Interventions for treating mallet fingerinjuries. The Cochrane Library 2007,Issue 4.

Mario Fritsch,gipsverbandmeesterAcademisch ZiekenhuisMaastrichtPascal Terwint,gipsverbandmeesterAtrium Medisch CentrumParkstad

22

in ditVerband

Probleemstelling van hetonderzoekWat is voor een patiënt met eensubcapitale metacarpale V frac-tuur de beste behandeling: eenfunctionele behandeling of eengipsimmobilisatie?

Doel van het onderzoekDoor middel van een literatuur-onderzoek willen wij aantonen,dat de behandeling van deze frac-turen door middel van een gips-immobilisatie, vervangen kanworden door een functionelebehandeling.

Foto 1

Wat is een subcapitalemetacarpale V fractuurDe subcapitale metacarpale Vfractuur is een fractuur van devijfde straal van de hand.Ze maakt ongeveer 20% van allehandfracturen uit (Statius Muller2003) en 51-68% van alle meta-carpale fracturen (Braakman1998).

De metacarpale V fractuur ont-staat meestal als gevolg van directinwerkend geweld, vaak doordatmen in een vlaag van woede offrustratie tegen een muur of ietsdergelijks slaat.De directe energie impact komtdan net onder het caput metacar-pale V vrij, met een fractuur alsresultaat. Veelal is er een typischevolaire angulatie te zien. (StatiusMuller 1998), zie foto 1. Debehandeling is al jaren een vormvan debat: wel of niet reponeren,gipsimmobilisatie of functioneelbehandelen door middel van tape,brace, drukverband of tubigrip.

De behandeling van eensubcapitale metacarpaleV fractuurHet boek Letsels van het steun-en bewegingsapparaat onderredactie van dr. Chr. Van derWerken, van waaruit onze zie-kenhuizen werken, houdt aandat een angulatie van 30 gradenbij een metacarpale V fractuurmag worden geaccepteerd. Eengrotere angulatie leidt tot pijn-klachten en een verminderdeknijpkracht, door het verplaatstecaput in de handpalm.Een geïnclaveerde fractuur meteen acceptabele angulatie kanfunctioneel behandeld worden.De overige fracturen wordengereponeerd en geïmmobiliseerdin een volaire gipsspalk in eenstand van 90-0-0 graden, samenmet de aangrenzende vingergedurende 3 weken.

Een operatieve behandelingvindt uitsluitend plaats bij eensterke dislocatie, rotatie of in-stabiliteit en bestaat uit het in-brengen van percutane Kirschner-draadfixatie (K-draad) in combi-natie met een gipsspalk gedurende3 weken. De duur van de genezingbedraagt 3-6 weken. De duur vande arbeidsongeschiktheid bedraagteveneens 3-6 weken (Chr. van derWerken; Letsels van het steun- enbewegingsapparaat).De Boxers fractuur kan ook wor-den behandeld door middel van:� een gipsimmobilisatie;

bestaande uit 1 week een ul-naire enveloppe spalk gevolgddoor 2 a 3 weken circulair gips

� een drukverband voor 1 weekgevolgd door functioneeloefenen

� een balverband� een brace� een operatie� geen behandeling� een buddy tape� een elastische bandage

Voor de juiste behandeling is hetnoodzakelijk om te werken vol-gens Evidence Based Medicine.Hiervoor is nog nader onderzoeknodig.

InclusiecriteriaOm ons onderwerp af te bakenenzijn de volgende inclusiecriteriagehanteerd:� de fractuur betreft een sub-

capitale metacarpale fractuurvan de vijfde straal

� de fractuur heeft geen rotatieafwijking en de angulatie iskleiner dan 70 graden.

� de functionele behandeling� de gipsimmobilisatie bestaat

uit een gipsspalk en/of circulairgips

MethodeOm relevante literatuur te vin-den zijn we op zoek gegaan opPubMedZoektermen waarop we gezochthebben:1.Fifth metacarpal bone2.MC-V3.Boxer's fracture4.Functional treatment5. Immobilisation

Door het gebruik van deze zoek-termen hebben we 12 onderzoe-ken kunnen vinden waarvan er6 bruikbaar bleken te zijn en aande door ons gestelde inclusie-criteria voldeden.Deze 6 studies zijn met behulpvan een scorelijst beoordeeld,waardoor er uiteindelijk 4 studiesoverbleven.

De overgebleven studies zijn devolgende:1. Immediate mobiliszation offractures of the neck of the fifthmetacarpal (1986).Auteurs; M. Arafa, J.Haines,J. Noble en D. Carden vanHandkliniek Hope Hospitalte Manchester.

Rhea Wolffgramm-Brouwers, Geertje Heerschop

Behandeling subcapitale metacarpale V fractuur;Gipsimmobilisatie of functioneel?Als eindopdracht voor de opleiding tot gipsverbandmeester doen wij een literatuuronderzoek naar de functionelebehandeling van een subcapitale metacarpale V fractuur.Onze motivatie voor dit onderwerp is als volgt tot stand gekomen. Subcapitale metacarpale V fracturen komenregelmatig voor, ze ontstaan meestal doordat de patiënt in een vlaag van frustratie of woede tegen een muur,of iets dergelijks slaat. Vandaar de naam Boxers fractuur. Nu is ons ter ore gekomen dat deze fracturen ookfunctioneel behandeld kunnen worden en dat een gipsimmobilisatie eigenlijk overbehandeling is. Daarnaastzijn er nog meer voordelen. Voor de patiënt kan een gipsimmobilisatie een flinke beperking in zijn/haar dagelijkshandelen betekenen. Bovendien kan functioneel behandelen kostenbesparend zijn in verband met het gebruikvan minder materialen, er zijn immers geen gipswissels meer nodig.

>>

23


2. Functional taping of fracturesof the 5th metacarpal results ina quicker recovery (1998).Auteurs; Menno Braakman,Esther E. Oderwald enMarleen H.H.J. Haentjens.Afdeling orthopedie St. JansGasthuis te Weert en UniversitairZiekenhuis Maastricht.

3. Immediate mobilization givesgood results in boxer's fractureswith volar angulation up to 70degrees: a prospective randomi-zed trial comparing immediatemobilization with cast immobi-lization (july 2003).Auteurs;Markwin G. Statius Muller,Rudolf W. Poolman,M. Julie van Hoogstraten,E. Philip Steller.

4. Treatment of subcapital frac-ture of the fifth metacarpal bone:a prospective randomised com-parison between funcional treat-ment and reposition and splitingAuteurs;Hannu O.M. Kuokkanen,Soili K. Mulari-Keränen,Raimo O. Niskanen,Jussi K. Haapala andOlli L. Korkala.

Door de onderzoekspublicatieste beoordelen op methodiek enredactioneel kunnen we de bruik-baarheid bepalen voor het beant-woorden van onze probleemstel-ling.

Samenvatting van de conclusiesvan de vier onderzoeken:� Een functionele behandeling

geeft een snellere terugkeernaar werk.

� Deze fracturen hebben geenimmobilisatie nodig, ze zijnstabiel.

� Een functionele behandelingis de beste behandeling.

� Een functionele behandelingmet behulp van tape geeft eensneller herstel dan een gips-immobilisatie.

� Deze fracturen kunnen succes-vol worden behandeld zondergipsimmobilisatie.

� Er is geen significant verschiltussen de gipsgroep en defunctionele groep met betrek-king tot ROM, tevredenheid,pijnbeleving, terugkeer naarwerk en hobby en noodzaakvan fysiotherapie.

� Een minder radicale behan-deling zou altijd verkozenmoeten worden boven eenradicale behandeling.

ResultaatDe conclusies van de onder-zoeksresultaten afgestemd opde eigen probleemstelling:� Drie studies melden dat er bij

de patiëntengroep die functio-neel werden behandeld eensneller herstel was. Het onder-zoek van Statius Muller toontaan dat er geen verschil is inpijnbeleving en terugkeer naarwerk en hobby tussen de gips-groep en de functionele groep.Deze studie stelt ook dat eenminder radicale behandelingaltijd verkozen zou moetenworden boven een radicalebehandeling. De voorkeurzou dan een functionelebehandeling zijn.

� Een conclusie over wat debeste behandeling is voormetacarpale V fracturen heb-ben wij door middel van dezeliteratuurstudie niet kunnentrekken, daar op de lange ter-mijn de resultaten hetzelfdezijn.

� Dat op de korte termijn deresultaten, zoals het snellerherstel van functie en terug-keer naar werk en hobby, vaneen functionele behandelingeerder resultaat geeft dan eengipsimmobilisatie wordt nietdoor alle studies aangetoond.

DiscussieEindconclusie is dat we niet kun-nen aantonen welke behandelingde beste behandeling is aangezienhet blijkt dat de uitkomst vanbeide behandelingen gelijk is na6 maanden. Er zijn wel duide-lijke aanwijzingen dat op kortetermijn de functioneel behan-delde patiënten sneller hersteld

zijn. Daarnaast is de behandelingminder radicaal. Ten aanzien vanhet antwoord op ons onderzoeks-probleem doen wij de volgendeaanbeveling:� Subcapitale metacarpale V

fracturen (de boxers fractuur)behoren functioneel behan-deld te worden.

� Exclusiecriteria voor een func-tionele behandeling zijn eenrotatiedeformatie en/of eenangulatie van meer dan 70graden.

� Een ondersteunende bandagekan analgetisch werken. Hier-bij wordt een elastische kous(tubigrip), wat een lichte com-pressie van de metacarpopha-langeale gewrichten geeft,tot 10 cm boven de pols(Kuokkanen 1998) aange-bracht gedurende een week.Hierbij worden de MCP-,DIP- en PIP gewrichtenvrijgelaten.

De functionele behandeling isgoedkoper dan de behandelingmet gips, als wordt gekeken naarde besparing op immobilisatiemateriaal en arbeidstijd.

Het doen van aanbevelingenDoor het trekken van conclusiesuit de literatuurstudies en dezete gebruiken voor de beantwoor-ding van onze eigen probleem-stelling kunnen we op een ver-antwoorde wijze aanbevelingendoen. Deze aanbevelingen zijnbedoeld voor de praktijk omte komen tot een eenduidigebehandeling van de Boxers frac-tuur. Uiteraard zijn we hierbijafhankelijk van de behandelendespecialist, maar door te laten ziendat er een gedegen studie aanvooraf is gegaan kunnen we onzeaanbevelingen goed onderbouwen.

Als behandelprotocol stellenwij voor:� De fractuur behoeft niet

gereponeerd te worden. Hetreponeren van een fractuurbij een angulatie kleiner dan70 graden is weinig zinvol,daar deze gereponeerde stand

niet behouden blijft en deconsequenties ten aanzienvan de functie van de handte verwaarlozen zijn.

� De fractuur wordt behandelddoor middel van een bandagegedurende 1 week.

� Een elastische kous (tubigrip)� De patiënt stimuleren om de

vingers meteen te bewegen.� Na 1 week policontrole voor

klinische beoordeling op rota-tiedeformiteit, evaluatie vanpijn en gebruik van de hand.

� Eindcontrole vindt plaats na3 weken na het oplopen vande fractuur. Deze bestaat even-eens uit een klinische beoorde-ling van de consolidatie van defractuur, evaluatie van pijn engebruik van de hand.

Als laatste noot willen wij nogwel de vraag stellen of een patiënteen functionele behandelingaccepteert. Dit is echter eennieuwe probleemstelling, diewij wel willen vermelden, maarwaar wij verder geen onderzoeknaar hebben gedaan.

RheaWolffgramm-Brouwers,gipsverbandmeestergipskamerIJsselmeerziekenhuizenLelystad/EmmeloordZiekenhuisweg 1008233 AA Lelystadtel: 0320 - 271911e-mail: [email protected]

Geertje Heerschop,gipsverbandmeestergipskamerTergooiziekenhuizenocatie HilversumVan Riebeeckweg 212,1213 XZ Hilversumtel: 035-6887575e-mail: [email protected]

24

in ditVerband

Jan-Peter Goudzwaard, Bart Eijsker

Hyperlordose in een korset, zinnig of onzinnig?

Middels retrospectieve studies is onderzoek gedaan naar het nut van de hyperlordosestand in een gipskorset bijde conservatieve behandeling van T11-L2 burst en/of compressiefracturen. De uitkomsten op de lange termijnzijn bestudeerd evenals de gebruikte behandelmethodes.

ProbleemstellingWat is voor een volwassenpatiënt met één of meerdereburst en/of compressiefracturenvan de TH11 t/m L2 wervels debeste behandeling met de minstebijwerkingen? Is dit het 3-puntskorset in hyperlordose of een3-puntskorset in neutraal stand?

VraagstellingWij hopen antwoord te krijgenop de volgende deelvragen :1: Is er inzakking van degefractureerde wervels oplangere termijn?2: Is er beschadiging van defacetgewrichten?3: Zijn er andere bijwerkingen?

DoelstellingDe doelstelling van deze studieis een antwoord te krijgen op devraag wat de beste conservatievebehandeling is voor een volwas-sen patiënt met een traumatischeburst en/of compressiefractuurvan de TH11 t/m L2.

MethodeDe zoekopdracht is grotendeelsvia de medische database Pubmedverlopen. Dit leverde de meestrecente stukken op. Echter heelrecente (tot max. 5 jaar oud) zijnniet voorhanden. Een duidelijkeverklaring hiervoor is niet helderte krijgen.

Middels de PICO methode (‘P’staat voor probleem of patiënt,‘I’ voor interventie, ‘C’ voorcomparison (vergelijking) en‘O’ voor outcome (uitkomst).ontstonden de volgende zoek-termen:� Lumbaal fractuur� Hyperlordose� 3-punts korset� Consolidatie wervels� Stabiele compressie fractuur

Op de zoekterm “Lumbar frac-ture “kwamen maar liefst 6126hits. (treatment halveerde hetaantal hits)Hieronder volgen de succesvolstehits:� Böhler (688 hits)� Böhler published in the last

10 years (84)� Böhler and cast (13 hits)� Hyperextension casting

(6 hits)� Lumbar and hyperextension

(98 hits)� Lumbar and hyperextension

and treatment and conserva-tive (5 hits)

� Durchhang slechts 1 hit.

Gezocht werd op de hiervoorgenoemde termen en uit hetgigantische aantal hits werdgeselecteerd op taal (Ned, Eng,Duits), ouderdom van de publi-catie (< 12 jaar), en score opbeoordelingsinstrument kwan-titatieve onderzoekspublicaties.Een groot aantal hits zegt uitein-delijk niets over de kwaliteit vande stukken. Bij de zoektermDurchhhang kwam er maar éénhit maar wel een erg goed artikeldat voldoet aan al onze eisen.Uiteindelijk werden er acht goedbruikbare, maar vooral op deprobleemstelling gerichte stuk-ken gekozen. De geselecteerdeliteratuurstukken zijn middelseen “beoordelingsinstrumentkwantitatieve onderzoekspubli-caties” beoordeeld en gescoord.Op basis van de scorelijsten zijnde volgende vier literatuurstuk-ken geselecteerd:

Resultaten1: Nichtoperative Behandlungvon verletzungen der thorako-lumbalen wirbelsaule.Klinische Spatergebnisse nach16 Jahren

M. Reinhold, C. Knop,U. Lange, M, Blauth,Unfallchirurg 07/2003106:566-576

2: Functional outcome ofthoracolumbar burst fracturesmanaged with hyperextensioncasting or bracing and earlymobilization.Mirza, Sohail K. MD,Chapman, Jens R. MD,Anderson, Paul A. MD,Spine. 22(12):1421-1422,June 15, 1997.

3: Functional and radiographicoutcome of thoracolumbar andlumbar burst fractures managedby closed orthopaedic reductionand casting.Tropiano, Patrick MD,Huang, Russel C. MD,Louis, Christian A. MD,Poitout, Dominique G. MD,Louis, Rene P. MD,Spine 11/2003

4: Operative vs. konservativebehandlung von frakturen desthorakolumbalen ubergangsH. Resch,M. Rabl,E. Ritter,P. Povacs,Unfallchirurg 04/2000,Springer verlag 2000

In geen van de artikelen is ergesproken over een korset inneutrale stand. Daarentegen iser in alle artikelen gesprokenover een korset als conservatievebehandeling middels een hyper-lordosestand oftewel een z.g.Durchhang. Een durchhanggesloten korset geeft een beterecorrectie dan een brace in hyper-lordosestand (Louis, et al3).Hierin geeft hij te kennen dat erin dit onderzoek een voorkeur

bestaat voor het hyperlordosekorset t.o.v. de Jewett brace .Echter in een andere studie iser gesproken over een eventuelenabehandeling van 6 weken meteen Jewett brace na 6-12 wekenhyperlordose korset (Mirza, et al2).Een duidelijke beweegreden konin de literatuur niet worden terug-gevonden. Hieruit blijkt ondermeer dat er nog steeds geen con-sensus is over de conservatievebehandeling. Volgens een Duitsestudie die een onderzoek heeftverricht naar de klinische uit-komst na 16 jaar blijkt dat erevenveel patiënten functioneelals immobiliserend met eenDurchhang zijn behandeld(Resch, et al4). Een uitgesprokenbehandelplan of protocol bleekniet in de kliniek aanwezig te zijn.

Uit dit onderzoek kwam welnaar voren dat patiënten diefunctioneel zijn gemobiliseerdop de lange termijn minder lasthebben van lage rugpijn. Echterklinische beweringen over pijnzijn subjectief en moeilijk meet-baar. Er is immers geen nul-meting aantoonbaar.

Er werden geen neurologischeof thrombo-embolitische com-plicaties waargenomen. In geenvan de stukken werden compli-caties van de Facetgewrichtenbeschreven door hyperlordose.Tevens is er in geen van de stuk-ken het Castsyndroom t.g.v hetkorset vermeld.

Consensus in alle studies is erover de mate van kyfose bij deeindcontrole. Alle stukkenkomen op ongeveer 5 gradenkyfosering. De kyfose en com-pressie van de wervel kon aan-vankelijk gecorrigeerd worden

>>

25


middels de hyperextensie (Mirza,et al 2) maar verstreek weer wan-neer de patiënten gingen staan ofbij uitkomst van de nacontrole.Uit deze studie bleek dat dekyfose t.o.v. het trauma met 2.3graden is toegenomen na behan-deling met korset. De verwach-ting is dat burstfracturen zonderrepositie meer kyfose en inzak-king geven en daardoor slechtereklinische uitkomsten geven.

Er is geen verband gevonden tus-sen radiologische en klinischeuitkomst (Louis, et al3).Wel is gebleken dat een kyfosein de thoracolumbale regio beterverdragen wordt dan een kyfosein de lumbale regio.Conservatieve behandeling meteen korset in hyperlordose geeftvolgens deze onderzoekers eenminimaal verlies van werkpoten-tioneel.

Tevens blijkt dat de niet opera-tieve behandeling van thoraco-lumbale burstfracturen behan-deld met hyperextensie gips ofbracing een bewezen veilige eneffectieve methode blijkt te zijn(Mirza, et al2). Er zijn geen neu-rologische complicaties geobser-veerd, de verblijfsduur in het zie-kenhuis is geminimaliseerd ende tevredenheid van de patiëntis hoog. De auteurs vinden liga-mentair letsel van de posterieurekolom geen contra-indicatie vooreen niet operatieve behandelingvan thoracolumbale burstfractu-ren. Ondanks dat slechts 25 %van het correctieverlies komt doorde wervels en 75 % van de bandenen ligamenten (Resch, et al4).Uiteindelijk blijkt een vergelij-kend onderzoek tussen de diversebehandeltechnieken niet mogelijk(Resch, et al4).

Als laatste is er nog het verschiltussen functioneel mobiliserenen de uitkomst van mobiliserenmet een hyperlordose korset(Reinhold, et al1). Deze steltdat de controverse over de besteconservatieve behandelmethodeblijkt uit het feit dat er nagenoeg

een gelijk aantal functioneel alsimmobiliserend werd behandeld.Een uitgesproken protocol ofbehandelplan schijnt in de kliniekniet aanwezig te zijn. Welke the-rapie als beste individueel kanworden toegepast is afhankelijkvan de fractuurstabiliteit,de neu-rologische status, de patient en devaardigheden van de behandelendearts. Een standaardoplossing kanaan de hand van de onderzoeks-resultaten niet worden genoemd.

DiscussieOm uitkomsten van behandelin-gen te evalueren op de lange ter-mijn zal je veelal op retrospectievestudies uitkomen.Dit betekent per definitie dat eralleen over oude technieken enbehandelingen gesproken wordt.De conclusies uit dit literatuur-onderzoek hebben dus betrek-king op oudere technieken enbehandelingen. (Dat hoeft niette betekenen dat die techniekenniet nog steeds toegepast wor-den, zegt niet per se iets over dekwaliteit van die technieken.)

De gezamenlijke uitkomstenkunnen beter als diepgaandeinformatie worden beschouwden niet als vergelijk. Er zijn nogsteeds fracturen die noodzakelijkzijn om te opereren, aanzienlijkgedeformeerde wervels, zeerinstabiele breuken en dreigendneurologisch letsel zijn daarvanvoorbeelden. Wel komt uit allevier de onderzoeken de hogemate van tevredenheid na retro-spectieve studie. Patiënten meteen behandeling in hyperlordosehebben direct minder pijn(Louis, et al3). De korte bedrusten de vroege mobilisatie geveneen positieve bijdrage in hetvoorkomen van trombo-embo-liën, decubitus, en pulmonalecomplicaties.

ConclusieTerugkijkend op de vraagstelling;“Is een behandeling in een hyper-lordose stand in het korset slech-ter dan dezelfde behandeling ineen korset in neutraal stand”,

zoals gesteld in de inleiding,kunnen we aan de hand vande bestudeerde artikelen hetvolgende concluderen:� niet operatieve behandeling

van de thoracolumbale burst-en/of compressiefractuurbehandeld met hyperextensie-gips of bracing een bewezenveilige en effectieve methodeis;

� uit onderzoek blijkt dat liga-mentair letsel van de posteri-eure kolom geen contra-indi-catie is voor een niet operatievebehandeling van thoracolum-bale bursten/of compressie-fracturen.

In antwoord op de deeldoel-stellingen:1: Is er inzakking van degefractureerde wervels oplangere termijn?2: Is er beschadiging van defacetgewrichten?3: Zijn er andere bijwerkingen?kunnen we stellen:

ad 1. Een zorgvuldig aangelegdhyperextensiegips draagt bij inhet voorkomen van een exces-sieve kyfose en ontlast indirecthet spinale kanaal middelsligamentotaxis, ondanks datde deformatie gedurende debehandeling terugkeert.

ad 2. In de bestudeerde litera-tuurstukken is onvoldoendemateriaal gevonden om hier eenuitspraak over te kunnen doen.

ad 3. Er zijn geen neurologischecomplicaties geobserveerd, deverblijfsduur in het ziekenhuis isgeminimaliseerd en de tevreden-heid van de patiënt is hoog.Uit dit onderzoek blijkt dat eengesloten repositie met nameeffectief is in de thoracolumbaleregio en daarom wordt aangera-den als behandeling voor burst-fracturen met name in de regioT11-L1. Een gesloten repositiegevolgd door een hyperextensie-gips geeft een betere correctie vande kyfose in vergelijking met eenhyperextensiebrace.

Na het aanleggen van het korsetdient men direct te beginnenmet mobiliseren onder begelei-ding van een fysiotherapeut.Röntgenfoto’s worden gemaaktdirect na het aanleggen van hetkorset, en vervolgens indien depatiënt kan staan.

Verdere grote studies in de toe-komst dienen gedaan te wordenom vrij nieuwe operatietechnie-ken te toetsen aan de conserva-tieve methodes. In het bijzonderde vertebrae techniek, die verhou-dingsgewijs nog jong is, lijkt veel-belovende resultaten te boeken.

Tot slot dient er consensus tekomen over het te voeren beleidten aanzien van behandelingenvan wervelfracturen. Wij denkendat onder andere de landelijkevereniging van Orthopedenhierin een belangrijke rol moetspelen.

JP. Goudzwaard,GipsverbandmeesterGelre zkh, lokatie Lukas,[email protected]

B. Eijsker,GipsverbandmeesterGelre zkh, lokatie Spittaal,Zutphen &Isala Klinieken, [email protected]

26

in ditVerband

Literatuur zoeken in PubMed

Dr. Helen Klip1, Mirell Papenhuijzen2 en Dr. Boudewijn Kollen1

1Epidemiologen, Research bureau Isala Klinieken, 2Medisch informatiespecialist, DISC Isala Klinieken.

PubMed is voor de (para)medici de meest omvangrijke database van verschenen artikelen met vele miljoenenreferenties. Het vergt enige oefening om hierin thuis te raken. In dit overzicht wordt een summiere instructiegegeven van de belangrijkste zoekstrategieën in PubMed. Aan de hand van een concrete zoekvraag wordenop twee manieren artikelen gezocht, via tekstwoorden en via MeSH terms. Daarnaast worden een aantalaanverwante functies binnen PubMed besproken.

InleidingMomenteel is PubMed1 de meest gebruikte medische zoekmachineen is vrij toegankelijk via het internet. De database gaat terug totongeveer 1950 en bevat inmiddels meer dan 16 miljoen referentiesuit wetenschappelijke (bio)medische, verpleegkundige en tandheel-kundige tijdschriften. De zoektaal van PubMed is Engels. De referen-ties bestaan uit verschillende onderdelen (velden) zoals de auteur(s),titel van het artikel, tijdschriftgegevens, samenvatting en MeSHTerms (Medical Subject Headings). Op basis van de inhoud van desamenvatting kan worden besloten om het gehele artikel op te vragen.Veelal (maar niet altijd) zijn hier kosten aan verbonden.Zorgverleners die werkzaam zijn in zorginstellingen, zoals ziekenhui-zen, hebben doorgaans de beschikking over een documentatiecentrumwaar tijdschriften geraadpleegd kunnen worden. Daarnaast wordenmet name minder recente publicaties soms gratis aangeboden via hetinternet.2 De verwachting is echter dat op den duur vaktijdschriftenvrijwel uitsluitend digitaal te verkrijgen zijn.3

Vanwege de omvang van de database en de vele mogelijkheden binnenPubMed is het enkel mogelijk in dit artikel een kort overzicht te gevenvan een aantal verschillende functies. Uiteindelijk is het aan de lezerom te oefenen met PubMed en ervaring te krijgen in het efficiëntzoeken van literatuur.

Vaak worden de termen PubMed en Medline door elkaar gehaald.PubMed omvat Medline en nog een aantal kleinere bestanden waar-van PreMedline het belangrijkste is. PreMedline is een bestand van(heel recente) referenties die nog niet van MeSH Terms (trefwoorden)zijn voorzien: in de titel staat "Medline record in process". Na hettoevoegen van MeSH Terms verhuizen deze referenties naar Medline.PubMed wordt dagelijks met nieuwe PreMedline-referenties aange-vuld; wekelijks verhuist een deel van de PreMedline-referenties naarMedline.4

Voor het schrijven van dit artikel is voor een groot gedeelte gebruiktgemaakt van de Handleiding PubMed van het Kwaliteitsinstituutvoor de Gezondheidszorg CBO (november 2007). Deze handleidingis te downloaden via de website van het CBO (www.cbo.nl).5

De website http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/Via de website http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1 is het moge-lijk om PubMed op te starten. Voor het gemak is de website opgedeeldin vier onderdelen (A,B,C en D), welke zullen worden toegelicht.4,5

>>

A

B

C

D


27

Deel A1 Search: via het trekvenster Search kan naast PubMed ook toegang

gekregen worden tot de verschillende andere bronnen. Deze zullenin dit artikel niet besproken worden.

2 Zoekbalk: in de zoekbalk kunnen zoektermen worden ingetikt.Dit is de belangrijkste functie binnen PubMed en zal nader wordenbesproken.

3 Limits: het beperken van de resultaten na een zoekactie o.a. in tijd,studietype en taal.

4 Preview/Index : dit is een index om te zien hoe vaak zoektermen ineen bepaald veld gebruikt zijn. Zoekacties kunnen gestart wordenvanuit deze index.

5 History: de history is handig bij het combineren van zoekacties .6 Clipboard: het clipboard geeft een lijst met verzamelde citaties uit

diverse sets. Deze lijst ontstaat door na markering referenties via de‘send to’ knop naar het clipboard te sturen. Zo kunnen gevondenreferenties op een later moment worden uitgeprint of wordenopgeslagen.

7 Details: hier is te zien hoe ingevoerde zoektermen en limits optiesin PubMed verwerkt zijn voor een bepaalde zoekregel.

Deel B Entrez PubMedDit deel geeft informatie over de inhoud van PubMed en er zijnuitgebreide handleidingen te vinden voor een optimaal gebruikvan deze database.

Deel C PubMed ServicesOnder het kopje PubMed Services staan de belangrijkste specifiekezoekmogelijkheden1 Journal database: hier kan opgezocht worden of een bepaald

tijdschrift in PubMed is opgenomen en welke artikelen erinverschenen zijn

2 MeSH database: deze bevat de gecontroleerde Medline trefwoorden.Via deze database kan de definitie van de term opgezocht worden enkan er met deze gecontroleerde termen een zoekactie worden gedaan.

3 Single citation matcher/batch citation matcher: invulformulierom één (of meerdere) citatie(s) in PubMed op te sporen

4 Clinical queries: filters om een speciale ziekte direct te koppelenaan interventies als therapie, etiologie, diagnose, prognose en clinicalprediction rules. Hier is ook een filter voor systematische reviewste vinden.

5 Special queries: speciale subsets te kiezen voor specifieke onderwerpenbijvoorbeeld het Topic Cancer en hierin het topic ‘breast cancer’.

6 My NCBI: Na het aanmaken van een gratis inlogaccount, kunnenzoekvragen worden opgeslagen om later opnieuw te worden gebruikt.Daarnaast kunnen hier ook alerts aangemaakt worden. De nieuweliteratuur wordt dan per e-mail gestuurd (frequentie en het gewensteformaat is zelf in te stellen).

Deel D Related ResourcesDit deel geeft toegang tot verschillende bronnen variërend vanpatiëntenvoorlichting en toxologische databases tot klinische trials.

Zoeken in PubMedZoeken in PubMed kan op vele verschillende manieren. Aan de handvan een casus worden twee methoden beschreven: “zoeken met vrijetekstwoorden” en zoeken met MeSH Terms. Van alle gevonden artike-len geeft PubMed de auteurs, titel, tijdschrift, jaartal, jaargang, editie,paginanummers en PubMed ID nummer (PMID) weer. Lijkt een

artikel op basis van bijvoorbeeld de titel interessant, dan kan het ab-stract ervan geopend worden door te dubbelklikken op de titel. Omhet abstract uit te printen kan de het trekvenster “send to” gebruiktworden (kies optie printer). Een andere mogelijkheid is het abstractte tijdelijk te bewaren op het clipboard. Dit kan door middel van hettrekvenster “send to” de optie clipboard te kiezen. Dit laatste heeft alsvoordeel dat er tijdens het zoeken geen dubbel werk gedaan wordt.Aan de rechterkant van het scherm met de gekozen referentie wordteen blok met ‘related articles’ weergegeven (indien deze aanwezig zijn).Door hierop te klikken verschijnen veel meer referenties die met degekozen referentie verband houden. Echter, de zoekactie “related arti-cles” kan niet verder gelimiteerd worden. 4,5

Zoeken met “vrije tekstwoorden”Het makkelijkste is om vrije tekstwoorden in te typen in de zoekbalk.PubMed zoekt in titelbeschrijvingen van artikelen waarin deze termvoorkomt. In de zoekbalk kunnen één of meer termen worden opgeven,PubMed zoekt dan automatisch naar records waarin al deze termenvoorkomen. Voor het combineren van zoektermen kunnen de volgendeoperatoren worden gebruikt: AND, OR en NOT. Via de tab Detailskan de syntax van de zoekactie gecontroleerd worden.4,5

CasusIn een vorig nummer van “In dit Verband” is door Y. van Benthem6

de volgende vraagstelling geformuleerd: Is het mogelijk dat beperktvroegtijdig mobiliseren de belangrijkste factor is in het verbeteren vande uitkomsten van patiënten met achillespeesrupturen en dat chirur-gische interventie geen verschil maakt in de uitkomst? Om een ant-woord op deze vraag te vinden wordt de volgende zoekactie uitgevoerd.

1 Er wordt informatie gezocht over het beperkt vroegtijdig mobiliserenbij achillespeesrupturen. Type de (Engelse) term Achilles tendonruptures in het zoekvenster en klik op Go.

2 Dit levert 1642 artikelen op (All: 1642). Tevens zijn er 165 reviewsdie zichtbaar te maken zijn door op het tabblad te klikken. Dit zijnalle artikelen waarin deze woorden genoemd worden. Het is duidelijkdat het aantal artikelen te groot is om allemaal te kunnen bekijken.

3 De volgende stap is om het aantal artikelen te reduceren. Type de(Engelse) term Achilles tendon ruptures Surgery in het zoekvensteren klik op Go.

4 Dit levert 1035 artikelen op.5 Type de (Engelse) term Achilles tendon ruptures Surgery exercise in

het zoekvenster en klik op Go.

6 Dit levert 27 artikelen op. Deze artikelen kunnen worden bekeken.>>

28

in ditVerband

In plaats van zoeken op onderwerp, kan in PubMed ook gezochtworden zoeken op auteur. Tik dan in de zoekbalk de achternaam envoorletters in, zonder puntjes, bijvoorbeeld Blanco CE. Indien er bij-voorbeeld verschillende spellingsmogelijkheden zijn van een bepaaldwoord, dan kent PubMed de mogelijkheid een woord af te korten:‘truncatie’. Dit wordt gedaan door na de eerste reeks letters een ‘$’ tetypen. PubMed zoekt dan op alle termen die met de gegeven letter-reeks beginnen. ‘Hypertens$’ leidt bijvoorbeeld tot ‘hypertension’en ‘hypertensive’.4,5,7,8,9

Zoeken met trefwoorden (MESH)Een andere manier van zoeken is gebruik te maken van de MeSHbrowser. Hierin staan alle MeSH termen. MeSH Terms zijn gecon-troleerde trefwoorden die door indexeerders aan de referenties zijntoegevoegd. Er zijn thans ca. 19.000 MeSH Terms. De indexeerderskennen gemiddeld 15 MeSH Terms per referentie toe, twee tot driedaarvan worden als belangrijk gekenmerkt (Major Topic headings);deze zijn in de referenties te herkennen aan een *.4,5,7,8,9 In PubMedzitten ook heel recente beschrijvingen, die nog geen MeSH Termhebben gekregen. Ze zijn te herkennen aan de aanduiding [PubMedin process]. Na het toevoegen van MeSH Terms krijgen ze de aandui-ding [PubMed - indexed for MEDLINE].4,5,7,8,9

Casus1 U zoekt informatie over het beperkt vroegtijdig mobiliseren bij

achillespeesrupturen. Eerst in de MESH database zoeken naartrefwoorden. Open de MESH database onder PubMed Services(Deel C PubMed Services)

2 Type de (Engelse) term Achilles tendon in het zoekvenster en klikop Go. PubMed toont een pagina in de MESH database waaropuitleg over de term is te vinden. Tevens zijn er op de pagina sub-headings te vinden. De MESH database begint met 19 hoofd-termen, die vervolgens opgesplitst zijn verschillende categorieën,die ook weer elk uiteen kunnen vallen in een of meer subtermen(vergelijkbaar met een boomstructuur). Aan het einde van de boomkun je nog voor algemene subheadings zoals “abnormalities’ of“anatomy”.7,8,9

3 Vink de termen aan binnen de subheadings die de selectie verkleinen(surgery en injury), open het trekvenster Send to en klik aan: SearchBox with AND.

4 De term wordt in een verzamelvenster geplaatst.5 Ga terug naar de MESH database. Typ een nieuwe term in, bij-

voorbeeld exercise. PubMed toont een pagina in de MESH data-base waarop uitleg over de term is te vinden. In dit geval wordener negen definities van exercise gegeven. De derde defenitie lijkthet meest overeen te komen met wat er gezocht wordt “A regimenor plan of physical activities designed and prescribed for specifictherapeutic goals. Its purpose is to restore normal musculoskeletalfunction or to reduce pain caused by diseases or injuries”.

6 Vink de term Exercise Therapy aan. Tevens kunnen er weer sub-headings aangevinkt worden, maar in dit geval worden alle sub-headings meegenomen.

7 Ga naar Send to en klik op Search Box with AND. De term exercise,therapy is toegevoegd in het verzamelvenster.

>>

29


8 Klik vervolgens op Search PubMed om te zien welke titels u krijgt.

9 Dit levert 41 artikelen op. Deze artikelen kunnen worden bekekenof gelimiteerd worden door middel van “Limits”.

LimitsIndien er veel referenties zijn gevonden, is het mogelijk deze telimiteren door op het tabblad `Limits` te klikken. Er kan specifiekgezocht worden op naam van een tijdschrift, maar ook bijvoorbeeldnaar een specifiek type publicatie zoals alleen ‘random clinical trials’,alleen ‘reviews’ of misschien ‘practical guidelines’ (richtlijnen enstandaarden). Tevens kan onder dates aangegeven worden vanafwelke datum de referenties worden gezocht. Als er een nieuwe zoek-opdracht wordt gegevens blijven de limits aanstaan.

Selecteren, bewaren en printen van de gevondenreferentiesDe gewenste referenties kunnen worden geselecteerd door het vier-kantje ervoor aan te klikken. De geselecteerde referenties kunnenvervolgens direct geprint worden, maar ook worden gedownloadnaar bijvoorbeeld een e-mail adres. Bij de referenties staan icoontjesdie aangeven wat er beschikbaar is van het betreffende artikel.

Artikel inclusief abstract

Artikel zonder abstract

Artikel is gratis verkrijgbaar op het internet.Klik op de referentie om direct door te kunnen linken.

Artikel is gratis verkrijgbaar via PubMed Central.Klik op de referentie op direct door te kunnen linken.

Er zijn vele formats waarin de referentie kan worden getoond enbewaard. Via het trekvenster onder Display kan een keuze wordengemaakt. Standaard wordt het format summary getoond. Het formatMedline wordt vaak gebruikt om de referenties in te lezen in een per-

>>

30

in ditVerband

soonlijke database zoals Reference Manager. Het format abstract laattevens de abstracts zien en format citation toont daarbij ook de toe-gekende MESH termen. Wanneer een keuze is gemaakt over hetgewenste format kunnen de abstract geprint worden of gedownload.De optie ‘send to text’ is het gemakkelijkste omdat dan alle informa-tie van de referenties te zien is in het gekozen formaat en alle storendedetails van het PubMed interface verdwijnen.

Bij een aantal formats, zoals Abstract, worden tevens buttons zicht-baar waarmee het gehele artikel gratis zichtbaar kan worden gemaaktvanuit PubCentral of via de medische bibliotheek van uw ziekenhuis.Deze functie is echter niet bij alle referenties beschikbaar.

BeschouwingMet behulp van PubMed is een wereld van literatuur beschikbaar.Dit artikel is enkel een zeer summier overzicht van de vele mogelijk-heden. Daarnaast is het belangrijk om niet enkel naar de abstracts tekijken maar vooral hele artikelen te lezen. In abstracts ontbreken veelalde nuances en specifieke omstandigheden en tekortkomingen vaneen studie omdat ze gewoonweg niet beschreven staan.

Referenties1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2. http://www.freemedicaljournals.com/3. Kollen BJ, Klip H. Evidence-based medicine. In dit Verband. 2008; 18(3):24-27.4. Training literatuur zoeken in PubMed, M. van der Heijden, Bureau Andromeda,nov. 2002, (http://www.bureau-andromeda.nl/Cursussen/Pubmed.doc).

5. Handleiding PubMed. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,november 2007.

6. Benthem Y van. Vroegtijdig mobiliseren bij achillespeesrupturen: Is chirurgiebelangrijk of is dit ook mogelijk zonder chirurgische interventie? In dit Verband. 2008;18(3):14-16.

7. Hoekstra S, Simmes F, Kösters H. Anders zoeken in PubMed. Werken met de MeSHdatabase. TvZ Tijdschrift voor verpleegkundigen 2007;117(11/12):56-59.

8. Hoekstra S en Kösters H. Zoeken in PubMed. TvZ Tijdschrift voor verpleegkundigen2007;117(10):32-35.

9. Loep M, Etten-Jamaludin F van. Praktische handleiding PubMed. Houten: Bohn StafleuVan Loghum 2004.

Dr. H. Klip,Research Bureau, Isala Academie Isala KliniekenPostbus 10400, 8000 GK Zwolle, tel. 038 – 424 [email protected]

31


5e internationaal congres van de VGN

Hoezo immobiliseren?

Zaterdag 21 maart j.l. heeft het 5e internationaal congres van deVGN plaatsgevonden, met als onderwerp “Hoezo immobiliseren”.Aan de overweldigende opkomst en de positieve reacties te merkenwas het een succesvol congres.Dit jaar kozen we voor de mooie locatie Papendal in de bossenbij Arnhem, het kloppend hart van topsportend Nederlandaangezien hier NOC-NSF gevestigd is.

Na een korte ALV ging het congresprogramma van start met5 inspirerende sprekers, die geïntroduceerd werden door dedagvoorzitter Dr. P. van Roermund.Het spits werd afgebeten door prof. Dr. F. Backx. Topsport-geneeskunde UMC Utrecht en afgesloten door topsporterEsther Vergeer, wereldkampioen rolstoeltennis.Tussen de voornoemde sprekers kregen we een voordracht vanDr. G. Auw Yang over regeneratie van kraakbeen in de knie,DR. N. Schep vertelde over elleboogluxaties en orthopedischinstrumentmaker o.i.m. F. Jol over de samenwerking van deo.i.m. met de gipsverbandmeester.

In het middagprogramma volgden vier workshops die allenop het thema van de dag waren geïnspireerd. Zo konden debezoekers o.a. luisteren naar Dr. H. Inklaar Sportarts KNVB,die een workshop hield over “Immobiliseren” (BSN). Hij zetteeen aantal kritische kanttekeningen bij ons dagelijks werk enprobeerde de toehoorders te overtuigen van de nadelige gevol-gen van immobiliseren. Er was een workshop over het palperenvan de enkel en de knie (3M), een workshop over het omgaanmet beperkingen en de mogelijkheden na beenamputaties(Otto Bock). Ook voor de nodige actieve ontspanning en team-spirit werd gezorgd in de vorm van een workshop theatersport(Lohmann & Rauscher) waar improvisatie en samenwerkingcentraal staan.

Na de borrel en het dinerbuffet werden de die hards beloondmet een workshop merengue dansen en de swingende band“Too Hot to Handle”.

Als congrescommissie kijken we terug op een geslaagde dag.De accreditatie commissie heeft op basis van het sprekers-programma en aangeboden workshops het congres met totaal10 accreditatie punten beoordeelt, daarnaast ontvangen alleleden die op de ALV aanwezig waren 4 punten.

De drie hoofdsponsors:

Overige sponsoren:

Tot slot willen we Cor Feijten van harte feliciteren met hetbehalen van de Golden Lister Award 2009, zeer verdient.

Namens de congrescommissie,Mendel van Griethuysen

Date post:	26-Feb-2019
Category:	Documents
Upload:	vunguyet
View:	220 times
Download:	0 times

Indit Verband - vgned.nl · 6 inditVerband Deidealemalletspalk GeertekeBedaux...

Documents