INTRODUCCIÓN A LA REHABILITACIÓN CARDIACA
•Presenta: Dr. Alejandro Hernández González.•Residente de curso de posgrado en RHC.
•Correo electrónico: [email protected]
Curso de Postgrado en Rehabilitación
Cardiaca
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezServicio de Rehabilitación Cardiaca
INCICh
Marzo de 2012
Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca
Dr. Alejandro Hernández Gonzá[email protected]
Inroducción a la Rehabilitación Cardiaca
Historia de la Rehabilitación Cardiaca
• Hipócrates
• Asclepíades de Prusa (124 a.C. -40 a.C.)
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.
Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca
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Inroducción a la Rehabilitación Cardiaca
Historia de la Rehabilitación Cardiaca
• Cristóbal Méndez (1553)
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.
Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca
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Inroducción a la Rehabilitación Cardiaca
Historia de la Rehabilitación Cardiaca
• William Heberden (1710-1801)
• William Stokes (1845) fue el primero en idear programas de ejercicio para el IAM
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.
Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca
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Inroducción a la Rehabilitación Cardiaca
Historia de la Rehabilitación Cardiaca
• 1863. John Hilton. Rest and Pain
• Erick J. B. y Mallory G.K.
(1919) Potencían el uso del sedenta-
rismo en el IAM, demostrado a partir de estudios anatomopatológicos.
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.
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Inroducción a la Rehabilitación Cardiaca
Historia de la Rehabilitación Cardiaca
• Levine y Lown (1940). “El tratamiento en silla para la trombosis coronaria”.
• Morris, et al. Comprobaron menor incidencia de enfermedad coronaria en los cobradores de Londres.
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.
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Inroducción a la Rehabilitación Cardiaca
Historia de la Rehabilitación Cardiaca
• Dock (1944) describe las complicaciones por el reposo en cama prolongado.
• OMS (1960) aconseja el ejercicio en cardiopatas.
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid.
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Inroducción a la Rehabilitación Cardiaca
Generalidades de la rehabilitación y prevención cardiovascular
• Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en México y el mundo.
• Cada vez sobreviven más pacientes a eventos cardiovasculares y estos enfrentan nuevos retos.
• PRH: Buscan mejorar calidad de vida, reincorporación del paciente a la sociedad, mejorar la morbilidad y mortalidad.
• Los médicos usualmente no refieren a los paciente a servicios de RHC.
RHC- INCICh
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
DefiniciónRHC- INCICh
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• Departamento de Salud de EUA 1988.• “Son programas a largo plazo, integrales, que comprenden
una evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de factores de riesgo cardiovasulares, educación y consejo. Estos programas son diseñados para limitar el efecto fisiológico y psicológico que provoca la enfermedad cardiaca reduciendo el riesgo de muerte súbita o reinfarto, el control de los síntomas cardiacos, estabilización o regresión del proceso ateroesclerótico y la mejoría del estado psicológico y vocacional del enfermo…”
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca
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Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
Razones del déficit de pacientes incluidos en RHC
• Económico• Ocupación• Geográfico• Enfermedades concomitantes• Falta de cobertura por las aseguradoras• POBRE REFERENCIA DE LOS MEDICOS
TRATANTES.
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Desconocimiento de las guías recomendadasIlarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
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Dr. Alejandro Hernández González
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Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
Generalidades
• Estos programas son realmente un complemento indispensable en el tratamiento del paciente cardiópata.
• La inactividad física conduce a estados mórbidos que pueden terminar con la vida del paciente.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
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Dr. Alejandro Hernández González.
Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
Generalidades
RHC- INCICh
• Muchas veces es mayor la incapacidad psicológica o social que la física.
• Ansiedad, depresión, miedo, ira…
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
Metas de la RHCRHC- INCICh
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• Incorporar al paciente a su vida cotidiana
• Propiciar una mejoría en el estilo de vida.
• Llevar a cabo un adiestramiento de los pacientes para propiciar “un cambio en el estilo de sus vidas.
• Informar en cuanto a las características de la enfermedad, los factores de riesgo que llevaron a esta y su modificación.
• Formar a los pacientes como receptores de readaptación y prevención secundaria así como promotores de la prevención .
• Reintegrar al paciente en todas las áreas de su vida .
• Disminuir la tasa de mortalidad
• Disminuir la morbilidad en cuanto a la presentación de eventos cardiovasculares como reingresos hospitalarios.
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Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
Indicaciones para la realización de un programa de RHC.
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• Periodo postinfarto del miocardio estable
• Angina estable
• CRVC
• ACTP
• ICC compensada
• Cardiomiopatías
• Transplante cardiaco
• Otro tipo de cirugía cardiaca incluyendo MCP, DAI y TRC. 1993
• Enfermedad vascular periférica.
• Enfermedad cardiovascular de alto riesgo fuera de trataiento quirúrgico o intervencionista.
• Sobrevivientes de MSC
• Factores de riesgo para enfermedad coronaria
• Congénitos operados
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Indicaciones para la realización de un programa de RHC ACC/AHA.
RHC- INCICh
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• CLASE I
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
Contraindicaciones para la realización de un programa de RHC.
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular. 2011.
1. Aneurisma disecante de la Aorta.2. Miocadiopatía hipertrófica obstructiva grave3. Hipertensión pulmonar moderada a grave.
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular. 2011
Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
Estado actual de la RHC en México y otras partes del mundo
RHC- INCICh
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• ACC (2003) reportó 50% de referencia a los programas de RHC.
• Canadá 32%
• Inglaterra 40-50%
• Suiza 30%
• Lituania 90%
• MEXICO: 0.58%
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Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular. 2011
Introducción a la Rehabilitación Cardiaca
Pautas de actuaciónRHC- INCICh
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• Intrahospitalaria
• Movilización precoz (segundo día)
• Ejercicios pasivos y activos.
• Aspecto psicológico.
Fase I
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Pautas de actuaciónRHC- INCICh
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• Entrenamiento no supervisado
• Pacientes incapaces de acudir a un PRHC
• Programa de estiramientos y marchas progresivas intradomiciliarias.
• Entrenamiento aeróbico dinámico.
• META: marchas de 1 h, 6 días/semana
Fase II
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Pautas de actuaciónRHC- INCICh
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• PE previa informará de:
• Intensidad del ejercicio (FC al 75-80% de la FCm alcanzada o a la que inicia positividad)
• Riesgo de arritmias
• Respuesta presora
• Capacidad física inicial
Fase II
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Pautas de actuaciónRHC- INCICh
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• Entrenamiento físico supervisado• Es la fase de aprendizaje en la unidad de RHC
• 2-3 meses, a la 2-3era semana del episodio agudo
Fase II
• 3 días alternos/semana• Ejercicios físicos controlados
Tabla de fisioterapia Entrenamiento en bicicleta o tapiz rodante
- Estiramientos- Movimientos de
articulaciones- Ejercicios del tren superior
(pesas 1-2kg -15 a 20 min)
- 3 etapas- Intensidad y duración
creciente 45-50 minutos
Intensidad del ejercicio• 75-85% de la frecuencia cardiaca o de la carga
alcanzada (METS o WATTS)• Isquemia <75%• Borg 12-14
Ejercicios de resistencia
• Elevaciones bruscas de la TA, poco cambio FC
• ¿Isquemia?• Insuficiencia cardiaca
↑ D2VI• Arritmias• Sin control en
intensidad del ejercicio
• LA RESPUESTA PRESORA SE
RELACIONA CON EL % DE CRGA
MAXIMA EFECTUADA
• <40-50% (no eleva DP)
¿En quién se recomienda entrenamiento de resistencia?
• Capacidad funcional 6-7 METS
• Infradesnivel ST <2mm basal
• Respuesta tensional normal con esfuerzo
• TA en reposo <155/100mmHg
• Sin arritmias o enfermedad metabólica no controlada
Ejercicios de resistencia
• 3-4 semanas después de iniciar ejercicio dinámico
• 20 min, 2-3 días/semana
• 2-3 series de 6-8 repeticiones
• Intensidad 30-50%
Dra. Jessica Rojano [email protected]
Efectos del ejercicio isométrico en relación al dinámico
• Similares- Control de glucosa,
resistencia a la insulina y lípidos
- Mantiene densidad mineral ósea
- Descenso de TAD
• Superiores- Aumento de la fuerza
muscular• Inferiores- Incremento de la capacidad
física- Efecto vagotónico- Control de TAS- Descenso de grasa corporal
Atención psicológica
• Ansiedad, miedo, depresión, estrés
• Deterioro de la calidad de vida
• Factores de riesgo cardiovascular
• Disminuye mortalidad 34% y reinfartos 29%
• Efectos benéficos en control de TA, sobrepeso, tabaquismo y hábitos dietéticos.
Atención psicológica
• 1. Entrevista personalizada• Sesiones de relajación 2 días/semana alternos• 1 sesión grupal
Evaluación psicológica
• 1. Entrevista • 2.Evaluación de
ansiedad de Spielberg STAI-estado y rasgo de ansiedad.
• 3.Inventario de evaluación de depresión de Beck BDI
4. Test de personalidad
SE RECOMIENDA REALIZAR 2
EVALUACIONES
Control de factores de riesgo
Dislipidemia: Metas de colesterol LDL y pautas para iniciar tratamiento ATP III
Categoría de riesgo
Meta LDL (mg/dL)
Nivel LDL para iniciar cambios en estilo de vida
Nivel de LDL(mg/dL) para tratamiento farmacológico
C. Isquémica o equivalentes (riesgo 10 años >20%)
<100 >100 >130(100-129)
2+ factores de riesgo (riesgo 10 años 10-20%)
<130 >130 >130
2+ factores de riesgo (riesgo 10 años <10%)
<130 >130 >160
0-1 factores de riesgo
<160 >160 >190(160-189)
Factores de riesgo mayores que modifican meta LDL
• Tabaquismo• HTAS >140/90mmHg
o con tratamiento• Colesterol HDL
<40mg/dl• Edad: - hombre >45 años- Mujer >65 años
• Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura
• Familiar de primer grado varón <55 años o mujer <65 años
Hipertensión arterial sistémica
JNC VII
Diabetes mellitus
Medical Guidelines: clinical practice for managemen tof diabetes mellitus 2007.
Tabaquismo• Reduce expectativa de vida 8-16 años
• Principal causa prevenible de muerte prematura (17-30%)
• Incidencia de muerte e infarto en fumadores 70% comparada con no fumadores.
• 1-4 cigarros por día incrementa el riesgo coronario
• Trastorno psiquiátrico DSM-IV
Oxidación LDL, ↓ HDL
Altera vasodilatacióncoronaria
↑ adherencia plaquetariaFibrinógeno, viscosidad Sanguínea, PCR
↑Liberación decatecolaminas
↑ adhesión monocitos
Efectos centrales↑ Serotonina, péptidos Opioides endógenos
↑ Catecolaminas,vasopresina
Activa vías dopaminérgicasDel sistema mesolímbico
↑Atención, memoria,Ansiolítico,analgésico
Obesidad y sobrepeso
• Informe finalParte 1 Parte 2
1. Diagnósticos2. Incidencias3. Índices ergométricos4. Resultados de
protocolos psicológicos5. Datos comparativos6. Modificación al
tratamiento
a) Vuelta al trabajob) Continuar
entrenamiento físico (5-6 d/semana 1 hr)
c) Ejercicios de relajaciónd) Continuar vigilancia
periódica
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Evaluación integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC
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• Historia clínica
• Hacer énfasis en otros problemas no cardiológicos
• Exploración física
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Evaluación integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC
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Prueba de esfuerzo
• Estratificación
• Preescripción de ejercicio.
• Conocer capacidad funcional.
• Presencia de enfermedad cardiovascular.
• Punto de comparación con las necesidades del trabajo físico del paciente.
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Prueba de esfuerzo
• Revisión clínica rápida en busca de contraindicaciones absolutas o relativas.
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Contraindicaciones absolutas de la prueba de esfuerzo
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
•IAM <2 días•SICASEST •Arritmias no controladas•EAo grave sintomática•ICC descompensada•TEP o infarto pulmonar reciente•Miocarditis aguda•Pericarditis aguda•Disección aórtica
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Contraindicaciones relativas de la prueba de esfuerzo
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
•Enfermedad de TCI•EAo moderada•Desequilibrio HE•MCH u obstrucción al TSVI•Alteraciones mentales o físicasque impidan realizar PE
•Taqui o bradiarritmias•BAV avanzado•PA>220/110 mmHg•Otras: anemia, infección agudaembarazo avanzado o alto riesgo, hiperglucemia
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Evaluación integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC
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Indicaciones absolutas para terminar una PE• Disminución de la TAS >10 mmHg en presencia de otros signos de
isquemia.
• Angina moderada a severa.
• Sintomatología del sistema nervioso central progresivos.
• Signos de hipopefusión periférica.
• Dificultades técnicas en monitorizar la TA o ECG.
• Deseo del paciente.
• TV sostenida.
• Supradesnivel ST (>1 mm) en derivaciones sin ondas Q (excpto aVR y V1).
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Evaluación integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC
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Indicaciones relativas para terminar una PE• Disminución de la TAS >10 mmHg sin otros signos de isquemia.
• Infradesnivel ST >2 mm o cambio del aQRS.
• Otras arritmias diferentes a la TVS: EV’s polimórficas, triplas ventriculares, TSV, BAV, bradicardia.
• Dinea, fatiga, mareo, calambres o claudicación.
• Bloqueo de rama que no se pueda distinguir de la TV.
• Dolor precordial progresivo.
• Respuesta hipertensiva. (>250/115).
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Prueba de esfuerzo
• Las complicaciones principalmente suceden por errores en la selección del paciente.
• Podrá realizarse entre la 1ª y 6ª semana del evento.
• Se determinará la tolerancia al esfuerzo en unidades.
• La capacidad funcional del enfermo se medirá en MET.
• Se deberá registrar la escala de percepción de esfuerzo (Borg).
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Prueba de esfuerzo
• FC y TAS VO2
• Estratificación
• En base al costo energético:
Riesgo bajo: >7 METs
Riesgo moderado: 5-6.9 METs
Riesgo alto: <5 METsFroelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Prueba de esfuerzo
• Respuesta presora
La hipotensión durante el esfuerzo tiene mayor riesgo de FV durante la recuperación.
Disfunción ventricular
Si aumenta en el primer minuto de la recuperación se debe considerar respuesta hipotensiva.
La recuperación debe durar al menos 8 minutosFroelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Prueba de esfuerzo
• La alternancia eléctrica indica también ICC.
• EV’s frecuentes durante la recuperación tienen mayor riesgo de muerte que las que suceden durante el esfuerzo. (reactivación parasimpática)
• La pseudonormalización de la T indica 62% de isquemia.
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Evaluación integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC
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Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio de 24 hrs (Holter).
• Evaluación en condiciones distintas a los laboratorios cardiovasculares.
• Estratificación:
Riesgo bajo: Sin arritmias.
Riesgo moderado: Arritmias ventriculares monomórficas en esfuerzo
Riesgo alto: Arritmias ventriculares avanzadas.Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Evaluación integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC
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Perfusión miocárdica
• Riesgo bajo:
• sin isquémia miocárdica
• Riesgo moderado:
• con isquémia ligera.
• Riesgo alto:
• isquémia moderada a severa.
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Evaluación integral del paciente previo al ingreso a un PRHCyPC
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Cateterismo Cardiaco
• Riesgo bajo:
• sin afección /un vaso.
• Riesgo moderado:
• afección de dos vasos.
• Riesgo alto:
• afección de 3 vasos o del TCI.
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456
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Beneficios de la Rehabilitación Cardiaca.
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1. Incremento a la tolerancia al ejercicio.
a. Mejoría de las variables objetivas del ejercicio.
b. Mejoría del 30-50% de la tolerancia al ejercicio.
2. Mejoría de los síntomas.
a. Disminución de la angina.
b. Disminución de los síntomas de insuficiencia cardiaca.
c. Mejoría de la evaluación paraclínica de isquemia.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
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Beneficios de la Rehabilitación Cardiaca.
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3. Mejoría de los lípidos
a. Consejo nutricional y farmacológico también.
b. El ejercicio aumenta las HDL.
c. Disminuye TGC y VLDL.
d. Aumenta de tamaño las LDL.
e. Disminuye la concentración de las apo-B.
f. Aumentan la actividad de la lipoproteína-lipasa.
g. Disminución de la lipasa hepática.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
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Beneficios de la Rehabilitación Cardiaca.
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4. Cambios morfológicos.
a. Aumento de la densidad y número de capilares.
b. Aumento del diámetro de las arteriolas.
c. Disminución de las resistencias periféricas.
d. Aumento del flujo regional.
5. Disminución de la Proteína C Reactiva.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
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Beneficios de la Rehabilitación Cardiaca.
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6. Suspensión del tabaquismo.
a. Con los componentes conductual y educacional se suspende hasta en 16-26% del tabaquismo.
7. Mejoría del “bienestar” psicológico y la reducción del estrés.
a. Existe una mejoría en el control del estrés emocional y reducción del patrón de conducta A.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
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Beneficios de la Rehabilitación Cardiaca.
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8. Reducción de la mortalidad.
a. Hasta el 25% de reducción en promedio a tres años de seguimiento.
b. Sólo con ejercicio 15%.
c. La mortalidad general por MET disminuye 12% a cinco años.
9. Seguridad
a. Ningún estudio describe aumento en la morbi-mortalidad.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
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Beneficios de la Rehabilitación Cardiaca.
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9. Seguridad
b. Un IAM no fatal en 1 de 294000 h/paciente.
c. Mortalidad cardiaca fue de 1 por cada 784000 h/paciente.
d. EUA 1980-84: 21 episodios de paro cardiaco y se pudo reanimar a 17.
10. Costos
a. Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por rehospitalizaciones.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
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Beneficios de la Rehabilitación Cardiaca.
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7. Seguridad
b. Un IAM no fatal en 1 de 294000 h/paciente.
c. Mortalidad cardiaca fue de 1 por cada 784000 h/paciente.
d. EUA 1980-84: 21 episodios de paro cardiaco y se pudo reanimar a 17.
8. Costos
a. Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por rehospitalizaciones.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.
Otras disciplinas en RHC y PC
• ENFERMERÍA• Escrutinio inicial• Supervisar sesiones de
ejercicio• Pruebas de esfuerzo• Pláticas educativas• Consulta
• FISIOTERAPIA• Supervisar sesiones de
ejercicio• Evaluación funcional
del sistema osteomuscular
• Nutriología• Dietas: Equivalentes• Enseñar conceptos
sobre nutrición• Asesoría en cuanto a
la adquisición y elaboración de alimentos
• Psicología• Evaluar estado mental-
emocional (ansiedad, depresión, estrés)
• Manejo de factores de riesgo psicológicos
• Técnicas de relajación
• Trabajadora social• Asesoría para retorno
al trabajo• Asesoría en cuestiones
no médicas
Dra. Jessica Rojano [email protected]
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Estrategias para mejorar la incorporación a programas de
RHCPS
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• Divulgación
• Involucrar a todo el personal incluyendo al paciente y sus familiares.
• Buena comunicación entre los entre los diferentes participantes del tratamiento del paciente.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.