Insuficienta Hepatica 2014 (2)

8/13/2019 Insuficienta Hepatica 2014 (2)

1/128

InsuficientaInsuficientahepaticahepatica


2/128

Insuficienta hepaticaInsuficienta hepatica

DefinitieDefinitie

sindrom clinico-biologic determinat desindrom clinico-biologic determinat dereducerea global (reversibil saureducerea global (reversibil sauireversibil) a funcireversibil) a functtiilor hepatice, datoritiilor hepatice, datoritscderii masei de hepatocite funcscderii masei de hepatocite functtionaleionale

(afectare intrinseca sau secundara leziunilor(afectare intrinseca sau secundara leziunilorvasculare/conjunctive)vasculare/conjunctive)


3/128


4/128


5/128


6/128


7/128

Mecanismele apoptozeiMecanismele apoptozeihepatocitarehepatocitare

%* +inaza lui anus/ just another +inase%* +inaza lui anus/ just another +inase

- domenii in oglinda. tirozin+inazic si inhibitor al domenii in oglinda. tirozin+inazic si inhibitor aldomeniului tirozin+inazicdomeniului tirozin+inazic

- egarea %* de cito+inici membranari determinaegarea %* de cito+inici membranari determinaactivarea de factori transcriptionali citoplasmatici cuactivarea de factori transcriptionali citoplasmatici curoluri diferite, in functie de domeniul activ al %*0roluri diferite, in functie de domeniul activ al %*0

a)a) 1rotectori cresc sinteza de 23F 4 (mecanism similar1rotectori cresc sinteza de 23F 4 (mecanism similar

cu !T5-ul)cu !T5-ul)b)b) %poptotici - stimuleaza sinteza de proteine%poptotici - stimuleaza sinteza de proteine

proapoptotice din clasa bcl cresc 6it 6proapoptotice din clasa bcl cresc 6it 6citoplasmatic se leaga de 217 al 8,citoplasmatic se leaga de 217 al 8,

determinand eliberare de 6a creste eliberareadeterminand eliberare de 6a creste eliberarea


8/128


9/128

6ascada6ascadacaspazelorcaspazelor

6aspazele - grup de6aspazele - grup deenzime intracelulare cuenzime intracelulare custructurstructurcisteiniccisteinic, care, careau ca rol distrugerea unorau ca rol distrugerea unorproteine esentialeproteine esentialecelulare, duc=nd lacelulare, duc=nd lamoarte celularmoarte celularprogramatprogramat(apoptoz(apoptoz))

6aspazele ini>iatoare (',6aspazele ini>iatoare (',


10/128


11/128


12/128

cintele inflamatiei hepatice0

nsarea apoptozei hepatocitare (Fas-TNF, %*, 6it6)

ivarea celulelor stelate cu diferentierea in miofibro

damage associated mollecular pattern activeaza T9 receptori toll liea sintezei de matrice fibroasaspatiilor &isse urmata de0

- reducerea schimburilor capilar sinusoid - comprimarea sinusoidelor hepatice cu hipertensiu sinusoidala

ularea diferentierii celulare (2") prin activarea %* sizei (cu aparitia de noduli de regenerare)


13/128


14/128

egenerarea hepaticaegenerarea hepatica


15/128

Clasificarea IH

2@2nsuficienta hepatic acut (25%)

22@ 2nsuficienta hepatic cronic (256)


16/128

2@ 2nsuficien2@ 2nsuficientta hepatica hepaticacutacut

Cauzele IHACauzele IHA

4@ formele fulminante ale hepatitelor acute, cu necroz4@ formele fulminante ale hepatitelor acute, cu necrozhepatocitarhepatocitar-- 5%A5%Acu virusuri hepatiticecu virusuri hepatitice %,%, ::(B&)(B&), 6, 6etc@etc@-- 5%A5%Acu alte tipuri de virusuri (herpetic, citomegalic,cu alte tipuri de virusuri (herpetic, citomegalic,8pstein-:arr)8pstein-:arr)

@ hepatite acute to$ice@ hepatite acute to$ice

- paracetamol- paracetamol- antiinflamatoare-antireumatice (indometacin,- antiinflamatoare-antireumatice (indometacin,fenilbutazon, sruri de aur)fenilbutazon, sruri de aur)- antibiotice (penicilin, rifampicin, tetraciclin)- antibiotice (penicilin, rifampicin, tetraciclin)

- anticonvulsivante (fenobarbital)- anticonvulsivante (fenobarbital)- citostatice (leu+eran, metotre$at)- citostatice (leu+eran, metotre$at)- tetraclorura de carbon- tetraclorura de carbon- into$ica- into$icattia cu ciuperci (ia cu ciuperci (Amanita phalloidesAmanita phalloides))

7@ necroze hepatice induse de hipo$ie7@ necroze hepatice induse de hipo$ie- stri de- stri de ssococ


17/128

22@ 2nsuficienta hepatic22@ 2nsuficienta hepaticcroniccronic

256 apare Cn evolu256 apare Cn evoluttiaia hepatopatiilor cronicehepatopatiilor croniceactiveactive, mai frecvent a cirozei hepatice, sau, mai frecvent a cirozei hepatice, sau

Cn cursul evoluCn cursul evoluttiei unoriei unor tumori malignetumori malignehepaticehepatice, primitive sau secundare, primitive sau secundare@@

Ciroza hepatic (CH)Ciroza hepatic (CH)- principala cauz de insuficienprincipala cauz de insuficientt

hepatocelular cronic@hepatocelular cronic@- distrugerea Cn diferite grade a maseidistrugerea Cn diferite grade a masei

hepatocitare,hepatocitare,- apariaparittia de benzi deia de benzi de ttesut fibrosesut fibrossisi

nodulilor de regenerarenodulilor de regenerare-


18/128

EtiologieEtiologie- consumul cronic de alcoolD- consumul cronic de alcoolD

- cauzele infec- cauzele infecttioaseioase00 virusurile hepatiticevirusurile hepatitice,, sifilisulsifilisulcongenitalcongenital,, paraziparazittiDiD- medicamente- medicamente ssi to$iceDi to$iceD- hepatita cronic autoimun activD- hepatita cronic autoimun activD- ciroza biliar- ciroza biliar

- ciroza biliar primitivD- ciroza biliar primitivD- ciroza biliar secundar- ciroza biliar secundar00 stenoza canaliculelorstenoza canaliculelorbiliarebiliare,, scleroza colangiticscleroza colangitic,, atrezia biliaratrezia biliar,,tumorile tractului biliartumorile tractului biliar,, fibroza chisticDfibroza chisticD

- ciroza nutri- ciroza nutri

ttional (steatoza hepatic dinional (steatoza hepatic din

malnutrimalnutrittia proteincaloric)Dia proteincaloric)D- congestia hepatic cronic- congestia hepatic cronic00 sindromul :udd-6hiarisindromul :udd-6hiari,,

insuficieninsuficientta cardiac dreapta cardiac dreapt,, pericarditapericarditaconstrictivDconstrictivD

- boli metabolice determinate genetic- boli metabolice determinate genetic00hemocromatozahemocromatoza,, boala Eilsonboala Eilson,, deficitul dedeficitul de


19/128

Tulburri fiziopatologice n IHTulburri fiziopatologice n IH

1.1.decompensarea parenchimatoasdecompensarea parenchimatoas

((sindromul de insuficiensindromul de insuficien

tt hepatocelular hepatocelular

),),

care poate apcare poate apareare, at=t Cn formele acute,, at=t Cn formele acute,c=tc=t ssi Cn cele conice ale insuficieni Cn cele conice ale insuficientteieihepaticeDhepaticeD

..decompensarea vasculardecompensarea vascular((sindromulsindromul

de hipertensiune portalde hipertensiune portal), care apare Cn), care apare Cninsuficienta hepatic cronicDinsuficienta hepatic cronicD".".alte tul#urri fiziopatologice.alte tul#urri fiziopatologice.


20/128

66onsecinonsecinttele reducerii severe a maseiele reducerii severe a maseide hepatocite funcde hepatocite functtionale sunt0ionale sunt0

2@ tulburrile metabolice2@ tulburrile metabolice ssi nutrii nutrittionaleDionaleD22@ tulburrile endocrineD22@ tulburrile endocrineD222@ sindromul hemoragicD222@ sindromul hemoragicD

2A@ deficitul func2A@ deficitul functtiei de deto$ifiereDiei de deto$ifiereDA@ sindromul de colestaz@A@ sindromul de colestaz@


21/128

2@ Tulburrile metabolice2@ Tulburrile metabolice ssiinutrinutrittionaleionale

Tulburrile metabolismului proteicTulburrile metabolismului proteic

reducereareducerea sintezei proteice hepaticesintezei proteice hepatice(albumin,(albumin,factori de coagulare, enzime, apoproteine etc@),factori de coagulare, enzime, apoproteine etc@),

manifestat la nivel plasmatic prinmanifestat la nivel plasmatic prinhipoproteinemiehipoproteinemie(Cn special hipoalbuminemie)@(Cn special hipoalbuminemie)@ hiperaminoacidemiehiperaminoacidemie catabolism proteic catabolism proteic

secundar crescut ssecundar crescut scdercderiiiisintezelor proteicesintezelor proteice ,,asociat cuasociat cu scderea utilizrii aminoacizilor Cnscderea utilizrii aminoacizilor Cnprocesul de sintez proteicprocesul de sintez proteic hepaticahepatica@@

reducerea aportului proteicreducerea aportului proteicdatorit inapetendatorit inapetentteiei pierderile proteice intestinalepierderile proteice intestinaledatorit sindromuluidatorit sindromului

de malabsorbde malabsorbttie (secundar stazei venoase Cnie (secundar stazei venoase Cn

teritoriul port)@teritoriul port)@


22/128

1.1.Meta#olismul aminoacizilorMeta#olismul aminoacizilor ssii

amoniaculuiamoniacului

Gn sinteza proteic hepatic sunt utilizaGn sinteza proteic hepatic sunt utilizattiiaminoacizi care provin din proteinele alimentare,aminoacizi care provin din proteinele alimentare,dindin tournovertournover-ul proteinelor endogene, Cn special-ul proteinelor endogene, Cn speciala celor musculare, precuma celor musculare, precum ssi aminoacizii aminoacizi

sintetizasintetizatti Cn ficat@i Cn ficat@

Gn ficat, aminoacizii sunt utilizaGn ficat, aminoacizii sunt utilizatti pentru sintezai pentru sintezaproteinelor celulare hepatice, a proteinelorproteinelor celulare hepatice, a proteinelorplasmaticeplasmatice ssi ai altor compusi proteiciltor compusi proteici

@@ Catabolizarea hepatic a aminoacizilorCatabolizarea hepatic a aminoaciziloresteeste

realizat prin dou tipuri de reacrealizat prin dou tipuri de reacttii0ii0- reacreacttia de transaminareDia de transaminareD

- reacreacttia de dezaminare o$idativ@ia de dezaminare o$idativ@


23/128

ReacReacttia de transaminareia de transaminare

proces catalizat deproces catalizat de aminotransferazeaminotransferaze(%!T, %T)@(%!T, %T)@ important pentru sinteza aminoacizilorimportant pentru sinteza aminoacizilor

neesenneesenttiali@iali@

%minotransferazele se gsesc Cn concentra%minotransferazele se gsesc Cn concentrattii mari Cnii mari Cnficat, darficat, dar ssi Cn alte tipuri dei Cn alte tipuri de ttesuturi (rinichi,esuturi (rinichi,mumusschi, cord, plm=n, creier etc@)@chi, cord, plm=n, creier etc@)@

Transaminaza glutamic-o$alacetic (T3H), sauTransaminaza glutamic-o$alacetic (T3H), sau

aspartat-aminotransferaza (%!T), este prezent Cnaspartat-aminotransferaza (%!T), este prezent Cncitosolul hepatocitelorcitosolul hepatocitelor ssi Cn mitocondrii, iari Cn mitocondrii, iartransaminaza glutamic-piruvic (T31), sautransaminaza glutamic-piruvic (T31), saualanin-aminotransferaza (%T), este prezentalanin-aminotransferaza (%T), este prezent

doar Cn citosol@doar Cn citosol@


24/128

piruvat Iglutamat

alanina I a@ cetoglutaric

$%&

o$alo-acetat Iglutamat

aspartat I cetoglutarat

$'&


25/128

Reactia de dezaminare oxidativReactia de dezaminare oxidativ

transformareatransformarea aminoacizilor Cnaminoacizilor Cn cetoacizicetoacizissii resturiresturiaminoamino((cu sinteza ulterioara decu sinteza ulterioara deureeuree))subsubactiuneaactiunea aminoacido"idazeaminoacido"idazelorlor(glicin-o$idaz,(glicin-o$idaz,glutamic-dehidrogenaz)@glutamic-dehidrogenaz)@

ccetoacizii prtund Cn ciclul *rebs unde pot fietoacizii prtund Cn ciclul *rebs unde pot fio$idao$idatti complet la 6Hi complet la 6H ssi 5H, cu eliberare dei 5H, cu eliberare deenergie, sau pot fienergie, sau pot fi utilizatiutilizatiCn gluconeogenez,Cn gluconeogenez,cetogenezcetogenez ssi sintez de lipide@i sintez de lipide@

iin insuficienn insuficientta hepatocelular, scade intensitatea hepatocelular, scade intensitateprocesului de dezaminare o$idativ, cu apariprocesului de dezaminare o$idativ, cu aparittiaiahiperaminoacidemiei#hiperaminoacidemiei#caracteristic Cn specialcaracteristic Cn special

insuficieninsuficienttei hepatocelulare acuteei hepatocelulare acute ssi mai pui mai puttinin


26/128


27/128

6auze de6auze dehiperaminoacidemihiperaminoacidemieein 25%in 25%00

-- deficitul de captaredeficitul de captarea aminoacizilor, datorata aminoacizilor, datorat- scderii masei de hepatocite funcscderii masei de hepatocite functtionaleDionaleD

- scderii fi$rii insulinei la nivel- scderii fi$rii insulinei la nivel

hepatocitarDhepatocitarD deficitul de metabolizaredeficitul de metabolizarehepatic ahepatic aaminoacizilor datorit scderiiaminoacizilor datorit scderii eficienteieficienteiechipamentului enzimaticechipamentului enzimatic,,

-- hepatocitolizahepatocitolizaintens face ca hepatocitulintens face ca hepatocituls devin surs de aminoaciziDs devin surs de aminoaciziD

- mobilizarea e"cesivmobilizarea e"cesiva aminoacizilor de laa aminoacizilor de la

nivelulnivelul ttesutului muscular, sub acesutului muscular, sub acttiuneaiuneacortizoluluicortizolului ssi a altor hormoni de stres@i a altor hormoni de stres@


28/128

GnGn insuficieninsuficientta hepatocelular cronica hepatocelular cronicconcentraconcentrattia plasmatic a aminoaciziloria plasmatic a aminoacizilor esteesteredusaredusa

- scaderea metabolizarii hepatice (reducere- scaderea metabolizarii hepatice (reduceresevera de masa hepatocitara si echipamentsevera de masa hepatocitara si echipamentenzimatic)enzimatic)

- scade aportul alimentarscade aportul alimentarscade absorbtia intestinala a aminoacizilor (inscade absorbtia intestinala a aminoacizilor (in

hepatopatiile avansate cu 5T1)hepatopatiile avansate cu 5T1)- scade eliberarea aminoacizilor din depozitescade eliberarea aminoacizilor din depozite

5iperaminoacidemia poate5iperaminoacidemia poate apare izolat prin0apare izolat prin0- crecressterea aportului e$ogen de aminoacizi laterea aportului e$ogen de aminoacizi lapacienpacientti cui cu hemoragie digestiv superioarhemoragie digestiv superioarprinprinruperea varicelor esofagieneDruperea varicelor esofagieneD

- nerespectarea indica- nerespectarea indicattiei referitoare la regimuliei referitoare la regimul

alimentar hipoproteic@alimentar hipoproteic@ a aciena acienttiiiicu ciroz he atic, a aricu ciroz he atic, a arittiaia


29/128

$roduc$roducttia de ureeia de ureedepinde de funcdepinde de functtionareaionareanormal a cilor metabolicenormal a cilor metabolice ssi reprezinti reprezintmodalitatea de eliminare a amoniacului, produsmodalitatea de eliminare a amoniacului, produsto$ic al metabolismului azotat@to$ic al metabolismului azotat@

Gn boli hepatice severe sinteza ureei este sczut,Gn boli hepatice severe sinteza ureei este sczut,cucu cresterea concentratiei plasmatice acresterea concentratiei plasmatice aamoniaculuiamoniacului(hiperamoniemie)(hiperamoniemie) sisi scdereascdereaconcentratiei plasmatice a ureeiconcentratiei plasmatice a ureei, semne de, semne deprognostic nefavorabil care anunt instalareaprognostic nefavorabil care anunt instalarea

insuficientei hepatice@insuficientei hepatice@

%ceste semne pot fi mascate de e$istenta unei%ceste semne pot fi mascate de e$istenta uneiinsuficiente renale, situatie relativ frecventinsuficiente renale, situatie relativ frecvent

Cnt=lnit la pacienti cu insuficient hepatic@Cnt=lnit la pacienti cu insuficient hepatic@


30/128


31/128

-- asocierea insuficienasocierea insuficienttei hepatocitare cuei hepatocitare cu alcalozaalcalozassi cui cuhipopotasemiahipopotasemia%%

a) %lcaloza0a) %lcaloza0 scscaade disponibilul de ioni de hidrogen lade disponibilul de ioni de hidrogen la

nivel renalnivel renal,,iariar amoniacul (rezultat din glutamin,amoniacul (rezultat din glutamin,sub acsub acttiunea glutaminazei renale) nu poate fiiunea glutaminazei renale) nu poate fie$cretat ca ion de amoniue$cretat ca ion de amoniusisitrece Cn vena renal, cutrece Cn vena renal, cucrecresstereaterea amoniemieiamoniemieiDD

6u c=t p5-ul sanguin este mai6u c=t p5-ul sanguin este mai alcalinalcalin, cu at=t un, cu at=t unanumit nivel al amoniacului plasmatic este maianumit nivel al amoniacului plasmatic este maiprobabil s fie to$ic pentru sistemul nervos@probabil s fie to$ic pentru sistemul nervos@

;odificri minore ale p5-ului sanguin determin;odificri minore ale p5-ului sanguin determinafectarea raportului amoniuamoniacafectarea raportului amoniuamoniac%%

p5 alcalin predomina componenta N57D p5 acid p5 alcalin predomina componenta N57D p5 acid predomina componenta N59predomina componenta N59

%lcaloza determin%lcaloza determin secundar cresteriisecundar cresteriiniveluluiniveluluiplasmatic al N57plasmatic al N57 si cresterea la nivel tisular (N57si cresterea la nivel tisular (N57difuzeaza transmembranar)difuzeaza transmembranar)

;odificrile p5-ului continutului intestinal afecteaz;odificrile p5-ului continutului intestinal afecteazechilibrul N59 - N570 mediul intestinal alcalin seechilibrul N59 - N570 mediul intestinal alcalin seasociaza cu o absorbtie intestinal crescut aasociaza cu o absorbtie intestinal crescut a


32/128


33/128

b) 1entru echilibrarea hipopotasemiei, * iese dinb) 1entru echilibrarea hipopotasemiei, * iese dincelula la schimb cu 5, determinand aparitiacelula la schimb cu 5, determinand aparitiaalcalozei metabolicealcalozei metaboliceDD

-

hipertensiunea portalhipertensiunea portalssii anastomozeleanastomozeleportosistemiceportosistemice amoniacul ocoleamoniacul ocolestestemecanismulmecanismulde deto$ifiere hepaticde deto$ifiere hepatic

66reressterea nivelului plasmatic al amoniacului seterea nivelului plasmatic al amoniacului se

coreleaz cucoreleaz cu

gradul encefalopatieigradul encefalopatiei

la pacienla pacien

ttiiiicucu

hepatopatii severe (apro$imativ 4LK dintre acehepatopatii severe (apro$imativ 4LK dintre acesstitipacienpacientti pot avea un nivel plasmatic normal ali pot avea un nivel plasmatic normal alamoniacului)@amoniacului)@

'inteza'inteza ssi degradareai de

gradarea


34/128

..'inteza'inteza ssi degradareai degradareaproteinelorproteinelor

Ficatul sintetizeazFicatul sintetizeazproteine propriiproteine propriissiiproteine deproteine de

e"porte"port@ &intre proteinele de e$port,@ &intre proteinele de e$port, albuminaalbuminaeste ceaeste ceamai important, ea fiind produs cu o rat de sintezmai important, ea fiind produs cu o rat de sintezde apro$imativ 4 gde apro$imativ 4 g//zi, ceea ce reprezint JK dinzi, ceea ce reprezint JK dinsinteza proteic hepatic totalsinteza proteic hepatic total ssi JLK din totaluli JLK din totalulproteinelor de e$port@proteinelor de e$port@

Timpul de n&umtTimpul de n&umtttireireaallalbuminei serice este dealbuminei serice este de4?-L de zile@ 1ropor4?-L de zile@ 1roporttia hepatocitelor care particip laia hepatocitelor care particip lasinteza albuminei variaz Cntre 4LKsinteza albuminei variaz Cntre 4LK ssi "LK, Cn funci "LK, Cn functtieiede necesitde necesittti@ 5ipoalbuminemia apare la o distruci@ 5ipoalbuminemia apare la o distructtie aie amasei hepatocitare care depmasei hepatocitare care depsseesste "LKte "LK@@

'n insuficien'n insuficientta hepatocitar cronica hepatocitar cronic, distruc, distructtiaiahepatocitar progresiv, permite aparihepatocitar progresiv, permite aparittia unoria unormodificri adaptative care permit supraviemodificri adaptative care permit supraviettuireauireapacientului (hipoalbuminemia apare uneori c=nd masapacientului (hipoalbuminemia apare uneori c=nd masahepatocitar scade sub 9LK din valoarea normal)@hepatocitar scade sub 9LK din valoarea normal)@


35/128


36/128

ConsecinConsecinttele fiziopatologice aleele fiziopatologice ale

hipoproteinemiei:hipoproteinemiei:

- scderea presiunii coloidosmotice a plasmei,- scderea presiunii coloidosmotice a plasmei, cucuapariaparittiaia edemeloredemelorssii asciteiasciteiDD

- scderea sintezei factorilor de coagulare, cuscderea sintezei factorilor de coagulare, cuapariaparittiaia manifestrilor hemoragicemanifestrilor hemoragice(agravate de(agravate dehiper-fibrinolizhiper-fibrinoliz ssi trombocitopenie)Di trombocitopenie)D

- scderea sintezei proteinelor de faz acut, cuscderea sintezei proteinelor de faz acut, cuscderea intensitscderea intensitttii rspunsului inflamatorii rspunsului inflamator

-- scderea substratului de transportscderea substratului de transportpentru unelepentru unelesubstansubstantte (acizi grae (acizi grassi, bilirubin indirect,i, bilirubin indirect,medicamente etc@), cu aparimedicamente etc@), cu aparittia unor modificri Cnia unor modificri Cn

metabolizarea acestor substanmetabolizarea acestor substanttee@@


37/128


38/128


39/128


40/128


41/128

*cderea sintezei proteinelor de faz acut *cderea sintezei proteinelor de faz acut

Ficatul lezat poate produce cantitFicatul lezat poate produce cantittti crescute dei crescute deproteine de faz acut at=t ca rspuns laproteine de faz acut at=t ca rspuns la lezarealezareahepatic de tip inflamatorhepatic de tip inflamator(hepatit activ), c=t(hepatit activ), c=t ssii

Cn situaCn situattia unor asocieri cuia unor asocieri cu afecafecttiuni sistemiceiuni sistemicediversediverse(boli maligne, artrita reumatoid, infec(boli maligne, artrita reumatoid, infecttiiii

bacteriene, arsuri, Cnfarctul miocardic acut etc@)@bacteriene, arsuri, Cnfarctul miocardic acut etc@)@

!timulii majori ai sintezei hepatice de factori de!timulii majori ai sintezei hepatice de factori defaz acut sunt reprezentafaz acut sunt reprezentatti dei de cito-inecito-ine(interleu+inele 4(interleu+inele 4 ssi ")@i ")@

GnGn afectarile severeafectarile severe, insuficien, insuficientta hepatocitar sea hepatocitar secaracterizeaz prin scderea sintezei de proteinecaracterizeaz prin scderea sintezei de proteinede faz acut, cude faz acut, cu scderea intensitscderea intensitttii rspunsuluiii rspunsului

inflamatorinflamator sscderea sintezei decderea sintezei de transferintransferinpoatepoate


42/128

* Tulburrile metabolismului glucidic* Tulburrile metabolismului glucidic

2nsuficien2nsuficientta hepatocitar duce la oa hepatocitar duce la o utilizareutilizaresczut a glucozeisczut a glucozei, e$plicat prin0, e$plicat prin0

- scderea aportului hepatic de glucoz- scderea aportului hepatic de glucozprin vena portDprin vena portD

- scderea ptrunderii glucozei Cn- scderea ptrunderii glucozei CnhepatocitDhepatocitD - scderea capacit- scderea capacitttii de metabolizare aii de metabolizare a

glucozei@glucozei@


43/128

*cderea aportului hepatic de glucoz prin vena *cderea aportului hepatic de glucoz prin venaportport

scscaadddimensiunildimensiunileepatului capilarpatului capilarhepatic, Cnhepatic, Cncondicondittiile dezorganizrii arhitecturii normale aiile dezorganizrii arhitecturii normale astructurii ficatului Cn boli hepatice cronicestructurii ficatului Cn boli hepatice croniceDD

aapariparittiia dea dessunturi portocaveunturi portocave permit trecereapermit trecereaglucozei (absorbit la nivel digestiv) din venaglucozei (absorbit la nivel digestiv) din venaport direct Cn circulaport direct Cn circulattia sistemic, cu ocolireaia sistemic, cu ocolireaficatului@ficatului@

*cderea ptrunderii glucozei n hepatocit *cderea ptrunderii glucozei n hepatocit

scscaade activitde activitateaatea gluco-inazeigluco-inazeihepatocitarehepatocitaredatorita0datorita0

-- reduceriireduceriicantitcantitttii de glucozii de glucoz/unitatea de volum/unitatea de volum

sanguin port, Cn condisanguin port, Cn condittiile scderii aportuluiiile scderii aportuluihe atic de lucoz rin vena orthe atic de lucoz rin vena ort


44/128

*cderea capacit *cderea capacitttii de metabolizare a glucozeiii de metabolizare a glucozei

secresecrettiaia crescutacrescuta dede glucagonglucagonsi glucocorticoizisi glucocorticoizistimuleazastimuleaza gluconeogenezgluconeogenezaassi glicogenolizi glicogenoliza sa siiinhibinhibaaglicolizglicolizaa!!

%ceste modificri Cn metabolismul glucidic e$plic%ceste modificri Cn metabolismul glucidic e$plicfaptul c insuficienfaptul c insuficientta hepatocitar sea hepatocitar secaracterizeaz prin crecaracterizeaz prin cressterea nivelului plasmaticterea nivelului plasmatical glucozeial glucozei (hiperglicemie)#(hiperglicemie)#cu e$cepcu e$cepttia stadiiloria stadiiloravansate (terminale) ale 25 Cn care se constatavansate (terminale) ale 25 Cn care se constat

hipoglicemie@hipoglicemie@

5iperglicemia din insuficien5iperglicemia din insuficientta hepatocitar aparea hepatocitar apareiniinittialialpostprandialpostprandialssi este e$plicat prin crei este e$plicat prin cresstereaterea

secresecrettiei de glucagoniei de glucagon ssi scderea fi$rii insulineii scderea fi$rii insulinei


45/128

- 8fectul favorabil al hiperinsulinismului secundar8fectul favorabil al hiperinsulinismului secundar

esteeste

crecre

ssterea utilizrii perifericeterea utilizrii periferice

(e$trahepatice)(e$trahepatice)

a glucozei, la nivelula glucozei, la nivelul ttesutului adiposesutului adipos ssi muscular,i muscular,cu mencu menttinerea unor valori normale ale glicemieiinerea unor valori normale ale glicemiei

Cn perioadele interprandiale@Cn perioadele interprandiale@

- 8fectul defavorabil al hiperinsulinismului8fectul defavorabil al hiperinsulinismuluisecundar estesecundar este scderea sintezei receptorilorscderea sintezei receptorilorspecifici pentru insulin de la nivelul celulelorspecifici pentru insulin de la nivelul celuleloradipoaseadipoase ssi musculare, cu instalarea fenomenuluii musculare, cu instalarea fenomenuluidede insulinorezisteninsulinorezistentt@@

&ac produc&ac producttia de glucoz este crescut, iaria de glucoz este crescut, iarutilizarea ei periferic este sczut, apareutilizarea ei periferic este sczut, aparehiperglicemia permanenthiperglicemia permanentce caracterizeazce caracterizeaz

diabetul zaharat secundardiabetul zaharat secundarinsuficieninsuficientteiei


46/128

a aparia aparittia hiperglicemiei (caracteristic stadiiloria hiperglicemiei (caracteristic stadiilor mediimediialealeinsuficieninsuficienttei hepatice) particip urmtoareleei hepatice) particip urmtoareletulburri fiziopatologice0tulburri fiziopatologice0

-- scderea toleranscderea toleranttei la glucozei la glucoz-- crecresste rezistente rezistentatatisulartisularaala acla acttiunea insulineiiunea insulinei(donregulation pe ins)(donregulation pe ins)DD

-- intensificarea gluconeogenezeiintensificarea gluconeogenezeihepatice datorithepatice datorithipercorticismuluihipercorticismului ssi Cn condii Cn condittiile Cn care scdereaiile Cn care scdereautilizrii hepatice a aminoacizilor Cn sinteza proteicutilizrii hepatice a aminoacizilor Cn sinteza proteic

favorizeaz utilizarea lor Cn producfavorizeaz utilizarea lor Cn producttia de glucozDia de glucozD-- distrugerea progresiv a hepatocitelordistrugerea progresiv a hepatocitelordetermin, pedetermin, pel=ng scderea depozitelor hepatice de glicogen,l=ng scderea depozitelor hepatice de glicogen,eliberarea unor cantiteliberarea unor cantittti importante de glucoz Cni importante de glucoz CnplasmDplasmD

-- stimularea glicogenolizeistimularea glicogenolizeihepatice prin hipercorticismhepatice prin hipercorticism ssiiprin e$ces de glucagonDprin e$ces de glucagonD

- scderea capacit- scderea capacitttii hepatocitelor de a depozitaii hepatocitelor de a depozitae$cesul de glucoz plasmatice$cesul de glucoz plasmatic (scade(scadeglicogenogeneza)glicogenogeneza)

-- tratamentele cortizonicetratamentele cortizonice(pentru reducerea procesului(pentru reducerea procesului

inflamator cronic hepatic) sau cuinflamator cronic hepatic) sau cu diuretice tiazidicediuretice tiazidiceentru reducerea asciteientru reducerea ascitei ssi a edemelor sistemice lai a edemelor sistemice la


47/128

6restereagluconeogenezei

&istructiihepatocitare

!timulareaglicogenolizei

educereaglicogenogenezei

Tratamente cortizonicesi diuretice

!caderea toleranteila glucoza

(I)*+,%IC*MI* (iperinsulinism

!caderea e$presieiins

5ipoinsulinism


48/128


49/128

!caderea glicogenuluihepatic

!cadereaaportului alimentar

!caderea captariisi metabolizarii

insulinei

!cadereagluconeogenezei

(I)-,%IC*MI* (iperinsulinism

(iperaminoacidemie


50/128

Tulburrile metabolismului lipidicTulburrile metabolismului lipidic

4@4@ %cizii gra%cizii grassi (%3)i (%3) ssi trigliceridele (T3)i trigliceridele (T3)

%3%3 hepatici0hepatici0- provin dinprovin din ttesutul adiposesutul adipos,, dietdietsau sunt sintetizati de novosau sunt sintetizati de novo

intrahepatocitarintrahepatocitar

- pot fi transformapot fi transformatti Cn T3, esterificai Cn T3, esterificatti cu colesterol, introdui cu colesterol, introdussiiCn structura fosfolipidelor sau o$idaCn structura fosfolipidelor sau o$idatti la 6H sau corpii la 6H sau corpicetonici@cetonici@

crecressterea nivelului plasmatic al A.terea nivelului plasmatic al A.se datoreazse datoreazintensificrii lipolizei periferice la nivelulintensificrii lipolizei periferice la nivelul ttesutului adipos,esutului adipos,

ca efect al hipercorticismuluica efect al hipercorticismului ssi al e$cesului de glucagon@i al e$cesului de glucagon@ T3 sintetizate Cn ficat (T3 endogene) suntT3 sintetizate Cn ficat (T3 endogene) sunt transportatetransportate

plasmaticplasmaticsub form desub form de lipoproteine (/0D0)lipoproteine (/0D0)@@


51/128

FicatulFicatul reglregleeaazza nivelula nivelulplasmatic al comple"elorplasmatic al comple"elorlipoproteicelipoproteiceat=tat=t prinprinsinteza, c=tsinteza, c=t ssiicatabolism@catabolism@

&atorit scderii sintezelor proteice la nivelul&atorit scderii sintezelor proteice la nivelulficatului,ficatului, scade sinteza de apoproteinescade sinteza de apoproteinessi secundar,i secundar,ceaceadedelipoproteinelipoproteineCn general@Cn general@

!caderea sintezei de lipoproteine hepatice se!caderea sintezei de lipoproteine hepatice seasociaza cu scaderea lipidelor circulante siasociaza cu scaderea lipidelor circulante siacumularea de lipide intrahepatocitar si aparitiaacumularea de lipide intrahepatocitar si aparitiasteatozei hepaticesteatozei hepatice, cu agravarea hepatocitolizei, cu agravarea hepatocitolizeidatorita destabilizarii membranare hepatocitare@datorita destabilizarii membranare hepatocitare@

!!inteza A&inteza A& in fazele initiale ale 25in fazele initiale ale 25 se intensificse intensificdatorit hiperinsulinismului@datorit hiperinsulinismului@

A& transportA& transport in principalin principal trigliceridetrigliceridein nucleulin nucleul

lipidic, generandlipidic, generandhipertrigliceridemihipertrigliceridemiee!!


52/128

6re6ressterea sintezei hepatice de T3terea sintezei hepatice de T3, in fazele initiale, in fazele initialeale 25ale 25poate fi e$plicat prin0poate fi e$plicat prin0

-- aport hepatic crescut de A.aport hepatic crescut de A.secundar lipolizeisecundar lipolizeiperifericeperifericeDD

- intensificarea sintezei hepatice de %3D- intensificarea sintezei hepatice de %3D

- scderea O-o$idrii mitocondriale a acizilor grasiD- scderea O-o$idrii mitocondriale a acizilor grasiD- cresterea nivelului de -glicerofosfat, implicat Cncresterea nivelului de -glicerofosfat, implicat Cnesterificarea acizilor grasi, cu formare deesterificarea acizilor grasi, cu formare detrigliceride (Cn conditiile e$cesului de etanol)@trigliceride (Cn conditiile e$cesului de etanol)@

AlcoolulAlcooluleste agentul cel mai frecvent incriminat Cneste agentul cel mai frecvent incriminat Cnaparitia steatozei hepaticeaparitia steatozei hepatice(la consum de peste(la consum de peste"Lg/zi)"Lg/zi), desi mecanismele intime prin care acesta, desi mecanismele intime prin care acestadetermin cresterea trigliceridelor hepatice suntdetermin cresterea trigliceridelor hepatice sunt

incomplet cunoscuteincomplet cunoscute vasodilatatie, alterarea vasodilatatie, alterareaermeabilitatii membranelor he atocitare,permeabilitatii membranelor hepatocitare,


53/128

@@6olesterolul6olesterolul

!inteza colesterolului este reglat prin!inteza colesterolului este reglat prin

numeroase mecanisme, Cn care un rol important Clnumeroase mecanisme, Cn care un rol important Clare enzima de limitare a ratei de sintez,are enzima de limitare a ratei de sintez,7-hidro$i-7-metilglutaril coenzima %-reductaza7-hidro$i-7-metilglutaril coenzima %-reductaza((H+.CoAreductazaH+.CoAreductaza)@ 1lasma si ficatul contin si)@ 1lasma si ficatul contin sienzima implicat Cn esterificarea colesterolului,enzima implicat Cn esterificarea colesterolului,lecitin-colesterol acil-transferaz (lecitin-colesterol acil-transferaz (0CAT0CAT)@)@

6olesterolul plasmatic poate fi liber sau combinat6olesterolul plasmatic poate fi liber sau combinatcu acizi grasi, sub form de esteri de colesterol,cu acizi grasi, sub form de esteri de colesterol,ambele forme fiind prezente Cn special Cnambele forme fiind prezente Cn special Cnstructurastructura 1lipoproteinelor (0D0)!1lipoproteinelor (0D0)!

eziunile hepatice severe se caracterizeaz prineziunile hepatice severe se caracterizeaz prinscderea colesterolului plasmatic totalscderea colesterolului plasmatic total, at=t a, at=t afractiunii libere, c=t si a colesterolului esterificat,fractiunii libere, c=t si a colesterolului esterificat,datorit0datorit0

- scderii sintezei hepatice de colesterol si esteri de- scderii sintezei hepatice de colesterol si esteri de


54/128

*cderea sintezei hepatice de HD0*cderea sintezei hepatice de HD0determinadetermina

reducereareducereaprocesului de maturare a A&, cuprocesului de maturare a A&, cuscderea cantittii de & care provine dinscderea cantittii de & care provine dinmetabolizarea A&@metabolizarea A&@

**cderea nivelului plasmatic al 0D0cderea nivelului plasmatic al 0D0, va determina, va determinacresterea productiei e"trahepatice de colesterolcresterea productiei e"trahepatice de colesterol,,carecarealturi de scderea nivelului plasmatic alalturi de scderea nivelului plasmatic al5&, duc la aparitia unui5&, duc la aparitia unui risc crescut derisc crescut deateroscleroz!ateroscleroz!

!cderea nivelului plasmatic al colesterolului!cderea nivelului plasmatic al colesteroluluipoate e$plica aparitia unor modificri importantepoate e$plica aparitia unor modificri importante

Cn structura membranelor eritrocitare, cuCn structura membranelor eritrocitare, cualterarea morfologiei (celule Cn form de pinten.alterarea morfologiei (celule Cn form de pinten.- acantocite- acantocite), la pacienti cu boal hepatic), la pacienti cu boal hepatic


55/128

Gn afectiuni hepatice Cnsotite deGn afectiuni hepatice Cnsotite de colestazcolestaz (ciroza(cirozabiliara primitiva)biliara primitiva) e$ist tulburri importante alee$ist tulburri importante alemetabolismului lipoproteinelor0metabolismului lipoproteinelor0

- cresterea colesterolului liber si a &D- cresterea colesterolului liber si a &D- scderea 5&D- scderea 5&D- aparitia lipoproteinei M (contine colesterol liber- aparitia lipoproteinei M (contine colesterol liber

KKsi fosfolipidesi fosfolipide""K""K)@)@

0ipoproteina 20ipoproteina 2apare si Cn alte situatii patologiceapare si Cn alte situatii patologicecaracterizate prin cresterea colesterolului liber sicaracterizate prin cresterea colesterolului liber sia fosfolipidelor, cum estea fosfolipidelor, cum este deficitul de 0CATdeficitul de 0CAT@ %cest@ %cestdeficit poate fideficit poate fi congenitalcongenitalsausau dob3nditdob3ndit(Cn(Cninsuficienta hepatic)@insuficienta hepatic)@

2n fazele avansate ale 25 lipidele si lipoproteinele2n fazele avansate ale 25 lipidele si lipoproteinelesunt reduse prin0sunt reduse prin0

- lipoliza cu epuizarea grasimilor de depozitlipoliza cu epuizarea grasimilor de depozit- reducerea absorbtiei intestinale secundar stazeireducerea absorbtiei intestinale secundar stazei

portale si reducerii e$cretiei de lichid biliar portale si reducerii e$cretiei de lichid biliar


56/128

Tulburrile echilibrului Tulburrile echilibrului


57/128

Tulburrile echilibrului Tulburrile echilibruluiacidobazicacidobazic

Alcaloza metabolicAlcaloza metabolicapare Cn conte$tulapare Cn conte$tulhiperaldosteronismului secundarhiperaldosteronismului secundardin 256, cedin 256, cestimuleaz la nivelul tubilor renali contorti sistimuleaz la nivelul tubilor renali contorti sidistali reabsorbtia de sodiu si bicarbonat, ladistali reabsorbtia de sodiu si bicarbonat, laschimb cu eliminarea ionilor de hidrogenschimb cu eliminarea ionilor de hidrogen

(alcaloz metabolic) si potasiu (hipopotasemie)@(alcaloz metabolic) si potasiu (hipopotasemie)@ 5ipopotasemia accentueaz alcaloza metabolic5ipopotasemia accentueaz alcaloza metabolic

prin activprin activareaareasistemelor tampon celulare (* iesesistemelor tampon celulare (* iesedin celule, la schimb cu 5)@din celule, la schimb cu 5)@

Alcaloza respiratorieAlcaloza respiratoriedin 256 este caracterizatdin 256 este caracterizatprin scderea concentratiei plasmatice a aciduluiprin scderea concentratiei plasmatice a aciduluicarbonic si se produce princarbonic si se produce prin hiperventilatiehiperventilatie@@educerea amplitudinii miscrilor respiratoriieducerea amplitudinii miscrilor respiratorii

(disfunctie ventilatorie de tip restrictiv), datorit(disfunctie ventilatorie de tip restrictiv), datoritascitei si revrsatelor leurale determin


58/128


59/128


60/128


61/128

5iperaldosteronismsecundar

etentie renala de

Na si 5H

8deme I %scita

5ipoproteinemie

1resiunecoloidosmotica redusa

2nsuficientahepatica

1resiune hidrostaticacrescuta

educerea A!685ipoperfuzie


62/128


63/128


64/128


65/128

22@ Tulburrile endocrine22@ Tulburrile endocrine

a nivelul ficatului are loc inactivarea unora nivelul ficatului are loc inactivarea unorhormoni, astfel Cnc=t, insuficientahormoni, astfel Cnc=t, insuficientahepatocitar cronic se caracterizeazhepatocitar cronic se caracterizeazprin aparitia unor disfunctii hormonale@prin aparitia unor disfunctii hormonale@

6! *cderea inactivrii hepatice a6! *cderea inactivrii hepatice aaldosteronuluialdosteronului

Hiperaldosteronismul secundarHiperaldosteronismul secundarce apare lace apare la

pacienti cu afectiuni hepatice cronicepacienti cu afectiuni hepatice cronicepoate fi e$plicat prin0poate fi e$plicat prin0-- scderea inactivriiscderea inactivriialdosteronului la nivelaldosteronului la nivel

hepatocitarDhepatocitarD-- activarea sistemuluiactivarea sistemului

reninan iotensinaldosteronreninangiotensinaldosteron datoritdatorit


66/128

- hhipertensiunea portal determin scdereaipertensiunea portal determin scdereaCntoarcerii venoase la nivelul cordului drept siCntoarcerii venoase la nivelul cordului drept siscderea debitului cardiac@scderea debitului cardiac@

- eedemeledemele, ascita, ascitadetermin scderea A!68@determin scderea A!68@

- debitdebitululcardiac redus si A!68 reduscardiac redus si A!68 redusdeterminadeterminaactivarea sistemului simpatoadrenergicactivarea sistemului simpatoadrenergic cucuvasoconstrictie periferic si redistribuireavasoconstrictie periferic si redistribuireacirculatiei sanguine spre organele vitale@circulatiei sanguine spre organele vitale@

- ccentralizarea circulatiei duce la vasoconstrictieentralizarea circulatiei duce la vasoconstrictierenal, cu scderea flu$ului sangrenal, cu scderea flu$ului sangvvin renal siin renal siposibilitatea aparitiei sindromului hepato-renal@posibilitatea aparitiei sindromului hepato-renal@

5iperaldosteronismul determin tulburri5iperaldosteronismul determin tulburrihidroelectrolitice, cuhidroelectrolitice, cu retentie hidrosalinretentie hidrosalin(edeme(edemesistemice si ascit), cresterea eliminrii renale desistemice si ascit), cresterea eliminrii renale de* si* si hipopotasemiehipopotasemie, precum si secretie tubular, precum si secretie tubular


67/128

8 * d i i ii h il li


68/128

8! *cderea inactivrii hormonilor se"uali8! *cderea inactivrii hormonilor se"uali

scade catabolizarea hepatic a androgenilor siscade catabolizarea hepatic a androgenilor siestrogenilor@estrogenilor@ TestosteronulTestosteronulnu se acumuleaz, elnu se acumuleaz, elfiind transformat Cnfiind transformat Cn estradiolestradiolla nivelul tesuturilorla nivelul tesuturilorperiferice (Cn special tesuturile muscular siperiferice (Cn special tesuturile muscular siadipos) si la nivelul corticosuprarenalei@adipos) si la nivelul corticosuprarenalei@

&eficitul de catabolizare hepatic a hormonilor&eficitul de catabolizare hepatic a hormonilorse$uali determin acumulare plasmatic dese$uali determin acumulare plasmatic deestrogeni, la ambele se$e@estrogeni, la ambele se$e@ HiperestrogenismulHiperestrogenismulapare si datorit scderii eliminrii biliare aapare si datorit scderii eliminrii biliare a

estrogenilor (e$plicat prin colestaza aprut Cnestrogenilor (e$plicat prin colestaza aprut Cninsuficienta hepatic)@insuficienta hepatic)@

Testosteronul este metabolizat la 4?-H5-steroizi,Testosteronul este metabolizat la 4?-H5-steroizi,

e$cretati prin urin sub form de produsi sulfatatie$cretati prin urin sub form de produsi sulfataticon u ati@ 8stro enii estradiolul suntcon u ati@ 8stro enii estradiolul sunt


69/128

9 4"cesul de glucagon si insulin9 4"cesul de glucagon si insulin


70/128

9! 4"cesul de glucagon si insulin9! 4"cesul de glucagon si insulin

stimularea adrenergic Cndelungat (aprutstimularea adrenergic Cndelungat (aprut

refle$ ca urmare a tendintei de scdere a A!68) arefle$ ca urmare a tendintei de scdere a A!68) acelulelor :pancreaticecelulelor :pancreaticedetermin aparitia unuidetermin aparitia unuie$ces plasmatic de glucagon@e$ces plasmatic de glucagon@ HiperglucagonemiaHiperglucagonemiaduce la stimularea lipolizei periferice, laduce la stimularea lipolizei periferice, lahipercatabolism proteic, precum si lahipercatabolism proteic, precum si la

intensificarea glicogenolizei si neoglucogenezeiintensificarea glicogenolizei si neoglucogenezei(hiperglicemia din fazele initiale ale insuficientei(hiperglicemia din fazele initiale ale insuficienteihepatocitare cronice)@hepatocitare cronice)@

5iperglicemia caracteristic fazelor initiale ale5iperglicemia caracteristic fazelor initiale aleinsuficientei hepatocitare cronice e$plicinsuficientei hepatocitare cronice e$plicstimularea celulelor O-pancreatice, cu aparitiastimularea celulelor O-pancreatice, cu aparitiahiperinsulinemieihiperinsulinemiei@ &atorit unui nivel plasmatic@ &atorit unui nivel plasmaticcrescut al hormonilor cu efect antagonist insulineicrescut al hormonilor cu efect antagonist insulinei

(glucocorticoizi, cortizol etc@), apare o(glucocorticoizi, cortizol etc@), apare o rezistentrezistent


71/128


72/128

8$cesul de plasmin are efect litic asupra unor8$cesul de plasmin are efect litic asupra unorfactori plasmatici ai coagulrii (2, 22, A, A222), cufactori plasmatici ai coagulrii (2, 22, A, A222), cuagravarea coagulopatiei, iar produsii deagravarea coagulopatiei, iar produsii dedegradare a fibrinei (fibrinopeptizii) inhibdegradare a fibrinei (fibrinopeptizii) inhibtrombina, cu afectarea suplimentar a procesuluitrombina, cu afectarea suplimentar a procesului

de coagulare@de coagulare@

Hiperfibrinoliza secundar Hiperfibrinoliza secundarsausau coagulareacoagulareaintravascular diseminatintravascular diseminat(62&)(62&) --hiperactivareahiperactivareaprocesului de coagulare (cu caracter sistemic) caprocesului de coagulare (cu caracter sistemic) caurmare a leziunilor endoteliale Cntinseurmare a leziunilor endoteliale Cntinsesecundarsecundaragresiuniiagresiunii endoto"inelor bacterieneendoto"inelor bacterieneintestinale Cnintestinale Cne$ces (datorit sunturilor porto-cave si scderiie$ces (datorit sunturilor porto-cave si scderiifunctiei antito$ice a ficatului)@functiei antito$ice a ficatului)@

5iperactivarea procesului de coagulare apare si ca urmare5iperactivarea procesului de coagulare apare si ca urmared fi it l i d i t ti l til t i i t lia deficitului de sintez a anticoagulantilor proteici naturali


73/128

a deficitului de sintez a anticoagulantilor proteici naturalia deficitului de sintez a anticoagulantilor proteici naturali(antitrombina 222, proteina 6, proteina !)@(antitrombina 222, proteina 6, proteina !)@

%paritia leziunilor endoteliale Cntinse duce la stimularea%paritia leziunilor endoteliale Cntinse duce la stimularea

fenomenului de aderare trombocitar, cu aparitiafenomenului de aderare trombocitar, cu aparitiatrombocitopeniei (e$plicat si prin splenomegalia sitrombocitopeniei (e$plicat si prin splenomegalia sihipersplenismul secundare 5T1)@hipersplenismul secundare 5T1)@

!cderea nivelului plasmatic al factorilor coagulrii, datorit!cderea nivelului plasmatic al factorilor coagulrii, datoritconsumului e$agerat de factori (coagulopatie de consum),consumului e$agerat de factori (coagulopatie de consum),

Cn conditiile unui ficat insuficient, duce la aparitiaCn conditiile unui ficat insuficient, duce la aparitias=ngerrilor (agravate de trombocitopenie sis=ngerrilor (agravate de trombocitopenie sihiperfibrinoliz)@hiperfibrinoliz)@

Gn 62&, hiperfibrinoliza secundar este declansat deGn 62&, hiperfibrinoliza secundar este declansat deeliberarea din leziunile endoteliale a unor cantitti mari deeliberarea din leziunile endoteliale a unor cantitti mari de

activator tisular al plasminogenului@activator tisular al plasminogenului@

;uperea varicelor esofagiene ;uperea varicelor esofagienesi/sau gastrice aparesi/sau gastrice apareca urmare a cresterii suplimentare a presiunii Cnca urmare a cresterii suplimentare a presiunii Cnvena port, dup o mas bogat sau dup unvena port, dup o mas bogat sau dup un

efort fizic@efort fizic@


74/128


75/128

!ediul majorittii proceselor de deto$ifiere este!ediul majorittii proceselor de deto$ifiere estereprezentat dereprezentat de reticulul endoplasmicreticulul endoplasmichepatocitarhepatocitar,,

Cn special prin reactii deCn special prin reactii de o"idareo"idare sisiglucuronocon&ugareglucuronocon&ugare@ Gn insuficienta hepatic sunt@ Gn insuficienta hepatic suntafectate ambele procese, consecintele fiindafectate ambele procese, consecintele fiindtulburarea metabolizriitulburarea metabolizrii dede medicamente,medicamente,compusi to$ici (fenoli, indoli, scatoli, aminoacizicompusi to$ici (fenoli, indoli, scatoli, aminoaciziaromatici, amoniac),aromatici, amoniac), hormoni@hormoni@

sunturile porto-cave permit ocolirea macrofagelorsunturile porto-cave permit ocolirea macrofagelorhepatice de ctrehepatice de ctre endoto"ineendoto"inesisi bacteriibacteriigramnegativegramnegativeabsorbite la nivelul intestinului,absorbite la nivelul intestinului,astfel Cnc=t, acestea ajung Cn circulatia general siastfel Cnc=t, acestea ajung Cn circulatia general sidetermin endoto$inemie sau bacteriemie@determin endoto$inemie sau bacteriemie@


76/128


77/128

a nivelul ficatului, e$ist dou tipuri de reactii@a nivelul ficatului, e$ist dou tipuri de reactii@

;eactiile fazei I ;eactiile fazei I

modificri chimice ale grupelor reactive dinmodificri chimice ale grupelor reactive din

compozitia substantelor supuse procesului decompozitia substantelor supuse procesului dedeto$ifiere hepatic, prindeto$ifiere hepatic, prinprocese de o"idareprocese de o"idare,,reducere, hidro$ilare, sulfo$idare, dezaminare,reducere, hidro$ilare, sulfo$idare, dezaminare,dezalchilare sau metilare@dezalchilare sau metilare@

%ceste procese sunt realizate de sisteme%ceste procese sunt realizate de sisteme

enzimatice hepatocitare0enzimatice hepatocitare0- o$idazele cu functie mi$t, citocromii :J si 1 9JL- o$idazele cu functie mi$t, citocromii :J si 1 9JL

(microzomal)D(microzomal)D- glutation !-aciltransferazele (citoplasmatice)@- glutation !-aciltransferazele (citoplasmatice)@


78/128

8nzimele responsabile pentru reactiile fazei 2, Cn special cele8nzimele responsabile pentru reactiile fazei 2, Cn special celecare implic functionarea sistemului 6itocromului 1 9JL, potcare implic functionarea sistemului 6itocromului 1 9JL, potfifi00

Q induse de0 etanol, barbiturice, haloperidol, glutetimidaDQ induse de0 etanol, barbiturice, haloperidol, glutetimidaDQ inhibate de0 cloramfenicol, cimetidina, disulfiram, allopurinol,Q inhibate de0 cloramfenicol, cimetidina, disulfiram, allopurinol,

etanol@etanol@

%dministrarea concomitent a dou substante metabolizate de%dministrarea concomitent a dou substante metabolizate deaceeasi enzim microzomal poate determina potentareaaceeasi enzim microzomal poate determina potentareasau scderea eficacittii farmacologice a ambelor substantesau scderea eficacittii farmacologice a ambelor substantesau a uneia dintre ele@sau a uneia dintre ele@

eactiile biochimice ale fazei 2 au ca rezultat0eactiile biochimice ale fazei 2 au ca rezultat0- inactivarea unor medicamente (barbiturice,- inactivarea unor medicamente (barbiturice,

benzodiazepinice) sau a altor produsiDbenzodiazepinice) sau a altor produsiD- activarea unor produsi- activarea unor produsi

- cortizonul este activat la cortizol (mai activ dec=t- cortizonul este activat la cortizol (mai activ dec=tcortizonul)Dcortizonul)D- prednisonul este activat la prednisolon (mai activ dec=t- prednisonul este activat la prednisolon (mai activ dec=tprednisonul)prednisonul)- imipramina (agent depresiv) este transformat Cn- imipramina (agent depresiv) este transformat Cndismetilimipramin (agent antidepresiv)Ddismetilimipramin (agent antidepresiv)D

- transformarea unui compus neto$ic Cntr-unul to$ic- transformarea unui compus neto$ic Cntr-unul to$ic-


79/128


80/128

!cderea ratei de inactivare si eliminare a medicamentelor,!cderea ratei de inactivare si eliminare a medicamentelor,la pacienti cu insuficient hepatocitar, duce la necesitateala pacienti cu insuficient hepatocitar, duce la necesitateareducerii dozelor si la reducerea intervalului dintrereducerii dozelor si la reducerea intervalului dintrenivelurile plasmatice terapeutice si cele to$ice@nivelurile plasmatice terapeutice si cele to$ice@

1ot apare modificri ale efectelor farmacologice ale1ot apare modificri ale efectelor farmacologice ale

medicamentelor - e$emplu estemedicamentelor - e$emplu este cresterea sensibilittiicresterea sensibilittiisistemului nervos central la opiaceesistemului nervos central la opiaceesi alte sedative@ (Cnsi alte sedative@ (Cnbolile hepatice cronice aparebolile hepatice cronice apare coma hepaticcoma hepaticprecipitat deprecipitat deadministrarea de benzodiazepine)administrarea de benzodiazepine)

8ste dificil de stabilit dac la pacienti cu insuficient8ste dificil de stabilit dac la pacienti cu insuficient

hepatocitar starea de agitatie, confuzia si comportamentulhepatocitar starea de agitatie, confuzia si comportamentulirational sunt datorateirational sunt datorate encefalopatiei hepaticeencefalopatiei hepaticesausauadministrriiadministrrii benzodiazepinelor# opiaceelorbenzodiazepinelor# opiaceelor, precum si a, precum si aaltor substante cu efect depresor la nivelul sistemuluialtor substante cu efect depresor la nivelul sistemuluinervos central@nervos central@


81/128

;ecanismele prin care diferite substante e$ercit un;ecanismele prin care diferite substante e$ercit un efectefecthepatoto"ichepatoto"icpot implicapot implica utilizarea unor ci metaboliceutilizarea unor ci metabolicecomunecomuneresponsabile pentru deto$ifierea normal aresponsabile pentru deto$ifierea normal amedicamentelor@ Pn e$emplu este mecanismulmedicamentelor@ Pn e$emplu este mecanismulhepatoto$icittii acetaminofenului@hepatoto$icittii acetaminofenului@

AcetaminofenulAcetaminofenuleste metabolizat si deto$ifiat hepatic deeste metabolizat si deto$ifiat hepatic de

sistemul enzimatic de o$idaze cu functie mi$t@ Pnul dintresistemul enzimatic de o$idaze cu functie mi$t@ Pnul dintreprodusii intermediari este un radical liber activ (metabolitulprodusii intermediari este un radical liber activ (metabolitulN-acetilimidochinon) care poate inactiva numeroaseN-acetilimidochinon) care poate inactiva numeroaseenzime si proteine prin legarea lui (ireversibil) de gruprileenzime si proteine prin legarea lui (ireversibil) de gruprilesulfhidril ale acestora@sulfhidril ale acestora@

Gn conditii normale, aceast interactiune poate fi evitat CnGn conditii normale, aceast interactiune poate fi evitat Cnprezentaprezenta glutationului redusglutationului redus@ Gn prezenta unor cantitti@ Gn prezenta unor cantittie$cesive de radicali liberi de acetaminofen, glutationule$cesive de radicali liberi de acetaminofen, glutationulhepatocitar este consumat, iar e$cesul de radicali liberihepatocitar este consumat, iar e$cesul de radicali liberipoate duce la inactivarea proteinelor celulare, cupoate duce la inactivarea proteinelor celulare, cu necroznecrozhepatocitarhepatocitar@@

Gn caz de supradozare a acetaminofenului, administrareaGn caz de supradozare a acetaminofenului, administrarea

'i d l d l 'i d l d l t


82/128

. 'indromul de colestaz. 'indromul de colestaz

tulburarea eliminrii bilei, Cncep=nd de la nivelultulburarea eliminrii bilei, Cncep=nd de la nivelul

hepatocituluihepatocitului ssi p=n la nivelul duodenului, ci p=n la nivelul duodenului, cuuCncetinireaCncetinireasau opirea flu$ului biliarsau opirea flu$ului biliar ssi crei cressterea Cn circulaterea Cn circulattie aie acomponentelor bilei (bilirubin, sruri biliare, colesterol libercomponentelor bilei (bilirubin, sruri biliare, colesterol liberetc@)@ ;anifestareetc@)@ ;anifestareclinicclinic principala -principala -icterulicterul@@

mecanismele fiziopatologice ale sindromului de colestazmecanismele fiziopatologice ale sindromului de colestaz

suntsuntdependente de tipul agentului etiologic al bolii@dependente de tipul agentului etiologic al bolii@

6auze de producere a colestazei Cn insuficien6auze de producere a colestazei Cn insuficientta hepatic sunta hepatic sunt00

-- insuficieninsuficientta hepatocelulara hepatocelularDD obstrucobstructtia cilor biliare intrahepaticeia cilor biliare intrahepatice defectele de captare a bilirubinei necon&ugate defectele de captare a bilirubinei necon&ugate defecte ale transportului intrahepatocitar al bilirubinei defecte ale transportului intrahepatocitar al bilirubinei

indirecteindirecte defecte de con&ugare a bilirubinei indirecte (deficit de defecte de con&ugare a bilirubinei indirecte (deficit de

=D$>glucuroniltransferaze)=D$>glucuroniltransferaze)

hiperhemoliz prin splenomegalie si hipersplenism# cu hiperhemoliz prin splenomegalie si hipersplenism# cucresterea bilirubinei indirectecresterea bilirubinei indirecte


83/128


84/128

6aptare hepaticaredusa a :i

6onjugare redusa a :i

8$cretie redusa a :d

!unturi bilio-sinusoidale

6reste bilirubina indirect

6reste bilirubina directa

'indrom icteric

eric hepatic cresteri variabile ale :i si:d in funetabolizarii bilirubinei afectata preponderent

Circuitul #iliru#inei directe in I(


85/128

d

retie scazuta in intestin

:d sangvina crescuta6reste eliminarea renala a :d

rina hipercroma

ro#ilinogen scazut 'terco#ilina

scazuta

'caun

hipocrom

Circuitul #iliru#inei directe in I(


86/128

CConsecinonsecinttele colestazei2ele colestazei2

- malabsorb- malabsorbttia lipidelor, cu steatoreeDia lipidelor, cu steatoreeD- deficitul de absorb- deficitul de absorbttie a vitaminelor liposolubile (%, &, 8, *)Die a vitaminelor liposolubile (%, &, 8, *)D- infec- infecttii biliareii biliare--favorizate de staza biliarDfavorizate de staza biliarD-- mmodificriodificride culoare ale urinde culoare ale urinei sei si materiilor fecaleDi materiilor fecaleD- pruritD- pruritD

- sindromul icteric- sindromul icteric la o la o valoare a bilirubinei totale serice devaloare a bilirubinei totale serice depeste ,J-7 mg/dl@peste ,J-7 mg/dl@

!indromul icteric din insuficien!indromul icteric din insuficientta hepatic se datoreaz Cna hepatic se datoreaz Cnprincipal colestazei care permite trecereaprincipal colestazei care permite trecerea bilirubinei directebilirubinei directe(bilirubin conjugat) Cn s=nge, fie la nivelul polului sanguin(bilirubin conjugat) Cn s=nge, fie la nivelul polului sanguin

al hepatocitului, fie prin comunicri anormale Cntreal hepatocitului, fie prin comunicri anormale Cntrecanaliculele biliarecanaliculele biliare ssi sinusoidele hepatice, Cn conte$tuli sinusoidele hepatice, Cn conte$tulprocesului de remaniere fibroas hepatic@procesului de remaniere fibroas hepatic@

. Decompensarea. Decompensarea


87/128

. Decompensarea. Decompensareavascularavasculara

secundarasecundaradistructiilor hepatocitare si remanierilordistructiilor hepatocitare si remanierilorcitoarhitectonice secundarecitoarhitectonice secundare

5T1 e$plic formarea ascitei, deschiderea sunturilor5T1 e$plic formarea ascitei, deschiderea sunturilorporto-sistemice care poate induce hemoragii digestiveporto-sistemice care poate induce hemoragii digestivesuperioare (5&!), modificri cardio-hemodinamice sisuperioare (5&!), modificri cardio-hemodinamice si

encefalopatie hepatic@encefalopatie hepatic@

8$ist o relatie str=ns Cntre8$ist o relatie str=ns Cntre decompensareadecompensareaparenchimatoasparenchimatoassisi decompensarea vascular%decompensarea vascular%

- decompensarea parenchimatoas determin- decompensarea parenchimatoas determin

decompensare vascular si ambele tulburridecompensare vascular si ambele tulburrifiziopatologice induc encefalopatia hepaticDfiziopatologice induc encefalopatia hepaticD- decompensarea vascular reprezint poate agrava- decompensarea vascular reprezint poate agrava

decompensarea parenchimatoas, la r=ndul ei factordecompensarea parenchimatoas, la r=ndul ei factorce agraveaz decompensarea vascularDce agraveaz decompensarea vascularD


88/128

5T1 -5T1 - cresterea presiunii hidrostatice n vena portcresterea presiunii hidrostatice n vena portpeste 7L cm solutie salin (presiunea normal Cn venapeste 7L cm solutie salin (presiunea normal Cn vena

port este 4L-4J cm solutie salinD rezistentaport este 4L-4J cm solutie salinD rezistentavascular la nivelul sinusoidelor hepatice este mic)vascular la nivelul sinusoidelor hepatice este mic)sausau cresterea gradientului presional portocavcresterea gradientului presional portocavpestepeste4L mm5g (Cn conditii normale, acest gradient este 4L4L mm5g (Cn conditii normale, acest gradient este 4Lmm 5g la nivelul venei porte si de ' mm 5g la nivelulmm 5g la nivelul venei porte si de ' mm 5g la nivelul

sinusoidelor hepatice)@sinusoidelor hepatice)@

3radientul presional porto-cav depinde de3radientul presional porto-cav depinde de debituldebitulsanguinsanguinCn sistemul port si deCn sistemul port si de rezistenta vascularrezistenta vascularCnCnsistemul port@sistemul port@

5T1 poate fi rezultatul cresterii debitului sanguin Cn5T1 poate fi rezultatul cresterii debitului sanguin Cnsistemul port (splenomegalie important, fistulesistemul port (splenomegalie important, fistulearteriovenoase) sau al cresterii rezistentelor Cn acestarteriovenoase) sau al cresterii rezistentelor Cn acestteritoriu venos@teritoriu venos@

5T1 apare cel mai frecvent ca urmare a unei rezistente5T1 apare cel mai frecvent ca urmare a unei rezistente

crescute ce se opune curgerii s=ngelui portal@ Hcrescute ce se opune curgerii s=ngelui portal@ H


89/128

Q Hbstructia la nivel venos presinusoidalQ Hbstructia la nivel venos presinusoidalaa00- e$trahepatic- e$trahepaticaa(tromboza venei porte)D(tromboza venei porte)D

-- intrahepaticintrahepatica@a@

Q Hbstructia postsinusoidal0Q Hbstructia postsinusoidal0- e$trahepatic- e$trahepaticaa, de e$emplu la nivelul venelor, de e$emplu la nivelul venelor

suprahepatice, venei cave inferioaresuprahepatice, venei cave inferioare@@-- intrahepaticintrahepaticaa(boal venoocluziv Cn care sediul(boal venoocluziv Cn care sediul

principal al leziunii sunt venulele hepatice)@principal al leziunii sunt venulele hepatice)@

Q Hbstructia sinusoidal este caracteristic cirozeiQ Hbstructia sinusoidal este caracteristic cirozeihepatice@hepatice@-- rezistenta sinusoidal la curgerea s=ngelui portalrezistenta sinusoidal la curgerea s=ngelui portal

poate fi prezent la mai multe niveluri Cn acelasipoate fi prezent la mai multe niveluri Cn acelasitimp@timp@


90/128

Clasificarea HT$ n functie de sediul bloca&ului Clasificarea HT$ n functie de sediul bloca&ului

a. (&) prin #loca3 prehepatic4a. (&) prin #loca3 prehepatic4 Cn care A1 esteCn care A1 estecrescut Cncrescut Cn sectorul presinusoidalsectorul presinusoidal(vena port,(vena port,vena splenic), poate avea drept cauze afectiunivena splenic), poate avea drept cauze afectiunicare tulbur flu$ul portal princare tulbur flu$ul portal prinproceseproceseintravasculareintravascularesau prinsau prin compresiunicompresiuni dede

vecintate0vecintate0-- obstructia congenital a venei porteobstructia congenital a venei porte(atrezii,(atrezii,

stenoze, cavernomul portal)Dstenoze, cavernomul portal)D-- compresiuni la nivelul trunchiului splenoportalcompresiuni la nivelul trunchiului splenoportal

prin adenopatii, pancreatite cronice, abcese,prin adenopatii, pancreatite cronice, abcese,chisturi, tumorichisturi, tumoriDD

tromboza venei porte sau a venei splenicetromboza venei porte sau a venei spleniceCnCnprocese inflamatoare, interventii chirurgicale,procese inflamatoare, interventii chirurgicale,hipercoagulabilitate, fistule arterioportale@hipercoagulabilitate, fistule arterioportale@


91/128

7 HT$ i id l7 HT$ i id l tt i t ti t t l = l il = l i


92/128

7! HT$ sinusoidal7! HT$ sinusoidal - creste- cresterezistentrezistentaala curgerea s=ngeluila curgerea s=ngeluiportal Cn sectorul sinusoidal datorit remanierilorportal Cn sectorul sinusoidal datorit remanierilorparenchimului hepaticparenchimului hepatic-- frecvent Cnfrecvent Cn ciroza hepaticciroza hepatic@@

6iroza hepatic ('LK dintre cazurile de 5T1 sinusoidal)6iroza hepatic ('LK dintre cazurile de 5T1 sinusoidal) --modificri ale parenchimului hepatic (necroze hepatocitare,modificri ale parenchimului hepatic (necroze hepatocitare,fibroz, noduli de regenerare hepatic) ce duc la modificrifibroz, noduli de regenerare hepatic) ce duc la modificriale irigatiei hepatice0ale irigatiei hepatice0

- comprimarea sinusoidelor hepatice de ctre nodulii de- comprimarea sinusoidelor hepatice de ctre nodulii deregenerare si tesutul fibros perisinusoidal, cu cresterearegenerare si tesutul fibros perisinusoidal, cu crestereapresiunii sinusoidale si presinusoidaleDpresiunii sinusoidale si presinusoidaleD

- modificrile structurale hepatice (zonele de necroz- modificrile structurale hepatice (zonele de necrozhepatocitar) determin distrugeri ale sinusoidelorhepatocitar) determin distrugeri ale sinusoidelorhepatice, cu reducerea patului vascularhepatice, cu reducerea patului vascularDD

- formarea de sunturi Cntre ramificatiile intrahepatice ale venei- formarea de sunturi Cntre ramificatiile intrahepatice ale veneiporte si venele hepatice mici care rezult din sinusoideleporte si venele hepatice mici care rezult din sinusoideleindemne, cu reducerea cantittii de s=nge la nivelulindemne, cu reducerea cantittii de s=nge la nivelulhepatocitelor@hepatocitelor@

;odificrile irigatiei hepatice determin o tulburare a flu$ului;odificrile irigatiei hepatice determin o tulburare a flu$uluisanguin si Cn sectoarele presinusoidal si postsinusoidal@sanguin si Cn sectoarele presinusoidal si postsinusoidal@


93/128

8! HT$ postsinusoidal8! HT$ postsinusoidal poate fi produs prin0poate fi produs prin0

- fibroza congenital hepaticfibroza congenital hepatic(5T1 este consecinta(5T1 este consecintascderii dimensiunilor patului venularscderii dimensiunilor patului venularpostsinusoidal, Cn conditiile fibrozeipostsinusoidal, Cn conditiile fibrozeiperisinusoidale si ale distrugerii / hipoplazieiperisinusoidale si ale distrugerii / hipoplaziei

primare a venulelor postsinusoidale)Dprimare a venulelor postsinusoidale)D- endoflebita hepaticendoflebita hepatic(apare Cn conditii patologice(apare Cn conditii patologice

diverse0 tumori, policitemie, contraceptive orale sidiverse0 tumori, policitemie, contraceptive orale sipoate obstrua venele suprahepatice)Dpoate obstrua venele suprahepatice)D

- boala Hodg-inboala Hodg-insisi sarcoidozasarcoidoza(comprimarea(comprimareavenulelor postsinusoidale prin granuloamelevenulelor postsinusoidale prin granuloameleperiportale caracteristice)@periportale caracteristice)@


94/128

c. (&) prin #loca3c. (&) prin #loca3posthepatic suprahepatic6posthepatic suprahepatic6

- sindromul @uddChiarisindromul @uddChiari--obliterarea total sau partialobliterarea total sau partiala venelor suprahepatice0 bolia venelor suprahepatice0 bolihematologice, boli inflamatoriihematologice, boli inflamatorii(angiocolite, stri septice), boli(angiocolite, stri septice), bolineoplazice (hepatice,neoplazice (hepatice,suprarenaliene), strisuprarenaliene), stripostiradiere, stripostiradiere, stripostchirurgicale, administrarepostchirurgicale, administrarede contraceptive oralede contraceptive orale@@

venoas sistemicvenoas sistemicdin insuficienta cardiac dreapt si pericardita consdin insuficienta cardiac dreapt si pericardita cons

esterea presiunii Cn vena cav inferioar si teritoriul portsterea presiunii Cn vena cav inferioar si teritoriul port, fara varice es, fara varice es

ia venei cave inferioareia venei cave inferioarede formatiuni tumorale de vecintate@de formatiuni tumorale de vecintate@

Consecinte fiziopatologice ale HT$Consecinte fiziopatologice ale HT$


95/128

Consecinte fiziopatologice ale HT$Consecinte fiziopatologice ale HT$

%gravarea decompensrii parenchimatoase pree$istente%gravarea decompensrii parenchimatoase pree$istente

Necroza hepatocitarNecroza hepatocitar -- eliberare de cito+ine si factorieliberare de cito+ine si factoride crestere (F3F, T3F) cde crestere (F3F, T3F) cuustimulstimulareaareasintezsintezeieide tesutde tesutfibros, cu aparitia de septuri si membrane fibroasefibros, cu aparitia de septuri si membrane fibroasecare dezorganizeaz arhitectura normal a ficatului@care dezorganizeaz arhitectura normal a ficatului@

capilarele sinusoide sunt obstruatecapilarele sinusoide sunt obstruate//distrusdistruse/e/formeazformeazlegturi directe Cntre circulatia port si venelelegturi directe Cntre circulatia port si venelecentrolobulare (centrolobulare (anastomoze portosistemiceanastomoze portosistemice), cu), cureducerea aportului hepatic de s=nge portal@ %par, dereducerea aportului hepatic de s=nge portal@ %par, deasemenea, siasemenea, si anastomoze arterioportaleanastomoze arterioportalecarecare

determin cresterea suplimentar a presiunii Cndetermin cresterea suplimentar a presiunii Cnsistemul port@sistemul port@

6resterea presiunii la nivelul sinusoidelor duce la o6resterea presiunii la nivelul sinusoidelor duce la oe$travazare lichidian ce afecteaz structurae$travazare lichidian ce afecteaz structurahepatocitar si difuziunea o$igenului, cu aparitiahepatocitar si difuziunea o$igenului, cu aparitiafenomenelor de hi o$ie he atic@fenomenelor de hipo$ie hepatic@


96/128

!cderea flu$ului sanguin portal hepatic duce la!cderea flu$ului sanguin portal hepatic duce la

atrofie hepatic, indus si de fenomenele distructive siatrofie hepatic, indus si de fenomenele distructive siproliferativ-conjunctive hepatice@proliferativ-conjunctive hepatice@

!cderea aportului de s=nge portal la nivelul ficatului,!cderea aportului de s=nge portal la nivelul ficatului,duce la scderea sintezei hepatice si afectateaduce la scderea sintezei hepatice si afectatea

structurilor membranare celulare si subcelulare,structurilor membranare celulare si subcelulare,precum si a matricei lipoproteice a reticululuiprecum si a matricei lipoproteice a reticululuiendoplasmicendoplasmic cu afectarea functiei decu afectarea functiei dedeto$ifieredeto$ifiere@@

5ipovolemia relativ Cn conditiile ascitei, edemelor5ipovolemia relativ Cn conditiile ascitei, edemelor

sistemice, tratamentelor diuretice si modificrilor desistemice, tratamentelor diuretice si modificrilor dedistributie a s=ngelui circulant, poate induce ischemiedistributie a s=ngelui circulant, poate induce ischemiehepatic si afectarea suplimentar a functieihepatic si afectarea suplimentar a functieihepatocitare@hepatocitare@


97/128

&eschiderea sunturilor portosistemice&eschiderea sunturilorportosistemice

- prin ramuri ale sistemului port- prin ramuri ale sistemului port- venele gastrice, venele esofagiene, vena az#gos minor,- venele gastrice, venele esofagiene, vena az#gos minor,vena cav superioarDvena cav superioarD- vena mezenteric inferioar, venele hemoroidale, vena- vena mezenteric inferioar, venele hemoroidale, venacav inferioarDcav inferioarD

- prin canale embrionare portosistemice neobliterate- prin canale embrionare portosistemice neobliterate

- vena ombilical, sistemul cav (circulatia colateral- vena ombilical, sistemul cav (circulatia colateralabdominal superficial, capulabdominal superficial, capul de meduz.)Dde meduz.)D- anastomoze splenorenaleD- anastomoze splenorenaleD- anastomoze portopulmonare@- anastomoze portopulmonare@

&eschiderea sunturilor portosistemice are avantaje si&eschiderea sunturilor portosistemice are avantaje si

dezavantaje@dezavantaje@Avanta&Avanta&0 sunturile portosistemice reprezint ci de derivatie0 sunturile portosistemice reprezint ci de derivatie

prin care s=ngele portal ocoleste barajul vascular@prin care s=ngele portal ocoleste barajul vascular@Dezavanta&eDezavanta&e00- cresterea riscului de hemoragie digestiv superioarD- cresterea riscului de hemoragie digestiv superioarD- aparitia modificrilor cardiohemodinamiceD- aparitia modificrilor cardiohemodinamiceD- favorizeaz a aritia encefalo atiei he atice@- favorizeaz a aritia encefalo atiei he atice@


98/128

$scita$scita

acumulare e$cesiv de lichid la nivelul cavittii peritoneale@acumulare e$cesiv de lichid la nivelul cavittii peritoneale@8venimentul care declanseaz aceast acumulare8venimentul care declanseaz aceast acumularelichidian nu a fost clar precizat@lichidian nu a fost clar precizat@

8$ist trei teorii care Cncearc s e$plice patogenia ascitei@8$ist trei teorii care Cncearc s e$plice patogenia ascitei@a. &eoria 7umplerii deficitare8a. &eoria 7umplerii deficitare8-- sechestrarea crescut desechestrarea crescut de

lichid la nivelul patului vascular splanhnic datorit 5T1, culichid la nivelul patului vascular splanhnic datorit 5T1, cuscderea volumului sanguin circulator eficace (A!68)@scderea volumului sanguin circulator eficace (A!68)@#. &eoria 7preaplinului8#. &eoria 7preaplinului8 --de retentia renal inadecvat dede retentia renal inadecvat de

ap si sodiu, Cn absenta hipovolemiei@ap si sodiu, Cn absenta hipovolemiei@c. &eoria vasodilatatiei arteriale perifericec. &eoria vasodilatatiei arteriale periferice hipotensiunhipotensiunee

arterialarterialaasisi debitdebitcardiac crescutcardiac crescut

5T1 determin vasodilatatie arteriolar splanhnic, c5T1 determin vasodilatatie arteriolar splanhnic, cuuscderea umplerii patului arterial, la stimularea sistemuluiscderea umplerii patului arterial, la stimularea sistemuluirenin-angiotensin-aldosteron, a tonusului simpatic si arenin-angiotensin-aldosteron, a tonusului simpatic si aeliberrii de %&5eliberrii de %&5cu reabsorbtie secundara de apa si sodiu@cu reabsorbtie secundara de apa si sodiu@

+ecanisme fiziopatologice cu rol n aparitia ascitei+ecanisme fizio

patologice cu rol n aparitia ascitei


99/128

Cresterea presiunii hidrostaticeCresterea presiunii hidrostatice-- creste forta carecreste forta care

se opune intravazrii lichidiene la captul venosse opune intravazrii lichidiene la captul venosal capilaruluial capilarului

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia cucuscderescderea presiuniia presiuniicoloidosmotice plasmaticecoloidosmotice plasmatice

Cresterea permeabilittii capilareCresterea permeabilittii capilare la nivelulla nivelulseroasei peritonealeseroasei peritoneale datoritadatoritastazei prelungitestazei prelungite

Intensificarea reabsorbtiei renale de ap si sodiuIntensificarea reabsorbtiei renale de ap si sodiuapare Cn evolutia 5T1 ca rezultat al cresteriiapare Cn evolutia 5T1 ca rezultat al cresterii

barajului venos Cntre teritoriul splanhnic si cel albarajului venos Cntre teritoriul splanhnic si cel alvenei cave inferioare@venei cave inferioare@

6=nd sunturile portocave nu mai pot realiza6=nd sunturile portocave nu mai pot realiza

compensarea vascular apare sechestrareacompensarea vascular apare sechestrarea

5ipovolemia, cu hipoperfuzie renal, determin5ipovolemia, cu hipoperfuzie renal, determinmodificri hemodinamice intrarenale0modificri hemodinamice intrarenale0


100/128

modificri hemodinamice intrarenale0modificri hemodinamice intrarenale0

- redistribuirea flu$ului sanguin renal de la nivelul- redistribuirea flu$ului sanguin renal de la nivelul

nefronilor corticali spre nefronii ju$tamedulari care aunefronilor corticali spre nefronii ju$tamedulari care auans 5enle lung si capacitate mare de reabsorbtie aans 5enle lung si capacitate mare de reabsorbtie aapeiDapeiD

- stimularea aparatului ju$taglomerular si activarea- stimularea aparatului ju$taglomerular si activareasistemului renin-angiotensin-aldosteronsistemului renin-angiotensin-aldosteron(hiperaldosteronism secundar), cu crestera(hiperaldosteronism secundar), cu cresterareabsorbtiei renale de Na si secundar de ap@reabsorbtiei renale de Na si secundar de ap@

6rester6restereea reabsorbtiei renale de Na este favorizat sia reabsorbtiei renale de Na este favorizat side 0de 0

- reducerea inactivrii hepatice a aldosteronului Cn- reducerea inactivrii hepatice a aldosteronului Cn

conditiile afectrii hepatocitareDconditiile afectrii hepatocitareD- scderea sintezei si secretiei hormonului natriuretic- scderea sintezei si secretiei hormonului natriuretic

atrial Cn conditiile hipovolemiei sau reducereaatrial Cn conditiile hipovolemiei sau reducereasensibilittiisensibilittiirenale la actiunea acestuiaDrenale la actiunea acestuiaD

- cresterea descrcrilor simpatice de la nivel central- cresterea descrcrilor simpatice de la nivel central

(efect al tendintei la hipovolemie)(efect al tendintei la hipovolemie) cucu activareaactivareasistemului renin-an iotensin-aldosteron si scdereasistemului renin-an iotensin-aldosteron si scderea


101/128

%lti factori care contribuie la retentia hidrosalin0%lti factori care contribuie la retentia hidrosalin0

- cresterea nivelului plasmatic al- cresterea nivelului plasmatic alh@ antidiuretich@ antidiureticDD- hiperestrogenismul (deficit de catabolizare- hiperestrogenismul (deficit de catabolizare

hepatic)@hepatic)@

etentia hidrosalin poate duce la normalizareaetentia hidrosalin poate duce la normalizareaA!68@A!68@

&ac edemele masive interstitiale se opun&ac edemele masive interstitiale se opune$travazrii unor noi cantitti de lichid Cne$travazrii unor noi cantitti de lichid Cn

interstitii, A!68 poate creste peste normal@interstitii, A!68 poate creste peste normal@etentia hidrosalin poate reprezenta un factor deetentia hidrosalin poate reprezenta un factor de

crestere a presiunii hidrostatice la nivelulcrestere a presiunii hidrostatice la nivelulcapilarelor porto-peritoneale, cu accentuareacapilarelor porto-peritoneale, cu accentuareaedemelor si ascitei, tendint de scdere a A!68 siedemelor si ascitei, tendint de scdere a A!68 siCntretinerea activittii crescute a sistemuluiCntretinerea activittii crescute a sistemului


102/128

;educerea mobilizrii lichidelor e"travazate;educerea mobilizrii lichidelor e"travazatela nivella nivelperitoneal se datoreazperitoneal se datoreaz sisi cresterii presiuniicresterii presiuniihidrostatice Cn sistemul limfatic hepatic prin0hidrostatice Cn sistemul limfatic hepatic prin0

- remanierile morfologice intrahepatice (procesul de- remanierile morfologice intrahepatice (procesul defibroz afecteaz vasele sinusoidale si vaselefibroz afecteaz vasele sinusoidale si vaselelimfatice)Dlimfatice)D

-- cresterea presiunii hidrostatice Cn sistemul port@cresterea presiunii hidrostatice Cn sistemul port@

6resterea presiunii Cn sistemul limfatic hepatic6resterea presiunii Cn sistemul limfatic hepaticfavorizeaz e$travazarea limfei prin capsula hepatic@favorizeaz e$travazarea limfei prin capsula hepatic@%cumularea limfei Cntraperitoneal determin cresterea%cumularea limfei Cntraperitoneal determin crestereapresiunii coloidosmotice a lichidului de ascit sipresiunii coloidosmotice a lichidului de ascit sifavorizeaz retentiafavorizeaz retentiaacestuiaacestuia

imfa hepatic poate trece Cn cavitatea peritoneal siimfa hepatic poate trece Cn cavitatea peritoneal si

Cn absenta hipoproteinemiei, deoarece, endoteliulCn absenta hipoproteinemiei, deoarece, endoteliulsinusoidelor hepatice este discontinuusinusoidelor hepatice este discontinuu

". alte tul#urri". alte tul#urri


103/128

fiziopatologicefiziopatologice&ul#urri cardiovasculare&ul#urri cardiovasculare +odificri ale circulatiei periferice% +odificri ale circulatiei periferice%

-- hipervolemiahipervolemia-- scderea rezistentei vasculare perifericescderea rezistentei vasculare perifericeprin deschidereaprin deschiderea

sunturilor portocavesunturilor portocavesi prin reducerea efectelorsi prin reducerea efectelor

vasoconstrictoare datorit depletiei de catecolamine lavasoconstrictoare datorit depletiei de catecolamine lanivelul terminatiilor nervoase simpatice Cn conditiile sintezeinivelul terminatiilor nervoase simpatice Cn conditiile sintezeide falsi neurotransmittori (octopamina, -metildopa)Dde falsi neurotransmittori (octopamina, -metildopa)D

-- modificarea distributiei volumului sanguin totalmodificarea distributiei volumului sanguin totalCntre sectorulCntre sectorularterial si sectorul venos, efect al 5T1 (hipervolemiearterial si sectorul venos, efect al 5T1 (hipervolemievenoas si hipovolemie arterial, cu scderea A!68)venoas si hipovolemie arterial, cu scderea A!68)

-- sindromul circulator hiper-ineticsindromul circulator hiper-ineticse caracterizeaz prinse caracterizeaz princresterea debitului cardiaccresterea debitului cardiac(efect al cresterii Cntoarcerii(efect al cresterii Cntoarceriivenoase datorit anastomozelor arteriovenoase sivenoase datorit anastomozelor arteriovenoase sitahicardiei) sitahicardiei) si cresterea vitezei de circulatie a s3ngeluicresterea vitezei de circulatie a s3ngelui (efect al scderii rezistentei vasculare periferice sub(efect al scderii rezistentei vasculare periferice subactiunea unor substante vasoactive ca histamina, hormoniiactiunea unor substante vasoactive ca histamina, hormoniiestrogeni)@estrogeni)@

+odificri ale activittii cardiace +odificri ale activittii cardiace


104/128

+odificri ale activittii cardiace +odificri ale activittii cardiace

%ctivitatea ventriculului st=ng Cn limite normale%ctivitatea ventriculului st=ng Cn limite normale presarcinapresarcina

crescutacrescutadatorit sunturilor porto-cavedatorit sunturilor porto-cavesisipostsarcina estepostsarcina estesczut@sczut@

Factorii care duc la afectarea functiei cardiace Cn 5T1 sunt0Factorii care duc la afectarea functiei cardiace Cn 5T1 sunt0- disproteinemia sever cu scderea capacittii de sintez a- disproteinemia sever cu scderea capacittii de sintez a

proteinelor contractile miocardiceDproteinelor contractile miocardiceD

- hipo+aliemia (efect al hiperaldosteronismului secundar)D- hipo+aliemia (efect al hiperaldosteronismului secundar)D- deficitul de vitamine din grupul :- deficitul de vitamine din grupul : cofactori in glicoliza cofactori in glicoliza

o$idativa@o$idativa@ Gn aceste conditii, se instaleaz insuficienta cardiacGn aceste conditii, se instaleaz insuficienta cardiac

energometabolic (sindrom 5egglin), caracterizat prin0energometabolic (sindrom 5egglin), caracterizat prin0- cresterea duratei sistolei electriceD- cresterea duratei sistolei electriceD--scderea duratei sistolei mecaniceDscderea duratei sistolei mecaniceD- scderea fortei de contractie a miocardului ventricular, chiar- scderea fortei de contractie a miocardului ventricular, chiar

Cn conditiile unui volum telediastolic crescut (apareCn conditiile unui volum telediastolic crescut (aparedecompensarea cardiac desi cordul este favorizat dindecompensarea cardiac desi cordul este favorizat dinpunct de vedere hemodinamic)@punct de vedere hemodinamic)@


105/128

$ctivitatea ventriculului drept poate fi$ctivitatea ventriculului drept poate fiafectat prin2afectat prin2

-- cresterea presarcinii Cn conditiile deschideriicresterea presarcinii Cn conditiile deschiderii

sunturilor porto-cave si ale cresterii retentieisunturilor porto-cave si ale cresterii retentieihidrosalineDhidrosalineD

- cresterea postsarcinii datorit 5T pulmonare- cresterea postsarcinii datorit 5T pulmonareaprutaprut tardivtardiv ca urmare cresterii flu$uluica urmare cresterii flu$ului

sanguin si vasoconstrictiei pulmonaresanguin si vasoconstrictiei pulmonaredeterminate de e$cesul de serotonin (inactivaredeterminate de e$cesul de serotonin (inactivarehepatic redus)@hepatic redus)@

&ul#urri renale sindromul hepatorenal6&ul#urri renale sindromul hepatorenal6


106/128

**indromul hepatorenalindromul hepatorenalcrestere progresiv a produsilor decrestere progresiv a produsilor deretentie azotat, oligurie progresiv si hiponatremie@ 2 esteretentie azotat, oligurie progresiv si hiponatremie@ 2 esteinitialinitial functionalfunctional, apoi, prin persistenta ischemiei renale, apoi, prin persistenta ischemiei renale

poate deveni 2poate deveni 2 organicorganic@@

*indromul hepatorenal de tip I *indromul hepatorenal de tip I apare la pacienti cu cirozapare la pacienti cu cirozhepatic si 5T1, la carehepatic si 5T1, la care /*C4 este foarte sczut/*C4 este foarte

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	leo-balan
View:	229 times
Download:	3 times

Insuficienta Hepatica 2014 (2)

Documents