21/11/2014 name http://campus.lidertelesup.com/mod/book /print.php?id=26146 4/22 Tema 1 Tema 01: Definición de la Psicoterapia. ¿Qué es la Psicoterapia? Según la federación española de asociaciones de psicoterapeutas se entiende porPsicoterapia "todo tratamiento de naturaleza psicológica, que a partir de manifestaciones psí qu icas o f í sicas de su f ri m i en to h umano, prom u ev e el l ogro de cam bios o modificaciones en el comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física y psíquica, la integración de la identidad psicológica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. El término Psicoterapia no presupone una orientación o enfoque científico definido, siendo considerado denominativo de un amplio dominio científico-profesional especializado, que se especifica en diversas y peculiares orientaciones teóricas, prácticas y aplicadas". El proceso de comunicación que se establece entre un psicoterapeuta y la persona que acude a consultarlo es conocido como psicoterapia. Éste tratamiento se utiliza con el propósi to de m ejor ar la calidad de v i da del paci en te y de propi ci ar cam bi os en su conducta, actitudes y pensamientos. El término psicoterapia no supone un enfoque científico especializado ,sino que permite denominar un amplio campo científico especializado que se refleja en diversas teorías y practicas.la psicoterapia contempla una amplia variedad de corrientes , enfoques y conceptos teóricos aplicados a este ámbito, que determinan distintas maneras de establecer el contexto de la comunicación entre el terapeuta y el paciente. Ex isten dos aspectos que se repiten en todas las corrientes de la psic oterapia; Contacto directo y personal entre el especialista y el que consulta, a través deldialogo, la calidad de relación terapéutica del contexto de comunicación, ósea la ayuda destinada a generar un cambio en el paciente. Aunque en los últimos años se ha desarr oll ado una nueva modali dad de intervención psicológica a distancia a través de internet, conocido como ciberpsicoterapia. Se debe tener en cuenta que es importante que la psi coter apia i m pl i que el respeto de u n código deontológico, que atañe a la privacidad y la confiabilidad de la información intercambiada en el marco de la comunicación entre el psicoterapeuta y el paciente. Existen varios procedimientos y técnicas psicoterapéuticas. Todo depende del modelo de salud mental que ha formado cada corriente psicológica.
El malestar psíquico es interpretado siempre como una falla de la persona, en relacióncon el modelo propuesto.
La psicoterapia pretende restituir ese modelo en las actitudes, conductas y modos de pensar del sujeto.En términos generales, a pesar de las diferencias de los modelos de salud mental y en los procedimientos terapéuticos propuestos por cada corriente, existe un denominador
común en la meta de toda psicoterapia: el fomentar un mayor grado de libertad en el paciente. La psicoterapia es el arte de la liberación.
Otras definiciones de psicoterapia
La psicoterapia es un proceso de comunicaciónentre un psicoterapeuta (es decir, una personaentrenada para evaluar y generar cambios) y una persona que acude a consultarlo («paciente» o
«cliente») que se da con el propósito de unamejora en la calidad de vida en este último, através de un cambio en su conducta, actitudes, pensamientos o afectos.Para otros La psicoterapia es el arte de tratar lasaflicciones psicológicas, a fin de removerlas yayudar al paciente en su búsqueda de la
felicidad.Psicoterapia: Es un proceso comunicativo transformacional bi -direccional y
sistematizado, entre dos o más personas, que usa el mensaje y sus códigos, como medio para generar cambios en situaciones adaptativas, en el individuo al cual se dirige, endónde el mensaje se encuentra influenciado por las circunstancias ambientales y psicofísicas de los protagonistas.
Por otra parte, y cambiando de punto de vista, la Asociación Psiquiátrica Americana
define a la psicoterapia en términos genéricos como cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicación verbal y no verbal con el paciente, que difiereespecíficamente de los tratamientos electrofísicos, farmacológicos o quirúrgicos.Una definición social y médica (vista en cátedra) es la referida por Jerome Frank, quemanifiesta: la psicoterapia es la interacción cargada de emociones y confianzas entre unsanador socialmente reconocido y una persona que sufre, y durante esta interacción estesanador socialmente reconocido intenta aliviar el malestar del individuo mediante lacomunicación de símbolos, principalmente la palabra y en ciertas ocasiones a través deexpresiones corporales.
Otra definición de psicoterapia es la que sigue: tratamiento de naturaleza psicológica, quese desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa desus perturbaciones emocionales. Se lleva de acuerdo a una metodología sistematizada y
personalidad y cualquiera otra condición que sea considerada maladaptativa para elindividuo.
Este tratamiento debe ser realizado por personas que comprenden esos principios y
que poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicación de talestécnicas.
La definición enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que
supone que el sujeto presenta un trastorno o condiciónmaladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapiatiene como marco de referencia el contexto nosológico psiquiátrico. Aun cuando la psicoterapia contribuye aun crecimiento personal, o bien a una ampliación de laconciencia de los conflictos, su finalidad es el alivio o lacuración de trastornos mentales. Este solo aspecto dela definición de psicoterapia acota enormemente sucampo de acción.
La psicoterapia es un tratamiento ejercido por un profesional de la salud mental que utilizadiversas técnicas para ayudar a resolver problemas en el contexto de una relación profesional.La persona vive el proceso al lado de un psicoterapeuta que lo acompaña, le ayuda adarse cuenta de lo que está viviendo, y que a su vez, realiza las intervencionesterapéuticas necesarias para que el paciente vaya resolviendo su problemática.
La psicoterapia está dirigida a toda persona que piense y/o sienta que losacontecimientos actuales en su vida le están desbordando y que requiereayuda para resolverlos. Este método de intervención es muy eficaz cuandose habla de trastornos tales como: Depresión, Ansiedad, Problemas de pareja, Problemas laborales, Obsesiones, Dificultades sociales, Fobias.
Worchel y Shebilske en su obra “Psicología Fundamentos y Aplicaciones”clasifican los distintos enfoques de la psicoterapia de la siguiente manera:
Terapias ProfundasAyudan al individuo a ser consciente de los motivosque determinan su conducta.Explica el trastorno basándose en la motivación. Es lanaturaleza inconsciente del conflicto la que impide que
la persona pueda revertir voluntariamente la situación.Su objetivo es descubrir el origen del conflicto intra psíquico a través de los relatos del paciente. Dado que este origen se remonta a los primeros momentos de vida del paciente los tratamientos suelen ser prolongados.Promueve un cambio en la personalidad a través de la comprensión de los conflictos del pasado. Se le enseña al paciente a hacer consciente los pensamientos y a reconocer lasresistencias naturales a la voluntad de la mente.
Este tipo de psicoterapia utiliza técnicas como lalibre asociación, la transferencia y la interpretaciónde sueños:Libre asociación: método de Freud para hacer quelos clientes expresen cualquier pensamiento (noimporta lo poco importante o irrelevante que sea)que aparezca en su mente durante la terapia.Interpretación de sueños: parte de la técnica de psicoanálisis de Freud; implica ayudar al cliente aentender el contenido latente de sus sueños, queson expresiones de sentimientos reprimidos.Transferencia: parte de la técnica del psicoanálisis, se produce cuando el cliente transfiereal terapeuta sentimientos que estaban en principio dirigidos a sus padres.De esta forma se puede trabajar con ellos en un nivel más racional y consciente.
Terapia GestálticaUna de las finalidades de este enfoque es promocionar el "darse cuenta" de las emocionesy sentir el momento. También supone que una persona insatisfecha continúa elaborandoasuntos inconclusos del pasado en su actividad presente. Los tres principios de la terapiason:Valoración de la actualidad: Se pretende que el sujeto no se refugie en el pasado.Valoración de la conciencia y aceptación de la experiencia: Más allá de los discursos
intelectuales y las interpretaciones.Valoración de la responsabilidad o integridad: Cada uno es responsable de su conducta(que puede implicar: deprimirse, enloquecer o suicidarse).
Terapia HumanistaMovimiento formado por Carl Rogers, Abraham Maslow y Rollo May, que rechaza el punto de vista freudiano sobre las personas; argumenta que las personas son básicamente buenas y dignas de respeto; subrayan el aspecto creativo de las personas para alcanzar su verdadero potencial.
2. Terapias ActivasSe focalizan en los síntomas actuales del paciente e intentan cambiar las conductas problemáticas específicas o creencias.Terapia ConductistaEste enfoque enfatiza el papel del proceso de aprendizaje en la generación de trastornos.Es decir, ciertas conductas que se aprenden se transforman en hábitos perjudiciales parala persona. Hace hincapié en las condiciones presentes como causantes del trastorno. Laeliminación de los síntomas significa la desaparición de la enfermedad. Los tratamientosson breves e implica la sustitución de las conductas desadaptativas por nuevos patronesde conducta que no produzcan ansiedad. El terapeuta asigna tareas específicas, entrena al paciente en ciertas habilidades. Requiere menos tiempo que otro tipo de terapias y, por lotanto es más económica.
Algunas aplicaciones clínicas frecuentes son: Fobias. Anorexia nerviosa, bulimia
Terapias de Condicionamiento ClásicoCondicionamiento aversivo: tipo de terapia
d conducta usada a menudo para romper hábitos como fumar y beber; en este tipode terapia las personas consiguenconsecuencias displacenteras por laconducta indeseada. De esta forma se tomauna droga (anti-abuso) que les poneenfermos si beben, o se les hace fumar tanto y tan rápidamente que se pongan enfermos.Desensibilización sistemática: tipo de terapia de conducta basada en la presunción de que
es imposible estar relajado y ansioso al mismo tiempo. A los clientes se les enseñarelajación muscular profunda; y después emparejan esta con los sucesos u objetos que producen miedo o estrés, la idea es que la respuesta de relajación puede superar a lareacción de miedo. Se utiliza a menudo para tratar fobias.
Terapias de Condicionamiento OperanteModificación de conducta: un tipo de terapia que está basada en el condicionamientooperante incluyendo premios por conductas deseables y castigos por conductas nodeseables.Economía de fichas: técnica de condicionamiento operante en la que se da a los sujetosfichas por un buen cumplimiento o conducta, estas fichas las pueden cambiar por regalosu otros refuerzos primarios.
Terapias de Modelado
Modelado: utilizado como técnica terapéutica para enseñar conductas nuevas o fortalecer unas que ya existen. También se utiliza para reducir un número de fobias y para ello semuestra a un modelo que interactúa con el objeto al que se le tiene miedo.
Terapia Cognitiva
Es un tratamiento de corto-mediano plazo que utiliza la colaboraciónactiva del paciente. Los pensamientos del paciente se consideranhipótesis a verificar. En colaboración con el terapeuta se elaboranalternativas y se las pone a prueba en situaciones reales. Aplicacionesclínicas en las que demuestra tener éxito: depresión, distimia, trastornode ansiedad, fobias, trastornos Obsesivo-compulsivo, Hipocondría yotras.Entre sus técnicas hallamos la terapia racional emotiva de Ellis:Terapia racional emotiva: tipo de terapia desarrollada por Albert Ellis que se focaliza en el presente y en las creencias irracionales del cliente. El terapeuta juega un rol mucho másdirectivo e incluso desafiante que en la mayoría de las otras terapias.
2a Clasificación: por Número de
Participantes
Terapias IndividualesParticipan un terapeuta y un paciente, dentro deesta categoría pueden considerarse cualquier técnica de cualquier enfoque, pues sólonecesita cumplir este requisito numérico.Terapias GrupalesPsicoterapia GrupalEs un tratamiento en el que los pacientes,seleccionados a partir de ciertos criterios, forman un grupo coordinado por un terapeutaexperto, para ayudarse unos a otros a efectuar cambios y superar sus problemas. Seutilizan distintos enfoques en la terapia de grupo (de orientación conductual, psicoanalítica, cognitiva) dependiendo de las necesidades de las personas.
Las dos ventajas claras de la terapia de grupo son: la oportunidad de obtener informacióninmediata por parte de los compañeros del paciente sobre las situaciones queexperimenta, y la oportunidad, tanto para el paciente como para el terapeuta, de observar las respuestas psicológicas, emocionales y conductuales del sujeto frente a determinadostemas o situaciones, gracias a la interacción con las demás personas del grupo. Además,
el grupo provoca un compromiso especial para con uno mismo y con los demás, queayuda a la modificación de la conducta desadaptada.Suele proveer un mayor enriquecimiento por la interacción con los compañeros, ademásde tener la posibilidad de aprovechar distintos puntos de vista, y por lo tanto, obtener diferentes soluciones frente a un mismo problema.
Además, es una modalidad económica, y suele necesitarse de un tiempo menor para ir experimentando modificaciones en uno mismo y en las personas que lo rodean.Es frecuente su indicación para: fobias, problemas para enfrentar situaciones estresantes,de cambio, conflictos adolescentes, problemas familiares, conflictos de pareja, celos,timidez.
b) Psicoterapia Familiar
La familia funciona como si fuera una unidad, un
sistema, con una homeostasis (equilibrio) particular derelaciones que se mantiene indiferente a su nivel dedesadaptación. El objetivo de este abordaje es el dereconocer y confirmar el patrón subyacente del sistemaque mantiene el equilibrio, y ayudar a la familia acomprender el significado y propósito de dicho patrón. También se trata que la familia pueda satisfacer las necesidades emocionales de uno de sus miembros, reforzar sucapacidad como unidad para hacer frente a los conflictos, y por último influir en laidentidad y valores de la familia para que los miembros se orienten hacia la salud y elcrecimiento.
Terapias Múltiples
Participan dos terapeutas y uno o más pacientes. La idea que se persigue con esto es queel coterapeuta haga aportes que el terapeuta no había tomado en cuenta, o que retomecontenidos que sea necesario profundizar.3a Clasificación: por Tiempo de DuraciónTerapia BreveTerapia de corta duración que generalmente dura entre uno y tres meses. Hay varios
tipos de psicoterapias breves, pero la mayoríatienen tres hechos comunes:El número de sesiones de terapia está reducido,en algunos casos, a poco más de diez o doce.El objetivo y las metas de la terapia se indican deforma clara al comienzo.El terapeuta dirige activamente el curso deltratamiento.Terapia MedianaTerapia que dura de tres meses hasta doce ydieciocho meses.Terapia LargaTerapia que tiene una duración de dieciochomeses o más.
4a Clasificación: de acuerdo a los Objetivos de la TerapiaApoyo EmocionalAcompañamiento del paciente durante su enfermedad. No hay un proceso de terapiaestablecido.Alivio SintomáticoTiene por objetivo disminuir la sintomatología que presenta el paciente ante un cuadroclínico. Se usa generalmente en terapias de corta duración.
Modificación de Rasgos de PersonalidadTerapia de mediana a larga duración, en la cual se necesita un alto compromiso del paciente durante el tratamiento.Solución de ProblemasTerapia de apoyo. Se asesora al paciente frente a un problema y se le enseña a generar alternativas de solución para sus problemas.
Apoyo en Trastornos AdaptativosSe apoya al paciente durante aquellos cambios que necesitan un tiempo para procesarlos.
Además de los enfoques mencionados hasta aquí existen otras dos terapias que auncuando no han sido abarcadas por las clasificaciones expuestas, no deben quedar sinseñalar: la terapia sistémica y el psicodrama.
Terapia Sistémica
Este enfoque se basa en los conceptos tomados de laTeoría General de los Sistemas. Un sistema es unconjunto de elementos dinámicamente estructurados,cuya totalidad genera propiedades que, en parte son
independientes de aquellas que poseen los elementos por separado. Por lo tanto hay que tener en cuenta lainteracción entre estos elementos. Por otro lado,estos sistemas tienen la propiedad de autorregularse.En esta terapia los síntomas se consideran
expresiones disfuncionales del sistema familiar. La solución del problema se encuentrasupeditada al cambio en los patrones disfuncionales de dicha interacción familiar. Sueleser indicada para: Conflictos familiares, Conflictos interpersonales, Adicciones, Divorcio,Conflictos de pareja, Violencia familiar, Problemas de comportamiento en niños y
adolescentes.
Psicodrama
Se basa sobre el concepto de "catarsis", que implica que se actúanexperiencias nocivas y este ejercicio tiene efectos curativos. Latécnica consiste en elegir un lugar o escenario para larepresentación, también hay un director de escena (el terapeuta),un protagonista que pone en escena lo que se le ocurre, co-actores y un público. El protagonista tiene que intentar lograr revivir su realidad, pero al mismo tiempoexperimentar y poner a prueba posibilidades nuevas de experiencia y de conducta.
Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatría es el desarrollo deestrategias terapéuticas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y lascondiciones de sufrimiento patológico que se manifiestan a través de síntomas de tipo psicológico, es decir, como disfunciones del pensar, de las emociones y de las conductas.En las últimas décadas hemos asistido a un aumento considerable de la investigación en elcampo de la psicoterapia, lo que se traduce en la posibilidad de contar con más ymejores herramientas terapéuticas para abordar de un modo integral y eficiente losdistintos tipos de patología mental.En esta revisión nos proponemos describir parte de lainvestigación realizada en las últimas décadas en torno a este tema, a fin de dar una ideamás clara del campo actual de aplicación de la psicoterapia, así como los resultados de lainvestigación en torno a la evaluación de su eficacia.
Técnica psicoterapéutica está estrechamente ligada a una teoría psicológica particular. Ello otorga a cada forma un sello característico, y almismo tiempo determina objetivos específicos. De allí que algunos autoresclasifiquen las psicoterapias en tres grandes grupos:Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional,reaseguramiento).Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva,conductual).Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanalítica). Sinembargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de
psicoterapia comparte elementos de apoyo, de educación y de elaboración de conflictos profundos de la personalidad, si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.
Campo de acción
Quizás uno de los logros más notables en la última década ha sido el desarrollo de nuevasestrategias psicoterapéuticas para los diversos trastornos mentales y la demostración desu eficacia a través de ensayos clínicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que
ilustran lo anterior.Los trastornos afectivos, en particular la depresión, son probablemente los másextensamente estudiados. Está bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficaciacomparable a la farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podría tener un efectoespecífico en relación a algunos de sus síntomas. En relación con los trastornos deansiedad, se ha visto que el trastorno de pánico se beneficia con una estrategiacombinada que incluye terapia de exposición (exposición sistemática a los componentesneurovegetativos del ataque de pánico), terapia cognitiva (evaluación de las creenciasfalsas en relación a los ataques de pánico), junto a elementos educativos (enseñar al
paciente los mecanismos fisiológicos de este trastorno y los fundamentos de sutratamiento). Estudios preliminares de la eficacia de esta técnica combinada handemostrado un 85% de buena respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sinsíntomas después de 2 años. Por otra parte, en agorafobia, diversos estudios han
mostrado la eficacia de las técnicas de desensibilización sistemática (exposición planificada a las situaciones que provocan la angustia).
En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestraque existen dos áreas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se hademostrado que una relación de apoyo y estrategias de rehabilitación en habilidadessociales reducen el riesgo de recaída y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte,
se han desarrollado técnicas de intervención familiar con el objeto de disminuir lahostilidad y las críticas dirigidas al paciente por parte de la familia, lo que ha tenido unimpacto significativo en la recaída y consecuente rehospitalización de los pacientes.
En relación al abuso de sustancias, un hecho interesante es que lostrastornos psiquiátricos o los trastornos de personalidad antisocialcoexistentes tendrían claros beneficios con psicoterapia, tantocognitivo-conductual como psicodinámica, existiendo en laactualidad una considerable investigación de la eficacia de diversasmodalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva dirigida a la prevención de
recaídas.
Otro interesante campo de aplicación de la psicoterapia hasido el de los trastornos psicosomáticos, tales como cefaleacrónica, hipertensión arterial y dolor crónico, en los cualesexiste considerable evidencia de la eficacia de este tipo detratamiento. Investigaciones más recientes han demostradode manera consistente el beneficio de la psicoterapia en elcáncer. De particular interés es un estudio realizado en 86
pacientes con cáncer de mama metastásico, las cualesfueron divididas en dos grupos: uno que siguió los controlesde rutina y otro que recibió psicoterapia de grupo semanal,focalizada en los temores y dificultades que producía laenfermedad para sí mismas y para la relación con su familia.Entre los hallazgos iniciales se encontró que el grupo querecibió psicoterapia presentó menos alteraciones del ánimo,menos respuestas fóbicas y menos dolor. Pero lo mássorprendente es que la sobrevida de las pacientes que recibieron psicoterapia resultó ser el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en comparación al grupo control. Estos hallazgos han
servido de base para el estudio del efecto preventivo de la psicoterapia, tanto detrastornos psiquiátricos adaptativos como de trastornos somáticos. Por ejemplo, existentrabajos que demuestran en forma consistente el beneficio de una preparación psicoterapéutica antes de la cirugía. Por último, existen estudios que muestran el efecto dela psicoterapia en pacientes con un alto índice de consulta médica, encontrándose unadisminución en el uso de medicamentos de hasta un 47%.
El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otrostrastornos donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social, trastornos de la
personalidad, trastornos de la alimentación, etcétera), demuestran que la psicoterapia esuna herramienta terapéutica válida.
PROBLEMAS METODOLOGICOS EN INVESTIGACION DE PSICOTERAPIADurante muchos años ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluación
de la psicoterapia. Para algunos autores, ésta es un proceso por definición ambiguo, queincluye tal fluidez y espontaneidad en el proceso terapéutico que hacen que ella seadifícilmente aplicable con técnicas sistemáticas, lo que haría imposible cualquier evaluación de eficacia.
En segundo lugar, la investigación en psicoterapia implicaría una ruptura de la necesariaintimidad del tratamiento, lo cual podría alterar la evolución del proceso terapéutico. En
tercer lugar, varios autores han mostrado que el éxito de la psicoterapia incluye múltiplesvariables del paciente que van más allá del diagnóstico clínico, como por ejemplo lamotivación al tratamiento, la disposición a lo psicológico, los rasgos de la personalidad,las situaciones familiares y ambientales, la ganancia secundaria a través de la enfermedad,etcétera. Incluir todos estos factores implica el desarrollo de múltiples criteriosoperacionales, así como muestras grandes de pacientes. Por último, y a diferencia deotros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento terapéutico es la persona querealiza la terapia, lo cual introduce un importante sesgo para la comparación deresultados.
¿Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo científico a lainvestigación en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relación a lasdificultades metodológicas enunciadas, algunos de los cuales describiremos brevemente.Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un diagnósticoestandarizado de la patología psiquiátrica, de las variables de la personalidad, así comode aspectos de interacción familiar y social.Respecto del método terapéutico, algunos autores como Strupp y Luborsky handesarrollado manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y técnicas,mostrando ejemplos en los cuales se especifica su aplicación.
Existen diversas técnicas para evaluar la competencia del terapeuta,aun cuando probablemente este sea uno de los aspectos más difícilesde estandarizar. Por ejemplo, se han incluido el entrenamiento ysupervisión sistemática de los terapeutas que participan de losestudios, evaluaciones escritas y revisión de sesiones video grabadas para medir el grado de competencia previo al inicio de la terapia, así como escalas paramedir la habilidad en los distintos aspectos específicos de la terapia.
Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia escogida durantetodo el estudio.Este problema se ha resuelto a través de técnicas de monitorización sistemática que permiten medir no sólo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino además sucompetencia.Por último, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar el impactode una psicoterapia en relación a síntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social ycalidad de vida.Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de
la psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar losresultados de cualquier estudio, se cuenta hoy en día con metodología suficiente pararesponder algunas de las principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.
EFICACIA DE LA PSICOTERAPIALa publicación crítica de Eysenck de hace más de 40 años en torno a la falta de eficacia
de la psicoterapia, así como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento denumerosas enfermedades psiquiátricas, han constituido un importante impulso a laevaluación de la psicoterapia. Del análisis de los estudios individuales ha sido posible pasar al análisis de grupos de investigaciones con metodología similar (meta-análisis), loque hace posible medir el impacto de una determinada técnica en un gran número de pacientes, y por consiguiente obtener una mayor validez de los resultados.
De la múltiple meta-análisis publicada en la literatura destacan dos. El primero de ellos,
que demostró la eficacia de la psicoterapia en general, independientemente del método psicoterapéutico utilizado, es el clásico estudio de Smith y cols., que resumió lainformación proveniente de más de 25.000 pacientes tratados con psicoterapia enestudios controlados. Por otra parte, los resultados del meta-análisis de Shapiro, queincluyó criterios de selección más estrictos, fueron aun más consistentes que los hallazgosde Smith (Tabla 1).
El segundo tipo de meta análisis intenta responder a la pregunta acerca de si existen
El objetivo de la terapia sería la elaboración de esos conflictos, lo que secundariamentetraería el alivio de los síntomas.En relación con la eficacia de los distintos tratamientos psicoterapéuticos, en la depresiónexisten diversas modalidades para evaluar su efecto. Dado que la eficacia de fármacosantidepresivos como la amitriptilina o la imipramina ha sido bien demostrada ennumerosos estudios controlados contra placebo, una estrategia es comparar la psicoterapia con tratamientos farmacológicos. Otro método es la comparación del
tratamiento con un grupo control.
En una revisión de 10 estudios en los que se comparó psicoterapia versus antidepresivos,se encontró que en 3 de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior alantidepresivo; en 6 no se encontró diferencias (4 terapias cognitivas y 2 terapiasinterpersonales) y sólo en un estudio se encontró que el antidepresivo era superior (terapia de orientación psicoanalítica).
La comparación de psicoterapia con un grupo control
(pacientes de lista de espera o con postergación deltratamiento) mostró en 15 de 18 estudios que la psicoterapia era significativamente superior.En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de laterapia cognitivo conductual e interpersonal en depresión.En relación con la psicoterapia de orientación analítica, loshallazgos son mixtos y deben interpretarse con cautela. En
general, existe menos estandarización y mayor heterogeneidad en los procedimientos eneste último tipo de psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e interpersonal.
TRATAMIENTO INTEGRADO: FARMACO Y PSICOTERAPIAExistiendo suficiente evidencia en relación a la eficacia de la farmacoterapia y de la psicoterapia en depresión, se plantea la pregunta respecto a cuándo utilizar estostratamientos en forma individual o combinada. En otras palabras, uno de los mayores problemas radica en la formulación de objetivos específicos para cada uno de estostratamientos, así como en la capacidad de diseñar estrategias terapéuticas globales eintegradas y no simplemente tratamientos simultáneos.
En el caso de la depresión, algunos estudios sugieren que podrían existir ventajas con untratamiento combinado. Así, por ejemplo, Klerman y cols. Encontraron que en el
tratamiento de mantención de la depresión, cada uno de los agentes terapéuticos podíatener efecto en una dimensión distinta. En este caso, la amitriptilina previno la recaída delos síntomas neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuyó lamorbilidad derivada del malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no sonconcluyentes. Una revisión reciente deShea y cols. Que incluye 12 estudios en loscuales se comparó la eficacia del
tratamiento único (tanto de farmacoterapiacomo de psicoterapia) versus eltratamiento combinado no mostró unapoyo sustancial a la mayor eficacia deeste último, al menos en relación a laevolución de los síntomas depresivos.Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que el tamaño de las muestras esfrecuentemente pequeño.Otros argumentos en favor de una terapia combinada serían la potenciación del
efecto terapéutico, la disminución de la dosis de fármacos o psicoterapia, y la facilitación en relación a la adhesión a cada uno de estos tratamientos.
Es evidente que la demostración de la eficacia de diversos agentes terapéuticos abrenumerosas interrogantes en relación a los posibles mecanismos de acción tanto de lafarmacoterapia como de de la psicoterapia. En efecto, ¿es distinto el efecto terapéutico yel proceso de cambio que ocurre a través de la farmacoterapia o la psicoterapia sola ocombinada? ¿Cuál es la biología del tratamiento psicoterapéutico? ¿Es similar o distinta alefecto del tratamiento farmacológico?
Mecanismo de Acción
La pregunta acerca del mecanismo de acción de la psicoterapia está motivada por elhallazgo frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento psicoterapéutico parecen tener la misma eficacia, lo que apuntaría a mecanismos de acción inespecíficos,comunes a las distintas modalidades de psicoterapia.En el caso de la depresión, sabemos que los distintos agentes psicoterapéuticos soneficaces, sin embargo no sabemos por qué, ni tampoco cuáles son sus ingredientes"activos". Frente a estos hechos se han considerado dos hipótesis principales:
Existirían factores comunes e inespecíficos responsables
del efecto terapéutico.
Existen limitaciones metodológicas que impiden reconocer efectos diferenciales.En relación a los factores inespecíficos, J. Frank identificó almenos seis factores inespecíficos que determinan la eficaciade cualquier forma de psicoterapia:Una relación emocional de confianza;Una aceptación por parte del paciente de la racionalidad deltratamiento;La entrega de nueva información;El refuerzo de las expectativas del paciente en relación a recibir ayuda;Brindarle experiencias exitosas; y
En otras palabras, un factor fundamental tendría que ver con la calidad de la alianzaterapéutica, la que parece ser de fundamental importancia en la producción de cambio através de la psicoterapia. Se estima que aproximadamente que un 40% de la variabilidaden relación a la eficacia de todas las formas de psicoterapia podría deberse a laintensidad y calidad de la alianza terapéutica. Este factor tendría mayor peso que la
escuela de psicoterapia o la técnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa alianza terapéutica debe ser considerada como el trabajo esencial de la psicoterapia.
La alianza terapéutica depende tanto del paciente como del terapeuta, así como de lacalidad de la relación entre ambos. De éstas, las variables del paciente parecen ser másimportantes que las del terapeuta. Así, son factores de vital importancia la motivación altratamiento, la disposición a resolver sus problemas y la capacidad de expresar sussentimientos. En relación al terapeuta, se ha demostrado que el grado de competenciatécnica se relaciona con la calidad de la alianza terapéutica. No es sorprendente, por lotanto, que la calidad de la relación entre paciente y terapeuta sea un importante factor predictor en relación a la adhesión y eficacia de la psicoterapia. Por último, se haencontrado que si no se establece una relación positiva en las primeras 6 sesiones, es muyimprobable que se desarrolle posteriormente.
