The craneofacial Surgery Book Dr. Larry Sargent M.D. The Tennessee Craneo facial Centre

Chapter 8. Cranio maxillofacial Trauma Copyright 1997, 2000. Traducción : Dr. Diego Meneses

Millones de personas sufren de trauma de cabeza y cuello resultando en complejas fracturas las cuales, si no se diagnostican y tratan correctamente, pueden causar deformidades cosméticas y funcionales. Durante la pasada década, los avances en imagenología, la utilización de técnicas quirúrgicas craneofaciales y el advenimiento de fijaciones rígidas con miniplacas han mejorado tremendamente los resultados estéticos y funcionales e el manejo de las fracturas faciales.

El diagnostico preciso de las fracturas faciales ha mejorado grandemente con la

incorporación de las tomografías de segunda y tercera dimensión, las cuales han reemplazado las radiografías planas para el diagnostico de muchos tipos de fractura Las reconstrucciones tridimensionales han mejorado el análisis preoperatorio de los huesos fracturados y la planificación quirúrgica proporcionando una simulación como en vivo de las fracturas.

En los casos agudos, el éxito de la reconstrucción es la reparación en un tiempo

quirúrgico la cual se ha hecho posible por las técnicas craneofaciales. El tratamiento tardío ha sido reemplazado por la temprana o inmediata intervención y la estabilización de los pequeños fragmentos de hueso, injertos y fijación con placas. Los avances recientes le han permitido al cirujano abordar y a menudo lograr éxito en restaurar la apariencia preoperatoria y la función, minimizando la cirugía de revisión.

Si el tratamiento no se establece en el tiempo apropiado, muchos pacientes tendrán problemas en el futuro, la severidad y las consecuencias podrán ser mucho mayores que si las lesiones hubieran sido reparadas de inmediato. Sin embargo las técnicas de cirugía craneofacial modernas pueden ofrecer esperanzas para los pacientes con secuelas postraumáticas a pesar de la demora entre el tiempo de la lesión y su diagnostico y tratamiento. Estas innovadoras técnicas implican una alta preparación técnica del cirujano en el manejo de las lesiones faciales.

Craniomaxillofacial Trauma

El TAC tridimensional arriba muestra extensas fracturas faciales

Nuevo sistema de miniplacas y tornillos

Radiografía postoperatoria que muestra la estabilización de los refuerzos faciales

La maxila es estabilizada con cuatro miniplacas FRACTURAS CIGOMATICAS El hueso cigomático ocupa una posición prominente e importante en el esqueleto facial.

Juega un papel determinante en el ancho de la cara y representa el refuerzo más importante del tercio medio. En su proyección anterior forma la eminencia malar que es referida con frecuencia como hueso malar. El cigoma tiene algunas articulaciones importantes en el tercio medio. El cigoma forma parte importante del piso y pared lateral de la órbita, además, forma con el cráneo lateral el arco cigomático.

El cigoma es el principal refuerzo entre la maxila y el cráneo y su posición prominente lo hace sitio frecuente de fracturas. El mecanismo de lesión, usualmente involucra un golpe lateral de un objeto o secundario a un accidente de tránsito. Una fuerza moderada puede provocar una fractura no desplazada o con mínimo desplazamiento en las líneas de sutura. Un golpe más severo provoca un desplazamiento inferior, medial y posterior del cigoma. Las fracturas conminutas del cuerpo con disyunción de las líneas de sutura son mas frecuentes como resultado de accidentes de tránsito de alta velocidad. En general, las fracturas desplazadas involucraran el reborde infraorbitario y piso de la órbita, la sutura cigomático - frontal, el refuerzo cigomático - maxilar y el arco cigomático. Sin embargo, ocasionalmente un golpe directo en el arco resultara en una fractura aislada y deprimida del arco.

La evaluación radiográfica de la fractura es necesaria y puede influir lo mismo radiografías planas y el TAC. El TAC en estos momentos ha reemplazado a las radiografías planas como un “Standard” de calidad para la evaluación y el plan de tratamiento. Si los hallazgos en las radiografías planas no son sugestivas de fracturas cigomáticas, la evaluación puede concluir ahí. Sin embargo, si sugiere fractura, debe realizarse un TAC coronal y axial. El TAC revelara con precisión la extensión de la involucración de la órbita,

así como el grado de desplazamiento de las fracturas. Este estudio es vital para planificar el abordaje operatorio.

Históricamente, la reducción cerrada fue el método de elección para casi todas las fracturas cigomáticas. Se emplearon muchos métodos, pero el mas usado simplemente se ejercía presión por debajo de la eminencia malar y proyectando los fragmentos hacia atrás para su alineamiento. No solamente los resultados eran insatisfactorios, sino que ellos traían como consecuencia complicaciones incluyendo diplopia persistente, distopia orbital, malunión, y una significativa deformidad residual. En nuestra experiencia, las reducciones cerradas tienen resultados impredecibles con un gran porciento de recidiva. Nosotros pensamos que la fijación a placas y tornillos es en estos momentos el tratamiento de elección.

El tratamiento de las fracturas cigomáticas ha progresado dramáticamente en las ultimas décadas desde los abordajes cerrados hasta las mas agresivas reducciones abiertas y la fijación rígida con miniplacas en estos tiempos. Si la fractura cigomática esta desplazada, hacemos reducción abierta y estabilización rígida con mini y microplacas. El piso de la órbita es explorado rutinariamente y reconstruido, y si es necesario, se restaura el volumen orbital. Las complicaciones de una inadecuada o no reducida fractura cigomática es muy difícil de corregir secundariamente y debe evitarse. Creemos que con un diagnostico temprano combinado con este tratamiento quirúrgico agresivo se lograran los mejores resultados.

Fracturas Cigomáticas

TAC Tridimensional Frontal y Lateral que demuestra las fracturas desplazadas de todas las suturas cigomáticas

Paciente con fractura cigomática izquierda

desplazada

Se realizó reducción abierta y fijación rígida con

miniplacas, se muestra resultado postoperatorio

FRACTURA MAXILARES La maxila forma el mayor componente del tercio medio del esqueleto facial. La maxila

es el hueso clave en el tercio medio y esta asociado con los huesos adyacentes proporcionando un soporte estructural entre la base craneal y el plano oclusal. Las fracturas de la maxila ocurren con menos frecuencia que las de la mandíbula o nariz debido al fuerte soporte estructural de este hueso. El tercio medio esta formado por secciones alternas de hueso fino y grueso y es capaz de resistir una fuerza significativa. Este hueso estructuralmente fuerte proporciona protección para los globos oculares y cerebro, proyección del tercio medio y de soporte a la oclusión. El restablecimiento de la continuidad de estos refuerzos es el fundamento en el cual debe basarse el tratamiento de las fracturas maxilares.

Renee Lefort (1901) proporciono el mas temprano sistema de clasificación de las fractura maxilares. Su modelo describió “ grandes líneas de debilidad de la cara” usando fuerzas de impacto de baja velocidad dirigida contra cráneos de cadáveres. Una discusión de fracturas del maxilar no estará completa sin la descripción de los trabajos de Lefort.

La fractura Lefort I o fractura transversa, se extiende a través de la base de los senos maxilares por encima de los ápices de los dientes separando los procesos alveolares, paladar y procesos pterigoides de las estructuras faciales por arriba. Esta fractura transversa cruza completamente la maxila inferior separando la apófisis alveolar como una unidad

móvil del resto del tercio medio. Con esta fractura pueden estar asociadas distintas fracturas dento – alveolares. Con lesiones de alta energía, el paladar puede estar fracturado en la línea media adicionalmente a la fractura Lefort.

La fractura piramidal de la maxila es sinónimo de fractura Lefort II. Los patrones de esta fractura comienzan lateralmente similar al Lefort I, pero medialmente diverge en dirección superior para incluir parte de la órbita medial así como la nariz. La extensión de la fractura a través de la nariz puede ser variable, involucrando solamente el cartílago nasal o tan extensa como para separar la sutura naso frontal. La fractura se extiende diagonalmente desde las apófisis pterigoides a través de la maxila hacia el reborde infraorbitario y por encima a la pared medial de la órbita y continua hacia la nariz. Esto separa la apófisis alveolar, pared medial de la órbita y nariz como una pieza separada.

La fractura Lefort III o disyunción craneofacial denota la completa separación del tercio medio del cráneo. Esta fractura atraviesa la sutura cigomático frontal, continua a través del piso de la órbita y finalmente a través de la sutura naso frontal. Los huesos de la órbita están separados en la pared lateral, piso y pared medial. No es frecuente que esta fractura forme un solo segmento de hueso, con mas frecuencia, esta conminuta con una combinación variable de fracturas cigomáticas, nasoetmoidales y orbitales. Estas fracturas pueden no ser simétricas en ambos lados y tener una movilidad mínima.

En la actualidad las fracturas maxilares con frecuencia son el resultado de accidentes de transito. Estas lesiones de alta velocidad muchas veces producen patrones de fractura no clasificados en el sistema Lefort y se describen simplemente por las estructuras anatómicas fracturadas y el grado de conminución presente. El TAC y la mas recientemente tridimensional han ayudado grandemente en el diagnostico, clasificación y planeamiento preoperatorio de esta complejas fracturas maxilares.

Las fracturas maxilares son tratadas mediante reducción e inmovilización. El establecimiento de la oclusión pre - lesión y el alineamiento de los refuerzos del tercio medio son los fundamentos para su tratamiento. El éxito en el tratamiento de las fracturas Lefort es el restablecimiento de la oclusión junto con la normal altura y proyección de la cara. Para lograr esto, los refuerzos estructurales de la maxila deben se alineados y estabilizados para proporcionar el contorno y soporte necesario del tercio medio. Las apropiadas relaciones oclusales entre los arcos dentales se establecen mediante fijaciones ínter maxilares (F.I.M.). La colocación temprana del paciente en FIM puede eliminar algunas de las deformidades secundarias causadas por las fracturas Lefort. La FIM se establece fijando arcos barras en los arcos dentales superiores e inferiores, con ligaduras individuales alrededor de los dientes. La oclusión apropiada se determina después usando las facetas de desgaste, después los arcos barra maxilares y mandibulares de aseguran entre si. Esta es una de las mas simples y efectivas formas de tratamiento. Sin embargo la FIM es comúnmente usada conjuntamente con otras técnicas de inmovilización y estabilización.

Los avances recientes en el tratamiento de las fracturas maxilares han sido el uso de técnicas de reducción abierta extensas, con fijación rígida de placa y tornillo en los refuerzos faciales.

Los injertos óseos se han usado para reemplazar huesos perdidos o conminutos con tratamiento temprano de estas lesiones. Estos abordajes quirúrgicos mas agresivos han mejorado dramáticamente los resultados estéticos que se obtienen en la actualidad con pequeñas deformidades residuales.

Fracturas Maxilares

Mujer de 24 años de edad que sufrió fracturas panfaciales en

accidente de tránsito

Foto postoperatoria después de reparación en un solo tiempo

usando técnicas craneofaciales

Clasificación de Lefort de Fracturas del Tercio Medio: A) Lefort I o fractura transversa del maxilar B) Lefort II o fractura piramidal C) Lefort III o disyunción craneofacial

Paciente de 28 años de edad con fractura

panfacial (foto superior)

Radiografía postoperatoria que

muestra la fijación rígida de las cuatro lineas de fractura (foto inferior)

Resultados portoperatorios que

muestra la restauración cosmética de la

paciente FRACTURAS NASOETMOIDALES Los traumas en el tercio medio central frecuentemente resultan en fracturas del esqueleto

nasoetmoidal y orbital (NOE). Esta compleja área consiste en la unión de huesos de la nariz, órbita, maxila y cráneo. Estas fracturas pueden ser las mas difíciles y desafiantes de todas las fracturas faciales en cuanto a su diagnostico y tratamiento. Para el examinador inexperto, las fracturas NOE pueden ser confundidas con una simple fractura nasal, y debe tenerse un alto grado de sospecha para hacer el diagnostico. Estas fracturas pueden ocurrir como lesiones aisladas o como parte de fracturas faciales mas complejas como Lefort. La inflamación de la nariz y de las áreas mediocantales pueden enmascarar las fracturas y hacer los hallazgos físicos mas oscuros. Un fallo en diagnosticar estas lesiones o un tratamiento inadecuado resultara en deformidades cosméticas o funcionales que son muy difíciles de corregir secundariamente.

El éxito en el tratamiento quirúrgico de estas complejas lesiones consiste en una reparación abierta temprana con reducción precisa y estabilización de los fragmentos óseos. Se han usado injertos óseos para restaurar el contorno y soporte en áreas extremadamente conminutas con huesos perdidos. El manejo de los tejidos blandos en el área naso orbital es muy importante para la restauración cosmética de esta lesión. La aplicación de técnicas craneofaciales en los años recientes ha mejorado grandemente los resultados que ahora se obtienen.

La región nasoetmoidal es una confluencia intrincada que hace muy compleja la anatomía del tercio medio central y superior. La identificación y comprensión de los refuerzos estructurales son muy importantes para restaurar la anatomía normal y la apariencia de esta región.

Por definición la fractura nasoetmoidal significa disrupción del reborde infraorbitario, huesos nasales, pared orbital medial y proceso frontal de la maxila. Esencialmente el

refuerzo medial orbital en el cual se inserta el ligamento medial cantal esta dislocado. La llave para el tratamiento exitoso de estas lesiones es la reducción y estabilización de este segmento central de hueso.

Existen un numero de fallos potenciales en el tratamiento quirúrgico de las fracturas NOE. Una vez que las lesiones han sido diagnosticadas la extensión de la fractura se determina mediante examen físico y TAC. El tratamiento definitivo consiste en reducción abierta temprana con estabilización de los fragmentos utilizando las técnicas de cirugía craneofacial.

Los mejores resultados en el tratamiento de las fracturas NOE se obtienen con diagnostico temprano y tratamiento quirúrgico agresivo. Pueden surgir complicaciones cuando estas lesiones han sido mal diagnosticadas o inadecuadamente tratadas. Las fracturas inestables o desplazadas que se dejan sin tratamiento resultan en deformidades permanentes una vez cicatrizadas. La reconstrucción tardía es una tarea difícil que requiere la reposición del hueso y tejidos blandos. La reducción incompleta del reborde orbital medial que contiene el ligamento cantal puede resultar en un ensanchamiento de la distancia interorbital o telecanto. La reparación asimétrica, estabilización inadecuada y el desgarro accidental del ligamento cantal medial puede contribuir a esta problema. Una inadecuada reducción de los huesos nasales y septum puede provocar deformidades en el contorno de la nariz y proyección inadecuada de la punta. Debe tenerse mucha atención en la reconstrucción de las fracturas de las paredes orbitales para evitar el aumento del volumen de la órbita y el consiguiente enoftalmo y distopia vertical. A pesar de que la reconstrucción tardía de estas deformidades es posible, en general los mejores resultados estéticos se obtienen con reparación definitiva en un tiempo quirúrgico, lo que evita posibles fallos.

Fracturas Naso-orbito-etmoidales

Paciente femenina de 20 años de edad

con fractura Lefort I y maloclusión

El TAC muestra fracturas de todos los refuerzos maxilares

Resultados postoperatorios

después de reducción abierta y

fijación rígida

A)Diagrama que ilustra una fractura bilateral NOE B)Closeup mostrando la reducción de los fragmentos de huesos

centrales y su estabilización con alambres.Los fragmentos de huesos nasales conminutos han sido temporalmente removidos, lo que proporciona la exposición del lado nasal de las fracturas de la pared orbital medial. Se usaron dos alambres circulares transnasales circulares: 1) Posterior y superior al tendón de inserción, y 2) Uno anterior e inferior al tendón de inserción.

C)Los fragmentos del reborde orbital superior e inferior son reducidos y estabilizados con miniplacas.

D)Los huesos nasales son reconstruidos con frecuencia con injertos óseos fijados con tornillos bicorticales o miniplacas

A) Mujer de 44 años de edad involucrada en un accidente de tránsito que

presenta extensas lesiones de los tejidos blandos y fractura nasoetmoidal conminuta bilateral.

B) Las fracturas fueron reducidas y estabilizadas con miniplacas y alambres transnasales

C) El soporte del septum fue destruido y se requirió de injerto de hueso calvario D,E) Aspecto postoperatorio después de la reparación de urgencia en un tiempo

Paciente mayor

lesionado en accidente de tránsito,

telescopiándose hacia adentro el complejo

nasoetmoidal

Resultados postoperatorios

después de reparación inmediata de las

fracturas y reconstrucción de la

nariz

Paciente femenina de 20 años con fractura

NOE conminuta

Resultados postoperatorios

después de reducción abierta y fijación rígida

de las fracturas

FRACTURAS INTERNAS DE LA ORBITA. El trauma de la parte superior de la cara frecuentemente resulta en fracturas internas de

la órbita. Estas pueden ocurrir como estallamientos aislados o asociadas con fracturas adyacentes mas complejas. El rango de las lesiones potenciales de la órbita interna puede variar desde un pequeño defecto en el piso hasta la destrucción de las cuatro paredes. A pesar de la gran variedad de fracturas internas de la órbita hay principios básicos que pueden ser aplicados para ayudar en el diagnostico y tratamiento. Los huesos de la órbita juegan un papel muy importante en el mantenimiento normal de la función y la estética de los ojos. Un realineamiento minucioso o reconstrucción anatómica de la órbita ósea es esencial para mantener la función normal y la apariencia.

Se han desarrollado un numero de avances en los últimos diez a quince años en el diagnostico y tratamiento de las fracturas internas de la órbita. El TAC ha elevado dramáticamente la capacidad del cirujano para diagnosticar y determinar la extensión de las fracturas internas de la órbita. El TAC tridimensional puede mejorar aun mas esta evaluación radiográfica. Con el desarrollo en el campo de la cirugía craneofacial las técnicas quirúrgicas en esta área han sido mejoradas significativamente. Estas técnicas han permitido la exposición extensa de las fracturas, lo cual facilita grandemente el tratamiento de la lesiones orbitales. Una mejor exposición permite una reducción mas precisa y la estabilización rígida de las fracturas. El otro mayor avance en la cirugía de la órbita ha sido el uso de la fijación rígida que proporciona una reconstrucción estable de la órbita interna. El uso de mini o microplacas y mallas metálicas en combinación con injertos óseos ha mejorado la estabilización y cicatrización de las fracturas de la órbita.

El tratamiento recomendado de esta fracturas varia grandemente en la literatura y el mejor método de reconstrucción permanece en controversia. El tratamiento quirúrgico ha ido desde el empaquetamiento del seno maxilar hasta la reconstrucción total de la órbita con material auctógeno o sintético. Una reconstrucción anatómica precisa es imprescindible para restaurar la función y estética de los ojos.

Debido a que la mayoría de los huesos de la órbita interna son finos y débiles, con frecuencia es difícil reducir y estabilizar adecuadamente sin el uso de materiales auctógenos o aloplásticos.

Los injertos de hueso auctógeno ha sido el material usado con mas frecuencia por los cirujanos craneomaxilofaciales para la reconstrucción de la órbita interna. El hueso calvario ha ganado popularidad debido a su bajo índice de infección y poca reabsorción. Se han usado otros materiales auctógenos, como hueso iliaco, costilla y cartílago.

La reabsorción puede ser un problema en el uso de hueso auctógeno. Cada uno de estos materiales requiere de una zona donante, a pesar de la baja morbilidad de estos sitios donantes.

Se han usado una gran variedad de materiales aloplásticos, como silicona, teflón, malla de tantalio, polietileno y metil metacrilato, han sido usado para la reconstrucción de la órbita. La principal preocupación con el uso de materiales aloplásticos ha sido el riesgo de infección con extrusión. Las miniplacas metálicas han tenido mucho éxito en el tratamiento de las fracturas faciales. Estas técnicas de fijación rígida usando mallas metálicas también han sido aplicadas con éxitos en el tratamiento de las fracturas internas de la órbita.

En nuestra experiencia de reconstrucción de alrededor de 300 fracturas de órbita con mallas hemos encontrado este técnica ser segura y efectiva sin infecciones con el uso de estas mallas. El éxito en el tratamiento de las fracturas blowout consiste en reponer el

contenido de la órbita (grasa) hacia adentro de la órbita y restaurar el volumen y forma de la órbita El mejor método para la reconstrucción de la órbita permanece en discusión. Se han descrito un numero de técnicas usando injertos autógenos o materiales aloplásticos para la reconstrucción de la órbita. Nosotros hemos tenido buenos resultados con el uso de mallas solas sin injerto óseo para la reconstrucción de los defectos. La micromalla es nuestra preferida como material aloplástico, es rígida y maleable y puede proporcionar un excelente soporte orbital para grandes defectos, particularmente en la parte posterior de la órbita. Esto es importante debido a que una reconstrucción anatómica de los huesos de la órbita y del volumen es crucial par obtener los mejores resultados posibles.

Se han logrado significativos avances en la evaluación y tratamiento de las fracturas internas de la órbita. La tomografía ha aumentado grandemente nuestra habilidad para identificar el lugar exacto y la extensión de la destrucción en estas fracturas. Una intervención temprana combinada con amplia exposición, reducción meticulosa y fijación rígida ha significado un gran avance en el tratamiento de las fracturas internas de órbita.

Fracturas Internas de la Órbita

Mallas de titanio usadas para la reconstrucción interna de la órbita

TAC que muestra fractura blowout derecha en una paciente de 33 años que muestra clínicamente enoftalmo

TAC postoperatorio que muestra la reconstrucción del piso con malla

metálica

TAC tridimensional postoperatorio que muestra la malla extendida hacia

el tercio posterior de la órbita, reconstruyendo casi por completo el

piso orbital

Resultados postoperatorios con posición y función normal

del ojo

La paciente sufrió trauma romo de la

cara

TAC tridimensional que muestra fracturas

complejas de la órbita

Resultados postoperatorios

después de extensa reducción abierta y

fijación rígida FRACTURAS MANDIBULARES La mandíbula es un hueso único, ocupando un lugar complejo en la estética de la cara

así como en la oclusión funcional. A causa de su posición prominente, la fractura de la mandíbula es la mas común de las fracturas de la cara.

Las fracturas de la mandíbula suelen ser clasificadas de acuerdo con el sitio de la fractura, grado de desplazamiento, presencia de conminución y estado de la dentadura. El examen físico revelara una maloclusión, dolor en el sitio de la fractura, equimosis de la mucosa o laceración con sangramiento entre los dientes en el sitio de la fractura. Las

radiografías planas nos ayudaran a definir la fractura de mandíbula. En un paciente con una lesión aislada de la mandíbula, la radiografía panorámica es la ideal para visualizar la fractura y la condición de los dientes En las fracturas complejas de la cara el TAC tridimensional proporciona una buena visualización.

La reducción y estabilización de la fractura es la llave de un tratamiento exitoso. El método de su manejo puede variar de acuerdo a su severidad, lugar de la fractura y

presencia o ausencia de dientes. Las fracturas mandibulares generalmente se tratan con reducción cerrada con alambrado de los dientes o, reducción abierta con fijación interna rígida usando placas. El manejo de las fracturas de mandíbula solamente con dieta blanda se utiliza raramente. Las técnica de reducción cerrada implica la colocación de arcos barra con alambrado a los dientes y fijación intermaxilar por 4 a 6 semanas. La fijación interna rígida requiere la exposición del sitio de la fractura y la estabilización con placas y tornillos. Esta técnica puede evitar con frecuencia la fijación intermaxilar y los problemas asociados con ella como la perdida de peso y los problemas de ATM.

Siguiendo los principios de la reducción precisa con buena estabilización puede con frecuencia evitarse complicaciones y ayudar a restaurar la oclusión del paciente y la estética facial.

Fracturas Mandibulares

Paciente femenina de 66 años que sufrió fractura compleja

conminuta de todos los huesos de la cara

Resultados postoperatorios después de reparación en un

solo tiempo

Paciente con severas fracturas complejas de todos los huesos

faciales, con pérdida del ojo derecho

Resultados postoperatorios después de reparación en un solo tiempo

Modelo con placas mandibulares Fijación rígida de las fracturas mandibulares mostradas en un

modelo usando placas de titanio

DEFORMIDADES FACIALES POST-TRAUMATICAS El mejor método para prevenir las deformidades faciales post - traumáticas es realizar el

tratamiento apropiado en el momento de la lesión. Aplicando las ultimas técnicas de cirugía craneofacial puede hacer innecesarias la mayoría de las revisiones secundarias. Sin embargo, a pesar de los muchos avances en el campo de la cirugía craneofacial, hay algunos pacientes que quedan con deformidades significativas. Estos son pacientes que han recibido tratamientos inadecuados o porque la amenaza de la vida de otras lesiones no permite ningún tipo de tratamiento de sus lesiones faciales.

Deformidades Faciales Post-Traumáticas

Preoperatorio Postoperatorio

Esta paciente tenía un enoftalmo postraumático del lado derecho de larga estadía

con ectropion. Las fracturas faciales no tratadas o inadecuadamente tratadas resultan en una amplia

variedad de deformidades cosméticas y funcionales. Una fractura no tratada alrededor de las órbitas puede causar una apariencia de ojos hundidos, deformidades nasales, así como problemas funcionales como la diplopia. Las lesiones no reparadas en el tercio medio o inferior pueden causar deformidades del contorno, aplanamiento de las mejillas o maloclusión dental dificultando la masticación. Estos son algunos de los muchos problemas asociados con las deformidades faciales postraumáticas.

Preoperatiorio Postoperatorio

Deformidad facial Post-traumática con desplazamiento del complejo nasoetmoidal.

La reparación tardía o reconstrucción después que los tejidos blandos y duros han

cicatrizado es mucho mas difícil que su reparación temprana. La reparación requiere exposiciones amplias y obliga al cirujano a tener una visión directa de las deformidades óseas. Los cortes óseos se realizan después para reposicionar los huesos desplazados y reinsertar los tejidos blandos a su posición normal. La perdida o los huesos severamente

deformados pueden requerir su reemplazo con injertos. Todos estos procedimientos usan las técnicas normales de la cirugía craneofacial.

Preoperatorio Postoperatorio Paciente de 17 años de edad con fracturas NOE inadecuadamente tratadas.

Preoperatorio

Postoperatorio

DEFORMIDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS Las deformidades de los tejidos blandos pueden involucrar la piel, tejido subcutáneo,

músculos subyacentes o una combinación de los mismos. Hay un numero de síndromes como la microsomía hemifacial en los cuales la asimetría de los tejidos blandos puede ser un componente.

Sin embargo, la causa numero uno de las deformidades de los tejidos blandos es el trauma. Las lesiones traumáticas pueden ser pueden ser romas, penetrantes y/o avulsivas. Una avulsión o perdida de los tejidos blandos puede crear una significativa deformidad la cual requiere reconstrucción. Generalmente las deformidades del esqueleto facial son reconstruidas primero seguidas de la corrección de los tejidos blandos.

Un ejemplo de lesión severamente deformante y psicológicamente muy lesionante es la avulsión del cuero cabelludo. Esta presenta muchos problemas desafiantes, particularmente si la porción avulsionada es muy grande y no puede ser reimplantada por microcirugía. Un nuevo e innovador método para este tipo de problema ha sido el uso de expansores. Estos expansores son balones inflables que se colocan cerca de la lesión y en tejido sano. En un periodo de semanas se van inflando gradualmente, estirando la piel normal para usarse en la reconstrucción del cuero cabelludo.

Los tumores de tejidos blandos son otra causa de deformidades. La resección de tumores faciales benignos o malignos puede resultar en una grave deformidad cosmética. Las técnicas craneofaciales pueden ayudar en la reconstrucción de estos defectos y restaurar la apariencia facial.

Soft Tissue Deformities

Niño de 5 años de edad atacado por un perro con pérdida de casi todo el cuero cabelludo y frente.

Esta lesión fue

inicialmente tratada con injertos de piel

Usando expansores tisulares la línea del

cuero cabelludo ha sido restaurada

REMODELACION DE LOS HUESOS FACIALES La cara es básicamente la representación en los tejidos blandos de la subyacente

estructura esqueletal. La remodelación de los huesos faciales cambia este soporte óseo para producir una apariencia mejor. Es no solo deseable para corregir una deformidad particular sino para mejorar la armonía facial en su totalidad. La corrección y remodelación de lesiones del esqueleto facial puede lograrse mediante osteotomías o por relleno con hueso u otros materiales. Después de una reposición de la maxila o mandíbula a menudo es necesario contornear con hueso adicional para corregir pequeñas asimetrías. El aumento de dichas regiones como los carrillos, mentón, o nariz puede ser realizado en combinación o solo.

Determinadas apariencias estereotipadas o asociadas con procesos patológicos, con frecuencia pueden ser marcadamente mejorados con la remodelación. Los pacientes con fisuras faciales comúnmente tienen una apariencia achatada de su perfil debido a la deficiencia del esqueleto facial en la maxila y los rebordes infraorbitarios. La remodelación con materiales de injerto puede dar una apariencia mas normal y remover algunos de los estigmas psicológicos asociados con estas deformidades.

En muchos casos si embargo, la remodelación facial es solicitada por pacientes cuya apariencia esta dentro de los rangos normales. Esto individuos solicitan la cirugía con el

objetivo de mejora su apariencia, no de cambiarla radicalmente. El aumento de las mejillas es un ejemplo. Los refinamientos estéticos de remodelación ósea en combinación con

osteotomías cuando es necesario permiten al cirujano craneofacial obtener los resultados estéticos óptimos.