Diphtheria

1111

Infectious and Tropical Pediatric Division

Department of Child Health

Medical Faculty, University of Sumatera Utara

DiphtheriaDiphtheriaDiphtheriaDiphtheria

�Greek diphthera (leather hide)

� Caused by Aerobic Gram +ve rods

� Cornyebacterium diphtheriae

2222

� Cornyebacterium diphtheriae

� Exotoxin production only if infected by virus phage infected carrying toxin gene

Gram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and ColoniesGram +ve Bacilli and Colonies

3333

Diphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria Epidemiology

� Reservoir Human carriersUsually asymptomatic

� Transmission RespiratorySkin and fomites rarely

4444

Skin and fomites rarely

� Temporal pattern Winter and spring

� Communicability Up to several weekswithout antibiotics

Diphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria EpidemiologyDiphtheria Epidemiology

� Coryne bacterium diphtheriae :

1. Toxigenic Corynebacterium diphtheriae :

Strain gravis : severe and fatal

Strain mitis, intermedius and minimus

5555

Strain mitis, intermedius and minimus

2. Non-toxigenic Corynebacterium diphtheriaeWe found at nasopharynx, ear and eyes secretions

PathophysiologyPathophysiologyPathophysiologyPathophysiology of diphtheriaof diphtheriaof diphtheriaof diphtheria

� Invasive minimal

� Develop at mucosal membrane

� Produce exotoxin � spreading by blood and lymphatic circulation

6666

circulation

• Bacterial development ���� toxin• Bacterial development ���� toxin����

breakdown of local tissue����

tissue death����

leucocytes fibrin deposites & blood element

77777777

leucocytes fibrin deposites & blood element

����Membrane

•Tissue breakdown, edema of the membrane ����obstrution of airway

( Tracheo-bronchial / laryngeal diphtheria )

Diphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical FeaturesDiphtheria Clinical Features

� Incubation period 2-5 days (range, 1-10 days)

�May involve any mucous membrane� Classified based on site of infection�anterior nasal

8888

�anterior nasal�pharyngeal and tonsillar�laryngeal�cutaneous�ocular�genital

Nasal diphtheriaNasal diphtheriaNasal diphtheriaNasal diphtheria

• Gejala awal sulit dibedakan dengan common cold

• Tanda karakteristik : pengeluaran sekresi hidung,

gejala lain ( - ), demam rendah, kadang2 epistaksis

• Gejala awal sulit dibedakan dengan common cold

• Tanda karakteristik : pengeluaran sekresi hidung,

gejala lain ( - ), demam rendah, kadang2 epistaksis

99999999

• Sekresi hidung ( satu / dua lubang hidung ) ���� serous -

serosanguinous - mucopurulent ���� exkoriasi pada

lubang hidung sebelah luar & bibir bagian atas

( seperti impetigo )

• Sekresi hidung ( satu / dua lubang hidung ) ���� serous -

serosanguinous - mucopurulent ���� exkoriasi pada

lubang hidung sebelah luar & bibir bagian atas

( seperti impetigo )

• Sekret hidung kadang mengaburkan tentang

adanya membran putih pada sekat hidung

• Penderita tidak diobati���� sekresi berlangsung

beberapa hari - beberapa minggu���� sumber

penularan

• Sekret hidung kadang mengaburkan tentang

adanya membran putih pada sekat hidung

• Penderita tidak diobati���� sekresi berlangsung

beberapa hari - beberapa minggu���� sumber

penularan

1010101010101010

penularan

• Antibiotika ���� atasi infeksi

penularan

• Antibiotika ���� atasi infeksi

Pharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar DiphtheriaPharyngeal and Tonsillar Diphtheria

� Insidious onset of exudative pharyngitis

� Exudate spreads within 2-3 days and may form adherent pseudo membrane

� Membrane may cause respiratory obstruction

11111111

� Membrane may cause respiratory obstruction

� Fever usually not high but patient appears toxic

Tonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheriaTonsillar & Pharyngeal diphtheria

• Timbul secara perlahan

• Tanda-tanda :

malas, anorexia, sakit tenggorokan, panas rendah

���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau

• Timbul secara perlahan

• Tanda-tanda :

malas, anorexia, sakit tenggorokan, panas rendah

���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau

1212121212121212

���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau

membran pada tonsil ���� perluasan membran

( sebagian tonsil sampai menjalar ke dua tonsil,

uvula, palatum molle & dinding faring ) ���� membran

rapuh, lengket & warna putih / abu-abu ���� bila

perdarahan ( + ) warna hitam

���� dalam 24 jam timbul bercak eksudat atau

membran pada tonsil ���� perluasan membran

( sebagian tonsil sampai menjalar ke dua tonsil,

uvula, palatum molle & dinding faring ) ���� membran

rapuh, lengket & warna putih / abu-abu ���� bila

perdarahan ( + ) warna hitam

• Tonsil & faring terlibat ���� pembesaran kelenjar ����

cervical adenitis dan periadenitis ���� “bull neck”

( kasus berat )

• Derajat penyakit tergantung derajat toxemia

• Kasus ringan : membran lepas pada hari ke - 7 - 10

sembuh tanpa gejala

• Tonsil & faring terlibat ���� pembesaran kelenjar ����

cervical adenitis dan periadenitis ���� “bull neck”

( kasus berat )

• Derajat penyakit tergantung derajat toxemia

• Kasus ringan : membran lepas pada hari ke - 7 - 10

sembuh tanpa gejala

1313131313131313

sembuh tanpa gejala

• Kasus berat : kelemahan yang amat sangat, pucat

sangat menonjol, pols halus & cepat, stupor,

koma & meninggal dalam 6 - 10 hari.

• Kasus sedang : sembuh secara perlahan, sering

diikuti komplikasi miokarditis & neuritis

sembuh tanpa gejala

• Kasus berat : kelemahan yang amat sangat, pucat

sangat menonjol, pols halus & cepat, stupor,

koma & meninggal dalam 6 - 10 hari.

• Kasus sedang : sembuh secara perlahan, sering

diikuti komplikasi miokarditis & neuritis

Thick MembraneThick MembraneThick MembraneThick Membrane

14141414

Pseudo membranePseudo membranePseudo membranePseudo membrane

15151515

‘Bull Neck’‘Bull Neck’‘Bull Neck’‘Bull Neck’

16161616

Laryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheriaLaryngeal diphtheria

• Lebih sering merupakan lanjutan dari pharyngeal diphtheria ���� jarang berdiri sendiri

• Tanda-tanda : demam, suara serak, batuk, pe-����obstruksi jalan nafas oleh membran����inspiratory stridor, retraksi suprasternal,

• Lebih sering merupakan lanjutan dari pharyngeal diphtheria ���� jarang berdiri sendiri

• Tanda-tanda : demam, suara serak, batuk, pe-����obstruksi jalan nafas oleh membran����inspiratory stridor, retraksi suprasternal,

1717171717171717

inspiratory stridor, retraksi suprasternal, supraclavicular & subcostal

• Kasus berat : berlanjut sampai ke percabangantracheobronchial

• Kasus ringan : akibat pemberian antitoxin ���� sal. nafas baik & membran dikeluarkan dengan

batuk pada hari ke- 6 - 10

inspiratory stridor, retraksi suprasternal, supraclavicular & subcostal

• Kasus berat : berlanjut sampai ke percabangantracheobronchial

• Kasus ringan : akibat pemberian antitoxin ���� sal. nafas baik & membran dikeluarkan dengan

batuk pada hari ke- 6 - 10

• Kasus sangat berat : obstruksi berat ���� anoxia,

penderita sakit parah, sianose, sangat

lemah, koma, berakhir kematian

• Gambaran klinik :

• Kasus sangat berat : obstruksi berat ���� anoxia,

penderita sakit parah, sianose, sangat

lemah, koma, berakhir kematian

• Gambaran klinik :

1818181818181818

- Serupa dengan gambaran mekanikal obstruksi

sal. nafas ok membran, kongesti, oedem

- Tanda toxemia minimal pada saat permulaan

infeksi ok absorpsi toxin sangat kecil

- Serupa dengan gambaran mekanikal obstruksi

sal. nafas ok membran, kongesti, oedem

- Tanda toxemia minimal pada saat permulaan

infeksi ok absorpsi toxin sangat kecil

Tipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarangTipe difteri yang jarang

• Tempat lain di luar sal. Nafas : kulit, conjunctiva,

aural & vulvovaginal

• Cutaneous diphtheria : ulkus, batas tegas & membran

• Tempat lain di luar sal. Nafas : kulit, conjunctiva,

aural & vulvovaginal

• Cutaneous diphtheria : ulkus, batas tegas & membran

1919191919191919

membran

pada dasar ulkus

• Conjunctival diphtheria : kelopak mata merah, oedem

& membran ( + )

• Aural : sekret purulent terus-menerus

• Vulvovaginal : ulkus mengelompok

membran

pada dasar ulkus

• Conjunctival diphtheria : kelopak mata merah, oedem

& membran ( + )

• Aural : sekret purulent terus-menerus

• Vulvovaginal : ulkus mengelompok

Skin LesionsSkin LesionsSkin LesionsSkin Lesions

20202020

Diphtheria ComplicationsDiphtheria ComplicationsDiphtheria ComplicationsDiphtheria Complications

� Mostly attributable to toxin

� Severity generally related to extent of local disease

� Most common complications are myocarditis and toxic neuritis with palsy

21212121

neuritis with palsy

� Death occurs in 5%-10% for respiratory disease

DiagnosaDiagnosaDiagnosaDiagnosa

• Ditegakkan berdasarkan gejala klinik & pemeriksaan

laboratorium

• Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam

• Ditegakkan berdasarkan gejala klinik & pemeriksaan

laboratorium

• Gejala klinik merupakan pegangan utama dalam

2222222222222222

menegakkan diagnosa

• Secara klinik diagnosa ditegakkan dengan melihat

membran tipis warna abu-abu, mirip sarang laba-

laba & mudah berdarah

menegakkan diagnosa

• Secara klinik diagnosa ditegakkan dengan melihat

membran tipis warna abu-abu, mirip sarang laba-

laba & mudah berdarah

Diagnosa bandingDiagnosa bandingDiagnosa bandingDiagnosa banding

1. Nasal diphtheria, diagnosa banding adalah :

- Common cold

- Bila sekret serosanguinous / purulent, harus

dibedakan dari :

1. Nasal diphtheria, diagnosa banding adalah :

- Common cold

- Bila sekret serosanguinous / purulent, harus

dibedakan dari :

2323232323232323

dibedakan dari :

���� Benda asing dalam hidung

���� Sinusitis

���� Adenoiditis

���� Congenital syphilis

dibedakan dari :

���� Benda asing dalam hidung

���� Sinusitis

���� Adenoiditis

���� Congenital syphilis

2. Tonsillar atau dan pharyngeal diphtheria, diagnosa

banding adalah :

- Pharyngitis oleh streptococcus

���� rasa sakit hebat saat menelan, suhu tinggi &

membran tidak lengket pada lesi

2. Tonsillar atau dan pharyngeal diphtheria, diagnosa

banding adalah :

- Pharyngitis oleh streptococcus

���� rasa sakit hebat saat menelan, suhu tinggi &

membran tidak lengket pada lesi

2424242424242424

membran tidak lengket pada lesi

- Infeksi mononucleosis

���� diikuti lymphadenopathy & splenomegali

- Post tonsillectomy faucial membranous

membran tidak lengket pada lesi

- Infeksi mononucleosis

���� diikuti lymphadenopathy & splenomegali

- Post tonsillectomy faucial membranous

3. Laryngeal diphtheria, diagnosa banding adalah :

- Spasmodik dan non spasmodik croup

- Acute epiglotitis

- Laryngo-tracheo bronchitis

3. Laryngeal diphtheria, diagnosa banding adalah :

- Spasmodik dan non spasmodik croup

- Acute epiglotitis

- Laryngo-tracheo bronchitis

2525252525252525

- Aspirasi benda asing

- Pharyngeal dan retropharyngeal abscess

- Laryngeal papiloma

- Hemangioma atau lymphangioma

- Aspirasi benda asing

- Pharyngeal dan retropharyngeal abscess

- Laryngeal papiloma

- Hemangioma atau lymphangioma

Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penatalaksanaan

1. Antibiotika

- Tidak sensitif : Penicillin ���� 7 hari

- Sensitif : Erythromycin ���� 7 - 10 hari

- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh

1. Antibiotika

- Tidak sensitif : Penicillin ���� 7 hari

- Sensitif : Erythromycin ���� 7 - 10 hari

- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh

2626262626262626

- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh

kuman penyebab ���� produksi toxin berhenti

2. Antitoxin ( ADS )

- Berasal dari serum kuda

- Harus dilakukan test dulu

- Tujuan pemberian antibiotik ���� membunuh

kuman penyebab ���� produksi toxin berhenti

2. Antitoxin ( ADS )

- Berasal dari serum kuda

- Harus dilakukan test dulu

TEST SENSITIVITAS TERHADAP ANTITOXIN SERUM KUDA :

• 0,1 ml antitoxin yg telah diencerkan 1 : 1000 dalam

NaCl 0,9%, diberikan secara IC atau diteteskan pada

mata.

TEST SENSITIVITAS TERHADAP ANTITOXIN SERUM KUDA :

• 0,1 ml antitoxin yg telah diencerkan 1 : 1000 dalam

NaCl 0,9%, diberikan secara IC atau diteteskan pada

mata.

2727272727272727

mata.

Rx (+) : dalam 20’ dijumpai erythema dg Ø > 10 mm

pada bekas suntikan atau conjunctivitis &

lakrimasi pada test mata

mata.

Rx (+) : dalam 20’ dijumpai erythema dg Ø > 10 mm

pada bekas suntikan atau conjunctivitis &

lakrimasi pada test mata

Bila Rx (+) pemberian dilakukan dengan METODE DESENSITISASI, caranya :

• 0,05 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 10 diberi secara SC

• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara SC• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM

Bila Rx (+) pemberian dilakukan dengan METODE DESENSITISASI, caranya :

• 0,05 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 20 diberi secara SC• 0,1 ml dari lar. pengenceran 1 : 10 diberi secara SC

• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara SC• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM

2828282828282828

• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,5 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara IV

Bila Rx (-) ���� sisa antitoxin diberikan secara perlahanmelalui infus.

Bila Rx (+) ���� obati segera dg epinephrine ( 1 : 1000) IV

• 0,3 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,5 ml tanpa pengenceran diberi secara IM• 0,1 ml tanpa pengenceran diberi secara IV

Bila Rx (-) ���� sisa antitoxin diberikan secara perlahanmelalui infus.

Bila Rx (+) ���� obati segera dg epinephrine ( 1 : 1000) IV

Di Bagian IKA FK USU :

• Digunakan ADS dosis 40.000 u dalam 200 ml

NaCl 0,9% diberikan perinfus���� selesai dalam 30 -

45 menit

Di Bagian IKA FK USU :

• Digunakan ADS dosis 40.000 u dalam 200 ml

NaCl 0,9% diberikan perinfus���� selesai dalam 30 -

45 menit

2929292929292929

3. KortikosteroidBeberapa peneliti menganjurkan pada miokarditis,

laryngeal atau nasopharyngeal diphtheria

4. Rawatan Penunjanga. Bed rest ���� ditakutkan miokarditis (mgg ke 2-3 / >

)EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditis

3. KortikosteroidBeberapa peneliti menganjurkan pada miokarditis,

laryngeal atau nasopharyngeal diphtheria

4. Rawatan Penunjanga. Bed rest ���� ditakutkan miokarditis (mgg ke 2-3 / >

)EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditis

3030303030303030

EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditisb. Cegah dehidrasi, beri makanan cair tinggi kalori

c. Laryngeal diphtheria tracheostomid. Tanda gagal jantung ( + ) ���� beri digitalis, tetapi

bila aritmia (+) ���� KI digitalise. Paralyse palatum molle & pharyng (+) ���� pasang

polyethylene tube ���� mencegah aspirasi

EKG serial ���� deteksi dini tanda2 miokarditisb. Cegah dehidrasi, beri makanan cair tinggi kalori

c. Laryngeal diphtheria tracheostomid. Tanda gagal jantung ( + ) ���� beri digitalis, tetapi

bila aritmia (+) ���� KI digitalise. Paralyse palatum molle & pharyng (+) ���� pasang

polyethylene tube ���� mencegah aspirasi

Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)Diphtheria Antitoxin (DAT)

� Produced in horses

� First used in the U.S. in 1891

�Used only for treatment of diphtheria

31313131

�Used only for treatment of diphtheria

�Neutralizes only unbound toxin

DTaP, DT, and TdDTaP, DT, and TdDTaP, DT, and TdDTaP, DT, and Td

DTaP, DT

Td, Tdap

Diphtheria

7-8 Lf units

2-2.5 Lf units

Tetanus

5-12.5 Lf units

5 Lf units

32323232

Td, Tdap(adult)

2-2.5 Lf units 5 Lf units

Penanganan kontakPenanganan kontakPenanganan kontakPenanganan kontak

• Isolasi penderita���� cegah penyebaran ke orang lain

Bila hasil kultur (-) 3 x berturut-turut ���� bebas isolasi

• Kontak intim dengan penderita pada orang yang tidak

imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan

• Isolasi penderita���� cegah penyebaran ke orang lain

Bila hasil kultur (-) 3 x berturut-turut ���� bebas isolasi

• Kontak intim dengan penderita pada orang yang tidak

imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan

3333333333333333

imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan

• Immunized carriers���� beri injeksi ulangan DT & obati

dg : - Procaine penicillin 600.000 IU / hari ���� 4 hari

- Benzathine penicillin 600.000 IU, IM, dÖ tunggal

- Erythromycine 40 mg/kg BB/24 jam ���� 7-10 hari

imun���� kultur rongga hidung & tenggorokan

• Immunized carriers���� beri injeksi ulangan DT & obati

dg : - Procaine penicillin 600.000 IU / hari ���� 4 hari

- Benzathine penicillin 600.000 IU, IM, dÖ tunggal

- Erythromycine 40 mg/kg BB/24 jam ���� 7-10 hari

• Nonimmunized asymptomatic carriers harus

dilakukan :

- Pemberian DT dan penicillin

- Diperiksa dokter setiap hari

- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U

• Nonimmunized asymptomatic carriers harus

dilakukan :

- Pemberian DT dan penicillin

- Diperiksa dokter setiap hari

- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U

3434343434343434

- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U

- Bila kontak���� gejala ( + ) ���� obati seperti

penderita difteri

• Terapi profilaksis dengan DT, penicillin & bila ada

indikasi ���� beri antitoxin sebelum kultur dilakukan

- Bila tidak bisa dilakukan���� beri ADS 10.000 U

- Bila kontak���� gejala ( + ) ���� obati seperti

penderita difteri

• Terapi profilaksis dengan DT, penicillin & bila ada

indikasi ���� beri antitoxin sebelum kultur dilakukan

Schick TestSchick TestSchick TestSchick Test

• Tujuan : Untuk mengetahui seseorang mempunyai

antitoxin didalam serumnya

• Bahan : Schick test toxin

• Di BIKA���� produk Perum Biofarma Bandung ����

sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis

• Tujuan : Untuk mengetahui seseorang mempunyai

antitoxin didalam serumnya

• Bahan : Schick test toxin

• Di BIKA���� produk Perum Biofarma Bandung ����

sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosis

3535353535353535

sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosislethal

minimal ) toxin difteri yang stabil ���� secara IC pada

lengan bawah kiri bagian voler dosis 0,1 cc

• Penderita yang hipersensitif thd toxin ���� perlu

kontrol dengan injeksi DT ( 0,005 Lf ) secara intra

dermal pada lengan yang berbeda

sediaan 5 cc ���� setiap 1 cc = 1/50 d.l.m ( dosislethal

minimal ) toxin difteri yang stabil ���� secara IC pada

lengan bawah kiri bagian voler dosis 0,1 cc

• Penderita yang hipersensitif thd toxin ���� perlu

kontrol dengan injeksi DT ( 0,005 Lf ) secara intra

dermal pada lengan yang berbeda

• Individu yg imun tetapi sensitif thd bahan toxin ����

timbul reaksi thd keduanya ( toxin & toxoid ) ���� Rx

kulit timbul dalam 48-72 jam, kemudian menyusut &

menghilang

• Bila Shick test (+) ���� Rx menetap sampai bbrp hari

• Individu yg imun tetapi sensitif thd bahan toxin ����

timbul reaksi thd keduanya ( toxin & toxoid ) ���� Rx

kulit timbul dalam 48-72 jam, kemudian menyusut &

menghilang

• Bila Shick test (+) ���� Rx menetap sampai bbrp hari

3636363636363636

• Bila antitoxin dalam serum ( - ), tetapi alergi toxoid����

Rx (+) pada ke-2 lengan

Rx suntikan toxin ���� puncak hari ke-5 & menetap

Rx suntikan toxoid���� berkurang hari ke 5 -7

• Bila antitoxin dalam serum ( - ), tetapi alergi toxoid����

Rx (+) pada ke-2 lengan

Rx suntikan toxin ���� puncak hari ke-5 & menetap

Rx suntikan toxoid���� berkurang hari ke 5 -7

• Bila test tanpa kontrol���� pembacaan setelah 5 x 24

jam ���� untuk menghindari pseudo Rx ( menghilang

hari ke-3 - 4 )

• Kriteria penilaian :

• Bila test tanpa kontrol���� pembacaan setelah 5 x 24

jam ���� untuk menghindari pseudo Rx ( menghilang

hari ke-3 - 4 )

• Kriteria penilaian :

3737373737373737

• Kriteria penilaian :

- Rx ( + )���� indurasi merah kecoklatan kadang

nekrosis jarinagn ( + ), Ø 10 mm

- Rx ( - ) ����indurasi ( - ) ���� anak imun

• Kriteria penilaian :

- Rx ( + )���� indurasi merah kecoklatan kadang

nekrosis jarinagn ( + ), Ø 10 mm

- Rx ( - ) ����indurasi ( - ) ���� anak imun