Date post: | 13-Jul-2015 |
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IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
INDUCCIÓN ORAL DE TOLERANCIA A CACAHUETE:
a propósito de un caso
Dr. Pedro Ojeda
Clínica Ojeda – Madrid
X Sesión de Alergia Extrahospitalaria SMCLM
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Resumen del caso (1)
• ♂ 7 a.
• Consultaba 06/2006 (4 a.) por AE de labios y urticaria peribucal 2 meses antes tras contacto con ½ cacahuete; no llegó a ingerirlo.
• No recibió tratamiento
• Previamente, había tolerado otras legumbres Nocilla y otros frutos secos
• No otros AP, salvo tendencia a infecciones VRA.
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Res. (2) – Estudio alérgico (2006)
• Aeroalérgenos: – Olivo 5 5, Gram. 2 2 y Poa 2 2, Cupressus 2 2, Perro
9 8, Gato 4 4, resto NEG.
• Alimentos: – Cacahuete: 13 10; garbanzo 6 9; avellana 4 4; lenteja
3 3
– Almendra, pistacho, castaña, piñón, pistacho, sésamo, guisante, soja, judía verde y blanca, fresa, manzana, melocotón, melón: NEG.
– Látex: NEG.
• Histamina 5 5; Salino: NEG.
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Res. (3) – Estudio alérgico (2006)
• IgE total: 877 UI/ml
• IgE específica: – Polistes, vespula, apis: < 0,35 kU/L (aportado por el
paciente)
– Cacahuete > 100 kU/L
– Lenteja 4,48 kU/L
– Garbanzo 9,79 kU/L
– Avellana: 0,88 kU/L
• Provocación oral con AVELLANA: – Dosis acumulada: 34 piezas - TOLERADA
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Res. (4) – Seguimiento (2006-2008)
• Provocaciones orales:
– Oct./06: Sésamo (IgE 4,30 kU/L): hasta 1¾ cuch.: TOL.
– Mayo/07: Altramuz (IgE 1,54 kU/L): hasta 10 piezas: TOL.
– Jun/08: Anacardo (IgE 1,1 kU/L): hasta 9 piezas: TOL.
– Jul/08: Nuez macadamia (IgE 3,29 kU/L): hasta 9 piezas: TOL.
• Aeroalérgenos:
– SPT pólenes y síntomas RC leves en primavera 2007
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Res. (4) – Seguimiento (2006-2008) Sensibilización a cacahuete
Evolución pruebas in vitro frente a cacahuete
Jun/06 Sept/06 Mayo/07 Mayo/08
Eos. (/mm3) 469 (10,1%) 408 (6,3%) 490 (9,2%)
SPT 13 10 20 17
IgE tot.
(UI/L) 877 504 550 612
IgE
(kU/L) > 100 >100 >100 265
IgG4 (mg/L) N.D. 6,11
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete
• Provocación con cacahuete (Sept/2008 - sol. C):
– Dolor abdominal de moderado a intenso seguido de náusea y vómitos, a los 20’ de la dosis de 62,5 mg de cacahuete (18,75 mg prot. cacahuete)
– Se controló con 3 mL de jarabe Polaramine.
• IOT cacahuete: – con pauta de diseño propio,
con subida de dosis de 0,625 mg de cacahuete hasta 50.000 mg (50 gramos) en 54 días y administración concomitante de Zyrtec jarabe 5 mL/día.
Solución A: concentración madre: 500 mg/mL Solución B: ½ de sol. A = 250 mg/mL Solución C: 1/40 de sol. A = 12,5 mg/mL Concentración de proteína de cacahuete = 30 mg%
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguimiento (1)
Seguimiento de la pauta [12,5 mg/ml]
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
25/09/2
008 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 68 71 74 77
mg
cacah
uete
0
1
2
3
Gra
do
Rx
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguimiento (2)
Seguimiento de la pauta [250 mg/ml]
0
500
1000
1500
2000
2500
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
mg
cacah
uete
0
1
2
3
Gra
do
Rx
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete– seguimiento (3)
Seguimiento de la pauta [500 mg/ml]
2500
3000
3500
4000
4500
5000
5500
10110
210
310
410
510
610
710
810
911
011
111
211
311
411
511
611
711
811
912
012
112
212
312
412
512
612
712
812
913
013
113
213
313
413
513
613
713
8
mg
cacah
uete
0
1
2
3
Gra
do
Rx
Se dobla dosis
de cetirizina
Se añade
Primperan
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguimiento (4)
Seguimiento de la pauta (#cacahuetes)
4
5
6
7
8
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
21/02/2
009
# C
CH
T
0
1
2
3
Gra
do
Rx
Provocación cacahuete
Interrupción Primperan
Retirada gradual de cetirizina de 10 a 0 mg
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguimiento (5)
Evolución pruebas in vitro frente a cacahuete
Jun/06 Sept/06 Mayo/07 Mayo/08 Feb/2009
Eos. (/mm3) 469 (10,1%) 408 (6,3%) 490 (9,2%) 340 (3,5%)
SPT 13 10 20 17 12 6
IgE tot.
(UI/L) 877 504 550 612 2819
IgE
(kU/L) > 100 >100 >100 265 457
IgG4 (mg/L) N.D. 6,11 14,8
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguridad (1)
Tabla 1. Clasificación de la gravedad de las reacciones
Grado Tipo de síntomas
0 Sin síntomas
1 Síntomas inespecíficos, probablemente no mediados por la IgE; p.ej., malestar, cefalea, artralgia, etc.
2 Reacción sistémica moderada; p.ej., rinitis o asma leves que responden adecuadamente a los antihistamínicos o agonistas 2 inhalados
3 Reacción sistémica que no pone la vida en peligro; p.ej., urticaria, angioedema o asma grave, que responden bien al tratamiento
4 Shock anafiláctico; p.ej., reacción de desarrollo rápido con picor, enrojecimiento, eritema, obstrucción bronquial, etc. que requiere un tratamiento intensivo
Tomado de Malling HJ, Weeke B. Position paper: immunotherapy. Allergy 1993; 48 (Suppl. 14):1–35.
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguridad (2)
Número de reacciones totales con la pauta (N = 43)
72%
21%
7%
0%
0%
0 1 2 3 4
Grado de RX:
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguridad (3)
13
26
3
8
1
0
5
10
15
20
25
30
Cefalea Dolor Abd. Náusea Vómito OD rojo
Reacciones: distribución por síntomas (N = 51)
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
IOT con cacahuete – seguridad (4)
13
26
3
8
1
0
5
10
15
20
25
30
Cefalea Dolor Abd. Náusea Vómito OD rojo
Reacciones: distribución por síntomas (N = 51)
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (1)
39 a.; Hª de 10 a. de:
Dolor e hinchazón abd + diarrea varios minutos después de ingerir cacahuete
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (2)
LORATADINA 10 mg/día
RANITIDINA 300 mg/día
Durante la fase de dosis y 2 semanas de dosis de mantenimiento.
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (3)
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (4)
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (5)
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (6)
Subida de dosis cada 2 semanas;
Dosis inicial basada en el umbral de respuesta en la PO
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Revisión bibliográfica (7)
Placebo (n = 5) IOT (n = 5)
Dosis media acumulada
460 mg
(15-1900 mg) 5000 mg
Var. IgE media (basal – provo)
47 a 35 258 a 282
Var. SPT (mm2) 16,4 a 15,1 12,3 a 6,2
Pauta:
1er día: hasta 6 mg
Fase de cont.: hasta 4 gr de cacahuete
Revisión bibliográfica (8)
• 29/33 completan la pauta:
- Mantenimiento 300 mg, todos experimentan Rx.
- 4 tienen que retirarse por Rx.
- 27/29 toleran 3900 mg de prot. Ccht ≈ 12 piezas
• 9 pacientes (26-56 m.) completan IOT, con buena tolerancia (3900 mg de cacahuete):
– Aquellos con IgE < 2 kU/L, POA seguido de retirada de cacahuete de la dieta durante 4 semanas y nueva POA con buena tolerancia
– Los individuos con tolerancia a cacahuete muestran una menor sensibilización IgE basal (21 vs. 88 kU/L) y una bajada más rápida de IgE durante IOT.
Revisión bibliográfica (8)
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Conclusiones (1)
1) Presentamos un caso de un niño con una elevada sensibilización a
cacahuete en el que se ha conseguido con éxito inducir tolerancia oral
a una dosis lo suficientemente alta para evitar reacciones con trazas
de cacahuete o por ingestiones inadvertidas, con la consiguiente
mejoría de la calidad de vida del paciente y sus familiares.
2) La pauta diseñada no se ha cumplido, alargándose en casi el triple
de la duración prevista inicialmente.
3) Sin embargo, la pauta seguida ha sido segura, sin registrarse
reacciones adversas graves que amenazasen la vida ni precisándose
medicación urgente (adrenalina, corticoides sistémicos).
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009
Conclusiones (2)
4) La terapia IOT con alimento completo es una vía que se está
mostrando eficaz como alternativa a la práctica clínica clásica de
evitación del alimento y tratamiento urgente de las reacciones
potencialmente graves.
5) Las pautas pueden variar, mostrando buena eficacia y seguridad,
adaptándose a las posibilidades logísticas de cada centro.
agradecimientos
Dr. Fernando Pineda
IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009