Date post: | 03-Apr-2015 |
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Introduction
Hémopathie : définition -bénigne : congénitale ou acquise
-maligne : aigue ou chronique.•Pronostic variable ,dépend de la morbidité et
de la mortalité de chaque pathologie.•Le traitement est fonction de l’hémopathie et
de son pronostic.
Hémopathies malignes
- L.A- myelodysplasies
- Sd myéloProlifératifs
- Sd lymphoProlifératifs
Définition
• Variété de proliférations cancéreuses développées à partir de cellules des tissus hématopoiétiques(MO, Gg,tissu lymphoide)
• Classées en fonction de la lignée ou du tissu
à l’origine de la dégénérescence maligne et de la vitesse d’évolutivité de la maladie
CSH
CFU-GEMM
CFU-GM
CFU-Meg
BFU-E
B T
Thymus
CFU-E
Hématies Plaquettes MonocytesPoly
Neutro
Progeniteurlymphoide
Hématopoïèse
Myéloïde Lymphoïde
LA
Sd myéloPSd lymphoP
Leucémies aiguës(L.A)
Dr karim Boudjedir Eurocord -Hopital Saint-louis
L.A:Définition
• Prolifération médullaire de cellules hématologiques immatures sans différenciation, ayant pour retentissement un déficit de production de cellules matures (insuffisance médullaire).
• Aiguë = apparition rapide des signes cliniques et/ou biologiques
L.A: Épidémiologie
• Leucémie aiguë: 4/100.000
• 70% LAM – 30% LAL.
• LAM: Pic Fréquence = 60 ans/ Sex ratio: 1/1 Incidence = 10/100.000 après 60 ans
• LAL: 75% avant 6 ans. – 85% phénotype B – 15% phénotype T
L.A: Épidémiologie• Etiologies: aucunes
• Facteurs incriminés = • Virus (Modèles animaux - EBV dans LAL3.)
• Radiations ionisantes(Irradiations /Tt ou Accident)
• Chimiothérapie (L SECONDAIRES)
• Benzène• Tabac• Terrain Congénital: Tri 21/ Fanconi .
physiopathologie
•Envahissement médullaire: Signes d’insuffisance médullaire.
•Envahissement de organes:Sd tumoral
•Blastes = cellules jeunes riche acides nucleiqueslyse tumorale→cmplc° metaboliques:insf renale ,k+,Na+ etc….
Le pourquoi de l 'accumulation des blastes
L’accumulation des cellules leucémiques : 1- capacité de prolifération accrue 2- perte de capacité de différenciation totale
jusqu’à la cellule mature, conférant aux cellules tumorales un avantage de survie lié à un échappement aux règles de mort cellulaire programmée (apoptose).
L.A: Présentation Clinique (1)• Insuffisance médullaire:
– Syndrome anémique: pâleur, dyspnée,asthénie
– Syndrome hémorragique: Purpura, Hématomes
– Syndrome infectieux: Fièvre Etat de Choc
• Syndrome Tumoral:– Adénopathies, Hépato-splénomégalie, Médiastin,
Peau, Testicules, Hypertrophie gingivale.
– Douleurs osseuses
– Atteinte du SNC: houppe du menton
Purpura pétéchial
Ecchymose(carte de géographie)
L.A: Présentation Clinique (2)
• Lié au syndrome Tumoral – Leucostase (Poumons, Cérébral)– Infiltration d’organes (Foie, Reins,Cœur)– Syndrome de lyse.
Syndrome Tumoral
LAM5 LAM4
L.A: Diagnostic (1)
• Hémogramme: toujours anormal– Pancytopénie: Anémie (95%) – Thrombopénie
(80-90%) – Neutropénie (70%)– Leucocytose variable (Rares blastes circulants
jusqu’à hyperleucocytose importante)
• Myélogramme = Examen clef– Cytologie – Cytogénétique – Phénotype –
Biologie Moléculaire
L.A: Diagnostic (2)
• Cytologie:
– > 20% de blastes– Morphologie
• Critères de différenciation cellulaire
• Dysmyélopoïése associée
Cytologie (FAB)
• LAM– M0: indifférenciées
– M1: myéloblastique
– M2: myéloblastique avec différenciation
– M3:promyélocytaire+++++
– M4: myélo-monocytaire
– M5: monoblastique
– M6: erythroblastique
– M7: mégacaryoblastique
• LAL– L1: Petits blastes
– L2: Petits et grands blastes
– L3: Burkitt
Cytologie
LAL 3
LAM 3
LAL 1
LAM 3v
Immunophénotypage (1)
• Prélevement sg ou médullaire qui permet de caractériser +++ la leucémie(L ou M )
• Mise en évidence des classes de différentiations(CD) sur les GB
• Intéret dans les LA indifférenciées++
Immunophénotypage (2)
• Marqueurs ( exemple)– CD34: Cellule très immature
– CD33: Myéloïde
– CD13: Myéloïde
– CD 10: pré B
– CD19-CD20: Marqueur B
– CD3-CD2: Marqueur T
Immunophénotypage (3) LAL +++
• Pro B– CD19,CD20-,CD10-
• Pré B (commune)– CD19+,CD20+,CD10+
µintra+
• T très immature– CD3+,CD7+,TCR-
• T mature– CD3+,TCR+
Caryotype
• Examen sg ou médullaire des cellules nuclées.
• Recherche et détecte les anomalies chromosomiques liées à la maladie
• Intérêt pronostic et thérapeutique
Cytogénétique
• LAM– Bon pronostic: t(8,21); inv(16); t(15,17)– Pronostic intermédiaire– Mauvais pronostic: Complexe, anomalies du 7,
inv (3).
• LAL– t(9.22), t(4.11),t(1.19): Mauvais pronostic
Biologie moléculaire
• Prélévement sg ou médullaire
• Permet de rechercher les anomalies moléculaires sur les chromosomes
• Intérêt pronostique et thérapeutique
CEBP-alpha (exemple)
• Facteur de transcription intervenant dans la différenciation myéloïde(mutation)
MLL++ ; FLT3++
• Mutation ou Duplication ou réarrangement
LAL LAM • Polyadénopathies:
symétriques,fermes• Médiastin:+++
• Hépatosplénomégalie• Atteinte méningée• Peu ou pas de
granulations intraC• CD 19+ CD 20 +
• Atteinte cutanée• Infiltration gingivale• Chlorome • Hépato splénomégalie• Atteinte méningée: M4-M5
forme hyperleucocytaire• Granulations +++• CD33+ CD13 +
Les LA sont des urgences:
• Thrombopénie-CIVD: risque hémorragique
• Neutropénie: Choc septique –Pneumopathie sévère
• Leucostase: Détresse respiratoire-Troubles de conscience
• Syndrome de lyse: Insuff rénale et troubles métaboliques
L.A: Prise en charge thérapeutique(1)
• Hospitalisation en unité spécialisée– Mesures d’isolement
• Tt symptomatique– Support transfusionnel CG, plaquettes– Prise en charge syndrome infectieux: ATB IV– Décontamination digestive– CIVD: Héparine, plaquettes– Lyse: Hyperhydratation-Uricolytiques
L.A: Prise en charge thérapeutique(2)
• Traitement étiologique:– Polychimiothérapie intensive, en l’absence de
contre-indications– Phase :Induction puis Consolidation – Induction But = Rémission compléte –
Examen normal – NFS normal – Myélogramme normal
Attitude therapeutiqueaprés RC
• Si LAL bon pronostic :chimio exclusive(LAL de l'enfant )
• Si LAL mauvais pronostic :chimio+greffe ( si donneur )
• Si LAM bon pronostic :chimio exclusive(Lam3)• Si LAM mauvais pronostic :chimio+greffe(si
donneur)• Les leucemies du sujets agés(chimio exclusive)• La radiothérapie joue un role dans le
TRT(localisation neuromeningées, localisation testiculaires)
Facteurs Pronostiques
• Données cliniques/Biologique– Caractère Tumoral: Hyperleucocytose – Gros
Médiastin (LAL T),..– Réponse au traitement:
• LAL Chimiosensibilité – Corticosensibilité.
• LAM RC après induction
• Cytogénétique
• Données Moléculaires
LAM Adultes = Mauvais Pronostic
Survie médiane = 15 mois - A 5 ans, 20-25% de survivants
« Long Surviver »
Survie/ Groupes pronostiques
LA de l’ENFANT
• LAL:Très bon pronostique 70% de guérison
• La chimio est le trt majeur+++
• LAM sont de moins bon pronostique
• La greffe est une arme en cas de rechute
La LAM3: LA promyélocytaire
Une entité particulière:
-CIVD++++ risque hémorragique
-Translocation toujours présente t(15.17)-Anomalie moléculaire typique PML/RAR alfa
-Récepteur acide rétinoïque (RAR)
-Un traitement particulier: Acide rétinoique
-Un très bon pronostic
Myelodysplasies
Définition
• Groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies dues à une insuffisance de production médullaire qualitative et +/- un excès de cellules immatures (blastes).
• Pathologie dont la fréquence augmente avec l’age.• > 60 ans, rare chez les jeunes.• Très souvent primitif, parfois secondaire (chimio,
radiothérapie,…)
S.Cliniques
• +/- Syndrome anémique
• +/- Syndrome hémorragique
• +/- Syndrome infectieux
S.Biologiques (1)
• Associe +/-:Anémie Signe le plus fréquent (Anémie
réfractaire ThrombopénieNeutropénie
Cellules jeunes circulantes (blastes)
S.Biologiques(2)
• L’élément permettant le diagnostic:– Myélogramme
• Anémie réfractaire simple
• Anémie réfractaire avec excés de blastes
• Caryotype Médullaire
Élément Pronostic+++
Pronostic
• Il dépend de l’age du patient
• De la classification IPSS(cytopénies , moelle, caryotype)
• Maladie à faible risque, haut risque et risque intermediaire
Traitement
Fonction de l’age+++
Support TransfusionnelFacteurs de Croissance HématopoïétiquesChimiothérapie à faibles dosesChimiothérapie IntensiveAllogreffe de Moelle