Einleitung Staphylococcus-aureus-Bakteriämien sind schwere
Infektionserkrankungen mit oftmals langwierigen klinischen
Verläufen und hoher Sterblichkeit. Retrospektive Studien zei-
gen, dass infektiologische Konsile die Adhärenz an Therapie-
standards erhöhen und das Überleben von Staphylococcus-
aureus-Bakteriämie-Patienten verbessern können.
Methoden In dieser retrospektiven, monozentrischen Beob-
achtungsstudie wurde der Einfluss von infektiologischen Kon-
silen auf das Überleben von Patienten mit Staphylococcus-
aureus-Bakteriämie am Universitätsklinikum Jena mittels
logistischer Regressions- und Überlebenszeitanalyse unter-
sucht. Der primäre Endpunkt der Studie war die Krankenhaus-
sterblichkeit.
Ergebnisse Insgesamt wurden Daten von 297 Patienten
(≥ 18 Jahre) mit Staphylococcus-aureus-Bakteriämie im Zeit-
raum zwischen Dezember 2012 und August 2015 analysiert.
Bei 159 dieser Patienten wurde ein infektiologisches Konsil
durchgeführt. Die Durchführung eines Konsils war mit einer
geringeren Krankenhaussterblichkeit assoziiert (23 % ohne
Konsil, 11 % mit Konsil; multiple Regressionsanalyse: Odds-
Ratio = 0,27 [95%-Konfidenzintervall: 0,12 – 0,64]; p = 0,003).
Ferner gab es Unterschiede bei der Erfüllung definierter Qua-
litätsindikatoren der Behandlung einer Staphylococcus-aureus-
Bakteriämie. Dabei war die komplette Umsetzung aller im
Konsil empfohlenen Maßnahmen mit der niedrigsten Kran-
kenhaussterblichkeit verbunden.
Diskussion Die Mitbehandlung von Patienten mit Staphylo-
coccus-aureus-Bakteriämie durch klinische Infektiologen war
mit einer geringeren Krankenhaussterblichkeit assoziiert.
ABSTRACT
Background Staphylococcus aureus bacteraemia is frequently
associated with complications and a high mortality. Recent
retrospective studies provide evidence that infectious disease
specialist consultations improve the outcome of patients with
Staphylococcus aureus bacteraemia by increasing adherence to
treatment standards.
Methods In this retrospective, single-centre observational
study, we investigated the impact of infectious disease con-
sultations on the outcome of patients with Staphylococcus
aureus bacteraemia at the Jena University Hospital applying
logistic regression and survival analyses. The primary end-
point was intra-hospital mortality.
Originalarbeit
e179Kimmig A et al. Infektiologische Konsile bei… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e179–e187
Results We analysed patients (≥ 18 years) with Staphylococcus
aureus bacteraemia between December 2012 and August
2015 (n = 297), of whom 159 received infectious disease consul-
tations. Specialist consultations were associated with lower in-
tra-hospital mortality (23 % without consultations, 11 % with
consultations; multiple regression analysis: odds ratio = 0.27
[95 % confidence interval: 0.12 –0.64]; p = 0.003). Furthermore,
the adherence to defined quality-of-care indicators differed.
The complete implementation of all recommendations was
associated with the lowest intra-hospital mortality rates.
Conclusion Infectious disease consultations in patients with
Staphylococcus aureus bacteraemia were associated with a
lower intra-hospital mortality rate.
EinleitungStaphylococcus aureus ist der häufigste relevante grampositiveErreger von Blutstrominfektionen [14, 25]. Die jährliche Inzidenzdieser als S.-aureus-Bakteriämie (SAB) bezeichneten Erkrankungliegt bei 20 –30/100 000 Einwohnern [6, 11, 13]. SAB sind schwereSysteminfektionen mit Rezidiv-Raten von 5 – 10 % [1, 26] undhohen Sterblichkeitsraten von 10 –40% [4, 9, 17] sowie häufigenKomplikationen durch septische Absiedlungen [21, 31]. Insbeson-dere nosokomiale Gefäßkatheter-assoziierte SAB stellen aufgrundder häufigen Verwendung peripherer und zentraler intravasalerKatheter ein zunehmendes Problem dar [10, 26, 27]. Die hoheLetalitätsrate auch bei einmaligem Nachweis von S. aureus in derBlutkultur wird trotz der Häufigkeit oft unterschätzt. Darauskönnen eine unzureichende Diagnostik sowie eine inadäquatebzw. zu kurze Antibiotikatherapie resultieren. In verschiedenenretrospektiven Studien wurde gezeigt, dass die Behandlungsqua-lität durch evidenzbasiertes Vorgehen gesteigert und das Überle-ben dieser Patienten verbessert werden kann (Box 1) [17, 28]. DieAdhärenz an Leitlinien wird durch den Einbezug der klinischenInfektiologen bzw. eines Antibiotic-Stewardship-Teams erhöht[7, 19, 22, 23, 29]. Diese stehen jedoch weiterhin an vielen deut-schen Krankenhäusern nicht zur Verfügung.
BOX 1: DEFINITIONEN QUALITÄTSINDIKATOREN
Definitionen Qualitätsindikatoren [17]
▪ Abnahme von Kontrollblutkulturen an Tag 2 – 4 nach
Beginn der empirischen Antibiotikatherapie
▪ antimikrobielle intravenöse Therapie mit Flucloxacillin
oder Cefazolin bei MSSA und Vancomycin, Daptomycin
(nicht bei pulmonalem Fokus), Teicoplanin oder Linezolid
bei MRSA
▪ Durchführung einer TEE zum Ausschluss einer Endokarditis
▪ Entfernung von infizierten Fremdkörpern innerhalb von
72 Stunden
In der vorliegenden Arbeit untersuchten wir die Hypothese, obder Einbezug eines klinischen Infektiologen im Rahmen einer kon-siliarischen Mitbetreuung bei Patienten mit SAB mit einer geringe-ren Krankenhaussterblichkeit assoziiert ist.
Material und Methoden
Krankenhaus und Patientenkollektiv
In dieser retrospektiven, monozentrischen Beobachtungsstudiewurde der Krankheitsverlauf von Patienten mit SAB ausgewertet,die im Zeitraum von Dezember 2012 bis August 2015 stationäram Universitätsklinikum Jena (UKJ) behandelt wurden. Die SAB-Fälle wurden systematisch mithilfe von mikrobiologischen Labor-informationssystemen (Hybase® und AlertsNet-Datenbank [24])identifiziert. Einschlusskriterium für die Studie war der mindes-tens einmalige Nachweis von S. aureus in der Blutkultur bei volljäh-rigen Patienten (≥ 18 Jahre). Ausschlusskriterien waren 1.) Entlas-sung oder Verlegung vor Erhalt der positiven Blutkultur, 2.)Versterben innerhalb der ersten 48 Stunden nach positiver Blut-kultur sowie 3.) Übernahme des Patienten aus einem anderenKrankenhaus nach bereits begonnener Therapie der SAB.
Die Studie hat ein positives Votum der Ethik-Kommission desUniversitätsklinikums Jena erhalten (Nummer: 5007– 12/16).
Infektiologischer Konsil-Dienst
Grundsätzlich konnten im gesamten Studienzeitraum infektiolo-gische Konsile von den ärztlichen Kollegen angefordert werden.Ab Mai 2014 wurden am UKJ nach Genehmigung durch die Klinik-direktorenkonferenz infektiologische Konsile bei SAB auch ohneAnmeldung durchgeführt. Dazu wurde durch das Institut für Mi-krobiologie der Nachweis von S. aureus in der Blutkultur direkt andas Konsiliar-Team gemeldet. Konsile wurden arbeitstäglich von08:00 bis 16:30 h durchgeführt, außerhalb der Dienstzeiten konn-te für Rückfragen eine telefonische Rufbereitschaft in Anspruchgenommen werden. Wesentliche konsiliarische Empfehlungensind in ▶ eTab. 6 und im Ergebnisteil unter „Qualitätsindikatoren“aufgeführt.
Variablen und Definitionen
Die ausgewerteten Qualitätsindikatoren für die Behandlung vonPatienten mit SAB sind in Box 1 dargestellt [17, 21]. Komorbiditä-ten, Immunsuppression, der vermutete bzw. gesicherte Infek-tionsfokus sowie Komplikationen und Manifestationen der Bakte-riämie wurden erfasst (▶ Tab. 1, ▶ eTab. 1) [5, 15].
Gefäßkatheter-Infektionen wurden entweder als „vermuteter“oder als „gesicherter“ primärer Fokus dokumentiert. „Gesichert“bedeutet, dass ein Erregernachweis aus der Katheter-Spitze vorlagoder eine Thrombophlebitis klinisch diagnostiziert wurde. Bei Ge-fäßkatheter-bedingten Bakteriämien wurde die Diagnose von En-dokarditis, Spondylodiszitis/Osteomyelitis, Abszess oder Weich-
e180 Kimmig A et al. Infektiologische Konsile bei… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e179–e187
Originalarbeit
▶ Tab. 1 Patientencharakteristika am Tag der Blutkulturentnahme. Demografische und erkrankungsbezogene Daten der Patienten mit SAB mit bzw.ohne infektiologisches Konsil. Dargestellt sind absolute und relative Häufigkeiten sowie Mediane mit 1. und 3. Quartil und p-Werte des Chi-Quadrat-Tests bzw. Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Tests (falls nicht anders vermerkt).
e181Kimmig A et al. Infektiologische Konsile bei… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e179–e187
teilinfektion, septische Arthritis sowie septische Enzephalopathieals „Komplikation“ definiert. Bei Nicht-Gefäßkatheter-assoziiertenInfektionen wurde hier der Begriff „Manifestation“ verwendet,weil retrospektiv bei multiplen Manifestationen nicht geklärt wer-den kann, was der primäre Fokus ist und was in der Folge entstan-dene Komplikationen sind.
Entsprechend der IDSA-Leitlinie [16] klassifizierten wir SAB als„kompliziert“, wenn eine Endokarditis, dauerhaft implantiertesFremdmaterial, septische Metastasen, positive Kontrollblutkultu-ren (prolongierte Bakteriämie) und/oder ein tiefliegender Fokusnachgewiesen wurde [17, 21]. Als tiefliegender Fokus galten Os-teomyelitis, Spondylodiszitis, septische Arthritis oder Gelenkem-pyem sowie viszerale septische Herde. Die Ätiologie der Infektionwurde nach Friedmann et al. in „nosokomial“, „Gesundheitswe-sen-assoziiert“ (engl. health-care-associated) und „ambulant er-worben“ unterteilt [8, 12]. Patienten, die innerhalb von 90 Tagen2 SAB-Episoden aufwiesen, wurden als 1 Fall zusammengefasstund die zweite Episode als Rezidiv gewertet. Als adäquate Antibio-tika wurden – bei im Resistogramm nachgewiesener Sensibilität –intravenöse Mono- oder Kombinationstherapien mit Flucloxacillinoder Cefazolin für MSSA bzw. Vancomycin, Linezolid oder Dapto-mycin (nicht bei pulmonalem Fokus) bei MRSA gewertet. Kombi-nationsantibiotika waren Fosfomycin (nur intravenös) und Rifam-
picin (oral oder intravenös). Eine adäquate orale Sequenztherapieerfolgte mit Cotrimoxazol gegebenenfalls in Kombination mitRifampicin.
Endpunkte
Primärer Endpunkt der Studie war die allgemeine Krankenhaus-sterblichkeit. Sekundäre Endpunkte waren 1.) das Auftreten einesRezidivs (definiert als positive S.-aureus-Blutkultur nach einer ne-gativen Kontrollblutkultur oder einer abgeschlossenen adäquatenTherapie), 2.) eine stationäre Wiederaufnahme innerhalb von6 Monaten aufgrund eines Rezidivs oder von Spätkomplikationender primären Infektion, 3.) Komplikationen (siehe Abschnitt „Va-riablen und Definitionen“), 4.) akutes Nierenversagen unter Van-comycin-Therapie nach RIFLE-Kriterien [2] und 5.) Organversagendefiniert nach den Kriterien der Deutschen-Sepsis-Gesellschaft.
Statistische Analyse
Es wurden Patienten mit und ohne Konsil verglichen. Bei nominalenDaten wurde ein X2- bzw. exakter Fisher-Test und bei numerischenDaten ein Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Weiterhinwurde die Anzahl der Patienten berechnet, die behandelt werdenmüssen, um einen Todesfall zu verhindern (engl. Number needed
1 Definition: angeborene Immundefizienzen, Zustand nach Organ- oder Knochenmarktransplantation, Chemotherapie solider oder hämatologischerNeoplasien mit oder ohne Neutropenie, immunsuppressive oder immunmodulierende Therapie bei Autoimmunopathien, systemische Glukokortikoid-Therapie (Dauertherapie mit Erhaltungsdosis ≥10mg/Tag), Neutropenie (≤ 1500/μl), HIV-Infektion im Stadium AIDS.
2 Mehrfachnennung je Patient möglich.3 vermutet oder durch Erregernachweis gesichert.4 gemäß Duke-Kriterien.5 exakter Fisher-Test.
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Originalarbeit
to treat). Eine Sensitivitätsanalyse wurde für den primären und diesekundären Endpunkte unter Ausschluss von Patienten mit polymi-krobieller Bakteriämie durchgeführt (▶ eTab. 2).
Zur Untersuchung des Einflusses der erhobenen Variablen aufdie Krankenhaussterblichkeit wurde zunächst eine einfache logisti-sche Regression durchgeführt. Basierend auf diesen Ergebnissen
wurde eine multiple logistische Regression durchgeführt, um denZusammenhang von der Krankenhaussterblichkeit und der Durch-führung von Konsilen zu untersuchen. Dieses Modell wurde für Al-ter und Geschlecht sowie für die Variablen adjustiert, die in dereinfachen logistischen Regressionsanalyse eine Assoziation mitder Krankenhaussterblichkeit zeigten, aber weder Blutwerte noch
▶ Tab. 2 Primärer und sekundäre Endpunkte der Studie. Dargestellt sind absolute und relative Häufigkeiten, Odds-Ratio (OR) mit 95 %-Konfidenzin-tervall (KI) sowie p-Werte des Chi-Quadrat-Tests (falls nicht anders vermerkt).
Endpunkte kein Konsil (n = 138) Konsil (n = 159) OR [95%-KI] p-Wert
akutes Nierenversagen3 unter Vancomycin (n = 29)3 (10,3)
(n = 35)2 (5,7)
0,53 [0,08 – 3,38] 0,4104
1 positive Blutkultur nach einer negativen Kontrollblutkultur oder abgeschlossener adäquater Therapie.2 nach Kriterien der Sepsis-Gesellschaft, Gabe von ≥ 0,1mg Noradrenalin intravenös.3 gemäß RIFLE-Kriterien [2].4 exakter Fisher-Test.
▶ Tab. 3 Qualitätskriterien einer adäquaten Therapie. Dargestellt sind absolute und relative Häufigkeiten und p-Werte des Chi-Quadrat-Tests.
Therapie mit Flucloxacillin oder Cefazolin intravenös bei MSSA-Bakteriämie (QK 5) (n = 123)33 (26,8)
(n = 148)123 (77,4)
< 0,001
1 an Tag –3 bis 21 der positiven Blutkultur.2 bei MSSA-Bakteriämie Flucloxacillin oder Cefazolin intravenös; bei MRSA-Bakteriämie Vancomycin, Daptomycin (außer bei Fokus Lunge), Linezolid intra-venös oder Teicoplanin.
e183Kimmig A et al. Infektiologische Konsile bei… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e179–e187
Qualitätsindikatoren waren. Als Sensitivitätsanalyse wurde ein wei-teres Modell betrachtet, um – bis zu einem gewissen Grad – denEinfluss einer Nicht-Linearität bei Alter und Charlson-Score zu un-tersuchen. Hierzu wurde das multiple logistische Regressionsmo-dell um die quadratischen Terme dieser beiden Größen erweitert.Ferner wurde als Sensitivitätsanalyse die 28-Tage-Sterblichkeit fürPatienten mit und ohne Konsil mittels einfacher Cox-Regressionverglichen und die dazugehörigen Kaplan-Meier-Schätzer grafischdargestellt. Für diesen Vergleich wurden Patienten, die vor dem28. Tag nach der ersten positiven Blutkultur entlassenen wordenwaren, am Tag der Entlassung zensiert, wenn im Verlauf kein wei-terer Krankenhausaufenthalt dokumentiert wurde.
Patienten wurden von einzelnen Auswertungen ausgeschlos-sen, wenn sie fehlende Werte bei den betrachteten Variablen auf-wiesen. Das Signifikanzniveau wurde auf 0,05 festgesetzt. Es er-folgte keine Korrektur für multiple Vergleiche. Es werdenEffektschätzer, die zugehörigen 95%-Konfidenzintervalle (KI) undp-Werte berichtet. Mit SAS 9.4 wurden sowohl Berechnungen zurstatistischen Power als auch die Berechnung des 95 %-KI für dieNumber needed to treat basierend auf demWilson-Score-Intervallmit Kontinuitätskorrektur [18] (SAS-Programm aus [3]) durchge-führt. Die übrigen Analysen wurden mittels SPSS (Version 23.0)durchgeführt.
Ergebnisse
Patientenkollektiv
Im Beobachtungszeitraum wurde bei 330 Patienten eine SABdiagnostiziert. Von diesen erfüllten 297 die Einschlusskriterien.Gründe für den Ausschluss waren: Entlassung, Verlegung oderTod vor Erhalt der mikrobiologischen Untersuchungsergebnissebzw. Versterben innerhalb der ersten 48 Stunden nach Blutkultu-rentnahme (n = 28) und Übernahme des Patienten aus einem an-
deren Krankenhaus nach bereits begonnener Therapie der SAB(n = 2). Bei 3 weiteren Patienten war aufgrund fehlender Aktenkeine Aufnahme in die Studie möglich. Demografische Daten derPatienten sind in ▶ Tab. 1 aufgeführt. Bei 159 (53,5 %) Patientenwurde ein infektiologisches Konsil und bei 138 (46,5 %) kein Konsildurchgeführt. Die beiden Gruppen unterschieden sich geringfü-gig: Bei Konsil-Patienten lagen häufiger intrakardiale Fremdkörpervor (29% vs. 17%; p = 0,019) und die SAB wurde häufiger als kom-pliziert eingestuft (59% vs. 44%; p = 0,010). Weiterhin wurden inder Konsil-Gruppe häufiger Infektionsherde identifiziert (58% vs.44%; p = 0,019). Die häufigsten Infektionsfokusse waren infizier-te, zentrale oder periphere intravasale Katheter sowie Wund- undWeichteilinfektionen. Bei Patienten ohne Konsil wurde häufigereine Pneumonie diagnostiziert (12% vs. 4%; p = 0,006). Insgesamtmussten sie häufiger intensivmedizinisch behandelt werden (25%vs. 13 %; p = 0,011). Die mediane Liegedauer bei Patienten mitKonsil war länger (29 vs. 20 Tage; p < 0,001).
Einzelne Manifestationen der SAB sind in (▶ eTab. 1 und Anti-biotika-Resistenzen der S.-aureus-Isolate in (▶ eTab. 3 aufgezeigt.Bei 6,4% der Bakteriämien wurde mindestens eine weitere Bakte-rienspezies nachgewiesen, von denen Enterococcus faecalis undEscherichia coli die häufigsten waren (Daten nicht gezeigt).
Krankenhaussterblichkeit
Im multiplen logistischen Regressionsmodell zeigte sich, dassinfektiologische Konsile mit einer niedrigeren Krankenhaussterb-lichkeit (Odds-Ratio (OR) = 0,27 [95 %-Konfidenzintervall (KI):0,12 – 0,64], ▶ Tab. 4) assoziiert waren. Die Number Needed toTreat, also die Anzahl der Patienten, die ein Konsil erhalten müs-sen, damit ein intrahospitaler Todesfall verhindert werden kann,betrug somit 9 [95%-KI: 5 – 30]. Weiterhin konnte mittels multi-pler logistischer Regression auch ein Zusammenhang der Sterb-lichkeit mit dem Charlson-Komorbiditäts-Index (OR = 1,43 [95 %-KI: 1,19 – 1,71]), dem Vorliegen einer polymikrobiellen Bakteriä-
▶ Tab. 4 Untersuchung möglicher Einflussgrößen auf die Krankenhaussterblichkeit. Dargestellt sind Odds-Ratio (OR) mit 95%-Konfidenzintervall (KI)und zugehörigem p-Wert der multiplen logistischen Regression unter Einbezug aller Einflussgrößen. Referenz bei den binären nominalen Variablen istjeweils „nein“.
e184 Kimmig A et al. Infektiologische Konsile bei… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e179–e187
Originalarbeit
mie (OR = 6,92 [95 %-KI: 2,01 – 23,80]), einer Endokarditis(OR = 3,30 [95%-KI: 1,03 – 10,59]), einer komplizierten Bakteriä-mie (OR = 3,46 [95%-KI: 1,39 – 8,61]) und dem Auftreten von Or-ganversagen (OR = 6,39 [95 %-KI: 2,78 – 14,67]) nachgewiesenwerden. Die Ergebnisse der einfachen logistischen Regressionsind in ▶ eTab. 6 aufgeführt.
Die Beobachtungen zur Krankenhaussterblichkeit wurden vonden Sensitivitätsanalysen unterstützt. In der Überlebenszeitana-lyse konnte eine Assoziation zwischen 28-Tage-Sterblichkeitund der Durchführung von Konsilen gezeigt werden (Hazard-Ratio = 0,39 [95%-KI: 0,20– 0,76], ▶ Abb. 1a). Dabei wurde beob-achtet, dass die vollständige Umsetzung aller empfohlenen Maß-nahmen mit der niedrigsten Krankenhaussterblichkeit einherging(▶ Abb. 1b). Eine Übersicht über die Art der Umsetzung zeigt▶ eTab. 5. In der Sensitivitätsanalyse, die nur Patienten ohne poly-mikrobielle Bakteriämien enthielt (▶ eTab. 2), und in jener, die daserweiterte multiple logistische Regressionsmodell beinhaltete(▶ eTab. 7), war ein besseres Überleben von Patienten ebensomit der Durchführung eines Konsils assoziiert.
Qualitätsindikatoren
Die in den Konsilen abgegebenen Empfehlungen wurden in 67%der Fälle umgesetzt (▶ Abb. 1b, (▶ eTab. 5). Es zeigte sich, dassdie Durchführung von infektiologischen Konsilen mit einer erhöh-ten Rate an Kontrollblutkulturen innerhalb von 2– 4 Tagen, trans-ösophagealen Echokardiografien (TEE), frühzeitiger (innerhalbvon 72 Stunden) Entfernung infizierter Fremdkörper und adäqua-ter Antibiotikatherapie bei MSSA/MRSA assoziiert war (▶ Tab. 3).In der Konsil-Gruppe war sowohl die Dauer der intravenösen alsauch die der gesamten Antibiotikatherapie länger (▶ eTab. 4).
Sekundäre Endpunkte
Für die sekundären Endpunkte (Rezidive, stationäre Wiederauf-nahmen, Organversagen und akutes Nierenversagen durch Van-
comycin) konnte kein Unterschied zwischen Patienten mit undohne Konsil nachgewiesen werden (▶ Tab. 2). Betrachtet man diestatistische Power für die sekundären Endpunkte, so kann manvon der erreichten Fallzahl ausgehen. Für eine Stichprobengrößevon 64 mit vorliegenden unbalancierten Gruppengrößen hätteder X2- bzw. der exakte Fisher-Test eine statistische Power von un-ter 20 % und für eine Stichprobengröße von 297 eine von unter70% ergeben müssen, um einen Unterschied von 10%, der in Stu-dien mit schweren Infektionen als minimal klinisch relevant erach-tet wurde, nachzuweisen.
DiskussionDie Staphylococcus-aureus-Bakteriämie (SAB) ist eine in Häufigkeitund Schwere unterschätze Infektion, die Patienten aller Fachdis-ziplinen betrifft (▶ Tab. 1). Hinsichtlich des Verlaufs, der Komplika-tionen und der Behandlung unterscheidet sich die SAB wesentlichvon Blutstrominfektionen durch andere Erreger. Retrospektive Da-ten zeigen einen Zusammenhang zwischen der Implementierungbzw. Umsetzung evidenzbasierter Maßnahmenbündel und verbes-serten Behandlungsergebnissen der Patienten [17]. In verschiede-nen Studien konnte gezeigt werden, dass die Einbindung klinischerInfektiologen im Rahmen eines Konsils die Adhärenz an Therapie-leitlinien verbessern kann [28, 29].
In dieser retrospektiven, monozentrischen Studie haben wirden Zusammenhang des infektiologischen Konsil-Dienstes mitdem Überleben von Patienten mit SAB am UKJ untersucht. Wirkonnten eine Assoziation zwischen geringerer Krankenhaussterb-lichkeit von Patienten mit SAB und Durchführung infektiologi-scher Konsile zeigen. Die Sterblichkeit lag mit Konsil bei 11% undohne bei 23 %. Die Number Needed to Treat, also die Anzahl derPatienten, die ein Konsil erhalten müssen, um einen intrahospita-len Todesfall zu verhindern, betrug in unserem Patientenkollektiv9 [95%-KI: 5 – 30].
▶ Abb.1 a Kaplan-Meier-Schätzer des 28-Tage-Überlebens von Patienten mit SAB in Abhängigkeit vom Erhalt eines infektiologischen Konsils(„Konsil“, „kein Konsil“). Patienten unter Beobachtung sind für beide Gruppen angegeben. Die Hazard-Ratio (HR; Referenzkategorie: „kein Konsil“)mit dem dazugehörigen 95%-Konfidenzintervall sowie dem p-Wert der einfachen Cox-Regression sind gegeben. b Kaplan-Meier-Schätzer des28-Tage-Überlebens von Patienten mit SAB in Abhängigkeit vom Erhalt eines infektiologischen Konsils und der Umsetzung der im Konsil gegebe-nen Empfehlungen. Patienten unter Beobachtung sind für alle Gruppen angegeben. Die Gruppe „keine Empfehlung“ bezeichnet Patienten ohneKonsil sowie Patienten, bei welchen keine Empfehlungen dokumentiert wurden. Patienten, bei denen keine der Empfehlungen umgesetzt wurde,sind in der Gruppe „unvollständige Umsetzung“ enthalten.
e185Kimmig A et al. Infektiologische Konsile bei… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e179–e187
Um systematische Fehler zu vermeiden, wurden unabhängigeEinflussfaktoren auf die Sterblichkeit im untersuchten Patienten-kollektiv ermittelt (▶ Tab. 4). Zu diesen zählten – neben deminfektiologischen Konsil – Komorbiditäten, polymikrobielle Bakte-riämien und Krankheitsschwere (Organversagen). Diese Einfluss-größen waren in den beiden Gruppen gleich verteilt (▶ Tab. 1, 2).Ein weiterer Parameter mit signifikantem Einfluss auf die Kranken-haussterblichkeit war das Vorliegen einer „komplizierten“ SAB;diese fanden sich häufiger in der Konsil-Gruppe. Im untersuchtenPatientenkollektiv wurde insgesamt bei 10 % eine Endokarditisund bei jeweils 5 % ein/e Abszess/Weichteilinfektion bzw. Osteo-myelitis/Spondylodiszitis diagnostiziert. Es kann nicht ausge-schlossen werden, dass der häufigere Nachweis von Manifesta-tionen in der Konsil-Gruppe auf die intensivierte Diagnostikzurückzuführen ist (▶ eTab. 1). Ein solcher Nachweis ist sowohlfür die Prognose als auch das Management der SAB von Relevanz.Dies betrifft insbesondere die Art und Dauer der Antibiotikathera-pie sowie die Möglichkeit einer chirurgischen Intervention.
Die Antibiotikatherapie war bei den Patienten mit Konsil insge-samt häufiger adäquat und wurde – entsprechend der evidenzba-sierten Empfehlung – über einen längeren Zeitraum durchgeführt(▶ eTab. 4). Dies zeigte sich vor allem bei „komplizierten“ SAB, diein der Konsil-Gruppe im Median 9 Tage länger therapiert wurden.Eine Oralisierung der Antibiotikatherapie bei SAB wird kontroversdiskutiert und ist Gegenstand aktueller Studien. Bei Vorliegen ei-ner Endokarditis raten Leitlinien von der Oralisierung ab. Durchdie längere Therapiedauer erklärt sich auch die im Median 9 Tagelängere Liegezeit der Konsil-Patienten. Um bei diesem Vergleicheinen möglichen Bias durch die niedrigere Letalitätsrate bei Pa-tienten mit Konsil zu eliminieren, wurden Patienten, die währenddes Krankenhausaufenthalts verstarben, beim Vergleich der Lie-gezeit ausgeschlossen.
Limitationen dieser Arbeit begründen sich im retrospektivenund monozentrischen Design. Die Patienten konnten daher nichtüber einen längeren Zeitraum nachverfolgt werden und die Erfas-sung von Wiederaufnahme und damit auch eines Rezidivs war aufunser Zentrum beschränkt.
Unsere Daten werden durch andere retrospektive Studien ge-stützt, die ebenfalls belegen, dass infektiologische Konsile bei Pa-tienten mit SAB das Behandlungsergebnis verbessern [17, 28].Diese gesicherte Erkenntnis steht in Kontrast zur derzeitigen Ver-sorgungsrealität, die durch einen Mangel adäquat ausgebildeterInfektiologen gekennzeichnet ist. Die SAB ist mit einer hohen Inzi-denz und Letalität assoziiert und kann keinem Organ-bezogenenFachgebiet zugeordnet werden, da sie prinzipiell in allen Berei-chen auftreten kann. Daher zeigt die SAB exemplarisch, welchenBeitrag ein infektiologischer, abteilungsübergreifender Konsil-Dienst, der an größeren Häusern vorgehalten oder implementiertwerden sollte, zur Patientensicherheit leisten kann. Allerdings sindSAB auch an kleineren Häusern zu erwarten. Hier könnten Anti-biotic-Stewardship-geschulte Ärzte, wie sie inzwischen vom Ge-setzgeber für jedes Haus gefordert werden, SAB-Konsile überneh-men [20].
Inwiefern sich die beobachteten Effekte auch für kleinere Häu-ser mithilfe von telefonischen Konsilen erreichen lassen, wird gera-de durch die BMBF-geförderte „Studie zum Nutzen eines landes-weiten Beratungsprogramms zur Verbesserung der Ergebnisse bei
Patienten mit Staphylococcus-aureus-Bakteriämie (SUPPORT)“(DKRS 00010135) untersucht [30].
KERNAUSSAGEN
▪ Infektiologische Konsile steigern die Adhärenz an Behand-
lungsleitlinien und sind mit einem besseren Überleben von
Patienten mit Staphylococcus-aureus-Bakteriämie (SAB)
assoziiert.
▪ Die vollständige Umsetzung aller im infektiologischen
Konsil empfohlenen Maßnahmen war mit der niedrigsten
AK und MK geben keine Interessenkonflikte an.SW hat Vortragshonorare von MSD und Infectopharm erhalten.SH hat Vortragshonorare von Pfizer, MSD, Infectopharm und AstraZeneca erhalten.CF gibt an, Vortragshonorare von Pfizer, MSD, Basilea und Gilead erhal-ten zu haben.MP hat an nationalen und internationalen Advisory-Boards von Pfizer,Novartis, Basilea, Infectopharm und Cubist teilgenommen und Vor-tragshonorare dieser Firmen erhalten. Das Integrierte Forschungs- undBehandlungszentrum „Sepsis und Sepsisfolgen“ am UniversitätsklinikumJena wird durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung(BMBF, Förderkennzeichen 01EO1502) gefördert.
Danksagung
Die Arbeit wurde durch eine Förderung des Bundesministeriums fürBildung und Forschung unterstützt (Fördernummer 01KI1501 und01EO1502).
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e187Kimmig A et al. Infektiologische Konsile bei… Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e179–e187
ERRATUM
Infektiologische Konsile bei Patienten mit Staphylococcus-aureus-Bakteriämie – eine retrospektive Beobachtungsstudie
am Universitätsklinikum Jena
Kimmig A, Weis S, Hagel S et al. Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e179 – e187. doi: https://doi.org/10.1055/a-0653-7826
Im oben genannten Artikel wurde eine fehlerhafte Version der Abb. 1a und b veröffentlicht. Richtig ist:
▶ Abb.1 a Kaplan-Meier-Schätzer des 28-Tage-Überlebens von Patienten mit SAB in Abhängigkeit vom Erhalt eines infektiologischen Konsils(„Konsil“, „kein Konsil“). Patienten unter Beobachtung sind für beide Gruppen angegeben. Die Hazard-Ratio (HR; Referenzkategorie: „keinKonsil“) mit dem dazugehörigen 95%-Konfidenzintervall sowie dem p-Wert der einfachen Cox-Regression sind gegeben. b Kaplan-Meier-Schätzer des 28-Tage-Überlebens von Patienten mit SAB in Abhängigkeit vom Erhalt eines infektiologischen Konsils und der Umsetzung derim Konsil gegebenen Empfehlungen. Patienten unter Beobachtung sind für alle Gruppen angegeben. Die Gruppe „keine Empfehlung“ be-zeichnet Patienten ohne Konsil sowie Patienten, bei welchen keine Empfehlungen dokumentiert wurden. Patienten, bei denen keine derEmpfehlungen umgesetzt wurde, sind in der Gruppe „unvollständige Umsetzung“ enthalten.
