Intraoperative Gallengangsverletzung: Wie weiter?
25. Berner Chirurgie Symposium 2015
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
Inhalt
Verletzungen bei Cholezystektomie
Verletzungen bei Leberresektion, -transplantation
Verletzungen bei Operationen an den Gallenwegen
Verletzungen bei Gastrektomie, Pankreaschirurgie
Intraoperative Cholangiographie
Pathogenese
Diagnose
Vorgehen
Rekonstruktion
Resektion, Lebertransplantation als letzte Optionen
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Inhalt
Verletzungen bei Cholezystektomie
Verletzungen bei Leberresektion, -transplantation
Verletzungen bei Operationen an den Gallenwegen
Verletzungen bei Gastrektomie, Pankreaschirurgie
Intraoperative Cholangiographie
Pathogenese
Diagnose
Vorgehen
Rekonstruktion
Resektion, Lebertransplantation als letzte Optionen
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Inhalt
Verletzungen bei Cholezystektomie
Verletzungen bei Leberresektion, -transplantation
Verletzungen bei Operationen an den Gallenwegen
Verletzungen bei Gastrektomie, Pankreaschirurgie
Intraoperative Cholangiographie
Pathogenese
Diagnose
Vorgehen
Rekonstruktion
Resektion, Lebertransplantation als letzte Optionen
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Inhalt
Verletzungen bei Cholezystektomie
Verletzungen bei Leberresektion, -transplantation
Verletzungen bei Operationen an den Gallenwegen
Verletzungen bei Gastrektomie, Pankreaschirurgie
Intraoperative Cholangiographie
Pathogenese
Diagnose
Vorgehen
Rekonstruktion
Resektion, Lebertransplantation als letzte Optionen
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Inhalt
Verletzungen bei Cholezystektomie
Verletzungen bei Leberresektion, -transplantation
Verletzungen bei Operationen an den Gallenwegen
Verletzungen bei Gastrektomie, Pankreaschirurgie
Intraoperative Cholangiographie
Pathogenese
Diagnose
Vorgehen
Rekonstruktion
Resektion, Lebertransplantation als letzte Optionen
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Inhalt
Verletzungen bei Cholezystektomie
Verletzungen bei Leberresektion, -transplantation
Verletzungen bei Operationen an den Gallenwegen
Verletzungen bei Gastrektomie, Pankreaschirurgie
Intraoperative Cholangiographie
Pathogenese
Diagnose
Vorgehen
Rekonstruktion
Resektion, Lebertransplantation als letzte Optionen
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Gallewegsverletzungen bei
laparoskopischer Cholezystektomie
Schwerwiegende Komplikation
Inzidenz in der Schweiz 0.3% (SALTC)
CAVE: Dunkelziffer
15000 Cholezystektomien pro Jahr
0.3%=45 pro Jahr
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Wie hätten sie es gerne?
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4 Arten einen Gallengang zu schädigen
1. Durchtrennen
2. Klipps
3. Ischämie
4. Komb. von 1 - 3
Leckage
Cholostase Stase – Infekt
Leck, Infekt
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Klassifikationen aus Sicht des Unispitals
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Einteilung nach Strasberg
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Aus Sicht des Cholezystektomie-Chirurgen
Intraoperativ
• Problemlos
• Unsicherheit
• Läsion erkannt
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Aus Sicht des Cholezystektomie-Chirurgen
Verletzungen n=12
Intraoperativ
• Problemlos 3
• Unsicherheit 3
• Läsion erkannt 6
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Verbesserung der Sicherheit
„Critical View of Safety“ CVS
•2 and only 2 structures entering the GB •Cystic Plate is free
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Subtotale Cholecystektomie
J Am Coll Surg. 2015 Surg Endosc 2003
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If there is doubt
there is no doubt
Robert de Niro
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Aus Sicht des Cholezystektomie-Chirurgen
Verletzungen n=12
Intraoperativ
• Problemlos 3
• Unsicherheit 3
• Läsion erkannt 6
–Drain + ERCP 2
–Chirurgisch 4 3 mit Strikturen
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Hepatico-Jejunostomie mit Y-Roux-Schlinge
60 cm
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Aus Sicht des Cholezystektomie-Chirurgen
Verletzungen n=12
Intraoperativ
• Problemlos 3
• Unsicherheit 3
• Läsion erkannt 6
Postoperativ
• Drainage ist gelb 4
• Patient ist gelb 1
• Patient hat Fieber 3
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Geringgradige Verletzungen
Verletzung von ductus cysticus, ductus choledochus Typ A,
C, D, Luschka-Gang
perkutane Drainage
Dilatation Stenose (ausreichend?)
Stent / Sondeneinlage (keine Metallstents)
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Hochgradige Verletzungen
• Operative Revision !
I. OP – Zeitpunkt (early vs. late repair)
II. Reparatur abhängig des Verletzungsmuster (Inkl. Arterie)
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Erkannte Probleme intraoperativ – OP-Situs gelb
Verletzung D. choledochus
• Leckage
• Komplette Durchtrennung
• Kompletter Verschluss
• Quetschung
• Thermischer Schaden
>> Was nun?
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Unerkannte Probleme intraoperativ
Präparation D. cysticus
• Zu tiefe Ligatur / Clip mit Einengung des DHC
• Partieller / kompletter Verschluss des DHC
• Insuffizienter Verschluss des D. cysticus
Präparation Arterie
• Ischämische Schädigung der Gallenwege durch
Umstechungen / Clips
Präparation Gallenblase
• Verletzung akzessorischer / atypischer Gallengänge
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Patient gelb – Fallbeispiel I
• Bild einer Cholestase bei geclipptem DHC
• >> Was würden Sie machen?
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OP-Situs gelb – Fallbeispiel I
OP-Bericht: „An ventraler Position Darstellung einer tubulären Struktur, welche
zweifelsfrei zur Gallenblase zieht. In der Annahme, dies sei der Ductus
cystius….geclippt und durchtrennt…..Suche nach der A. cystica…
unübersichtlich…plötzlich fliesst Galle…Hinzuzug des Leitenden Arztes,
….Schliesslich kann, unmittelbar an die Gallenblase angrenzend, eine weitere
tubuläre Struktur freipräpariert werden, die für die A. cystica gehalten wird
und geclippt und durchtrennt wird…Bei der weiteren Präparation fällt auf,
dass eine weitere Struktur, welche äusserst kurz ist (ca. 5mm) direkt in die GB
zieht. Diese Struktur wird freipräpariert, es handelt sich zweifelfrei um den
Ductus cysticus, ….V.a. vorherige Choledochusverletzung….Hinzuzug des
Chefarztes…3 mm Riss im DHC und kompletter Verschluss des Ductus
hepaticus sinister (als man glaubte die A. cystica zu clippen)…Konversion
>> prim. Re-Anastomosierung des Ductus hepaticus sinister, direkt an der
Einmündungsstelle der Kommissur…Kommissuroplastik und Einlage
eines T-Drain über die Verletzungsstelle…
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Chirurgische Reperaturtechniken
• Einfache Untebindungen / lokale Umstechungen
– Auflösung und Einlage eines Stents (T-Drainage)
• Kurzstreckige Stenosen/Defekte
– plastische Rekonstruktion
– Resektion und End-zu-End Anastomose
• Langstreckige Stenosen/Defekte
– biliodigestive Anastomose
• End-zu-Seit, Seit-zu-Seit, Zipfelplastik n. Götze-Gütgemann,
Mukosa-Zylinder-Plastik nach Rodney Smith
– Hemihepatektomie / OLT
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Verletzung intraoperativ bemerkt • Einlage einer Drainage, Verlegung
• HPB Spezialist beiziehen
• Konversion, intraoperative Cholangiographie
• End-zu-End Anastomose
• Hepatikoduodenostomie
• Hepatikojejunostomie nach Y-Roux
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Hepatico-Jejunostomie mit Y-Roux-Schlinge
60 cm
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4 Monate nach Reko wegen E2 Läsion
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Intrahepatische Reanastomosierung x 2
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Francis Glisson (1597-1677)
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Verletzung verzögert
postoperativ bemerkt Diagnosestellung nach ca. 2 Wochen
perkutane Drainage
Antibiotika
ggf. PTCD (falls Zugang möglich)
Ziel: Hepatikojejunostomie nach Y-Roux
- frühestens nach 4 - 6 Wochen
- Demarkation, Repair der Entzündung
Tracey J et al. Chirurg. 2006;77:315-324.
Problem: unkontolliertes Leck
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Fragen ans präop Staging
Labor (Leberwerte): Infekt, Synthese, Cholostase ?
USS
Dilatation
Kollektionen
Schwere und Lokalisation der Verletzung ?
Gefässe offen?
MRI / MRCP:
Genaue Anatomie
Dilatation ductus choledochus / hepaticus
Kollektionen
Gefässe (Arterie offen?)
Biopsie
Dokumentation von Parenchymschäden
ERCP
Darstellung der füllbaren Strukturen (inkomplett ?)
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Outcome nach CCE Verletzungen
A Kurzzeitverlauf
Mortalität 0 – 1.7 %
Morbidität 9 – 42.9 %
Wiederholungseingriffe 0 – 2.5 %
B Langzeitverlauf
sekundäre Zirrhose (letal) 4.2 – 6 %
Morbidität 20 %
de Reuver PR et al. Ann Surg. 2007;245:763-770,
Tracey J et al. Chirurg. 2006;77:315-324.
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Intrahepatische GW Reko
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Bile Duct Injury: Leak
CBD-Injury Excision-Injury right ant. duct Posterior duct arises from left system
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Bile Duct Injury: Obstruction
CBD - Clipping
Intrahepatic Obstruction
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Problems of CBD Injury
•Re-Interventions
• Decreased quality of life: obstructive cholangitis
• Reduced survival: chronic liver failure, OLT
• Increased risk of dying: early postop, Sepsis, MOF
Nordin et al; Scand J surg 2011 Törnquist et al; Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Moore et al Arch surg 2004 Melton et al Ann surg 2002 Boerma et al Ann surg 2001
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Risk factors for BDI
Patient: Obesity, Age, Adhesions
Local: Inflammation, Infection, Aberrant anatomy, Hemmorrhage
Surgeon / Equipment: Experience, Availability
Technical Difficulties in 60%
Nordin et al; Scand J surg 2011 Wu et al; Surg Clin North Am 2010 Way et al; Ann Surg 2003
MISINTERPRETATION of Anatomy
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Conflicting Facts
• Incidence 0,5-0,8% persistent(+20 y Experience LC)!
•Mortality 1,5 % (Whipple)
•Only 10-30% recognized during LC
•Vascular Injury 7-32 % fatal combination
• But:
•>70% of BDJ could be avoided! Massarweh et al; J Am Coll Surg 2009 Karvonen et al; Surg Endoscopy 2007 Nuzzo et al; Arch surg 2005 Flum et al; JAMA 2003
Fischer et al; HPB Oxford 2009 deReuver et al; Ann Surg 2007 Sicklick et al; Ann Surg 2005
Nordin et al; Scand J Surg 2011 Wu et al; Surg Clin North Am 2010 Strasberg et al; J Am Coll Surg 2005
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Conflicting Facts
• 87% repairs by primary team (despite other recommandations)
• 50% repairs are inappropriate
• 80% repairs unsuccessful in complex injuries
….. 70% BDJ avoidable …… 50-80 % BDJ inappropriate managed…..
…Relevant Opportunity for Improvement…
Nordin et al; Scand J Surg 2011 Fischer et al; HPB 2009 Stewart et al; HPB 2009 deReuver et al; Ann Surg 2007
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Early Diagnosis of BDJ is a prognostic factor (Sepsis / Adhesions)
Only 10 – 30% of BDIs recognized during index-operation
Delay in referal leads to increased complication rates and a mortality rate of 1,5%
Non-operative vs operative
Early (< 1 w), Intermediate (1-6 w), Delayed (> 6 w) repair
Extent of Injury, Expertise Surgeon/Institution, Stability of Pat.
In all cases DETAILED DIAGNOSIS of Injury AND associated
VASCULAR Injurys must be achieved before attemted repair
2. Improving outcome of BDI-Repair
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• US Fluid Collection, Obstruction?
• Angio-CT dito + vascular Defect? (Drainage?)
• MRI All in one Biliary + vascular Defects?
2. Improving outcome of BDI-Repair
Biliary ascites livertrauma
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• ERCP Biliary Defect? only up to Injury, (Stent)
• PTCD Biliary Defect only down to Inj. (Rendez-vous Proc.)
• Angiography Vasc.Anatomy, Lysis, Dilatation, Stent
2. Improving outcome of BDI-Repair
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•Surgery Direct repair, T-Tube, End to End anastomosis,
Serosa patch, Bilio-Digestive-Anastomosis
87% of repairs performed by primary Team:
50% inappropriate;
80% unsuccessful in complex Injuries
2. Improving outcome of BDI-Repair
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2. Improving outcome of BDI-Repair
Lau et al; ANZ J surg 2010
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2. Improving outcome of BDI-Repair
CONCLUSION:
„In case of BDI the earliest possible consulting of multidisciplinary team members and especially experienced hepatobiliary and liver transplant surgeon is very important“
Nordin et al; Scand J Surg 2011
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3. Consent LC
BDI must be part of
Consent for LC!
(Incidence: 0,5 – 0,8 %)
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Case report*
27.1. LC , 30j female. No Op.
4.2. Acute Abdomen, Lc, Bili, GOT/GPT, GGT, AP, elev.
Laparoscopy: Bile leak Liverbed. Aberrant Duct :Suture.
9.2. Re-elevation Bili, Bileleak.
ERCP: Leak right BD no intrahepatic BD visible
12.2. Transfer Center
14.2. ERCP Stent
16.2. Bileleak
18.2. Open Operation. Bil.- Dig. Anastomosis
23.2. – 16.3. Hemorrhage: Erosion right hep A., Anastomotic dehiscence,
Abdominal Compartment, 7 Relaparotomies, Laparostomy,
Tracheostomy,
28.4. Discharge
*Rechtliches - Urteile und Hintergründe / Komplikationsmanagement; Zentralbl Chir 2011
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Summary
• Triangle of Calot
Cystic Plate CVS: Critical View of Safety
2 but only 2
• 2 surgeon approach sign reduces incidence BDJ
1. Prevention of BDJ
>70% of BDJ could be avoided!
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Summary 2. Suspected BDJ
87% of repairs performed by primary Team: 50% inappropriate; 80% unsuccessful in complex Injuries
„In case of BDI the earliest possible consulting of multidisciplinary team members and especially experienced hepatobiliary and liver transplant surgeon is very important“
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Conclusion
•Think of it,
•Look for it,
•Stay worried
until proved otherwise.