160
Insuffisance Cardiaque
Insuffisance Cardiaque
Déclaration de Relations Professionnelles
Disclosure Statement of Financial Interest
Grant/Research Support
Consulting Fees/Honoraria• Novartis
• Sanofi
• Servier
• Actelion
• Bayer
• Resmed
• Vifor
I currently have, or have had over the last two years, an affiliation or financial interests or
interests of any order with a company or I receive compensation or fees or research grants
with a commercial company :
Affiliation/Financial Relationship Company
J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des
intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une
rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale :
Le coeur
« Deux cœurs »
Quatre cavités
PdG
Circulation sanguine
PdG
Cycle Cardiaque
PdG
Fermeture
Mitrale
S D
S D
CI Ejection RI R Diastasis
Contraction
Relaxation
Compliance
Ouverture
Aortique
Pression
Volume
Clinique
Physiologique
Ouverture
Mitrale
Fermeture
Aortique
Fermeture
Mitrale
CA
Proto
Méso
Télé
Définitions et rappels
Situation où le cœur est incapable de subvenir aux besoins de
l’organisme
Se caractérise par une baisse du débit cardiaque
Débit cardiaque = FC * Volume d’éjection systolique
Volume d’éjection systolique = Volume télédiastolique – volume
télésystolique
PdG
Définitions de l’insuffisance cardiaque
PdG
Baisse du débit cardiaque et élévation de la pression télédiastolique du
VG
Défaut d'éjection: Insuffisance cardiaque systolique
Diminution de la FEVG
Dilatation du VG
Défaut de remplissage: Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
préservée (anciennement insuffisance cardiaque diastolique)
FEVG sub-normale (> 45 – 50%)
VG sub-normal
Autres causes
Rétrécissement mitral
CMH
Péricardite constrictive
Cardiomyopathie restrictive
Hypertension artérielle pulmonaire, cardiopathies droites
Types d’insuffisance cardiaque
Définitions « temporelles »
Aiguë
Œdème aigu pulmonaire
Chronique
Aggravation inéluctable
Progressive jusqu’à la forme terminale
Brutale: décompensation cardiaque aiguë
Définition « géographique »
Insuffisance cardiaque gauche
Insuffisance cardiaque droite
Insuffisance cardiaque globale
PdG
L’histoire de l’insuffisance cardiaque
PdG
Ins card
aiguë
FEVG
basse
FEVG
préservée
Ins car
chronique
Erreurs
Dg
DC
Greffe
Assistances
Amélioration
Autres
Causes
(constriction, RM …)
Ins car
aiguë
FEVG
récupérée
Greffe
AssistancesStabilisation
Aggravation
DC
Symptômes
Dysfonction VG
fortuite
Dysfonction VG
Asymptomatique
(post IdM, valvulaire, HTA)
Evolution de l’insuffisance cardiaque
PdG
PdG
Atteinte myocardique initiale
Baisse du débit cardiaque
Augmentation des pressions diastoliques du VG
Effets périphériques
Activation neuro-hormonale
Remodelage du VG
Hypertrophie – Dilatation
Tachycardie
Vasoconstriction
Rétention hydro-sodéeAugmentation de la pré-charge
et de la post charge du VG
Aggravation des lésions myocardiques
Physiopathologie de l’IC systolique
Dilatation cardiaque
PdG
Insuffisance Cardiaque
Syndrome clinique
Diagnostic au lit du malade
Signes fonctionnels
Dyspnée, œdèmes, asthénie
Signes cliniques
Insuffisance cardiaque gauche, droite et globale
Secondaires à plusieurs pathologies
PdG
Classification de la NYHA
Classe 1:
Asymptomatique
Classe 2:
Dyspnée pour des efforts supérieurs à ceux de l’activité
quotidienne
Classe 3:
Dyspnée pour les efforts de l’activité quotidienne
Petit ménage, toilette
Classe 4:
Dyspnée de repos
PdG
Signes cliniques
PdG
IC Gauche
Hypotension
Dyspnée
Orthopnée
Galop gauche
IC Droite
Turgescence
jugulaire
Galop droit
Hypotension
Hépatalgies
Reflux hépato-
jugulaire
Œdèmes
Recommandations ESC 2016: Diagnostic
Recommandations ESC 2016: Diagnostic – Etape 1
Recommandations ESC 2016: Diagnostic: Etape 2
Ins Card Aiguë:
BNP > 100 pg/ml
NT-proBNP > 300 ng/ml
Zone d’ombre entre 100 et
400 pg/ml
> 800 pg/ml chez le sujet âgé
myocyte
préproBNP (134 aa)
proBNP (108 aa) peptide signal (26 aa)
sécrétion
NT-proBNP (1-76) BNP (77-108)
Libération de BNP: Cardiomyocytes
Pression transmurale
diastolique
Quel type de peptide natriurètique ?
BNP ou NT-pro-BNP
Types de BNP
Différentes techniques avec différents anticorps
Résultats différents surtout dans la zone moyenne
Essayer de toujours garder la même technique pour suivre un patient
PdG
BNP: Limites
Redfield: J Am Coll Cardiol 2002; 40: 976
767 sujets sains de plus de 44 ans
Variations du BNP
Sexe: plus bas chez la femme
Age: augmente avec l’âge
Masse grasse: diminue avec le BMI
Augmentation du BNP
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
Efforts importants
Variabilité de la mesure
Ne considérer que des variations supérieures à 30%
Augmentation du Nt-proBNP
Insuffisance rénale
Gravité du patient
BNP et Masse Grasse
PdG
Intérêts
Diagnostic
Dépistage des insuffisants cardiaques dans la population générale
Prise en charge de la dyspnée
Sélection des patients à risque
Thérapeutique
Dans l’ICA
Dans l’ICC
Pronostic
Dans l’ICC
Dans les autres pathologies cardiaques
Dans les pathologies extra-cardiaques
PdG
Dyspnée cardiaque ou pulmonaire
PdG Morrison: J Am Coll Cardiol 2002; 39: 202
321 patients
IVD sur CPC = CHF !!!
Triage
PdG Morrison: J Am Coll Cardiol 2002; 39: 202
Dyspnée cardiaque ou pulmonaire
Breathing Not Properly
1586 patients admis aux
urgences avec une dyspnée
sans Ins Rénale (Cl<15 ml/min)
Age: 64±17 ans, 44.3% de
femmes
511 avec ATCD d’ICC
BNP triage, valeur seuil à 100
pg/ml
PdG McCullough: Circulation 2002; 106: r1
Homme: 83.6%, Femme: 78%
Age > 70 ans: 78.1%
BNP et Echographie
163 pts admis pour dyspnée
115 pts avec le diagnostic final d’ICC
BNP Triage dans les 48 heures après l’admission
Valeur seuil BNP de 80 pg/ml mais meilleure prédiction avec 300 pg/ml
Flux mitral restrictif: puissant prédicteur d’ICC (91% de pts bien classés)
PdG Logeart: J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794
BNP et Echographie
PdG
Prélévements entre
4 et 48 heures
Logeart: J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794
BNP et Echographie
n = 40 pts
ICC = 11 pts
BNP: 12 pts
diagnostiqués
Echo: 2 pts non
diagnostiqués
PdG Logeart: J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794
BNP et Dyspnée
Dosage orienté
Clinique permet de régler beaucoup de situation
Flash OAP
Dyspnée et BNP < 100 pg/ml
Très forte probabilité pour une dyspnée non cardiaque chez un non-cardiaque ou chez un cardiaque
Dyspnée et BNP > 300 pg/ml
Très forte probabilité pour une dyspnée cardiaque
Dyspnée et BNP entre 100 et 300 pg/ml (800 pg/ml pour le sujet âgé)
????
Combinaison de critères
Intérêt de l’échographie
PdG
Breathing Not Properly
BNP peu utile pour différencier
l’ICC systolique de l’ICC
diastolique
PdGMaisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010
Place de l’échocardiographie
Examen indispensable, utilisation quotidienne par la cardiologue: simple, peu
couteux
Intérêt diagnostique
Intérêt thérapeutique
Intérêt pronostique
PdG
Echographie cardiaque normale
PdG
Echographie: Intérêt diagnostique
Diagnostic positif
Anomalies des cavités
Anomalies de la contraction
Anomalies des pressions
Aide au diagnostic étiologique
Altération de la fonction systolique
Anomalies valvulaires
Suspicion de cardiopathie ischémique
Etiologie spécifique
PdG
Insuffisance cardiaque systolique
PdG
FEVG Simpson
PdG
Apicale 4 Cavités
Volume VG télédiastole = 126 ml
Apicale 4 Cavités
Volume VG télésystole = 51 ml
FEVG Simpson = (126 – 51) / 126 = 59.5%
IC FEVG préservée
PdG
Atteintes valvulaires
PdG
Pressions gauches
Il s’agit toujours d’une estimation: pas de certitude
PdG
Pressions droites et Fonction droite
A partir de la fuite tricuspide: estimation
PdG
PAP = Gradient VD-OD + POD
Gradient = 4VIT²
Ce qu’il faut retenir de l’échographie
Examen indispensable
Beaucoup de subjectivité
Paramètres importants
FEVG: 45 - 35 - 25%
Diamètre du VG: 55 mm
Flux mitral: Restrictif: e/a > 1.5, TDM < 140 ms = pressions gauches élevées
Trouble de la relaxation: e/a < 1 = pressions gauches basses
Doppler tissulaire – Flux des veines pulmonaires
Pressions droites: PAP = Gradient OD-VD + POD
Fonction droite
Orientation étiologique
PdG
Evolution de la FEVG
Etude épidémiologique entre
1984 et 2009
1233 nouveaux patients
hospitalisés pour ICC
ICFEP: 559 pts (45%)
ICFER: 674 pts (55%)
Suivi: 5.1 ans; 76% de décès
PdG Dunlay: Circ Heart Fail 2012;5:720
Evolution de la FEVG
PdG
-5.8%
(-7.3 - -4.2%)
38.5% < 50%
25% < 40%
+6.9%
(+5.4 - +8.4%)
38.8% > 50%
Dunlay: Circ Heart Fail 2012;5:720
Bilan étiologique
En fonction du contexte
Eliminer / mettre en évidence une cardiopathie ischémique
Bilan angio-coronarographique quasi systématique
Examens non invasifs à la recherche d’une ischémie coronaire sont peu
performants
Intérêt du coro scanner ?
Intérêt des duo d’examens: ECG – IRM ?
L’échographie cardiaque ne permet pas de faire le diagnostic étiologique sauf
Valvulopathies (Rao, IM et Iao)
Ischémique
Anévrysme
Séquelle évidente d’infarctus (amincissement akinétique localisé)
Certaines étiologies
Non compaction
PdG
Etiologies des cardiopathies dilatées / dysfonction systolique
Cardiopathie dilatée
Idiopathique
Familiale
Ischémique
Post-hypertensive
Valvulaire
Métabolique
Secondaire aux maladies générales
Inflammatoire: Myocardite
Toxique: anthracyclines, alcool
Péri-partum
Myopathies
Rythmique
Autres
PdG
En pratique
PdG
Interrogatoire Examen clinique Echocardiographie
Familiale Non compaction
Infectieuse
Toxique
Péri-partum
Inflammatoire
Myopathies
Valvulaire
Coronarographie
Biologie
Ischémique
IRM
Bilan biologique étiologique
Bilan standard: iono, urée, créatinine, NFS
CPK
CRP
Sérologies ?
Sérologies ?
TSH
Calcémie, phosphorémie
Vitamine B1
Carnitine, Sélénium
Bilan du fer
Etude génétique
PdG
Non compaction
PdG
Cardiopathie ischémique
PdG
Cardiopathie ischémique
PdG
Intérêt de l’IRM
PdG
Etiologies rares
PdG
CMH
PdG
CMH
PdG
PdG
PdG
Etiologies: ICFEVGp
ICC FEVGp:
Ischémique
Hypertensive
Troubles du rythme
Pure
Paramètres de pronostic
NYHA, galop, sexe, race, signes cliniques, cachexie, dépression, activité physique, niveau socio-économique
TA, tachycardie, pression pulsée, BBG, FA
Etiologie, Diabète, SAS
Natrémie, créatininémie, cystatin C, uricémie, anémie, cholestérol, GB, CRPus, VS, insulino-résitance, albuminémie, troponines…
Index Cardio Thoracique
Diamètres VG, OG,
Temps décélération mitrale, fonction diastolique, TEI, IM, IT, dp/dt, TAPSE
Activation hormonale: norépinéphrine, ANP, ARP-Aldo, endothéline, BNP, ADH, chromogranine-A, Mid-Pro- ANP, Galectine 3
FEVG, FEVD Index cardiaque, pressions ESV, TV, Potentiels tardifs, QT, T
alternant SNA Pic de VO2: VO2, QR, TA, VE/VCO2 Test de marche de 6 min Cytokines (TNFa, TNFR1, TNFR2, IL6,
STR2..), LDL oxydés MMP, TIMPS, pro-collagène Polymorphismes génétiques Scintigraphie Thallium, MIBG IRM Réponse au traitement Evolution des paramètres Score
PdG
Paramètres de mauvais pronostic
Clinique et thérapeutique
Classification de la NYHA – Classification INTERMACS
Décompensations répétées sous traitement médical maximal ET règles
hygiéno-diététiques (les vraies décompensations)
Intolérance VRAIE aux médicaments
Diminution progressive des doses pour une VRAIE intolérance
Ischémique – Diabétique
ECG
BBG complet
Microvoltage
Fibrillation auriculaire
PdG
ECG
PdG
Paramètres de mauvais pronostic
Biologie
BNP
Fonction rénale - Natrémie
Fonction hépatique
Uricémie
Anémie
Epreuve d’effort métabolique: pic de VO2 +++
Fonction VD
Cathétérisme cardiaque droit
PdG
Insuffisance cardiaque systolique
Traitement
Importance des recommandations
PdG
Il faut suivre les recommandations des sociétés savantes
1410 pts ambulatoires et 175 cardiologues de 6 pays européens
Komajda: Eur Heart J 2005; 26: 1653
Traitement
Règime sans sel
PdG
Balance sodée
PdG Volpe: Circulation 1993;88:1620
Balance sodéeANP
p<0.001
Diurétiques
Aucune étude
Doses minimales à majeures de diurétiques de l’anse à action rapide
Toujours associés à un régime sans sel
Résistance aux diurétiques
Association avec des thiazidiques
Association avec des antialdostérones (RALES)
PdG Ellison: Ann Int Med 1991; 114: 886
Excrétion du sodium
PdG
Réabsorption sodée compensatrice
DNA = +
DNA = -
Recommandations ESC 2016: Traitement – Etape 1
FEVG < 40%
NYHA I - IV
NYHA II – IV
Hospit / BNP
CONSENSUS
253 patients NYHA IV
Pas de FE
Age moyen: 70 ans
Digoxine: 94%
Diurétiques:100%
Réduction de 40% à 6 mois
Réduction de 25% à 1 an
N Eng J Med:1987;316:1429
SOLVD
2569 patients, FEVG < 35%
Suivi: 3.5 ans
Dose Enalapril: 11.2 mg/j
Diminution de 16% de la mortalité
(35.2 vs 39.7%, p = 0.0036)
Diminution de la mortalité de 23% à
1 an et à 2 ans, de 16% à 3 ans
Diminution de 26% de la mortalité et
des hospitalisations pour ICC
SOLVD: N Engl J Med 1991:325:293-301
La Saga des IEC
PdG
ISIS 4 GISSI 3
AIRE TRACESAVE
CONSENSUS II
EUROPAPEACEHOPE
Dysfonction VG
± ICC
Post IdM
Post IdM
Sans dysfonction
VG
Athéromateux
Coronarien
Etudes IEC
CONSENSUS: 253 pts
SOLVD Treat: 2569 pts
SOLVD Prev: 4228 pts
V-HeFT II: 804 pts
SAVE: 2231 pts
AIRE: 1986 pts
TRACE: 1749 pts
ISIS 4: 57027 pts
GISSI 3: 18711 pts
CCS: 14884 pts
HOPE: 9297 pts
CONSENUS II: 6090 pts
PdG
Indications des IEC
PdG
Les IEC diminuent:
la mortalité totale
la mortalité cardiovasculaire
les événements ischémiques
le développement et la progression de l’insuffisance cardiaque
les complications du diabète
la progression de l’insuffisance rénale
Doses maximales d’IEC
Captopril (Lopril): 150 mg en 3 prises
Enalapril (Rénitec): 20 à 40 mg en 2 prises
Ramipril (Triatec): 10 à 15 mg en 2 prises
Trandolapril (Odrik): 2 à 4 mg en 1 prise
Lisinopril (Zestril): 20 à 40 mg en 2 prises
Quinapril (Acuitel): 20 à 40 mg en 2 prises
Périndopril (Coversyl): 5 à 10 mg en 2 prises
Fosinopril (Fozitec): 20 à 40 mg en 2 prises
PdG
La Saga des Bêtabloquants
PdG
CIBIS II MERIT-HF COPERNICUS
BEST
SENIORS
CAPRICORN
Etudes Bêta-bloquants
CIBIS II: 2647 pts
MERIT-HF: 3991 pts
COPERNICUS: 2289 pts
SENIORS: 2128 pts
COMET: 1511 pts
BEST: 6090 pts
PdG
Modalités de prescription
Patients stables
Doses initiales minimes
Bisoprolol: 1.25 mg
Carvédilol: 3.125 mg * 2
Métoprolol XR: 25 mg
Nébivolol: 1.25 mg
Doses maximales tolérées
Bisoprolol: 10 mg
Carvédilol: 25 mg * 2, 50 mg*2 (> 80 Kg)
Métoprolol XR: 200 mg
Nébivolol: 10 mg
Augmentation progressive des doses
Ajustement des autres traitements
Patience
Effets positifs à 3 mois
PdG
Evolution de la FEVG
PdG
IEC Digoxine Metoprolol Carvédilol
Béta-bloquants: FEVG
PdG Hall: J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1154
PdG
PdG
B-Convinced
PdG
Il n’est pas conseillé d’arrêter ou de modifier la posologie
d’un patient traité par bêta-bloquant en cas de
décompensation cardiaque gauche
Jondeau: Eur Heart J 2009;30:2186
ARM: Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes
PdG
25%
11%
9%
RALES EPHESUS EMPHASIS-HF
Comparaisons des études
RALES EPHESUS EMPHASIS-HF
Drogues Spironolactone Eplérénone Eplérénone
Doses 25-50 mg/j (12.5) 25-50 mg/j (12.5) 25-50 mg/j (12.5)
NYHA III-IV II-IV II
Etiologies Toutes Post-IdM (J3-J14) Toutes
FEVG < 35% ≤ 40% FEVG < 30 (35%)
Particularités
NYHA IV < 6 mois Signes cliniques d’ICC
Diabète
<55 ans
Hosp CV < 6 mois (BNP)
Diabète
Bêtabloquants 10% 75% 87%
Exclusion Créat < 25 mg/j
K > 5 mEq/l
Créat < 25 mg/j
K > 5 mEq/l
Cl Creat < 30 ml/min/m²
K > 5 mEq/l
Objectifs Décès Décès
Décès CV + Hosp CV
Décès CV + Hosp ICC
PdG
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
Anti-Aldostèrone
Aldactone: ICC avec stade III-IV
En débutant à 12.5 mg/j
Eplérénone: post-IdM avec FEVG ≤ 40% et ICC
En débutant à 25 mg/j
En surveillant la kaliémie et la fonction rénale
Attention à la déshydratation
PdG Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543
78+/-7 ans
EPHESUS: Fonction rénale
PdG Rossignol: Circulation 2012;125:271
Recommandations ESC 2016: Traitement – Etape 2
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
SHIFT
6505 patients
Inclusion:
FEVG ≤ 35%
Hospitalisation pour ICC dans les
12 mois
FC ≥ 70/min au repos (5 min) sur
2 visites (ECG)
Objectif principal: décès CV + Hosp
ICC
PdGSwedberg: Lancet 2010;376:875
SHIFT: Résultats
PdG
32 42
Swedberg: Lancet 2010;376:875
SHIFT: Résultats
PdG
Ivabradine : 793 événements (24%)
Placebo : 937 événements (29%)NNT = 26
Ivabradine : 514 événements (16%)
Placebo : 672 événements (21%)NNT = 27
Ivabradine n=449 (7.5%PA)
Placebo n=491 (8.3%PA)
Obj Princ
ICC
DCCV
Swedberg: Lancet 2010;376:875
Système rénine-angiotensine
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
R-AII type II R-AII type I
Inhibiteur rénine
ECA IEC
ARA II
Rénine
Chymase
Bradykinine
Etudes ARA II
ELITE II: 3152 pts
OPTIMAAL: 5477 pts
Val-HeFT: 5010 pts
VAILLANT: 14703 pts
CHARM: 4576 pts
PdG
Losartan
Valsartan
Candesartan
La Saga des ARA-II
PdG
ELITE-II
OPTIMAAL
VAL-HeFt VAL-HeFtVALIANT
CHARM
PdG
CHARM-IntolerantCHARM-Added
McMurray: Lancet 2003; 362: 767 Granger: Lancet 2003; 362: 772
PdG
ESC Heart Failure Guidelines 2016
Système rénine-angiotensine
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
R-AII type II R-AII type I
Inhibiteur rénine
ECA IEC
ARA II
Rénine
Chymase
Bradykinine
Aliskirène
Gheorghiade: JAMA 2013;309: 425
ASTRONAUT
1639 patients, FEVG ≤ 40%
Décompensation récente
ALTITUDE
8561 diabétiques avec atteinte rénale
et/ou cardiaque
Parving: N Engl J Med 2012;367: 2204
ATMOSPHERE
Mc Murray: New Engl J Med 2016: 374: 1521
Système rénine-angiotensine
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
R-AII type II R-AII type I
Inhibiteur rénine
ECA
ARA II
Rénine
Chymase
Ang-(1-7)
Peptides
natriurètiques
NEP
Omapatrilate
Endothéline-1
Substance P Bradykinine
OVERTURE: Omapatrilate
5770 patients avec une FEVG ≤ 30%
Décompensation cardiaque < 1 an
Packer: Circulation 2002; 106: 920
Système rénine-angiotensine
Angiotensinogène
Angiotensine I
Angiotensine II
R-AII type I R-AII type II
Inhibiteur rénine
ECA
ARA II
Rénine
Chymase
Ang-(1-7)
Peptides
natriurètiques
NEP
LCZ696
Endothéline-1
Substance P Bradykinine
Vasorelaxation
Blood pressure
Sympathetic tone
Aldosterone levels
Fibrosis
Hypertrophy
Natriuresis/diuresis
Inactive
fragments
ANP, BNP, CNP, autres
peptides vasoactifs*
AT1 Receptor
Vasoconstriction
Blood pressure
Sympathetic tone
Aldosterone
Fibrosis
Hypertrophy
Angiotensinogen
(liver secretion)
Ang I
Ang II
RAAS
LCZ696: ENTRESTO
LCZ696
Sacubitril (AHU377; pro-drug)
Inhibiting
Enhancing
LBQ657
(NEP inhibitor)
OH
OHN
O
HO
O
Valsartan
N
NHN
N
N
O
OH
O
Vardeny: Nature Clin Pharmacol Therap 2013;94:445
PARADIGM-HF
8442 patients en classe NYHA II à IV et une FEVG ≤ 40% (35%)
Avec un BNP ≥ 150 pg/ml ou un NT-proBNP ≥ 600 pg/ml
Ou une hospitalisation pour ICC dans les 12 mois et un BNP ≥100 pg/ml (NT-
proBNP ≥ 400 pg/ml)
PAS > 100 mm Hg (V1), > 95 mmHg
Clairance de la créatininémie > 30 ml/mn/m²
Kaliémie < 5.2 mEq/l
Sous dose stable d’IEC depuis 4 semaines (équivalent de 10 mg d’énalapril)
Sous dose stable de BB depuis 4 semaines
Objectif principal: baisse de la mortalité cardio-vasculaire et les hospitalisations
pour insuffisance cardiaque
Mc Murray: New Engl J Med 2014: 371: 993
Résultats
Mc Murray: New Engl J Med 2014: 371: 993
Effets secondaires
Mc Murray: New Engl J Med 2014: 371: 993
ATMOSPHERE
7016 patients en classe NYHA II à IV et une FEVG ≤ 35%
Avec un BNP ≥ 150 pg/ml ou un NT-proBNP ≥ 600 pg/ml
Ou une hospitalisation pour ICC dans les 12 mois et un BNP ≥100 pg/ml (NT-
proBNP ≥ 400 pg/ml)
PAS > 90 mm Hg (V1), > 95 mmHg
Clairance de la créatininémie > 35 ml/mn/m²
Kaliémie < 5.2 mEq/l
Sous dose stable d’IEC (équivalent de 10 mg d’énalapril)
Sous dose stable de BB
Randomisation: Enalapril: 2336 patients, Aliskirène: 2340 patients, combinaison:
2340 patients
Objectif principal: baisse de la mortalité cardio-vasculaire et les hospitalisations
pour insuffisance cardiaque
Mc Murray: New Engl J Med 2016: 374: 1521
ATMOSPHERE
Mc Murray: New Engl J Med 2016: 374: 1521
ATMOSPHERE
Mc Murray: New Engl J Med 2016: 374: 1521
VALIANT
Pfeffer: N Engl J Med 2003;349:1893
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
Mortalité annuelle placebo vs nb de patients à traiter pendant un an
25
18.5
15.713.2
8 8 8
15 14
3023
83
125
91
0
20
40
60
80
100
120
140
0
5
10
15
20
25
30
Recommandations ESC 2016: Traitement – Etape 2
PdG
BBG
Asynchronisme VG
CARE-HF
813 patient en classe III-IV de la NYHA
sous traitement médcial maximal
FEVG ≤ 35%
QRS ≥ 150 ms ou entre 120 et 140 ms
avec un asynchronisme échographique
Cleeland: N Engl J Med 2005;352:1539
RR: 37% HR = 0.64 [0.48-0.85], p < 0.002
MADIT-CRT
1820 patients, NYHA I ou II,
FEVG ≤ 30%, QRS ≥ 130 ms
Randomisation ICD-CRT
(1089 pts) vs ICD (731 pts)
Age: 64±11 ans, NYHA II:
85%, Isch: 55%, FEVG:
24±5%, BBG: 70%
Suivi: 2.4 ans: 372
événements
HR = 0.66 [0.52-0.84], p < 0.001
Moss: N Engl J Med 2009;361: 1329
RAFT
Inclusion: patients en classe NYHA II-
III, FEVG ≤ 30%, QRS ≥ 120 ms
Exclusion des classes III à partir de
février 2006
Objectif principal: Mortalité totale et
hospitalisation pour ICC
PdG Tang: N Engl J Med 2010; 363: 2385
Recommandations ESC 2016: Traitement – Etape 2 - CRT
Recommandations ESC 2016: Traitement – DAI
SCD-HeFT
2521 patients, 60 ans
Femme: 23%
NYHA II: 70%
Ischémique: 52%
FEVG: 25%
IEC - ARA II: 96%
BB: 69%
Spironolactone 19%
Amiodarone: 200-400 mg/j
Bardy: New Engl J Med 2005; 352: 225PdG
SCD-HeFT
Bardy: New Engl J Med 2005; 352: 225PdG
DANISH
1116 patients avec CMD, FEVG ≤ 35%,
en classe II-IV de la NYHA, sous
traitement médical maximal
Objectif principal: mortalité totale
Køber: New Engl J Med 2016; 375: 1221
DANISH
Køber: New Engl J Med 2016; 375: 1221
DANISH
Køber: New Engl J Med 2016; 375: 1221
DANISH
Køber: New Engl J Med 2016: in press
Mortalité annuelle placebo vs nb de patients à traiter pendant un an
25
19 18.5
15.713.2 12.6
108 8 8
6
14.4
6
15 14 14
3023
34
50
83
125
91
33
5…
25
0
20
40
60
80
100
120
140
0
5
10
15
20
25
30
PdG
Digoxine
7788 patients
FEVG < 45% (28%)
Ischémique: 70%
Suivi: 3.1 ans
Mortalité identique: 34.8 vs 35.1 %
Diminution de 28% des hospitalisations pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001)
PdGDIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33
DIG
Diminution de 14% de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque
PdG DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33
Digoxine en 2016
En quatrième intention en cas de symptômes persistants
Attention:
aux accidents coronariens
aux troubles du rythme ventriculaire
Doses:
minimales tous les jours
A poursuivre sauf complication en cas de traitement chronique
PdG
DIG: Digoxinémie et mortalité
Rathore: JAMA 2003;289:871PdG
Médicaments « interdits »
Anti-arrhytmiques
Inhibiteurs calciques (sauf amlodipine)
AINS
Médicaments riches en sel (effervescents,
antibiotiques)
Anti-dépresseurs
Lithium
Corticoïdes
Alpha-bloquants (?)
Diurétiques retard (dont le lasilix 60 mg)
PdG
Syndrome d’apnée du sommeil: SERVE-HF
1325 patients avec une FEVG ≤ 45%, avec un SAS central
Objectif principal: mortalité + transplantation + hospitalisation pour ICC
Cowie: New Engl J Med 2015: 373: 1095
Il faut ventiler 38 patients pendant un an pour assassiner 1 patient !
12
2 p
ati
en
ts
11
2 p
ati
en
ts
PdG
ESC Heart Failure Guidelines 2016
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
HF-ACTION
PdGO’Connor: JAMA 2009; 301: 1439
60 62
75
69 7168
3437
41
53
6570
12
21
37
28
35 35
5 6 7
1821
30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1999/2000 -
Improvement
2000 / 2001 -
Euro Heart
Failure Survey
2000 / 2001
ETICS
2001/2002 -
MAHLER study
2004/2005 -
IMPACT RECO I
2005/2006 -
IMPACT RECO II
Prescription rate of recommended CHF treatments in different surveys
% of patients
ACE -I Betablockers Sprironolactone ARB
50
62
5149
57
50
37
11
18
23
0
10
20
30
40
50
60
70
1999/2000 -
Improvement
2000 / 2001 - Euro
Heart Failure
Survey
2000 / 2001 ETICS 2004/2005 - IMPACT
RECO I
2005/2006 - IMPACT
RECO II
Percentages of patients receiving target doses of ACE-I and Betablockers in different surveys
% of patients
ACE -I Betablockers
Doses des médicaments
7605 patients pris en charge par des
cardiologues ayant suivi des réunions
d’informations
PdG Gheorghiade: Cong Heart Fail 2012; 18: 9
Impact de la compliance au traitement
PdG Granger: Lancet 2005; 366: 2005
Les deux types d’assistance monoventriculaire gauche
Assistance VG
Heart Mate II
NEJM 2009;361(23):2241-51. NEJM 2001;345(20):1435-43.
Contre-indications
Transplantation Assistance
Age Oui Non
Athéromatose Oui Non
Etat général Oui Oui / Non
Hypertension pulmonaire Oui Oui / Non
Contexte social Oui Oui / Non
Néoplasie Oui Oui / Non
Pathologies rénales, hépatiques Oui / Non Oui / Non
Dysfonction VD Non Oui
Petite surface corporelle Non Oui / Non
Infection Oui Oui
Pathologie pulmonaire Oui Oui
L'assistance bi-ventriculaire
Syncardia
Bridge to transplantation
Le CARMAT
Insuffisance Cardiaque à Fraction d’Ejection Préservée
Insuffisance cardiaque “diastolique”: Traitement
Habituellement:
Traitement "étiologique"
Rythme sinusal – Fréquence cardiaque
Régime - Règles hygiéno-diététiques
Diurétiques pour la congestion
• Attention à la déshydratation
Bétabloquants ?
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ?
Inhibiteurs calciques ?
Insuffisance cardiaque “diastolique”: Traitement
Traitement "étiologique"
Contrôle de la tension artérielle
Contrôle de l'ischémie
Contrôle du rythme
Traitement des valvulopathies
ICFEP: La Saga des Traitements
PEP-CHF
I-PRESERVE
DIG CHARM-Preserved
TOPCAT
PdG
3445 pts, > 50 ans (68 ans), FEVG ≥ 45%,classe III-IV de la NYHA ou en classe II avec une hospit dans les 12 mois pour ICC ou une élévation du BNP
Exclusion: Clairance Creat < 30 ml/min/m²
Spironolactone: 15-45 mg/j (25 mg), objectif principal: DCCV, arrêt cardiaque et hospit ICC
Suivi: 3.3 ans,
Pitt: New Engl J Med 2014;370:1383
HR=0.82 (0.69-0.98), p = 0.026
HR=1.10 (0.79-1.51), p = 0.576
Interaction p=0.122
US, Canada, Argentina, Brazil, (n = 1767)
Russia, Rep Georgia (n = 1678)
Placebo:
280/881 (31.8%)
Placebo:
71/842 (8.4%)
Exploratory (post-hoc):Placebo vs. Spiro by region
Pitt: New Engl J Med 2014;370:1383
Etude de Rich
282 patients à risque
Age: 79±6 ans
NYHA: 2.4±1
FEVG: 42±13%
Réhosp à 90 jours: 53.6% vs 64.1%, p = 0.09
Si vivant à la sortie, réhosp à 90 jours: 54.3% vs 66.9%, p = 0.04
Diminution de 44.4% des réhosp, surtout des hosp répétées
Rich: N Engl J Med 1995;333:1190
PRADO : les Chiffres
PdG
Réseau de soins
Deux types
Insuffisance cardiaque évoluée du sujet âgé
Diminuer les réhospitalisations
Réseau de MG, cardiologue, IDE, diététicienne, kinésithérapeute, assistante sociale,
pharmacien
Insuffisance cardiaque avancée du sujet jeune
Sélection des patients jeunes suceptibles de bénéficier d’une thérapeutique lourde
Réseau de cardiologues spécialisés pour dépister les formes graves et adresser
suffisamment tôt les patients
PdG
Place du pharmacien
Vérification des ordonnances: médicaments « interdits »
Information des patients et des familles
Education: régime et compliance, activités physiques
Intégration dans les réseaux de soins
PdG
Traitement insuffisance cardiaque systolique
Règime sans sel – Régles hygiéno-diététiques
Surveillance du poids
Diurétiques à doses minimales
IEC à doses maximales ± ARA-II à doses maximales
Bêtabloquants à doses maximales
Spironolactone – Eplérénone en classe II fort –IV
LCZ696
Activité physique – Rééducation
Ivabradine
Education - Prise en charge globale
Stimulation multisite (BBG) – Défibrillateur
Revascularisation – Chirurgie valvulaire
Transplantation – Assistance ventriculaire gauche
PdG
Traitement insuffisance cardiaque à FEVG préservée
Règles hygiéno-diététiques
Diurétiques à doses minimales
Contrôle de la TA – Ischémie
Traitement des décompensations
Pas de traitement de fond
Spironolactone ?
