1

ACEP Recap

Pulmonary Embolism: An Update in decision rules and therapy

21 november 2013 Merel Trijzelaar

AIOS SEG

INHOUD    

1)  Clinical  Policy  ACEP    

2)  Evalua2on  of  Pulmonary  Embolism  in  Pregnant  Women  

3)  Pulmonary  Embolism  Treated  With  Thrombolysis  

CASUS  

•  Vrouw,  29  jaar  •  VG:  blanco  •  Med:  an2concep2e  pil  •  A/  sinds  3  uur  klachten  van  droge  hoest,  af  en  toe  steken  op  de  borst  en  2ntelingen  in  de  vingers.  Druk  op  werk  en  veel  stress  

•  LO/  T.  36.8,  pols:  95,  RR:  120/80,  AH-­‐freq:  25x  •  B/  ?    

LONGEMBOLIE  

•  Inciden2e  verdenking  longembolie:  2.6x  per  1000    

•  Hiervan  30%  diagnose  longembolie  •  Asymptoma2sch  tot  obstruc2eve  shock  •  Risico  onbehandelde  longembolie  •  Symptomen  niet  specifiek  •  Risicofactoren?  (20%  geen  risicofactoren  bekend)  

LONGEMBOLIE  

•  Klinische  presenta2e:  –  Klassiek:  tachycardie,  benauwd,  pijn  vastzicend  aan  de  ademhaling  

•  Lab  (d-­‐dimeer?)  &  ECG  &  X-­‐  Thorax  •  Risico  inschafng  

LONGEMBOLIE  

Symptomen   Vitale  parameters  Dyspnoe   AH-­‐freq  >  20  

Pleurale  pijn   Rhonchi  

Hoesten   Tachycardie  

Zwelling  van  been   Luide  2e  harcoon  

Pijn  in  een  been   Temp  >  38.5  

Haemoptoe   Wheezing  

2

LONGEMBOLIE  

Symptomen   Vitale  parameters  

Dyspnoe  =  73%   AH-­‐freq  >  20  =  70%  

Pleurale  pijn  =  66%   Rhonchi  =  51%  

Hoesten  =  37%   Tachycardie  =  30%  

Zwelling  van  been  =  28%   Luide  2e  harcoon  =  23%  

Pijn  in  een  been  =  26%   Temp  >  38.5  =  7%  

Haemoptoe  =  13%   Wheezing  =  5%  

LONGEMBOLIE  

Symptomen   Vitale  parameters  

Dyspnoe  =  73%  vs  59%   AH-­‐freq  >  20  =  70%  vs  68%  

Pleurale  pijn  =  66%  vs  43%   Rhonchi  =  51%  

Hoesten  =  37%  vs  25%   Tachycardie  =  30%  vs  23%  

Zwelling  van  been  =  28%   Luide  2e  harcoon  =  23%  

Pijn  in  een  been  =  26%   Temp  >  38.5  =  7%  vs  17%  

Haemoptoe  =  13%  vs  7%   Wheezing  =  5%  

SYMPTOMEN  &  VITALE  PARAMETERS  

•  97%  vd  ptn  met  LE  hadden  1  of  meer  van  de  volgende  symptomen:  – Dyspnoe  –  Tachypnoe  –  Pleurale  pijn  

à  starten  van  work  up  (als  geen  alterna2eve  diagnose  waarschijnlijker)  à  risico-­‐inschafng  

Bron: Stein (1991)

CLINICAL  POLICY  ACEP  Cri2cal  Issues  in  the  Evalua2on  and  

Management  of  Adult  Pa2ents  Presen2ng  to  the  Emergency  Department  With  Suspected  

Pulmonary  Embolism  June  2011  

CLINICAL  POLICY  

1)  Do  objec2ve  criteria  provide  improved  risk  stra2fica2on  over  general  clinical  assessment  in  the  evalua2on  of  pa2ents  with  possible  PE?  

2)  What  is  the  u2lity  of  the  Pulmonary  Embolism  Rule-­‐out  Criteria  (PERC)  in  the  evalua2on  of  pa2ents  with  suspected  PE?  

KLINISCHE  BESLISREGEL  

•  Formuleren  van  objec2eve  criteria  •  Een  accurate  en  reproduceerbare  maat  voor  het  inschacen  van  de  pre-­‐  test  probability  

•  Klinische  beslisregel:  – Vitale  parameters  –  Symptomen  –  Risicofactoren  

•  Hoog  of  laag  risico?  

3

BESLISREGELS  

•  Klinische  blik  • Wells  score  •  Revised  Geneva  score    •  PERC  rule  •  Charloce  rule  •  Pisa  model  

KLINISCHE  BLIK/  GESTALT  

•  Opleidingsniveau •  Ervaring •  Meerdere studies

à Klinische blik even accuraat als klinische beslisregel

WELLS  

• Wells  et  al  in  2000  •  7  variabelen  •  Low/  intermediate/  high  • Waarschijnlijk  vs  onwaarschijnlijk  •  D-­‐  dimeer  of  CTPA  •  Externe  valida2e  • Maar:  subjec2eve  variabele  

Score  ≤4  à  onwaarschijnlijk  Score  >  4  à  waarschijnlijk  

REVISED  GENEVA  SCORE  

• Wicki  et  al  in  2001  •  Original  vs  revised  score  •  8  parameters  •  Low/  intermediate/  high  •  D-­‐  dimeer  of  CTPA  •  Externe  valida2e    

4

PERC  

•  Kline  et  al  in  2004  •  Rule  out  criteria  

 à  Kan  gebruikt  worden  in  laag  risico  groepen  om  longembolie  uit  te  sluiten  

SAMENVATTEND  

•  Klinische  blik  vs  klinische  beslisregel  •  PERC  kan  alleen  gebruikt  worden  in  laag  risico-­‐  groepen  

EvaluaRon  of  Pulmonary  Embolism  in  Women:  a  diagnosRc  dilemma  

 Gabrielle  A.  Jacquet,  MD  

5

DOEL  

•  Gebruik  van  diagnos2sche  testen  en  klinische  beslisregels  bij  zwangeren  

•  Gebruik  van  d-­‐  dimeer  en  PERC  bij  zwangeren  •  Ontwikkelen  van  een  accurate  en  veilige  flowchart  voor  zwangeren  met  verdenking  op  longembolie  

LONGEMBOLIE  BIJ  ZWANGEREN  

•  Komt  veel  vaker  voor  (VTE:  50-­‐300  vd  100.000  zwangeren)  

•  Fataal  (20%  van  maternale  doodsoorzaken)  •  Behandelbaar  •  Diagnos2sch  dilemma  •  PM:  ook  post-­‐  partum!!  

DIAGNOSTISCH  DILEMMA  

•  Klassieke  symptomen  • Weinig  onderzoek  gedaan  •  Veel  richtlijnen  richten  zich  niet  op  de  zwangere  pa2ënt  

 

DIAGNOSTIEK  

•  Beslisregels:  –  Wells  –  PERC  

•  Aanvullend  onderzoek:  –  D-­‐  dimeer  –  Echo  –  MRI/MRA  –  V/P-­‐  scan  –  CTA-­‐  pulmonalis  

PERC  BIJ  ZWANGEREN  

•  Alleen  bruikbaar  in  laag  risico  groepen  

WELLS  BIJ  ZWANGEREN  

•  Zwangeren  zijn  geëxcludeerd  in  de  oorspronkelijke  studie  

6

ECHO  BIJ  ZWANGEREN  

•  99%  sensi2ef  in  aantonen  van  DVT  •  20-­‐30%  heeq  longembolie  zonder  tekenen  van  DVT  

D-­‐DIMEER  BIJ  ZWANGEREN  

•  Te  weinig  literatuur

MRA  BIJ  ZWANGEREN  

• Weinig/  kleine  studies  gedaan  

V/P-­‐SCAN  VS  CTPA  

V/P   CTPA   P-­‐  waarde  

Normale  X-­‐thorax  

94%   70%   <0.01  

Abnormale  X-­‐  thorax  

60%   84%   <0.01  

Bron: Cahill (2009)

V/P-­‐SCAN  VS  CTPA  

X-thorax

Normaal Afwijkend

V/P-scan CTPA

SAMENVATTEND  

PERC   Nee  

Wells   Nee  

Echo   Ja,  bij  tekenen  van  DVT  

D-­‐  dimeer   Nee  

MRA   Nee  

CTPA   Ja,  als  X-­‐  thorax  afwijkend  

V/P-­‐  scan   Ja,  als  X-­‐  thorax  normaal  

7

STRALING  MOEDER:  V/P-­‐SCAN  VS  CTPA  

Effec2eve  dosis  (mSV)  

CTPA   15  

Achtergrondstraling   3-­‐6  

V/P-­‐scan   1.2  

X-­‐  thorax   0.02  

Bron: Schembri (2010), Sarma (2013)

STRALING  FOETUS:  V/P-­‐SCAN  VS  CTPA  

Foetale  dosis  (mSV)  

9-­‐maanden  zwangerschap   Ca.  0.5  

V/P-­‐scan   0.2    

CTPA   0.02  

Bron: Leung (2011), Matthews (2006)

V/P-­‐  scan   CTPA  

Betrouwbaar  als  X-­‐  thorax  niet  afwijkend  

Betrouwbaar  als  X-­‐  thorax  afwijkend  is  

Minder  straling  voor  de  moeder  

Minder  straling  voor  de  foetus  Detecteert  ook  evt  alterna2eve  diagnose  Sneller  

Bron: Shahir (2010)

CTPA  &  IV-­‐CONTRAST  FOETUS  

•  Geen nierfunctiestoornissen •  Geen schildklierproblemen

à Risico op foetale problemen groter als moeder niet wordt behandeld voor evt longembolie

ALGORITME  

Bron: Leung (2011)

8

LONGEMBOLIE  POSTPARTUM  

•  4  weken  –  3  maanden  •  Verstoorde  stolling  tot  na  8  weken  na  bevalling  

Bron: Benson (2012), Jackson (2011), Jacobsen (2008)

POSTPARTUM  EN  VERDENKING  LONGEMBOLIE  •  <  8  weken  

– Gebruik  algoritme  voor  zwangeren  

•  >  8  weken  –  Benaderen  als  elke  andere  pa2ënt

SAMENVATTEND  

•  PERC  &  Wells  niet  gebruiken  bij  zwangeren  en  8  weken  post-­‐  partum  

•  Bij  tekenen  van  DVT  à  echo  •  Geen  tekenen  van  DVT  à  X-­‐  thorax  à  V/P-­‐scan  of  CTPA  

THE  TOP  ARTICLES  OF  2013  James  Ducharme  MD  

AM  J  CARDIOL  2013;  111:273-­‐7  

 

Moderate  Pulmonary  Embolism  Treated  With  Thrombolysis    

(from  the  "MOPETT"  Trial).  

9

HUIDIGE  BELEID  IN  NEDERLAND  

•  Trombolyse  bij  massale  longembolie  •  Hemodynamische  instabiliteit  •  5%  van  de  longembolieën  komt  hiervoor  in  aanmerking  

•  Complica2e:  intra  craniële  bloeding  (1-­‐6%)  •  Standaard  dosering  is:  100  mg  t-­‐PA  in  2  uur    

TROMBOLYSE  IN  NEDERLAND  

DOEL  MOPETT  TRIAL  

 •  Evalua2e  van  de  rol  van  “veilige  dosis”  trombolyse  voor  de  reduc2e  van  pulmonale  arteriële  druk  bij  een  “moderate”  longembolie  

OPZET  

•  Prospec2ef,  randomized  single  center  open  studie  •  Pa2ënten  met  een  symptoma2sche  “moderate”  longembolie:  –  CTA-­‐  pulmonalis:  >  70%  obstruc2e  van  een  trombus  in  ≥  2  kwabben  of  in  linker  of  rechter  main  arteria  pulmonalis  

–  V/P-­‐  scan  met  hoge  verdenking  op  ven2la2e/  perfusie  mismatch  in  ≥  2  kwabben  

•  Dosis  tPA    ≤  50%  van  standaard  dosering  

RESULTATEN  •  121  pa2ënten  met  “moderate”  longembolie  die  of  

–  tPA  +  an2coagulan2a  à  n  =  61  (à58)  –  Alléén  an2coagulan2a  à  n  =  60  (à  56)  

•  Primaire  eindpunten:  –  Pulmonale  hypertensie  –  Pulmonale  hypertensie  en  recidief  longembolie  binnen  28  maanden  

•  Secundaire  eindpunten:  –  Mortaliteit  –  Bloeding  2jdens  de  opname  –  Opname  duur  

RESULTATEN  

•  Pulmonale  hypertensie  –  9  vd  58  ptn  (16%)  in  TG;  32  vd  56  ptn  (57%)  in  CG  (p<0.001)  

•  Pulmonale  hypertensie  +  recidief  LE  –  9  vd  58  ptn  (16%)  in  TG;  35  vd  56  ptn  (63%)  in  CG  (p<0.001)  

•  Kortere  opname  duur,  lager  risico  op  overlijden  én  lager  risico  recidief  LE  

•  Geen  significante  bloedingen  in  beide  groepen  

10

CONCLUSIE  

•  Lage  dosis  trombolyse  is  veilig  en  effec2ef  in  de  behandeling  van  een  “moderate”  longembolie  

•  Vermindering  in  pulmonale  hypertensie  en  recidief  longembolie  

•  Kortere  opname-­‐  duur  •  Géén  significante  bloedingen    

TAKE  HOME  

•  Gebruik  klinische  beslisregels  kri2sch  en  op  juiste  moment  

•  Beslisregels  niet  toepasbaar  bij  zwangeren  (tot  8  weken  post-­‐  partum)  

•  CTPA  of  V/P-­‐  scan  bij  zwangeren  veilig  •  Overweeg  laagdrempeliger  trombolyse  

REFERENTIES  •  Stein  et  al.  Clinical  characteris2cs  of  pa2ents  with  acute  pulmonary  embolism.  Am  J  Cardiol.  

1991;    15:  68  (17):  1723  –  4  •  Penaloza  et  al.  Comparison  of  the  Unstructured  Clinician  Gestalt,  the  Wells  Score,  and  the  

Revised  Geneva  Score  to  Es2mate  Pretest  Probability  for  Suspected  Pulmonary  Embolism.  Annals  of  Emergency  Medicine  2013;  62:  117-­‐124  

•  Richtlijn  diagnos2ek,  preven2e  en  behandeling  van  diep  veneuze  trombo-­‐  embolie  en  secundaire  preven2e  arteriële  trombose.  Nederlands  Vereniging  van  Artsen  voor  Longziekten  en  Tuberculose.  2008  

•  Sharifi  et  al.  Moderate  Pulmonary  Embolism  Treated  With  Thrombolysis  (from  the  “MOPETT”  Trial).  Am  J  Cardiol  2013;  111:  273  –  7  

•  ACEP  Clinical  Policy.  Clinical  Issues  in  the  Evalua2on  and  Management  of  Adult  Pa2ents  Presen2ng  to  the  Emergency  Department  With  Suspected  Pulmonary  Embolism.  Ann  Emerg  Med.  2011;  57:  628  –  652