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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MDICAS DE LA HABANA (ISCM- H) ASIGNATURA: PATOLOGA GENERAL

LITERATURA COMPLEMENTARIA TITULO:

INTRODUCCIN A LA PATOLOGA

Autores: Dr. Jos Hurtado de Mendoza Amat* Dra. Teresita Montero Gonzlez** Dra. Rosaura Rego Gonzlez*** Dra. Mylene Memh Cabrera Morales**** Dra. Kenia Gonzlez Gonzlez****** Dr. Reynaldo Alvarez Santana******

* Dr. C. Especialista de 2do. Grado en Anatoma Patolgica. Profesor Titular y Consultante. ** Dra. C. Especialista de 2do. Grado en Anatoma Patolgica. Profesora e Investigadora Auxiliar. Profesor Principal de la Asignatura en el ISMM. *** Especialista de 2do. Grado en Anatoma Patolgica. Profesora Auxiliar. Profesor Principal de la Asignatura en la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador Allende y del ISCM- H. **** Especialista de 1er. Grado en Anatoma Patolgica. Profesora Asistente de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Mdicas. *****Especialista de 1er. Grado en Anatoma Patolgica. ****** Especialista de 2do. Grado en Anatoma Patolgica. Profesor Auxiliar.

2005

Ciudad de la Habana

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ALGUNAS ORIENTACIONES SOBRE EL ESTUDIO DE LA

PATOLOGA

El estudio de la Anatoma Patolgica representa para el alumno de Medicina el

enfrentamiento a una asignatura que a pesar de los conocimientos precedentes

(anatoma, histologa, fisiologa, etc.) resulta por su complejidad, extensin e

importancia bsica, un esfuerzo grande y necesario. El estudio y su aplicacin

prctica es el medio fundamental de conocer la realidad objetiva, de adquirir los

conocimientos atesorados por una ciencia determinada en el caso que nos ocupa.

Por estas razones queda implcito que el objetivo del estudio debe ser:

Interpretar, conocer, saber, dominar, para utilizar y transformar, en nuestro caso particular, los conocimientos cientficos mdicos. Lgicamente no se puede desdear que ustedes tienen como objetivo inmediato

concluir su etapa de superacin universitaria y para ello aprobar todas las

asignaturas. Esto es tambin un objetivo importante del estudio, pero es un objetivo

tctico, especfico. El objetivo estratgico, general, fundamental, del estudio es:

ADQUIRIR LOS CONOCIMIENTOS TEORICOS Y PRACTICOS QUE NOS

PERMITAN MEDIANTE SU UTILIZACION ADECUADA TRANSFORMAR

PROGRESIVAMENTE EL OBJETO ESTUDIADO.

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PATOLOGA.- Es la rama de las ciencias naturales que estudia las enfermedades. La Patologa comprende en general dos grandes campos: la teratologa, que estudia

los trastornos del desarrollo de los seres vivos y la nosologa, que estudia los

procesos o enfermedades adquiridas como entidades aisladas o especficas.

Al abordar el estudio de las enfermedades deben tenerse en cuenta que la

Patologa comprende las siguientes ramas, cuyo conocimiento interrelacionado es

bsico para el conocimiento cientfico de la enfermedad:

1- La Etiologa, que trata sobre la causa o las causas de las enfermedades o procesos patolgicos.

El conocimiento o descubrimiento de la causa principal sigue siendo la piedra

angular sobre la que se puede realizar un diagnstico, comprenderse una

enfermedad o desarrollarse un tratamiento.

2- La Patogenia, que estudia el origen y el desarrollo de las enfermedades o la secuencia de acontecimientos en la respuesta de clulas o tejidos frente al agente

etiolgico, desde el estmulo inicial hasta la ltima expresin de la enfermedad. As

se analiza la puerta de entrada de una infeccin, el perodo de incubacin, etc

El estudio de la Patogenia, sigue siendo una de las principales ocupaciones de la

Patologa.

3- La Semiologa, que estudia la sintomatologa o manifestaciones clnicas de las enfermedades, es decir sus sntomas y signos, que en conjunto pueden formar los

sndromes.

4- La Fisiopatologa, que comprende el estudio de las alteraciones funcionales de los rganos, aparatos y sistemas en diversas enfermedades.

5- La Anatoma Patolgica, que comprende el estudio de las alteraciones estructurales o morfolgicas, tanto macroscpicas como microscpicas producidas

por los diversos procesos patolgicos. Es la ciencia que estudia todas las

alteraciones morfolgicas y estructurales de los rganos, tejidos y clulas en el curso

de la enfermedad.

6- La clnica, que comprende el estudio integral del enfermo, en todo lo relacionado con la enfermedad y el manejo de esta situacin, el cual abarca tanto la prevencin,

como el tratamiento y el pronstico.

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Como se observa coinciden ramas de la patologa con especialidades mdicas como

es el caso de la Anatoma Patolgica. Existen otras especialidades que guardan

relacin con estas ramas, as la Microbiologa guarda relacin directa con la

Etiologa. Por otro lado la Semiologa y la Fisiologa se integran a la Clnica en la

prctica mdica.

La Anatoma Patolgica (AP) se clasifica del modo ms amplio en:

General : La AP General es la encargada de analizar el conjunto de alteraciones patolgicas bsicas haciendo abstraccin de su localizacin.

Especial : La AP Especial aplica los conocimientos de la AP General en los casos particulares de rganos, aparatos y sistemas o las respuestas especficas de estos

rganos y tejidos especializados frente a estmulos ms o menos bien definidos.

Segn se estudien las alteraciones morfolgicas producidas por las enfermedades

en los diferentes campos de actividad, surge la patologa vegetal, animal y humana,

aunque debemos considerar que entre ellas existe a veces una estrecha relacin. El

anlisis comparativo con el ser humano da lugar a la Patologa comparada en el

hombre o en los animales.

Toda ciencia, entre sus caractersticas, tiene la de emplear mtodos propios.

MTODOS DE ESTUDIO DE LA ANATOMA PATOLGICA

Los mtodos de estudio de la AP se clasifican en fundamentales y especiales o investigativos. A la vez, los mtodos fundamentales se clasifican en la biopsia, que incluye la citologa y la autopsia o la necropsia. Los mtodos especiales o investigativos consisten en la aplicacin de ramas

especiales de la tcnica, a las muestras de algunos de los mtodos fundamentales,

es decir, a una muestra de biopsia o de necropsia, con el fin, de ampliar

constantemente el campo de observacin, poder demostrar la gnesis de muchas

enfermedades y as poder emitir un diagnstico concluyente.

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LA AUTOPSIA O NECROPSIA:

La N E C R O P S I A (del griego Nekros = cadver y opsis = visin, sinnimo del

trmino A U T O P S I A, de autos = uno mismo y opsis = visin. Es el examen

de un cadver mediante la apertura de las cavidades esplcnicas y un cuidadoso

estudio de las partes con el objeto de hallar las causas de la muerte y resolver

problemas tanto de Anatoma Patolgica como de Medicina Legal.

Las autopsias pueden ser clnicas, en caso de muerte natural, o mdico-legales cuando la muerte corresponda con hechos violentos o stos se sospechen. Tambin

pueden clasificarse en completa o incompleta, este ltimo trmino se emplea,

cuando el estudio se dirige a una parte del cadver o se lleva a cabo un estudio

superficial, ya sea el examen externo, o slo el estudio macroscpico.

Las Autopsias se realizan por etapas: La Evisceracin, La Diseccin y el Estudio

Microscpico con la correlacin clnico- patolgica. La Evisceracin, precedida por la

revisin de la historia clnica, incluye el estudio del hbito externo, y las cavidades.

En el estudio del hbito externo se precisan las generales del sujeto que incluye los

signos de identificacin del cadver, la descripcin del retrato hablado, la

exploracin msculo- esqueltico en los casos necesarios y los orificios naturales.

Los signos de identificacin del cadver incluyen la edad reflejada en la historia

clnica y a juicio respecto al cadver, la talla, el peso, el hbito corporal y el sexo.

La descripcin del retrato hablado es el estudio ms minucioso del hbito externo,

donde se precisan prcticamente todas las alteraciones que puede presentar el

cadver: color y lesiones de la piel incluyendo los tatuajes, malformaciones o

deformidades, cicatrices, intervenciones quirrgicas, trastornos de los orificios

naturales y otros.

Para la extraccin de los rganos se realiza habitualmente una incisin desde la

cara anterior del cuello hasta la snfisis pubiana que permite extraer en bloque los

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rganos torcicos y abdominales.

En el crneo se practica una incisin de oreja a oreja y se decola la piel hasta dejar

libre la superficie sea. Esta se abre con sierra o segueta para poder extraer el

encfalo incluyendo el cerebelo y el tallo, as como la hipfisis. En caso de

sospechas de lesiones de la mdula espinal se extrae la misma.

Antes y despus de la extraccin de estos rganos, se revisan las cavidades

corporales en bsqueda de anomalas de posicin o ausencias de rganos,

presencia de lquido, adherencias u otras alteraciones.

Despus de extrados los rganos y reconstruido el cadver se procede a la

diseccin la cual consiste en la separacin y apertura de los rganos macizos y

otros, con vista a su examen macroscpico, pesaje y/o medicin y la toma de

fragmentos para el estudio microscpico.

La diseccin comienza por las glndulas suprarrenales seguida de la apertura y

separacin de la aorta, as como del esfago, para poder dividir el bloque torcico

del bloque abdominal y facilitar su diseccin.

En el bloque torcico se separa el tiroides tratando de identificar las paratiroides y

como a todos los rganos macizos se le practican cortes seriados. Se exploran las

arterias principales.

El corazn se puede disecar por 2 procedimientos distintos siguiendo la circulacin

de la sangre, abriendo la aurcula derecha desde cava inferior a cava superior. Se

explora la vlvula tricspide en busca de alteraciones al igual que el resto de las

vlvulas cardacas. Se abre el ventrculo derecho por el borde derecho hasta la

punta. De aqu se sigue hacia la pulmonar continuando con la diseccin de sus

ramas hasta los pulmones. Se invierte el bloque torcico, se abren y exploran las 4

venas pulmonares al igual que la aurcula izquierda. Se explora la vlvula mitral y se

abre el ventrculo izquierdo por el borde izquierdo hasta la punta, siguiendo a

continuacin el tracto de salida de la aorta. Abierta la aorta se exploran los orificios

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coronarios y se abren las arterias coronarias hasta donde sea posible.

En la apertura de la aorta se exploran otras arterias como el tronco celaco,

mesentricas, renales, iliacas, etc., al igual que la vena cava inferior, venas renales y

cava superior.

Otra forma de disecar el corazn es practicndole cortes vrtico-transversales desde

la punta hasta la base, de 1 cm. aproximadamente de espesor, explorndose

posteriormente las vlvulas cardacas, las aurculas, los ventrculos y los vasos que

entran y salen del corazn, incluyendo las arterias pulmonares.

Las vas areas superiores desde la laringe hasta los bronquios se exploran en

busca de cuerpos extraos y otras alteraciones de las mucosas, a la vez que se

observan las caractersticas del parnquima pulmonar.

En el bloque abdominal se diseca primero el aparato genito-urinario separndose los

riones, las arterias renales, unidos a la aorta, los urteres, vejiga y prstata en el

hombre, todo el conjunto unido. El tero y los anejos en la mujer se disecan

independientemente.

Se realiza la apertura del tubo digestivo, examinndose minuciosamente la mucosa

en bsqueda de lesiones inflamatorias, tumores u otras alteraciones. Se exploran

las vas biliares extrahepticas y la vescula biliar, y mediante cortes seriados los

rganos macizos: hgado, bazo, pncreas y testculos u ovarios.

En el encfalo se examinan cuidadosamente las meninges y las superficie cerebral,

cerebelosa y del tallo. Se disecan los vasos que componen el polgono de Willis y se

practican cortes vrtico-transversales seriados.

De todos los rganos y tejidos estudiados se toman fragmentos. Estos se colocan en

frascos adecuados, con formol al 10% habitualmente, para su fijacin. Ya fijadas las

muestras se procesan por la tcnica histopatolgica para su posterior estudio

microscpico.

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Todos los datos recogidos se redactan en un documento: el protocolo de Autopsia

donde fundamentalmente se incluyen los datos generales, resumen de la historia

clnica, descripcin del hbito externo, de las cavidades y de los rganos agrupados

segn aparatos o sistemas, as como de las conclusiones macroscpicas

preeliminares.

El Patlogo teniendo presente el resumen de la historia clnica, la descripcin

macroscpica reflejada en el protocolo, as como las conclusiones macroscpicas

preeliminares, comienza a observar al M/O los cortes histolgicos procesados. En

base a un anlisis de los mismos y al ejercicio de la correlacin clnico- patolgica,

emite las conclusiones finales de la necropsia, la cual tambin es reflejada en el

protocolo de autopsias. Siempre que sea posible se debe agregar la epicrisis, donde

se hace una conclusin clnico-patolgica de la evolucin y muerte del paciente,

destacando la falta de correlacin clnico-patolgica cuando as fuere.

Las conclusiones finales de la necropsia se realizan en un modelo de la organizacin

de los diagnsticos de CAUSA DE MUERTE (pre y postmorten), segn los criterios

del Certificado de Defuncin utilizados en nuestro pas y recomendados por la OMS.

Toda la informacin obtenida de la Autopsia debe ser introducida en un sistema

automatizado que facilite realizar el control de la calidad asistencial, almacenar las

grandes cantidades de informacin en bases de datos, y de este modo viabilizar el

desarrollo cientfico- docente y el campo de la investigacin. En Cuba, nuestro

Sistema Computarizado de Registro y Control de la AP es el SARCAP, el cual ha

obtenido muchos logros y se trabaja en l, fundamentalmente en base a un

Programa Nacional de Autopsias.

Todos los datos recogidos se redactan en un documento: el protocolo de Autopsia

donde fundamentalmente se incluyen los datos generales, resumen de la historia

clnica, descripcin del hbito externo, de las cavidades y de los rganos agrupados

segn aparatos o sistemas, as como de las conclusiones macroscpicas

preeliminares.

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IMPORTANCIA Y OBJETIVOS DE LA NECROPSIA: -Contribuir al desarrollo del conocimiento y la investigacin de las enfermedades,

tanto desde el ngulo de la AP como de la Medicina Legal.

-Facilitar material para la funcin docente de los mdicos, patlogos y otras

especialidades o carreras.

-Estudiar los fallecidos del Hospital y del rea de salud, contribuyendo al control de

la calidad en la atencin mdica.

-Determinar la frecuencia y naturaleza de las enfermedades que son causas de

muerte.

-Corroborar o establecer causas de muerte.

-Obtener elementos objetivos de gran valor, para elaborar la proyeccin estratgica

de la poltica general de salud del pas.

-Permite rectificar los certificados mdicos de defuncin y hacer estudios

estadsticos reales de mortalidad poblacional.

-Detecta y contribuye a detener enfermedades infecto-contagiosas (Control

epidemiolgico).

-Detecta enfermedades heredofamiliares y de otra ndole gentica (Consejo gentico

familiar).

-Permite obtener rganos para trasplantes y salvar vidas humanas o mejorar la

calidad de vida.

Por todo lo anteriormente expuesto, podemos afirmar que la autopsia constituye el

estudio ms completo del enfermo (fallecido) y la enfermedad, y el mejor

mtodo para garantizar la calidad del trabajo mdico.

LA BIOPSIA: El trmino de B I O P S I A (del griego bios = vida y opsis = visin) fue creado y

aplicado en 1879 por el gran dermatlogo francs Ernest Henri Vencer, para

designar a la operacin exploratoria que consiste en separar de un ser viviente, una

muestra cualquiera de tejido o de rgano, tanto en forma de porcin orgnica como

de elementos disgregados, para su examen macroscpico y microscpico, con el

propsito de determinar la naturaleza de sus alteraciones.

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Es un procedimiento por el cual se obtiene un fragmento de tejido o clulas de un

ser vivo con el objetivo de someterlo a un estudio macro y microscpico para

determinar su diagnstico. En general se le llama biopsia a todo el proceso,

incluyendo las lminas preparadas con ese fin.

INDICACIONES DE LA BIOPSIA: 1) Determinar o corroborar la naturaleza de una enfermedad, lo que lleva a que en

diversas ocasiones, donde clnicamente no es posible alcanzar un criterio definido, la

biopsia permite establecer si se trata de un proceso inflamatorio, metablico o

neoplsico, etcAsimismo establece o confirma un diagnstico presuntivo y permite

descartar otros diagnsticos.

2) Establecer el comportamiento biolgico de las neoplasias, as como su variedad

histolgica, lo cual est muy relacionado con el acpite anterior y consiste en

establecer si se trata de una neoplasia benigna o maligna y determinar su tipo

histolgico, dato este de vital importancia en la teraputica de los procesos

tumorales y especialmente en los malignos.

3) Delimitar la extensin de una lesin, es decir, hasta donde ha avanzado un

determinado proceso patolgico, lo que permite precisar la presencia o no, de tumor,

en los bordes de seccin quirrgica, procediendo en caso de afirmacin o

positividad, a ampliar la reseccin, y as garantizar una adecuada exresis.

4) Comparar evolutivamente el curso de una enfermedad, la toma sucesivas de

biopsias o monitoreo, nos sirve para seguir evolutivamente el curso de diferentes

enfermedades, realizar una valoracin clnica de la respuesta de los pacientes al

tratamiento empleado y predecir un pronstico.

La biopsia deber ser siempre supeditada al estudio clnico de los casos, para

ejecutarla cuando pueda ser racionalmente indicada. As pues, toda muestra

bipsica tiene una finalidad que debe ser reflejada junto con las datos clnicos del

paciente, en el modelo de solicitud de la biopsia.

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Existen diversos tipos de biopsias:

1.- Incisional: Consiste en la extirpacin de un fragmento de la lesin. Es una biopsia de gran utilidad. No obstante, en ella hay que tener siempre presente sus

contraindicaciones, entre las que se citan:

- Los ndulos tumorales en rganos como mama o tiroides, ya que cabe la

posibilidad que la muestra extrada no interese la porcin ms representativa y ser

un falso positivo.

- Los tumores encapsulados, donde la biopsia conllevara a la ruptura de la cpsula,

que se considera una barrera natural al desarrollo de la enfermedad, con la

posibilidad de provocar una diseminacin del proceso.

- Los tumores testiculares, pues tanto los procesos patolgicos benignos como

malignos, pueden comprimir, destruir e inutilizar biolgicamente el tejido residual, por

lo que desde este punto de vista no tiene sentido el proceder incisional. En estos

casos se procede mejor a la exresis total del testculo, con una prtesis de acrlico.

- Tumores muy vascularizados, donde la toma de una biopsia incisional pudiera

provocar un sangramiento incontrolable, en ocasiones de consecuencia fatal para el

paciente.

- Tumores de gran malignidad, que cuando son manipulados quirrgicamente y de

inicio no se extirpan de forma completa, suelen sufrir una diseminacin metastsica

generalizada. Por ejemplo, en el melanoma de la piel. No obstante, en estadios

avanzados de la enfermedad neoplsica maligna, donde se observa gran infiltracin

a estructuras vecinas e invasin metastsica y es imposible realizar una biopsia

excisional, es necesario hacer una toma de muestra o fragmento de la lesin o

biopsia incisional, para poder conocer la variedad histolgica de la neoplasia e

imponer una teraputica.

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2.- Por por trcar o por aspiracin: Es la obtencin de un cilindro de tejido por medio de un trcar que se introduce en el rgano afectado. Este tipo de biopsia es

til en rganos profundos o no accesibles, como el rin, el hgado, el pulmn, la

prstata, etc. Tiene riesgos en cuanto a sangramientos y a veces no es

representativa o suficiente para llegar a un diagnstico.

Una modalidad de sta que en el momento actual tiene gran importancia y utilidad

es la biopsia por puncin aspirativa con aguja fina (BAAF).

3.- Excisional: Es la extirpacin de toda la lesin junto con un margen adecuado de tejidos perifricos sanos. Es el tipo de biopsia ms recomendable, sobre todo en

lesiones pequeas y accesibles, las cuales pueden ser estudiadas ntegramente y

establecer sus relaciones con los tejidos vecinos.

4.-Transoperatoria o por Congelacin: Es la biopsia que se realiza durante el acto quirrgico congelando el tejido, de modo que es posible llegar a un diagnstico

rpido para la toma de una decisin sobre el tratamiento a seguir. El proceder

esencialmente es congelando el tejido extirpado y el diagnstico debe estar entre

unos 5 y 10 minutos. Su mayor valor radica en determinar la naturaleza benigna o

maligna de una lesin, lo cual se expresa en : negativo o positivo de malignidad, en

este ltimo caso, el informe conlleva a una conducta quirrgica de mayores

proporciones o de extirpaciones radicales de rganos en el mismo transcurso de la

intervencin quirrgica, evitando as otro riesgo quirrgico y anestsico al paciente,

es por ello que este tipo de biopsia tiene una gran trascendencia e implica una gran

responsabilidad para el patlogo. Se dice que es el mtodo de urgencia de la

Anatoma Patolgica.

Ante un resultado dudoso en este estudio, se deben diferir las conclusiones para el

examen detallado con la tcnica de inclusin en parafina, que tarda unos das ms

pero da detalles ms completos. En la actualidad las improntas tambin son muy

utilizadas.

5.- La biopsia por curetaje o legrado: Es aquella que se realiza mediante el empleo de la cureta o cucharilla u otro instrumental apropiado, que permite extraer el

tejido de revestimiento de una cavidad, conducto u orificio. El ejemplo clsico es el

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legrado endometrial de la cavidad uterina, o el legrado de tejido seo en una lesin

tumoral de hueso o la extraccin de mltiples fragmentos de tejido prosttico en la

reseccin transuretral de una hiperplasia fibroadenomatosa de la prstata.

6.- La biopsia por ponche: Es aquella que se realiza con los instrumentos especficos que permiten realizar un ponchaje o ponchamiento. Se utiliza en

mltiples localizaciones, tal como en la toma de muestra de esfago, estmago o

duodeno en la endoscopia digestiva superior o de colon o recto en la endoscopia

digestiva inferior, toma de muestra en la broncoscopa, en la piel, en el ponche en la

colposcopa del cuello uterino, etc...

7.- Extendidos citolgicos (biopsia superficial o exfoliativa): Es una modalidad de biopsia, caracterizada por la obtencin de clulas epiteliales y de los

tejidos, que en condiciones normales y patolgicas, se desprenden hacia la cavidad

o conductos del organismo, con el objetivo de proceder al estudio microscpico de

sus caractersticas. Se diferencia de la biopsia en que lo que se observa no es un

tejido estructurado, sino que son clulas aisladas o en grupos.

La citologa se puede clasificar en superficial y profunda, incluyndose en la primera

el raspado leve, la impronta y el lavaje de la lesin; en la segunda se incluyen la

citologa de las cavidades, la citopuncin y la aspirativa.

Los aspectos esenciales a valorar en el diagnstico de los extendidos citolgicos son

la celularidad de las lesiones, la cohesividad celular, el entorno que rodea a las

clulas y las caractersticas individuales de cada clula. Teniendo en cuenta estos

elementos el resultado de un examen citolgico puede ser negativo de malignidad,

sospechoso (dudoso de malignidad), o positivo.

En ocasiones, el resultado de un examen citolgico, es no til para diagnstico. Esto

quiere decir que la muestra o es muy escasa, y no representativa, o tiene artefactos

tcnicos, por la forma en que se tom o por como fue procesada, lo cual impide

poder emitir un diagnstico. En estos casos la citologa debe ser repetida.

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Los extendidos citolgicos se aplican con frecuencia en la asistencia primaria en los

programas de deteccin precoz del cncer y de lesiones premalignas como son el

programa del cncer crvico-uterino, mama, prstata, etc

Segn la codificacin con fines estadsticos, las citologas se ha clasificado en:

orgnicas, que a la vez se han dividido en vaginales y generales; estas ltimas

comprenden todas las citologas exfoliativas de las restantes localizaciones de la

economa, las funcionales o ciclogramas, los estudios genticos y las improntas.

En la amplia gama de las citologas generales que cada da se deben explotar ms,

tenemos los raspados superficiales de piel, las secreciones mamarias por el pezn,

los esputos citolgicos, los frotis de puncin de lquido asctico o pleural, los lavados

de cavidad gstrica o bronquial, las orina, etc.

Las funcionales o ciclogramas, donde en diferentes y sealados das del ciclo

menstrual en la mujer, se toman consecutivamente varias citologas vaginales

orgnicas, y por su observacin y correlacin se puede determinar si la paciente

ovula o no, as como otras alteraciones funcionales relacionadas. Este proceder es

muy til en los casos de consulta de infertilidad.

Las improntas consisten en el estudio citolgico del frotis correspondiente a una muestra de tejido que se comprime en fresco en una laminilla porta- objeto. Este

proceder es muy til en el estudio de la patologa ganglionar y de muchos ndulos

tumorales, tales como los de mama, tiroides, glndula salival, etc.Este proceder en

la actualidad tambin es muy usado en la tcnica de congelacin.

La Citologa es un mtodo bipsico que ofrece mltiples ventajas, entre las que se

cita, que:

1) Permite llegar al diagnstico de las lesiones neoplsicas incipientes.

2) Puede aplicarse para efectuar diagnstico de poblacin en masa.

3) El procedimiento es inocuo para el paciente.

4) Su aplicacin es fcil y de bajo costo.

5) Puede repetirse cuantas veces sea necesario

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No obstante, todas las ventajas mencionadas anteriormente, la Citologa confronta 2

serias limitaciones:

1-El conocimiento, capacidad diagnstica y experiencia del citopatlogo.

2-Las limitaciones propias del nivel morfolgico, como grado de infiltracin a

estructuras vecinas, toma de vasos sanguneos, etc

Es por el motivo anteriormente expuesto, que en determinadas lesiones, la citologa

positiva de clulas neoplsicas, debe ser complementada con la biopsia

8.- La Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina (BAAF): Es llamada por diversos nombres, como CAAF, de citologa por puncin con aguja fina, o PAAF, de Puncin

aspirativa con aguja fina, y tiene el propsito de obtener en un ser vivo, material

diagnstico para estudio morfolgico de tejidos u rganos que normalmente no

descaman clulas, mediante la puncin y movimientos de una aguja fina, seguida

de succin con una jeringuilla plstica, de forma tal que se extraen clulas, material

de intersticio y diminutos fragmentos de tejidos. De este modo en el estudio de este

material, es tan importante el detalle citolgico como el estructural.

La indicacin fundamental para la BAAF es una masa tumoral, palpable o visible por

cualquier mtodo y para lo cual las posibilidades diagnsticas son ilimitadas, ya que

en las muestras se pueden utilizar diversidad de mtodos especiales o

investigativos. Existen otras indicaciones importantes, tales como:

- En caso de una lesin ser qustica permite el drenaje teraputico.

- En los ndulos mltiples permite la evaluacin de los mismos.

- En caso de lesiones inoperables, facilita el diagnstico antes de la radioterapia.

La B.A.A.F tiene la ventaja de que puede aplicarse, hoy en da a cualquier lesin, ya

sea superficial y de fcil acceso, como ganglios linfticos, tiroides, mama, partes

blandas, etc.., o profunda, como hgado, pncreas, pulmn, ovario, colon, prstata,

etc.. donde son guiadas por equipos imagenolgicos. Este mtodo causa muy pocas

molestias y riesgo para el paciente. Su empleo masivo y diversificado como mtodo

diagnstico, ofrece mltiples ventajas econmicas y de beneficio para el paciente.

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La calidad en el diagnstico descansa en 3 principios fundamentales:

1) Calidad de la muestra, dada por la exactitud en la toma de la muestra, la fijacin

inmediata y la adecuada y correcta coloracin.

2) Datos clnicos y buena correlacin clnico- imagenolgica- patolgica.

3) Entrenamiento y experiencia del patlogo.

Debemos sealar que las biopsias tambin se pueden clasificar segn el

procesamiento histopatolgico en:

1) Biopsias por inclusin en parafina, cuyo procesamiento demora como promedio de 5 a 7 das.

2) Biopsias por congelacin, de un diagnstico rpido e inmediato.

Cuando el mdico de asistencia indica o realiza una biopsia debe llenar el modelo

de solicitud, de gran valor e importancia para el correcto diagnstico de la biopsia.

En este modelo adems de los datos generales se incluyen los principales datos

clnicos y de la lesin que permiten una adecuada correlacin clnico-patolgica y

por tanto un diagnstico ms completo y preciso del trastorno estudiado. Es

fundamental la conservacin adecuada del espcimen enviado. Por ello es de

esencial importancia el envo al Dpto. de Anatoma Patolgica de la solicitud de

biopsia correctamente llenada y adecuadamente conservada la pieza.

La biopsia permite, de modo similar a la autopsia, establecer, confirmar o modificar

los diagnsticos clnicos o quirrgicos. Existen comisiones en los hospitales que

califican las intervenciones quirrgicas con vistas a su evaluacin segn la

coincidencia diagnstica y la adecuada extirpacin de los tejidos (es indispensable

que todas sean enviadas al Dpto. de Anatoma Patolgica).

Al igual que la autopsia, podemos apreciar la importancia de la biopsia que al

precisar un diagnstico, o modificar uno equivocado, resulta de imprescindible

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utilizacin en los servicios mdicos que se brindan a los pacientes.

No obstante, tal como expresa la cita del Dr. Antonio Prez Ara en su famoso libro

Tratado sobre La Biopsia:

La Biopsia es un mtodo poderoso, pero no todo poderoso, por lo que este proceder, tambin presenta limitaciones en sus posibilidades diagnsticas o en

la utilizacin en determinadas circunstancias.

LOS MTODOS ESPECIALES O INVESTIGATIVOS:

Consisten en la aplicacin de ramas especiales de la tcnica, a las muestras de

algunos de los mtodos fundamentales, es decir, a una muestra de biopsia o de

necropsia, con el fin, de ampliar constantemente el campo de observacin, poder

demostrar la gnesis de muchas enfermedades y as poder emitir un diagnstico

concluyente.

Entre los mtodos especiales o investigativos de la AP podemos citar:

1. -Histoqumica.

2. -Fluorescencia.

3. -Microscopa electrnica.

4. -Historradiografa.

5. -Inmunohistoqumica.

6. -Inmunofluorescencia.

7. -Anticuerpos monoclonales.

8. -Cultivo de tejidos.

9. -Morfometra.

10. -Hibridacin in situ.

11. -Citometra de flujo.

12. -Tcnica computarizada.

13. -Telepatologa.

14. Patologa experimental.

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1. Histoqumica: Permite la identificacin y localizacin de sustancias qumicas en los tejidos y sus clulas en escala microscpica y

ultramicroscpica.

2. Fluorescencia: Es un mtodo histoqumico que se basa en la peculiaridad de ciertos compuestos que pueden absorber la luz, sobre todo los rayos UV.,

entrando sus electrones en un estado de excitacin rico en energa, para

luego retornar a un estado basal, liberando as esta energa en forma de luz

de una longitud de onda mayor que la que lo excit y que es visible al ojo

humano. Con microscopio ptico provisto de fuente de luz ultravioleta y un

condensador a campo oscuro, permite descubrir en los tejidos sustancia que

tienen la propiedad de ser fluorescente con coloraciones especiales para

hacerlos evidentes.

3. Microscopa electrnica: Es una tcnica que permite observar detalles ultraestructurales de la clula (estructura submicroscpica). Se utilizan la

microscopa electrnica de transmisin o convencional y la de barrido. La

microscopa electrnica es particularmente til en el diagnstico de

neoplasias malignas, ya que permite identificar la estirpe o diferenciacin de

una neoplasia. Por ejemplo, al demostrar elementos de diferenciacin no

apreciables al microscopio ptico como desmosomas, propios de las clulas

epiteliales, que orientan hacia carcinoma, microvellosidades bien

desarrolladas, que sugieren adenocarcinoma.

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4. Historradiografa: Se precisa absorcin, localizacin y concentracin de sustancias penetrantes en el organismo tanto en tejidos normales como en

patolgicos,marcados previamentes con istopos radioactivos y

posteriormente detectados mediante una emulsin fotogrfica en conexin

con los cortes histolgicos.

5. Inmunohistoqumica: Es el uso de un anticuerpo especfico con una alta afinidad para un antgeno particular, la unin antgeno-anticuerpo en el tejido

se hace visible a travs de un grupo de procederes inmunocitoqumicos que

dan por resultado un producto de reaccin marcado.

6. Inmunofluorescencia: Es una tcnica inmunocitoqumica que se emplea para la identificacin de antgenos de los cuales el anticuerpo especfico es

conjugado con compuestos fluorescentes, resultando un trazador sensible

que puede detectarse por medicin fluoromtrica. Se aplica en Anatoma

Patolgica en la deteccin de subtipos de linfocitos en biopsias ganglionares

y de mdula sea, deteccin de Inmunoglobulinas en biopsias de piel y

renales, en la identificacin de muchos Antgenos detectables para

Anticuerpos monoclonales, entre otros.

7. Anticuerpos monoclonales: Se utilizan en la inmunohistocitologa con el objetivo de identificar componentes celulares o subcelulares en los tejidos, lo

que ha hecho posible investigar los pasos en la maduracin de muchos tipos

de clulas e identificar la naturaleza y origen de los tumores malignos.

8. Cultivos de tejidos: Podemos dividir el cultivo de tejidos en dos grupos de tcnicas: el cultivo de rganos y el cultivo de clulas. El cultivo de rganos se

puede definir como el mantenimiento de pequeos fragmentos de tejido o

rganos completos in vitro. El cultivo celular es el conjunto de tcnicas que

permiten el mantenimiento de las clulas 'in vitro', manteniendo al mximo sus

propiedades fisiolgicas, bioqumicas y genticas.

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9. Morfometra: Consiste en el anlisis computarizado de imgenes microscpicas. A travs de este anlisis se puede realizar conteo de objetos

(nmero de clulas positivas a una tincin, reaccin o Inmunohistoqumica;

relacin o porcentaje entre varios tipos de clulas), mediciones lineales

(profundidad de invasin, microinvasin o invasin franca, nivel de Breslow en

melanomas, tamao exacto del componente invasor en cncer de mama),

medidas exactas de tamao y forma de los ncleos de una determinada

poblacin celular y sus variaciones y el anlisis de la intensidad del color del

ncleo en relacin con contenido cromosmico.

10. Hibridacin in situ (ISH): Es una tcnica microscpica histoqumica, que permite la deteccin y localizacin de secuencias especficas de ADN o ARN

en estructuras biolgicas situadas sobre un portaobjetos. El procedimiento de

basa en la hibridacin especfica de dos secuencias de ADN

complementarias, donde la sonda marcada forma un hbrido con secuencias

especficas dianas presentes en las clulas o en los cromosomas de la

preparacin microscpica. El hbrido formado puede ser visualizado en el

microscopio directamente o despus de la deteccin inmunocitoqumica, ya

sea mediante anticuerpos conjugados con enzimas o con fluorocromos.

11. Citometra de flujo: Tcnica utilizada para el anlisis rpido de clulas individualizadas en suspensin que corren por el haz de un lser , definiendo,

segn las condiciones experimentales, el perfil morfolgico, inmunolgico y

molecular de ellas. Las ondas luminosas y la fluorescencia emitidas por las

clulas golpeadas por el lser son recogidas, filtradas y digitalizadas en un

ordenador para efectuar el anlisis y hacerlo interpretable.

12. Tcnica computarizada: Incluye diversos sistemas de registro y codificacin de estos mtodos como el nuestro llamado SARCAP (Sistema Automatizado

de Registro y Control de la AP).

13. Telepatologa: Se basa en la transmisin a distancia de imgenes susceptibles de permitir un diagnstico antomopatolgico. Se divide en

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esttica y dinmica. La telepatologa esttica consiste en la transmisin por

vas de telecomunicacin de imgenes fijas o estacionarias de especimenes

patolgicos para su correspondiente interpretacin y diagnstico. La

telepatologa dinmica es la interactiva robotizada o manual o la

videoconferencia. Aqu el mdico patlogo que es consultado puede controlar

la platina del microscopio o seleccionar activamente las imgenes que desea

visualizar.

14. Patologa experimental: Consiste en la rplica artificial de enfermedades, generalmente desarrolladas en animales de laboratorio en condiciones

rgidamente controladas a voluntad del investigador. Tales experimentos

permiten conocer aspectos fundamentales de estas enfermedades que nunca

podran obtenerse del ser humano y se logran datos e informacin en el

aspecto patognico, morfolgico, teraputico, evolutivo, etc. de extenso valor.

Estos mtodos, al igual que otros trabajos de investigacin que los Dptos. de

Anatoma Patolgica realizan, ofrecen la oportunidad de lograr avances, a veces

espectaculares en el progreso de la Medicina, siempre con el objetivo final de hacer

ms larga, feliz y til la vida del hombre.

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SISTEMA AUTOMATIZADO DE REGISTRO Y CONTROL DE ANATOMIA PATOLOGICA

(SARCAP)

Numerosos trabajos recogen los errores de los diagnsticos clnicos y de los

certificados de defuncin detectados por autopsias. Las cifras de errores, en

ocasiones, sobrepasan el 60% y hasta ms del 20 % influyen en la muerte del

paciente.

Goldman en su clsico trabajo compara tres pocas mdicas coincidentes con la

introduccin en el Hospital donde se realiza el trabajo, de nuevas tecnologas. Al

correlacionar los diagnsticos premortem con los obtenidos de las autopsias obtiene

cifras similares, 22% y 23% de discrepancias diagnsticas, clase I y II, es decir

relacionadas con las causas de muerte. Comprueba as que a pesar de los avances

tecnolgicos los ndices de discrepancias se mantienen similares y, por tanto sigue

vigente la importancia y necesidad de la autopsia como mtodo para controlar y

garantizar la ms elevada calidad del trabajo mdico.

En Cuba el ndice de autopsias de todas las edades es aproximadamente el 40%, y

en fallecidos hospitalizados alcanza cerca del 60%, cifras que colocan al pas entre

los primeros del mundo.

Desde el ao 1985 se ha desarrollado el Sistema Automatizado de Registro y

Control de Anatoma Patolgica (SARCAP) para aprovechar al mximo los datos

que aportan las biopsias y las autopsias. Cules son las verdaderas causas de

muerte en adultos cubanos segn los resultados de las autopsias realizadas y

cules los trastornos asociados?, Cmo se comportan las discrepancias

diagnsticas? Estas informaciones valiosas pueden obtenerse utilizando el sistema.

La clasificacin de Goldman procede de estudios monocausales, es decir de causas

de muerte nicas. El SARCAP est diseado para estudios multicausales, de causas

de muerte mltiples (como se explicar ms adelante). Estos ltimos, tienen ventajas

innegables con relacin a los primeros.

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Cmo evaluar aquellos casos en que no se hubiera precisado el diagnstico

premortem o incluso postmortem? Se elabor una clasificacin propia y factible de

facilitar la evaluacin al aplicar el SARCAP.

Los principales trastornos, que resultan causas de muerte (bsica, directa e

intermedia), se evalan en la coincidencia diagnstica, para lo cual se analizan

independientemente la Causa Bsica de Muerte (CBM) y la Causa Directa de Muerte

(CDM), incluida la Causa Intermedia de Muerte (CIM).

Los diagnsticos de CAUSAS DE MUERTE (pre y postmortem) segn los criterios

del Certificado de Defuncin utilizado en Cuba y recomendado por la OMS:

Causa directa de muerte (CDM): Enfermedad o estado patolgico que produjo la muerte directamente. Debido a, o como consecuencia de

Causa intermedia de Muerte (CIM): Causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada. Debido a, o como consecuencia de la

Causa bsica de Muerte (CBM): La enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte, o a las

circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesin fatal.

Causa contribuyente (CC): Otros estados patolgicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado

morbosos que la produjo.

De acuerdo a estas definiciones un gran nmero de trastornos (enfermedades) como

regla deben aparecer como CDM o CIM y otras como CBM.

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Entre las primeras causas de muerte (CDM o CIM) se encuentran:

Bronconeumona Infarto del Miocardio Agudo Infarto Cerebral reciente Hemorragias Sepsis Generalizada Trombo embolismo Pulmonar Edema Pulmonar de Permeabilidad Edema Pulmonar Agudo Choque Dao Mltiple de rganos Edema cerebral Insuficiencia

Entre las segundas (CBM):

Ateroesclerosis Tumores malignos Primarios Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Traumatismos Cirrosis Heptica Anomalas Congnitas Trastornos (enfermedades) que provocan una intervencin quirrgica.

Adems de insistir en que, an cuando se diagnostiquen, estos trastornos no

tienen que ser necesariamente Causas de Muerte (CM) y pueden catalogarse como Otros Diagnsticos (OD). Para diagnosticarse como CM y como, en especial, CDM deben presentar una magnitud que, unido a la correlacin clnico-patolgica, explique la muerte.

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Las CDM incluirn los diagnsticos funcionales que clnicamente se hayan realizado y sealado en los documentos a tener en cuenta por el patlogo al

realizar la correlacin clnico-patolgica: HC y Certificado de Defuncin. Debe tener en cuenta tambin las discusiones en las reuniones de reparodel

Certificado de Defuncin. Piezas en fresco y otras similares, sin descartar la

discusin personal con el Mdico de asistencia. Los diagnsticos funcionales

solo deben hacerse en CDM o CIM cuando adems del diagnstico clnico existan los trastornos morfolgicos que permitan la correlacin clnico-patolgica.

Recordar que no se incluyen los mecanismos de muerte: manera o modo de

morir.

Ejemplo: Paro cardiorrespiratorio, debilidad cardiaca, astenia, etc

Las CIM y CC pueden diagnosticarse hasta dos. Cuando en la cadena de acontecimientos se entiendan hay ms de dos CIM, estas se incluirn en otros diagnsticos. NO INCLUIR EN CC. Recordar que las CC no forman parte directa de la cadena. La nueva versin del SARCAP permitirn en casos justificados la

inclusin de ms de dos CIM y/o CC.

Las CDM y CBM deben sealarse en todos los casos. Cuando no se precise el diagnostico debe sealarse mediante el cdigo correspondiente, es decir:

7999C: Diagnostico no precisado clnicamente.

7999M: Diagnostico no precisado morfolgicamente.

Al ser discutido el tema DIAGNOSTICO Y CODIFICACION se enfatiz en la importancia de garantizar la realizacin de todos los diagnsticos de trastornos

que presente el fallecido y reflejarlo correctamente en el Modelo. Adems debe

realizarse la codificacin individual de cada diagnstico. Como sistema de

codificacin el SARCAP utiliza la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS, novena revisin, y los ejes morfolgicos y topogrficos del SNOMED. La nueva versin utilizar la CIM/10.

Debe recordarse que los diagnsticos as concluidos sern Diagnsticos

Finales, despus de aprobarse tcitamente por el Comit de Anlisis de la

Mortalidad en las respectivas instituciones.

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En todos los talleres qued evidenciada la importancia de las siguientes premisas

para un diagnstico final de las autopsias para ptima calidad:

El estudio correcto del cadver (hbito externo y cavidades) y macroscpico de todos los rganos.

Los diagnsticos morfolgicos como hitos fundamentales del cronopatograma.

La revisin cuidadosa de la documentacin. La discusin clnico-patolgica.

Tener en cuenta que debemos agotar todas nuestras posibilidades diagnsticas, en

calidad y cantidad, tanto de las causas de muerte como otros diagnsticos. Recordar

que la recuperacin de la informacin que permite el SARCAP depende de la calidad de la informacin dada.

Es importante aclarar que los diagnsticos finales deben seguir las normas

acordadas en los talleres y entrenamientos realizados y recogidos en este

documento. Tambin debe recordarse que el SARCAP permite el anlisis de causas

de muerte mltiples y la investigacin tiene como objetivos:

Precisar y evaluar la calidad de los diagnsticos de las causas de muerte y movilidad asociada en fallecidos autopsiados.

Los estudios de mortalidad que s realizan por el Dpto. de Estadstica del MINSAP no tiene los mismos objetivos, toman los datos de los Certificados de Defuncin y

siguen las reglas establecidas por la OMS en trabajos de causa de muerte nica.

Con la investigacin SARCAP aspiramos a brindar informacin til para los reparos de los Certificados de Defuncin, pero como ambos trabajos tienen objetivos

y caractersticas diferentes no pueden superponerse las reglas en la recogida de la

informacin ni son comparables mecnicamente sus resultados.