85
Innovaciones organizativas en los sistemas sanitarios Manuel del Castillo Rey Santiago de Compostela, septiembre de 2018
Innovaciones organizativas en los sistemas sanitarios
Manuel del Castillo ReySantiago de Compostela, septiembre de 2018
Guión
1. El modelo actual
2. Los retos
3. Las reformas
4. Las barreras
Guión
1. El modelo actual
2. Los retos
3. Las reformas estructurales
4. Las barreras
El modelo actual es bueno
Accesibilidad/Equidad
1
El modelo actual es bueno
Accesibilidad/Equidad
1
Coste unitario bajo
2
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
TurkeyMexicoLatvia
PolandChile
EstoniaHungary
Slovak RepublicGreece
Czech RepublicKoreaIsrael
PortugalSlovenia
SpainItaly
New ZealandOECD AVERAGE
FinlandIceland
United KingdomJapan
FranceAustraliaBelgiumCanada
DenmarkAustriaIreland
LuxembourgSweden
GermanyNetherlands
NorwaySwitzerland
United States
Current expenditure on health, per capita, US$ purchasing power parities (current prices, current
PPPs), 2015
Gasto/persona inferior a la media OECD
(3.153 US $ vs 3.740 US $)
OECD Health Statistics, 2016
El coste unitario es bajo2
El modelo actual es bueno
Accesibilidad/Equidad
1
Coste unitario bajo
2
Buenos resultados en salud
3
OECD Health Statistics, 2016
68,0 70,0 72,0 74,0 76,0 78,0 80,0 82,0 84,0 86,0
LatviaMexico
HungarySlovak Republic
EstoniaPolandTurkey
United StatesCzech Republic
ChileOECD AVERAGE
DenmarkGermanyPortugalSloveniaFinland
BelgiumIreland
United KingdomCanadaGreeceAustria
New ZealandNetherlands
IsraelKorea
NorwayLuxembourg
SwedenAustralia
FranceIceland
ItalySpain
SwitzerlandJapan
Life expectancy, Total population at birth, Years; 2014
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0
SloveniaIcelandJapan
FinlandSweden
Czech RepublicNorwayEstonia
ItalyLuxembourg
PortugalSpain
AustriaKoreaIsrael
GermanyIreland
AustraliaBelgium
FranceNetherlands
GreeceLatvia
SwitzerlandUnited Kingdom
OECD AVERAGEDenmark
PolandHungary
New ZealandCanada
Slovak RepublicUnited States
ChileTurkeyMexico
Infant mortality, Deaths per 1 000 live births, 2014
Buenos resultados de salud 3
El modelo actual es bueno
Accesibilidad/Equidad
1
Coste unitario bajo
2
Buenos resultados en salud
3
Buena aceptación poblacional
4
Barómetro Sanitario 2015. Ministerio de Sanidad, S ervicios Sociales e Igualdad
La valoración del sistema por parte de los ciudadanos es buena
18,20%
45,50%
29,00%
6,20%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
2015
Tal mal que se necesitaría
rehacerlo
Necesita cambios
fundamentales
Funciona bien, pero
necesita algunos cambios
En general, funciona
bastante bien
El 64% opina que funciona bastante
bien o bien
Guión
1. El modelo actual
2. Retos de futuro
3. Las reformas estructurales
4. Las barreras
Retos de futuro
1Modelo
profesional
2Cronicidad y complejidad
3Paciente
informado.e-health
4
Sostenibilidad
1
Sostenibilidad
El gasto sanitario crece mas que el PIB
Problema: Sostenibilidad
Font: Fit for the future. Encouraging sustainable innovation in health. linklaters.com/
Previsión de crecimiento del gato sanitario(% PIB)
Retos de futuro
1 2
Sostenibilidad Cronicidad y complejidad
Aumento sostenido de la multicronicidad
Envejecimiento de
la población
2050:32% de la población
total tendrá > 64 años
Incremento de patologías crónicas
El 22% de la población tiene dos procesos o más procesos c rónicos
* EESalud 2009
Hábitos de vida
poco saludables
> 19 M personas tienen una enfermedad crónica en España
DietaObesidadTabaco
Ciencia y Caridad, Picasso
“Medicine used to be ineffective,
but simple and safe”
“Now is effective, butcomplex and relatively
dangerous”
Sir Cyril Chantler, Lancet 1999, 353:1178-81
Incremento de la complejidad
Retos de futuro
1 2
Sostenibilidad Cronicidad y complejidad
Modelo profesional
3
Crisis de
• Efectivos
• Retribuciones
• Roles
Modelo profesional
Retos de futuro
1 2
Sostenibilidad Cronicidad y complejidad
Modelo profesional
3Paciente
informadoy activo
4
Mayor acceso de pacientes a información sanitaria
Fuente: Encuesta Pfizer : el rol de internet y en e l proceso de consulta de información sobre salud, 2 010https://www.pfizer.es/docs/pdf/noticias/Resultados_ encuesta_Pfizer.pdf1.100 encuestas a personas de entre 22-55 años de e dad
4%
4%
7%
13%
46%
77%
80%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Publicidad
Asociaciones de pacientes
Enfermería
Medios de Comunicación
Farmacia (Farmacéutico/a)
La consulta del médico
Internet
8 de cada 10 personas (22-55 años) acuden al canal on line en la consulta de temas de salud
Mayor acceso de pacientes a información sanitaria
Toma de decisiones compartidas
Paciente mas exigente4
Barómetro Sanitario 2012-2015. Ministerio de Sanid ad, Servicios Sociales e Igualdad
Opinión: En general, funciona bastante bien
Retos de futuro
1 2
Sostenibilidad Cronicidad y complejidad
Modelo profesional
3Paciente
informado.e-health
4
Guión
1. El modelo actual
2. Los retos
3. Las reformas.
4. Las barreras
Áreas de actuación. Reformas
Cobertura
MACRO
Gobierno/
Autoridad
Sanitaria
Proveedor de
serviciosCiudadanos
Gestión
Value basedhealthcare
MESO
MICRO
Gestionar la cobertura
1
Cobertura
MACRO
Fondos comunes
Personas sincobertura
Población: ¿Quién estácubierto?
1
¿Quéservicios
estáncubiertos?
2
Copago Proporción de los costes cubierta
3
Fuera de cartera de servicios
Tres dimensiones a considerar en la cobertura
Fondos comunes
Personas sincobertura
Población: ¿Quién estácubierto?
1
¿Quéservicios
estáncubiertos?
2
Copago Proporción de los costes cubierta
3
Fuera de cartera de servicios
Tres dimensiones a considerar en la cobertura
Migration and health in the European Union,. European Observatory on Health Systems and Policies
* Austria, Bulgaria, Xipre, República Txeca, Dinam arca, Estònia, Finlàndia, Alemanya, Grècia, Hongria , Irlanda, Letònia, Lituània, Luxemburg, Malta, Polònia, Romania, Eslov àquia, Eslovènia, Suècia
Acceso total (Suiza, España, Francia, Holanda, Portugal)
Acceso parcial(Belgica, Italia, Reino Unido)
Ningún acceso*(Europa Central y del Este, PaísesNórdicos y Países Bálticos)
Acceso de los migrantes a los servicios de salud
Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el accesouniversal al Sistema Nacional de Salud.
Cambio en los requisitos de cobertura
Tribunal de cuentas
Personas sin recursos económicos Europa
1
Coste: 451.481.202 € /año
“… Este Tribunal ha comprobado que, a 15 de junio de 2010, residían en España
453.349 personas cuya nacionalidad pertenecía a alguno de los 37 Estados del
Espacio Económico Europeo, a Suiza y a alguno de los siete Estados con los que
España tenía suscritos Convenios Bilaterales con derecho a la asistencia sanitaria
gratuita a cargo de la Seguridad Social española, por carecer de recursos
económicos suficientes…”
“…El coste económico estimado por este Tribunal, correspondiente a la asistencia
sanitaria prestada a estas 453.349 personas, aplicando la cuota global menor de las
calculadas por España… que fue de 82,99 euros/mensuales”
2010: Residían en España 453.349 personascuya nacionalidad pertenecía a alguno de los 37
Estados del Espacio Económico Europeo con
derecho a la asistencia sanitaria gratuita a cargo de la
Seguridad Social española, por carecer de recursos
económicos suficientes
1• Pensionistas europeos
empadronados en España: 231.364
personas
• Pensionistas europeos por los que
España factura: 103.672 personas
Pensionistas por los
que España no factura:
127.292 personas
Pensionistas europeos
“…Con relación a la facturación emitida a través del sistema de costes medios o cuota global
este Tribunal de Cuentas detectó, una diferencia de, al menos, 127.692 personas entre el
número de pensionistas extranjeros mayores de 65 años procedentes de Estados del Espacio
Económico Europeo (Estados de la Unión Europea, Islandia, Liechtenstein y Noruega) y Suiza
… siendo significativamente mayor, por tanto, el número de personas empadronadas que el
número de personas por las que España emite facturación por cuotas globales….”
• “Deficiencias en la emisión de estas Tarjetas Sanitarias
Europeas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social a
personas de otras nacionalidades sin recursos económicos
suficientes …
• …estas personas pueden recibir asistencia sanitaria en
cualquier país del Espacio Económico Europeo con cargo a la
Seguridad Social española “
Emisión de tarjetas sanitaria europeas
1
• Marruecos a España: 12.545.384 €
• España a Marruecos: 767.086 €
2009: La cantidad facturada por Marruecos a España fue 16 veces superior a lo facturado por España
“ El importe facturado por Alemania en relación a los españoles que visitaron Alemania fue un 477,2% superior a la facturación emitida por España en proporción a los alemanes que visitaron España. “
Marruecos Alemania
2009: Alemania emitió a España más de 7 facturas por cada una que emitió España en el mismo periodo
Facturación entre países
“..en virtud del Convenio Bilateral, Marruecosfactura a España por la asistencia sanitariaprestada a los familiares de trabajadoresmarroquíes que trabajan en España, pero quesiguen residiendo en Marruecos….
La población protegida procedente de otrospaises ha ido en aumento
El coste de la atención no se factura adecuadamente a los paises de origen
Resumen cobertura
Fondos comunes
Personas sincobertura
Población: ¿Quién estácubierto?
1
¿Quéservicios
estáncubiertos?
2
Copago Proporción de los costes cubierta
3
Fuera de cartera de servicios
Tres dimensiones a considerar en la cobertura
Cuidadoshospitalarios
AtenciónPrimaria
Visitas al especialista
Pruebaslaboratorio y
DxI
Servicios compleme
ntarios*
Fármacos(copago)
Atencióndental
Productos ópticos
“CESTA” DE SERVICIOS
Cirugíaplástica
* Prótesis, sillasde ruedas,,..
Tratamientos, Spa, psicoanálisis
Problema:Incorporación nuevas
tecnologías
Nivel de cartera de servicios
Porcentaje de los componentes que explican el incremento del gasto sanitario (Health affairs 2001)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997
Tecnología
Demografía
Inflación
Porc
enta
je
Año
Fuente: Mohr PE, MuellerC et al. The impactof Medic al Technogyon FutureHealth CareCost. The projetHope Center foHealth Affairs. 2001
Nuevas tecnologías: 33%-50% del incremento de gasto sanitario
Medical technology explains 27–48 % of health spending growth since 1960 until 2007
Fuente: 2008 CBO report * y Smith et al. (2009). Income, Insurance, and Tec hnology: Why Does Health Spending Outpace Economic Growth? Health Affairs September/October 2 009 28(5):1276-1284.
Crecimiento anual gasto farmacéutico público hospit alario España (Base 100 1.999)
Fuente: Datos 2000-2005, MSSSI. Datos 2006-2014, estimación Farmaindustria a partir de la Encuesta de Deuda Hospitalaria.
Crecimiento del gasto de farmacia hospitalaria en España
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
Con VHC
Sin VHC.Crecimiento
medio
15,85%
Agencias de evaluación de Europa*
*Fuente: INAHTA
INAHTA Members
País Agencia
GÖG LBI-HTA
Denmark HTA-HSR/DHTA
Finland FinOHTA CEDITHAS DAHTA @ DIMDI G-BAIQWiG
Ireland HIQA Age.Na.S UVT ASSR
Norway NOKC
Poland AHTAPol AQuAS (Cataluña)AETSA (Andalucía)AVALIA-T (Galicia)OSTEBA (País Vasco)
Sweden SBU
Switzerland MTU-SFOPH
Luxembourg CEMZonMw ZINCRD HIS NIHR
United Kingdom
Austria
France
Germany
Spain
Italy
The Netherlands
1.Equipo de expertos independientes
2.Ámbito nacional
3.Carácter executivo de
recomendaciones positivas
4.Recomendación negativa: decide el
financiador
Metodologia:
QALY: Cuantos meses o años de vida adicionales de calidad aceptable puedeganar una persona como resultado de un tratamiento
£ per QALY: El cost e de utilizar el medicamento para dar un año de la mejorcalidad de vida disponible
Coste
< 20.000 £/año Suele recomendarse
> 20.000 £/año Se tienen en cuenta otros factores
> 30.000 £/año Aprobación excepcional
Otras Agencias que trabajan de forma similar:
IQWIG (Alemania); HAS (Francia); PBAC-ESC (Australia)
NICE, Reino Unido
• Fuente: Red Española de Agencias de Evaluación. Min isterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Agencia de Evaluación TecnológicasSanitarias de España
Agencias de evaluación en España
8 agencias
Decisiones no vinculantes
AETSA
AQuAS
Avalia-T
IACS
Osteba
ISCIII
UETS-Madrid
SECSC
La incorporación de nuevas tecnologías explica gran parte del incremento del gasto sanitario (33%-50%)
En España hay 8 agencias de evaluación y tomandecisiones no vinculantes
Resumen cartera de servicios
Fondos comunes
Personas sincobertura
Población: ¿Quién estácubierto?
1
¿Quéservicios
estáncubiertos?
2
Copago Proporción de los costes cubierta
3
Fuera de cartera de servicios
Tres dimensiones a considerar en la cobertura
Áreas de actuación. Reformas
Cobertura
MACRO
Gobierno/
Autoridad
Sanitaria
Proveedor de
serviciosCiudadanos
Value basedhealthcare
MICRO
Gestión
MESO
Modelos de gestión
1
Gestión
MESO
Planificación de servicios
2
Gestión de profesionales
3
Modelos de gestión
1
Gestión
MESO
Planificación de servicios
2
Gestión de profesionales
3
Accesibilidad vs Resultados
Planificación de servicios
RESULTADOS: Asociación entre volumen de actividad y calidad de los resultados
Estudio en 267 hospitales California. Efecto del volumen de actividad obstétrica en los resultados:
Aumentan las tasas de hemorragias postparto en los hospitales rurales con menor volumen de actividad
Estudio en California. Efecto del volumen de actividad obstétrica en los resultados perinatales:
These findings provide evidence for an inverse association between hospital obstetric volume and birth asphyxia.
Parto
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
H.
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nt
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Nº partos
% cesareas
Central resultats. Informe Julio 2012
% cesareas
Nº Partos
PROMEDIO
CESAREAS: 25%
51%: Sagrat Cor
13%: H. Terrassa
RESULTADOS: Asociación entre volumen de actividad y calidad de los resultados
Nº casos 1980-2016:
Algunos centros menos de 300 casos
notificados en ese periodo
RESULTADOS: Asociación entre volumen de actividad y calidad de los resultados
Modelos de gestión
1
Gestión
MESO
Planificación de servicios
2
Gestión de profesionales
3
Médicos
Gestión de profesionales
Enfermeras
Fuente: OECD HealthData 2016
Médicos por habitante en España. Superior a la medi a
Pago por servicio/capitativoPago por salario
Modelo de pago asalariado 55
Sistema de retribución Atención Primaria (Sistema Público)
Sistema de retribución Atención Primaria (Sistema Público)
Suecia
Dinamarca
Francia
Alemania
Austria
Bélgica
Finlandia
Irlanda
Italia
Luxemburgo
UK
Portugal
España
Grecia
SalarioPago capitativo
Pago capitativo +Pago por servicio
Pago por servicio
Pago por servicio
Pago capitativo
Pago por servicio
SalarioPago capitativo
Pago capitativo +Pago por servicio
Pago capitativo
Pago por servicio
Pago capitativo +Pago por servicio
Salario
Salario
Salario
Polonia Pago capitativo
Holanda Pago por servicio +Pago capitativo
Eslovaquia Pago capitativo
Noruega Pago por servicio + pago capitativo
Suiza Pago por servicio
Islandia Salario
55
Sistema de retribución Atención Primaria (Sistema Público)
Sistema de retribución Atención Primaria (Sistema Público)
Suecia
Dinamarca
Francia
Alemania
Austria
Bélgica
Finlandia
Irlanda
Italia
Luxemburgo
UK
Portugal
España
Grecia
SalarioPago capitativo
Pago capitativo +Pago por servicio
Pago por servicio
Pago por servicio
Pago capitativo
Pago por servicio
SalarioPago capitativo
Pago capitativo +Pago por servicio
Pago capitativo
Pago por servicio
Pago capitativo +Pago por servicio
Salario
Salario
Salario
Polonia Pago capitativo
Holanda Pago por servicio +Pago capitativo
Eslovaquia Pago capitativo
Noruega Pago por servicio + pago capitativo
Suiza Pago por servicio
Islandia Salario
Modelo funcionarial en atención primaria
Salarios inferiores a la media europea
Datos OECD
126.319131.050
125.936
157.672
95.763
71.715
5649551404
41.859
29.746
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
160.000
180.000
Irlanda Israel Reino
Unido
Nueva
Zelanda
Noruega Italia España Chile Grecia Estonia
Sueldo medio médicos especialistas 2015 (OECD)
España en séptima posición de la lista de los diez países que han
publicado los salarios de sus especialistas en 2015
Médicos
Gestión de profesionales
Enfermeras
Distribución de profesionales médicos /enfermeras
Formación enfermera:
• grado,
• especialidad
• doctorado.
Competencias enfermería
Mercado de trabajo
• Cuidados estandar
• Enfermera de practica avanzada.
Medicos:
• Muchos y mal pagados
• Contratos funcionariales
Enfermeria:
• Pocas enfermeras en relacion al numero de medicos• Competencias profesionales infermeria. Warning !!
Resumen profesionales
Áreas de actuación. Reformas
Cobertura
MACRO
Gobierno/
Autoridad
Sanitaria
Proveedor de
serviciosCiudadanos
Value basedhealthcare
MICRO
Value basedHealthcare
MICRO
Value Based Healthcare (VBHC)
Basándonos en la investigación del Profesor Michael Porter, el Value-BasedHealth Care Delivery es un marco para la reestructuración de los sistemas de atención médica en todo el mundo, con el objetivo general de proporcionar valor a los pacientes , en lugar de centrarse en el acceso, la contención de costes, la conveniencia/ventaja o el servicio al cliente
FUENTE: HBS – Value Based Health Care Delivery (Michael Porter)http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd/pages/default.aspx
Value Based Healthcare
Integrated HealthcareOrganization
Integrated Functional Units
Main players
Patient Experience
Lean Healthcare
Guidelines, protocols
Incentivization
Involvement
HealthEducation
O
u
t
c
o
m
e
s
Reimbursment
Value based healthcare
Organization Care process Engagement
Bundled payment
Patient Incentivization MonitoringIncentivization for HCPs
Blockchain
Patient Incentivization Incentivization for HCPs
* Antares Consulting
Personal ComprasInfraes
tructurasOtros servicios
Estancias Altas Consultas Urgencias
Casos en hospital.
Casos en consulta
Formación e Investigación
Población ajustada por riesgo
Presupuestocorregido por
actividad
Financiaciónpor casemix
Financiación por presupuesto
Urgencias
Financiacióncapitativa
Resultados
Tendencias modelos de compra de servicios
Presupuesto
Pago por actividad
(acto)
Pago capitativo. Resultados
Ayuda a un mayor control del gasto por financiador
Incentiva actividad. No listas de espera
Favorece coordinación i colaboración entre proveedoresIncentivos para reducir costes
Evita ingresos innecesariosEstimula la promoción y
prevención
Riesgo de realizar menosactividad (si no hay incentivos a
la productividad)
No ayudan a controlar costes (Riesgo de demanda inducida)Falta visión objetivos de salud
de la población
Riesgos catastróficos: si los gastosde determinados pacientes superan
la compensación esperadaRiesgo de selección de personas en
función del riesgo esperadoRiesgo de disminución de actividad
Ventajas Inconvenientes
Tendencias modelos de compra de servicios
Orientacion de los Servicios a la generación de valo r, no de actividad
Compra de servicios en función de resultados
Orientación a generación de valor (VBHC)
Áreas de actuación. Reformas
Cobertura
MACRO
Gobierno/
Autoridad
Sanitaria
Proveedor de
serviciosCiudadanos
Gestión
Value basedhealthcare
MESO
MICRO
•Planificación de servicios
•Gestión profesionales
•Población
•Cartera de servicios
•Copago
Retos
Reformas
Resumen
Cobertura
MACRO
Gestión
MESOValue basedhealthcare
MICRO
Modelo profesional
2Cronicidad
y complejidad
3Paciente
informado.e-health
4
Sostenibilidad
1
Guión
1. El modelo actual
2. Los retos
3. Las Reformas estructurales
4.Las barreras
Políticas Sindicales
Profesionales
Barreras
La crisis es la mayorbendición que le puedepasar a las personas y a los países, porque la crisis conduce al progreso.
Es durante la crisis cuando nace la inventiva, los descubrimientos y las grandes estrategias.
«Oh vosotros los que entráis, abandonad toda esperanza »
Innovaciones organizativas en los sitemas sanitarios
Manuel del Castillo ReySantiago de Compostela, septiembre de 2018
Modelos de gestión
1
Gestión
MESO
Fuente: FinancingHealth Care in theEuropeanUnion. Ch allenges and PolicyResponses. EuropeanObservatory on Health Systems and Policies, 2009
A partir de 1991 (white paper en UK)Introducción de la separación compra-provisión en dive rsos países
90’s SueciaFinlandiaNueva ZelandaUKFranciaNoruegaEspaña (informe Abril)
Separacióncompra-provisión
Separación de funciones/Empresarización
Fuente: FinancingHealth Care in theEuropeanUnion. Ch allenges and PolicyResponses. EuropeanObservatory on Health Systems and Policies, 2009
Gobierno Gobierno
Sistemas de salud
Proveedoressanitarios
“Aseguradora”
Proveedoressanitarios
Separación de funciones/Empresarialización
Gestión directa
Gestión indirecta
Gestión mixta
1
2
3
•Gestión indiferenciada•Servicio público personalizado•Sociedad pública mercantil•Consorcio•Fundación
•Concierto•Concesión
•Gestión interesada•Sociedad de Economía Mixta
Gestión de servicios públicos
Formas de gestión pública empresarial
Cambio de rol del Estado
Papel administraciones públicas
Gasto público
Modelo de gestión
Años 60-70 S XXI
Dictar leyes y normas
30% del PIB
Cumplimiento de normas
Seguridad jurídica
Prestar servicios
45 % del PIB
Obtención de resultados
Eficacia
Gestión administrativa
Gestión empresarial
España: sistema de gestión administrativa.
• Hospitales sin personalidad jurídica pròpia.
• Asignacion econòmica por presupuesto
• Personal “funcionario”
Resumen separación compra-provisión. Empresarialización
