Informe final de resultados - Inciensa · 2020. 7. 23. · Informe final de resultados Esta...

Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud - INCIENSA

Centro Nacional de Referencia de Bacteriología

1

Programa de Ensayos de Aptitud (PEA) en

Identificación Bacteriana y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos

de Bacterias de Importancia en Salud Pública I-2018

Informe final de resultados

PEA 2018



2

Programa de Ensayos de Aptitud (PEA) en



Coordinación del programa

Dra. Antonieta Jiménez Dra. Hilda Ma. Bolaños

Laboratorio de Antimicrobianos

Dra. Antonieta Jiménez Dra. Anamariela Tijerino

Dr. David Rodriguez José Luis Vargas Priscilla Baltodano

Laboratorio de Bacteriología Especial

Dra. Grettel Chanto

Laboratorio de Enteropatógenos

Dra. Gletty Oropeza

Apoyo Técnico / Administrativo

Luz Marina Sánchez Bernal Quirós

Marlen Montero

PEA 2018



3

Siglas

BLEE β-lactamasa de espectro extendido

CMI Concentración mínima inhibitoria

CNRB Centro Nacional de Referencia de Bacteriología

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

C1G Cefalosporinas de primera generación

C2G Cefalosporinas de segunda generación

C3G Cefalosporinas de tercera generación

I Intermedio

LRR Laboratorio de Referencia Regional

EG Error “grave”

EM Error “menor”

EMG Error “muy grave”

NR No respondió

PEA Programa de Ensayos de Aptitud

PSA Prueba de sensibilidad a los antibióticos

R Resistente

ReLAVRA Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos

S Sensible

SAMR Staphylococcus aureus meticilino resistentes

SMR Staphylococcus meticilino resistentes



4

Programa de Ensayos de Aptitud (PEA)



Informe final de resultados

Esta evaluación se inició en junio de 2018, con el envío de la invitación a participar en el Programa de Ensayos de Aptitud (PEA) "Identificación bacteriana y prueba de sensibilidad a los antibióticos de bacterias de importancia en salud pública I-2018" a 46 laboratorios de la Red Nacional de Bacteriología, que de rutina realizan cultivos bacteriológicos.

De estos, 41 laboratorios clínicos respondieron la PEA (89 % de respuesta), incluyendo 35 establecimientos de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), cuatro laboratorios privados, una cooperativa, y un laboratorio de la Universidad de Costa Rica (Anexo 1).

Los laboratorios participantes recibieron un set de tres incógnitas, cuya distribución se realizó durante el mes de junio de 2018

CNRB-2018A-101: Pseudomonas aeruginosa

CNRB-2018A-202: Proteus mirabilis

CNRB-2018A-303: Staphylococcus. aureus

Estas incógnitas se seleccionaron por tratarse de microorganismos con mecanismos de resistencia a los antibióticos debidamente caracterizados, representativos de aislamientos que rutinariamente son referidos al Centro Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB) por los laboratorios de la Red Nacional para su confirmación. Las bacterias enviadas en esta oportunidad fueron recibidas por el CNRB como parte programas de evaluación externa del desempeño realizados por laboratorios de referencia internacional.

Previo a su envío, en el CNRB se repitió nueve veces (tres experimentadores diferentes, tres veces cada uno) la identificación y PSA de las cepas seleccionadas como incógnitas, utilizando la metodología automatizada Vitek, misma que utilizan el 90 % de los laboratorios participantes. Además, una vez preparados los paquetes, se analizaron tres de cada incógnita al azar para comprobar su pureza y viabilidad. La homogeneidad se verificó probando un set de incógnitas cada semana hasta finalizar la ronda.

Por último la estabilidad se comprobó reproduciendo el proceso de entrega de paquetes, enviando un paquete extra a los cuatro lugares más alejados (Limón, San Carlos, San Vito,



5

Liberia). Los paquetes extra regresaron al CNRB, donde se verificó la estabilidad de la cepa realizando la identificación y PSA.

Los participantes contaban con 30 días para responder la evaluación. Una vez que se recibieron los resultados de todos los participantes, el 27 de setiembre de 2018 se envió a los laboratorios que respondieron la evaluación, el Informe Individual de esta PEA, con el fin de que los participantes conocieran su desempeño y tuvieran la oportunidad de reportar cualquier discordancia en relación a lo reportado.

En esta PEA se evaluó la concordancia del resultado reportado por el participante para cada incógnita con relación al resultado esperado para cada uno de los ítems evaluados, tanto para la identificación bacteriana como para la prueba de sensibilidad a los antibióticos (PSA).

La identificación bacteriana se evaluó según si la cepa pertenecía a alguna de estas categorías:

1-Género y especie correctos (identificación ideal)

2-Género correcto, especie incorrecta

3-Género correcto, omitió especie

4-Género incorrecto.

Para evaluar la PSA, se tomó en cuenta la interpretación de acuerdo a los puntos de corte de la Norma M100 S28th Edition de la CLSI 2018, documento en vigencia al momento de aplicar la evaluación, clasificando el resultado de los diferentes antibióticos en sensible (S), intermedio (I) o resistente (R). Además, se emplearon las definiciones de consenso mundial para categorizar los errores de interpretación de la forma en que se incluyen en la Norma M23 5th Edition de la CLSI 2018, como se indica a continuación:

• Error “menor” (EM): discrepancia que involucra la categoría de interpretación intermedia (reportar sensible por intermedio, resistente por intermedio, intermedio por sensible o intermedio por resistente).

• Error “grave” (EG): reportar como resistente una cepa que es sensible (falsa resistencia).

• Error “muy grave” (EMG): reportar como sensible una cepa que es resistente (falsa sensibilidad).

En lo relacionado a la identificación o confirmación de mecanismos de resistencia se solicitó anotar el código numérico correspondiente a partir de la lista de fenotipos y mecanismos de resistencia sospechados, que se envió junto con las incógnitas y las plantillas de reporte. Estas plantillas fueron enviadas con el número asignado según laboratorio.

Para la evaluación se tomó en cuenta únicamente la información anotada en las plantillas de reporte suministradas. En caso de que el participante reportara la identificación bacteriana de manera incorrecta, no se tomó en cuenta el resultado de la PSA para la incógnita.



6

En este documento se describen las características de cada una de las incógnitas, incluyendo su procedencia, el resultado esperado, tanto para la identificación bacteriana, la PSA, los mecanismos de resistencia a los antibióticos y el desempeño logrado por los laboratorios, así como las principales dificultades observadas y recomendaciones específicas.



7

CNRB-2018A-101: Pseudomonas aeruginosa

Procedencia de la cepa: Cepa recibida por el CNRB como parte de la Encuesta N° 14 del Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos. La cepa se aisló a partir de esputo de un paciente fibroquístico.

Resultado para la identificación bacteriana:

La identificación de este aislamiento no presentó dificultades para 40 laboratorios (98 %), que reportaron el género y la especie correcta. Solo un laboratorio presentó dificultades en la identificación de esta incógnita, reportándola como Achromobacter xylosoxidans (Cuadro 1).

Cuadro 1

Concordancia en la identificación de CNRB-2018A-101 : Pseudomonas aeruginosa

de acuerdo al método empleado

Elemento evaluado Participantes según método Total

Maldi-Bruker

MicroScan Vitek 2 Compact

No. %

Género y especie correcta 1 2 37 40 98

Género correcto, especie incorrecta

0 0 0 0 0

Género correcto, omitió especie 0 0 0 0 0

Género incorrecto 0 1 0 1 2

Total 1 3 37 41 100

El laboratorio que identificó la incógnita como A. xylosoxidans, lo hizo utilizando MicroScan con un porcentaje de concordancia de 97,3 %. Los otros dos laboratorios que utilizaron la misma metodología reportaron P. aeruginosa con un porcentaje de concordancia de 99,9 % y 95 %. Además, todas las pruebas realizadas por en el CNRB utilizando Vitek resultaron como P. aeruginosa con alta concordancia.

P. aeruginosa es el agente más frecuente causante de infecciones en pacientes con fibrosis quística; sin embargo, otros bacilos Gram negativos no fermentadores también se han asociado a estas infecciones, como A. xylosoxidans, el cual al igual que P. aeruginosa, se trata de un bacilo Gram negativo no fermentador, oxidasa positivo (De Baets, 2007; Kidd, 2009). La identificación correcta de esta bacteria es necesaria para guiar el tratamiento antimicrobiano del paciente y para comprender la epidemiología de esta enfermedad. Tomando en cuenta las repeticiones realizadas en el CNRB (más de 10) y lo resultados de los 41 laboratorios



8

participantes, no parece tratarse de una cepa con dificultad de identificación. Para el laboratorio que reportó A. xylosoxidans, se recomienda la revisión de los controles para los paneles utilizados en la identificación de bacilos Gram negativos, además de los controles de esterilidad de la solución salina usada en la realización de la prueba.

Resultado esperado para la PSA: En cuanto a la PSA, esta cepa se eligió como incógnita debido a que presenta resistencia a ceftazidima y a los carbapenemes (imipenem y meropenem), cumpliendo con la sospecha de carbapenemasa. En esta cepa la resistencia a carbapenemes es debida a mecanismos de resistencia no enzimáticos, en el caso de la resistencia a meropenem se debe a la actividad exacerbada de una bomba de eflujo tipo MexAB OprM, que afecta a su vez la actividad de otros antibióticos como cefepima, aztreonam, ceftazidima y ciprofloxacina, llevándolos a niveles de resistencia neta o en algunos casos como la cefepima a resistencia intermedia. La actividad del imipenem se ve afectada por el déficit de porina OprD2.

La cepa además, presenta resistencia a aminoglicósidos (amikacina y gentamicina) y es sensible a antibióticos polipéptidos (colistina y polimixina B).

De los 40 laboratorios que identificaron esta incógnita, todos reportaron correctamente la resistencia a imipenem y meropenem (utilizando Vitek, MicroScan y Phoenix) (Cuadro 2).

Cuadro 2

Resultado de la PSA por Kirby Bauer y microdilución en agar de

la incógnita CNRB-2018A-101: Pseudomonas aeruginosa

Antibiótico Valor esperado (CNRB)

Resultados reportados por los participantes

S I R NR

Ceftazidima R ----

1(EM) 39 0

Imipenem R ---- ---- 40 0

Meropenem R ---- ---- 40 0

Piperacilina/tazobactam R ---- 1(EM) 36 3

Colistina S 31 1(EM) 1(EG) 7

S: sensible, I: intermedio, R: resistente, NR: no respondió

(EM): Error “menor”, (EG): Error “grave”, (EMG): Error “muy grave”

En cuanto a la resistencia a ceftazidima, solo un laboratorio con un "error menor" interpretando como intermedio con un valor de 16 µg/mL, obtenido por medio de Vitek. De forma similar otro laboratorio reportó intermedio para piperacilina-tazobactam, también con un "error menor", en



9

este caso el valor indicado por el laboratorio es de 64/4 µg/mL, obtenido utilizando Phoenix. Tanto para ceftazidima como para piperacilina-tazobactam se realizaron múltiples pruebas en el CNRB utilizando el Vitek 2 Compact, obteniéndose en todas las ocasiones valores dentro de los rangos de resistente (32 µg/mL y ≥ 64 µg/mL para ceftazidima, en el caso de piperacilina-tazobactam en todas las pruebas se obtuvo un valor de ≥ 128 µg/mL). Lo anterior, concuerda con los valores de referencia para esta incógnita determinados por microdilución en agar por el Laboratorio de Referencia Regional (LRR), como se muestra en el cuadro 3, así como con los datos reportados por 36 de los otros laboratorios participantes (cuadro 2).

Cuadro 3

Valores de referencia para la incógnita CNRB-2018A- 101 P. aeruginosa

determinados por el LRR empleando microdilución en agar

Antibiótico Resultados por microdilución en agar

CMI (µg/mL) Interpretación

Ceftazidima 32 Resistente

Imipenem 16 Resistente

Meropenem 16 Resistente

Piperacilina/tazobactam 128 Resistente

Colistina 1 Sensible

En cuanto a la prueba de sensibilidad a colistina, 31 laboratorios indicaron de forma correcta sensibilidad a este antibiótico. Un laboratorio reportó colistina como intermedio con valor de 4 µg/mL, lo que corresponde a un error "menor" y otro lo reportó resistente (con un valor de ≥ 16 µg/mL, que es un error "grave"), ambos utilizando Vitek 2. Es importante recordar que, la mayoría de las pruebas utilizadas de rutina en el laboratorio han sido cuestionadas para la determinación de la PSA de colistina debido a la posibilidad de obtener falsos sensibles. Según CLSI la única prueba recomendada para la determinación de la CMI de este antibiótico es la microdilución en caldo.

En el CNRB se determinó para esta incógnita el valor de la CMI para colistina utilizando microdilución en caldo, obteniéndose valores de 1 µg/mL y 2 µg/mL (siendo 1 µg/mL la media entre 50 determinaciones), similar al valor de referencia determinado por microdilución en agar por el LRR (Cuadro 3).

Con relación a la detección de mecanismos de resistencia, sólo cinco laboratorios indicaron correctamente resistencia no enzimática a carbapenemes, 13 reportaron presencia de carbapenemasa lo que no es correcto para este aislamiento, uno de estos laboratorios informó



10

carbapenemasa inhibible por EDTA/dipicolínico (MBL) sin indicar la metodología utilizada, lo que deja pensar que obtuvo una prueba positiva para este tipo de enzimas (cuadro 4).

Cuadro 4

Mecanismos de resistencia a los antibióticos report ados para

la incógnita CNRB-2018A-101 P. aeruginosa

Mecanismo inferido por los laboratorios No. de laboratorios

%

Resistencia no enzimática a carbapenemes 5 12,5 %

Resistencia no enzimática a carbapenemes ó carbapenemasa 2 5,0 %

Carbapenemasa 12 30,0 %

β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) 1 2,5 %

BLEE ó carbapenemasa 2 5,0 %

BLEE+ impermeabilidad ó carbapenemasa 10 25,0 %

Carbapenemasa inhibible por EDTA/dipicolínico (MBL) 1 2,5 %

Hiperproducción/derrepresión de AmpC ó carbapenemasa 1 2,5 %

No aplica o no indica ningún mecanismo 6 15,0 %

Además dos laboratorios informaron sensibilidad disminuida a ciprofloxacina. Al respecto, todas las determinaciones realizadas en el CNRB mostraron un resultado de resistencia a ciprofloxacina con un valor de ≥ 4 µg/mL. En cuanto a ciprofloxacina, es importante tomar en cuenta que a partir de 2019 se introduce en la CLSI un cambio en el punto de corte para este antibiótico, siendo una CMI igual a 1 µg/mL intermedio y ≥ 2 µg/mL resistente.

Con el análisis de las respuestas de los participantes se hace evidente que esta incógnita representa un reto interesante en cuanto a la determinación del mecanismo de resistencia involucrado, mediante la utilización de equipos automatizados, particularmente en lo relacionado a la capacidad de los usuarios para diferenciar la resistencia a carbapenemes; entre aquellas mediadas por mecanismos enzimáticos y las generadas por combinaciones de eflujo y/o impermeabilidad.

P. aeruginosa es un patógeno oportunista, que presenta resistencia natural a ciertos antibióticos β-lactámicos, como aminopenicilinas (asociadas o no a inhibidores de β-lactamasas), C1G, C2G, algunas C3G (cefotaxima y ceftriaxona), cefamicinas, ertapenem, y a



11

algunos antibióticos no β-lactámicos (ácido nalidíxico, cloranfenicol, glicopéptidos, macrólidos, nitrofurantoína, tetraciclinas, tigeciclina, trimetoprima sulfametoxazole). Esta resistencia es conferida principalmente por el incremento en la expresión de los sistemas de eflujo MexABOprM, la pérdida de la porina transmembrana OprD (causando impermeabilidad) y la hiperproducción de enzimas tipo AmpC. Los mecanismos de eflujo y cambios en las porinas, también confieren resistencia a carbapenemes. Además, al igual que en enterobacterias, la adquisición de genes codificantes de β-lactamasas, tipo carbapenemasa y BLEE, confieren mayor resistencia a otros β-lactámicos. Por lo anterior, ambos mecanismos deben ser detectados oportunamente (Lister, 2009).

Realizar la diferenciación de laboratorio de la resistencia a carbapenemes por un mecanismo no enzimático o por la presencia de carbapenemasa, es importante para fines epidemiológicos y para la toma decisiones de tratamiento del paciente, además del aislamiento del mismo como parte del control de infecciones. La incógnita enviada cumple con los parámetros de sospecha de carbapenemasa (ceftazidima ≥ 16 μg/mL, CMI imipenem ≥ 2 μg/mL y CMI meropenem ≥ 1 μg/mL, los tres valores juntos). Además, presenta un perfil de resistencia extrema (resistente a todos los antibióticos evaluados), excepto a la colistina, por lo que presenta muy pocas alternativas terapéuticas y un gran reto para la toma de decisiones en cuanto al tratamiento. En el informe "Técnico Vigilancia de la resistencia a los antibióticos de Pseudomonas aeruginosa, 2013 - 2017", publicado en la página web de Inciensa se muestra como establecimientos de salud de todos los niveles de atención, refieren aislamientos con estas características al CNRB para su caracterización. Para los años analizados, como se muestra en el apéndice 2 del informe, se evidenció que cerca del 80 % de los aislamientos referidos se confirman como portadores de MBL tipo IMP y/o VIM, quedando un 20 % para el que se descarta actividad enzimática, por lo que se puede tratar de resistencia a carbapenemes por mecanismos no enzimáticos como impermeabilidad y eflujo (Jiménez, 2019). Según datos obtenidos por medio del Plan Piloto: Vigilancia de laboratorio de la resistencia a los antimicrobianos de microorganismos de importancia en salud pública, en el que participan cinco laboratorios clínicos (H. N. Geriatría y Gerontología, H. Calderón Guardia, H. Nacional de Niños, H. San Juan de Dios y H. La Católica), los aislamientos de P. aeruginosa resistentes a carbapenemes podrían representar un 10 % de los aislamientos totales de esta especie aislados en la rutina de los laboratorios clínicos de los establecimientos de salud mencionados (datos no publicados). A manera informativa, el Plan Piloto mencionado se describe en la Guía de vigilancia de RAM publicada en la página web de Inciensa https://www.inciensa.sa.cr/actualidad/noticias/Guia%20del%20Plan%20Piloto%20Vigilancia%20de%20laboratorio%20de%20la%20resistencia%20a%20los%20antimicrobianos%20de%20microorganismos%20de%20importancia%20en%20salud%20publica.aspx

Los aparatos automatizados permiten la detección de las cepas sospechosas de portar estos mecanismos de resistencia, y el sistema experto orienta sobre el posible mecanismo de involucrado (enzimático o no enzimático). Sin embargo, no cuentan con una prueba confirmatoria para estos mecanismos. En vista de lo anterior, se recomienda utilizar metodologías específicas para la confirmación de estos mecanismos de resistencia, como son



12

la detección de la actividad enzimática y pruebas moleculares para la confirmación de genes codificadores de estas enzimas.

Dos técnicas recomendadas por CLSI para la detección de la actividad enzimática son el mCIM (Modified Carbapenem Inactivation Method) y el carbaNP (M100 CLSI, 2019). El mCIM se basa en el rompimiento del anillo β-lactámico de un carbapenem (meropenem) en presencia de una carbapenemasa, lo que se evidencia después de la incubación de la bacteria conteniendo una carbapenemasa en presencia de un sensidisco conteniendo el antibiótico. Una bacteria que no produce carbapenemasa permite la formación de un halo de inhibición como se observa en la figura 1 (A), mientras que una bacteria carbapenemasa positiva rompe el antibiótico, lo que hace que no se produzca un halo de inhibición como se ve en la figura 1 (B) Para mayor detalle de la técnica se recomienda ver metodología en tabla 3C, M100 CLSI 2019. El resultado de la prueba mCIM se obtiene en 18 a 24 horas. En el caso del carbaNP el resultado se obtiene en un par de horas, se trata de un técnica que evidencia la actividad enzimática de una carbapenemasa debido al cambio de color producido por el rompimiento de un carbapenem (imipenem) en presencia de un indicador de cambio de pH, cambio que se produce debido al rompimiento del antibiótico β-lactámico en presencia de una β-lactamasa (ver metodología en tabla 3B, M100 CLSI 2019). Existen diferentes kits comerciales similares al cabaNP que permite la detección de este tipo de enzimas en pocas horas.

Figura 1

Resultados de mCIM de cepas control

Tomado de figura 2A de M100 CLSI 2019. A. Control negativo K. pneumoniae ATCC BAA-1706. (B) Control positivo K. pneumoniae ATCC BAA-1705.

Como se mencionó, las cepas de P. aeruginosa referidas al CNRB de rutina para la confirmación de mecanismos de resistencia de importancia clínica, son cepas con extrema resistencia, presentando muchas de ellas sensibilidad únicamente a colistina. De 916 aislamientos analizados en el CNRB entre el 2019 al 2017, se han confirmado carbapenemasas solo del tipo MBL y todas las que se han analizado a nivel molecular se han identificado como portadoras de los genes IMP y VIM (Jiménez, 2019). A nivel de fenotipo son carbapenemasas que se evidencian en el laboratorio debido a la inhibición presentada en presencia de agentes



13

quelantes como EDTA o dipicolínico. En la figura 2, se muestra un efecto positivo en presencia de estos agentes y de algunos antibióticos β-lactámicos, utilizando ya sea discos con EDTA y tiras de E-test para la detección de este tipo de enzimas, las que contienen carbapenem con y sin quelante. Este método se puede utilizar en el caso de que la cepa presente una CMI ≥ 4 µg/mL. Se evidencia la presencia de MBL si al dividir el valor de la CMI del carbapeneme entre el valor del carbapenem+ el quelante (EDTA) se obtiene un valor ≥8. En la Figura dos se obtuvo IP >256/ IPI 4= 64, por lo que se evidencia la presencia de MBL (Figura 2 B).

Figura 2

Detección de P. aeruginosa MBL positivo en presencia de EDTA

(A)

(B)

P. aeruginosa MBL positiva. (A) Deformación del halo de inhibición de los carbapenemes MER e IMP y de C3G ceftazidima + clavulánico (CAZ-CLV) en presencia de EDTA (quelante), a una distancia de 15 mm. (B) Detección de MBL mediante E-test imipenem (IP) e imipenem+EDTA (IPI). Fotos CNRB-Inciensa.

Debido a la dificultad de tratamiento de los pacientes con infecciones por este tipo de aislamientos, es importante disponer de los datos de CMI para las drogas más activas y que alcanzan mejor concentración fisiológica en el sitio de infección. De esta manera el médico podrá evaluar la posibilidad de cambiar la dosificación para superar la CMI de las drogas que presentan mejor actividad “in vitro”. Otra alternativa para estas cepas, es la evaluación del sinergismo entre drogas. En este caso se estaría buscando la disminución de la CMI de una droga cuando está en presencia de otra.



14

CNRB-2018A-202: Proteus mirabilis

Procedencia de la cepa: Cepa recibida por el CNRB en la Encuesta 19 del Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos. La bacteria fue aislada de orina de una paciente con infección urinaria baja no complicada.


De los 41 laboratorios evaluados, 40 (98 %) informaron correctamente el género y la especie, logrando una identificación ideal (Cuadro 5). Únicamente un laboratorio indicó haber identificado Morganella morganii.

Cuadro 5

Concordancia en la identificación de la incógnita

CNRB-2018A-202: Proteus mirabilis de acuerdo al método empleado


Maldi-Bruker


No. %

Género correcto y especie correctos 1 2 37 40 98

Género correcto, especie incorrecta 0 0 0 0 0

Género correcto, omitió especie 0 0 0 0 0


Total 1 3 37 41 100

El laboratorio que identificó la incógnita como Morganella morganii, lo hizo utilizando MicroScan con un porcentaje de concordancia igual a 99,3 %. Los otros dos laboratorios que utilizaron la misma metodología reportaron correctamente P. mirabilis con un porcentaje de concordancia de 97,6 % y 95 %. Es importante resaltar que de 41 laboratorios, 40 reportaron correctamente P. mirabilis, además todas las pruebas realizadas por en el CNRB utilizando Vitek, la identificaron como P. mirabilis con alta concordancia. Se trata del mismo laboratorio que respondió de forma incorrecta la incógnita CNRB-2018A-101 P. aeruginosa, por lo que se recomienda la realización y evaluación periódica de los controles de calidad de los paneles utilizados en la identificación de los bacilos Gram negativos, así como de la solución salina utilizada para preparar el inóculo bacteriano.



15

Resultado para la PSA: Esta cepa se eligió como incógnita debido a que presenta resistencia a β-lactámicos por la presencia de una β-lactamasa tipo AmpC plasmídica de la familia CMY. La bacteria es sensible a ciprofloxacina, gentamicina y trimetoprim sulfametoxazole.

De los 40 laboratorios con identificación correcta, todos reportaron correctamente los antibióticos β-lactámicos, la ciprofloxacina y el trimetoprim sulfametoxazole (Cuadro 6). En el caso de la gentamicina un laboratorio reportó resistencia con un valor de 16 µg/mL (empleando Vitek), lo que corresponde a un error “grave”. Todos los demás laboratorios (36) que utilizaron Vitek indicaron sensibilidad a este antibiótico, además en todas las pruebas realizadas en el CNRB (12 repeticiones) se obtuvo un valor de de 1 µg/mL para este antibiótico (lo que se interpreta como sensibilidad), mismo valor que indican los 36 laboratorios mencionados.

Cuadro 6

Interpretación de los resultados de la sensibilidad a los antibióticos de

la incógnita CNRB-2018A-202: Proteus mirabilis



S I R

Ampicilina R ---- ---- 40

Ampicilina/sulbactam R ---- ---- 40

Ciprofloxacina S 40 ---- ----

Gentamicina S 39 ---- 1(EG)

S: sensible, I: intermedio, R: resistente


Sobre la detección de la β-lactamasa tipo AmpC plasmídica, sólo cinco laboratorios reportaron correctamente la detección de este mecanismo de resistencia (Cuadro 7). Presencia de BLEE fue indicada por 25 laboratorios (todos con Vitek). Se desconoce si estos laboratorios realizaron alguna prueba complementaria para la detección de esta enzima. En el caso del Vitek 2, es importante recordar que cuenta con una prueba confirmatoria de BLEE estandarizada únicamente para E. coli, K. pneumoniae y K. oxytoca. Tres de los laboratorios reportaron la posibilidad de AmpC o BLEE, lo que es correcto ya que la cepa presenta un perfil fenotípico que concuerda con la sospecha de estas dos enzimas, resistencia a cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima y ceftazidima). Un laboratorio indicó sospecha de BLEE, lo que es correcto pero no incluye la posibilidad de AmpC, el mecanismo que contiene la cepa. Este aislamiento presenta un valor de 1 µg/mL para cefepima en el Vitek, valor que puede apoyar en la sospecha de AmpC debido a que es una cefalosporina de cuarta generación que generalmente no se ve afectada por AmpC plasmídica, cuando se encuentra solo este



16

mecanismo de resistencia. Otro laboratorio reportó Hiperproducción / derrepresión de AmpC, este es un fenotipo que no se describe en el caso de AmpC plasmídica (se aclara más adelante).

Además, un laboratorio indicó resistencia a polimixinas. Al respecto es importante recordar que este género presenta resistencia natural a polipéptidos, al igual que otras especies de Enterobacteriaceae como Morganella morganii, Serratia marcescens y Providencia.

Cuadro 7

Mecanismos de resistencia a los antibióticos report ados para la

Incógnita CNRB-2018A-202: Proteus mirabilis


AmpC plasmídico 5 (12,5 %)

β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) 25 (62,5 %)

AmpC plasmídico ó BLEE 3 (7,5 %)

Sospecha de BLEE 1 (2,5 %)

AmpC + impermeabilidad ó BLEE 1 (2,5 %)

Hiperproducción / derrepresión de AmpC 1 (2,5 %)

No aplica o No indica ningún mecanismo 4 (10,0 %)

P. mirabilis es uno de los agentes que con mayor frecuencia se asocia a infecciones urinarias de la comunidad, aunque también se asocia a infecciones asociadas a la atención de la salud. Según datos del 2013 y 2014 del informe “Resistencia a los antibióticos en bacilos Gram negativos aislados de orina en el Hospital Nacional de Niños”, Proteus sp. se documentó como el tercer organismos aislado de orina en frecuencia, tanto en aislamientos asociados a la atención de la salud como de la comunidad (Grupo de trabajo VIRAHNN, 2015).

Dentro de la familia Enterobacteriaceae, P. mirabilis es una de las especies más sensibles a ß-lactámicos, por lo que se describe sin resistencia intrínseca a este grupo de antibióticos. Las cepas salvajes de P. mirabilis presentan sensibilidad incluso a ampicilina, aunque sí son resistentes naturales a otros grupos de antibióticos como nitrofurantoína y polimixinas (Apéndice B1 de M100, CLSI 2019).

Las β-lactamasas tipo AmpC son del grupo de enzimas de clase C de Ambler y grupo 1 de Karen Bush y tienen su origen en las β-lactamasas AmpC cromosómicas propias de Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Morganella morganii y Hafnia alvei (Jacoby, 2009). Debido a la presencia de esta enzima presentan resistencia natural a algunos antibióticos ß-lactámicos como amino, carboxi y ureidopenicilinas, cefalosporinas de primera generación y



17

algunos a cefalosporinas de segunda generación y en la mayoría de los casos a cefamicinas como cefoxitina (Apéndice B1 de M100, CLSI 2019). En estas especies se puede encontrar la sobreexpresión de la enzima, fenotipo conocido como derrepresión, que se caracteriza por presentar mayor resistencia hasta afectar las C3G (cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona) y las de cuarta generación como la cefepima, pueden ser afectadas pero en menor medida (Jacoby, 2009). En otras Enterobacteriaceae se ha descrito la presencia de AmpC de forma adquirida o plasmídica. En el caso específico de Costa Rica, en el CNRB se han confirmado aislamientos de Shigella spp. y Salmonella spp con AmpC plasmídica, portadores del gen blaCMY-2 (Tijerino, 2016), y también este mecanismo se ha confirmado en E. coli y Klebsiella spp. (datos no publicados). La producción de β-lactamasas tipo AmpC plasmídica puede dar lugar a fracasos terapéuticos con cefalosporinas, similares a los descritos en infecciones causadas por aislamientos productores de AmpC cromosómica (Jacoby, 2009).

La sospecha en el laboratorio tanto de AmpC plasmídica como de BLEE es debido a la resistencia a las C3G. De tratarse de una AmpC, la cepa presenta en la mayoría de los casos afectación a la cefoxitina y una prueba negativa en presencia de inhibidores de BLEE como ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam. Además de una prueba positiva en presencia de inhibidores de AmpC como cloxacilina, oxacilina o ácido borónico (Beesley, 1982; Jacoby, 2009). En la figura 3 se ilustra la detección de AmpC y BLEE utilizando los inhibidores clásicos para la detección de estas dos enzimas. Para confirmar el tipo de AmpC expresado se necesita la detección del gen codificante de la enzima por medio de metodologías moleculares.

En cuanto al informe de las cefalosporinas en aislamientos portadores de AmpC, no existe un consenso por lo que se deben interpretar los resultados según puntos de corte de CLSI vigentes. En caso de que las cefalosporinas presenten parámetros dentro del rango de sensible, según consenso de ReLAVRA, podría agregarse una observación como la siguiente: En infecciones severas sería prudente evitar el uso de C3G ya que se trata de un mecanismo enzimático que eleva las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) poblacionales de los sustratos afectados y además estos valores pueden ser afectados aún más por inóculos bacterianos de alta densidad. En caso de que la cepa presente una AmpC con fenotipo de resistencia a cefalosporinas de tercera generación y sensibilidad a cefalosporinas de cuarta generación, según punto de corte. La observación recomendada por ReLAVRA sería: En infecciones severas sería prudente evitar el uso de C4G ya que se trata de un mecanismo enzimático que eleva las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) poblacionales de los sustratos afectados y además estos valores pueden ser afectados aún más por inóculos bacterianos de alta densidad



18

Figura 3

Detección de β-lactamasa tipo AmpC plasmídica y BLEE

(A) Shigella sonnei AmpC plasmídica positiva. Deformación de los halos de inhibición de cefoxitina (FOX) y cefotaxima (CTX) en presencia de ácido borónico (BOR). (B) E. coli β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) positiva. Deformación de los halos de inhibición de ceftazidima (CAZ) y cefotaxima (CTX) en presencia de amoxicilina con ácido clavulánico (AMC). Otras siglas incluidas en la figura cefepima (FEP), imipenem (IPM), piperacilina tazobactam (TZP). Foto CNRB-Inciensa.

Los valores de la cepa indicados por el LRR se presentan en el cuadro 8, tanto para halo como para microdilución en agar.

Cuadro 8

Valores de referencia para la incógnita CNRB-2018A- 202: Proteus mirabilis

por microdilución en agar, según Laboratorio Region al de Referencia

Antibiótico Resultados por microdilución en agar

CMI (µg/mL) Interpretación

Ampicilina ≥ 32 Resistente

Ampicilina/sulbactam ≥ 32 Resistente

Ciprofloxacina ≤ 0,25 Sensible

Gentamicina ≤ 1 Sensible

Trimetoprim-sulfametoxazole ≤ 0,25 Sensible



19

CNRB-2018A-303: Staphylococcus aureus

Procedencia de la cepa: Cepa recibida por el CNRB en la Encuesta 23 del Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos. La bacteria fue aislada de piel y partes blandas. Se trata de un aislamiento resistente a meticilina de la comunidad (CA-MRSA), PVL positivo. Además presenta un mecanismos de resistencia MLSb inducible el que confiere resistencia a macrólidos, lincosaminas y estreptograminas B.


De los 41 laboratorios que respondieron esta incógnita, el 100 % logró una identificación ideal al reportar el género y la especie correcta (Cuadro 9).

Cuadro 9

Concordancia en la identificación de CNRB-2018A-303 : Staphylococcus aureus

de acuerdo al método empleado


Maldi-Bruker


No. %

Género correcto y especie correctos

1 3 37 41 100

Género correcto, especie incorrecta

0 0 0 0 0

Género correcto, omitió especie

0 0 0 0 0


Total 1 3 37 41 100

Resultado esperado para la PSA: Como se mencionó esta cepa se eligió como incógnita debido a que se trata de un S. aureus meticilino resistente con un mecanismos de resistencia a macrólidos, lincosaminas y estreptograminas B del tipo MLSb inducible.

Todos los laboratorios (41) indicaron de forma correcta la resistencia a oxacilina y eritromicina (Cuadro 10). En el caso de clindamicina, 6 laboratorios, 4 con Vitek y dos con MicroScan, indicaron sensibilidad al antibiótico de forma errónea siendo esto un error "muy grave", ya que se está reportando un antibiótico como sensible, cuando debe ser reportado como resistente, lo anterior debido a la presencia de un mecanismo MLSb. Para este mismo antibiótico un laboratorio que utilizó MicroScan lo reportó como intermedio, incurriendo en un error "menor".



20

Todas la mediciones realizadas en el Vitek por el CNRB para esta cepa, arrojaron un resultado de 0,25 µg/mL y en todas las pruebas el experto hizo el cambio de interpretación debido a la detección del MLSb inducible. Lo mismo que en el caso de los laboratorios que reportaron resistente, de los cuales 33 utilizaron Vitek y uno Phoenix.

Para trimetoprim sulfametoxazole un solo laboratorio informó como intermedio (error "menor"), a pesar de que la CMI reportada era ≤ 10 µg/mL, valor que corresponde a sensible, puede tratarse de un error de transcripción en el momento de incluir el resultado, ya que el valor indicado es el mismo obtenido por el CNRB en varias repeticiones, así como por todos los laboratorios que reportaron por Vitek.

Cuadro 10

Interpretación de los resultados de la sensibilidad a los antibióticos de

CNRB-2018A-303: Staphylococcus aureus



S I R NR

Oxacilina R ---- ---- 41 0

Eritromicina R ---- ---- 39 2

Clindamicina R 6(EMG) 1(EM) 34 0

Ciprofloxacina S 38 ---- ---- 3

Gentamicina S 40 ---- ---- 1

Trimetoprim-sulfametoxazole S 40 1(EM) ---- ----

S: sensible, I: intermedio, R: resistente, NR: no respondió


Como se muestra en el Cuadro 11, específicamente en el reporte del mecanismo de resistencia 30 laboratorios indicaron correctamente meticilino resistencia. Al respecto, como se muestra en el cuadro 10, todos los laboratorios reportaron correctamente resistencia a oxacilina, según CLSI toda cepa de Staphylococcus spp. resistente a oxacilina corresponde al perfil de resistencia conocido como meticilino resistencia y debe ser tomado como resistente a todos los β-lactámicos existentes, excepto ceftarolina una cefalosporina con actividad sobre cepas de Staphylococcus spp. meticilino resistentes. Tres laboratorios informaron presencia de BLEE, este tipo de enzimas se han encontrado en bacilos Gram negativos, una de las enzimas que se



21

caracterizan por conferir resistencia a cefalosporinas en este tipo de organismos. Por lo que no se recomienda la búsqueda en Gram positivos.

Un laboratorio indicó Van A para la cepa incógnita. Sobre este mecanismo de resistencia es importante recordar que son pocos los aislamientos confirmados a nivel mundial, se caracteriza por un fenotipo de alta resistencia a vancomicina y teicoplanina. En todas las repeticiones realizadas en el CNRB se determinó un valor de ≤ 0,5 µg/mL para teicoplanina y entre ≤ 0,5 µg/mL y 1 µg/mL para vancomicina.

Cuadro 11

Mecanismos de resistencia a los antibióticos report ados para la

Incógnita CNRB-2018A-303: Staphylococcus aureus


• Resistencia a β-lactámicos

Meticilino resistencia 30 (73,2 %)

BLEE+ impermeabilidad 2 (4,9 %)

BLEE y Van A 1 (2,4 %)

No indica 8 (19,5 %)

• Detección de MLSb

MLSb inducible 30 (73,2 %)

MLSb constitutivo 1 (2,4 %)

Eflujo de macrolidos 2 (4,9 %)

No indica 8 (19,5 %)

Resistencia a oxacilina en cepas de Staphylococcus spp. (SMR), y específicamente de Staphylococcus aureus (SAMR) se describe por primera vez en los años 60. Desde entonces, S. aureus meticilino resistente (SAMR) es un patógeno considerado de importancia en salud pública en infecciones intrahospitalarias y desde los años 90 aparecen las primeras cepas de SAMR en infecciones de la comunidad. Estos aislamientos, frecuentes en infecciones adquiridas en la comunidad, no mostraron tener relación con las cepas intrahospitalarias y se caracterizaron por presentar un perfil de sensibilidad a la mayoría de antibióticos no β-lactámicos. Las cepas de SAMR en la comunidad, se han asociado a infecciones letales fulminantes o con complicaciones que dificultan la recuperación de los enfermos (Chambers 2009).



22

La resistencia a meticilina se da cuando cepas de S. aureus adquieren el cassette mec (staphylococcal chromosome cassette mec o SCCmec) en su cromosoma. Este es un elemento móvil transmitido horizontalmente entre las cepas de Staphylococcus spp. En la mayoría de aislamientos SMR, cassette mec contiene el gen mecA, codificando la proteína PBP2´ (penicillin binding protein). Además, de forma menos frecuente se han descrito cepas conteniendo mecC, gen codifica para la PBP2ALGA. (Paterson, 2014; Kim, 2012).

Al nivel del laboratorio, las cepas SMR se detectan probando la bacteria sospechosa frente a oxacilina y cefoxotina utilizando los puntos de corte de la tabla 2C de Staphylococcus spp. de la M100 CLSI vigente. Es importante tomar en cuenta que dependiendo de la especie puede haber algunas diferencias en los puntos de corte para oxacilina y cefoxitina, por lo que es importante revisar la Norma CLSI vigente en el momento del análisis, según esta Norma toda cepa SMR se debe reportar como resistente a todos los β-lactámicos, excepto ceftarolina.

Otras metodologías utilizadas para la confirmación de SMR son la detección del gen mecA por medio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y de la proteína PBP2a (por medio de kits comerciales de aglutinación en lámina). Al respecto se debe tener presente que se han descrito genes mec diferentes a mecA, que no pueden ser detectados por los primer diseñados para la detección de mecA, lo mismo que la proteína sintetizada no será detectada por los kits existentes para la detección de PBP2a (Paterson, 2014).

La cepa enviada como incógnita también contiene un gen que codifica para la leucocidina, llamada Panton-Valentine (PVL). Esta proteína en altas concentraciones causa lisis celular y a bajas concentraciones potencia la producción de mediadores de la inflamación (Genestier, 2005). A pesar de estas características, actualmente está en debate el papel de la PVL como marcador epidemiológico y de virulencia, debido a que no todas las cepas de SAMR de la comunidad son PVL positivas y su prevalencia varía entre diferentes regiones. Además, algunos estudios reflejan que la infección por aislamientos PVL positivos es similar a la causada por aislamientos PVL negativos (Bubeck, 2008; Voyich, 2006).

El otro mecanismo de resistencia de importancia clínica en la cepa incógnita es el MLSb, que confiere resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas.

Actualmente se han descrito principalmente tres mecanismos de resistencia a estos grupos de antibióticos en S. aureus y en bacterias Gram positivas (Leclercq, 2002):

1- Modificación del sitio blanco mediante metilación o mutación, previniendo la unión del antibiótico al ribosoma: produce resistencia cruzada a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B, observándose el fenotipo de resistencia conocido como MLSB. Este mecanismo es debido a la presencia del gen erm, el cual codifica la eritromicina ribosomal metilasa, responsable de la modificación del sitio blanco. El mecanismo MLSB puede presentarse de dos formas:

a. Constitutiva: fenotipo de alta resistencia a macrólidos, licosamidas y estreptograminas B



23

b. Inducible: fenotipo de resistencia a macrólidos y sensibilidad a licosamidas y estreptograminas B, en ausencia de un inductor como eritromicina.

2- Eflujo: se debe a la presencia de proteínas de eflujo, observándose dos fenotipos:

a. MSB: resistencia a macrólidos y estreptograminas tipo B

b. M: resistencia a macrólidos

3- Modificación de la droga: a diferencia de los otros dos mecanismos, este confiere resistencia de forma específica, únicamente a lincosamidas y no de forma cruzada.

En este caso, no se modifica el sitio blanco, sino directamente el antibiótico, debido a la presencia de genes lnu, que codifican enzimas tipo lincosamida nucleotidotransferasas, confiriendo resistencia solo a la lincosamida.

En el cuadro 12 se resumen los mecanismos de resistencia mencionados, genes y fenotipos correspondientes a cada mecanismo de resistencia

Cuadro 12 Fenotipos y genotipos de resistencia a macrólidos, lincosamidas

y estretograminas en S. aureus

Tomado y modificado de CID. 2002, 34:482-492. erm : erythromicin ribosome methylase. MACR: macrolidos. CLI/LIN: clindamicina/Lincosamida. STR: estreptograminas. s: sensible in vitro con riesgo de selección de mutantes constitutivos in vivo. lnu : licosamide nuckeotide transferase. a: actividiad bactericida disminuida. *eritromicina: es un buen inductor del fenotipo inducible.

Para los mecanismos de resistencia antes descritos, el reporte se debe realizar según el resultado de la PSA, a excepción del mecanismo MLSB inducible. En el caso de confirmarse MLSB inducible, se debe reportar resistencia tanto a eritromicina como a clindamicina; sin importar el tamaño del halo de inhibición o la CMI que se obtenga en la prueba de sensibilidad a clindamicina. Para la confirmación del mecanismo de resistencia se recomienda utilizar el D-Test o la técnica de doble disco con eritromicina (como inductor) al lado de clindamicina.



24

Actualmente la mayoría de las metodologías automatizadas, incluyen el test de detección de MLSB inducible.

Conclusiones y recomendaciones

El Programa de Ensayos de Aptitud (PEA) en Identificación Bacteriana y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos de Bacterias de Importancia en Salud Pública tiene como objetivo evaluar la calidad del diagnóstico generado por la Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología (RNLB), que respalda la vigilancia de eventos prioritarios para la salud pública, con énfasis en la identificación y prueba de sensibilidad a los antibióticos de diferentes bacterias de importancia clínica. Con este mismo énfasis se evalúa también la capacidad de los laboratorios para detectar mecanismos de resistencia a los antibióticos. La evaluación permite además identificar las necesidades de capacitación, apoyo e implementación de nuevas metodologías, tanto en la RNLB, como en el CNRB.

En esta evaluación se obtuvo una amplia participación de los laboratorios, lo que refleja el interés en estas actividades que promueven la mejora continua. Al respecto, es importante tener presente que el PEA es un componente fundamental del sistema de calidad de laboratorio clínico, el cual se complementa con el control de calidad interno que debe realizar rutinariamente para los diferentes análisis que se realizan, así como de los programas de mantenimiento preventivo de los equipos disponibles en el laboratorio.

Con relación a la identificación bacteriana, en general se obtuvo un desempeño satisfactorio para las tres incógnitas incluidas en la evaluación.

En el caso de la prueba de sensibilidad a los antibióticos y la detección de mecanismos de resistencia a los antibióticos, se recomienda a los laboratorios:

• Realizar el control de calidad periódico de los paneles utilizados para la identificación y prueba de sensibilidad a los antibióticos, empleando las cepas de referencia y recomendaciones del fabricante.

• Realizar el control de calidad de la solución salina empleada para preparar el inóculo bacteriano

• Utilizar la norma CLSI vigente para la interpretación de los resultados

• Incluir alertas conteniendo los parámetros de sospecha de mecanismos de resistencia de importancia clínica, de forma que permita identificar de manera automática las cepas con fenotipos de resistencia que deben ser confirmados y/o reportados.

• Capacitación continuación del personal del laboratorio de bacteriología en los aspectos antes mencionados.



25

• Necesidad de implementar en el laboratorio clínico técnicas que permitan la detección/confirmación de ciertos mecanismos de resistencia de importancia en salud pública.

Por último, se insta a los laboratorios de la Red Nacional a continuar participando en estas actividades que revisten de importancia en el contexto del mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.



26

Referencias

Beesley T, Gascoyne N, Knott-Hunziker V, Petursson S,Waley SG, Jaurin B and Grundstrom T. The inhibition of class C β-lactamases by boronic acids. Biochem. J. 1983. (209) 229-233 229

Bubeck J, Palazzolo A, Otto M, Schneewind O and DeLeo F. Panton-Valentine leukocidin is not a virulence determinant in murine models of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease. Journal Infectious Diseases. 2008. 198(8):1166-1170.

Chambers HF and DeLeo FR. Waves of Resistance: Staphylococcus aureus in the Antibiotic Era. Nature Reviews Microbiology. 2009. 7(9): 629–641.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; document M100, 28th ed. 2018.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; document M100, 29th ed. 2019.

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Development of in vitro susceptibility testing criteria and quality control parameters; document M23, 5th ed. 2018.

De Baets F, Schelstraete P, Van Daele S, Haerynck F and Vaneechoutte M. Achormobacter xylosoxidans in cystic fibrosis: prevalence and clinical relevance. Journal of Cystic Fibrosis. 2007; 6: 75–78

Genestier A, Michalet M, Prévost G, Bellot G, Chalabreysse L, Peyrol S, et al. Staphylococcus aureus Panton-Valentine leukocidin directly targets mitochondria and induces Bax-independent apoptosis of human neutrophils. Journal of Clinical Investigation. 2005. 115(11):3117-3127.

Grupo de trabajo para la vigilancia de laboratorio de la resistencia a los antimicrobianos. Guía del Plan Piloto: Vigilancia de laboratorio de la resistencia a los antimicrobianos de microorganismos de importancia en salud pública. San José, Costa Rica. 2019 https://www.inciensa.sa.cr/actualidad/noticias/Guia%20del%20Plan%20Piloto%20Vigilancia%20de%20laboratorio%20de%20la%20resistencia%20a%20los%20antimicrobianos%20de%20microorganismos%20de%20importancia%20en%20salud%20publica.aspx

Grupo de trabajo para la vigilancia basada en el laboratorio de la resistencia a los antibióticos en el Hospital Nacional de Niños (VIRAHNN). Resistencia a los antibióticos en bacilos Gram negativos aislados de orina en el HNN, período 14 de febrero 2013 a diciembre 2014. San José, Costa Rica. 2015 https://www.inciensa.sa.cr/actualidad/Informe%20Resistencia%20a%20los%20Antibioticos%20en%20Bacilos%20GN%20de%20orina%20%20HNN-INCIENSA%20-Costa%20Rica.pdf

Jacoby GA. AmpC Lactamases. Clinical Microbiology Reviews. 2009;22:161-182.

Jiménez Antonieta, Rodriguez David, Baltodano, Priscilla, Bolaños Hilda y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología. Informe técnico: “Vigilancia de la resistencia a los antibióticos de Pseudomonas aeruginosa, 2013 - 2017”. Tres Ríos, Costa Rica: Inciensa, 2018. https://www.inciensa.sa.cr/vigilancia_epidemiologica/informes_vigilancia/2019/Bacterias/INCIENSA%20-%20Vigilancia%20de%20RAM%20de%20P.%20aeruginosa%202013-2017.pdf

Kidd TJ, Ramsay KA, Hu H, Bye P, Elkins MR, Grimwood K, Harbour C, Marks GB, Nissen MD, Robinson PJ, Rose BR, Sloots TP, Wainwright CE, Bell SC and the ACPinCF Investigators. Low



27

rates of Pseudomonas aeruginosa misidentification in isolates from cystic fibrosis patients. Journal of Clinical Microbiology. 2009; 47: 1503–1509.

Kim C, Milheiriço C, Gardete S, Holmes MA, Holden MTG, de Lencastre H and Tomasz A. Properties of a novel PBP2A protein homolog from Staphylococcus aureus strain LGA251 and its contribution to the β-lactam resistant phenotype. Journal Biological Chemistry. 2012. 287:36854–36863

Leclercq R. Mechanisms of Resistance to Macrolides and Lincosamides: Nature of the resistance elements and their clinical implications. Clinical Infectious Diseases 2002;34:482–92

Lister Philip, Wolter DJ and Hanson ND. Antibacterial-Resistant Pseudomonas aeruginosa: Clinical Impact and Complex Regulation of Chromosomally Encoded Resistance Mechanisms. American Society for Microbiology. 2009;582–610.

Paterson GK, Harrison EM, and Holmes MA. The emergence of mecC methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Trends in Microbiology. 2014;22(1): 42-7.

Tijerino Ayala A, Bolaños Acuña HM, Acuña Calvo MT, Vargas Morales JL, Campos Chacón E. Emergencia de β-lactamasa AmpC plasmídica del grupo CMY-2 en Shigella sonnei y Salmonella spp. en Costa Rica, 2003-2015. Rev Panam Salud Pública. 2016;40(1):70–75.

Voyich JM, Otto M, Mathema B, Braughton K, Whitney A, Welty D, et al. Is Panton-Valentine leukocidin the major virulence determinant in community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease?. Journal of Infectious Diseases. 2006;194(12):1761-1770.



28

Anexo 1

Laboratorios clínicos que participaron en el Progra ma de Ensayos de Aptitud

Identificación Bacteriana y Prueba de Sensibilidad a los Antibióticos de Bacterias

de Importancia en Salud Pública I-2018

Área de Salud Desamparados 1 – Cl. Dr. Marcial Fallas

Área de Salud Desamparados 2 (COOPESALUD)

Área de Salud Hatillo – Cl. Dr. Solón Núñez

Área de Salud Alajuela Norte Alajuela Norte - Clínica Dr. Marcial Rodríguez

Área de Salud Coronado

Área de Salud Tibás-Uruca-Merced (Cl. Dr. Clorito Picado)

Área de Salud Zapote-Catedral – Cl. Dr. Carlos Durán

Centro Nacional de Rehabilitación Dr. Humberto Araya Rojas (CENARE)

Hospital Clínica Bíblica

Hospital CIMA

Hospital Ciudad Neilly

Hospital de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega

Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño

Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla

Hospital Dr. Max Peralta Jiménez

Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Raúl Blanco Cervantes

Hospital Dr. Tomás Casas Casajús

Hospital Dr. Tony Facio Castro

Hospital Guápiles

Hospital Los Chiles

Hospital México

Hospital Nacional Psiquiátrico Dr. Manuel Chapuí

Hospital San Carlos

Hospital San Francisco de Asís

Hospital San Juan de Dios

Hospital San Rafael de Alajuela

Hospital San Vicente de Paúl

Hospital Upala



29

Laboratorios Dr. Echandi

Laboratorio San José HNN S.A. Laboratorio Clínico LABIN Laboratorio Clínico Universidad de Costa Rica (Núcleo) - Hospital del Trauma

Hospital Golfito Manuel Mora Valverde

Hospital La Anexión

Hospital La Católica

Hospital Metropolitano

Hospital Nacional de las Mujeres Adolfo Carit Eva

Hospital San Vito de Coto Brus

Hospital William Allen Taylor

Date post:	03-Mar-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	1 times
Download:	0 times

Informe final de resultados - Inciensa · 2020. 7. 23. · Informe final de resultados Esta...

Documents