Insuficiencia cardiacaUpdate 2007
Aspectos no farmacológicos
M Crespo Leiro
CHU Juan Canalejo, La Coruña
Fuengirola Enero 08
Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
• Consenso sobre IC diastólica
• Ultrafiltración
• Asistencia mecánica circulatoria
• Cirugía de restauración ventricular
• Trasplante cardiaco
EHJ 2007; 28: 2539-50
IC “diastólica” > 50% de ICIC diastólica = IC con FE normal (ICFEN)IC con FE normal puede IC con FE reducida (ICFER)
Dx DifícilCriterios “actualizados”
ImagenPéptidos natriuréticos
Término Aconsejable: IC con FE normal (ICFEN)
IC: ¿un único síndrome o 2?IC que se presenta y desarrolla como un UNICO síndrome:
ICFEN ICFER
IC que se presenta y desarrolla como 2 síndromes:
1) Remodelado VI concéntrico y principalmente ICD (ICFEN)
2) Remodelado excéntrico y disfunción combinada sistólica y diastólica ICS (ICFER)
Argumentos
Reducción continua de DT de velocidad acortamiento sistólico VI desde ICFEN ICFER
Progresión a remodelado excéntrico en cardiopatía HTA y MCH
Argumentos
Remodelado concéntrico en ICD y excéntrico en ICS
Diferencias ultraestructurales:
-Hipertrofia cardiomiocitos ICD
-Reducción de miofilamentos en ICS
Cambios en citoesqueleto (titin)
Mejoría px con tto en ICS pero NO en ICD
Sigue el debate
Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN
1. Síntomas o signos de IC
2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal
3. Evidencia de disfunción diastólica
Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN
1. Síntomas o signos de IC2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal
1. FEVI > 50% 2. + Medidas de volumen para excluir dilatación VI.Indices de VTDVI < 97 ml/m2 y VTSVI < 49 ml/m2
3. Evidencia de disfunción diastólica
Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN
1. Síntomas o signos de IC
2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal
3. Evidencia de disfunción diastólica
Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica
• Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12
• No invasiva– DT: E/E´ > 15– Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos
• Doppler mitral o venas pulmonares• Indice masa VI (eco) • Indice volumen AI (eco)• ECG: Fibrilación auricular• Péptidos natriuréticos
Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica
• Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12• No invasiva
– DT: E/E´ > 15– Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos
• Doppler mitral o venas pulmonares• Indice masa VI (eco)
– > 122 g/m2 (mujeres) y 149 g/m2 (varones)
• Indice volumen AI (eco)– > 40 ml/m2 (< 29 ml/m2 necesario para excluir ICFEN)
• ECG: Fibrilación auricular• Péptidos natriuréticos
– BNP > 200 o NT-proBNP > 220 pg/ml
Cómo diagnosticar ICFEN
1. Síntomas o signos de IC
2. FEVI normal o discretamente FEVI > 50%, VTDVI < 97 ml/m2
InvasivomPCP> 12 ó PTDVI > 16
DT
E/E´> 15 15>E/E´>8
BiomarcadoresNT-proBNP > 220 pg/ml
Ó BNP > 200 pg/ml
BiomarcadoresNT-proBNP > 220 pg/ml
Ó BNP > 200 pg/ml
E/E´>8
ICFEN
3. D
isfu
nció
n di
astó
lica
AI > 40 ml/m2IMVI
FA
¿Cómo excluir ICFEN?
Disnea sin signos de congestión
NT-proBNP > 120 pg/mló BNP > 100 pg/ml
Evidencia de enf pulmonar
Considerar enf pulmonar
Considerar ICFER
Considerar gasto cardiaco elevado
Considerar ICFEN
Considerar enf coronaria sin angor claro
Considerar enf valvular o pericárdica
ECO
Enf valvular o pericárdica
FEVI >50%
IVTDVI < 76 ml/m2
AI < 29 ml/m2 y no FA
IMVI < 96 g/m2 (M); < 116 g/m2 (V)
S > 6,5 cm/sY E/E´< 8
No ICFEN
no
no
no
no
no
no
si
si
si
no
si
si
si
si
si
DT
Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
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• Ultrafiltración
• Asistencia mecánica circulatoria
• Cirugía de restauración ventricular
• Trasplante cardiaco
The UNLOAD trial
Ultrafiltracion vs diuréticos IV
Aquadex System 100 CHF Solutions,MN
Objetivo primario: Disnea y disminución de peso a 48h
JACC 2007; 49: 675-83
200 pacientes con IC y congestión
Vía periféricaNo UCI
Pérdida de peso en Ultrafiltracion
Score Disnea: NS
Cambios en Cr serica: NS
Costanzo et al JACC 2007; 49: 675-83
Supervivencia libre de hospitalización a 3 meses
Limitaciones: No ciego; dosis diuréticos según investigadorUltrafiltración: No trastornos hidroelectroliticos
Ultrafiltración: Coste superior a diuréticos. Pero, posible ventaja en reducción costes hospitalización
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• Consenso sobre IC diastólica
• Ultrafiltración
• Asistencia mecánica circulatoria
• Cirugía de restauración ventricular
• Trasplante cardiaco
Dispositivos de Asistencia Ventricular (VADs)Mecanismos de acción
Bombas centrifugas
Bombas flujo axial
Bombas desplazamiento volumen
Pulsátiles
No Pulsátiles
Puente al TCPuente a recuperación
Terapia Destino
Situación clínica Necesidades Opciones de dispositivos
Parada cardiaca. Oclusión en laboratorio hemodinámica
Soporte rápido sin cirugía
Dispositivo percutáneo (Impella)
Miocarditis; post cardiotomia (posibilidad recuperación)
Soporte de corta duración con o sin cirugía
Dispositivo percutáneo; bomba extracorporea
IC biventricular Soporte bi-ventricular Bomba extracorpórea; Corazón artificial total
Pequeño tamaño Bomba con pequeño volumen
Bomba extracorporea; flujo axial
Candidato a TC Puente al TC permitiendo recuperación funcional
HeartMate; Novacor; bombas flujo axial; TAH
IC severa no candidato a TC
Terapia de destino HeartMate XVE
Baughman, NEJM 2007; 357: 846-9
Factores clínicos y selección de un dispositivo de asistencia ventricular
Asistencia mecánica como puente al TC
NEJM 2007; 357: 885-96Menos tamañoMás durabilidad
Ventajas de las bombas de flujo axial vs bombas pulsátiles
NEJM 2007; 357: 885-96
133 pacientes en espera de TC Heart Mate IIEstudio no controlado
Objetivo primario: % de pacientes que a 6 meses,- TC-Recuperación-Vivos con VAD y elegibles para TC
56 p TC (42%)48 p VAD (35%)25 p Exitus (19%) 5 p Excluidos de TC 2 p retirados1 p Recuperación (1%)
105 pacientes (79%): recibieron un TC, permanecieron en VAD o recuperaron función ventricular y se les retiró la VAD
Heart Mate II. Situación a los 6 meses, n=133
NEJM 2007; 357: 885-96
83% mejoraron clase funcional NYHA 4 1 ó 2
31% Sangrado requiere IQ28% infección local20% sepsis8% ACV ...2% trombosis dispositivo2% complicaciones implante
Efectos adversos
Asistencia mecánica como puente a la recuperación
NEJM 2006; 355: 1873
Circulation 2007; 115: 2497-05
Estudio multicéntrico y prospectivoEvaluar el % de recuperación en pacientes con asistencia mecánica
N= 67 pacientesEco, ergometria, y eco dobutamina (FEVI > 40%)Histología si explante
Al mes mejoría FEVI: 17 7 % vs 34 12 (p< 0,001)
FE
VTDVI
Cambios ecocardiográficos (FE y VTDVI) a 1, 2, 3 y 6 meses post-implante
Circulation 2007; 115: 2497-05
6 pacientes (9%) explante por recuperación
Asistencia mecánica como terapia de destino
Circulation 2007; 116: 497-505
Supervivencia de pacientes con VADs como terapia de destino
56% 1 año31% 2 años17% 3 años
280 pac. HeartMate XVE LVAD2001-05
Circulation 2007; 116: 497-505
Asistencia ventricular como Terapia de Destino
Mortalidad hospitalaria 27%
SepsisFVDFMO
Mala nutriciónAlt hematológicasIC dchaNo inotropicos
Importancia de la selección apropiada
INTERMACS(investigación “en el mundo real”)
• “Interagency Registry for Mechannically Assisted Circulatory Support”
• Registro Nacional de pacientes con Asistencia Circulatoria
• NHLBI, CMS, FDA, Clínicos, Investigadores e Industria.
• Universidad de Alabama (Naftel) • Centros participantes (n=91, Dic 2007)
LVAD. Resultados a 6 meses35% TC44% vivos y con LVAD17% Exitus antes del TC4% Explante por recuperación
Bi-VAD. Resultados a 6 meses48% TC21% vivos y con LVAD25% Exitus antes del TC6% Explante por recuperación
www.uab.edu/ctsresearch/intermac
INTERMACS
Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular
– STICH trial
• Trasplante cardiaco
Hunt et al Guias AHA/ACC IC Circulation 2005
Cirugía Restauración ventricular.¿Qué dicen las guías?
Restaurar la configuración cónica y eliptica
CABG vs tto médico
Hipótesis de la revascularización coronaria (CABG):La mejoría en la perfusión miocárdica mediante CABG + tto médico mejora la supervivencia a largo plazo vs tto médico solo
Hipótesis de la restauración ventricular (SRV)En pacientes con akinesia o diskinesia anterior, la optimización de formay tamaño mediante SVR + CABG mejora la supervivencia libre de hospitalizaciónvs CABG + tto medico sin SVR
Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7
FEVI 35, IC (II-IV)CAD susceptible revascularización
Inclusión completada!!!
Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7
NHLBI; Inicio 2002
Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos
• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular• Trasplante cardiaco
– Consenso español TC– Expresión génica
OrganizaciónReceptorDonanteRechazoInmunosupresiónComplicaciones tardíasEnfermedad vascular injertoTC pediátrico
Deng et al. Am J Transplant 2006
Limitaciones de la BEM- Invasiva- Sensibilidad limitada- Cara
Estudio CARGO: Perfil de expresión génica en PBMC Discriminar ausencia rechazo vs rechazo moderado
Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational)
BEM y dx rechazo post-TC
Test de expresión génica y rechazo cardiaco post-TC
AlloMap HTx, XDx Inc
Score 0 - 40
Enero 2005 uso clínico
Score < 30: No rechazo ≥ 3-A VPN 99,6%
(> 1 año)
J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1389-95
Historia clínica y EFFunción injerto
Test Expresión Génica (TEG)
EF y ecocardio:NormalTEG
Sospecha de rechazoIC / Disfunción injerto
BEM Score bajoScore alto
No BEM
JHLT 2007; 26: 808
JHLT 2007; 26: 1255
JHLT 2007; 26: 1270
Papel prometedor de los test de expresión génica en el TC………¿1º año post-TC?, ¿Más genes?, ¿Reducción inmunosupresión?....
Aleatorizado 2º-5º año
Muchas gracias por su atención