Infections sévères en obstétriqueEpidémiologie, porte d’entrée et traitement anti-
infectieux
Romain BarthélémyDESC de Réanimation Médicale
Bordeaux, Juin 2007
Problème d’un autre temps…
Loudon. Maternal mortality in the past and its relevance to developing
countries today. Am J Clin Nutr 2000
Problème d’un autre monde…
Kilpatrick, et al. Preventability of maternal deaths - a comparison between Zambian and Amercian
Refferal Hospitals. Obstet Gynecol 2002
Répartition mondiale
Khan, et al. WHO analysis of causes of maternal death - a systematic review.
Lancet 2006
Mortalité maternelle en FranceCauses 1996 - 1998 1999 - 2001
Hémorragies 42 30
HTA gravidique 24 16
Embolies amniotiques 24 10
Thrombo-embolies 17 14
Infections 12 7
Compl. obstétricales 7 5
Compl. anesthésiques 6 1
Autres causes directes 3 9
Causes indirectes 40 49
Dont infections 1 2
Total 175 141
Rapport du Comité national d‘experts sur la mortalité maternelle. Décembre
2006
5ème cause de décès5 % des décès
5ème cause de décès5 % des décès
71,4 % évitables
Causes d’admission
Vasquez, et al. Clinical characteristics and outcome of obstetric patients
requiring ICU admission. Chest 2007
50 % des SDRA50 % des états de
choc
50 % des SDRA50 % des états de
choc
PARTICULARITÉS DE L’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE DEVANT UN SEPSIS SÉVÈRE PENDANT LA GROSSESSE ET LE PÉRIPARTUM
Pas de contexte obstétrical
Porte d’entrée urinairePorte d’entrée pulmonaire
Porte d’entrée urinairePorte d’entrée pulmonaire
Antibiotiques et grossesse
• Aminosides– Risque théorique
• Ototoxicité• Néphrotoxicité
– Jamais rapporté– Utilisation possible
• Infection sévère• Monitorage taux
sériques
• Fluoroquinolones– Contre-indication
formelle– Etudes animales
Altérations du développement cartilagineux
Macejko et Schaeffer. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infection during pregnancy. Urol
Clin N Am 2007
Point de départ urinaire
• Facteurs favorisants– � péristaltisme des
uretères (progestérone)
– Compression externe des uretères (utérus)
– Stase vésicale
Macejko et Schaeffer. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infection during pregnancy. Urol
Clin N Am 2007
E. ColiAutres enterobacteries
Enterocoques
C3G ± Aminoside-
Amoxicilline/IBL ±Aminoside
(entérocoque)
C3G ± Aminoside-
Amoxicilline/IBL ±Aminoside
(entérocoque)
Point de départ pulmonaire
PneumocoqueStreptocoquesH. Influenzae
LégionelleGermes atypiques
C3G ou Amoxicilline/IBL+
Macrolide
C3G ou Amoxicilline/IBL+
Macrolide
Contexte obstétricalPorte d’entrée urinaire
Porte d’entrée pulmonairePorte d’entrée urinaire
Porte d’entrée pulmonaire
Sepsis puerperalSepsis puerperal
Sepsis puerpéral
• Définition de l’OMS– Fièvre– Associé à (un ou plus)
• Douleur pelvienne• Perte vaginale anormale• Perte vaginale malodorante• Retard de rétraction utérine
– De la rupture de la poche des eaux à J+42
Endométrite
• Complications :– Abcès pelviens– Pelvi-péritonite– Péritonite généralisée– Thrombophlébite
pelvienne septique
Maharaj et Teach. Puerperal Pyrexia -A review. Part I. Obstet Gynecol Surv
2007
Filière génitale basse
Maharaj et Teach. Puerperal Pyrexia -A review. Part II. Obstet Gynecol Surv
2007
Amoxicilline/IBL + Aminoside
OuC3G + Aminoside + Flagyl
OuClindamycine + Genta
Amoxicilline/IBL + Aminoside
OuC3G + Aminoside + Flagyl
OuClindamycine + Genta
Streptocoques du groupe A
E. coliAnaérobies
Staphylocoques
Streptocoque du groupe A• Infection nosocomiale• Sporadique ou petites
épidémies
Udagawa, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery.
Obstet Gynecol 1999
Streptocoque du groupe A• Infection nosocomiale• Sporadique ou petites
épidémies
• Infection gravissime– Choc toxique
streptococcique– Fasciite nécrosante
Udagawa, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery.
Obstet Gynecol 1999
Streptocoque du groupe A• Infection nosocomiale• Sporadique ou petites
épidémies
• Infection gravissime– Choc toxique
streptococcique– Fasciite nécrosante
Udagawa, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery.
Obstet Gynecol 1999
Streptocoque du groupe A• Infection nosocomiale• Sporadique ou petites
épidémies
• Infection gravissime– Choc toxique
streptococcique– Fasciite nécrosante
(plurimicrobienne)
Udagawa, et al. Serious group A streptococcal infection around delivery.
Obstet Gynecol 1999
C3G + Aminoside + Flagyl
OuAugmentin + Aminoside
OuImipénème + Aminoside
-Ig polyvalentes
C3G + Aminoside + Flagyl
OuAugmentin + Aminoside
OuImipénème + Aminoside
-Ig polyvalentes
Streptocoques du groupe A
E. coliAnaérobies
Staphylocoques
Avortement septique
• Série rétrospective de 62 patientes
• 15 hémocultures positives
Finkielman, et al. The clinical course of patients with septic abortion admitted to
an intensive care unit. Intensive Care Med 2004
E. coli (9)Clostridium perfringens (4)Proteus mirabilis (1)Proteus vulgaris (1)Acinetobacter spp (1) Bacteroides spp (1)Enterobacter cloacae (1)Enterococcus faecalis (1)
Filière génitale haute
• 575 césarienne sans rupture de la poche des eaux
• Culture placenta– U. urealyticum 10%– M. hominis 3 %– Autres 15 %
Andrews, et al. Association of post-cesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by
Ureaplasma urealyticum. Obstet Gynecol 1995
• Endométrite
Culture IncidenceNégative 8,4 %Bactéries 8,8 %Bact. + U. urealyticum
22,5 % *U. urealyticum 28 % *
OR 3,095% CI 1,1-8,3
OR 3,095% CI 1,1-8,3
Antibioprohylaxie
• 597 césariennes• Randomisée, double
aveugle, vs placebo
Andrews, et al. Randomized Clinical Trial of Extended Spectrum Antibiotic
Prophylaxis With Coverage for Ureaplasma urealyticum to Reduce
Post-Cesarean Delivery Endometritis. Obstet Gynecol 2003
Amniocentèse
• : 16 cas cliniques
• Microbiologie– E. coli (9)– Clostridium perfringens
(6)– Associés entre eux ou à
d’autres bactéries
• 5 décès– E. coli– Choc septique avec
CIVD– Début <36 heures
Thorp, et al. Maternal death after second-trimester genetic
amniocentesis. Obstet Gynecol 2005
Flore digestive ?Voie de
contamination ?
Conclusion
• Epidémiologie– 5ème cause de
mortalité maternelle– 70 % des décès
évitables
• Schéma thérapeutiques sans fluoroquinolones pendant la grossesse
• Porte d’entrée– Obstétricale– Non obstétricale
• Flore génitale àpotentiel pathogène– Streptocoque du groupe
A– Entérobactéries (E. coli)– Anaérobies (C.
perfringens)