INFECCION NOSOCOMIAL EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Karen Alexa Nieto RincónAngie Carrillo Leiva

Wilfrido Coronell R., MD .Pediatra infectólogo . Jader Rojas, MD. Pediatra neonatólogo . María I. Escamilla Gil. María C. Manotas A. María A. Sánchez S. Estudiantes de medicina

Universidad de Cartagenaiva

INTRODUCCIÓN Las infecciones nosocomiales son una de las

patologías más frecuentes a nivel mundial; cerca de 2 millones de personas las adquieren durante su hospitalización, y, de estas, aproximadamente 90.000 fallecen. Alrededor del 70% de los pacientes con infecciones nosocomiales presentan una infección por un germen resistente a un antibiótico utilizado durante el tratamiento.

Según datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mortalidad en las Américas en niños menores de cinco años oscila alrededor de 400.000 muertes por año, de las que más del 40% ocurre en el período neonatal, lo que las convierte en motivo de intervención.

INFECCIÓN NOSOCOMIAL Toda infección que se adquiere y se manifiesta

en un paciente después de 72 horas de haber ingresado al centro hospitalario, sin previa incubación de dicha patología o dentro de las 72 horas de su egreso hospitalario.

LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES SON UNA DE LASPRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD A NIVEL DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES (UCIN).

FACTORES DE RIESGO PARAINFECCIÓN NOSOCOMIAL

Estos son variados y multifactoriales, y están relacionados con la prematuridad, los procedimientos terapéuticos realizados en la UCIN, las condiciones de diseño de la institución, las medidas de control de infecciones, el bajo peso al nacer y la menor edad gestacional.

Los recién nacidos con peso al nacer de 1.500 g o menos presentan una tasa de infección nosocomial 2,7 veces mayor que los recién nacidos que nacen con mayor peso. La prematuridad es un factor de riesgo, ya que los recién nacidos prematuros tienen mayor susceptibilidad a la infección por la inmadurez del sistema inmune, por la respuesta de neutrófilos ineficiente y por la falta de anticuerpos específicos.

PUERTADE ENTRADA A LOS PATÓGENOS

Ventilación mecánica Catéter venoso central Nutrición parenteral Acceso venoso periférico Uso de sonda urinaria Antibióticos previos

INFECCIONES ENCONTRADAS EN UCIN La sepsis es la infección más frecuente hallada en

neonatos en UCIN (45-55%), Infecciones respiratorias (16-30%) e infecciones De vías urinarias (8-18%)

Sepsis por estafilococo

GÉRMENES CAUSANTES

Estafilococos coagulasa negativos (ECN)

Staphylococcus aureus Enterococcus SPP Escherichia coli Klebsiella Pseudomonas

QUÉ SE HA REPORTADO SOBRE LAIN EN UCIN EN COLOMBIA

En un estudio realizado en Colombia en el 2001, por los autores Piñeros, Cruz et al., en 8 UCIN, de las cuales 2 eran públicas y 6 privadas Con relación a los factores de riesgo para IN en UCIN.

Se reporta una rata de incidencia (Nº de infecciones/100 pacientes en riesgo) de IN del 8,4%

Rata de densidad de incidencia (Nº de infecciones/1.000 días pacientes) del 6,2 por 1.000 días pacientes.

Con un rango de rata de densidad de incidencia entre el 3,7 y 16,5 por 1.000 días pacientes.

Factores de riesgo para IN en UCIN, estudio prospectivo efectuado en el 2001, observaron, después de analizar 127 episodios de IN, en análisis univariado para factores maternos:• Exposición de esteroides

prenatales.• La ruptura prematura de

membranas mayor de 24 horas

• Cesárea de urgencia fueron significativamente

asociadas con IN.

Factores de riesgo neonatal mostó que: Uso combinado de esteroides y

bloqueadores H2. Peso al nacer menor de1.000 g, Exposición a la mezcla de

aminoácidos y lípidos. Edad gestacional menor de 31

semanasOtros Factores de riesgo significativos: Ventilación mecánica (OR: 15,2;

95% IC: 9,0 a 26,2), exposición de esteroides posnatal sin

Bloqueadores H2 (OR: 14,1; 95% IC: 5,5 a 33,4),

Uso de catéter venoso central (OR: 13,6; 95% IC:

3,5 a 116,6), uso de sonda orogástrica para nutrición enteral (OR: 8,1; 95% IC: 2,8 a 22,9).

Se reporta que la septicemia es la más común de las IN, en un 78% de las infecciones,.

Infección de vías urinarias en un 11%.

Infección meníngea en un 3% . Líquido peritoneal en un 3%. Los microorganismos gram

negativos se han observado como más prevalentes que

Los gram positivos (55% vs. 38%) El Staphylococcus epidermidis es el

patógeno más comúnmente aislado en un 26% de todas las infecciones,.

Klebsiella pneumoniae en un 12%. Escherichia coli en un 10% Seudomonas aeruginosa en un 8%. Los hongos fueron causantes del 7% de todas las infecciones La Candida albican la más

frecuentemente aislada.

PUNTOS CLAVE EN LA ESTRATEGIADEL USO RACIONAL Y ADECUADO

DE ANTIBIÓTICOS Reglas de oro para el uso de

antibióticos en infecciones severas en UCIN:

1. Conocer la epidemiología local.2. Iniciar pronto y en forma

acertada los antibióticos.3. Disminuir la presión selectiva

escogiendo el antibiótico de acuerdo con el germen y su mecanismo de resistencia.

4. Usar dosis, intervalos adecuados del antibiótico y tiempos óptimos de tratamiento.

5. De-escalamiento, de acuerdo con el germen y su estabilidad hemodinámica.

6. Usar antibióticos de calidad, innovadores.

PUNTOS CLAVE EN LA ESTRATEGIADEL USO RACIONAL Y ADECUADO

DE ANTIBIÓTICOS

Como estrategia, antes del uso de antibióticos en UCIN, siempre hay que: hacer toma previa de cultivos; establecer si se está en presencia de sepsis neonatal tardía adquirida intrahospitalaria o no; descartar compromiso meníngeo; si es un paciente de término o pretérmino, para determinar dosis e intervalos de dosis de los antibióticos.

No emplear un mismo esquema para todas las patologías; evitar escalar, es decir, primera línea de antibiótico, segunda línea, tercera línea, etc. –en estos momentos, escalar en el uso de antibióticos tiene mayor morbimortalidad que de-escalar–; aplicar los antibióticos de acuerdo con el estado clínico, la gravedad y lo que necesita el paciente.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

1. Limitar la susceptibilidad a la infección, mientras los pacientes aumentan sus defensas

2. Interrumpir la transmisión de microorganismos por parte de los trabajadores de la salud

3. Promocionar el uso racional, adecuado y juicioso de los antibióticos.

En consenso general, la literatura del mundo entero recomienda extremar las medidas de asepsia durante los procedimientos diagnóstico y terapéuticos invasivos y brindar educación continua al personal médico, con el propósito de evitar las infecciones.

Desarrollo de un protocolo de vigilancia y control de infección para recién nacidos que ameriten el uso de catéter central y/u otro dispositivo.

Implementación de un equipo especializado en el cual se incluya una enfermera epidemióloga.

Un rograma de educación continua al personal de salud que consista en la aplicación adecuada de tres procedimientos comunes: lavado de manos, aspiración traqueobronquial y alimentación por sonda nasogástrica. Además, establecer un seguimiento y evaluación continuos de las tasas de neumonía asociada al ventilador y de bacteriemia asociada a catéter, con el fin de enfatizar en la necesidad de optimizar nuestros procesos y modalidades de gestión.

Con relación al lavado de manos, este es un procedimiento sencillo, simple y barato, para prevenir la transmisión de microorganismos; sin embargo, la adherencia al lavado de manos entre el personal de salud permanece baja, Promover una conducta del lavado de manos se ha relacionado con una reducción en la tasa de IN.

El método de frotis con alcohol glicerinado, combinado o no con clorhexidina al 0,5%, ha contribuido a una mayor adherencia y efectividad en la asepsia de las manos del trabajador de la salud, ya que es un método rápido, sencillo y menos irritante para la piel, aparte de que las soluciones de alcohol glicerinado pueden ser colocadas fácilmente en la cabecera de cada paciente.

Adicionalmente, las guías de lavado de manos del CDC recomiendan evitar el uso de anillos, esmaltes en las uñas, uñas artificiales, relojes, pulseras, brazaletes, etc., cuando se está en contacto directo con el paciente.

DENTRO DE LAS ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER (BAC), SE INCLUYEN:

Definir si el paciente amerita o no el catéter venoso central

Cumplir con un estricto lavado de manos tipo quirúrgico previo al procedimiento,

Adecuada utilización de las medidas de barrera (bata, guantes, tapaboca, etc.

Precauciones durante la inserción y manejo del CVC,

Continuo seguimiento del estado del catéter

Retiro temprano de los CVC cuando el paciente no lo amerite; se reporta que, después de 21 días de colocado el CVC, aumenta dramáticamente el riesgo de sepsis asociada a este dispositivo

Retiro del CVC infectado con cultivos positivos principalmente con los gérmenes tipo Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos no fermentadores. y hongos. Además, ofrecer educación continua alpersonal y establecer un grupo de colocación de CVC.

Se deben realizar cuidados adecuados de la piel de los recién nacidos, puesto que es uno de los principales mecanismos de barrera, el cual es vulnerado fácilmente al colocar cintas adhesivas, alcohol, antisépticos, etc.