INTRODUCCIONMBE

Los conceptos que aquí se discutiran se basan fundamentalmente en las publicaciones de dos autores: - David Sackett - Mark Ebell.

El Doctor Sackett padre de la MBE

BMJ 1996;312:71-2 y Evidence-Based Medicine, Churchill, Livingstone 1997

“Evidence-based Medicine: what it is an what it isn`t”

La medicina como ciencia se formula en base a hipótesis demostrables.

• Hipótesis: El screening para cáncer colorectal con test de sangre oculta en deposiciones puede reducir las tasas de mortalidad.

• Búsqueda de la demostración: estudio secundario tipo meta-análisis.

• Resultados: – Cuando se realiza colonoscopía en pacientes con test positivo, la tasa de

hallazgo de cáncer colorectal es entre 2% y 17% y la tasa de cáncer colorectal precoz (Dukes A o B) es entre 2% y 14%.

– La sensibilidad de los test de sangre oculta oscilan entre el 30% y el 50% para el cáncer colorectal.

– La sobrevida global de los pacientes con cáncer colorectal no se modifica con la aplicación de un test de sangre oculta en deposiciones.

• Conclusión: se rechaza la hipótesis.

Annals of Internal Medicine 15 May 1997. 126:811-822.David F. Ransohoff, MD, and Christopher A. Lang, MD

El conocimiento científico médico se ha incrementado en forma exponencial.

• En el año 1996 se ingresaron 15.917 nuevos registros en Medline.

• Entre enero y mayo del 2001 se han ingresado…

• Entre enero y abril del 2003 se han ingresado…38.43638.436

158.872158.872

Surge la necesidad de seleccionar y clasificar la información médica.

• Cuando creemos que toda la medicina que practicamos es ciencia pura…

• Sólo 15% de los actos médicos se afirman en evidencias científicas sólidas (EBC.E)

• Sólo 21% de 126 tecnologías diagnósticas y terapéuticas están validadas por evidencia científica generada por investigación (NIH)

¿Cómo se informan los médicos?

• Consulta a alguien más experimentado

• Consulta a un experto

• Recurre a un libro

• Lee revisiones publicadas en revistas médicas.

• Lee investigación médica publicada

“La teoría”

¿El médico necesita estar informado?

• Un médico clínico necesita información nueva 60 veces por semana y ésta afecta 8 decisiones por día.

• Pero, en optimas condiciones, sólo busca el 30% de la información que necesita.

¿Cómo se informan los médicos?

• Aprovecha la información de los promotores farmacéuticos.

• Aprovechan los comentarios en reuniones clínicas.

• Escuchan conferencias.

“La realidad”

DEFINICION M.B.E.MBE

"Uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los

pacientes" (Sackett 1996 – 1999).

INTEGRA:

• La PERICIA CLÍNICA

• Con la mejor EVIDENCIA  y

• Las  expectativas del PACIENTE.

• La Práctica sin PERICIA se torna Tiranizada por la evidencia

• La Práctica sin EVIDENCIA se vuelve Desactualizada y peligrosa, y

• La Práctica sin PACIENTE es Impracticable y carece de sentido.

PERICIA CLINICA.MBE

La PERICIA CLÍNICA es un concepto amplio que caracteriza a una práctica clínica que:

• Hace diagnósticos eficientes.

• Conoce a su paciente, a su familia y a la comunidad que lo rodea, creando así un marco de referencia para la toma de decisiones.

• Establece una relación con un paciente informado, a través de sus creencias y valores.

• Tiene un conocimiento práctico de la disponibilidad de recursos de la comunidad.

MEJOR EVIDENCIA:MBE

La mejor Evidencia externa a la que recurrimos para mejorar nuestra práctica es la

INVESTIGACIÓN CLÍNICA RELEVANTE

que incluye los principales tópicos del saber médico: Básica, Terapia, Costos, Daño, Diagnóstico y Pronóstico.

La investigación clínica relevante se caracteriza fundamentalmente por ser:

• Válida• Importante• Aplicable • Incidir directamente en nuestra práctica, cambiando nuestros conceptos antiguos.

POR LO TANTO:MBE

La MBE es un cambio importante en la forma de practicar, enseñar e investigar la medicina.

La MBE es un enfoque integral de la práctica clínica, mediante el cuál, el médico utiliza su habilidad y

experiencia, la complementa con la mejor evidencia científica disponible, y toma decisiones en conjunto

con su paciente, de acuerdo con las preferencias, prioridades y deseos de éste

CRITICAS:MBE

Siempre habrá detractores !!!!.Críticas recopiladas por Sackett: 

La MBE es una torre de marfil.La MBE es un proceso clínico que integra al paciente, la evidencia y el paciente y por tanto es de fácil implementación.

La MBE es una “receta de cocina”.Nada más alejado de la MBE. Al partir de los intereses, valores y deseos del paciente, la MBE evita crear fórmulas genéricas. 

La MBE se dedica a reducir costos. La MBE utiliza la mejor evidencia y no siempre esta es la más barata. Tampoco se opone a los análisis de costo beneficio, pero en definitiva busca la mejor opción

La MBE se limita a ensayos aleatorios y a metanálisis.La MBE utiliza la mejor evidencia disponible y esta no necesariamente se refiere a ensayos aleatorios o a los metanálisis. En efecto, la mejor evidencia depende del tipo de pregunta 

MEJOR EVIDENCIA:MBE

Depende del tipo de preguntas:

Si la pregunta es sobre: El estudio que usa es:

Diagnóstico Transversal

Pronóstico Cohortes

Terapia Aleatorios y meta-análisis

Pasos Prácticos:MBE

Problemas Clínicos

Formular la Pregunta

Buscar la Evidencia

Valoración Crítica

Aplicarla a la Práctica

5 PASOS

Pasos Prácticos:MBE

La estrategia propuesta por la MBE para llevar a cabo la actualización tiene 5 pasos: 

1. Convertimos nuestras necesidades de información en preguntas clínicas contestables,

2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas,

3. Evaluamos críticamente la evidencia,

4. Aplicamos los resultados en nuestra práctica clínica, y...

5. Evaluamos nuestro desempeño

Pasos Prácticos:MBE

Primer Paso: Tomamos las dudas que surgen en el ejercicio diario y las convertimos en preguntas clínicas.

Segundo Paso:Buscamos la evidencia que pueda dar respuesta a nuestra pregunta clínica.

Tercer Paso: Evaluamos críticamente la evidencia encontrada y seleccionamos la que mejor responda a nuestras inquietudes.

Cuarto Paso: Integramos la evidencia encontrada con nuestra pericia clínica y con los valores y circunstancias únicas de nuestro paciente.

Quinto Paso:Evaluamos nuestra eficacia en la práctica de los pasos 1-4 y buscamos formas de mejorarla la próxima vez.

BMJ 1996;312:71-2 y Evidence-Based Medicine, Churchill, Livingstone 1997

Ejemplo:MBE

Escenario Clínico: consulta de rutina, un médico advierte a su paciente hipertenso sobre la necesidad de hacer un control más estricto de su dieta y de agregar un diurético a la medicación actual, puesto que su presión diastólica ha estado persistentemente alrededor de 100 mm Hg, cuando previamente había sido <= 90 mm Hg.

Las prioridades y deseos del paciente:El paciente argumenta sobre su calidad de vida, las incomodidades derivadas de esta recomendación y le solicita a su médico información sobre el riesgo que implica "quedarse así".

La respuesta del Médico: En lugar de ofenderse, el galeno acepta investigar, para su paciente la literatura disponible. Es claro que este médico entiende bien la práctica de la MBE.

Ejemplo:MBE

La búsqueda de la evidencia: El médico consulta el CD de la "Cochrane Library" y encuentra una revisión sistemática sobre el tema. Según ésta, el riesgo de sufrir un evento cardiovascular a 5 años en pacientes hipertensos menores de 60 años, es del 5.6% si la presión diastólica está entre 100 y110 mm Hg, y del 4.8% cuando está entre 90 y 99 mm Hg.

La discusión con el paciente: Cuando el médico le informa sus hallazgos, el paciente aduce que una reducción de 0.8% en su riesgo a 5 años no es suficientemente importante como para justificar las restricciones adicionales propuestas. De acuerdo con lo anterior, médico y paciente optan por continuar el tratamiento actual y controlarlo periódicamente.

Un final feliz: En el siguiente control, la PAD del paciente fue 90!.

Ventajas :MBE

"La aproximación, basada en la evidencia, al cuidado de los pacientes, es un excitante estilo de práctica que nos lleva por una vía de exploración y del

aprendizaje a largo plazo. Nos da un marco para saber cuando adoptar nuevas pruebas diagnósticas y nuevas terapias, cuando descartar las viejas, y como

buscar las respuestas a las preguntas clínicas que surgen en el cuidado diario de los pacientes". (Mark Ebell)

► Nos ofrece un instrumento de autoaprendizaje duradero.

► Nos exime de tener que confiar en los dogmas y la tradición.

► Nos da un instrumento de evaluación de las estrategias terapéuticas y diagnósticas.

► Le da a la fisiopatología el papel que le corresponde: la reserva para aquellos casos en los que no se encuentra evidencia orientada al desenlace de los pacientes.

Ventajas

NIVELES DE EVIDENCIA :MBE

Escala de niveles de evidencia propuesta por Sackett:

Nivel Propuesta de “traducción semántica”

1 La mejor evidencia

2 Una buena evidencia

3 Una evidencia “regular”

4 Una evidencia “poco confiable”

5 Una evidencia “muy poco confiable”

Niveles de Evidencia v/s Tipo de Trabajo :MBE

Escala de niveles de evidencia propuesta por Sackett:

Estudio Estudio Nivel de Evidencia

RS con Homogdad, de EAC de alta calidad 0 1

RS con Heterogdad, de EAC de alta calidad +  

EAC individual, de alta calidad ++  

EAC individual de menor calidad +++  

Estudio de Cohortes ++++  

Estudio de Casos y Controles +++++  

Series de Casos ++++++ 4

Opinión de expertos +++++++ 5

Niveles de Evidencia v/s Tipo de Trabajo :MBE

Se ha creado otra escala, que es complementaria de aquella de Niveles de Evidencia, y es “La escala del grado de recomendación”. Esta escala “califica” las recomendaciones clínicas desde la A hasta la D, de acuerdo al nivel de evidencia sobre la que se basa dicha recomendación.

Recomendación Nivel de Evidencia

A 1

B 2, 3

C 4

D 5

SEMAFORO DE LA CONFIANZA

Ejemplo de CONSENSO :MBE

Consenso de Pancreatitis

Recomendación 1: "Definiciones" Tipo V

Recomendación 2: "Sospecha clínica" Tipo V (Consenso)

Recomendación 3: "Diag de pancreatitis aguda" Tipo I

Recomendación4: "Diagnóstico de gravedad" Tipo III

Recomendación 5: "Diagnóstico etiológico" Tipo II

Recomendación 6: "Cond. de los centros de atención" Tipo V

Recomendación 9: "Antibióticos en pancreatitis" Tipo I a II

Niveles de Evidencia

Fuente de Información:MBE

La literatura primaria

Literatura secundaria

Un resumen estructurado

Una Revisión Sistemática

Con frecuencia se utilizan técnicas estadísticas de consolidación de los datos (METANÁLISIS) que permiten evaluar el efecto sobre la suma

de los pacientes de todos los estudios individuales, con la ventaja obvia de aumentar el tamaño de la muestra.

Fuente de Información:MBE

Un interesante concepto relacionado con este tema es el de la

“la información útil” descrito por Shaughnessy y colaboradores e incorporado por Ebell en su curso “on-

line”. En efecto, la utilidad de la información está dada por la siguiente fórmula:

En otros términos, la información más útil es la que es relevante, altamente válida y requiere poco

trabajo para ser obtenida. 

Utilidad de la Información =Relevancia x Validez

 Trabajo

Fuente de Información:MBE

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Fuente de Información:MBE

REVISTAS DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA