Arch Mal Coeur Vaiss Prat 2020;2020:2–8Dossier / Mise au point

Intérêt de l'échocardiographie 3Ddans l'évaluation des valvulopathies

M. Dijos

3D-echocardiography for evaluation of valvular heartdisease

M. DijosC. AlexandrinoS. Lafitte

La discordance des critères de sévéritéa bénéficié des apports de l'approche3D.

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Service médico chirurgical de prise en charge desvalvulopathies, hôpital cardiologique Haut-Lévêque,université de Bordeaux, centre hospitalieruniversitaire de Bordeaux, avenue Magellan, 33604Pessac, France

Disponible en ligne sur ScienceDirect le 6 décembre

2019

L'échocardiographie tridimensionnelles'impose comme une nouvelle modalitéultrasonore particulièrement depuis l'avène-ment de l'imagerie 3D en temps réel. L'ima-gerie dynamique de rendu volumique permetune meilleure identification et localisation desstructures anatomiques ce qui améliore trèssignificativement notre compréhension denombreuses pathologies. L'apport, en termesde précision diagnostique, que ce soit entransthoracique ou transoesophagien permetune approche pronostique et thérapeutiquedes cardiopathies valvulaires plus fine et per-tinente. L'utilisation de l'ETO 3D temps réel aouvert un champ incontournable en matièrede traitement percutané des valvulopathies enparticulier mitrales et tricuspides.

Auteur correspondant :M. Dijos,Service médico chirurgical deprise en charge desvalvulopathies, hôpitalcardiologique Haut-Lévêque,université de Bordeaux, centrehospitalier universitaire deBordeaux, avenue Magellan,33604 Pessac, France.Adresse e-mail :marina.dijos@chu-bordeaux.fr

QUELS MODES, QUELS OUTILS ?

Trois modes issus de la technologie des son-des matricielles 3D nécessitent aujourd'huid'être maitrisés pour explorer les structuresvalvulaires. Le mode « acquisition et rendu3D » peut être le premier à mettre en œuvreafin de visualiser la réalité tridimensionnellede la valve et ses potentielles anomalies struc-turelles. Après quelques manipulations combi-nant le zoom 3D, la découpe du volume, soncentrage, l'optimisation des gains, la valve

apparait à l'écran, en dynamique, avec unequalité dépendante du choix des résolutionsspatiale et temporelle à optimiser. Après cettepremière phase, il convient de poursuivrel'exploration de la structure avec le mode bidi-mensionnel qui affine l'analyse en raisond'une qualité d'image supérieure au rendu3D. Mais pour un parfait contrôle de la loca-lisation des entités explorées (typiquement lesfeuillets mitraux de la zone 1 à la zone 3), lemode biplanaire qui associe deux vuesà l'écran, la première à gauche, qualifiée deplan de référence et la deuxième étant larésultante du positionnement d'un plan decoupe de la première. Enfin, dans certainessituations, la reconstruction multiplan (Multi-Planar Reconstruction MPR) est appliquéepermettant de s'affranchir du lien intrinsèquequi lie physiquement l'image à la sonde etainsi l'obtention de toutes les coupes possi-bles et imaginables. L'inconvénient du MPRest sa résolution spatiale et temporelle iden-tique au 3D temps réel mais qui ne cesse deprogresser à chaque mise à jour de système.

L'APPORT DIAGNOSTIQUE DEL'ÉCHOGRAPHIETRIDIMENSIONNELLE DANS LESVALVULOPATHIES

Évaluer la sévérité de l'atteintevalvulaire

La quantification de la sévérité des valvulopa-thies demeure en pratique clinique fréquem-ment difficile nécessitant une analysemultiparamétrique alliant le mode bidimen-sionnel pour l'analyse des structures et du

https://doi.org/10.1016/j.amcp.2019.11.002© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Figure 1. Quantification du flux de régurgitation mitrale en soustrayant le volume éjecté systolique au niveau aortique au volume éjecté totaldu ventriculaire gauche (VG) par obtention des volumes VG en imagerie transthoracique tridimensionnelle.

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retentissement et le mode Doppler continu, pulsé, couleurselon les recommandations 2017 de la prise en charge desvalvulopathies [1]. Régulièrement cependant, la discordancede critères ne permet pas de conclure facilement et rapide-ment sur le degré de sévérité des régurgitations valvulaires.Dans le cas de l'insuffisance mitrale, la quantification de lasévérité repose en grande partie sur la surface de l'orifice

Figure 2. Quantification de la sévérité de volume régurgité valvulaire mien ETO 3D grâce à la reconstruction multiplanaire.

régurgitant (SOR) obtenue par la méthode de la PISA. Or,certains prolapsus avec zones de convergence non hémi-sphériques ou avec présence de jets multiples invalident cecritère. L'échocardiographie tridimensionnelle transthoraciqueet transoesophagienne permet de s'affranchir de cette limiteen obtenant directement le volume régurgité. En effet, de façonautomatisée, le volume éjecté du ventricule gauche est

tral par mesure tridimensionnelle de la surface de la vena contracta

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Figure 3. Mesure en planimétrie de la surface d'ouverture mitrale sur sténose mitrale rhumatismale par acquisition d'une reconstructionmultiplanaire de l'orifice mitral à partir d'une coupe parasternale grand axe par ETT 3D.

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instantanément affiché après une acquisition 3D « volumetotal » du ventricule gauche. En l'absence de valvulopathieaortique, le volume régurgité sera calculé en soustrayant levolume éjecté aortique obtenu en Doppler (Fig. 1). Plusieursétudes ont montré la fiabilité de cette technique se rapprochantde ce qui est obtenu en IRM [2].Autre paramètre pour l'évaluation de l'insuffisance mitrale maiségalement des fuites tricuspide, aortique, paraprothétiques, lavena contracta bénéficie également de l'échographie 3D enparticulier transoesophagienne pour la mesure tridimension-nelle de sa surface, plus fiable que son diamètre obtenu enmode 2D. Il s'agit d'une méthode particulièrement intéressantepour les insuffisances mitrales fonctionnelles où le flux derégurgitation est souvent étendu avec une zone de conver-gence aplatie non hémisphérique rendant la technique de laPISA non fiable. L'analyse s'effectue en mode reconstructionmultiplanaire positionnant le plan de coupe au niveau de lasurface de la vena contracta, mesurée par planimétrie, plusfiable que la mesure du diamètre en mode bidimensionnel(Fig. 2) [3].La quantification de la sévérité du rétrécissement mitralbénéficie également de l'échographie tridimensionnelletransthoracique d'abord en mode biplanaire avec l'obtentionà partir de la vue parasternale grand axe, du plan perpendi-culaire passant au niveau de l'entonnoir mitral évitant ainsiune surestimation de la surface effective. Une acquisition 3D« zoomée » sur la valve mitrale permet d'être encore plusfiable en reconstruction multiplanaire pour un alignementidéal au sommet de l'entonnoir mitral en s'affranchissantd'une possible désaxation cardiaque qui invaliderait le modebiplanaire (Fig. 3) [4].

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Analyse structurelle

Concernant l'étude de l'anatomie valvulaire et des descriptionslésionnels, l'avènement des modes ETO 3D temps réel, bipla-naire et reconstruction multiplanaire en associant le Dopplercouleur est à l'origine d'une vraie révolution pour la compré-hension des structures et des rapports entre elles.L'exemple de la valve mitrale est le plus éloquent avec lapossibilité de préciser la nature des atteintes par exempledystrophique et de localiser les zones de prolapsus du oudes feuillets impliqués, des zones commissurales, la présenced'indentations profondes entre les festons (clefts). Cette révo-lution dans l'imagerie permet de redresser des diagnosticserronés, de favoriser nettement le dialogue entre cardiologueset chirurgiens (apprentissage mutuel offrant un cercle vertueuxdans l'acquisition des connaissances) et in fine d'optimiser lespossibilités thérapeutiques correctives, de la plastie chirurgi-cale aux options interventionnelles (Fig. 4) [5].Toujours dans le domaine du diagnostic, l'apport de l'échocar-diographie 3D dans la prise en charge de l'endocardite infec-tieuse est également majeur car le pronostic de cettepathologie gravissime dépend de l'échocardiographie et dela précocité du diagnostic.Si le mode 3D ne permet pas d'être systématiquement plussensible que le 2D dans la détection des végétations de petitetaille, l'ETO 3D est complémentaire en évaluant les atteintesmultiples et les éventuels délabrements péri valvulaires. Dansle cas des fuites périprothétiques qu'elles soient septiques ounon, l'ETO 3D temps réel allié au Doppler couleur permet dedéfinir de façon précise leurs étendues et la localisation del'atteinte péri annulaire le cas échéant [6].

Figure 5. Procédure Mitraclip. Image A : ETO 3D temps réel en vue chirurgicale de la valve mitrale permettant l'orientation du clip avantson positionnement. Image B : nouvelle technique de fusion d'image scopie + ETO sur le même écran facilitant la compréhension del'intervention par les différents acteurs : cardiologues interventionnels, chirurgiens, et échographistes visant à optimiser les résultats.

Figure 4. Illustration d'une vue chirurgicale de la valve mitrale en ETO 3D live permettant la mise en évidence d'un volumineux prolapsusde P2 responsable d'une insuffisance mitrale sévère avec aspect échocardiographique (image D) se rapprochant très nettement de l'imageanatomique (image A).

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Enfin, l'exemple de l'endocardite de Liebman-Sachs, patholo-gie rare mais affectant les patients jeunes, est démonstratif carl'ETO 3D permet de visualiser plus aisément l'atteinte « verru-queuse » étendue sur les feuillets valvulaires établissant cediagnostic difficile.

L'APPORT THÉRAPEUTIQUE DE L'ÉCHOGRAPHIETRIDIMENSIONNELLE

Outre l'analyse précise des lésions valvulaires mitrale et aor-tique permettant au chirurgien de prédire la possibilité

d'effectuer une plastie, l'ETO 3D ouvre de vastes possibilitésconcernant la réalisation des traitements percutanées.En effet, depuis près d'une dizaine d'années, se sont déve-loppés de multiples dispositifs percutanés permettant la répa-ration valvulaire sans sternotomie et à cœur battant à l'instardu TAVI.Le Mitraclip (Abbott) est la technique la plus répandue, validéepar l'HAS à ce jour dans le cadre d'une insuffisance mitraledystrophique chez des patients contre indiqués à la chirurgieet présentant une anatomie favorable, mais à terme vraisem-blablement dans l'insuffisance mitrale fonctionnelle. La pro-cédure s'effectue sous contrôle continu en ETO 2D et 3Dtemps réel afin de guider le cardiologue interventionnel dans

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Figure 6. Illustration d'une intervention percutanée de mise en place d'un système d'annuloplastie mitrale percutanée par Carbioband(Edwards Live science R) sous contrôle ETO, scopie et fusion d'image.

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le positionnement du dispositif pour une réparation bord à borddes feuillets valvulaires mitraux ou tricuspides. Les grandesphases sont composées par le guidage de la ponction trans-eptale, le positionnement du clip dans l'oreillette gaucheà proximité de la zone régurgitante, le franchissement de lavalve et enfin la réalisation de l'accrochage ou « grasping » deszones impliquées dans la régurgitation (Fig. 5).Les toutes récentes technologies de fusion d'images entre lascopie et l'ETO 3D temps réel sur un même écran sont trèsprometteuses et devraient permettre une amélioration des

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résultats et la possibilité d'intervenir sur des cas plus comple-xes de Mitraclip, d'annuloplastie mitrale percutanée (systèmecardioband, Edwards Lifescience) (Fig. 6) et de fermeture defuites paraprothétiques (Fig. 7) [7].De même, de multiples essais cliniques sur le remplacementvalvulaire mitral percutané chez des patients sélectionnés parvoie trans apicale ou trans septale sont en cours pour lesquelsl'ETO possède tout son rôle pour assurer le positionnement, lebon fonctionnement et l'absence de complications potentielles(Fig. 8) [8].

Figure 7. Traitement d'une fuite paraprothétique mitrale sur valve mécanique avec mise en place de plughs sous ETO 3D + doppler couleur/scopie et fusion d'image.

Figure 8. Exemple de bioprothèse mitrale percutanée implantée par voie trans apicale actuellement en phase d'étude préliminaire (Tendyne,Abbot R).

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CONCLUSION

L'échographie tridimensionnelle dans l'étude des valvulopa-thies est devenue incontournable pour la caractérisation et lacatégorisation des atteintes valvulaires : mécanisme, étiologie,

sévérité, optimisation des possibilités thérapeutiques en sontles principaux objectifs en vue de la présentation et de l'exper-tise en Heart-team.Les récents progrès dans le domaine de l'interventionnelstructurel sont liés de façon indissociable aux progrès del'imagerie dont l'échographie 3D est la pierre angulaire.

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Les technologies ne cessent de se perfectionner avec l'accèsdésormais à la fusion d'image, outils que l'on devra apprendreà maitriser et qui offrira un réel apport dans la prise en chargedes patients.

En pratique

Précision diagnostique et thérapeutique.

Déclaration de liens d'intérêtsLes auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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