INVALIDITE M - Education · 2019. 3. 11. · DAF E3 Vade-mecum_invalidité 8/42 1.1.1.1...

MINISTEgraveRE DE LrsquoEacuteDUCATION NATIONALE

MINISTEgraveRE DE LrsquoENSEIGNEMENT SUPERIEUR DE LA RECHERCHE ET DE LrsquoINNOVATION

DAF E3

INVALIDITE Allocation temporaire drsquoinvaliditeacute (ATI) Pension civile drsquoinvaliditeacute (PCI) Pension dayants cause Admission anticipeacutee agrave la retraite lieacutee agrave lrsquoinvaliditeacute ou au handicap

DIRECTION DES AFFAIRES FINANCIERES

Service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale

9 route de la Croix Moriau CS 002 44351 GUERANDE CEDEX

0240627100

E-mail dafe3educationgouvfr

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Aoucirct 2017

DAF E3 Vade-mecum_invaliditeacute 242

PREAMBULE

Le statut geacuteneacuteral des fonctionnaires et le code des pensions civiles et militaires de retraite (CPCMR) reconnaissent au fonctionnaire un certain nombre de garanties et couvrent des risques susceptibles de survenir en service ou en dehors de lrsquoexercice des fonctions Ce vade-mecum destineacute aux services gestionnaires locaux (SGL) rappelle les principes geacuteneacuteraux applicables en matiegravere drsquoinvaliditeacute du fonctionnaire Il preacutesente eacutegalement les trois types de prestations associeacutees agrave ce risque

Lrsquoallocation temporaire drsquoinvaliditeacute (ATI) La pension civile drsquoinvaliditeacute (PCI) La pension drsquoayant-cause

Ce vade-mecum a pour objet drsquoapporter une aide dans la preacuteparation des dossiers drsquoinvaliditeacute afin drsquoen seacutecuriser les conditions et modaliteacutes drsquoinstruction Il a eacuteteacute eacutelaboreacute en collaboration avec la direction des affaires juridiques (DAJ) la direction geacuteneacuterale des ressources humaines (DGRH C1-3) et le service des retraites de lrsquoEtat (SRE) Le respect des recommandations du preacutesent fascicule est de nature agrave preacutevenir les contentieux agrave eacuteviter le recours agrave des expertises compleacutementaires et agrave reacuteduire le nombre de reacuteunions des instances consultatives Par la bonne application des dispositions reacuteglementaires et par lrsquoameacutelioration de lrsquoinformation du corps meacutedical le ministegravere de lrsquoeacuteducation nationale et le ministegravere de lrsquoenseignement supeacuterieur et de la recherche souhaitent contribuer agrave lrsquoameacutelioration du service aux usagers particuliegraverement agrave ceux qui victimes drsquoaccidents ou exposeacutes agrave des maladies professionnelles ont le plus grand besoin drsquoune instruction rapide et efficace de leurs demandes Le vade-mecum est consultable sur pleacuteiade agrave lrsquoadresse suivante httpswwwpleiadeeducationfr agrave la rubrique Structure et meacutetiers gestion budgeacutetaire financiegravere et comptable pensions validation invaliditeacute lrsquoinvaliditeacute

SOMMAIRE

1 LES PRINCIPES GENERAUX 7

11 Lrsquoimputabiliteacute 7

111 Laccident de service ou de trajet 7 1111 Lrsquoaccident de service 8 1112 Lrsquoaccident de trajet 8 112 Les types de maladies professionnelles 8 1121 Les maladies professionnelles 8 1122 Les maladies reconnues drsquoorigine professionnelles 9 1123 Les maladies de longue latence 9

12 Les processus de reconnaissance 10

121 Les acteurs de la reconnaissance de lrsquoimputabiliteacute 10 1211 Lrsquoexpert meacutedical 10 1212 La commission de reacuteforme 10

122 Les eacutetapes de la reconnaissance 11

13 La non imputabiliteacute 12

14 Lattribution des congeacutes et les prestations annexes 12

141 Les congeacutes 13

142 La disponibiliteacute drsquooffice pour raison de santeacute 13

15 Le secret professionnel et secret meacutedical 14

151 Les regravegles deacuteontologiques 14

152 Lrsquoaccegraves aux renseignements meacutedicaux par les gestionnaires de lrsquoinvaliditeacute 14

153 Les modaliteacutes de communication drsquoinformations agrave caractegravere meacutedical 15

154 La sanction de la reacuteveacutelation du secret 15

2 LES PRESTATIONS DrsquoINVALIDITE 16

21 Lrsquoallocation temporaire drsquoinvaliditeacute (ATI) 16

211 Les conditions drsquoattribution 16 2111 Une demande drsquoATI deacuteposeacutee avant lrsquoexpiration du deacutelai de forclusion 16 2112 Un fait geacuteneacuterateur imputable au service 16 2113 Des infirmiteacutes consolideacutees 16 2114 Un taux drsquoincapaciteacute permanente partielle (IPP) atteignant le minimum indemnisable 17 2115 Une reprise de fonctions 17

212 La proceacutedure drsquoattribution 18 2121 Scheacutema geacuteneacuteral 18 2122 Le rocircle du service gestionnaire local (SGL) 18 2123 Le rocircle du meacutedecin agreacuteeacute 19 2124 La consolidation et la reprise de fonction 20 2125 Le rocircle du SGL agrave la reacuteception de lrsquoexpertise 20 2126 Le rocircle de la commission de reacuteforme 21 2127 Le rocircle du service gestionnaire local agrave la reacuteception du procegraves-verbal de la commission de reacuteforme 22 2128 Le rocircle du service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale (SREN) 22 2129 Le rocircle du service des retraites de lrsquoEtat (SRE) 22

213 La proceacutedure de reacutevision 23 2131 La reacutevision quinquennale 24 2132 La reacutevision pour radiation des cadres 25 2133 La reacutevision pour aggravation (sur demande de lrsquointeacuteresseacute) 25 2134 La reacutevision pour nouvel accident 26

214 Le calcul des droits et le montant 26

22 La pension civile drsquoinvaliditeacute (PCI) 27

221 Les conditions drsquoattribution 27 2211 Lrsquoinaptitude et la nature de lrsquoinvaliditeacute 27 2212 Les peacuteriodes de survenance de lrsquoinfirmiteacute ou de la maladie 27 2213 Le reclassement 28 2214 La cessation deacutefinitive drsquoactiviteacute 28 2215 Le demi-traitement 28 2216 Le scheacutema geacuteneacuteral 28 2217 Le rocircle du service gestionnaire local (SGL) 29 2218 Le rocircle de lrsquoexpert meacutedical 29

222 La proceacutedure normale 30 2221 Le rocircle du service gestionnaire local 30 2222 Le rocircle de la commission de reacuteforme 30 2223 Le rocircle du service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale 31 2224 Le rocircle du service des retraites de lrsquoEtat 31

223 La proceacutedure simplifieacutee 31 2231 Le rocircle du service gestionnaire local 32 2232 Le rocircle du comiteacute meacutedical 32 2233 Le rocircle du service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale 32 2234 Le rocircle du service des retraites de lrsquoEtat 32

224 Les piegraveces justificatives pour la constitution du dossier (proceacutedure normale et simplifieacutee) 32

225 Les sujets neacutecessitant une attention particuliegravere 32

226 Les accessoires de la PCI 33 2261 La rente viagegravere drsquoinvaliditeacute (RVI) 33 2262 La majoration speacuteciale pour assistance constante pour tierce personne (MTP) 34

227 Le calcul des droits et le montant de la PCI 35 2271 Le cas geacuteneacuteral 35 2272 La garantie L30 35

228 La reprise de fonction apregraves une retraite pour invaliditeacute (article L33 du CPCMR) 35

23 Les pensions drsquoayant-cause 36

231 Les beacuteneacuteficiaires 36

232 Les conditions drsquoattribution 36

233 Le montant 37

234 La constitution du dossier 37

3 LrsquoADMISSION ANTICIPEE A LA RETRAITE LIEE A LrsquoINVALIDITE OU AU HANDICAP 38

31 Lrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession 38

311 Le fonctionnaire 38

312 Le conjoint 38

32 Le fonctionnaire handicapeacute 39

33 Le parent drsquoun enfant handicapeacute 40

GLOSSAIRE 41

ANNEXES 42

1 LES PRINCIPES GENERAUX

Textes

Statut geacuteneacuteral des fonctionnaires de lrsquoeacutetat

Code des pensions civiles et militaires de retraite

Le droit agrave pension civile drsquoinvaliditeacute est acquis sans conditions de dureacutee de services aux fonctionnaires radieacutes des cadres pour invaliditeacute reacutesultant ou non de lrsquoexercice des fonctions en application de lrsquoarticle L4-2 du CPCMR

Lrsquoouverture des droits est appreacutecieacutee diffeacuteremment selon que lrsquoinvaliditeacute est imputable ou non au service

Par ailleurs le fonctionnaire qui a eacuteteacute atteint dune invaliditeacute reacutesultant dun accident de service ayant entraicircneacute une incapaciteacute permanente dau moins 10 ou dune maladie professionnelle peut preacutetendre agrave une allocation temporaire dinvaliditeacute cumulable avec son traitement (article 65 de la loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires)

En outre quel que soit le motif de retraite le droit agrave rente viagegravere drsquoinvaliditeacute reste ouvert au fonctionnaire retraiteacute atteint drsquoune maladie professionnelle (dite de longue latence par exemple lieacutee agrave lrsquoinhalation de poussiegraveres drsquoamiante) dont lrsquoimputabiliteacute au service est reconnue par la commission de reacuteforme posteacuterieurement agrave la date de radiation des cadres

La reacutealiteacute des infirmiteacutes invoqueacutees la preuve de leur imputabiliteacute au service la reconnaissance du caractegravere professionnel des maladies les conseacutequences le taux drsquoinvaliditeacute qursquoelles entraicircnent et le cas eacutecheacuteant lrsquoincapaciteacute permanente agrave lrsquoexercice des fonctions sont appreacutecieacutes par la commission de reacuteforme preacutevue agrave larticle L 31 du CPCMR

Si lrsquoavis de la commission de reacuteforme ou du comiteacute meacutedical est obligatoire agrave lrsquoinstruction des dossiers sauf en cas de deacuterogation il nrsquoest que consultatif

En effet le pouvoir de deacutecision appartient dans tous les cas au ministre dont relegraveve lrsquoagent (SREN Gueacuterande) et au ministre chargeacute du budget (SRE Nantes)

11 Lrsquoimputabiliteacute

Texte Reacutefeacuterence Objet

CPCMR Article L27 Article L28

PCI retraite imputable

Loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984 Article 65 Droit agrave ATI

Deacutecret ndeg 60-1089 du 6 octobre 1960 Droit agrave ATI

111 Laccident de service ou de trajet

Loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984 Article 34 Droit agrave congeacutes et remboursement des frais meacutedicaux

Circulaire eacuteducation nationale ndeg91-084 du 9 avril 1991 Critegraveres de limputabiliteacute

Circulaire fonction publique ndeg1711 du 30 janvier 1989 Congeacutes

1111 Lrsquoaccident de service

Lieu sur le lieu de travail habituel de lagent ou sur un lieu exteacuterieur mais agrave loccasion dune activiteacute organiseacutee par le service ou justifieacutee par les fonctions (agent en mission)

Condition laccident doit ecirctre survenu dans lrsquoexercice des fonctions

1112 Lrsquoaccident de trajet

Lieu entre la reacutesidence de lagent et son lieu de travail (ou inversement) ou entre le lieu de travail et le lieu ougrave sont pris habituellement les repas

Condition le parcours doit ecirctre le plus direct possible Des deacutetours au parcours peuvent ecirctre accepteacutes des lors quils reacutepondent agrave des besoins de la vie courante (aller chercher des enfants prendre du carburant acheter du painhellip)

Bonne pratique Il revient agrave lrsquoagent drsquoapporter la preuve formelle du lien entre laccident et le service

Peuvent eacutegalement ecirctre consideacutereacutees comme imputables au service les infirmiteacutes contracteacutees dans les cas suivants

acte de deacutevouement dans un inteacuterecirct public

acte dans lequel lrsquoagent a exposeacute ses jours pour sauver la vie drsquoune ou plusieurs personnes

112 Les types de maladies professionnelles

CPCMR Article L28 Article R38

Maladie professionnelle

1121 Les maladies professionnelles

Ce sont celles figurant aux tableaux inseacutereacutes par deacutecret dans le code de la seacutecuriteacute sociale (Titre VI du livre IV articles L 461-1 agrave L 461-7 R 461-1 agrave R 461-8 et D 461-26 agrave D 461-31)

Le fait quune maladie ait eacuteteacute contracteacutee ou aggraveacutee durant la carriegravere dun agent ne peut agrave lui seul confeacuterer agrave celle-ci la qualification de maladie professionnelle

Toutes les conditions preacutevues par les tableaux doivent ecirctre remplies

Les tableaux de la seacutecuriteacute sociale sont consultables sur le site httpwwwinrs-mpfrmp

Trois conditions principales doivent ecirctre satisfaites (2egraveme alineacutea de larticle L 461-1 du code de la seacutecuriteacute sociale)

Elles sont relatives

aux symptocircmes

aux travaux susceptibles de provoquer ces maladies

au deacutelai de prise en charge (peacuteriode pendant laquelle lrsquoagent peut deacuteclarer la maladie apregraves avoir cesseacute drsquoecirctre exposeacute aux risques professionnels)

Dans certains tableaux une 4egraveme condition relative agrave la dureacutee drsquoexposition au risque peut ecirctre exigeacutee

La preuve du caractegravere professionnel de la maladie peut ecirctre consideacutereacutee comme attesteacutee degraves lors que lrsquoensemble de ces conditions sont eacutetablies

Il existe agrave ce jour 113 maladies professionnelles reacuteparties en 13 types de pathologies Pour ecirctre indemnisable il nrsquoy a pas de taux minimum drsquoincapaciteacute pour la maladie professionnelle

Types de pathologies

Pathologie broncho-pulmonaire et pleurale

Pathologie cardiaque et vasculaire

Pathologie cutaneacutee et muqueuse

Pathologie digestive gastro-intestinale et heacutepatique

Maladies infectieuses et parasitaires

Intoxications aigueumls

Pathologie neurologique musculaire et psychiatrique

Pathologie de lœil et de la vision

Pathologie ORL et stomatologique

Pathologie osseuse articulaire et peacuteriarticulaire

Pathologie reacutenale veacutesicale et geacutenitale

Pathologie du sang et des organes heacutematopoiumleacutetiques

Cancers

1122 Les maladies reconnues drsquoorigine professionnelles

Il srsquoagit drsquoune maladie caracteacuteriseacutee non deacutesigneacutee dans un tableau de maladies professionnelles lorsquil est eacutetabli quelle est essentiellement et directement causeacutee par le travail habituel de la victime

Si une ou plusieurs conditions tenant au deacutelai de prise en charge agrave la dureacutee dexposition ou agrave la liste limitative des travaux ne sont pas remplies la maladie telle quelle est deacutesigneacutee dans un tableau de maladies professionnelles peut ecirctre reconnue dorigine professionnelle lorsquil est eacutetabli quelle est directement causeacutee par le travail habituel de la victime

Dans ce cas la maladie doit entraicircner une incapaciteacute permanente dun taux au moins eacutegal agrave 25

Lrsquoagent doit apporter la preuve de lrsquoexistence drsquoun lien de causaliteacute entre son activiteacute professionnelle et la maladie dont il est atteint

1123 Les maladies de longue latence

Il sagit de maladies professionnelles dont les symptocircmes ne sont apparus que tregraves tardivement et qui peuvent ecirctre reconnues imputables au service mecircme bien apregraves la radiation des cadres Cest le cas de certaines maladies lieacutees agrave lamiante par exemple

12 Les processus de reconnaissance

Deacutecret ndeg86-442 du 14 mars 1986 expert meacutedical comiteacute meacutedical commission de reacuteforme

Deacutecret ndeg2000-610 du 28 juin 2000 comiteacute meacutedical

Deacutecret ndeg2013-447 du 30 Mai 2013 Article 1er

expert meacutedical

Circulaire FP4 Ndeg1711 du 30 Janvier 1989 expert meacutedical

121 Les acteurs de la reconnaissance de lrsquoimputabiliteacute

1211 Lrsquoexpert meacutedical

Lrsquoexpert peut ecirctre

un meacutedecin libeacuteral geacuteneacuteraliste ou speacutecialiste agreacuteeacute par le preacutefet sur proposition de lrsquoagence reacutegionale de santeacute (ARS)

un meacutedecin appartenant au personnel enseignant et hospitalier dun centre hospitalier reacutegional (CHR) faisant partie dun centre hospitalier universitaire (CHU) ou un praticien hospitalier dun eacutetablissement hospitalier public

Le rapport et lrsquoavis de lrsquoexpert sur lrsquoimputabiliteacute sont communiqueacutes au comiteacute meacutedical ou agrave la commission de reacuteforme Le rapport doit ecirctre reacutedigeacute au plus pregraves de la date de louverture du droit agrave

prestation

Bonne pratique Les experts doivent ecirctre inviteacutes agrave utiliser les formulaires types et agrave se reacutefeacuterer au guide meacutethodologique de lexpertise meacutedicale La preacutecision de lrsquoexpertise conditionne la prise en charge rapide des droits de lagent Les experts doivent srsquoappuyer sur le baregraveme indicatif drsquoinvaliditeacute annexeacute au code des pensions

1212 La commission de reacuteforme

Une commission de reacuteforme est constitueacutee aupregraves de chaque Preacutefet de deacutepartement et placeacutee sous lrsquoautoriteacute de ce dernier Il existe aussi une commission de reacuteforme ministeacuterielle

La commission de reacuteforme est une instance consultative qui comprend

deux meacutedecins geacuteneacuteralistes auxquels est adjoint le cas eacutecheacuteant un meacutedecin speacutecialiste1

deux repreacutesentants des employeurs (DGFIP et MENESR)

deux repreacutesentants du personnel appartenant au mecircme corps que les agents

Elle eacutemet un avis ducircment motiveacute (cf art R49 du CPCMR) par lequel elle appreacutecie la reacutealiteacute des infirmiteacutes invoqueacutees la preuve de leur imputabiliteacute au service la date agrave laquelle elles peuvent ecirctre consideacutereacutees comme consolideacutees le taux dinvaliditeacute quelles entraicircnent lincapaciteacute permanente agrave lexercice des fonctions

Lexposeacute des motifs est dautant plus neacutecessaire si lavis se deacutemarque des conclusions du rapport dexpertise De plus une absence de motivation est susceptible de retirer toute valeur au procegraves-verbal de la commission de reacuteforme

1 Un speacutecialiste est requis obligatoirement dans le cas de pathologies tregraves speacutecifiques pour laquelle le geacuteneacuteraliste nest pas compeacutetent (psychiatre rhumatologue cardiologue ORL neurologue ophtalmologue)

122 Les eacutetapes de la reconnaissance

Etapes Qui Action Observations

Deacuteclaration drsquoaccident de service ou du travail ou deacuteclaration de maladie professionnelle

Agent lui-mecircme ou Supeacuterieur hieacuterarchique

Compleacuteter la deacuteclaration individuelle (cf annexe 2)

La deacuteclaration doit intervenir au plus pregraves de leacutevegravenement et doit ecirctre la plus factuelle possible

Elle doit contenir

- les circonstances exactes et deacutetailleacutees de laccident ou les conditions dans lesquelles lagent a contracteacute sa maladie

- lidentification de la structure et la description du poste de lagent

- les fonctions de lagent ses horaires de travail le jour et lheure de laccident

- la freacutequence des gestes exerceacutes (si maladie professionnelle)

Supeacuterieur hieacuterarchique

Reacutediger un rapport drsquoenquecircte administrative (cf annexe 2)

Le rapport doit contenir les indications de circonstances ou de conditions mentionneacutees ci-dessus en particulier si elles diffegraverent de celles rapporteacutees par lrsquoagent ainsi que les informations drsquoidentification de structure de poste et de fonctions et de conditions drsquoexercice Le rapport peut ecirctre assorti de deacuteclarations de teacutemoins Pour les accidents de la circulation (trajet ou accident de service) un procegraves verbal de police ou un rapport de gendarmerie doit ecirctre fourni lorsqursquoil existe lorsque lagent est conducteur du veacutehicule Ce rapport permet de veacuterifier notamment le taux drsquoalcooleacutemie

Employeur

Deacutecider de lrsquoimputabiliteacute pour le cas eacutecheacuteant lrsquooctroi des congeacutes et la prise en charge des soins par ladministration

(Cf Art 34-2 Statut geacuteneacuteral des fonctionnaires) La deacutecision prise en matiegravere dimputabiliteacute en vue de loctroi des avantages preacutevus agrave larticle 34-2deg du statut geacuteneacuteral ne lie pas le ministre dont relegraveve lagent en activiteacute et le ministre des finances chargeacutes de se prononcer sur la reconnaissance du droit agrave ATI etou agrave RVI

Expertise meacutedicale

Service gestionnaire local (SGL)

Deacutesigner un meacutedecin agreacuteeacute et preacuteconiser lrsquousage par les experts de formulaires types

Les formulaires sont accessibles sur le site httpwwwpensionsbercygouvfr Lutilisation du guide meacutethodologique de lexpertise meacutedicale est preacuteconiseacutee

Meacutedecin agreacuteeacute

Etablir le rapport drsquoexpertise et lorsque le droit est ouvert (10 pour un accident de service et 25 pour une maladie professionnelle) compleacuteter le questionnaire meacutedical

Agent Se rendre agrave la convocation du meacutedecin agreacuteeacute

Lrsquoagent doit se munir de son dossier meacutedical complet

Commission de reacuteforme

SGL ou secreacutetariat de la commission de reacuteforme

Informer lrsquoagent de la date de la reacuteunion de la commission et de ses droits

2

La notification doit parvenir au moins 8 jours avant cette date

Se prononcer sur lrsquoimputabiliteacute des infirmiteacutes reacutesultant de lrsquoaccident de service ou de la maladie professionnelle

La commission de reacuteforme dresse le procegraves-verbal

13 La non imputabiliteacute

CPCMR Article L29 Invaliditeacute non imputable

Le droit agrave retraite pour invaliditeacute peut ecirctre ouvert pour une pathologie non imputable au service si celle-ci srsquoest deacuteclareacutee ou a eacuteteacute aggraveacutee pendant une peacuteriode valable pour la retraite3

14 Lattribution des congeacutes et les prestations annexes

Statut geacuteneacuteral des fonctionnaires Article 34-2 congeacutes

Loi 83-634 portant droits et obligations Article 21 bis congeacutesimputabiliteacute

Deacutecret 86-442 du 14 mars 1986 Article 48 congeacutes

Circulaire FP4 Ndeg1711 du 30 Janvier 1989 congeacutesaccidents

Le dispositif de larticle 34-2deg du statut des fonctionnaire de lEtat preacutevoyant loctroi de congeacutes daccident ou de maladie professionnelle ainsi que la prise en charge des honoraires meacutedicaux et frais pharmaceutiques est totalement distinct de celui de la reacuteparation par voie dallocation temporaire dinvaliditeacute institueacute par larticle 65 du mecircme statut

Conformeacutement agrave une jurisprudence constante loctroi des avantages au titre de larticle 34-2deg preacuteciteacute ne confegravere pas agrave lattributaire des avantages en cause un droit absolu agrave obtenir le beacuteneacutefice dune ATI

2 Possibiliteacute de consulter son dossier de se faire repreacutesenter par un meacutedecin ou une personne de son choix ou de preacutesenter des observations eacutecrites 3 La disponibiliteacute nrsquoest pas une peacuteriode valable pour la retraite sauf la disponibiliteacute pour eacutelever un enfant de moins 8 ans accordeacutee au titre

drsquoun enfant neacute apregraves le 1er janvier 2004

141 Les congeacutes

Nature

des congeacutes Pathologie

Dureacutee maximale

Renouvellement Reacutemuneacuteration

En cas de non imputabiliteacute au service

Congeacute pour maladie ordinaire (CMO)

Sans graviteacute particuliegravere

1 an Oui si reprise de service

3 mois plein traitement 9 mois demi-traitement

Congeacute pour longue maladie (CLM)

Caractegravere invalidant et de graviteacute confirmeacutee (cf liste reacuteglementaire)

3 ans Oui sil y a eu une reprise dactiviteacute de 12 mois entre deux congeacutes

1 an plein traitement 2 ans demi-traitement

Congeacute de longue dureacutee (CLD)

tuberculose maladie mentale cancer poliomyeacutelite deacuteficit immunitaire grave et acquis

5 ans Non si crsquoest au titre des affections du mecircme groupe de maladie

3 ans plein traitement 2 ans demi-traitement

En cas drsquoimputabiliteacute au service

Congeacute maladie Infirmiteacutes reacutesultant de blessures ou maladies contracteacutees soit en accomplissant un acte de deacutevouement dans un inteacuterecirct public soit en exposant ses jours pour sauver la vie drsquoune ou plusieurs personnes

Jusqursquoagrave ce qursquoil soit en eacutetat de reprendre son service ou jusqursquoagrave la mise agrave la retraite

Oui si reprise de service

plein traitement

Congeacute de longue maladie (CLM)

Infirmiteacutes reacutesultant de blessures ou maladies contracteacutees soit en accomplissant un acte de deacutevouement dans un inteacuterecirct public soit en exposant ses jours pour sauver la vie drsquoune ou plusieurs personnes

Oui sil y a eu une reprise dactiviteacute de 12 mois entre deux congeacutes

plein traitement

Congeacute pour invaliditeacute temporaire

4

Incapaciteacute temporaire conseacutecutive agrave un accident de service de trajet ou une maladie professionnelle reconnu imputable au service

Plein traitement

142 La disponibiliteacute drsquooffice pour raison de santeacute

La disponibiliteacute peut ecirctre accordeacutee quand lrsquoagent a eacutepuiseacute ses droits statutaires agrave congeacute Il cesse de beacuteneacuteficier dans cette position de ses droits agrave lavancement et agrave la retraite

Lrsquoexpertise de reacuteinteacutegration est impeacuterative preacutealablement au retour en activiteacute quelle que soit la nature de la disponibiliteacute (cf article 49 du statut geacuteneacuteral des fonctionnaires et deacutecret ndeg 85-986 du 16 septembre 1985)

4 En attente du deacutecret en conseil drsquoEtat fixant les modaliteacutes du congeacute pour invaliditeacute temporaire

imputable au service et deacuteterminant ses effets sur la situation administrative des fonctionnaires

et les obligations auxquelles ils sont tenus

Durant la disponibiliteacute pour raison de santeacute lrsquoagent beacuteneacuteficie des indemniteacutes journaliegraveres ou drsquoune allocation dinvaliditeacute temporaire (AIT)

15 Le secret professionnel et secret meacutedical

151 Les regravegles deacuteontologiques

Le secret professionnel srsquoimpose agrave tout meacutedecin ainsi qursquoaux fonctionnaires dans les conditions eacutetablies par la loi (article L 1110-4 du code de la santeacute publique pour les meacutedecins article 26 de la loi ndeg 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires pour les fonctionnaires)

Le secret meacutedical auquel sont soumis les meacutedecins est une sous-cateacutegorie du secret professionnel et est institueacute dans lrsquointeacuterecirct des patients

Il couvre tout ce qui est venu agrave la connaissance du meacutedecin dans lrsquoexercice de sa profession (cf article R 4127-4 du code de la santeacute publique) Le secret meacutedical impose de proteacuteger contre toute indiscreacutetion les documents meacutedicaux quels que soient le contenu et le support de ces documents (cf article R 4127-73)

Le secret meacutedical est destineacute agrave preacuteserver le rapport de confiance entre le soignant et son patient

Cependant le fait que les documents meacutedicaux soient couverts par le secret meacutedical ne fait pas obstacle en vertu drsquoune deacuterogation leacutegale (article L 31 du CPCMR) agrave ce que certains agents de lrsquoadministration centrale en aient connaissance de maniegravere deacuterogatoire et dans les conditions preacutevues par la loi en vue de lrsquoexamen des droits agrave pension drsquoinvaliditeacute

152 Lrsquoaccegraves aux renseignements meacutedicaux par les gestionnaires de lrsquoinvaliditeacute

Aux termes de lrsquoarticle 23 de lrsquoarrecircteacute du 17 feacutevrier 2014 fixant lorganisation de ladministration centrale des ministegraveres de leacuteducation nationale et de lenseignement supeacuterieur et de la recherche le service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale (DAF E) laquo constitue les dossiers de fonctionnaires en vue de la concession des prestations dinvaliditeacute raquo

En application des dispositions de lrsquoarticle L 31 du CPCMR les agents ducircment habiliteacutes de ce service (gestionnaires des dossiers de prestations drsquoinvaliditeacute ou des proceacutedures contentieuses affeacuterentes) sont tenus au secret professionnel en application de lrsquoarticle 26 de la loi du 13 juillet 1983 susmentionneacutee (cf111) Ils peuvent ecirctre en vertu de cette deacuterogation leacutegale deacutepositaires de renseignements meacutedicaux ou de piegraveces meacutedicales dont la production est indispensable pour lrsquoexamen des droits des agents

Les informations auxquelles ces agents ont accegraves doivent ecirctre reacuteceptionneacutees traiteacutees archiveacutees et le cas eacutecheacuteant transmises de faccedilon confidentielle et dans le respect des regravegles et deacuterogations poseacutees par la loi Toute information meacutedicale doit ecirctre adresseacutee par les services habiliteacutes des rectorats et des universiteacutes sous enveloppe fermeacutee et confidentielle en annexe des lettres et bordereaux de transmission adresseacutes au deacutepartement des retraites (DAF E3) du service de Gueacuterande

Il convient bien entendu drsquoassocier eacutetroitement les meacutedecins de preacutevention ainsi que les meacutedecins chargeacutes du secreacutetariat des commissions de reacuteforme deacutepartementales au processus de traitement des dossiers drsquoinvaliditeacute en vue de disposer des informations meacutedicales neacutecessaires agrave la bonne instruction de ces mecircmes dossiers

Il est enfin rappeleacute que pour la bonne instruction des dossiers les services acadeacutemiques et les eacutetablissements drsquoenseignement supeacuterieur peuvent ecirctre ameneacutes agrave reacutepondre aux diverses sollicitations du service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale (expertises compleacutementaires production de procegraves verbaux de la commission de reacuteforme ou du comiteacute meacutedical transmission de tout document utile agrave la deacutetermination des droits des agents) A cette fin il appartient aux autoriteacutes compeacutetentes dune part drsquohabiliter nominativement ceux de leurs collaborateurs autoriseacutes agrave traiter les demandes ministeacuterielles

et dautre part de communiquer la liste de ces correspondants au service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale agrave lrsquoadresse suivante dafe3educationgouvfr Il appartient agrave ces mecircmes collaborateurs de veiller agrave la preacuteservation du secret des informations auxquelles ils ont accegraves dans les conditions de confidentialiteacute exposeacutees au sein du preacutesent chapitre

153 Les modaliteacutes de communication drsquoinformations agrave caractegravere meacutedical

Les dispositions combineacutees des articles L 1111-7 du code de la santeacute publique de lrsquoarticle 43 de la loi ndeg 78-17 du 6 janvier 1978 et du II de lrsquoarticle 6 de la loi ndeg 78-753 du 17 juillet 1978 permettent agrave toute personne drsquoacceacuteder agrave des informations meacutedicales la concernant soit directement soit par lrsquointermeacutediaire drsquoun meacutedecin qursquoelle deacutesigne

La Commission drsquoaccegraves aux documents administratifs (CADA) rappelle dans ses avis et conseils que toutes les autoriteacutes administratives sont soumises aux mecircmes obligations que les eacutetablissements de santeacute en matiegravere de communication drsquoinformations meacutedicales aux personnes concerneacutees en faisant la demande (conseil ndeg 20024609 du 19 deacutecembre 2002)

Il en reacutesulte que lrsquoaccegraves agrave ces documents ne srsquoinscrit pas obligatoirement dans un cadre meacutedical leur communication pouvant ecirctre effectueacutee directement au profit du demandeur srsquoil le souhaite

Lrsquoadministration est donc tenue de reacutepondre aux demandes de communication que peuvent lui adresser en ce sens les agents concerneacutes en veillant agrave respecter les deacutelais maximum (huit jours) et minimum (48 heures de reacuteflexion) preacutevus agrave lrsquoarticle L 1111-7 du code de la santeacute publique

Si toute administration doit reacutepondre aux demandes de communication de documents agrave caractegravere meacutedical qursquoelle reccediloit la communication drsquoinformations de ce type doit cependant ecirctre encadreacutee du fait de la particulariteacute et de la sensibiliteacute de telles demandes

A ce titre la circulaire B908 ndeg 319 de la direction geacuteneacuterale de la fonction publique du 9 juillet 2008 relative aux modaliteacutes de communication des donneacutees agrave caractegravere meacutedical deacutetenues par lrsquoadministration concernant les agents de lrsquoEtat preacutecise que laquo la demande est adresseacutee agrave lrsquoadministration concerneacutee qui la fait suivre aupregraves du meacutedecin de preacutevention ou du meacutedecin secreacutetaire du comiteacute meacutedical ou de la commission de reacuteforme raquo

Lrsquoagent peut solliciter la communication drsquoune information meacutedicale le concernant sans passer par lrsquointermeacutediaire de son meacutedecin traitant dans les conditions preacutevues par lrsquoarticle L 1111-7 du code de la santeacute publique

En cas de demande de communication drsquoinformations agrave caractegravere meacutedical adresseacutee par un agent au service DAF E3 il appartient agrave ce service drsquoaccuser reacuteception de sa demande et de lrsquoinformer de la transmission de celle-ci au meacutedecin chargeacute du secreacutetariat de la commission de reacuteforme

154 La sanction de la reacuteveacutelation du secret

Le secret meacutedical ou le secret professionnel doit ecirctre tregraves rigoureusement respecteacute par son deacutetenteur La divulgation drsquoune information couverte par le secret meacutedical ou le secret professionnel constitue un deacutelit peacutenalement sanctionnable (article 226-13 du Code peacutenal) La reacuteveacutelation drsquoune telle information par une personne qui en est deacutepositaire soit par son eacutetat ou par sa profession soit en raison drsquoune fonction ou drsquoune mission temporaire est punie drsquoun an drsquoemprisonnement et de 15000 euro drsquoamende

Il convient de rappeler eacutegalement la possibiliteacute de sanctions disciplinaires auxquelles srsquoexpose tout agent public qui ne respecterait pas ses obligations de secret professionnel en divulguant des informations couvertes par celui-ci notamment en matiegravere de santeacute Ces deux formes de sanction (peacutenale et disciplinaire) srsquoexercent distinctement

2 LES PRESTATIONS DrsquoINVALIDITE

21 Lrsquoallocation temporaire drsquoinvaliditeacute (ATI)

Deacutecret ndeg60-1089 du 6 octobre 1960 Article 1er Droit agrave ATI

Deacutecret ndeg2001-99 du 31 janvier 2001 Baregraveme

211 Les conditions drsquoattribution

Tout agent fonctionnaire titulaire ou stagiaire victime dun accident de service ou de trajet ou ayant contracteacute une maladie professionnelle peut preacutetendre agrave une ATI

Lallocation temporaire dinvaliditeacute peut ecirctre attribueacutee sous reacuteserve de reacuteunir cinq conditions

2111 Une demande drsquoATI deacuteposeacutee avant lrsquoexpiration du deacutelai de forclusion

Lattribution de lallocation temporaire dinvaliditeacute nest possible que si lagent formule expresseacutement une demande dallocation aupregraves de son service gestionnaire

Le deacutelai de recevabiliteacute de la demande drsquoATI est dun an deacutecompteacute agrave partir de la date agrave laquelle se sont reacuteunis les membres de la commission de reacuteforme ayant statueacute sur la date de consolidation de la blessure ou de leacutetat de santeacute

2112 Un fait geacuteneacuterateur imputable au service

Laccident de service ou la maladie professionnelle doit ecirctre reconnu imputable au service par lrsquoadministration apregraves avis de lexpert et de la commission de reacuteforme

2113 Des infirmiteacutes consolideacutees

La demande drsquoATI doit ecirctre deacuteposeacutee dans un deacutelai dun an maximum agrave partir de la consolidation

Aux termes de larticle 1er du deacutecret du 6 octobre 1960 lATI est attribueacutee aux agents qui justifient dune invaliditeacute permanente ce qui signifie que les infirmiteacutes dont il est demandeacute reacuteparation ne peuvent donner lieu agrave allocation que si les blessures (en cas daccident de service ou trajet) ou leacutetat de santeacute (en cas de maladie professionnelle) ont eacuteteacute preacutealablement deacuteclareacutes comme consolideacutes cest agrave dire comme ayant acquis un caractegravere de stabiliteacute permettant deacutevaluer le taux dIPP geacuteneacutereacute

Cest donc agrave la date de consolidation que les instances meacutedicales habiliteacutees meacutedecin agreacuteeacute et commission de reacuteforme se placent neacutecessairement pour deacuteterminer le taux dinvaliditeacute entraicircneacute par les infirmiteacutes dont il est demandeacute reacuteparation

Si la maladie professionnelle est qualifieacutee meacutedicalement de laquo bilateacuterale raquo cest agrave dire lorsquelle affecte les deux membres droit et gauche (un syndrome du canal carpien ou un tendinopathie des eacutepaules par exemple) la consolidation est consideacutereacutee comme acquise agrave la date agrave laquelle a eacuteteacute deacuteclareacute comme neacutetant plus eacutevolutif le cocircteacute qui sest stabiliseacute en dernier lieu

2114 Un taux drsquoincapaciteacute permanente partielle (IPP) atteignant le minimum indemnisable

Le droit agrave allocation est ouvert au fonctionnaire qui est atteint dune invaliditeacute atteignant un taux

dau moins 10 lorsquelle reacutesulte dun accident de service ou de trajet

dau moins 25 dans le cas ougrave le fait geacuteneacuterateur est une maladie dorigine professionnelle

En revanche aucune condition de taux minimum nest exigeacutee en cas de maladie professionnelle

2115 Une reprise de fonctions

Aux termes de larticle 1er du deacutecret du 6 octobre 1960 lATI est attribueacutee aux agents justifiant dune invaliditeacute permanente qui ont eacuteteacute laquo maintenus en activiteacute raquo

Cela signifie que la demande dindemnisation nest recevable que degraves lors que lagent a au terme de son congeacute daccident ou de maladie professionnelle repris ses fonctions

Il est freacutequent que le congeacute daccident ou de maladie professionnelle soit suivi sans discontinuiteacute par un congeacute de maladie ordinaire ou un CLM ou CLD non imputable

Sil ressort que ce CMO CLM ou CLD non imputable est inteacutegralement motiveacute par la mecircme cause meacutedicale que celle qui a justifieacute le congeacute daccident ou le congeacute de maladie professionnelle qui la preacuteceacutedeacute on consideacuterera que la date du retour agrave lemploi correspond non pas agrave celle agrave compter de laquelle ledit CMO CLM ou CLD a deacutebuteacute mais au lendemain de celle agrave laquelle il a pris fin

En revanche si le CMO CLM ou CLD en cause est justifieacute au moins partiellement par un motif meacutedical sans lien avec laccident ou la pathologie agrave lorigine de la demande dindemnisation il sera assimileacute agrave une reprise fictive de lactiviteacute professionnelle et sa date de deacutebut vaudra date de retour agrave lemploi

En labsence de reprise dactiviteacute une demande dATI est recevable degraves lors que lagent a eacuteteacute radieacute des cadres

212 La proceacutedure drsquoattribution

2121 Scheacutema geacuteneacuteral

2122 Le rocircle du service gestionnaire local (SGL)

A la reacuteception du certificat final descriptif avec la mention Consolidation avec seacutequelles le SGL a pour rocircle de

Organiser la visite de lrsquoagent aupregraves drsquoun meacutedecin expert agreacuteeacute5

Envoyer une convocation agrave lrsquoagent en lui preacutecisant de se preacutesenter chez lrsquoexpert muni de son dossier meacutedical

Confirmer par courrier le rendez-vous agrave lrsquoexpert

en lui indiquant clairement les questions auxquelles il lui est demandeacute de reacutepondre (imputabiliteacute au service date de consolidation anteacuterioriteacute tauxhellip)6

en lui joignant le dossier de lrsquoagent comportant piegraveces meacutedicales et administratives (fiche de poste rapport administratif) en possession de lrsquoadministration

Demander expresseacutement que les conclusions soient jointes au questionnaire meacutedical et au rapport drsquoexpertise Ces documents doivent ecirctre retourneacutes au SGL sous pli confidentiel secret meacutedical

5 Geacuteneacuteraliste ou speacutecialiste 6 Utilisation de la lettre type jointe en annexe 1

Accident de

service ou maladie

professionnelle

Retour en

activiteacute et

demande drsquoATI

Examen de la

demande

Attribution

de lrsquoATI

Reconnaissance drsquoimputabiliteacute

Veacuterification des piegraveces par le

SGL

Preacute-liquidation par le SREN

Proposition drsquoATI par le

SREN

Liquidation et concession par

le SRE

2123 Le rocircle du meacutedecin agreacuteeacute

Le meacutedecin agreacuteeacute a la responsabiliteacute de

Fixer la date de consolidation

Produire un rapport conformeacutement aux recommandations figurant dans le tableau ci-dessous Ce rapport doit ecirctre reacutedigeacute si possible moins de 6 mois avant la date de louverture du droit agrave prestation (consolidation) et doit ecirctre dateacute et signeacute

Renseigner le questionnaire dexpertise (Cerfa 1435501 )

Reacutediger les conclusions en srsquoappuyant sur le baregraveme du CPCMR

Fait geacuteneacuterateur Actions de lexpert

Accident de service

Lrsquoexpert eacutetablit le lien direct et certain entre laccident et les seacutequelles

Il deacutecrit et chiffre seacutepareacutement chacune des seacutequelles

Il fixe les taux drsquoinvaliditeacute permanente partielle (IPP) agrave la date de consolidation ou de reprise de service de chacune des seacutequelles en se reacutefeacuterant au baregraveme indicatif annexeacute au CPCMR

Il fixe la date de consolidation

Etat preacuteexistant agrave lrsquoeacuteveacutenement reconnu imputable

Lrsquoexpert doit indiquer srsquoil existe un lien meacutedical entre les infirmiteacutes imputables et les infirmiteacutes non imputables au service Dans lrsquoaffirmative lrsquoexpert doit preacuteciser et chiffrer - si les infirmiteacutes sont ou non meacutedicalement seacuteparables - si les infimiteacutes preacutesentent un lien fonctionnel

Srsquoil existe un eacutetat preacuteexistant latent (cliniquement muet) celui-ci nrsquoa pas agrave ecirctre chiffreacute Dans ce cas le meacutedecin fixe le taux des seules seacutequelles imputables agrave lrsquoeacuteveacutenement

Accidents ou maladies professionnelles successifs

Dans le cas drsquoun nouvel accident lrsquoexpert doit reacuteeacutevaluer le taux drsquoIPP de chacune des seacutequelles agrave la date de consolidation du dernier accident en respectant le baregraveme du CPCMR

Dans le cas drsquoaccidents ou de maladies professionnelles successifs lrsquoexpert doit reacuteeacutevaluer agrave chaque nouvelle date de consolidation les taux des accidents et des maladies professionnelles anteacuterieurs y compris pour un accident de service ou une maladie professionnelle ayant entraicircneacute un taux dIPP infeacuterieur agrave 10

Lrsquoexpert doit deacutetailler le libelleacute de la maladie professionnelle et le numeacutero du tableau des maladies professionnelles du code de la seacutecuriteacute sociale auquel elle est inscrite et confirmer le lien de la pathologie avec le service dans la liste des pathologies appartenant au tableau concerneacute

2124 La consolidation et la reprise de fonction

La consolidation peut ecirctre deacutefinie comme la stabilisation de leacutetat du fonctionnaire qui permet deacutevaluer les seacutequelles laisseacutees par laccident de service ou la maladie

La consolidation est indeacutependante de la reprise de fonctions mecircme si elle coiumlncide souvent avec cette derniegravere

Un agent peut reprendre ses fonctions suite agrave la consolidation de ses seacutequelles Celle-ci nrsquoest pas synonyme de gueacuterison Geacuteneacuteralement la consolidation nentraicircne pas de changement de la nature de larrecirct de travail mecircme si ce dernier se poursuit au-delagrave de cette date

Deacutetermination de la date drsquoeffet de lrsquoATI

La date dentreacutee en jouissance de lallocation temporaire dinvaliditeacute est fixeacutee agrave la date de reprise des fonctions en cas de consolidation avant reprise des fonctions

LATI prend en revanche effet agrave la date de consolidation lorsque le fonctionnaire

na pas interrompu son activiteacute

ou a interrompu son activiteacute du fait de laccident ou de la maladie imputable et a repris ses fonctions avant consolidation

Situation Date deffet de lrsquoATI

Reprise des fonctions posteacuterieures agrave la date de consolidation

Date de reprise dactiviteacute

Reprise avant la consolidation Date de consolidation

Radiation des cadres sans reprise dactiviteacute post accident Date de consolidation

Pas darrecirct de travail Date de consolidation

Pas de reprise des fonctions en raison drsquoun congeacute de maladie reacutesultant drsquoune autre pathologie non imputable au

service

Date de deacutebut du congeacute maladie assimileacutee agrave date de reprise drsquoactiviteacute

Point de vigilance Lrsquoexpert doit systeacutematiquement proceacuteder agrave une nouvelle eacutevaluation des taux drsquoIPP des accidents ou maladie anteacuterieurs agrave la date de consolidation du dernier accident ou de la maladie professionnelle

2125 Le rocircle du SGL agrave la reacuteception de lrsquoexpertise

Trois cas peuvent se preacutesenter

1er cas Si lexpert a fixeacute un taux dIPP supeacuterieur ou eacutegal agrave celui requis pour lrsquoouverture des droits

Le SGL informe lrsquoagent de sa date de consolidation et de son taux drsquoIPP et invite lrsquoagent agrave constituer un dossier de demande drsquoATI

Le SGL soumet cette demande agrave la commission de reacuteforme et veille agrave

Veacuterifier que lrsquoexpertise est dateacutee et signeacutee et qursquoelle srsquoappuie sur le baregraveme indicatif drsquoinvaliditeacute du CPCMR Si tel nrsquoest pas le cas un additif doit ecirctre demandeacute agrave lrsquoexpert pour preacuteciser ces points

Veacuterifier que les taux drsquoIPP des accidents ou maladies anteacuterieurs ont bien eacuteteacute reacuteviseacutes

Joindre au dossier lexpertise pour transmission au secreacutetariat de la commission de reacuteforme

Srsquoassurer que lrsquoagent a bien eacuteteacute informeacute par le secreacutetariat de la commission de reacuteforme du passage de son dossier au moins 8 jours avant la seacuteance

Piegraveces agrave fournir agrave la commission de reacuteforme

- les certificats meacutedicaux initial et final - tous les eacuteleacutements relatifs au fait geacuteneacuterateur de linvaliditeacute - lrsquoexpertise meacutedicale

2egraveme cas Si lrsquoexpert a fixeacute un taux dIPP infeacuterieur agrave celui requis pour lrsquoouverture des droits7

Le SGL informe lrsquoagent de la date de consolidation et que son taux drsquoIPP fixeacute nrsquoouvre pas droit au beacuteneacutefice drsquoune ATI (cf lettre type en annexe 1) Si lrsquoagent conteste le taux fixeacute par lrsquoexpert sa contestation doit ecirctre consideacutereacutee comme une demande drsquoATI et son dossier doit ecirctre soumis agrave la commission de reacuteforme puis envoyeacute au SREN pour deacutecision

3egraveme cas Srsquoil y a plusieurs accidents

Le dossier doit ecirctre transmis agrave la commission de reacuteforme puis envoyeacute au SREN pour le calcul du taux global

Bonne pratique Ne pas diligenter de contre-expertise si lrsquoagent conteste le taux drsquoIPP Il appartient au SREN drsquoexaminer lrsquoopportuniteacute drsquoune eacuteventuelle contre-expertise agrave lrsquoappui de sa deacutecision

La prise en charge financiegravere et lrsquoinstruction du dossier drsquoexpertise doivent ecirctre opeacutereacutees dans le respect du

secret meacutedical Lorganisation mise en place au niveau local est de la responsabiliteacute du recteur du preacutesident ou du directeur de lrsquoeacutetablissement drsquoenseignement supeacuterieur

2126 Le rocircle de la commission de reacuteforme

Preacuteparation de la commission

Le secreacutetaire de la commission de reacuteforme reccediloit la liste des dossiers agrave traiter Il informe le SGL de la date agrave laquelle les dossiers vont ecirctre traiteacutes

Information du fonctionnaire Le secreacutetariat de la commission de reacuteforme informe le fonctionnaire de la date agrave laquelle son dossier sera examineacute au moins 8 jours avant cette date Si ce deacutelai nrsquoest pas respecteacute la proceacutedure peut ecirctre invalideacutee par le juge administratif pour non-respect des dispositions de lrsquoarticle 19 du deacutecret du 14 mars 1986

Cette notification doit rappeler agrave lrsquointeacuteresseacute qursquoil peut

consulter son dossier pendant ce deacutelai minimum de huit jours

se faire repreacutesenter par un meacutedecin lors de la reacuteunion de la commission de reacuteforme

se faire entendre ou faire entendre une personne de son choix

preacutesenter des observations eacutecrites

Lrsquoadministration doit eacutegalement ecirctre informeacutee de la date de la reacuteunion de la commission de reacuteforme pour faire connaicirctre au fonctionnaire ses droits

Bonne pratique Srsquoassurer que lrsquoagent a bien eacuteteacute informeacute du passage de son dossier devant la commission de reacuteforme au moins 8 jours avant la seacuteance par courrier en recommandeacute avec accuseacute de reacuteception

7 Taux de 10 pour un accident de service et taux de 25 pour une maladie drsquoorigine professionnelle A noter qursquoil nrsquoy a pas de taux minimum pour les maladies professionnelles

Deacuteroulement de la commission

La commission de reacuteforme se reacuteunit agrave date reacuteguliegravere au moins une fois par mois

Les meacutedecins consultent le dossier meacutedical en amont

Les deacutebats portent sur laspect meacutedical (taux drsquoincapaciteacute imputabiliteacute aptitude agrave la reprise de service et date de consolidation)

Le procegraves-verbal de la commission ne doit comporter ni rature ni surcharge

Lavis doit toujours ecirctre motiveacute particuliegraverement sil est deacutefavorable etou diffeacuterent de celui de lexpert meacutedical (dans la partie lsquorsquoobservationsrsquorsquo deacutedieacutee agrave cet effet)

La preacutesence ou non de lagent agrave la seacuteance et ses eacuteventuelles observations doivent impeacuterativement ecirctre mentionneacutees sur le procegraves-verbal

Lavis de la commission de reacuteforme ne lie pas ladministration Il nrsquoest que consultatif

Point de vigilance Le meacutedecin agreacuteeacute qui a reacutealiseacute lexpertise ne peut pas sieacuteger comme membre de la commission de reacuteforme

2127 Le rocircle du service gestionnaire local agrave la reacuteception du procegraves-verbal de la commission de reacuteforme

Degraves que la commission de reacuteforme sest prononceacutee le service gestionnaire local transmet le dossier au SREN pour instruction

Les piegraveces agrave joindre au dossier sont listeacutees dans la nomenclature des piegraveces justificatives produite en annexe

Bonne pratique Le SGL peut srsquoil le souhaite adresser un courrier agrave lagent pour notifier lavis de la commission de reacuteforme en preacutecisant quil sagit dun acte preacuteparatoire qui nouvre aucun droit agrave ATI la deacutecision eacutetant de la responsabiliteacute conjointe du Ministre employeur (eacuteducation nationale ou enseignement supeacuterieur) et du Ministre du Budget

2128 Le rocircle du service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale (SREN)

Le SREN controcircle le respect de la proceacutedure et la preacutesence de lensemble des piegraveces justificatives Il appreacutecie louverture du droit agrave ATI et fait une proposition au SRE qui liquide et concegravede la prestation Le ministre employeur peut demander des compleacutements drsquoinformation et en lrsquoabsence drsquoeacuteleacutements probants refuser lrsquoattribution du droit

2129 Le rocircle du service des retraites de lrsquoEtat (SRE)

Le SRE veacuterifie les bases de liquidation et concegravede lATI Il peut demander des compleacutements drsquoinformation Le ministre chargeacute du budget peut refuser lrsquoattribution de lrsquoallocation

213 La proceacutedure de reacutevision

LATI initiale est attribueacutee pour 5 ans

Aux termes des 5 ans initiaux lATI est systeacutematiquement reacuteviseacutee agrave linitiative de ladministration

En cas de radiation des cadres avant expiration de la peacuteriode quinquennale la situation de droit est eacutegalement obligatoirement reacuteexamineacutee

LATI peut ecirctre eacutegalement reacuteviseacutee cette fois agrave la demande de son titulaire

agrave tout moment en cas de survenance dun nouveau fait geacuteneacuterateur

ou bien pour prise en compte de laggravation des infirmiteacutes deacutejagrave indemniseacutees (la demande de reacutevision neacutetant alors recevable que si elle est formuleacutee au plus tocirct 5 ans apregraves le preacuteceacutedent examen des droits et avant la radiation des cadres)

Enfin le droit agrave ATI peut ecirctre reacuteviseacute sur demande du titulaire ou sur initiative de ladministration agrave tout moment en cas derreur mateacuterielle et dans le deacutelai dun an agrave compter de la notification de la deacutecision de concession en cas derreur de droit (article L55 du CPCMR)

Point de vigilance LrsquoATI attribueacutee sans limitation de dureacutee ne doit pas ecirctre reacuteviseacutee agrave la date drsquoadmission agrave la retraite

2131 La reacutevision quinquennale

Deacutecret ndeg 60-1089 du 6 octobre 1960 Article 5 Reacutevision quinquennale

Trois mois avant la date de reacutevision quinquennale le SGL doit convoquer lagent beacuteneacuteficiaire dune ATI pour une nouvelle expertise meacutedicale avec rapport deacutetailleacute Lrsquoadministration doit preacuteciser agrave lexpert ses attentes

Plusieurs cas peuvent se preacutesenter

1er cas Le nouveau taux dIPP est infeacuterieur agrave celui requis pour lrsquoouverture des droits 8

le dossier est envoyeacute agrave la commission de reacuteforme

le SGL transmet le dossier au SREN

le SREN adresse agrave lrsquoagent un courrier recommandeacute avec accuseacute de reacuteception voies et deacutelais de recours pour lui notifier la suppression de sa prestation

le SREN en informe le SGL

2egraveme cas Le taux drsquoIPP est modifieacute mais reste supeacuterieur agrave celui requis pour lrsquoouverture des droits

apregraves avis conforme de la commission de reacuteforme le SGL transmet le dossier au SREN

le SREN controcircle le dossier et lrsquoenvoie au SRE

le SRE concegravede lrsquoATI et notifie agrave lrsquoagent ldquolattribution dune ATI sans limitation de dureacutee sur la base du nouveau taux

Dans ces deux cas le dossier adresseacute agrave la commission de reacuteforme doit contenir

lavis drsquoimputabiliteacute au service (pour chaque accident ou maladie professionnelle)

lavis de la commission de reacuteforme fixant le taux drsquoIPP preacuteceacutedent

la ou les expertise(s) correspondante(s) anteacuterieure(s)

une nouvelle expertise meacutedicale drsquoun meacutedecin expert agreacuteeacute fixant un nouveau taux drsquoIPP

3egraveme cas Le taux drsquoIPP est identique agrave lancien taux

Il nest pas neacutecessaire de saisir la commission de reacuteforme

le dossier est transmis au SREN par le SGL

le dossier est soumis agrave la validation du SRE

le SREN informe le SGL de lattribution dune ATI sans limitation de dureacutee avec le ndeg dATI

2132 La reacutevision pour radiation des cadres

Deacutecret ndeg 60-1089 du 6 octobre 1960 Article 6 Radiation des cadres

Il est proceacutedeacute agrave un reacuteexamen des droits agrave la radiation des cadres si celle-ci intervient avant expiration de la peacuteriode des 5 ans initiale et que le droit en vigueur est donc agrave dureacutee limiteacutee

Trois mois avant la date de radiation des cadres le SREN informe le SGL de la radiation des cadres pour leur permettre drsquoinstruire le dossier Le SGL doit convoquer lagent beacuteneacuteficiaire dune ATI agrave dureacutee limiteacutee pour une nouvelle expertise meacutedicale avec rapport deacutetailleacute

La commande agrave lexpert doit preacuteciser les attentes de ladministration

1er cas Le nouveau taux dIPP est infeacuterieur agrave celui requis pour lrsquoouverture des droits

demande drsquoavis de la commission de reacuteforme

le SGL transmet le dossier au SREN qui le controcircle et lenvoie au SRE

un courrier recommandeacute avec accuseacute de reacuteception voies et deacutelais de recours est envoyeacute agrave lagent pour lui notifier la suppression de sa prestation

2egraveme cas Le taux drsquoIPP est modifieacute et supeacuterieur ou eacutegal agrave agrave celui requis pour lrsquoouverture des droits

demande davis de la commission de reacuteforme

2133 La reacutevision pour aggravation (sur demande de lrsquointeacuteresseacute)

Une demande de reacutevision drsquoATI peut intervenir pour un agent beacuteneacuteficiant deacutejagrave dune ATI et dont leacutetat sest aggraveacute Cette demande doit ecirctre enregistreacutee par le SGL Un deacutelai minimum de 5 ans doit secirctre eacutecouleacute depuis le preacuteceacutedent examen des droits La demande de reacutevision est recevable jusquagrave la date de radiation des cadres

Le fonctionnaire est convoqueacute agrave une expertise meacutedicale selon les regravegles en vigueur Lrsquoexpert doit fixer le(s) taux drsquoIPP agrave la date drsquoenregistrement de la demande de reacutevision par les services administratifs

Le SGL saisit la commission de reacuteforme

Le SGL adresse au SREN

le rapport dexpertise meacutedicale

le procegraves-verbal de la commission de reacuteforme

la demande eacutecrite de lrsquoallocataire dateacutee et signeacutee et enregistreacutee par le SGL

Si la preacuteceacutedente ATI a eacuteteacute attribueacutee sans limitation de dureacutee alors la nouvelle ATI lrsquoest eacutegalement agrave compter de la date drsquoenregistrement de la demande Si lrsquoATI nrsquoa pas eacuteteacute renouveleacutee (taux lt 10) agrave la date de reacutevision quinquennale la nouvelle ATI (taux gt 10) sera alors attribueacutee pour 5 ans et reacuteviseacutee agrave cette eacutecheacuteance Exemple

Si lrsquoagent deacutepose une demande agrave une date ulteacuterieure soit par exemple le 26 avril 2015 une allocation au nouveau taux retenu peut lui ecirctre attribueacutee agrave compter de la date de reacuteception de la demande

Lrsquoagent ne pourra pas deacuteposer de nouvelle demande de reacutevision pour aggravation avant le 26 avril 2020

2134 La reacutevision pour nouvel accident

La reacutevision de lATI peut intervenir agrave tout moment sans tenir compte du deacutelai de 5 ans

Toute nouvelle demande doit ecirctre deacuteposeacutee dans le deacutelai drsquoun an apregraves la date de consolidation ou de la reprise de service

Si une nouvelle ATI est octroyeacutee elle est alloueacutee en remplacement de la preacuteceacutedente et elle prend en compte lensemble des infirmiteacutes

Lrsquoallocation en cause est valable pour 5 ans

La proceacutedure agrave suivre correspond agrave celle drsquoune concession initiale

Point de vigilance Lors dun nouvel accident imputable au service ou drsquoune nouvelle maladie lexpert doit reacuteeacutevaluer lrsquoensemble des taux

214 Le calcul des droits et le montant

Le montant de lrsquoATI est calculeacute agrave partir du drsquoIPP retenu appliqueacute au montant annuel du traitement affeacuterent agrave lrsquoindice majoreacute de reacutefeacuterence (eacutegal agrave 245 depuis le 1er janvier 2012)

Il nrsquoexiste aucune disposition reacuteglementaire preacutevoyant le versement drsquoun capital en lieu et place de lrsquoATI

9 A condition qursquoil ne soit pas radieacute des cadres

Allocation temporaire dinvaliditeacute attribueacutee agrave compter du 5 janvier 2005

Reacutevision quinquennale effectueacutee agrave la date du 5 janvier 2010

Lagent est autoriseacute agrave faire une demande de reacutevision pour aggravation agrave partir du9

5 janvier 2015

22 La pension civile drsquoinvaliditeacute (PCI)

CPCMR Articles L27 agrave L31 Articles D17 agrave D18 Articles D20 agrave D21-2

Retraite pour invaliditeacute

CPCMR Article L 24-I-2deg Reclassement

CPCMR Article L9 Peacuteriodes valables

Loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984 Article 63 Reclassement

Loi ndeg 2000-321 du 12 avril 2000 Article 33 Rente viagegravere drsquoinvaliditeacute

Deacutecret ndeg84-1051 du 30 novembre 1984 Reclassement

Deacutecret ndeg 2007-632 du 27 avril 2007 Adaptation du poste

Deacutecret ndeg 2011-421 du 18 avril 2011 Article 1er

Avis conforme du SRE

Circulaire ndeg 171134CMS et 2B9 du 30 janvier 1989

Accident et congeacutes

La pension civile dinvaliditeacute est une pension accordeacutee au fonctionnaire titulaire admis agrave la retraite agrave la suite dune interruption preacutematureacutee de la carriegravere causeacutee par une inaptitude pour raisons de santeacute rendant impossible la poursuite de son activiteacute Aucune condition drsquoacircge et de dureacutee de service nrsquoest exigeacutee

2211 Lrsquoinaptitude et la nature de lrsquoinvaliditeacute

Lagent doit ecirctre reconnu inapte deacutefinitivement agrave lexercice de ses fonctions par la commission de reacuteforme et ne pas pouvoir ecirctre reclasseacute Son incapaciteacute agrave lexercice de ses fonctions et de toute fonction doit ecirctre permanente et deacutefinitive

Linfirmiteacute ayant entraineacute linaptitude peut ecirctre imputable ou non imputable au service

2212 Les peacuteriodes de survenance de lrsquoinfirmiteacute ou de la maladie

Pour ecirctre prise en compte linfirmiteacute ou la maladie doit ecirctre apparue ou secirctre aggraveacutee au cours de peacuteriodes valables de plein droit pour la retraite Sont assimileacutees depuis le 1er janvier 2004 agrave ces peacuteriodes les situations suivantes dans la limite de 3 ans par enfant neacute ou adopteacute agrave partir du 1er janvier 2004

congeacute parental

congeacute de preacutesence parentale

disponibiliteacute pendant 3 ans pour eacutelever un enfant de moins de 8 ans

prolongation dactiviteacute ou de maintien en fonction apregraves la limite drsquoacircge sous reacuteserve drsquoaptitude physique

2213 Le reclassement

Il convient drsquoeacutetudier les possibiliteacutes dameacutenagement du poste de travail ou drsquoaffectation de lrsquoagent dans un autre emploi A deacutefaut lemployeur doit inviter le fonctionnaire agrave preacutesenter une demande de reclassement

Le SGL doit eacutetablir une attestation preacutecisant les propositions de reclassement faites agrave lrsquoagent et les raisons pour lesquelles aucun reclassement nrsquoa eacuteteacute possible (absence de poste ou refus de lrsquoagenthellip)

2214 La cessation deacutefinitive drsquoactiviteacute

Si lensemble des conditions relatives agrave linaptitude deacutefinitive agrave ses fonctions sont reacuteunies lagent est radieacute des cadres soit

agrave sa demande

doffice apregraves eacutepuisement de tous ses droits agrave congeacute statutaires

Bonne pratique Si lrsquoagent refuse de deacuteposer sa demande de pension (imprimeacute EPR10) le dossier doit ecirctre transmis au SREN pour instruction

2215 Le demi-traitement

Si la demande drsquoinstruction de la demande de PCI se prolonge au-delagrave de la dureacutee leacutegale de prise en charge du traitement de lrsquointeacuteresseacute pendant ses congeacutes le demi-traitement doit ecirctre poursuivi jusqursquoagrave la signature de la deacutecision de radiation des cadres (article 2 du deacutecret ndeg 2011-1245)

Les sommes verseacutees agrave ce titre doivent ecirctre rembourseacutees simultaneacutement agrave la reacutegularisation de la situation de lrsquointeacuteresseacute au regard de son droit agrave PCI

2216 Le scheacutema geacuteneacuteral

Il est primordial drsquoinviter lrsquoagent agrave deacuteposer une demande de PCI avant la fin de ses droits agrave congeacute

Dans le cas dune radiation doffice ladministration initie la proceacutedure sans demande de lagent A lrsquoissue drsquoune peacuteriode de congeacutes les deacutelais agrave partir desquels peut intervenir cette mise agrave la retraite doffice du fonctionnaire reconnu invalide sont les suivants

congeacute ordinaire 1 an

congeacute de longue maladie 3 ans

congeacute de longue dureacutee non imputable au service 5 ans

congeacute daccident de service imputable agrave partir drsquoun deacutelai drsquoun an de congeacutes attribueacutes conseacutecutivement 3 ans pour le CLM

Point de vigilance A lrsquoissue des peacuteriodes de droit agrave congeacutes la disponibiliteacute drsquooffice pour raison de santeacute srsquoapplique uniquement dans le cas ougrave lrsquoinaptitude nrsquoest pas deacutefinitive agrave lrsquoissue des congeacutes

Entre 2 et 6 mois avant la fin du congeacute le SGL invite le fonctionnaire agrave se rendre agrave une expertise meacutedicale aupregraves drsquoun meacutedecin agreacuteeacute figurant sur une liste disponible aupregraves de lagence reacutegionale de santeacute (ARS)

Le SGL doit

- en lui indiquant clairement les questions auxquelles il lui est demandeacute de reacutepondre (renouvellement de la derniegravere peacuteriode de congeacute motivation de lrsquoaptitude ou de lrsquoinaptitude deacutefinitive agrave lrsquoissue de cette derniegravere peacuteriode de congeacutehellip)11

- en lui joignant le dossier de lrsquoagent composeacute des piegraveces meacutedicales et administratives en possession de lrsquoadministration

Demander expresseacutement que soit joint agrave lrsquoexpertise un double des conclusions Lrsquoexpertise et le questionnaire meacutedical doivent ecirctre transmis sous pli confidentiel secret meacutedical

Bonne pratique le SGL doit inviter lexpert agrave se prononcer sur le dernier renouvellement de congeacute et sur linaptitude deacutefinitive agrave lexercice de ses fonctions Il doit eacutegalement prendre connaissance de lrsquohistorique du dossier afin de preacuteciser sa demande agrave lexpert

2218 Le rocircle de lrsquoexpert meacutedical

Il peut ecirctre un meacutedecin geacuteneacuteraliste ou speacutecialiste selon la ou les pathologies concerneacute(s)

Il est preacutefeacuterable de privileacutegier un speacutecialiste lorsque la pathologie est clairement identifieacutee

Lexpert meacutedical examine lrsquoagent et eacutetablit un rapport meacutedical

10 Geacuteneacuteraliste ou speacutecialiste Il srsquoagit le plus souvent de lrsquoexpert qui est intervenu pour lrsquoinstruction initiale du dossier drsquoaccident ou de la maladie 11 Utilisation de la lettre type jointe en annexe 1

Mission attendue

statuer sur le dernier renouvellement du congeacute

motiver lrsquoinaptitude deacutefinitive de lrsquoagent agrave ses fonctions ou se prononcer le cas eacutecheacuteant sur le reclassement ou lrsquoameacutenagement du poste de travail

dater lrsquoapparition de la pathologie et se prononcer sur son eacuteventuelle imputabiliteacute

compleacuteter le questionnaire meacutedical fourni par ladministration eacutevaluer le taux des diffeacuterentes pathologies en se reacutefeacuterant au baregraveme des invaliditeacutes du CPCMR

- agrave la date de nomination en qualiteacute de stagiaire ou de titulaire

- au deacutebut et agrave la fin de chaque peacuteriode drsquointerruption drsquoactiviteacute (ne pas eacutevaluer le taux drsquoIPP avant lrsquointerruption si la maladie est apparue apregraves lrsquointerruption)

- agrave la date de radiation des cadres

222 La proceacutedure normale

CPCMR Articles L30 et L30 bis Garantie L30 et MTP

CPCMR Articles L31 et R48 et R49 Commission de reacuteforme

La mise agrave la retraite pour invaliditeacute est subordonneacutee en application de larticle L 31 du code des pensions civiles et militaires de retraite agrave lexamen du dossier meacutedical de lagent par une commission de reacuteforme appeleacutee agrave eacutemettre un avis sur la reacutealiteacute des infirmiteacutes invoqueacutees leur imputabiliteacute eacuteventuelle au service le taux dinvaliditeacute quelles entraicircnent et la capaciteacute ou non de linteacuteresseacute agrave poursuivre lexercice de ses fonctions

2221 Le rocircle du service gestionnaire local

Le SGL se prononce sur

le nombre de trimestres valables pour la retraite

limputabiliteacute ou non au service de la pathologie entrainant linvaliditeacute

Il saisit la commission de reacuteforme

La commission de reacuteforme se prononce sur

lexistence effective des infirmiteacutes invoqueacutees par ladministration ou lagent

limputabiliteacute des infirmiteacutes aux fonctions reacuteellement exerceacutees

limputabiliteacute assimileacutee (acte de deacutevouement lutte dans lexercice des fonctions etc)

les conseacutequences de ces infirmiteacutes sur lexercice des fonctions

la preacuteexistence eacuteventuelle dinfirmiteacutes agrave la titularisation

lrsquoattribution de la majoration speacuteciale pour assistance constante drsquoune tierce personne (MTP) si celle-ci est demandeacutee par le fonctionnaire

les taux dinvaliditeacute

la motivation de lrsquoinaptitude

2223 Le rocircle du service des retraites de lrsquoeacuteducation nationale

Le SREN veacuterifie la motivation de lrsquoavis drsquoinaptitude deacutefinitive de lrsquoagent Pour les besoins de lrsquoinstruction du dossier il peut demander des piegraveces compleacutementaires

Il adresse une demande davis conforme au SRE en application de lrsquoarticle R49 bis du CPCMR A la reacuteception de lrsquoavis conforme il demande lrsquoarrecircteacute de radiation des cadres au SGL puis le transmet au SRE

2224 Le rocircle du service des retraites de lrsquoEtat

Il controcircle les bases de liquidation de la proposition faite par le SREN En cas de besoin il peut demander des piegraveces compleacutementaires Il valide ou non la demande drsquoavis conforme

Il concegravede et liquide la pension degraves reacuteception de lrsquoarrecircteacute de radiation des cadres

223 La proceacutedure simplifieacutee

CPCMR Article L31 Articles R48 et R49

Deacutecret ndeg 86-442 du 14 mars 1986 Article 42 Commission de reacuteforme

Circulaire interministeacuterielle ndeg P21FP1359 du 27 juillet 1979 Proceacutedure simplifieacutee

Une proceacutedure simplifieacutee peut ecirctre utiliseacutee si les conditions cumulatives suivantes sont reacuteunies

retraite sur demande de lagent

nombre de trimestres valables pour la retraite au moins eacutegal agrave 110 (en 2014)

invaliditeacute non imputable au service

pas de demande de majoration speacuteciale pour assistance constante drsquoune tierce personne (MTP)

Dans ce cas lrsquoavis du comiteacute meacutedical peut suffire et il nrsquoest pas neacutecessaire de soumettre le dossier agrave la commission de reacuteforme

La proceacutedure simplifieacutee est une faciliteacute de proceacutedure qui peut encourir la censure du juge

administratif en cas de deacutesaccord de lrsquoagent

Le SGL doit ecirctre destinataire de lrsquoensemble du dossier examineacute par le comiteacute meacutedical

Il instruit la proceacutedure de reclassement ou drsquoameacutenagement de poste ou atteste le cas eacutecheacuteant de lrsquoimpossibiliteacute de tout reclassement Il reacuteunit toutes les piegraveces neacutecessaires attestant du caractegravere effectif de cette proceacutedure

2232 Le rocircle du comiteacute meacutedical

Il doit se prononcer sur linaptitude absolue et deacutefinitive de lagent agrave lexercice de ses fonctions ou de toute possibiliteacute de reclassement agrave partir de lrsquoexpertise du meacutedecin agreacuteeacute Ladministration employeur le SRE ou lagent peuvent contester cette proceacutedure simplifieacutee et demander lexamen du dossier par la commission de reacuteforme

224 Les piegraveces justificatives pour la constitution du dossier (proceacutedure normale et simplifieacutee)

Les piegraveces agrave joindre au dossier agrave transmettre sont listeacutees dans la nomenclature des piegraveces justificatives produite en annexe

225 Les sujets neacutecessitant une attention particuliegravere

Sujets neacutecessitant une attention particuliegravere

Faibles taux dinvaliditeacute Une demande de PCI avec un faible taux dinaptitude peut amener agrave sinterroger sur la reacutealiteacute de linaptitude

Carriegravere de faible dureacutee Recherche drsquoun taux eacuteventuel drsquoinvaliditeacute agrave lentreacutee dans la fonction publique

Motivation de linaptitude deacutefinitive

Lexpertise et le procegraves-verbal de la commission de reacuteforme ou du comiteacute meacutedical doivent permettre de comprendre en quoi la pathologie rend deacutefinitivement inapte aux fonctions ou agrave toutes fonctions

Divergence entre avis de lexpert et de la commission de reacuteforme

La commission de reacuteforme doit motiver clairement son avis

Deacutemotivation professionnelle Lrsquoexpert doit mettre en eacutevidence lrsquoexistence reacuteelle drsquoune pathologie invalidante

226 Les accessoires de la PCI

2261 La rente viagegravere drsquoinvaliditeacute (RVI)

CPCMR Article L28 RVI

Loi ndeg 2000-321 du 12 avril 2000 Article 33 Maladie longue latence

Conditions dattribution

Lrsquoattribution de la RVI est lieacutee agrave lrsquoattribution drsquoune PCI (sauf cas particuliers)

La rente viagegravere dinvaliditeacute est accordeacutee au fonctionnaire atteint dune infirmiteacute provoqueacutee par une blessure ou une maladie en lien direct avec le service et provoquant ou contribuant agrave la radiation des cadres Linvaliditeacute peut reacutesulter dun accident de service dune maladie lieacutee aux fonctions dun acte de deacutevouement ou drsquoune exposition de ses jours par lrsquoagent pour sauver la vie drsquoune ou plusieurs personnes

Transformation drsquoune ATI en RVI

Une ATI peut ecirctre transformeacutee en RVI degraves lors que les seacutequelles de lrsquoaccident ou de la maladie professionnelle agrave lrsquoorigine de lrsquoattribution de lrsquoATI contribuent agrave son inaptitude

Un agent peut cumuler ATI et RVI si un nouvel accident ou une nouvelle maladie intervient et provoque sa mise agrave la retraite pour invaliditeacute pour ses propres seacutequelles

La commission de reacuteforme doit ecirctre impeacuterativement consulteacutee et reacutepondre agrave la question ndeg 7 ou ndeg 8 selon lrsquoimprimeacute (cf annexe 2)

Cas particulier drsquoune demande de RVI dans le cadre drsquoune pension civile deacutejagrave attribueacutee

Lrsquoattribution dune RVI est aussi preacutevue pour lancien fonctionnaire qui est atteint dune maladie de longue latence dont limputabiliteacute au service est reconnue par la commission de reacuteforme posteacuterieurement agrave la date de radiation des cadres

Ces dossiers sont instruits par le SGL dont deacutependait le fonctionnaire au moment de son deacutepart en retraite Une expertise meacutedicale doit ecirctre demandeacutee pour reconnaicirctre limputabiliteacute de la maladie et chiffrer le taux drsquoincapaciteacute puis la commission de reacuteforme eacutemet un avis

Le demandeur doit remplir le formulaire laquo deacuteclaration de maladie professionnelle raquo (cf annexe 2)

2262 La majoration speacuteciale pour assistance constante pour tierce personne (MTP)

CPCMR Article L30 bis MTP

CPCMR Articles R45 agrave R49 Commission de reacuteforme

Le droit agrave MTP est reconnu au fonctionnaire ou au retraiteacute qui ne peut accomplir seul des actes ordinaires de la vie La MTP est subordonneacutee agrave lattribution dune pension civile dinvaliditeacute

Proceacutedure dattribution

Lrsquoagent doit deacuteposer une demande de MTP

Lors de lexpertise le meacutedecin doit remplir un imprimeacute Cerfa Ndeg 1397501

Une enquecircte sociale doit ecirctre demandeacutee par lintermeacutediaire de lassistante sociale du SGL pour investiguer sur les conditions de vie reacuteelles de lagent demandeur Un imprimeacute Cerfa Ndeg 1397401 est agrave la disposition des SGL

Apregraves examen meacutedical et enquecircte sociale le SGL demande agrave la commission de reacuteforme de prononcer un avis

Si la demande est preacutesenteacutee en mecircme temps que la PCI la commission de reacuteforme se prononce agrave la fois sur linaptitude permanente agrave lexercice des fonctions et sur la neacutecessiteacute de lassistance constante dune tierce personne

Si la demande est posteacuterieure agrave la concession de la PCI lagent doit alors adresser cette demande et un certificat meacutedical descriptif justifiant la neacutecessiteacute de lassistance constante dune tierce personne au SGL Celui-ci convoque la commission de reacuteforme pour lui soumettre pour avis la demande accompagneacutee du rapport de lrsquoexamen et du questionnaire speacutecifique reacutealiseacutes par un meacutedecin geacuteneacuteraliste au domicile de lrsquoagent et de lrsquoenquecircte sociale

Dans tous les cas la MTP est accordeacutee par le ministre chargeacute du Budget (SRE) sur proposition du SREN

Lrsquooctroi de la MTP peut aussi ecirctre refuseacute par le ministre employeur (SREN) ou par le ministre chargeacute du Budget (SRE)

Si la demande de MTP a eacuteteacute faite en mecircme temps que la demande de PCI elle prend son effet agrave la mecircme date Si elle est deacuteposeacutee posteacuterieurement agrave la radiation des cadres la date drsquoeffet est la date drsquoenregistrement par le SGL

Caracteacuteristiques

La MTP est attribueacutee pour une peacuteriode de cinq ans renouvelable quelle que soit la pathologie A lrsquoissue des 5 ans les droits sont reacuteexamineacutes En cas de renouvellement elle est attribueacutee deacutefinitivement

En cas de refus ou de non-renouvellement lrsquoagent peut preacutesenter une nouvelle demande si son eacutetat de santeacute srsquoaggrave

La MTP est maintenue en cas dhospitalisation du beacuteneacuteficiaire

La MTP est une prestation agrave caractegravere personnel et nest donc pas susceptible de faire lobjet dune reacuteversion Elle est servie en plus de la pension dinvaliditeacute Elle nest pas cumulable avec une autre

prestation ayant le mecircme objet (prestation verseacutee par une Mutuelle Assurance ainsi que celle verseacutee par la Seacutecuriteacute Sociale la MDPH et le Conseil Geacuteneacuteral)

Bonne pratique La MTP ne peut ecirctre attribueacutee quaux agents admis agrave la retraite pour invaliditeacute Exception faite des agents beacuteneacuteficiant des dispositions du deacutecret ndeg2000-1020 du 17 octobre 2000 agrave savoir les anciens fonctionnaires atteints dune maladie professionnelle dont limputabiliteacute au service est reconnue posteacuterieurement agrave la date de radiation des cadres et qui obtiennent une rente dinvaliditeacute au titre de cette maladie

227 Le calcul des droits et le montant de la PCI

2271 Le cas geacuteneacuteral

La PCI est calculeacutee en fonction de la dureacutee des services et de lindice deacutetenu pendant au moins 6 mois Cette derniegravere condition nexiste pas pour les PCI imputables au service

Minimum garanti (article L17 du CPCMR)

Le minimum garanti preacutevu agrave lrsquoarticle L17 du CPCMR peut aussi ecirctre servi au fonctionnaire retraiteacute pour invaliditeacute si son montant est plus avantageux

2272 La garantie L30

La garantie preacutevue agrave lrsquoarticle L30 du CPCMR peut ecirctre appliqueacutee Lorsque le fonctionnaire est atteint dune invaliditeacute dun taux au moins eacutegal agrave 60 le montant de la pension preacutevue aux articles L 28 et L 29 ne peut ecirctre infeacuterieur agrave 50 du traitement mentionneacute agrave larticle L 15 et revaloriseacute dans les conditions preacutevues agrave larticle L 16

228 La reprise de fonction apregraves une retraite pour invaliditeacute (article L33 du CPCMR)

Si le pensionneacute est reconnu apte agrave lrsquoexercice de ses fonctions par la commission de reacuteforme il peut ecirctre reacuteinteacutegreacute dans un emploi de son grade srsquoil existe une vacance

23 Les pensions drsquoayant-cause

231 Les beacuteneacuteficiaires

CPCMR

Article L39 Article L40 Article L43 Article L46 Article L92

Mariage Orphelin Ex-conjoint Droit agrave pension de reacuteversion Cumul de pension

Loi ndeg 2011-1977 du 28 deacutecembre 2011 Article 162 Reacuteversion (articles L40 et L43)

Le droit est ouvert pour les ayants-cause du fonctionnaire titulaire

au conjoint

aux anciens conjoints divorceacutes ou seacutepareacutes

aux enfants leacutegitimes naturels reconnus ou adoptifs acircgeacutes de moins de 21 ans et aux orphelins majeurs infirmes agrave la charge effective du fonctionnaire deacuteceacutedeacute et qui ne peuvent pas gagner leur vie

Lrsquoancien conjoint divorceacute non remarieacute non pacseacute non concubin a les mecircmes droits que le conjoint survivant Il doit remplir les mecircmes conditions drsquoanteacuterioriteacute de mariage (voir ci-dessous) pour obtenir la pension de reacuteversion

Lrsquoancien conjoint divorceacute remarieacute avant le deacutecegraves peut obtenir une pension srsquoil remplit les conditions drsquoanteacuterioriteacute de mariage (voir ci-dessous) exigeacutees du conjoint survivant et selon les regravegles suivantes

- si la nouvelle union a cesseacute avant le deacutecegraves du pensionneacute il peut obtenir la pension srsquoil ne beacuteneacuteficie pas drsquoune autre pension de reacuteversion drsquoun reacutegime de base

- si la nouvelle union a cesseacute apregraves le deacutecegraves du pensionneacute il peut obtenir la pension agrave la cessation de la nouvelle union srsquoil ne beacuteneacuteficie pas drsquoune autre pension de reacuteversion et si le droit nrsquoest pas ouvert au profit drsquoun autre conjoint ou drsquoun orphelin

Pour beacuteneacuteficier drsquoune pension de reacuteversion le conjoint ou ex conjoint doit avoir eacuteteacute marieacute avec le fonctionnaire deacuteceacutedeacute (concubinage et pacs ne permettent pas drsquoobtenir une pension de reacuteversion) et remplir lrsquoune des conditions suivantes

-un ou plusieurs enfants sont issus du mariage (y compris les enfants neacutes avant le mariage)

-le mariage a dureacute au moins 4 ans (pour les couples du mecircme sexe marieacutes au plus tard le 31 deacutecembre 2014 la dureacutee du pacs est prise en compte dans le calcul des 4 ans)

-posteacuterieurement agrave la date de ceacuteleacutebration du mariage le fonctionnaire deacuteceacutedeacute a accompli 2 anneacutees au moins de services valables pour la retraite avant la cessation de son activiteacute (il nrsquoexiste pas de condition de dureacutee de mariage de 2 ans pour pouvoir preacutetendre agrave une pension de reacuteversion mais bien une condition de dureacutee de services de 2 ans agrave effectuer par le fonctionnaire entre la date de son mariage et la date de sa cessation drsquoactiviteacute)

-le mariage a eacuteteacute ceacuteleacutebreacute avant lrsquoeacutevegravenement ayant entraineacute la mise agrave la retraite pour invaliditeacute du fonctionnaire ou son deacutecegraves lorsque celui-ci aurait pu preacutetendre agrave une pension drsquoinvaliditeacute

Les conjoints divorceacutes remarieacutes ou vivant en concubinage notoire perdent le beacuteneacutefice de leur pension de reacuteversion mais peuvent en beacuteneacuteficier agrave nouveau si cette nouvelle union est rompue

233 Le montant

Le calcul de la pension tient compte de la dureacutee des services accomplis et de la reacutemuneacuteration du fonctionnaire deacuteceacutedeacute

La pension est eacutegale agrave 50 de celle obtenue par le fonctionnaire ou qursquoil aurait pu obtenir au jour du deacutecegraves

La pension de reacuteversion est servie sans condition drsquoacircge ni de ressources

Dans le cas drsquounions successives du fonctionnaire deacuteceacutedeacute la pension est partageacutee au prorata de la dureacutee des unions entre le conjoint survivant les conjoints divorceacutes ou seacutepareacutes et les orphelins

Chaque orphelin acircgeacute de moins de 21 ans ou majeur infirme perccediloit une pension eacutegale agrave 10 de la pension obtenue ou qursquoaurait pu obtenir le fonctionnaire au jour de son deacutecegraves

Pour un deacutecegraves en activiteacute la pension de reacuteversion prend effet au lendemain du deacutecegraves

Pour un deacutecegraves en retraite la pension prend effet le 1er jour du mois qui suit le deacutecegraves

234 La constitution du dossier

pour un deacutecegraves en activiteacute lrsquoayant-cause prend contact directement avec le SGL du fonctionnaire deacuteceacutedeacute pour la constitution du dossier

Le dossier comprend

les piegraveces relatives agrave la carriegravere du fonctionnaire ou la mise agrave jour des donneacutees de carriegravere dans le SIRH

la demande EPR 20 (formulaire Cerfa ndeg1223103) agrave faire compleacuteter par lrsquoayant-cause

lrsquoacte de naissance avec les mentions marginales du fonctionnaire deacuteceacutedeacute

la copie du livret de famille

lrsquoimprimeacute V6

Le dossier est adresseacute au SREN qui eacutetudie les droits agrave pension puis au SRE pour controcircle et concession de la pension

pour un deacutecegraves en retraite le deacutecegraves doit ecirctre deacuteclareacute au centre de gestion des retraites (eacutetablissement qui paye la pension du fonctionnaire deacuteceacutedeacute) qui adresse une demande EPR 30 (formulaire Cerfa ndeg1197904)

Ce formulaire et les justificatifs drsquoeacutetat civil doivent ecirctre renvoyeacutes directement au

Ministegravere des finances et des comptes publics Service des retraites de lrsquoEtat 10 boulevard Gaston Doumergue 44964 NANTES CEDEX 9

3 LrsquoADMISSION ANTICIPEE A LA RETRAITE LIEE A LrsquoINVALIDITE OU AU HANDICAP

CPCMR Article L24-I-3 Parent drsquoun enfant handicapeacute

CPCMR Article L24-I-4 Impossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession

CPCMR Article L24-I-5 Deacutepart anticipeacute fonctionnaire handicapeacute

Il srsquoagit de situations drsquoinvaliditeacute non lieacutees agrave lrsquoexercice des fonctions

31 Lrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession

311 Le fonctionnaire

Conditions drsquoattribution

En application de lrsquoarticle L24-I-4 du CPCMR la liquidation de la pension intervient lorsque le fonctionnaire est atteint drsquoune infirmiteacute ou drsquoune maladie incurable le placcedilant dans lrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession

Le fonctionnaire doit avoir accompli au moins 15 ans de service

Le meacutedecin agreacuteeacute et la commission de reacuteforme doivent preacuteciser explicitement si le fonctionnaire est dans lrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession

Particulariteacutes

Le fonctionnaire ne peut pas beacuteneacuteficier de la MTP

La pension est soumise agrave la deacutecote

312 Le conjoint

Lrsquoarticle L24-I-4 du CPCMR autorise le fonctionnaire dont le conjoint est atteint drsquoune infirmiteacute ou drsquoune maladie incurable le placcedilant dans lrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession drsquoecirctre admis agrave la retraite de maniegravere anticipeacutee

Le meacutedecin agreacuteeacute et la commission de reacuteforme doivent preacuteciser si le conjoint du fonctionnaire est dans lrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession

Point de vigilance la commission de reacuteforme doit se prononcer sur linaptitude deacutefinitive agrave exercer une profession quelconque du conjoint mecircme si celui-ci est titulaire dune pension dinvaliditeacute

Particulariteacutes

32 Le fonctionnaire handicapeacute

Lrsquoarticle L24-I-5 du CPCMR permet au fonctionnaire handicapeacute de beacuteneacuteficier drsquoun deacutepart anticipeacute degraves 55 ans sous reacuteserve de remplir les trois conditions cumulatives suivantes au plus tard agrave la veille de 60egraveme anniversaire

Une dureacutee drsquoassurance minimale

Une dureacutee drsquoassurance cotiseacutee minimale

Un taux drsquoincapaciteacute permanente de 80 minimum ou 50 pour les pensions conceacutedeacutees agrave partir du 1er feacutevrier 2014 tout au long de ces dureacutees attesteacute par une carte drsquoinvaliditeacute ou tout document permettant drsquoattester le taux de reconnaissance de travailleur handicapeacute (uniquement pour les peacuteriodes anteacuterieures au 31122015)

Particulariteacutes

Le fonctionnaire handicapeacute agrave temps partiel dont lrsquoincapaciteacute permanente est au moins eacutegale agrave 80 peut surcotiser sur la base dun temps plein pour 8 trimestres maximum (article L11 bis du CPCMR)

Sa pension nrsquoest pas soumise agrave deacutecote pour une incapaciteacute permanente supeacuterieure ou eacutegale agrave 80 avant le 1er feacutevrier 2014 et supeacuterieure ou eacutegale agrave 50 apregraves le 1er feacutevrier 2014 (en attente du deacutecret dapplication)

Une majoration de pension peut ecirctre attribueacutee dans la limite de 75 (ou de 80 avec bonifications) Elle est calculeacutee en fonction de la dureacutee drsquoassurance cotiseacutee pendant laquelle le fonctionnaire a justifieacute drsquoun taux drsquoincapaciteacute de 80 ou de 50

Le fonctionnaire handicapeacute peut partir agrave la retraite apregraves 60 ans sous reacuteserve de remplir impeacuterativement les conditions du deacutepart anticipeacute au plus tard agrave la veille de son 60egraveme anniversaire Il peut beacuteneacuteficier dune surcote Dans ce cas la majoration de pension sapplique agrave la pension surcoteacutee dans la limite de 75 (80 si bonifications) En cas de deacutecegraves cette majoration de pension nest pas reacuteversible

Le fonctionnaire handicapeacute ne peut pas beacuteneacuteficier de la MTP

Point de vigilance la majoration de pension pour un deacutepart anticipeacute en qualiteacute de fonctionnaire handicapeacute ne peut pas ecirctre attribueacutee au fonctionnaire radieacute des cadres pour invaliditeacute

33 Le parent drsquoun enfant handicapeacute Conditions drsquoattribution

Lrsquoarticle L24-I-3 du CPCMR permet au fonctionnaire parent drsquoun enfant vivant acircgeacute de plus drsquoun an et atteint drsquoune invaliditeacute eacutegale ou supeacuterieure agrave 80 de beacuteneacuteficier drsquoun deacutepart anticipeacute

Le fonctionnaire doit avoir accompli 15 ans de services effectifs

Le fonctionnaire doit avoir interrompu ou reacuteduit son activiteacute pour lenfant

linterruption dactiviteacute doit ecirctre dune peacuteriode continue dau moins 2 mois pris dans le cadre

dun congeacute de materniteacute ou de paterniteacute dun congeacute parental ou de preacutesence parentale ou

dune disponibiliteacute pour eacutelever un enfant de moins de 8 ans

la reacuteduction dactiviteacute est admise au mecircme titre que linterruption dans les conditions

suivantes

- temps partiel de droit dau moins 4 mois agrave 50

- ou temps partiel de droit dau moins 7 mois agrave 70

Particulariteacutes

Le fonctionnaire qui a eacuteleveacute agrave son domicile un enfant de moins de 20 ans atteint drsquoune invaliditeacute eacutegale ou supeacuterieure agrave 80 peut beacuteneacuteficier drsquoune majoration de dureacutee drsquoassurance de 4 trimestres maximum (article L12 ter du CPCMR)

Cette majoration est eacutegale agrave un trimestre par peacuteriode de 30 mois drsquoeacuteducation (soit 110deg)

GLOSSAIRE

ARS Agence reacutegionale de santeacute

ATI Allocation temporaire dinvaliditeacute

CHR Centre hospitalier reacutegional

CHU Centre hospitalier universitaire

CLD Congeacute de longue dureacutee

CLM Congeacutee de longue maladie

CM Comiteacute meacutedical

CPCMR Code des pensions civiles et militaires de retraite

CR Comission de reacuteforme

INRS Institut national de recherche et de seacutecuriteacute

IPP Invaliditeacute permanente partielle

MTP Majoration speacuteciale pour assistance constante pour tierce personne

OMI Orphelin majeur infirme

PACS Pacte civil de solidariteacute

PCI Pension civile dinvaliditeacute

PV Procegraves-verbal

RVI Rente viagegravere drsquoinvaliditeacute

SGL Service gestionnaire local

SRE Service des Retraites de lEtat

SREN Service des Retraites de lEducation Nationale

ANNEXES

1 Les lettres-types

11 Modegravele de lettre de mission agrave lrsquoexpert pour une PCI

12 Modegravele de lettre de mission agrave lrsquoexpert pour une ATI

13 Modegravele de lettre pour informer lrsquoagent qursquoil ne remplit pas les conditions pour beacuteneacuteficier drsquoune ATI

2 Les formulaires-types

21 Deacuteclaration drsquoaccident de service ou du travail

22 Deacuteclaration de maladie professionnelle

23 Questionnaire meacutedical PCI

24 Deacuteclaration drsquoeacutelection de domicile et de non cumul

25 PV commission de reacuteforme ATI

26 PV commission de reacuteforme PCI

27 Demande drsquoavis conforme R49 bis

28 Questionnaire meacutedical ATI

29 Enquecircte sociale MTP

210 Expertise meacutedicale MTP

211 Attestation V6 (preacutecisant lrsquoorigine du deacutecegraves)

212 EPR 30 (demande de pension de reacuteversion si deacutecegraves en retraite)

213 EPR 20 (demande de pension de reacuteversion si deacutecegraves en activiteacute)

214 EPI 52 (demande de RVI maladie de longue latence)

215 EPI 10

216 Nomenclature des piegraveces justificatives

MINISTEgraveRE DE LrsquoENSEIGNEMENT SUPEacuteRIEUR DE LA RECHERCHE ET DE LrsquoINNOVATION

Annexes

0240627100

V

AD

E M

EC

UM

Aoucirct 2017

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Reacutefeacuterence Expertise meacutedicale concernant M ou Mme

Monsieur Madame

Je vous prie de trouver ci-joint le questionnaire meacutedical agrave compleacuteter pour M ou Mme

que vous allez examiner pour lrsquoattribution eacuteventuelle drsquoune pension civile drsquoinvaliditeacute

Afin de permettre aux instances consultatives drsquoeacutemettre un avis motiveacute avant deacutecision

ministeacuterielle je vous remercie de bien vouloir reacutediger une expertise deacutetailleacutee

Ce rapport devra le cas eacutecheacuteant

Indiquer srsquoil srsquoagit du dernier renouvellement de congeacute avant mise en œuvre de la

proceacutedure de mise agrave la retraite pour invaliditeacute

Motiver lrsquoinaptitude deacutefinitive agrave ses fonctions lrsquoimpossibiliteacute drsquoun reclassement ou

lrsquoameacutenagement du poste de travail

Evaluer le taux drsquoIPP de chaque pathologie conformeacutement au baregraveme des

invaliditeacutes du code des pensions civiles et militaires de retraites

- agrave la date drsquoentreacutee dans lrsquoadministration

- avant et apregraves chaque interruption de carriegravere

Justifier le recours de maniegravere constante agrave lrsquoassistance drsquoune tierce personne

(MTP)

Compleacuteter le questionnaire MTP ci-joint

Je vous remercie et vous prie dagreacuteer Monsieur Madame lexpression de ma

consideacuteration distingueacutee

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 11

Monsieur Madame

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le questionnaire meacutedical agrave compleacuteter pour M

que vous allez examiner en expertise pour lrsquoattribution drsquoune eacuteventuelle allocation

temporaire drsquoinvaliditeacute

Etablir le lien direct et certain entre lrsquoaccident et les seacutequelles

Deacutecrire et chiffrer seacutepareacutement chacune des seacutequelles

Fixer les taux drsquoIPP agrave la date de consolidation ou de reprise des services de

lrsquoensemble des seacutequelles conformeacutement au baregraveme du code des pensions civiles

et militaires de retraites

Indiquer srsquoil existe un lien meacutedical entre les infirmiteacutes imputables et celles non

imputables au service Dans lrsquoaffirmative preacuteciser et chiffrer

o si les infirmiteacutes sont ou non meacutedicalement seacuteparables

o ou si elles preacutesentent un lien fonctionnel

Srsquoil existe des accidents anteacuterieurs reacuteeacutevaluer leur taux drsquoIPP agrave la derniegravere date de

consolidation

Je vous prie dagreacuteer Monsieur Madame lexpression de ma consideacuteration

distingueacutee

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 12

Monsieur

Votre dossier concernant lrsquoaccident de service ou de trajet dont vous avez eacuteteacute victime

lehellipa eacuteteacute soumis agrave une expertise meacutedicale Le taux drsquoIPP proposeacute par lrsquoexpert est de hellip

La date de consolidation est arrecircteacutee au hellip

Le seuil minimal drsquoobtention drsquoune ATI est de 10 Si vous souhaitez deacuteposer une

demande drsquoATI il convient de vous rapprocher de votre service gestionnaire qui

transmettra votre dossier agrave la commission de reacuteforme Lrsquoavis de cette commission sera

ensuite communiqueacute au SREN pour instruction avant deacutecision conjointe du ministre de

lrsquoeacuteducation nationale et de lrsquoenseignement supeacuterieur et de la recherche et du ministre

chargeacute du budget

Je vous prie drsquoagreacuteer Monsieur lexpression de ma consideacuteration distingueacutee

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 13

Deacuteclaration daccident de service ou du travail

Personnels directement reacutemuneacutereacutes sur le budget de Mat

l

Accident de service - Agents stagiaires ou titulaires (administration centrale)

Chefs des services deacuteconcentreacutes de leacuteducation nationale (recteurs dacadeacutemie et inspecteurs dacadeacutemie directeurs des services deacutepartementaux de leacuteducation nationale) Accident du travail Agents non-titulaires de iftat recruteacutes agrave temps complet pour une dureacutee eacutegale ou supeacuterieure agrave un an (administration centrale)

11m

IhvoiccedilArst

4101111 Itou mg ittlegello

MINISTEgraveRn UENSEIGNEMMT SUPERIEUR ET

LA RRCHERCIIE

Ne pas utiliser cet imprimeacute pour les personnels pris en charge par la CPAM (non titulaires recruteacutes agrave temps incomplet Wou pour une dureacutee infeacuterieure agrave un an)

DATE DE LACCIDENT l I II 1 11 i l 1_1

TYPE DACCIDENT (cocher la case correspondante)

Accident sur le heu de travail

Accident de trajet

U I Accident en mission

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME

U Mme

U Mlle

M

Nom de naissance bull Nom deacutepouse

Preacutenoms

Situation familiale (facultatif) U ceacutelibataire U marieacute(e) pacseacute(e) seacutepareacute(e) divorceacute(e) CD veuf(ve)

Date de naissance 1_1_11_1_1 1_1_1_1_1

Numeacutero dagent (NUMEN) 1111111_1111111

Numeacutero INSEE I I I 1 1 I 1 1 11IIIH11 Adresse personnelle bull

Code postal 111111 Ville

Teacuteleacutephone (facultatif) I 1

110411111

Adresse eacutelectronique (facultatif) bull

STATUT ET CATEGORIE DE LAGENT

U stagiaire U titulaire non titulaire UA U B U C

CORPS ET GRADE (en toutes lettres)

DISCIPLINE FONCTION bull

SERVICE ET ADRESSE ADMINISTRATIVE

Nom et adresse du lieu daffectation

Teacuteleacutephone professionnel 1 1 I I

Adresse eacutelectronique professionnelle

Peacuteclaretffin AS AT (Dee e lue 2010) 114

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 21

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LACCIDENT

Date de laccident 1 LI 1_1_1 1_1_1_1_1 Heure de laccident 1_1_1 h I 1 I

Date daffectation dans le poste occupeacute au moment de laccident I I I 1 I I I I I

HORAIRES DE TRAVAIL LE JOUR DE LACCIDENT

Matin Apregraves-midi Soir de de

h agrave h h agrave hde

de h h

agrave agrave

h h

de h de h

agrave h agrave h

QUOTITE DE SERVICE (si travail agrave temps partiel)

LIEU PRECIS DE LACCIDENT

CIRCONSTANCES DETAILLEES DE LACCIDENT (environnement salle de cours bureau escalier laboratoire etc tacircche exeacutecuteacutee geste effectueacute)

PRECISIONS COMPLEMENTAIRES POUR UN ACCIDENT DE TRAJET Joindre la copie dune carte routiegravere ou dun plan de ville officiel sur laquelle seront preacuteciseacutes - le trajet suivi le jour de laccident - fe point de deacutepart D et le point preacutevu pour larriveacutee A - le lieu de laccident X - le trajet suivi habituellement sil diffegravere du trajet suivi le jour de laccident

Laccident est-il survenu sur le trajet du domicile au lieu de travail U OUI CI NON - heure de deacutepart du domicile 1 1_1 h j_i - heure agrave laquelle laccidenteacute commence dhabitude son travail I 1_1 h I 1 I

Laccident est-il survenu sur le trajet du lieu de travail au domicile OUI U NON - heure de deacutepart du lieu de travail I h 1_1_1 - heure agrave laquelle laccidenteacute termine dhabitude son travail I 1 1 h 1 1 1

Laccident est-il survenu sur le trajet du lieu de travail au lieu de repas habituel OUI U NON

Quels moyens de locomotion sont utiliseacutes pour effectuer le trajet

Combien de temps dure le trajet 1_1 h 1mdashI__1

Si le trajet a eacuteteacute deacutetourneacute motifs

Si le trajet a eacuteteacute interrompu motifs

Laccident a-t-il eu lieu avant ou apregraves linterruption du trajet AVANT APRES

Ougrave la victime sest-elle rendue apregraves laccident Ougrave a-t-elle eacuteteacute transporteacutee apregraves laccident

SI LACCIDENT A ETE CAUSE PAR UN TIERS (un recours sera engageacute par ladministration)

Nom et preacutenom du tiers

Adresse -

Nom et adresse de lassurance

N de police

Un procegraves-verbal de police ou de gendarmerie ou un constat amiable a-t-il eacuteteacute eacutetabli U OUI NON

Joindre une copie du procegraves-verbal ou du constat amiable

Deacuteclaration AS AT (DUR11 D1-27 juillet MO) 214

NATURE DE LACCIDENT

chute de personne de plain-pied chute de personne de hauteur chute dobjet projection U manutention heurt (meuble)

explosion 0 exposition rayonnement U agression El contact glissade U accident de la voie publique (veacutehicule) accident de la voie publique (pieacuteton) U autre (agrave preacuteciser)

Eleacutement mateacuteriel associeacute agrave laccident (machine outil veacutehicule etc)

LES BLESSURES OU LESIONS APPARENTES SONT LES SUIVANTES

DATE bullDE LA CONSTATATION MEDICALE DES LESIONS

Envoyer obligatoirement un certificat meacutedical initial original deacutecrivant les leacutesions et eacutetabli dans les 24 ou les 48 heures qui ont suivi laccident

U sans arrecirct de travail U avec arrecirct de travail deacutecegraves immeacutediat

SIEGE DES LESIONS (en cas de localisation multiple cocher la case correspondant au siegravege de la leacutesion principale agrave partir de trois leacutesions cocher en plus laquo leacutesions multiples raquo)

Tecircte

Membre supeacuterieur

sauf main eacutepaule bras coude avant bras poignet

O Main

pouce autre doigt

Visage Membre inteacuterieur sauf pied hanche cuisse genou jambe cheville Pied

Yeux Dent(s) Tronc Autre (agrave preacuteciser) cou colonne verteacutebrale rachis thorax bassin abdomen Leacutesions multiples

NATURE DES LESIONS (cocher la case correspondant agrave la leacutesion principale)

affection respiratoire dermite gelure luxation amputation douleur LI hernie plaie-piqucircre U asphyxie eacutecrasement inflammation traumatisme interne brucirclure eczeacutema intoxication traumatisme

psychologique cervicalgie eacutelectrisation

eacutelectrocution leacutesion ligamentaire ou musculaire

trouble auditif

commotion entorse leacutesion psychologique trouble sensoriel contusion eacutetat anxio-deacutepressif leacutesion neurologique U trouble visuel corps eacutetranger fracture lumbago et sciatique leacutesions multiples Autre (agrave preacuteciser)

LACCIDENT A-T-IL EU DES TEMOINS OUI U NON (Remplir la rubrique I ou 2 obligatoirement)

1) Dans laffirmative faire remplir ci-dessous ou joindre leur(s) deacuteposition(s) dateacutee(s) et signeacutee(s) avec nom(s) preacutenom(s) fonctions adresse(s)

Signature duldes teacutemoins

Deacuteclaration AS AT (DGRH C1-27 2010) 34

2) Dans la neacutegative sil ny a pas eu de teacuternoin(s) oculaire(s) faire remplir ci-dessous ou joindre lattestation de la premiegravere personne agrave laquelle laccident a eacuteteacute signaleacute le jour mecircme en indiquant ses coordonneacutees

(Preacute ciser la date amp lheure agrave laquelle la victime a signaleacute (accident agrave la personne signataire)

Date I i i I I

Signature

Lagent a-t-il deacutejagrave eacuteteacute victime dun ou de plusieurs accidents de service ou du travail ou dune ou de plusieurs maladies professionnelles D OUI III NON Si oui

r laccident ou MP 2egravene accident ou MP 3eacute accident ou MP

Date

InCapaciteacute partielle permanente on

Affectation lors de la survenue de laccident ou de la maladie professionnelle

Je soussigneacute(e) (nom et preacutenom de lagent)

sollicite le beacuteneacutefice des dispositions 1)de larticle 34-2deg elle alineacutea de la loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984 modifieacutee portant dispositions statutaires relatives agrave la fonction publique de Etat (pour les agents stagiaires ou titulaires) 2) du deacutecret ndeg86-83 du 17 janvier 1986 modifieacute relatif aux dispositions geacuteneacuterales applicables aux agents non titulaires de lEtat et du livre IV du code de la Seacutecuriteacute Sociale (pour les agents non titulaires)

Fait agrave le II Ill

Signature de lagent

Fait agrave le 1 1 1 1 I ll I I l

Signature et timbre du supeacuterieur hieacuterarchique

En cas de reacuteserve sur laccident eacutetablir une attestation sur papier libre en explicitant les arguments

Deacuteclaration AS AT (DGFel C1-27 juieet 2010) 44

MINISTERE DE LEDUCATION NATIONALE

MINISTERE DE LENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

Direction geacuteneacuterale des ressources humaines

Service des personnels ingeacutenieurs administratifs techniques sociaux et de santeacute des bibliothegraveques et des museacutees

Sous-direction des eacutetudes de gestion preacutevisionnelle statutaires et de laction sanitaire et sociale

Bureau de laction sanitaire et sociale (DGRH C1-3)

72 rue Regnault - 75243 PARIS CEDEX 13 Tel 01-55-55-02-03

Deacuteclaration daccident de service du travail ou de maladie proMssionnelle notice explicative agrave conserver par la victime

La deacuteclaration daccident de service pour les fonctionnaires titulaires ou stagiaires qui demandent loctroi des garanties preacutevues par larticle 34-2e 2egraveme alineacutea de la loi n 84-16 du 11 janvier 1984 modifieacutee portant dispositions statutaires relatives agrave la fonction publique de lEtat ou du travail pour les agents non-titulaires qui souhaitent beacuteneacuteficier des dispositions du livre IV du code de la Seacutecuriteacute Sociale ou de maladie professionnelle remplie signeacutee et dateacutee par lagent (sauf empecircchement majeur) doit ecirctre ensuite viseacutee par le supeacuterieur hieacuterarchique immeacutediat et transmise sous pli confidentiel par la voie hieacuterarchique

Limputabiliteacute de laccident au service ou au travail eacutetant appreacutecieacutee sur dossier la deacuteclaration doit ecirctre remplie soigneusement et complegravetement et notamment faire eacutetat de tout eacuteleacutement et toute piegravece justificative de nature agrave eacutetablir le lien de causaliteacute entre laccident et le service teacutemoignages oculaires agrave deacutefaut attestation de la premiegravere personne agrave laquelle laccident e eacuteteacute relateacute certificat meacutedical initial (original) indiquant la nature et le siegravege des leacutesions ainsi que eacuteventuellement la dureacutee probable dincapaciteacute totale de travail et des soins eacutetabli agrave la suite de laccident de preacutefeacuterence le jour mecircme

Toute deacuteclaration incomplegravete retarde linstruction du dossier et peut conduire agrave un refus de prise en charge faute deacuteleacutements dappreacuteciation suffisants

li est bien sucircr toujours possible si neacutecessaire de preacuteciser ou de compleacuteter ulteacuterieurement sur papier libre les eacuteleacutements relatifs aux circonstances de laccident et teacutemoignages mentionneacutes dans la deacuteclaration initiale

- Piegraveces agrave fournir agrave lappui de la deacuteclaration

bull Piegraveces agrave fournir pour un accident de service ou du travail Certificat meacutedical initial original descriptif des leacutesions Teacutemoignage eacutecrit ou agrave deacutefaut attestation de la premiegravere personne agrave laquelle les faits ont eacuteteacute relateacutes le jour mecircme Copie du contrat de travail (pour un agent non titulaire)

2 - Piegravece compleacutementaire agrave fournir pour un accident survenu hors du lieu de travail habituel Ordre de mission convocation ou justificatif du supeacuterieur hieacuterarchique speacutecifiant le lieu la date les horaires et lobjet de lactiviteacute de service hors du lieu de travail habituel

3 mdash Piegraveces compleacutementaires agrave fournir pour un accident survenu lors du trajet aller ou retour entre le domicile et le lieu de travail ou le lieu de travail et le lieu habituel des repas Copie de la carte routiegravere ou dun plan de ville sur lequel seront reporteacutes selon le cas le domicile le lieu de travail le lieu habituel des repas et le lieu de laccident ainsi que le trajet habituel et celui suivi le jour de laccident sil est diffeacuterent Deacuteclaration sur lhonneur preacutecisant que le trajet emprunteacute est le trajet habituel Copie du constat amiable Copie du rapport de police ou de gendarmerie ou des pompiers

4 Piegraveces agrave fournir pour une demande de reconnaissance de maladie professionnelle Certificat meacutedical initial original descriptif de la maladie ou des symptocircmes preacutecisant le numeacutero du tableau annexeacute au code de la Seacutecuriteacute Sociale

Notice information - AS-AT-MP -DGRH C1-3 juillet 2010

Il - Prise en char e des frais meacutedicaux et des soins directement entraicircneacutes par leacuteveacutenement

Ne pas utiliser la carte Vitale

1 En cas daccident bull La deacutelivrance par ladministration du laquo certificat de prise en charge raquo directe des frais daccident ne preacutejuge pas de la deacutecision qui sera prise au terme de ]instruction du dossier En cas de refus de prise en charge de laccident ou de dossier incomplet du fait de lagent les frais seront agrave la charge de la victime et il lui appartiendra den demander le remboursement agrave sa caisse de Seacutecuriteacute Sociale dans le cadre de lassurance maladie bull Les feuilles de soins et les ordonnances eacutetablies par les professionnels de santeacute meacutedecin infirmier pharmacien) seront adresseacutees avec leurs coordonneacutees bancaires pour regraveglement au service chargeacute de la gestion des accidents de service du travail et des maladies professionnelles Le dernier volet de laquo demande de renouvellement du volet reacutecapitulatifraquo permet agrave la victime de demander le renouvellement du volet reacutecapitulatif qui serait eacutepuiseacute (nutiliser en aucun cas des photocopies de ces imprimeacutes) bull Les frais engageacutes par lagent sont rembourseacutes sur preacutesentation des feuilles de soins et des ordonnances originales accompagneacutees des coordonneacutees bancaires

2 mdash En cas de demande de reconnaissance de maladie professionnelle Le laquo certificat de prise en charge des fraisraquo nest pas deacutelivreacute la prise en charge des frais neacutetant accordeacutee quapregraves deacutecision favorable de ladministration

3 mdash En cas de rechute Le laquo certificat de prise en charge des fraisraquo nest pas deacutelivreacute la prise en charge des frais neacutetant accordeacutee quapregraves deacutecision favorable de ladministration

III - Informations diverses

1 - La reacuteparation de laccident ne concerne que les dommages corporels

2 - Les fonctionnaires titulaires ou stagiaires victimes dun accident de service ou de trajet reconnu imputable au service par ladministration ont droit agrave un congeacute reacutemuneacutereacute agrave plein traitement jusquagrave ce quils soient en eacutetat de reprendre leur service ou jusquagrave leur mise agrave la retraite pour les fonctionnaires titulaires ce congeacute ne pouvant exceacuteder cinq ans pour les fonctionnaires stagiaires- agrave la prise en charge des honoraires meacutedicaux et des frais neacutecessaires agrave la mise en oeuvre des soins Lorsque les frais sont supeacuterieurs au tarif conventionneacute et dans la limite de 170 ladministration peut eacuteventuellement les prendre en charge dans la mesure ougrave ils ont fait lobjet dune prescription meacutedicale du praticien et quils sont en relation directe avec laccident de service ou de trajet Lorsque ces frais sont supeacuterieurs agrave 170 du tarif seacutecuriteacute sociale le fonctionnaire doit prouver quils sont meacutedicalement utiles cest agrave dire neacutecessaires agrave lameacutelioration de son eacutetat de santeacute dans le cas contraire la prise en charge est limiteacutee agrave 170 du tarif de la seacutecuriteacute sociale bull Des expertises meacutedicales sont diligenteacutees par ladministration

3 - Les agents non-titulaires de lEacutetat victimes dun accident du travail ou de trajet dont le caractegravere professionnel est reconnu ont droit agrave un congeacute pendant toute la peacuteriode dincapaciteacute de travail preacuteceacutedant la gueacuterison ou la consolidation Durant ce congeacute ils perccediloivent des indemniteacutes journaliegraveres

agrave la prise en charge selon les tarifs de la Seacutecuriteacute Sociale des frais neacutecessaires agrave la mise en oeuvre des soins bull Des expertises meacutedicales sont diligenteacutees par ladministration

1 IV - Droit daccegraves et de rectification

Les informations que vous porterez sur limprimeacute de deacuteclaration seront saisies dans une application informatique Conformeacutement aux articles 32 39 et 40 de la loi re78-17 du 6 janvier 1978 relative agrave linformatique aux fichiers et aux liberteacutes vous ecirctes expresseacutement aviseacute(e)

1 - que les informations demandeacutees preacutesentent un caractegravere obligatoire A deacutefaut dy reacutepondre vous vous exposez agrave retarder lexamen de votre demande voire si vous persistez dans votre refus agrave un rejet de votre requecircte faute deacuteleacutements dappreacuteciation suffisants

2 - que vous avez la possibiliteacute sur demande eacutecrite de votre part dobtenir soit par courrier soit par consultation sur place la communication des informations vous concernant aupregraves du bureau de laction sanitaire et sociale dont les coordonneacutees figurent en entecircte du preacutesent document

3 - quagrave la suite de lexercice de votre droit daccegraves vous avez la possibiliteacute de solliciter la rectification de toute donneacutee erroneacutee_ Celle-ci sera mise agrave jour degraves reacuteception de votre demande de rectification eacutecrite et motiveacutee et si vous le deacutesirez un nouvel eacutetat reacutecapitulatif des informations vous concernant vous sera adresseacute par ce mecircme bureau

4 - enfin que les informations enregistreacutees pourront ecirctre communiqueacutees dans la limite des besoins inheacuterents agrave la gestion de votre dossier daccident de service du travail ou de maladie professionnelle au meacutedecin agreacuteeacute de ladministration au meacutedecin de preacutevention aux membres des commissions de reacuteforme aux services de gestion du personne et si vous ecirctes en position de deacutetachement au service qui assure votre reacutemuneacuteration

12

Deacuteclaration de maladie professionnelle Personnels directement reacutemuneacutereacutes sur le budget de lrsquoEtat

- Agents stagiaires ou titulaires (administration centrale services deacuteconcentreacutes eacutetablissements drsquoenseignement scolaire des 1er et 2nd degreacutes enseignement supeacuterieur maicirctres agrave titre deacutefinitif de lrsquoenseignement priveacute sous contrat des 1er et 2nd degreacutes) - Agents non-titulaires de lrsquoEtat recruteacutes agrave temps complet pour une dureacutee eacutegale ou supeacuterieure agrave un an

Ne pas utiliser cet imprimeacute pour les personnels pris en charge par la CPAM (non titulaires recruteacutes agrave temps incomplet etou pour une dureacutee infeacuterieure agrave un an personnels reacutemuneacutereacutes par les EPLE sur budget propre des universiteacuteshellip)

A REMPLIR EN 2 EXEMPLAIRES DATE DE LA PREMIERE CONSTATATION MEDICALE DE LA MALADIE |__|__| |__|__| |__|__|__|__| RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME Mme M

Nom de naissance helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nom drsquousage helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Preacutenoms helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Situation familiale ceacutelibataire marieacute(e) pacseacute(e) seacutepareacute(e) divorceacute(e) veuf(ve)

Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Numeacutero drsquoagent (NUMEN) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Numeacutero INSEE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

Adresse personnelle helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Code postal |__|__|__|__|__| Villehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Teacuteleacutephone (facultatif) |____|____|____|____|____| ou |____|____|____|____|____| Adresse eacutelectronique (facultatif) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip STATUT ET CATEGORIE DE LrsquoAGENT stagiaire titulaire non titulaire Maicirctre agrave titre deacutefinitif A B C CORPS DISCIPLINE FONCTION (en toutes lettres) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip SERVICE ET ADRESSE ADMINISTRATIVE Nom et adresse du lieu drsquoaffectation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Teacuteleacutephone professionnel |____|____|____|____|____|

Adresse eacutelectronique professionnelle helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 22

22

Date drsquoaffectation dans le poste occupeacute au moment de la constatation de la maladie |__|__| |__|__| |__|__|__|__| DEPOSITION DE LrsquoAGENT DECRIVANT LrsquoACTIVITE EXERCEE (environnement salle de cours bureau escalier laboratoire etchellip tacircche exeacutecuteacutee geste effectueacute machine outil ou produits utiliseacutes etchellip) A compleacuteter par la fiche de poste eacutetablie par le supeacuterieur hieacuterarchique 1 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip DESCRIPTION DU SIEGE ET DE LA NATURE DE LA OU DES PATHOLOGIES Fournir obligatoirement un certificat meacutedical initial original deacutecrivant les pathologies helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

sans arrecirct de travail avec arrecirct de travail deacutecegraves immeacutediat Lrsquoagent a-t-il deacutejagrave eacuteteacute victime drsquoune ou de plusieurs maladies professionnelles ou drsquoun ou de plusieurs accidents de service ou du travail OUI NON Si oui

1er accident ou MP 2egraveme accident ou MP 3egraveme accident ou MP

Date

Incapaciteacute partielle permanente en

Etablissement drsquoaffectation lors de lrsquoaccident Acadeacutemienomadresse

Je soussigneacute(e) (nom et preacutenom de lrsquoagent) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip sollicite le beacuteneacutefice des dispositions 1) pour les agents stagiaires ou titulaires de la loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984 modifieacutee portant dispositions statutaires relatives agrave la fonction publique de lEtat (article 34-2deg alineacutea 2) 2) pour les maicirctres et documentalistes en fonction dans les eacutetablissements priveacutes lieacutes agrave lrsquoEtat par contrat des articles L712-1 et L712-3 du premier alineacutea de lrsquoarticle L712-9 et de lrsquoarticle L712-10 du code de la Seacutecuriteacute Sociale applicables au regard de la loi ndeg2004-1370 du 20 deacutecembre 2004 de financement de la Seacutecuriteacute Sociale pour 2005 3) pour les agents non titulaires du deacutecret ndeg86-83 du 17 janvier 1986 modifieacute relatif aux dispositions geacuteneacuterales applicables aux agents non titulaires de lrsquoEtat et du livre IV du code de la Seacutecuriteacute Sociale Fait agrave helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Signature de lrsquoagent Fait agrave helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Signature et timbre du supeacuterieur hieacuterarchique En cas de reacuteserve eacutetablir une attestation sur papier libre en explicitant les arguments 1 Joindre agrave la deacuteclaration le rapport du supeacuterieur hieacuterarchique deacutecrivant le poste de travail de lrsquoagent Est puni de deux ans drsquoemprisonnement et de 30 000 euros drsquoamende le fait de fournir une deacuteclaration mensongegravere en vue dobtenir dune administration publique une allocation un paiement ou un avantage indu (article 441-6 du code peacutenal)

1435601

Dossier meacutedical

(Cachet Administration)Ndeg Dossier

Date denvoi

Date de reacuteception

QUESTIONNAIRE MEDICAL

ADMISSION A LA RETRAITE POUR INVALIDITE

Le preacutesent questionnaire vient en compleacutement du rapport drsquoexpertise afin depermettre de preacuteciser les particulariteacutes du dossier Il doit ecirctre soigneusement rempli parle meacutedecin agreacuteeacute afin drsquoeacuteviter le recours agrave des expertises compleacutementaires

Le reacutegime des pensions des fonctionnaires de lEacutetat preacutevoit qursquoun agent peut ecirctre admisagrave la retraite pour invaliditeacute et obtenir une pension civile drsquoinvaliditeacute

si en raison de son invaliditeacute il est deacutefinitivement inapte agrave lrsquoexercice de sesfonctions et ne peut pas ecirctre reclasseacute dans un autre emploi agrave lEacutetat

et

si son invaliditeacute est apparue ou srsquoest aggraveacutee durant une peacuteriode drsquoacquisition de droits agrave la retraite

Ces conditions neacutecessitent de pouvoir appreacutecier la situation meacutedicale du fonctionnaire

- agrave la date de lrsquoexpertise deacutesignation des infirmiteacutes fixation des taux drsquoinvaliditeacute avismeacutedical sur lrsquoimputabiliteacute au service examen au regard de lrsquoeacutetat de santeacute desconditions de la poursuite drsquoune activiteacute professionnelle

- au regard de lrsquohistorique meacutedical des infirmiteacutes anteacuterioriteacutes par rapport agrave latitularisation fixation des taux au deacutebut et agrave la fin de chaque peacuteriode drsquointerruptiondes services valables pour la retraite (disponibiliteacute congeacute parental avant le 1er janvier2004 radiation des cadres avant lrsquoacircge normal de la retraite hellip) constat drsquoun lienfonctionnel ou drsquoune relation meacutedicale drsquoaggravation avec une infirmiteacute preacuteexistante

En application de larticle L 31 du code des pensions civiles et militaires de retraite lesecret meacutedical nest pas opposable aux services administratifs habiliteacutes agrave instruire lepreacutesent dossier et dont les agents sont eux-mecircmes tenus au secret professionnel

1

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Annexe 23

Renseignements concernant le fonctionnaire (agrave remplir par lrsquoadministration)

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

DATE DE NOMINATION DANS LA FONCTION PUBLIQUE (agrave lrsquoexclusion des services auxiliaires)

DATE DE TITULARISATION

PEacuteRIODES NON VALABLES POUR LA RETRAITE

Positions statutaires(disponibiliteacute congeacute parentalhellip)

Dureacutee des peacuteriodes

Date de deacutebut Date de fin

DATE DrsquoEFFET DE LrsquoADMISSION Agrave LA RETRAITE 888888888888888888

SI LE FONCTIONNAIRE EST DEJA TITULAIRE DrsquoUNE ALLOCATION TEMPORAIRE DrsquoINVALIDITELISTE DES INFIRMITES INDEMNISEES

Deacutesignation des infirmiteacutesPremier examen Dernier examen

Taux Date drsquoeffet Taux Date drsquoeffet

Renseignements meacutedicaux (agrave remplir par le meacutedecin agreacuteeacute) Preacutesentation des infirmiteacutes du fonctionnaire dans lrsquoordre drsquoapparition

Utiliser un feuillet ci-apregraves par infirmiteacute - En cas de besoin ajouter des feuillets suppleacutementaires

Nombre de feuillets utiliseacutes texte

2

INFIRMITEacute Ndeg 1

Deacutesignation de lrsquoinfirmiteacute

Origine de lrsquoinfirmiteacute ()

() accident ou maladie date de survenance (accident) ou de constatation (maladie)

Survenance et taux de lrsquoinfirmiteacute

Date drsquoapparitionde lrsquoinfirmiteacute

Imputabiliteacute au service(par origine ouaggravation)

ouinon

Taux drsquoinvaliditeacute agrave la date drsquoadmission

agrave la retraite

Taux drsquoinvaliditeacute avant la titularisation(le cas eacutecheacuteant)

En cas drsquointerruption de services valables pour la retraite (voir page 2) taux successifs

1egravere interruption 2egraveme interruption 3egraveme interruption

Date de deacutebut Date de fin Date de deacutebut Date de fin Date de deacutebut Date de fin

Taux Taux Taux Taux Taux Taux

Dans le cas de lrsquoaggravation drsquoune infirmiteacute preacuteexistante ou dans le cas drsquoune infirmiteacute preacutesentant unerelation meacutedicale drsquoaggravation ou un lien fonctionnel avec une autre infirmiteacute preacuteexistante preacuteciser

Deacutesignation de lrsquoinfirmiteacute preacuteexistante(preacuteciser si

- mecircme infirmiteacute ou- infirmiteacute distincte)

Constat drsquouneaggravation ou drsquounerelation drsquoaggravation

meacutedicalementseacuteparable

non meacutedicalementseacuteparable

Constat drsquoun lienfonctionnel

drsquoaggravation

Taux de lrsquoinfirmiteacutepreacuteexistante

Taux suppleacutementaire

Taux global

Dans le cas drsquoune infirmiteacute deacutejagrave indemniseacutee par une allocation temporaire drsquoinvaliditeacute cocher le sens deson eacutevolution par rapport au dernier examen

Ameacutelioration Situation inchangeacutee Aggravation

Observations eacuteventuelles

3

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

4

INFIRMITEacute Ndeg (ndeg agrave compleacuteter)

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

5

Conseacutequences de lrsquoinfirmiteacute (ou des infirmiteacutes) du fonctionnaire sur sa situation

Est-il apte agrave exercer ses fonctions oui non

Est-il apte agrave exercer un emploi sous reacuteserve

- drsquoun ameacutenagement de ses conditions de travail oui non - drsquoune mesure de reclassement oui non

Si oui preacuteciser les conditions de la reprise drsquoactiviteacute professionnelle

Est-il deacutefinitivement inapte agrave exercer toutes fonctions agrave lrsquoEacutetat oui non

En cas de coexistence drsquoinfirmiteacutes imputables et drsquoinfirmiteacutesnon imputables ces derniegraveres le placent-elles agrave elles seulesdans lrsquoincapaciteacute deacutefinitive de travailler oui non

Si une ou plusieurs plusieurs infirmiteacutes sont deacutejagrave indemniseacutees parune allocation temporaire drsquoinvaliditeacute cette ou ces infirmiteacutes sont-ellescompatibles avec la poursuite drsquoune activiteacute professionnelle agrave lEacutetatoui non

Son eacutetat de santeacute justifie-t-il lrsquoeacutetude de ses droits agrave une majorationpour assistance constante drsquoune tierce personne oui non

NB les reacuteponses agrave ces questions doivent ecirctre argumenteacutees dans le rapport drsquoexpertise meacutedicaleou au moyen du questionnaire meacutedical speacutecifique pour lrsquoattribution de la majoration pourassistance constante drsquoune tierce personne

Cachet et signature du meacutedecin agreacuteeacute

(Cachet du meacutedecin agreacuteeacute)Agrave ___________________ le ______________________

(Signature du meacutedecin agreacuteeacute)

6

21012009

DECLARATION DrsquoELECTION DE DOMICILE ET DE NON-CUMUL

Je soussigneacute(e) Mme M helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip deacuteclare faire eacutelection de domicile (adresse personnelle) Ndeghelliphelliphelliphelliphellip Rue helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Code Postal helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Localiteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip pour y toucher les arreacuterages de mon allocation temporaire drsquoinvaliditeacute (ATI) Je deacuteclare en outre (rayer la mention inutile) 1deg que je ne suis pas titulaire drsquoune pension 2deg que je suis titulaire de la (des) pension(s) deacutesigneacutee(s) ci-apregraves

NATURE

COLLECTIVITE LIQUIDATRICE

Ndeg DrsquoINSCRIPTION

MONTANT DATE

DE JOUISSANCE

DATE DU DECRET OU DE LrsquoARRETE DE CONCESSION

rente pension drsquoinvaliditeacute pension militaire etchellip ministegravere rectorat etchellip voir titre de pension etc date de lrsquoarrecircteacute drsquoattribution de la rente ou de la pension etchellip 3deg que jrsquoexerce actuellement les fonctions de helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip susceptibles de mrsquoouvrir droit agrave pension sur (collectiviteacute liquidatrice)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip A helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip le helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Signature

infininfininfininfininfininfininfininfininfin Article L92 du code des Pensions Civiles et Militaires de Retraite laquo Quiconque aura toucheacute ou tenteacute de toucher les arreacuterages drsquoune pension dont il nrsquoest pas titulaire ou pour lrsquoencaissement de laquelle il nrsquoa pas une procuration du veacuteritable titulaire ou un mandat leacutegal quiconque aura fait une fausse deacuteclaration pour obtenir la concession ou le paiement drsquoune pension sera puni drsquoun emprisonnement de cinq ans au plus et drsquoune amende qui ne pourra exceacuteder le montant des arreacuterages drsquoune anneacutee le tout sans preacutejudice du remboursement des arreacuterages inducircment toucheacutes et de lrsquoaction civile des inteacuteresseacutes et sans preacutejudice soit des peines plus graves en cas de faux ou drsquoautres crimes preacutevus et punis par les lois en vigueur soit de la perte de la pension eacutedicteacutee par lrsquoarticle L85 en cas de fausse deacuteclaration relative au cumul Si le coupable est un fonctionnaire ou un officier public en activiteacute de service au moment ougrave la fraude a eacuteteacute commise ou un employeacute travaillant dans les bureaux drsquoun comptable public drsquoun notaire ou drsquoune mairie la peine sera celle de dix ans drsquoemprisonnement sans preacutejudice de lrsquoamende Les coupables pourront en outre ecirctre priveacutes des droits mentionneacutes en lrsquoarticle 131-26 du code peacutenal du jour ougrave ils auraient subi leur peine raquo

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Annexe 24

OBSERVATIONS

MINISTEgraveRE

ALLOCATION TEMPORAIRE DINVALIDITEacute

COMMISSION DE REacuteFORME

DU DEacutePARTEMENT D

PROCEgraveS-VERBAL de la seacuteance du

(qualiteacute)

4qualiteacute)

Preacutefet (ou son repreacutesentant) preacutesident

Chef de service dont deacutepend linteacuteresseacute lou son repreacutesentant)

Treacutesorier-payeur geacuteneacuteral (ou son repreacute-sentant)

bullM

Repreacutesentants du personnel

M Fait agrave le

(grade)

M le docteur

Membres du Comiteacute meacutedical M le docteur

M le docteur Speacutecialiste en

En exeacutecution de larticle 23 bis de lordonnance ndeg 59-244 du 4 feacutevrier 1959 et de larticle 5 du deacutecret du 6 octobre 1960 modifieacute portant regraveglement dadministration publique pour son application la Commission de Reacuteforme preacutevue agrave larticle 131 du Code des pensions de retraite a proceacutedeacute agrave lexamen de la situation de

neacute(e) le (nom preacutenoms)

(grade)

Linteacuteresseacute(e) inviteacute(e) agrave prendre connaissance de son dossier

preacutesenteacute dobservations eacutecrites et fourni des certificats meacutedicaux

comparu (2)

eacuteteacute assisteacute(e) dun meacutedecin de son choix

I1) Rayer les mentions inutiles (2) La Commission de reacuteforme peut si elle le juge utile faire comparaite le fonctionnaire qui peut se faim assister dun meacutedecin de son choix

Ef9102 mdashIN 39514220 91 F

Le Preacutesident

Le Chef de service Les repreacutesentants du personnel

Le Treacutesorier-payeur geacuteneacuteral Les membres du Comiteacute meacutedical

Le speacutecialiste en

ana pas

(1)

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Annexe 25

Il ressort du deacutepouillement du dossier meacutedical que linteacuterecseacutee1 preacutesenterait les infirmiteacutes suivantes dans leur ordre dapparition A_TI

DEacuteSIGNATION DES INFIRMITEacuteS

Numeacutero dordre Ill

Deacutesignation l21 Infirmiteacutes deacutejagrave reacutenumeacutereacutees

Observations 131 Reacutegime de reacuteparation Date de constatation Pourcentage

1

2

3

4

5

6

7

8

a Avant lattribution de lallocation temporaire dinvaliditeacute

- bull

mdash _

- bull

mdash

b Depuis loctroi de la preacuteceacutedente allocation temporaire dinvaliditeacute (41

--bull--bullbullbullbullbull-

bull-bull bull bullbull- bull

raquo

________

mdash

(1) Le numeacutero attribueacute doit correspondre agrave lordre dapparition des infirmiteacute -bull (2) Indiquer toutes les infirmiteacutes preacutesenteacutees par ragent mecircme si elles sont deacutejagrave reacutenumeacutereacutees (3) Si linfirmiteacute est conseacutecutive agrave un accident de service ou reacutesulte dune maladie pinfessionnelle oorlar dans cette colonne selon le cas la mention e accident du ti ou ii maladie professionnelle oseacutee par le deacutecret du raquo son en abreacutegeacute ii MP deacutecret du (4) A ne remplir que dans rhypothese dune reacutevision ne lallocation temporaire pour survenance de nouvelles infirmiteacutes ou modification du taus des infirmiteacutes ayant motiveacute lattribution de la preacuteceacutedente allocation

- -

DEacuteLIBEacuteRATION

INFIRMITEacuteS

17 2 3 4e 5 6 r 8

1 Lagent preacutesente-t-il le ou les infirmiteacutes invoqueacutees (1)

2 Chacune de celles-cf entraicircne-t-elle une invaliditeacute permanente 111

---

_

bull

_

3 Lagent peut-il continuer agrave exercer ses fonctions 1

mdash date de consolidation des blessures ou de stabilisation des infirmiteacutes

mdash date de reprise de service apregraves consolidation I

4 Les infirmiteacutes sont-elles imputables agrave un accident de service ou agrave une maladie professionnelle (11

5 En cas de reacuteponse affirmative agrave la question 4 porter dans la colonne correspondant A chacune des infirmiteacutes imputables lune des indications suivantes OR sil sagit dinfirmiteacutes contracteacutees par origine AG sil sagit dinfirmiteacutes aggraveacutees meacutediccedilalement non seacuteparables CA sil sagit dinfirmiteacutes constituant aggravation dune infirmiteacute preacuteexistante et meacutedicalement seacuteparables

6 Dans le dernier cas viseacute ci-dessus porter dans la colonne affeacuterente agrave linfirmiteacute constituant aggravation le numeacutero dordre de linfirmiteacute preacuteexistante

a Preacuteexistantes agrave la veille de laccident (ou agrave la date deffet de la reacutevision

7 Eacutevaluation de la b Imputables mdash agrave le date de la reprise des fonctions apregraves consolidation ou agrave la date de consolidation (si la date de reprise des fonctions ou des infirmiteacutes bull (2) est anteacuterieure ou si lagent est rayeacute des cadres avant de pouvoir reprendre son activiteacute)

mdash agrave la date dexpiration de la preacuteceacutedente allocation eacuteventuellement limiteacutee agrave la radiation des cadres

bull

(il Reacutepondre par oui ou par non dans les colonnes approprieacutees (21 Pour les infirmiteacutes aggraveacutees meacutedicalement non seacuteparables 1AG) indiquer le taus global (TG X ) dans la cotonne correspondant agrave rune des infirmiteacutes concerneacutees et las lettres e TG u dans les cuiennes affeacuterentes aux aunes infirmiteacutes 10CillSe$ dans ce taux global

DAF E3 Vademecum_invaliditedoc 4105

Il - Entreacutee en jouissance des pensions des femmes fonctionnaires IR (e nareri L2124- 33- blaquo h

1) Lagent est-il dans limpossibiliteacute dexercer ses anciennes fonctions

2) Son conjoint est-il atteint dune infirmiteacute ou dune maladie incurable le placent dans limpossibiliteacute dexercer une profession quelconque

III - Pensions de veufs IR 0 art L 53 fp art 44

Au deacutecegraves de se femme linteacuteresseacute eacutetait-il atteint dune infirmiteacute ou maladie incurable le rendant deacutefinitivement incapable de travailler

IV - Pensions dorphelins infirmes [ 00 art L 40 o 0 ert 37 D e773 mdash Eacute Lorphelin eacutetait-il atteint dune infinniteacute le date du deacutecegraves du fonctionnaire

permanente le mettent dans rirn9p2elbiliteacute mdash apregraves le deacutecegraves du fonctionnaire mais avant de gagner se vie sa majoriteacute

Observations

- --

-

Ce document peut ecirctre utiliseacute soit pour les Fonctionnaires dEacutetat scia pour 10e Fonctionnaires des Collectiviteacute Territoriales Selon le cas cocher le crise 0 pour les Fonctionnaires dEacutetat

mdash la case copy pour les Fonctionnaires des Collectiviteacutes Territoriales

C) MINISTRE

C) COLLECTIVITEacute

PENSION CIVILE DINVALIfflE

COM Igecopy DU DEacutePARTEMENT

P =EgraveS-VER L de la Seacuteance du mdash

Commissaire de la Reacutepublique bau son repreacutesentant) Preacutesident

f

CIC) Chef de service dont deacutepend linteacuteresseacute loti son repreacutesentant)

OC) Repreacutesentant des Collectiviteacutes Territoriales

34C1 Treacutesorier-Payeur Geacuteneacuteral lou son repreacutesentent)

D il Repreacutesentant des Collectiviteacutes Territoriales

Cquelfe

is ete ir

M

ivi

M

Mg 1 Repreacutesentants du Personnel

Fait agrave le

Le Preacutesidant

M le Docteur

Membres du Comiteacute Meacutedical

- Speacutecialiste enmdash

En exeacutecution de larticle copy 0 Lat du Code des pensions civiles et militaires de retraite Dirf) 25 du deacutecret du e91965 reiatifau reacutegime de retraita des fonctionnaires affilieacutes Eacute la CNRACL

le Commission de Reacuteforme e proceacutedeacute agrave lexamen de la situation de

M Item nrdnnrnsl

grad

Les ayants cause de linteacuteresseacutete) ) inviteacutefelisj eacute prendre connaissance de son ciaeSier LInteacuteresseacute(e) son repreacutesentant ou

n worit ces preacutesenteacute dobservations eacutecrites et fourni des certificats meacutedicaux

(1 a nEpe

- comparu (2)

sit Ont j eacuteteacute assisteens) dun meacutedecin de ( reur choix na - niont pas

M le Docteur

meacutedecin chargeacute de le preacutevention f I

ft) Payer les Mentions inutiles 12) La Commission de Reacuteforma peut ti elle le legs utile faire compare-ive la formionnaira qui peu se fera assister dun meacutedecin de suc choix

net 456 - entektsletelini miel in bull aulw

ieseeoreacutesentaes do Personnel

0-(15 Le Chef de Service DO Le repreacutesentent des Ccedila idviteacutes Territoriales

Les Membres ot miteacute meStol deacutepartemente

e5C1 La Treacutesorier-Payeur Geacuteneacutera Do Le je preacutesentent des Collectiviteacutes Tentiorielos

Le speacutecialiste art

neacute(e) le

preacutesenteacute sas observations

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Annexe 26

Il ressort du deacutepouillement titidosseuroer meacutedical qua linteacutereseacutefo preacutesenterait aurait preacutesenteacute)

es infirmiteacutes suivantes dans leur ordre dapparition mention initial

DEacuteSIGNATION DES INFIRMITEacuteS (2) OBSERVATIONS

13) INFIRMITEacuteS DEacuteJAgrave REacuteMUNEacuteREacuteES dordre

(1) Reacutegime reacuteparation Date de constatation Pourcentage

2

3

4

6

7

8

tri La numeacutero attedlt doit correspondre L tordre crameWon des termites 21 Ineusr toutes tee InamIteacutes preacutesenidea par repent Mme si elles sont deacutefieacute rameneacuterdm- 3j 51

elnentilta est PeStarlfrg egrave vrv eMdent ria service pavot dans state Galonne ta mente n Aetidant du

[El- Mise agrave la retraite pour invaliditeacute

In0411 art 24 agrave 34 du deacutecret du 99-1965 relatif au reacutegime de retraite des fonctionnaires affilieacutes e la CNRACL

art L 27 agrave 30

II Lagent preacutesente-Ni les infirmiteacutes invoqueacutees (11

2) Est-il dans lincapaciteacute permanente de continuer ses fonctions

3) Peut-li faire iablet dune mesure de reclassement

4) Les infirmiteacutes ont-elles eacuteteacute contracteacutees (ou aggraveacutees) au cours dune peacuteriode durant laquelle lagent acqueacuterait des droits agrave pension

5gt Les infirmiteacutes sont-elles imputables au service

6) Reacutesultent-elles dun attentat ou dune lutte dans lexercice des fonctions (1)

7) Lagent contracteacute ses infirmiteacutes mdash en accomplissant un acte de deacutevouement dans un inteacutereacutet publie (1)

mdash on exposant ses jours pour sauver la vie dune ou piusleuri personnes (l)

8) En cas de coexistence dinfirmiteacutes imputables au service ou consideacutereacutees comme talles (questions 5 6 et 7) et dinfirmiteacutes non Imputables preacutecisersi ces derniegraveres placent eacute elles seules lagent dans lincepay de continuer ses tapotions

V 91 En cas de reacuteponse affirmative agrave une ou plusieurs des questions 5 6 ou 7 preacuteciser

mdash pour chacune des infirmiteacutes consideacutereacutees comme imputePles ski service sagit dinfirmiteacutes contracteacutees par ORIGINE (011) dinfirmiteacutes AGGRAVEacuteE (A OU dinfirmiteacutes CONSTITUANT AGGRAVATION dune infirmiteacute persistante ICA) lorsque ces doux infirmiteacutes sont meacutedicalement seacuteparables

mdash dans le dernier cas viseacute ci-dessus porter dans le colonne affeacuterente agrave (infirmiteacute constituant aggravation le numeacutero dordre de linfirmiteacute PREacuteEXISTANTE

le art l29 art 130 a Pour les Infirmiteacutes i UM art 24 art 28 2S au bull date dentreacutee (ou do reacuteinteacutegration) dans ladministration

IO EacuteVALUATION preacuteexistantes des

e art

3L027irit eL1 33

7 veille de leacuteveacutenement qui est agrave rorigIne de laggravation de linfirmiteacute

infirmiteacutes b) Pour toutes les infirmiteacutes agrave la date de la reacuteunion de la Commission de Reacuteforme ou (2)

eu date du deacutecegraves ou date de la radiation des cadres si celte-ci est anteacuterieure agrave la reacuteunion

11) Si une au plusieurs des infirmiteacutes preacutesenteacutees sont reacutemuneacutereacutees par une ATI et se sont eggraveacutees preacuteciser ei cette aggravation entraitraquo agrave elle seule ou en seloutant eux autres Infirmiteacutes imputables linaptitude deacutefinitive de lagent

12) Le fonctionnaire est-il dans lobligation davoir recours dune maniegravere constante agrave lassistance dune tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de ta vie

1) neacutepandue par OUI ou par NON riens les colonnes approprieacutees 2) PI rms jergyikel rinkfkdurnent non seacutepwatrapa toG) indiquer le tem label MG x tel dans ln cotonne correspondent e rare des InErtriiteacutes concerneacutees el les lettres n T13_ a dans les Colonnes effamtea Oint omet tilik11114s dans ce use lebel

bull INFIRMITEacuteS

Nom et adresse du service en charge du dossier

DEMANDE DrsquoAVIS CONFORME DE MISE A LA RETRAITE POUR INVALIDITEacute

(art R 49 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite)

A joindre au dossier de pension civile drsquoinvaliditeacute du fonctionnaire

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FONCTIONNAIRE

Numeacutero de dossier

MISE A LA RETRAITE POUR INVALIDITEacute

Radiation des cadres sur demande drsquooffice (cocher la case correspondante)

Invaliditeacute imputable au service non imputable au service

Avantages de pension associeacutes garantie Art L 30 majoration Tierce personne

Date drsquoeffet proposeacutee de la radiation des cadres

Versement du demi-traitement oui non (cocher la case correspondante)

Si oui agrave compter de quelle date

CIR de lrsquoagent mis agrave jour pour lrsquoensemble de la carriegravere oui

Pour le Ministre chargeacute du budget et par deacuteleacutegation Le Le chef de bureau

cerfaNdeg 1469003

REacutePONSE DU SERVICE DES RETRAITES DE LrsquoETAT

Date de reacuteception de la demande drsquoavis conforme

Objet des observations

Fait agrave

Le

(Cachet et signature du gestionnaire)

AVIS CONFORME AVIS NON CONFORME

Note drsquoobservations jointe

Date de naissance

Preacutenoms

Nom drsquousage

Nom de naissance

utilisateur_sp

Texte tapeacute agrave la machine

Annexe 27

1435501

Date denvoi

ALLOCATION TEMPORAIRE DrsquoINVALIDITE

Pour ecirctre indemniseacute par le reacutegime des allocations temporaires le fonctionnaire de lEacutetatmaintenu en activiteacute doit avoir eacuteteacute atteint drsquoune invaliditeacute reacutesultant

- drsquoun accident de service (ou de trajet) entraicircnant un deacuteficit fonctionnel permanentdrsquoau moins 10

- drsquoune maladie professionnelle inscrite aux tableaux des maladies professionnelles du code de la seacutecuriteacute sociale etreacutepondant aux conditions imposeacutees par ces tableaux

inscrite aux tableaux des maladies professionnelles sans satisfaire toutes lesconditions imposeacutees par ces tableaux mais reacutesultant du travail habituel dufonctionnaire

non inscrite dans les tableaux des maladies professionnelles mais reacutesultant dutravail habituel du fonctionnaire et entraicircnant un deacuteficit fonctionnel permanent drsquoaumoins 25

Ces conditions neacutecessitent de pouvoir appreacutecier la situation du fonctionnaire

- au plan meacutedical deacutesignation des infirmiteacutes fixation de la date de consolidation desinfirmiteacutes eacutevaluation des taux drsquoinvaliditeacute avis meacutedical sur lrsquoimputabiliteacute au serviceexamen au regard de lrsquoeacutetat de santeacute des conditions de la poursuite drsquoune activiteacuteprofessionnelle

- au regard de lrsquohistorique des infirmiteacutes anteacuterioriteacutes par rapport au fait de serviceaggravations ou rechutes au cours de la carriegravere constat drsquoun lien fonctionnel oudrsquoune relation meacutedicale drsquoaggravation avec une infirmiteacute preacuteexistante

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 28

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

PEacuteRIODES DrsquoARREcircT DE TRAVAIL

Nature des congeacutes de maladie(congeacute drsquoaccident de service ou de maladie professionnelle

CLM CLD disponibiliteacute drsquooffice)

EVENTUELLEMENT DATE DrsquoEFFET DE LA RADIATION DES CADRES tvvvvvvvvvvvvvvvvexte

SI LE FONCTIONNAIRE EST DEacuteJAgrave TITULAIRE DrsquoUNE ALLOCATION TEMPORAIRE DrsquoINVALIDITEacuteLISTE DES INFIRMITEacuteS INDEMNISEacuteES

DATE DU DEPOT DE LA PRESENTE DEMANDE DrsquoATI texvvv vvvvvvvvvvvvvvvvvvte

OBJET DE LA PRESENTE INSTANCE (cocher la case concerneacutee)

Premiers droits Reacutevision quinquennale Autres reacutevisions

2

() accident de service ou maladie professionnelle date de survenance (accident) ou de constatation (maladie)

Selon le cas remplir la rubrique 1 ou la rubrique 2 ci-apregraves

Rubrique 1 Cas drsquoun premier examen

Imputabiliteacutemeacutedicale au service

de lrsquoinfirmiteacute ouinon

Date de laconsolidation delrsquoinfirmiteacute ()

Taux drsquoinvaliditeacute agrave la date de laconsolidation

Taux drsquoinvaliditeacuteavant le fait de

service(le cas eacutecheacuteant)

() La date de la consolidation est celle agrave laquelle aucune ameacutelioration sensible de lrsquoinfirmiteacute nrsquoest susceptibledrsquointervenir et agrave laquelle il est possible de deacuteterminer un taux de deacuteficit fonctionnel permanent

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

Rubrique 2 Cas drsquoune infirmiteacute preacuteceacutedemment indemniseacutee par une allocation temporairedrsquoinvaliditeacute (voir page 2)

Taux drsquoinvaliditeacute agrave la date dupreacuteceacutedent examen

Date de fixation du nouveau tauxdrsquoinvaliditeacute ()

Nouveau taux drsquoinvaliditeacute

() La date de fixation du nouveau taux drsquoinvaliditeacute est la suivante - en cas de reacutevision quinquennale date de reconduction des droits (voir page 2 preacuteceacutedente ATI) - en cas de nouvel accident date de consolidation de la derniegravere infirmiteacute consolideacutee - en cas de radiation des cadres date drsquoeffet de la radiation des cadres (voir page 2) - en cas drsquoaggravation drsquoune infirmiteacute deacutejagrave indemniseacutee date du deacutepocirct de la demande drsquoATI (voir page 2)

3

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

4

INFIRMITEacute Ndeg (agrave compleacuteter)

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

5

A-t-il repris ses fonctions oui - non

Est-il toujours en position de

Congeacute drsquoaccident de service ou de maladie professionnelle oui non

Congeacute de longue maladie oui non

Congeacute de longue dureacutee oui non

Disponibiliteacute pour raison de santeacute oui non

Congeacute de maladie ordinaire oui non

Si oui ce congeacute est-il attribueacute pour les infirmiteacutes qui sont lrsquoobjet du preacutesent questionnaire

- en totaliteacute oui non - partiellement oui non

Si le congeacute nrsquoest pas attribueacute pour les infirmiteacutes qui sont lrsquoobjet du preacutesent questionnairepreacuteciser au titre de quelles pathologies ce congeacute a eacuteteacute attribueacute

Son eacutetat de santeacute justifie-t-il lrsquoexamen de sa mise agrave la retraite pour invaliditeacute oui non

NB les reacuteponses agrave ces questions doivent ecirctre argumenteacutees dans le rapport drsquoexpertise meacutedicale

6

Enquecircte administrative

Date denvoi

ENQUEcircTE SOCIALE

MAJORATION POUR ASSISTANCE CONSTANTE DUNE TIERCE PERSONNE

Le reacutegime dinvaliditeacute des fonctionnaires preacutevoit un droit agrave majoration de pension pour assistance constante dune tierce personne

Ce droit est subordonneacute agrave la condition que le (la) titulaire de la pension dinvaliditeacute soit en raison de son invaliditeacute dans lobligation davoir recours dune maniegravere constante agrave laide dun tiers pour accomplir les actes ordinaires de la vie

Ces actes de la vie courante sont essentiellement se lever se coucher satisfaire ses besoins naturels se vecirctir se mouvoir manger Nest pas agrave prendre en compte la neacutecessiteacute dune aide meacutenagegravere pour le ravitaillement la cuisine le meacutenage ou autres besoins mateacuteriels

Le caractegravere constant du besoin dassistance sanalyse comme lobligation davoir recours agrave laide dun tiers pour

accomplir des actes nombreux se reacutepartissant tout au long de la journeacutee faire face agrave des manifestations impreacutevisibles des infirmiteacutes dont est atteint

linvalide prodiguer des soins qui ne peuvent pas ecirctre soumis agrave un horaire preacuteeacutetabli et dont

labsence mettrait en danger linteacutegriteacute physique ou la vie de linvalide

Dans la recherche de lautonomie reacuteelle de linvalide il y a lieu de distinguer clairement les actes ordinaires de la vie quil (elle) peut accomplir seul(e) mecircme avec difficulteacute et ceux quil (elle) est dans lincapaciteacute deffectuer

Afin dappreacutecier pleinement la situation de linvalide la rencontre avec celui-ci (celle-ci) doit avoir lieu agrave son domicile et ses conditions de vie et son niveau dautonomie doivent ecirctre deacutecrits de faccedilon aussi deacutetailleacutee et preacutecise que possible

Lassistant(e) social(e) na pas pour mission de deacutecider sil y a neacutecessiteacute ou non de preacutevoir laide constante dune tierce personne mais par ses observations preacutecises et deacutetailleacutees daider substantiellement agrave la prise de deacutecision

1

Ndeg 1397401

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 29

PARTIE A REMPLIR PAR LE SERVICE GESTIONNAIRE

Eacutetat civil

NOM DUSAGE ________________________________________PREacuteNOM ____________________________________

NOM DE FAMILLE ____________________

DATE DE NAISSANCE _____________________

ADRESSE _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

TEacuteLEacutePHONE ________________________________

PARTIE Agrave REMPLIR PAR LASSISTANT(E) SOCIAL(E)

Cadre habituel de vieVIE SOCIALE cochez les cases approprieacutees

Linvalide vit-il (elle) seul(e) oui - non ____________________________________________

___________________________________________________________________________________

Beacuteneacuteficie-t-il (elle) dun entourage proche (famille voisins visiteurs) oui - non ____________

___________________________________________________________________________________________

A-t-il (elle) recours agrave

- des soins infirmiers oui - non - si oui freacutequence _______________________________

______________________________________________________________________________

- une aide meacutenagegravere oui non si oui freacutequence _______________________________

______________________________________________________________________________

HEacuteBERGEMENT cochez les cases approprieacutees

Linvalide vit-il (elle) en maison individuelle en appartement en rez-de-chausseacutee hellip agrave leacutetage helliphellip avec ascenseur sans ascenseur

Est-il (elle) placeacute(e) dans un eacutetablissement oui non si oui lequel (nom adresse) ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2

Mode de vieAUTONOMIE

Peut mecircme avec difficulteacute cochez les cases approprieacutees

1 Quitter son lit seul(e)oui non

2 Se coucher seul(e)oui non

3 Sasseoir seul(e) sur une chaise et se lever seul(e)oui non

4 Aller seul(e) agrave la selle ou uriner seul(e)- dans WC ordinairesoui non - dans WC ameacutenageacutesoui non

5 Faire sa toilette seul(e) - totalementoui non - partiellementoui non

6 Se vecirctir seul(e) - totalementoui non - partiellement oui non

7 Se deacutevecirctir seul(e) - totalementoui non - partiellement oui non

8 Manger et boire seul(e) - preacuteparer ses repasoui non - couper ses alimentsoui non - se verser un liquide agrave boireoui non - salimenter de faccedilon autonome

une fois les repas complegravetement preacutepareacutesoui non

9 Marcher seul(e) avec ou sans cannes beacutequilles ou appuisoui non

10 Utiliser seul(e) un moyen de transport - voiture ameacutenageacuteeoui non - transports en communoui non

11 Pour un(e) handicapeacute(e) appareilleacute(e) mettre en place seul(e) son appareillageoui non

Nature de lappareil __________________________________________________ ___________________

RETENTISSEMENT DU HANDICAP cochez les cases approprieacutees

1 Est-il (elle) sujet(te) agrave des malaises crises ou chutes oui - non

2 Preacuteciser la raison et la freacutequence de ces manifestations _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3

Observations eacuteventuellescochez la case approprieacutee

Utiliser un PAPIER A EN-TEcircTE dateacute et signeacuteou

le cadre ci-apregraves

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Cachet du service Agrave ___________________ le ______________________Signature de lassistant(e) social(e)

Ndeg1397401

4

delabrjp

Date denvoi

EXPERTISE MEacuteDICALE

Le reacutegime dinvaliditeacute des fonctionnaires preacutevoit un droit agrave majoration de pension pourassistance constante dune tierce personne

Ce droit est subordonneacute agrave la condition que le (la) titulaire de la pension dinvaliditeacute soiten raison de son invaliditeacute dans lobligation davoir recours dune maniegravere constante agravelaide dun tiers pour accomplir les actes ordinaires de la vie

Ces actes de la vie courante sont essentiellement se lever se coucher satisfaire sesbesoins naturels se vecirctir se mouvoir manger Nest pas agrave prendre en compte laneacutecessiteacute dune aide meacutenagegravere pour le ravitaillement la cuisine le meacutenage ou autresbesoins mateacuteriels

Le caractegravere constant du besoin dassistance sanalyse comme lobligation davoirrecours agrave laide dun tiers pour

Dans la recherche de lautonomie reacuteelle de linvalide il y a lieu de distinguer clairementles actes ordinaires de la vie quil (elle) peut accomplir seul(e) mecircme avec difficulteacute etceux quil (elle) est dans lincapaciteacute deffectuer

Afin dappreacutecier pleinement la situation de linvalide la rencontre avec celui-ci (celle-ci)doit avoir lieu agrave son domicile et ses conditions de vie et son niveau dautonomiedoivent ecirctre deacutecrits de faccedilon aussi deacutetailleacutee et preacutecise que possible

1

Ndeg 1397501

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 210

Eacutetat civil

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

Description des deacuteficiencesDIAGNOSTIC DEacuteTAILLEacute DES MALADIES OU DES INFIRMITEacuteS

___________________________________________________________________________________

ORIGINE Congeacutenitale _______________________________ IPP __________

Acquise le _______________________________ IPP __________ ___________________________________________________________________________________________

SEacuteQUELLES ACTUELLES

___________________________________________________________________________________

CONCERNANT LES MALADIES EacuteVOLUTIVES NIVEAU DEacuteVOLUTION

Croissance de leacutevolution __________________ Stade actuel deacutevolution _________ sur une eacutechelle de ___________

PRONOSTIC DEacuteVOLUTION (aggravation possible stabilisation acquise ameacutelioration preacutevisible)

_________________________________________________________________________________

__________________________

_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2

Conseacutequences des deacuteficiences

AUTONOMIE

1 Quitter son lit seul(e)oui - non

2 Se coucher seul(e)oui - non

3 Sasseoir seul(e) sur une chaise et se lever seul(e)oui - non

4 Aller seul(e) agrave la selle ou uriner seul(e)

- dans WC ordinairesoui - non

- dans WC ameacutenageacutesoui - non

5 Faire sa toilette seul(e)

- totalementoui - non

- partiellementoui - non

6 Se vecirctir seul(e)

- partiellement oui - non

7 Se deacutevecirctir seul(e)

8 Manger et boire seul(e)

- preacuteparer ses repasoui - non

- couper ses alimentsoui - non

- se verser un liquide agrave boireoui - non

- salimenter de faccedilon autonome une fois les repas complegravetement preacutepareacutesoui - non

9 Marcher seul(e) avec ou sans cannes beacutequilles ou appuisoui - non

10 Utiliser seul(e) un moyen de transport

- voiture ameacutenageacuteeoui - non

- transports en communoui - non

11 Pour un(e) handicapeacute(e) appareilleacute(e) mettre en place seul(e) son appareillageoui - non

Nature de lappareil __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Retentissement des affections

CONCERNANT LES CAS DE TROUBLES PSYCHIQUES cochez les cases approprieacutees

1 Nature des troubles psychiques __________________________________________________________________________________________________________________________________

2 Ces troubles psychiques constituent-ils un danger pour sa vie oui - non

3 Les actes de la vie courante peuvent-ils ecirctre accomplis sans stimulation oui - non

3

POUR LES AUTRES PATHOLOGIES cochez les cases approprieacutees

2 Preacuteciser la nature des troubles preacutesenteacutes et leurs conseacutequences

__________________________________________________________________________________

3 Preacutecisez la freacutequence _________________________________________________________

4 Ces troubles constituent-ils un danger pour sa vie oui - non

Conclusions

Lassistance dune tierce personne est elle neacutecessaire cochez les cases approprieacutees

de maniegravere constante oui - non

ou

pour faire face agrave des complications passagegraveres oui - non

Preacuteciser les raisons qui motivent cette aide SUR PAPIER Agrave EN-TEcircTE dateacute et signeacute

ou ci-apregraves

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

________________

________________________________________________________________________________

Cachet du meacutedecinAgrave ___________________ le ______________________

Signature du meacutedecin

4

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 211

N o u s s o m m e s l agrave p o u r v o u s a i d e r

Demande de pension agrave la suite du deacutecegraves drsquoun fonctionnaire de lrsquoEacutetat

drsquoun magistrat ou drsquoun militaire retraiteacute

Articles L 38 agrave L 50 du code des pensions civiles et militaires de retraite

et

demande de reacuteversion de la retraite additionnelleArticle 76 de la loi ndeg 2003-775 du 21 aoucirct 2003

Ndeg 1197904 EPR 30

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 212

INFORMATIONS concernant la DEMANDE DE PENSIONagrave la suite du deacutecegraves drsquoun fonctionnaire de lrsquoEacutetat drsquoun magistrat ou drsquoun militaire retraiteacute

Ndeg 1197904

Page 28

Vous pouvez preacutesenter une demande de pension de reacuteversion ou drsquoorphelin agrave lrsquoaide de ce formulaire si vous ecirctes

veuve ou veuf ou divorceacutee (eacute) drsquoun fonctionnaire de lrsquoEacutetat drsquoun militaire ou drsquoun magistrat (dans la suite de ce formulaire le terme fonctionnaire deacutesigne indiffeacuteremment le fonctionnaire de lrsquoEacutetat le militaire et le magistrat)

orphelin de moins de 21 ans drsquoun fonctionnaire

orphelin handicapeacute de plus de 21 ans drsquoun fonctionnaire

repreacutesentant leacutegal drsquoun orphelin mineur du fonctionnaire ou drsquoun majeur proteacutegeacute (conjoint ancien conjoint ou orphelin du fonctionnaire)

Vous trouverez dans ce formulaire tout ce qursquoil faut pour demander une pension de reacuteversion ou drsquoorphelin

un imprimeacute intituleacute Demande de pension de reacuteversion ou drsquoorphelin agrave remplir attentivement

les conditions exigeacutees pour avoir droit agrave pension

les piegraveces justificatives demandeacutees

Informations pratiques

Si vous ecirctes conjoint ou un ancien conjoint du fonctionnaire cet imprimeacute vous permet de preacutesenter une demande de pension pour vous-mecircme et le cas eacutecheacuteant pour vos enfants mineurs Il vous permet eacutegalement de preacutesenter une demande de reacuteversion de la retraite additionnelle dont beacuteneacuteficiait ou pouvait beacuteneacuteficier le fonctionnaire

Si le fonctionnaire deacuteceacutedeacute beacuteneacuteficiait agrave la fois drsquoune pension civile et drsquoune pension militaire de retraite il vous suffit de remplir cet imprimeacute pour obtenir la reacuteversion de ces deux pensions

Envoyez les pages 6 agrave 8 de votre Demande de pension et les justificatifs demandeacutes agrave lrsquoadresse suivante

SERVICE DES RETRAITES DE LrsquoETAT10 boulevard Gaston-Doumergue

44964 NANTES CEDEX 9

La loi ndeg 78-17 du 6 janvier 1978 relative agrave lrsquoinformatique aux fichiers et aux liberteacutes vous garantit un droit drsquoaccegraves et de rectification pour les donneacutees vous concernant enregistreacutees dans nos fichiers agrave partir des renseignements fournis dans le preacutesent formulaire Pour exercer ce droit vous pouvez vous adresser agrave lrsquoadministration dont relevait le retraiteacute au Service des Retraites de lrsquoEtat du ministegravere de lrsquoeacuteconomie et des finances agrave lrsquoadresse indiqueacutee ci-dessus ou au comptable chargeacute du paiement de votre pension La loi rend passible drsquoamende etou drsquoemprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses deacuteclarations pour obtenir la concession ou le paiement drsquoune pension (article L 92 du code des pensions civiles et militaires de retraite articles 313-1 313-3 433-19 441-1 et 441-7 du code peacutenal)

Ndeg 1197904

Page 38

Vous avez droit agrave une pension de reacuteversion aux conditions suivantes

Conjoint vous avez eacuteteacute marieacutee (eacute) avec le fonctionnaire retraiteacute (le concubinage ou le PACS ne permet pas drsquoobtenir une pension de reacuteversion) un enfant au moins est neacute de ce mariage ou votre mariage a dureacute au moins quatre ans ou dans le cas contraire il a eacuteteacute ceacuteleacutebreacute deux ans au moins avant la mise agrave la retraite du fonctionnaire deacuteceacutedeacute (si celui-ci beacuteneacuteficiait drsquoune pension drsquoinvaliditeacute il suffit que le mariage soit anteacuterieur agrave lrsquoeacuteveacutenement qui a entraicircneacute sa mise agrave la retraite)

Ancien conjoint divorceacute non remarieacute vous remplissez les mecircmes conditions que le conjoint (voir ci-dessus)

Ancien conjoint divorceacute remarieacute avant le deacutecegraves du fonctionnaire vous remplissez les mecircmes conditions que le conjoint (voir ci-dessus) et les conditions suivantes le remariage a pris fin avant le deacutecegraves du fonctionnaire et vous ne beacuteneacuteficiez pas drsquoune autre pension de reacuteversion le remariage a pris fin apregraves le deacutecegraves du fonctionnaire vous ne beacuteneacuteficiez pas drsquoune autre pension de reacuteversion et le droit nrsquoest pas ouvert au profit drsquoun autre conjoint ou drsquoun orphelin

La pension de reacuteversion est eacutegale agrave 50 de celle du fonctionnaire deacuteceacutedeacute Elle est augmenteacutee de 50 de la majoration pour enfants obtenue par le fonctionnaire retraiteacute si vous remplissez la condition suivante

vous avez eacuteleveacute les enfants ouvrant droit agrave cette majoration pendant au moins neuf ans avant lrsquoacircge limite de versement des prestations familiales (20 ans)

Vous beacuteneacuteficiez de la moitieacute de cette majoration si vous avez eacuteleveacute les enfants comme indiqueacute ci-dessus conjointement avec le retraiteacute ou seul (e) apregraves le deacutecegraves de celui-ci

Srsquoil existe un conjoint survivant et un ou plusieurs conjoints divorceacutes remplissant les conditions pour obtenir une pension de reacuteversion la pension est partageacutee entre le conjoint survivant et le ou les conjoints divorceacutes proportionnellement agrave la dureacutee de chaque mariage Si le conjoint est en concurrence avec un orphelin drsquoun premier mariage dont la megravere nrsquoa pas droit agrave pension de reacuteversion la pension est partageacutee en parts eacutegales entre le conjoint et lrsquoorphelin

si vous ecirctes orphelin vous avez droit agrave pension aux conditions suivantes

votre filiation agrave lrsquoeacutegard du fonctionnaire deacuteceacutedeacute est eacutetablie vous avez moins de 21 ans ou si vous ecirctes handicapeacute vous eacutetiez agrave la charge effective du fonctionnaire deacuteceacutedeacute et vous ne pouvez pas gagner votre vie (on considegravere qursquoun orphelin ne peut pas gagner sa vie lorsque du fait de son handicap il ne peut pas travailler ou que les revenus de son activiteacute professionnelle ne deacutepassent pas un plafond)

La pension de lrsquoorphelin de moins de 18 ans non eacutemancipeacute est verseacutee agrave la personne qui le repreacutesente En revanche lrsquoorphelin majeur de moins de 21 ans doit preacutesenter une demande en son nom propre

La pension drsquoorphelin est eacutegale agrave 10 de celle du parent deacuteceacutedeacute

Srsquoil nrsquoexiste aucun conjoint survivant ou divorceacute ayant droit agrave pension de reacuteversion celle-ci est eacuteventuellement partageacutee entre les orphelins chacun drsquoeux conservant par ailleurs le beacuteneacutefice de sa pension drsquoorphelin (pension temporaire ou viagegravere pour un orphelin handicapeacute)

Ndeg 1197904

Page 48

Piegraveces agrave fournir(Articles D 23 agrave D 26 du code des pensions civiles et militaires de retraite et deacutecret ndeg 2000-1277 du 26 deacutecembre 2000)

Dans tous les cas veuillez fournir

Le bulletin de deacutecegraves du retraiteacute (1) (deacutelivreacute sauf cas particulier par la mairie du lieu de deacutecegraves)

(1) ou une copie de son acte de deacutecegraves ou une photocopie du livret de famille mis agrave jour par la mention de son deacutecegraves

En fonction de votre situation fournir eacutegalement

Si vous ecirctes veuve veuf ou divorceacutee (eacute) Une photocopie du livret de famille du retraiteacute reacuteguliegraverement tenu agrave jour (2)

La copie inteacutegrale de lrsquoacte de naissance du retraiteacute(deacutelivreacutee par la mairie du lieu de naissance du retraiteacute en cas de naissance agrave lrsquoeacutetranger adressez-vous au ministegravere des Affaires eacutetrangegraveres Service central drsquoeacutetat civil ndash 11 rue de la Maison Blanche - 44941 NANTES CEDEX 09 teacuteleacutecopie 02 51 77 36 99 ndash Internet wwwdiplomatiegouvfr)

Si vous ecirctes orphelin Une photocopie du livret de famille du retraiteacute reacuteguliegraverement tenu agrave jour (3)

Si vous ecirctes repreacutesentant leacutegal drsquoun orphelin mineur ou drsquoun majeur proteacutegeacute

Les piegraveces justificatives demandeacutees pour la personne que vous repreacutesentez

+ Une photocopie du jugement de tutelle ou de curatelle srsquoil srsquoagit drsquoun majeur proteacutegeacute

(2) ou un extrait de votre acte de naissance ou une photocopie de votre carte nationale drsquoidentiteacute ou de votre passeport et une copie inteacutegrale de lrsquoacte de naissance du retraiteacute ainsi qursquoun extrait de votre acte de mariage

(3) ou un extrait de votre acte de naissance ou une photocopie de votre carte nationale drsquoidentiteacute ou de votre passeport et une copie inteacutegrale de lrsquoacte de naissance du retraiteacute

Nota Une copie ou un extrait drsquoacte de naissance est deacutelivreacute par la mairie du lieu de naissance un extrait drsquoacte de mariage par la mairie du lieu de mariage Pour une naissance ou un mariage agrave lrsquoeacutetranger ces justificatifs peuvent ecirctre deacutelivreacutes par le Service central drsquoeacutetat civil du ministegravere

des Affaires eacutetrangegraveres dont lrsquoadresse est indiqueacutee ci-dessus

Pour beacuteneacuteficier de la majoration pour enfants voir page 8 les piegraveces justificatives agrave fournir

+ si le retraiteacute a contracteacute plusieurs unions

Ndeg 1197904

Page 58

Si vous deacutesirez des informations compleacutementaires

Teacutel 0810 10 33 35

ou

Internet wwwpensionsbercygouvfr

Pour un compleacutement drsquoinformation sur la retraite additionnelle

Consultez le site internet wwwerafpcom

DEMANDE DE PENSIONagrave la suite du deacutecegraves drsquoun fonctionnaire de lrsquoEacutetat drsquoun magistrat ou drsquoun militaire retraiteacute

Ndeg 1197904

Page 68

Important merci de remplir ce formulaire tregraves lisiblement

Qui ecirctes-vous Veuillez cocher la ou les cases approprieacutees si vous demandez une pension pour vous-mecircme

et pour un orphelin mineur ou une personne que vous repreacutesentez

veuve ou veuf divorceacutee (eacute)

orphelin de moins de 21 ans orphelin handicapeacute de plus de 21 ans

repreacutesentant leacutegal drsquoun orphelin mineur repreacutesentant leacutegal drsquoun majeur proteacutegeacute Personne habiliteacutee agrave percevoir la pension lorsque le pensionneacute ne peut le faire lui-mecircme

Veuillez preacuteciser

NOM DE FAMILLE ET PREacuteNOMS DU RETRAITEacute (en majuscules) DATE DE NAISSANCE

ADMINISTRATION (ministegravere eacutetablissement office hellip) DATE DE DEacuteCEgraveS

Votre eacutetat civil et adresse

NOM DE FAMILLE (en majuscules) PREacuteNOMS (dans lrsquoordre de lrsquoeacutetat civil soulignez le preacutenom usuel)

NOM DrsquoUSAGE (en majuscules)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE Ndeg DE SEacuteCURITE SOCIALE

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

ADRESSE COMPLEgraveTE (1) Teacuteleacutephone (1)

Adresse eacutelectronique (1)

(1) Ne pas remplir pour un majeur proteacutegeacute

Eacutetat civil et adresse du repreacutesentant leacutegal

ADRESSE COMPLEgraveTE Teacuteleacutephone

Adresse eacutelectronique

Ndeg 1197904

Page 78

Eacutetat civil des enfants du retraiteacute mentionnez ci-dessous les enfants pour lesquels vous demandez une pension drsquoorphelin

et dont la filiation agrave lrsquoeacutegard du retraiteacute est eacutetablie

NOM ET PREacuteNOMS DES ENFANTS DATE DE NAISSANCE

Votre situation de famille actuelleagrave remplir uniquement par le conjoint divorceacute du retraiteacute

Cochez la case approprieacutee

Vous ecirctes-vous remarieacutee (eacute)

Avez-vous conclu un Pacs

Vivez-vous en concubinage

Non Oui

A quelle date helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Depuis quand helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Si vous beacuteneacuteficiez drsquoune autre pension agrave la suite du deacutecegraves drsquoun autre conjoint veuillez fournir les renseignements suivants

NOM de lrsquoautre conjoint helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

NOM ET ADRESSEDES CAISSES

OU

DES REacuteGIMES DE RETRAITE

Ndeg 1197904

Page 88

Les enfants que vous avez eacuteleveacutesmentionnez ci-dessous les enfants pour lesquels vous demandez la majoration pour enfants

NOM ET PREacuteNOMS DES ENFANTS

DATEDE

NAISSANCE

DATEDE

DEacuteCEgraveS(le cas eacutecheacuteant)

LIEN AVEC LE

RETRAITEacute

DATE Agrave COMPTER DE LAQUELLE LrsquoENFANT

a eacuteteacute agrave votre charge a cesseacute drsquoecirctre agrave votre charge

1 2 3 4 5 6

Colonne 1 - Mentionnez tous les enfants pour lesquels vous demandez la majoration pour enfants mecircme si la condition de neuf ans de dureacutee drsquoeacuteducation nrsquoest pas encore remplie pour chacun drsquoeuxColonne 4 - Ecrivez

filiation adoptif deacuteleacutegation

tutelle recueilli

pour un enfant dont la filiation agrave lrsquoeacutegard du retraiteacute est eacutetabliepour un enfant adoptifpour un enfant ayant fait lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation de lrsquoautoriteacute parentale en votre faveur ou en faveur du retraiteacutepour un enfant placeacute sous votre tutelle ou celle du retraiteacutepour un enfant recueilli agrave votre foyer par vous-mecircme ou le retraiteacute

Piegraveces agrave fournir dans les autres cas que la filiation(articles R 32 bis D 16 D 23 et D 26 du code des pensions civiles et militaires de retraite)

Piegravece agrave fournir

Enfant adoptif Photocopie de lrsquoacte ou du jugement drsquoadoption

Enfant ayant fait lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegationde lrsquoautoriteacute parentale

Photocopie du jugement de deacuteleacutegation

Enfant sous tutelle Photocopie de lrsquoacte de tutelle

Enfant recueilli Tout document administratif eacutetablissant que lrsquoenfant a eacuteteacute retenu pendant la dureacutee de neuf ans pour le versement des prestations familiales ou du suppleacutement familial de traitement ou pour le calcul de lrsquoimpocirct sur le revenu

Si pour prouver qursquoun enfant a eacuteteacute agrave votre charge durant neuf ans il faut tenir compte drsquoune peacuteriode posteacuterieure au 16egraveme anniversaire de lrsquoenfant ou anteacuterieure agrave lrsquoacte ou au jugement qui vous a confieacute cet enfant (jugement drsquoadoption acte de tutelle) veuillez fournir tout document deacutemontrant que lrsquoenfant vous a permis de beacuteneacuteficier des avantages familiaux existant agrave lrsquoeacutepoque ougrave vous deacuteclarez lrsquoavoir eacuteleveacute (exemple attestation de versement des prestations familiales certificat de scolariteacute contrat drsquoapprentissage hellip) En cas de divorce avant le 9egraveme anniversaire de lrsquoenfant vous pouvez fournir une photocopie du jugement de divorce

Demande de pensionAgrave LA SUITE DU DEacuteCEgraveS

DUN FONCTIONNAIRE DE LEacuteTAT DUN MAGISTRATOU DUN MILITAIRE EN ACTIVITEacute

EPR 20

Je certifie que les renseignements donneacutes dans le preacutesent formulaire sont exacts

Signature

Fait agravele

14

La loi rend passible damende etou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses deacuteclarations (article L 92 du Code des pensions civiles et militaires de retraite)La loi ndeg 78-17 du 6 janvier 1978 relative agrave lrsquoinformatique aux fichiers et aux liberteacutes srsquoapplique aux renseignements donneacutes dans le preacutesent formulaire Elle garantit un droit drsquoaccegraves et de rectification pour les informations vous concernant aupregraves du Service des Retraites de lEtat du ministegravere de leacuteconomie et des finances

Pour remplir ce formulaire consultez la notice jointe

cerfaNdeg 1223103

Demande de pension

Envoyez ce formulaire et les documents demandeacutes

au service de gestion de personnel

du fonctionnaire de lEacutetat du magistrat ou du militaire deacuteceacutedeacute

La preacutesente demande vaut demande de reacuteversion de la prestation additionnelle qursquoaurait pu obtenir le fonctionnaire le fonctionnaire ou le militaire La date drsquoeffet de cette prestation additionnelle sera fixeacutee au 1er jour du mois qui suit la date de deacutecegraves du fonctionnaire du magistrat ou du militaire

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 213

24

Reportez-vous aux cadresCochez la ou les cases approprieacutees

- La photocopie du livret de famille reacuteguliegraverement tenu agrave jour

- Le bulletin de deacutecegraves ou une copie de lacte de deacutecegraves du fonctionnaire du magistrat ou du militaire si la mention du deacutecegraves ne figure pas sur le livret de famille

- La copie inteacutegrale de lacte de naissance de votre conjoint

- La photocopie du livret de famille du fonctionnaire du magistrat ou du militaire reacuteguliegraverement tenu agrave jour

- La photocopie du jugement de tutelle ou de curatelle si le repreacutesentant leacutegal nest pas le pegravere ou la megravere des enfants

En cas de difficulteacute pour fournir certaines piegraveces il est possible de leur substituer dautres documents Reportez-vous agrave la notice page 2 A Tableau des piegraveces agrave fournir

Piegraveces agrave fournir(Articles D 23 agrave D 26 du Code des pensions civiles et militaires de retraite et deacutecret ndeg 2000-1277 du 26 deacutecembre 2000)

B D E H

B C D E H

B D E H

B D E F H

G

VOTRE EacuteTAT CIVIL ET ADRESSE

TEacuteLEacutePHONE

ADRESSE COMPLEgraveTE PAYS (si reacutesidence hors de France)

NOM DE FAMILLE (en majuscules) NOM DUSAGE (facultatif)

PREacuteNOMS (dans lordre de leacutetat civil soulignez le preacutenom usuel)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE Ndeg DE SEacuteCURITEacute SOCIALE

B

Piegraveces agrave fournir

VOTRE SITUATIONA

Orphelin handicapeacute de plus de 21 ans

Repreacutesentant leacutegal dun incapable majeur

Repreacutesentant leacutegal dun orphelin mineur

Orphelin leacutegitime naturel reconnu ou adoptif de moins de 21 ans

Divorceacute(e)

Veuve ou veuf dont le conjoint avait contracteacute dautres unions

Veuve ou veuf dont le conjoint navait contracteacute quune seule union

Vous demandez la bonification etou la majoration pour enfants

B D E F H

Voir notice page 3

Demande de pension

34

D EacuteTAT CIVIL DU FONCTIONNAIRE DU MAGISTRAT OU DU MILITAIRE DEacuteCEacuteDEacute

NOM DE FAMILLE (en majuscules)

PREacuteNOMS (dans lordre de leacutetat civil) DATE DE DEacuteCEgraveS

DATE DE NAISSANCE

NOM ET PREacuteNOMS DATEDE NAISSANCE

EacuteTAT CIVIL DES ENFANTS DU FONCTIONNAIRE DU MAGISTRAT OU DU MILITAIRE DEacuteCEacuteDEacuteE

LIEN DE FILIATION(leacutegitime naturel reconnu

adoptif)

SI A VOTRE CONNAISSANCE LE FONCTIONNAIRE LE MAGISTRAT OU LE MILITAIRE A CONTRACTEacute DAUTRES MARIAGES PREacuteCISEZ

la date et le lieu du mariage le nom de famille du conjoint

DEacuteCLARATION RELATIVE AU REMARIAGE AU PACS OU AU CONCUBINAGE

A remplir par le conjoint divorceacute du fonctionnaire du magistrat ou du militaire deacuteceacutedeacute

OUINON

NON OUI agrave quelle date

depuis quand

VOUS EcircTES-VOUS REMARIEacute(E)

C

VIVEZ-VOUS EN CONCUBINAGE

AVEZ-VOUS CONCLU UN PACS agrave quelle date OUINON

EacuteTAT CIVIL ET ADRESSE DU REPREacuteSENTANT LEacuteGAL

TEacuteLEacutePHONE

ADRESSE COMPLEgraveTE

PAYS (si reacutesidence hors de France)

FNOM DUSAGE (facultatif)

Demande de pension

44

DATE A COMPTERDE LAQUELLE LENFANT

a eacuteteacute agrave votre charge

NOM ET PREacuteNOMS DES ENFANTSDATE

DE DEacuteCEgraveS(le cas eacutecheacuteant) a cesseacute decirctre agrave votre

charge

BONIFICATION ETOU MAJORATION POUR ENFANTSG

LIENAVEC LE DEacuteFUNT

(Voir notice page 3)

DATEDE NAISSANCE

H

Si vous avez demandeacute une autre pension agrave la suite du deacutecegraves dun autre conjoint remplissez le cadre ci-dessousSi vous avez eu plusieurs autres conjoints deacuteceacutedeacutes fournissez les renseignements ci-dessous pour chacun deux

DEacuteCLARATION DAUTRES PENSIONS

NOM de lautre conjoint

NOM

et

ADRESSE

des caisses

ou

des reacutegimes de retraite

Demande de pension

NOTICEPOUR REMPLIR VOTRE DEMANDE DE PENSION

agrave la suite du deacutecegraves dun fonctionnaire de lEacutetat dun magistrat ou dun militaire en activiteacute

(Articles L 38 agrave L 50 du Code des pensions civiles et militaires de retraite)

Cette notice a pour objet de vous aider agrave remplir votre demande de pension et ne doit pas ecirctre jointe agrave votre envoi

14

cerfaNdeg 5096502

SOMMAIRE

A - Votre situation

B - Votre eacutetat civil et adresse

C - Deacuteclaration relative au remariage au PACS ou au concubinage

D - Etat civil du fonctionnaire du magistrat ou du militaire deacuteceacutedeacute

E - Etat civil des enfants du fonctionnaire du magistrat ou du militaire deacuteceacutedeacute

F - Etat civil et adresse du repreacutesentant leacutegal

G - Bonification etou majoration pour enfants

H - Deacuteclaration drsquoautres pensions

Rappel des dispositions de lrsquoarticle L 92 du Code des pensions civiles et militaires de retraiteQuiconque aura toucheacute ou tenteacute de toucher les arreacuterages drsquoune pension dont il nrsquoest pas titulaire ou pour lrsquoencaissement de laquelle il nrsquoa pas une procuration du veacuteritable titulaire ou un mandat leacutegal quiconque aura fait une fausse deacuteclaration pour obtenir la concession ou le paiement drsquoune pension sera puni drsquoun emprisonnement de cinq ans au plus et drsquoune amende qui ne pourra exceacuteder le montant des arreacuterages drsquoune anneacutee le tout sans preacutejudice du remboursement des arreacuterages inducircment toucheacutes et de lrsquoaction civile des inteacuteresseacutes et sans preacutejudice soit des peines plus graves en cas de faux ou drsquoautres crimes preacutevus et punis par les lois en vigueur

Pour tous renseignements compleacutementaires adressez-vous agrave ladministration du fonctionnaire du magistrat ou du militaire deacuteceacutedeacute

CONSEILS PRATIQUESCette demande concerne le reacutegime de retraite des fonctionnaires de lrsquoEacutetat des magistrats et des militaires

Remplissez avec soin et tregraves lisiblement le formulaire afin de ne pas retarder lrsquoexamen de votre demande

Si les cadres preacutevus dans le formulaire sont insuffisants compleacutetez votre demande sur papier libre

Nrsquooubliez pas de dater et signer la demande de pension sur la page 1 du formulaire et de joindre les documents demandeacutes

Notice

Envoyez le formulaire et les documents demandeacutes au service de gestion de personnel du fonctionnaire de lEacutetat ou du militaire deacuteceacutedeacute

24

Votre situation Piegraveces agrave fournir Piegraveces de substitution possibles

Vous ecirctes veuve veuf ou divorceacute (e)

Vous ecirctes orphelin de moins de 21 ans

ou handicapeacute de plus de 21 ans

Photocopie de votre livret de famille

Un extrait de votre acte de naissance ou photocopie de votre carte nationale didentiteacute

ou photocopie de votre passeport et

Copie de lrsquoacte de naissance de votre conjoint et

Un extrait de votre acte de mariage et

le bulletin de deacutecegraves ou copie de lacte de deacutecegraves de votre conjoint

Bulletin de deacutecegraves de votre conjoint

Copie de lacte de deacutecegraves ou copie de lacte de naissance du fonctionnaire du magistrat ou du militaire avec mention du deacutecegraves

Photocopie du livret de famille de vos parents

ou photocopie de votre passeportet une copie de lacte de naissance du parent deacuteceacutedeacute

Pour obtenir la bonification etou la majoration pour enfants remplissez le cadre G du formulaire et joignez les justificatifs demandeacutesVous trouverez en page 3 de la preacutesente notice les renseignements sur le droit agrave bonification etou agrave majoration pour enfants et la liste des justificatifs agrave produire dans chaque situation

Pour obtenir Sadresser agrave ObservationsPiegraveces ou renseignements agrave fournir

GratuitEn cas de demande par corres- pondance joignez une enveloppe timbreacutee portant vos nom et adresseSi la naissance le mariage ou le deacutecegraves a eacuteteacute constateacute agrave leacutetranger ou dans un territoire anciennement pla-ceacute sous administration franccedilaise adressez-vous par eacutecrit au minis-tegravere des Affaires eacutetrangegraveres - Service central de leacutetat civil 44941 Nantes Cedex 09

Indiquer date de famille nom et preacutenoms (nom de famille pour les femmes marieacutees) nom et preacutenoms des parents

Mairie du lieu de naissanceCopie ou extrait de lacte de naissance

Copie ou extrait de lacte de mariage

Mairie du lieu de mariage Indiquer date de mariage vos nom et preacutenoms

COMMENT OBTENIR LES DOCUMENTS DEMANDEacuteS

Acte de deacutecegraves Mairie du lieu de deacutecegraves Indiquer date de deacutecegraves nom et preacutenoms

Indiquer nom preacutenoms (nom de famille pour les femmes marieacutees)

Juridiction qui a prononceacute ce jugement

Copie dun jugement ou extrait de celui-ci

Le tableau ci-dessous indique comment obtenir ces piegraveces

Preacutecisions Si vous repreacutesentez un enfant mineur ou un incapable majeur cochez les cases correspondant agrave votre situation et agrave celle de la personne que vous repreacutesentezExemple Vous ecirctes veuve et votre conjoint nrsquoavait contracteacute qursquoune seule union un enfant mineur est neacute de lrsquounion Cochez les cases Veuve ou veuf dont le conjoint nrsquoavait contracteacute qursquoune seule union Orphelin leacutegitime naturel reconnu ou adoptif de moins de vingt et un ans Repreacutesentant leacutegal drsquoun orphelin mineur Lrsquoorphelin majeur de moins de 21 ans doit produire une demande en son nom propre En regard de la ou des situations que vous avez cocheacutees sont indiqueacutes les cadres du formulaire agrave renseigner (cadres B agrave G) Joignez agrave votre envoi les piegraveces demandeacuteesEn cas de difficulteacute pour rassembler ces piegraveces ou si le livret de famille nrsquoa pas eacuteteacute tenu agrave jour le tableau ci-dessous indique quels autres docu-ments peuvent les remplacer

La demande de pension peut ecirctre preacutesenteacutee par ndash le conjoint survivant ou divorceacute drsquoun fonctionnaire dun magistrat ou drsquoun militaire deacuteceacutedeacute ndash les orphelins de moins de 21 ans ou handicapeacutes de plus de 21 ans du fonctionnaire ou du militaire deacuteceacutedeacute ndash le repreacutesentant leacutegal drsquoun enfant mineur ou drsquoun incapable majeurLrsquoorphelin majeur handicapeacute est un enfant qui au jour du deacutecegraves du fonctionnaire du magistrat ou du militaire se trouve agrave la charge effec-tive de ce dernier par suite drsquoun handicap permanent qui le met dans lrsquoimpossibiliteacute de gagner sa vieLe repreacutesentant leacutegal est la personne habiliteacutee agrave percevoir la pension lorsque le pensionneacute ne peut le faire lui-mecircme (enfant mineur incapable majeur enfant mineur orphelin de pegravere et de megravere)

Cochez la case deacutecrivant votre situation

VOTRE SITUATIONA

COMMENT REMPLIR LE FORMULAIRE

Notice

Tout acte dont la mention nest pas transcrite sur le livret de famille (jugement de divorce acte de deacutecegraves)

Mise agrave jour du livret de famille

Mairie du domicile

Nom de famille portez votre nom en majuscules tel qursquoil est enregistreacute agrave lrsquoeacutetat civil

Nom drsquousage portez le cas eacutecheacuteant votre nom drsquousage

Preacutenoms portez vos preacutenoms dans lordre denregistrement agrave lrsquoeacutetat civil en soulignant votre preacutenom usuel

Date et lieu de naissance portez vos date et lieu de naissance avec preacutecision du pays si vous ecirctes neacute agrave lrsquoeacutetranger

Adresse complegravete mentionnez votre adresse postale habituelle

Pays portez le pays si vous reacutesidez agrave lrsquoeacutetranger

Teacuteleacutephone indiquez si vous le souhaitez votre numeacutero de teacuteleacutephone ou celui drsquoune personne susceptible drsquoapporter des renseignements compleacutementaires

34

Ce cadre est destineacute agrave lrsquoexamen du droit agrave bonification etou majoration de pension pour enfants

BONIFICATION POUR ENFANTS(Art L 12 du Code des pensions civiles et militaires de retraite)Une bonification drsquoun an par enfant peut ecirctre accordeacutee au fonctionnaire et militaire qui a interrompu son activiteacute de faccedilon continue pendant au moins 2 mois pour se consacrer agrave lrsquoeacuteducation de ses enfants leacutegitimes et naturels neacutes anteacuterieurement au 1er janvier 2004 adoptifs dont lrsquoadoption est anteacuterieure au 1er janvier 2004 sous reacuteserve qursquoils aient eacuteteacute eacuteleveacutes pendant neuf ans au moins avant leur vingt et uniegraveme anniversaire et que la prise en charge ait deacutebuteacute anteacuterieurement au 1er janvier 2004 pour les enfants ndash du conjoint issus drsquoun mariage preacuteceacutedent naturels ou adoptifs ndash ayant fait lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation de lrsquoautoriteacute parentale en sa faveur ou en faveur de son conjoint ndash placeacutes sous sa tutelle ou celle de son conjoint si la tutelle eacutetait assortie de la garde effective et permanente ndash recueillis agrave son foyer par lui ou son conjoint et dont il a assumeacute la charge effective et permanenteLa bonification est acquise agrave la femme fonctionnaire ou militaire qui a accoucheacute au cours de ses anneacutees drsquoeacutetudes anteacuterieurement agrave son recrutement dans la fonction publique degraves lors que ce recrutement est intervenu dans les 2 ans qui ont suivi lrsquoobtention du diplocircme neacutecessaire pour se preacutesenter au concours

Autres dispositions relatives aux enfants Le temps passeacute dans une position qui ne comporte pas lrsquoaccomplissement de services effectifs est valideacute agrave titre gratuit dans la limite de 3 ans par enfant leacutegi-time naturel ou adoptif neacute ou adopteacute agrave partir du 1er janvier 2004 sous reacuteserve que le fonctionnaire ou le militaire ait beacuteneacuteficieacute drsquoun temps partiel de droit pour eacutelever un enfant drsquoun congeacute parental drsquoun congeacute de preacutesence parentale ou drsquoune disponibiliteacute pour eacutelever un enfant de moins de 8 ansPour chacun de ses enfants neacutes agrave partir du 1er janvier 2004 une majoration de dureacutee drsquoassurance fixeacutee agrave 2 trimestres est accordeacutee agrave la femme fonctionnaire ou militaire qui a accoucheacute apregraves son recrutement Cet avantage ne se cumule pas avec la validation gratuite deacutecrite preacuteceacutedemment si celle-ci est eacutegale ou supeacuterieure agrave 6 moisLe fonctionnaire eacutelevant agrave son domicile un enfant de moins de 20 ans atteint drsquoune invaliditeacute eacutegale ou supeacuterieure agrave 80 beacuteneacuteficie drsquoune majoration de sa dureacutee drsquoassurance drsquoun trimestre par peacuteriode drsquoeacuteducation de 30 mois dans la limite de 4 trimestres

MAJORATION POUR ENFANTS(Art L 18 du Code des pensions civiles et militaires de retraite)Une majoration de pension est accordeacutee aux pensionneacutes qui ont eacuteleveacute au moins trois enfants acircgeacutes de 16 ansPour trois enfants le taux de cette majoration est de 10 Il est augmenteacute de 5 par enfant au-delagrave du troisiegraveme (ex pour cinq enfants la majoration est de 20 )Le conjoint ou ancien conjoint survivant peut beacuteneacuteficier de la moitieacute de la majo-ration qursquoaurait pu obtenir le fonctionnaire ou le militaire srsquoil a eacuteleveacute les enfants dans les conditions indiqueacutees ci-dessous conjointement avec celui-ci ou seul apregraves le deacutecegraves de ce dernier

Conditions agrave remplir

Enfants pris en comptendash enfants leacutegitimes (ou leacutegitimeacutes) naturels (dont la filiation est eacutetablie) ou adoptifs du fonctionnaire ou du militaire ou de son conjoint ndash enfants ayant fait lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation de lrsquoautoriteacute parentale (ou des droits de la puissance paternelle) en faveur du fonctionnaire ou du militaire ou de son conjoint ndash enfants placeacutes sous tutelle du fonctionnaire du militaire ou de son conjoint lorsque la tutelle srsquoaccompagne de la garde effective et permanente de lrsquoenfant ndash enfants recueillis agrave son foyer par le fonctionnaire ou le militaire ou son conjoint qui justifie en avoir assumeacute la charge effective et permanente

Education des enfantsLes enfants doivent avoir eacuteteacute eacuteleveacutes pendant neuf ans au moinsndash soit avant leur seiziegraveme anniversaire ndash soit avant lrsquoacircge ougrave ils ont cesseacute drsquoecirctre agrave charge au sens de la leacutegislation relative aux prestations familiales (20 ans au plus) Remarque La condition de neuf ans ne srsquoapplique pas pour les enfants deacuteceacutedeacutes par faits de guerreLa majoration est accordeacutee ndash soit au moment ougrave lrsquoenfant atteint lrsquoacircge de 16 ans (pour trois enfants la majoration peut donc ecirctre verseacutee au seiziegraveme anniversaire du troisiegraveme enfant) ndash soit au moment ougrave apregraves lrsquoacircge de 16 ans la condition de neuf ans est remplie pour cet enfant

VOTRE EacuteTAT CIVIL ET ADRESSEB

Le repreacutesentant leacutegal est la personne habiliteacutee par deacutecision de justice agrave percevoir la pension lorsque le pensionneacute ne peut le faire lui-mecircme

Adresse complegravete mentionnez lrsquoadresse habituelle du repreacutesentant leacutegal

Teacuteleacutephone indiquez si vous le souhaitez le numeacutero de teacuteleacutephone auquel peut ecirctre joint le repreacutesentant leacutegal

Ce cadre est destineacute agrave lrsquoexamen du droit agrave pension drsquoorphelin des enfants du fonctionnaire ou du militaire deacuteceacutedeacuteLa pension drsquoorphelin est reacuteserveacutee aux enfants de moins de 21 ans ou aux enfants handicapeacutes quel que soit leur acircge

Mentionnez les enfants remplissant ces conditions et indiquez si vous en avez connaissance ceux issus drsquoune autre union naturels reconnus adoptifs du fonctionnaire ou du militaire deacuteceacutedeacute

Indiquez pour chacun de ces enfants les nom preacutenoms date de naissance Preacutecisez dans la colonne laquoLien de filiationraquo si lrsquoenfant est leacutegitime naturel reconnu ou adoptif du fonctionnaire ou du militaire deacuteceacutedeacute

Nom de famille indiquez en majuscules le nom du fonctionnaire ou du militaire deacuteceacutedeacute tel qursquoil est enregistreacute agrave lrsquoeacutetat civil

Preacutenoms indiquez les preacutenoms tels qursquoils sont enregistreacutes agrave lrsquoeacutetat civil

Autres unions du fonctionnaire ou du militaire deacuteceacutedeacute afin de faciliter lrsquoinstruction de votre demande indiquez sil a contracteacute drsquoautres unions et preacutecisez si vous en avez connaissance la date le lieu de mariage et le nom de famille du conjoint

Le pacte civil de solidariteacute (PACS) est un contrat conclu par deux per-sonnes physiques majeures de sexe diffeacuterent ou de mecircme sexe pour organiser leur vie commune (article 515-1 du Code civil)

Le concubinage est une union de fait caracteacuteriseacutee par une vie commune preacutesentant un caractegravere de stabiliteacute et de continuiteacute entre deux personnes de sexe diffeacuterent ou de mecircme sexe qui vivent en couple (article 515-8 du Code civil)

Si vous ecirctes un conjoint divorceacute ou seacutepareacute du fonctionnaire ou du mili-taire deacuteceacutedeacute preacutecisez votre situation au regard drsquoun eacuteventuel remariage concubinage ou PACS

C

EacuteTAT CIVIL DU FONCTIONNAIRE DU MAGISTRAT OU DU MILITAIRE DEacuteCEacuteDEacute

D

EacuteTAT CIVIL DES ENFANTS DU FONCTIONNAIRE DU MAGISTRAT OU DU MILITAIRE DEacuteCEacuteDEacute

E

F

BONIFICATION ETOU MAJORATION POUR ENFANTS

G

Notice

Le cumul par un conjoint survivant de plusieurs pensions obtenues au titre de conjoints diffeacuterents est interdit srsquoil srsquoagit de pensions servies au titre drsquoune activiteacute exerceacutee aupregraves des employeurs suivants les administrations de lrsquoEtat et leurs eacutetablissements publics ne preacutesentant pas un caractegravere industriel ou commercial les collectiviteacutes territoriales et leurs eacutetablissements publics ne preacutesentant pas un caractegravere industriel ou commercial les eacutetablissements de la fonction publique hospitaliegravere ou assimileacutes (article L 86-1 et L 88 du Code des pensions civiles et militaires de retraite)

Si vous ecirctes susceptible de beacuteneacuteficier drsquoune pension de reacuteversion au titre drsquoun autre conjoint et si cette pension est servie au titre drsquoune activiteacute exerceacutee aupregraves des employeurs eacutenumeacutereacutes ci-dessus indiquez le nom de cet autre conjoint et le nom et lrsquoadresse de la caisse versant cette pension

Piegraveces agrave fournir au sujet de la charge des enfants

Si pour deacutemontrer qursquoun enfant a eacuteteacute agrave charge pendant la dureacutee de neuf ans indiqueacutee preacuteceacutedemment il doit ecirctre tenu compte drsquoune peacuteriode

posteacuterieure au seiziegraveme anniversaire de lrsquoenfant

anteacuterieure agrave lrsquoacte ou au jugement qui vous a confieacute lrsquoenfant (jugement drsquoadoption acte de tutelle )

Vous devrez fournir les documents indiqueacutes dans le tableau ci-des-sous (Art R 32 bis D 16 D 22 et D 23 du Code des pensions civiles et militaires de retraite)

Nature du lien avec le deacutefunt Documents agrave fournir

Enfant leacutegitime communau deacutefunt et au demandeur

Enfant adoptif communau deacutefunt et au demandeur

Enfant leacutegitime naturel ou adoptif du seul deacutefunt ou du

seul demandeur

Enfant ayant fait lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation de lrsquoautoriteacute paren-

tale au profit du deacutefunt ou du demandeur

Enfant placeacute sous tutelle du deacutefunt ou du demandeur

Enfant recueilli agrave son foyer par le deacutefunt

ou le demandeur

Aucun document nrsquoest demandeacute sauf cas particulier Exemple en cas de divorce avant le neuviegraveme anniver-saire de lrsquoenfant fournir la photocopie du jugement de divorce

Tout document deacutemontrant que lrsquoenfant vous a permis de beacuteneacuteficier des avantages familiaux existant agrave lrsquoeacutepoque ougrave vous deacuteclarez lrsquoavoir eacuteleveacute Exemple at testat ion de versement des prestations fami l i a l es ce r t i f i ca t de scolariteacute contrat drsquoapprentis-sage

Tout document administratif eacuteta-blissant que lrsquoenfant a eacuteteacute retenu pendant la dureacutee de neuf ans pour le versement des prestations fami-liales ou du suppleacutement familial de traitement ou pour le calcul de lrsquoimpocirct sur le revenu

DEacuteCLARATION DAUTRES PENSIONSH

Comment bien remplir le cadre G Dans la colonne intituleacutee NOM ET PREacuteNOM DES ENFANTS mentionnez tous les enfants pouvant ecirctre pris en compte comme indiqueacute agrave la page preacuteceacutedente pour lrsquoattribution de la bonification etou de la majoration pour enfantsDans la colonne LIEN AVEC LE DEacuteFUNT portez la mention du lien avec le deacutefunt correspondant agrave la situation de chaque enfant selon les indications du tableau ci-dessousExemple pour un enfant commun au fonctionnaire ou au militaire et au demandeur mentionnez soit leacutegitime soit srsquoil est adopteacute adoptif

Piegraveces agrave fournir au sujet du lien avec le fonctionnaire ou le militaire deacuteceacutedeacuteSi vous demandez la bonification etou la majoration pour un enfant adoptif un enfant ayant fait lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation de lrsquoautoriteacute parentale ou un enfant sous tutelle Vous devez fournir le document indiqueacute dans le tableau ci-dessous colonne 2 (Art D 22 et D 26 du Code des pensions civiles et militaires de retraite)

Colonne 1 Colonne 2

Enfant adoptif

Photocopie de lrsquoacteou du jugement drsquoadoption

de leacutegitimation adoptiveou drsquoadoption pleacuteniegravere

Enfant ayant fait lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation

de lrsquoautoriteacute parentale

Enfant commun au fonctionnaire ou militaire

deacuteceacutedeacute et au demandeur

Leacutegitime

Adoptif

Enfant du seul fonctionnaire ou du militaire deacuteceacutedeacute

(eacuteleveacute conjointement avec le fonctionnaire

ou le militaire deacuteceacutedeacute)

Leacutegitime du deacutefunt

Naturel du deacutefunt (1)

Adoptif du deacutefunt

Enfant du seul demandeur (eacuteleveacute conjointement avec le fonctionnaire

Leacutegitime du conjoint

Naturel du conjoint (1)

Adoptif du conjoint

de lrsquoautoriteacute parentale au profit du fonctionnaire

du militaire ou de son conjoint

Deacuteleacutegation

Enfant placeacute sous tutelle du fonctionnaire du militaire

ou de son conjoint si la tutelle srsquoaccompagne

de la garde effective et permanente de lrsquoenfant

Tutelle

Enfant recueilli agrave son foyer par le fonctionnaire le militaire

ou son conjoint qui justifie en avoir assumeacute la

charge effective et permanente

Recueilli

(1) Ne mentionnez dans votre demande que les enfants naturels dont la filiation est eacutetablie

Situation de lrsquoenfant Nature du lien

Notice44

DeacuteclarationDE MALADIE PROFESSIONNELLE

EPI 52

Deacuteclaration agrave adresser au

Service du personnel de la derniegravere affectationou agrave deacutefaut au

MINISTEgraveRE DE LEacuteCONOMIE ET DES FINANCES

SERVICE DES RETRAITES DE LETAT10 boulevard Gaston-Doumergue

14

(Article L 28 alineacutea 2 du Code des pensions civiles et militaires de retraite)

cerfaNdeg 1282701

Deacuteclaration de maladie professionnelle

agrave remplir par les retraiteacutes de lEtat ou leurs ayants cause

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 214

24

1 - Renseignements concernant le deacuteclarant

TEacuteLEacutePHONE

NOM DUSAGE (sil y a lieu)

ADRESSE EacuteLECTRONIQUE

2 - Identification de la pension de retraite

3 - Nature de la maladie et date de la 1re constatation meacutedicale

DATE DE NAISSANCE

NUMEacuteRO DE LA PENSION TREacuteSORERIE GEacuteNEacuteRALE QUI PAYE LA PENSION

MALADIE deacuteclareacutee par la victime ou ses ayants-cause

NUMEacuteRO de la maladie professionnelle dans le reacutegime de la seacutecuriteacute sociale (facultatif)

4 - Administration agrave laquelle appartenait lancien agent de lEacutetat en dernier lieuMINISTEgraveRE

ADRESSE ADMINISTRATIVE

DATE de la 1re constatation meacutedicale

5 - Cateacutegorie ou niveau de lancien agent de lEacutetat

Cocher la case correspondante

Cateacutegorie A

Cateacutegorie B

Cateacutegorie C

Autres

Ouvriers dEtat

TITULAIRE STAGIAIRE NON-TITULAIRE

6 - Activiteacute anciennement exerceacutee

Archives

Autres

Laboratoire

Atelier

Terrain

Enseignement

Bureau

34Deacuteclaration de maladie professionnelle

7 - Lieux et dates preacutecis dexposition au risque

LIEUX DEXPOSITIONPEacuteRIODE

DU AU

8 - Eleacutements mateacuteriels eacuteventuellement associeacutes agrave la maladie professionnelle (machines-outils veacutehicules )

9 - Liste des emplois occupeacutes durant la carriegravere (y compris hors de ladministration)

NOM ET ADRESSE DE EMPLOYEURPEacuteRIODE

DU AU

10 - Circonstances de lapparition des troubles et description des fonctions lieacutees agrave leur apparition

Liste des piegraveces agrave joindre agrave la preacutesente deacuteclarationObligatoirement

bull Un certificat meacutedical preacutecisant la nature de la maladie professionnelle

Si possible bull Dossier meacutedical constitueacute durant lactiviteacute (rapport du meacutedecin de preacutevention) bull Attestation de teacutemoins bull Toutes piegraveces administratives justifiant lexposition au risque

pour les fonctionnaires

Je soussigneacute (NOM Preacutenom)

certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes et sollicite

Le beacuteneacutefice de la rente viagegravere dinvaliditeacute du Code des pensions civiles et militaires de retraite

La prise en charge par lEtat des frais meacutedicaux (article 34-2 2e alineacutea de la loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984)

Le beacuteneacutefice des prestations du reacutegime geacuteneacuteral (livre IV du Code de la seacutecuriteacute sociale)

Fait agrave le

Signature du deacuteclarant

Cocher les cases correspondantes

pour les non-titulaires

Date de reacuteception par lrsquoemployeur

Demande de retraite drsquoun fonctionnaire de lrsquoEtat drsquoun magistrat ou drsquoun militaire

au titre de lrsquoinvaliditeacute Articles D1 D20 et D21 du code des pensions civiles et militaires de retraite

Ce formulaire et les documents demandeacutes doivent ecirctre adresseacutes agrave votre service des ressources humaines

EPI 10En cours

Ce formulaire srsquoadresse aux fonctionnaires ou magistrats bull qui eacutetant dans lrsquoincapaciteacute permanente drsquoexercer leurs fonctions ou toute autre fonction de reclassement

professionnel en raison drsquoune invaliditeacute imputable ou non au service meacutedicalement constateacutee et reacutesultant de blessures ou maladies contracteacutees ou aggraveacutees durant une peacuteriode drsquoaccomplissement de services valablespourlaretraitepeuventbeacuteneacuteficierdrsquounepensiondrsquoinvaliditeacuteautitredelrsquoarticleL24-I-2degducodedes pensions civiles et militaires de retraite

bull ou qui comptant au moins 15 ans de services agrave lrsquoEacutetat et eacutetant atteints alors qursquoils nrsquoacquiegraverent plus de droits agravepensioncivilederetraite(endisponibiliteacuteouapregravesdeacutemissionparexemple)drsquouneinfirmiteacuteoudrsquounemaladieincurablelesplaccedilantdanslrsquoimpossibiliteacutedrsquoexercerunequelconqueprofessionpeuventbeacuteneacuteficierdrsquounepensionanticipeacuteeautitredelrsquoarticleL24-I-4degducodepreacuteciteacute

militairesquieacutetantatteintsdrsquoinfirmiteacutesimputablesounonauserviceetreconnuesmeacutedicalementcommelesrendantdeacutefinitivementincapablesdrsquoaccomplirleurserviceontdroitagravepensiondrsquoinvaliditeacuteautitredelrsquoarticleL24-II1deget2degducodedespensionscivilesetmilitairesderetraite fonctionnaires magistrats ou militaires qui comptant au moins 15 ans de services et dont le conjoint estatteintdrsquouneinfirmiteacuteoudrsquounemaladieincurableleplaccedilantdanslrsquoimpossibiliteacutedrsquoexercerunequelconqueprofessionpeuventpreacutetendreagravepensionanticipeacuteeautitredelrsquoarticleL24-I-4deg(fonctionnairesoumagistrats)etII-3deg(militaires)ducodedespensionscivilesetmilitairesderetraite

Ne sont pas concerneacutes par ce formulaire bull les fonctionnaires ou magistrats handicapeacutes atteints drsquoune incapaciteacute permanente drsquoau moins 50 et

beacuteneacuteficiairesdudispositifderetraiteanticipeacuteeetmajoreacuteepreacutevuenleurfaveurbull les fonctionnaires magistrats ou militaires parents drsquoun enfant vivant acircgeacute de plus drsquoun an et atteint drsquoune

invaliditeacute eacutegale ou supeacuterieure agrave 80 Dans ces deux cas vous devez utiliser le formulaire laquo demande de pension de retraite drsquoun fonctionnaire delrsquoEtatoudrsquounmilitaireetdemandederetraiteadditionnelleraquo(Cerfandeg12230)oudemandederetraitedrsquounfonctionnairedelrsquoEtatoudrsquounmagistratetdemandederetraiteadditionnelle(Cerfandeg14903)selonvotre administration employeur

utilisateur_sp

Annexe 215

QuelquesinformationssurvotredemandederetraiteautitredelrsquoinvaliditeacuteCe formulaire vous permet degraves lors que vous ecirctes dans lrsquoune des situations preacuteciteacutees de demander 1 agrave ce qursquoil soit mis fin preacutematureacutement agrave votre activiteacute professionnelle 2 agrave beacuteneacuteficier agrave titre anticipeacute de votre pension de retraite de lrsquoEacutetat 3 agrave beacuteneacuteficier de votre retraite additionnelle Votre demande sera drsquoabord examineacutee par votre employeurPourjugerdelrsquoincapaciteacutedeacutefinitiveagravelapoursuitedesfonctions(lavocirctreoucelledevotreconjointsivotredeacutepartanti-cipeacuteestlieacuteagravelrsquoeacutetatdesanteacutedecedernier)vous-mecircmeouvotreconjointserezexpertiseacuteparunouplusieursmeacutedecinsagreacuteeacutes par lrsquoadministrationLesmembresdelacommissiondereacuteformeouducomiteacutemeacutedicalseronteacutegalementappeleacutesagravestatuerApregraves examen srsquoil estime les conditions drsquoouverture du droit remplies votre employeur soumettra votre demande au Service des retraites de lrsquoEacutetat pour deacutecisionEnsuiteetapregravesaccorddeceserviceilvousnotifieraladeacutecisionvousmettantpreacutematureacutementagravelaretraitepourmotifdrsquoinvaliditeacuteVotrepensionderetraitepourraalorsecirctreconceacutedeacuteeetvousrecevrezparvoiepostalevotretitredepensionVousdevrez en accuser reacuteception sur un imprimeacute preacutevu agrave cet effet dont le renvoi au centre de gestion des retraites qui vous sera indiqueacute deacuteclenchera la mise en paiement

QuelquesconseilspourvousaideragraveremplirvotredemandederetraitepourdrsquoinvaliditeacuteNrsquoheacutesitez pas agrave vous rapprocher de votre service de ressources humaines pour remplir ce formulaire

Tableau B si vous avez preacutevu de deacutemeacutenager au moment de votre deacutepart en retraite indiquer votre nouvelle adresse et la date de votre deacutemeacutenagement pour que lrsquoadministration sache ougrave vous faire parvenir votre titre de pension

Tableau E Cocher la case 1 sivouspouvezpreacutetendreagravepensiondrsquoinvaliditeacuteautitredelrsquoarticleL24-I2deg(fonctionnairesetmagistrats)oudelrsquoarticleL24-II1degou2deg(militaires)ducodedespensionscivilesetmilitairesderetraiteetdeplussi lrsquoaccident ou la maladie agrave lrsquoorigine de votre lrsquoinvaliditeacute reacutesulte de lrsquoexercice de vos fonctions ou le cas eacutecheacuteant drsquoun actededeacutevouementaccompliparvousdansuninteacuterecirctpublicoupoursauverlaviedrsquouneouplusieurspersonnesDans ce cas agrave la pension reacutemuneacuterant les services srsquoajoutera pour le fonctionnaire ou le magistrat une rente viagegravere drsquoinvaliditeacute et pour le militaire une pension militaire drsquoinvaliditeacute

Cocher la case 2 sivouspouvezpreacutetendreagravepensiondrsquoinvaliditeacuteautitredelrsquoarticleL24-I2deg(fonctionnairesetmagis-trats)oudelrsquoarticleL24-II1degou2deg(militaires)ducodedespensionscivilesetmilitairesderetraiteetdeplussivotreinvaliditeacute reacutesulte drsquoun accident ou drsquoune maladie sans lien avec lrsquoexercice de vos fonctions Votre pension reacutemuneacuterera alors les services que vous avez accomplis

Cocher la case 3 sieacutetantfonctionnaireoumagistratvouspouvezpreacutetendreagravepensionanticipeacuteedelrsquoarticleL24-I4degattribueacuteepourcausedrsquoimpossibiliteacutedrsquoexercerunequelconqueprofessiondufaitdrsquouneinfirmiteacuteoumaladieincurablesurvenue au cours drsquoune peacuteriode non valable pour la retraite

Cocher la case 4 si eacutetant fonctionnaire ou magistrat ou militaire vous pouvez preacutetendre agrave pension anticipeacutee de lrsquoarticle L24-I4degaumotifquevotreconjointestreconnucommeeacutetantdanslrsquoimpossibiliteacutedrsquoexercerunequelconqueprofessiondufaitdrsquouneinfirmiteacuteoumaladieincurable

Sivousavezcocheacutelescases3ou4votrepensionreacutemuneacutereralesservicesquevousavezaccomplis

Tableau G vousnedevezdeacuteclarericiquelemariageLepactecivildesolidariteacute(PACS)etleconcubinagenesontpasconcerneacutesSilenombredelignesdecetableauestinsuffisantpourdeacutecrirevotresituationmercideporterlescompleacutements drsquoinformation sur un papier libre joint agrave ce formulaireTableau H sont pris en consideacuteration les enfants ndash dontlafiliationestleacutegalementeacutetablieouadoptifsdupensionneacuteoudesonconjointndash ayant fait lrsquoobjet drsquoune deacuteleacutegation de lrsquoautoriteacute parentale en faveur du pensionneacute ou de son conjoint ndash placeacutessoustutelledupensionneacuteoudesonconjointsicelle-cisrsquoestaccompagneacuteedelagardeeffectiveetpermanentendash recueillisparlepensionneacuteousonconjointsrsquoiljustifieenavoirassumeacutelachargeeffectiveetpermanenteSilenombredelignesdecetableauestinsuffisantpourdeacutecrirevotresituationmercideporterlescompleacutementsdrsquoinfor-mation sur un papier libre joint agrave ce formulaire

Demande de retraite drsquoun fonctionnaire de lrsquoEtat drsquoun magistrat ou drsquoun militaire au titre de lrsquoinvaliditeacute En cours

Page 28

Page38

ensp Laloindeg78-17du6janvier1978relativeagravelrsquoinformatiqueauxfichiersetauxliberteacutessrsquoappliqueauxrenseignementsdonneacutesdansle preacutesent formulaire

ensp Laloirendpassibledrsquoamendeetoudrsquoemprisonnementquiconqueserendcoupabledefraudesoudefaussesdeacuteclarations(articleL92duCodedespensionscivilesetmilitairesderetraite)

EllegarantitundroitdrsquoaccegravesetderectificationpourlesinformationsvousconcernantaupregravesduServicedesRetraitesdelrsquoEtatduMinistegraveredesfinancesetdescomptespublics

Pour en savoir plus sur vos droits agrave retraite et sur votre pension une brochure est disponible sur le site du reacutegime des retraites de lEtat

retraitesdeletatgouvfr

Sivousdeacutesirezdesinformationscompleacutementairessurvotremiseagravelaretraiteautitredelrsquoinvaliditeacutebull adressez-vousauservicedesressourceshumainesdevotreemployeurbull vous pouvez eacutegalement obtenir une information de caractegravere geacuteneacuteral

au0240088765ou sur le site retraitesdeletatgouvfr

Sivousdeacutesirezuncompleacutementdrsquoinformationsurlaretraiteadditionnelleconsultezlesiterafpfr

Adressezceformulaireetlesdocumentsdemandeacutesparvoiehieacuterarchiqueagravevotreadministrationgestionnaire

Important merci drsquoeacutecrire tregraves lisiblement Qui ecirctes-vous

NOM DE FAMILLE (EN MAjuscuLEs)ensp PREacuteNOMs (DANs LrsquoORDRE DE LrsquoEacutetAt cIvIL sOuLIgNEz LE PREacuteNOM usuEL)ensp

NOM DrsquousAgE (EN MAjuscuLEs)ensp

DAtE Et LIEu DE NAIssANcE NuMEacuteRO DE sEacutecuRItEacute sOcIALE

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|ensp

Vos coordonneacuteesADRESSECOMPLegravetEACtuELLE

teacuteLeacutePhOnEDOMICILE teacuteLeacutePhOnEPORtAbLE

ADREssE cOMPLegravetE DE REtRAItE sI vOus AvEz PREacutevu DE DEacuteMEacuteNAgER

DAtE DE DEacuteMEacuteNAgEMENt Dans le cadre de votre demande de pension de retraite au titredelrsquoinvaliditeacuteacceptez-vousquelrsquoonvoustransmette lesdocuments par voie eacutelectronique c oui c non

ADRESSEeacuteLECtROnIQuEPROfESSIOnnELLE|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ADRESSEeacuteLECtROnIQuEPERSOnnELLE|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Etat civil et adresse du repreacutesentant leacutegalLerepreacutesentantleacutegalestlapersonnehabiliteacuteeagravepercevoirlapension

lorsquelepensionneacute(incapablemajeurplaceacutesoustutelleetc)nepeutlefairelui-mecircme

NOM DE FAMILLE Ou RAIsON sOcIALE (EN MAjuscuLEs) NOM DrsquousAgE (EN MAjuscuLEs)ensp

PREacuteNOMs (DANs LrsquoORDRE DE LrsquoEacutetAt cIvIL)ensp PREacuteNOM uSuEL

ADREssE cOMPLegravetE teacuteLeacutePhOnE

ADRESSEeacuteLECtROnIQuE

PAyS (sI REacutesIDENcE hORs DE FRANcE)

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B

C

A

VotresituationadministrativeCORPS

GRADE(en cas de deacutetachement indiquez le grade sur lequel vous souhaitez que votre pension soit calculeacutee)

CLASSEOueacuteChELOn

ADMInIStRAtIOnOuAutREEMPLOyEuR

VotredemandededeacutepartagravelaretraiteACOMPtERDu

EnVuEDrsquoObtEnIR(veuillez cocher la case qui convient)

1 une pension drsquoinvaliditeacute imputable au service

2 unepensiondrsquoinvaliditeacutenonimputableauservice

3 unepensionpourcausedrsquoimpossibiliteacutedrsquoexercerunequelconqueprofession

4 unepensionpourcausedrsquoimpossibiliteacutepourleconjointdrsquoexercerunequelconqueprofession

Piegraveces agrave fournir selon votre situation (sous enveloppe fermeacutee)

fonctionnaire ou magistrat nrsquoacqueacuterant plus de droits agrave laretraiteau reacutegimede lrsquoEtatetatteintdrsquoune infirmiteacuteoudrsquounemaladie incurable le placcedilant dans lrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession

Piegraveces meacutedicales du meacutedecin traitant attestant de lrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession en raison drsquouneinfirmiteacuteoudrsquounemaladieincurable

fonctionnairemagistratoumilitairedontleconjointestatteintdrsquoune infirmiteacute ou drsquoune maladie incurable le placcedilant danslrsquoimpossibiliteacute drsquoexercer une quelconque profession

Piegraveces meacutedicales du meacutedecin traitant attestant de lrsquoimpossibiliteacute du conjoint drsquoexercer une quelconque profession en raison drsquouneinfirmiteacuteoudrsquounemaladieincurable

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D

E

Deacuteclarationrelativeagravedrsquoautresprestations

Veuillez cocher la ou les cases approprieacutees si vous percevez une ou plusieurs des pensions ou allocations suivantes

Allocation temporaire drsquoinvaliditeacute

Pension militaire drsquoinvaliditeacute

RentedeLeacutegiondrsquohonneur

Retraiteducombattant

RentedelaMeacutedaillemilitaire

DeacuteclarationrelativeauconjointSivousecirctesouavezeacuteteacutemarieacute(e)indiquezlenometlepreacutenomdevotreconjointouancienconjoint

NOM PREacuteNOM date et lieu de naissance

date du mariage date du divorce (le cas eacutecheacuteant)

date du deacutecegraves (le cas eacutecheacuteant)

Sivousavezcontracteacuteplusieursunionsindiquezlenometlepreacutenomdevotre(vos)ex-conjoint(s)

NOMensp PREacuteNOM date et lieu de naissance

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F

G

Deacuteclarationrelativeauxenfants

NOM PREacuteNOMDAtE

DENAIssANcE

DAtEDE

DEacutecEgraves(le cas

eacutecheacuteant)

VOtRELIEn

AVECLrsquoEnfAnt

(voirci-dessous)

nOMDEfAMILLE DELrsquoAutREPAREnt

DAtE Agrave cOMPtER DE LAQuELLE LrsquoENFANt

acesseacutedrsquoecirctre agrave votre charge

1 2 3 4 5 6 7 8

SIDESEnfAntSSOntneacuteSAVAntVOtREEntReacuteEDAnSLAfOnCtIOnPubLIQuEInDIQuEzLEuRPReacutenOMEtfOuRnISSEzLESPIegraveCESDEMAnDeacuteES (artL12-bducodedespensionscivilesetmilitairesderetraite)

PReacutenOM PIegraveCESjuStIfICAtIVES

-surpapierlibredeacuteclarationsurlrsquohonneurindiquantsivousavezbeacuteneacuteficieacutedrsquouneinterruption ou reacuteduction drsquoactiviteacute au titre de cet enfant (congeacute de materniteacute congeacute drsquoadoption congeacute parental congeacute de preacutesence parentale disponibiliteacute ou temps partiel de droit pour eacutelever un enfant) -releveacutedecarriegravereautitredrsquoautresreacutegimesderetraiteaupregravesdesquelsvousauriezcotiseacute

SIDESEnfAntSSOntAttEIntSDrsquounhAnDICAPDrsquoAuMOInS80InDIQuEzLEuRPReacutenOMEtfOuRnISSEzLESPIegraveCESDEMAnDeacuteES (artL12terducodedespensionscivilesetmilitairesderetraite)

PREacuteNOM PIegraveCESjuStIfICAtIVES

-Photocopiedelacartedrsquoinvaliditeacute-Deacuteclarationsurlrsquohonneurindiquantlespeacuteriodesdrsquoeacuteducationdelrsquoenfant agrave votre domicile

Colonne5-Ecrivezfiliationadoptifdeacuteleacutegation

tutellerecueilli

pourunenfantdontlafiliationesteacutetablieagravevotreeacutegardouagravelrsquoeacutegarddevotreconjointpour un enfant adoptifpourunenfantayantfaitlrsquoobjetdrsquounedeacuteleacutegationdelrsquoautoriteacuteparentaleauprofitdevous-mecircmeoudevotreconjointpour un enfant placeacute sous votre tutelle ou celle de votre conjointpourunenfantrecueilliagravevotrefoyerparvous-mecircmeouvotreconjoint

Piegraveces agrave fournir en fonction du lien avec lrsquoenfant(articlesL12bL18R32bisD16etD26ducodedespensionscivilesetmilitairesderetraite)

Lien Piegravece agrave fournirfiliation Copie du livret de famille tenu agrave jour ou extrait drsquoacte de naissance de chaque enfant

Adoptif-Copiedulivretdefamilleavecmentiondeladatedujugementdrsquoadoption-oucopiedecejugementsrsquoilestneacutecessairederetenirladatederequecircteenadoptionpourparfairelaconditiondes9ansdrsquoeacuteducation pour pouvoir preacutetendre agrave la majoration pour enfants

Deacuteleacutegation Photocopie du jugement de deacuteleacutegationtutelle Photocopie de lrsquoacte de tutelle

Recueillitoutdocumentadministratifeacutetablissantquelrsquoenfantaeacuteteacuteretenupendantladureacuteedeneufanspourleversementdesprestationsfamilialesoudusuppleacutementfamilialdetraitementoupourlecalculdelrsquoimpocirctsurlerevenu

Si pour prouver qursquoun enfant a eacuteteacute agrave votre charge durant neuf ans il faut tenir compte drsquoune peacuteriode posteacuterieure au 16eanniversairedelrsquoenfantouanteacuterieureagravelrsquoacteouaujugementquivousaconfieacutecetenfantoulrsquoaconfieacuteagravevotreconjoint(jugementdrsquoadoptionactedetutellehellip)veuillezfournirtoutdocumentdeacutemontrantquelrsquoenfantvousapermisdebeacuteneacuteficierdesavantagesfamiliauxexistantagravelrsquoeacutepoqueougravevousdeacuteclarezlrsquoavoireacuteleveacute(exempleattestationdeversementdesprestationsfamilialescertificatdescolariteacutecontratdrsquoapprentissagehellip)Encasdedivorceavantle9e anniversaire de lrsquoenfant vous devez fournir une photocopie du jugement de divorce

H

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DeacuteclarationrelativeagravelaretraiteadditionnelleVotreretraiteadditionnelleprendraeffetauplustocirctlemecircmejourquevotrepensionderetraitesivousavezdeacutejagraveatteintoudeacutepasseacutelrsquoacircge leacutegal de la retraite ou sinon le 1er jour du mois suivant la date agrave laquelle vous atteindrez cet acircge leacutegaltoutefoisvouspouvezendemanderleversementagraveunedateulteacuterieurePour plus drsquoinformations sur la retraite additionnelle consultez le site rafpfr

JE DEmANDE LE VErsEmENT DE mA rETrAITE ADDITIoNNELLE (cochez la reacuteponse qui correspond agrave votre choix)

Degraves que possible agrave la date du

Lrsquoarticle 76 de la loi ndeg 2003-775 du 21 aoucirct 2003 portant reacuteforme des retraites a institueacute un reacutegime de retraite additionnelobligatoire et par points dont les cotisations sont perccedilues sur les primes et les avantages en nature non pris en compte dans le calculdelaretraitePourobtenirlamiseenpaiementdelaretraiteadditionnelleunedoubleconditiondoitecirctresatisfaiteecirctreadmisagravelaretraiteetecirctreacircgeacutedrsquoaumoins62ans

Cependantlamiseenpaiementpeutintervenirau-delagravedecetacircgelescotisationsverseacuteesautitredureacutegimeadditionneldelafonctionpublique(RAfP)depuisle1er janvier 2005 et jusqursquoagrave la mise agrave la retraite sont prises en compte pour le calcul de la retraite additionnelle

Vosobservationseacuteventuelles

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Adressez ce formulaire et les documents demandeacutes au service des ressources humaines de votre employeur

faitagrave

Le

Signature

ANNEXE 216NOMENCLATURE DES PIECES JUSTIFICATIVES

1- PIECES A JOINDRE AUX DEMANDES DE PENSION CIVILE DINVALIDITE DAYANT DROIT

11 PIECES A JOINDRE QUELLE QUE SOIT LA NATURE DE LA PCI (IMPUTABLE OU NON)

Les piegraveces agrave joindre Observations

Piegravecesadministratives

La demande de retraite pour invaliditeacute (preacutesenteacutee sur le formulaire reacuteglementaire EPI)

Le formulaire EPI permet de demander agrave la fois

- agrave ce quil soit mis fin preacutematureacutement agrave lactiviteacute professionnelle pour cause dinvaliditeacute

- et agrave beacuteneacuteficier de la pension de retraite

En cas de radiation des cadres doffice pour motif dinvaliditeacute agrave expiration des droits agrave congeacute de maladie le fonctionnaire devra preacutesenter une demande retraite par EPI

Toutefois le droit agrave PCI pourra ecirctre ouvert sans demande par EPI signeacutee par lagent en cas dalteacuteration des faculteacutes mentales de lagent attesteacutee par lemployeur

La demande davis conforme agrave la mise agrave la retraite pour invaliditeacute preacutevue agrave larticle R 49 bis du CPCMR (Cerfa ndeg 1469003)

La deacutecision administrative autorisant le fonctionnaire agrave prolonger son activiteacute au-delagrave de la limite dacircge de son emploi dans le cadre dun recul de limite dacircge dune prolongation dactiviteacute ou dun maintien en fonctions avec indication

- de la nature du dispositif appliqueacute

- et des dates de deacutebut et de fin de peacuteriode de recul prolongation ou maintien

Selon les articles L 27 et L 29 du CPCMR le droit agrave PCI nest ouvert que sil y a RDC par anticipation cest agrave dire non prononceacutee doffice par limite dacircge de lemploi ou personnelle

Etat reacutecapitulatif des congeacutes de maladie avec lindication

- de la nature du congeacute (CMO CLM ou CLD)

- et les dates de deacutebut et de fin de peacuteriode de congeacute

A tenir agrave disposition du SRE et agrave produire sur sa demande

121

Dans le cas ougrave le comiteacute meacutedical a agrave expiration des droits agrave congeacute de maladieconclu agrave linaptitude deacutefinitive aux fonctions mais pas agrave toutes fonctions les piegraveces permettant de veacuterifier que la proceacutedure de reclassement a eacuteteacute mise en œuvre mais na pas pu aboutir (propositions de poste de reclassement faites agrave lagent et refus de ce dernier)

Larticle L 29 preacutevoit que la mise agrave la retraite pour invaliditeacute ne peut ecirctre prononceacutee que si le reclassement dans un autre corps na pas pu intervenir

La deacutecision de radiation des cadres pour invaliditeacute Apregraves agreacutement de la demande davis conforme

Piegraveces meacutedicales La lettre de mission adresseacutee au meacutedecin agreacuteeacute chargeacute de la mission dexpertise en vue de ladmission agrave la retraite pour invaliditeacute

Le rapport meacutedical eacutetabli par le meacutedecin agreacuteeacute chargeacute de la mission dexpertise en vue de ladmission agrave la retraite pour invaliditeacute

bull eacutetablissant que linteacuteresseacute se trouve bien dans lincapaciteacute deacutefinitive dexercerses fonctions ainsi que toutes fonctions agrave lrsquoEacutetat

bull deacutesignant les infirmiteacutes agrave lorigine de cette inaptitude

bull indiquant que les infirmiteacutes en cause ont bien eacuteteacute contracteacutees ou aggraveacutees durant une peacuteriode ayant donneacute lieu agrave accomplissement de services valables pour la retraite

bull fixant pour chacune dentre elles

- sa date de survenance

- le taux dinvaliditeacute agrave la date dadmission agrave la retraite

- le taux dinvaliditeacute eacuteventuel agrave la date de titularisation

- le taux dinvaliditeacute aux dates de deacutebut et de fin de chacune des peacuteriodes eacuteventuelles nayant pas donneacute lieu agrave accomplissement de services valables pour la retraite (cf eacutetat des peacuteriodes en cause citeacute ci-dessus)

En cas de pathologies relevant de diverses speacutecialiteacutes meacutedicales le rapport eacutetabli par chacun des meacutedecins speacutecialistes agreacuteeacutes consulteacutes

Dans le cas ougrave lagent preacutesente agrave la fois

- des infirmiteacutes reacutesultant dun 1er fait dommageable (accident ou maladie)

Le rapport dexpertise meacutedicale doit ecirctre fourni au SRE en inteacutegraliteacute et comporter un rappel des objectifs assigneacutes par la lettre de mission au meacutedecin agreacuteeacute lanamnegravese un eacutetat des diffeacuterentes piegraveces du dossier meacutedical mises agrave disposition dudit meacutedecin agreacuteeacute les reacutesultats de lexamen clinique les parties discussion et conclusion du rapport

Le droit agrave pension dinvaliditeacute est ouvert agrave condition que les infirmiteacutes agrave lorigine de linaptitude reacutesultent de blessure ou maladiecontracteacutees ou aggraveacutees au cours dune peacuteriode durant laquelle linteacuteresseacute acqueacuterait des droits agrave pension

En cas de coexistence dinfirmiteacutes imputables et dinfirmiteacutes non imputables et contracteacutees ou aggraveacutees durant une peacuteriode ayant donneacute lieu agrave accomplissement de services valables pour la retraite si les secondes infirmiteacutes citeacutees sont reconnues comme entraicircnant agraveelles seules linaptitude lagent beacuteneacuteficiera dune PCI non imputable(art L 29 du CPCMR) Si les premiegraveres infirmiteacutes citeacutees sont indemniseacutees par ATI linteacuteresseacute conservera alors son droit agrave ATI

Sinon si les infirmiteacutes imputables sont reconnues comme contributives agrave linaptitude linteacuteresseacute beacuteneacuteficiera dun droit agrave PCI imputable (art L 27) et lATI eacuteventuelle sera remplaceacutee par une RVI

224

imputable au service ayant donneacute lieu ou non agrave ATI

- et des infirmiteacutes conseacutecutives agrave un autre fait dommageable non imputable au service et contracteacutees ou aggraveacutees durant une peacuteriode ayant donneacute lieu agrave accomplissement de services valables pour la retraite

le rapport meacutedical preacutecisera si les secondes infirmiteacutes citeacutees placent agrave elles seules linteacuteresseacute dans lincapaciteacute dexercer toutes fonctions agrave lrsquoEacutetat

En cas dinfirmiteacute preacuteexistante et dinfirmiteacute contracteacutee durant une peacuteriode ayant donneacute lieu agrave accomplissement de services valables pour la retraite (imputable ou non au service) et aggravant la premiegravere infirmiteacute citeacutee le rapport meacutedical

bull deacuteterminera la nature du lien daggravation entre linfirmiteacute preacuteexistante aggraveacutee et linfirmiteacute aggravante fonctionnel meacutedical et seacuteparable ou meacutedical et non seacuteparable

bull et fixera

- en cas de lien fonctionnel ou meacutedicalement seacuteparable les taux intrinsegraveques de chacune des infirmiteacutes aggraveacutee et aggravante

- et en cas de lien non meacutedicalement seacuteparable le taux dinvaliditeacute intrinsegraveque geacuteneacutereacute par linfirmiteacute preacuteexistante avant aggravation et le taux global dinvaliditeacute apregraves aggravation

En cas dinfirmiteacute preacuteexistante et dinfirmiteacute contracteacutee durant une peacuteriode ayant donneacute lieu agrave accomplissement de services valables pour la retraite (imputable ou non) entre lesquelles un lien daggravation fonctionnel ou meacutedical est reconnu le mode de deacutetermination du taux dinvaliditeacute agrave prendre en compte deacutepend de lanature de ce lien daggravation

Le questionnaire meacutedical compleacutementaire au rapport dexpertise (cerfa ndeg 1435602)

A remplir soigneusement par le meacutedecin expert particuliegraverement encas

- de survenance dun fait de service venant aggraver une infirmiteacute preacuteexistante

- ou dinfirmiteacute contracteacutee avant le recrutement ou durant une peacuteriode non valable pour la retraite et aggraveacutee durant une peacuteriode valable ou encore contracteacutee durant une peacuteriode valable pour la retraite et aggraveacutee durant une peacuteriode non valable

324

Le procegraves verbal de la seacuteance de la commission de reacuteforme

- statuant sur les mecircmes points que lexpertise meacutedicale

- et dont lavis devra ecirctre ducircment motiveacute

Devront eacutegalement figurer au PV eacutetabli obligatoirement sur le formulaire reacuteglementaire EPA 02 les nom qualiteacute speacutecialiteacute meacutedicale pour les meacutedecinset signature des participants agrave la seacuteance de la commissionIl y sera par ailleurs preacuteciseacute si le fonctionnaire a preacutesenteacute des observations etou comparu agrave la seacuteance assisteacute le cas eacutecheacuteant dun meacutedecin de son choix

Larticle R 49 du CPCMR preacutevoit que lavis de la CR doit ecirctre accompagneacute de ses motifs

Le PV de la seacuteance du comiteacute meacutedical statuant en lieu et place de la commission de reacuteforme en cas de proceacutedure simplifieacutee

Proceacutedure applicable en cas de mise agrave la retraite pour invaliditeacute nonimputable et lorsque la dureacutee liquidable geacutenegravere un normal de liquidation dau moins 50

Les rapports dexpertise meacutedicale eacutetablis en vue de loctroi et de la prolongation des congeacutes de longue maladie et de longue dureacutee et de la mise en disponibiliteacute doffice pour raison de santeacute

Les avis du comiteacute meacutedical reacuteuni en vue de loctroi et de la prolongation des CLM et CLD et de la mise en disponibiliteacute doffice pour raison de santeacute

Les arrecircteacutes de placement en CLM CLD et disponibiliteacute doffice pour raison de santeacute

424

Dans le cas ougrave lagent a demandeacute agrave beacuteneacuteficier dun recul de limite dacircge dune prolongation ou dun maintien en fonctions au-delagrave de la limite dacircge de lemploi ou personnelle soumis agrave condition daptitude physique le rapport meacutedical eacutetabli par le meacutedecin agreacuteeacute reconnaissant que la condition en cause est remplie

Le certificat meacutedical eacutetabli en vue de la titularisation de lagent en cas dinfirmiteacute preacuteexistant agrave la titularisation

Si lemployeur ne peut le produire attestation en ce sens

12 PIECES SPECIFIQUES A JOINDRE AUX DEMANDE PCI IMPUTABLES

Dans le cas ougrave le fonctionnaire est titulaire dune allocation temporaire dinvaliditeacute le dossier ATI devra ecirctre obligatoirement joint au dossier PCI

Les piegraveces agrave produire Observations

Piegraveces administratives destineacutees agrave

Accident de service

La deacuteclaration daccident circonstancieacutee (circonstances de lieu et detemps) eacutetablie par le fonctionnaire au plus pregraves de la date de survenance de laccident et viseacutee par lemployeur

Le rapport denquecircte administrative eacutetabli par lemployeur relatant agrave

524

eacutetablir la mateacuterialiteacute du fait geacuteneacuterateur et son imputabiliteacute au service

son tour les circonstances de survenance de laccident

Les attestations eacuteventuelles de teacutemoins

Maladie professionnelle ou dorigine professionnelle

(piegraveces speacutecifiques)

La demande de reconnaissance de maladie professionnelle eacutetablie par lagent viseacutee par le supeacuterieur hieacuterarchique avec indication

- de la pathologie preacutesenteacutee

- et un descriptif de lenvironnement professionnel invoqueacute comme facteur causal de la pathologie

Il peut sagir dune maladie reacutefeacuterenceacutee en annexe du code de la seacutecuriteacute sociale et faisant lobjet dun tableau de MP ou dune maladie agrave caractegravere professionnel non reacutefeacuterenceacutee

Le rapport denquecircte administrative eacutetabli par lemployeur deacutecrivant le contexte professionnel et rendant compte de ce qui dansla pratique professionnelle permet dexpliquer lapparition de la pathologie

Une fiche descriptive preacutecise du poste occupeacute et des tacircches accomplies

Le diagnostic amiante des locaux incrimineacutes le cas eacutecheacuteant

Accident de trajet

La deacuteclaration daccident

- circonstancieacutee cest agrave dire faisant apparaicirctre les conditions de lieu et de temps de survenue de laccident

- eacutetablie par la victime au plus pregraves de la date de survenance

- viseacutee par le supeacuterieur hieacuterarchique

Documents mateacuterialisant

- les lieux de reacutesidence et de travail de lagent le parcours emprunteacute et le lieu de laccident (carte routiegravere)

- et le cas eacutecheacuteant les limites entre la proprieacuteteacute priveacutee et le domainepublic et le point dimpact (plan cadastral ou croquis)

Le rapport denquecircte administrative destineacute agrave valider et agrave preacuteciser lesinformations relatives aux conditions de survenance de laccident relateacutees dans la deacuteclaration daccident

Le rapport de police ou de gendarmerie eacuteventuel avec le reacutesultat du test dimpreacutegnation alcoolique etou de produits stupeacutefiants

624

Accident en mission

Lordre de mission avec indication des conditions de son exeacutecution (lieu dureacutee horaires) et du rocircle speacutecifiquement assigneacute agrave lagent

Accident lors dactiviteacutes sportives

En cas daccident au cours dun entraicircnement sportif le programme dentraicircnement avec indication des seacuteances de sport

En cas daccident au cours de compeacutetition ou rencontre sportive la licence sportive le calendrier des compeacutetitions et la convocation

Accident vasculaire cardiaque ou ceacutereacutebral

Le rapport administratif eacutetablissant conformeacutement agrave la jurisprudenceque lagent a dans le cadre professionnel dans le temps ayant preacuteceacutedeacute laccident

- deacuteployeacute un effort physique inhabituel et exceptionnel dans son intensiteacute

- ou eacuteteacute soumis agrave un stress psychologique intense

Acte de deacutevouement dans un inteacuterecirct public ou mise en danger pour sauver la vie dune ou de plusieurs personnes (preacutevus agrave larticle L 27 du CPCMR)

Toutes piegraveces de nature agrave justifier que linaptitude deacutefinitive agrave toutes fonctions reacutesulte dun acte de cette nature

Piegraveces meacutedicales Les certificats meacutedicaux darrecircts de travail initial de prolongation de rechute et de reprise eacuteventuelle eacutetablis par le meacutedecin traitant et accordeacutes au titre du fait de service (accident de service ou maladie

En cas daccident de service le certificat initial deacutecrit la nature des blessures et leur siegravege

724

professionnelle) dont reacutesulte linvaliditeacute agrave lorigine de linaptitude

En cas de maladie professionnelle (maladie listeacutee ou non en annexe au code de la seacutecuriteacute sociale) le certificat meacutedical valant 1egravere constatation de la maladie en cause

Un eacutetat reacutecapitulatif des arrecircts de travail accordeacutes au titre du fait de service indiquant

- la nature des congeacutes de maladie (congeacutes daccident ou de maladie imputables CLM imputable CLD imputable)

- les date de deacutebut et de fin des peacuteriodes de congeacutes

Le rapport du meacutedecin de preacutevention ou du travail

La lettre de mission adresseacutee au meacutedecin agreacuteeacute chargeacute de la mission dexpertise en vue de ladmission agrave la retraite pour invaliditeacuteimputable

Le rapport meacutedical eacutetabli par le meacutedecin agreacuteeacute chargeacute de la mission dexpertise en vue de ladmission agrave la retraite pour invaliditeacute imputable

bull se prononccedilant

- sur la reacutealiteacute des infirmiteacutes invoqueacutees et du lien existant entre les dites infirmiteacutes et le fait dommageable (accident de service ou maladie professionnelle) auquel elles sont imputeacutees

- et sur le caractegravere imputable au service du fait dommageable encause

bull eacutetablissant que linteacuteresseacute se trouve bien du fait de ces infirmiteacutes imputables invoqueacutees dans lincapaciteacute dexercer ses fonctions ainsi que toutes fonctions agrave lrsquoEacutetat

bull deacutesignant formellement chacune des infirmiteacutes imputables en cause et en cas de maladie professionnelle la pathologie preacutesenteacutee et le cas eacutecheacuteant en cas de MP reacutefeacuterenceacutee en annexe au code de la seacutecuriteacute sociale le numeacutero du tableau correspondant

bull fixant agrave la date dadmission agrave la retraite le taux dinvaliditeacute geacuteneacutereacute par chacune des infirmiteacutes imputables agrave lorigine de linap-titude au regard du baregraveme des invaliditeacutes annexeacute au code des PCMR

Dans le cas ougrave lagent eacutetant titulaire dune ATI reacuteparant les

Comme deacutejagrave indiqueacute dans la partie laquo Piegraveces agrave produire quelle que soit la

nature de la PCI raquo en cas de coexistence dinfirmiteacutes imputables et dinfirmiteacutes non imputables et contracteacutees ou aggraveacutees durant une peacuteriode valable pour la retraite le droit agrave PCI imputable de larticle L 27 ne sera ouvert que si les premiegraveres infirmiteacutes citeacutees sont reconnues commecontributives agrave linaptitude aux fonctions et agrave toutes fonctions (en ce cas lATI prenant en charge ces premiegraveres infirmiteacutes sera remplaceacutee par une RVI)

Dans le cas ougrave le fonctionnaire titulaire dun droit agrave ATI est reconnu comme eacutetant dans lincapaciteacute dexercer toutes fonctions agrave lrsquoEacutetat agrave la suite de la survenance dun nouveau fait de service le droit agrave RVI ne prendra encompte les infirmiteacutes issues du premier fait de service que si ces infirmiteacutessont reconnues comme contribuant agrave linaptitude

Sinon linteacuteresseacute cumulera ATI et RVI

824

infirmiteacutes reacutesultant dun 1er fait de service est agrave la suite dun nouveau fait de service geacuteneacuterant de nouvelles infirmiteacutes reconnu comme inapte agrave lexercice de toutes fonctions agrave lrsquoEacutetat le rapport meacutedical devra preacuteciser si les secondes infirmiteacutes citeacutees placent agrave elles seules linteacuteresseacute en situation dinaptitudeEn cas dinfirmiteacute preacuteexistante ayant donneacute lieu agrave aggravation par le fait de service (accident de service ou maladie professionnelle) le rapport meacutedical devra deacuteterminer la nature du lien daggravation entre linfirmiteacute preacuteexistante aggraveacutee et linfirmiteacute aggravante imputable et les taux dinvaliditeacute intrinsegraveques et global utiles en fonction de cette nature du lien daggravation retenue (cf ci-dessus la partie laquo Piegraveces agrave produire quelle que soit la nature de la PCI raquo) Seront joints aussi en cas dhypoacousie du tableau de maladie professionnelle ndeg 42 provoqueacutee par des bruits leacutesionnels dans le cadre professionnel ou bien reacutesultant dun traumatisme sonore (accident de service) les reacutesultats de laudiogramme

- et dont lavis devra ecirctre ducircment motiveacuteDevront eacutegalement figurer au PV eacutetabli obligatoirement sur le formulaire reacuteglementaire EPA 02 les nom qualiteacute speacutecialiteacute meacutedicale pour les meacutedecins et signature des participants agrave la seacuteance de la commissionIl y sera par ailleurs preacuteciseacute si le fonctionnaire a preacutesenteacute des observations etou comparu agrave la seacuteance assisteacute le cas eacutecheacuteant dun meacutedecin de son choix

Le dossier de prise en charge des soins meacutedicaux (rapport dexpertise meacutedicale avis du comiteacute meacutedical deacutecision de mise en œuvre du dispositif preacutevu agrave larticle 34-2deg de la loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984 notifieacutee agrave linteacuteresseacute) degraves lors que le rapport dexpertise meacutedicale eacutetablidans le cadre de lexamen du droit agrave PCI imputable y renvoie

Dans le cas ougrave le praticien missionneacute dans le cadre de lexamen des droits agrave PCI a renvoyeacute notamment concernant limputabiliteacute au service agrave lavis eacutemis agravecet eacutegard par le meacutedecin expert consulteacute dans le cadre de lapplication du dispositif de larticle 34-2deg le rapport meacutedical du meacutedecin en cause devra ecirctre produit

924

NOMENCLATURE DES PIECES JUSTIFICATIVES

2 - PIECES A JOINDRE AUX DEMANDES DE MAJORATION TIERCE PERSONNE

Piegraveces agrave joindre Observations

La demande dattribution de la majoration tierce personne formuleacutee par lagent ducircment enregistreacutee

En cas de MTP accordeacutee agrave un agent retraiteacute le droit agrave majoration est ouvert agrave la date denregistrement de la demande

Le dossier de mise agrave la retraite pour invaliditeacute

Le rapport dexpertise meacutedicale eacutetabli sur le formulaire reacuteglementaire (cerfa ndeg 1397502) par le meacutedecin agreacuteeacute chargeacute de deacuteterminer si linteacuteresseacute est ou non dans lincapaciteacute daccomplir seul les gestes de la vie courante

Afin dappreacutecier concregravetement les conditions de vie de linvalide et son niveau dautonomie rapport dexpertise meacutedicale et rapport denquecircte sociale doivent ecirctre eacutetablisapregraves rencontre de celui-ci agrave son lieu de reacutesidence

Le rapport denquecircte sociale eacutetabli sur le formulaire reacuteglementaire (cerfa ndeg 1397402) par lassistant de service

1024

social

Le procegraves verbal de la commission reacuteforme

3 - PIECES A JOINDRE AUX DEMANDES DE RECONNAISSANCE DE DROIT A RENTE VIAGERE DINVALIDITE AU TITRE DE LART L 28 - 2 du

CPCMR (maladie de longue latence imputable au service et diagnostiqueacutee posteacuterieurement agrave la radiation des cadres )

La demande de lagent

- visant agrave faire reconnaicirctre lorigine professionnelle de sa pathologie et agrave obtenir le beacuteneacutefice de la rente viagegravere dinvaliditeacute

- ducircment enregistreacutee

- et preacutesenteacutee sur le formulaire EPI 52

Le droit agrave RVI est ouvert agrave la date denregistrement de la demande

Le rapport denquecircte administrative eacutetabli par lemployeur deacutecrivant le contexte professionnel et rendant comptede ce qui dans la pratique professionnelle (travaux exeacutecuteacutes produits manipuleacutes locaux freacutequenteacutes) permet dexpliquer lapparition de la pathologie

Une fiche descriptive du poste occupeacute et des tacircches accomplies

Le diagnostic amiante des locaux professionnels

1124

Les piegraveces du dossier meacutedical

Le rapport meacutedical eacutetabli par le meacutedecin agreacuteeacute

- deacutesignant la pathologie preacutesenteacutee

- eacutetablissant son imputabiliteacute au service

- fixant le taux dIPP geacuteneacutereacute

4 - PIECES A JOINDRE EN CAS DE MISE A LA RETRAITE ANTICIPEE AU MOTIF QUE LE FONCTIONNAIRE OU SON CONJOINT EST RECONNU

COMME ETANT DANS LIMPOSSIBILITE DEXERCER UNE QUELCONQUE PROFESSION (application de lart L 24-I-4deg du CPCMR)

A noter la condition requise relative agrave limpossibiliteacute pour le fonctionnaire ou pour son conjoint dexercer une quelconque profession est appreacutecieacutee selon la mecircme proceacutedure que pour la mise agrave la retraite pour invaliditeacute rapport dexpertise du meacutedecin agreacuteeacute deacutesigneacute par ladministration et avis des membres de la commission de reacuteforme viseacutee agrave larticle L 31

La demande de retraite par anticipation preacutesenteacutee par lagent sur le formulaire reacuteglementaire EPI Peut preacutetendre agrave pension anticipeacutee de lart L 24-I-4deg le fonctionnaire comptant au moins 15 ans de service

et preacutesentant une infirmiteacute ou une maladie incurable le placcedilant dans limpossibiliteacute dexercer une

1224

quelconque profession et ayant eacuteteacute ni contracteacutee ni aggraveacutee durant une peacuteriode ayant donneacute agrave accomplissement de services valables pour la retraite

Ce droit agrave pension anticipeacutee est ouvert y compris lorsque cette impossibiliteacute dexercer une quelconque profession survient apregraves deacutemission du fonctionnaire alors quil na pas encore atteint lacircge normal de deacutepartagrave la retraite

Le fonctionnaire comptant 15 ans de service et dont le conjoint est pareillement reconnu comme eacutetant atteint dune infirmiteacute ou dune maladie incurable le mettant dans limpossibiliteacute dexercer une quelconque profession peut eacutegalement beacuteneacuteficier dune pension anticipeacutee de larticle L 24 I 4deg

Les piegraveces du dossier meacutedical du fonctionnaire ou du conjoint

La lettre de mission adresseacutee au meacutedecin agreacuteeacute

- eacutetablissant que le fonctionnaire ou son conjoint est dans limpossibiliteacute dexercer une quelconque profession

Le PV de la commission de reacuteforme

5 - PIECES A JOINDRE AUX DEMANDES DE PENSION CIVILE DINVALIDITE DAYANTS CAUSE (VEUVE VEUF DIVORCE ORPHELIN)

PRESENTEES SUITE A DECES DU FONCTIONNAIRE EN ACTIVITE

51 - PIECES A JOINDRE AUX DEMANDES DE PENSION CIVILE DINVALIDITE DAYANTS CAUSE PRESENTEES SUITE A DECES DU

FONCTIONNAIRE DURANT UNE PERIODE AYANT DONNE LIEU A ACCOMPLISSEMENT DE SERVICES VALABLES POUR LA RETRAITE ET

IMPUTABLE OU NON AU SERVICE

La demande de pension de reacuteversion de layant cause (preacutesenteacutee sur le formulaire EPR 20)

Acte de deacutecegraves du conjoint fonctionnaire Il convient de veacuterifier que le fonctionnaire est deacuteceacutedeacute au cours

1324

dune peacuteriode ayant donneacute lieu agrave accomplissement de services valables pour la retraite

En outre il y a lieu de sassurer que la condition danteacuterioriteacute de mariage poseacutees par lart L 39 du CPCMR est remplie (dureacutee de mariage dau moins 4 ans ou dau moins 2 ans avant la date de cessation des services ou absence de condition de dureacutee de mariage si un enfant au moins est issu du mariage ou si le mariage est anteacuterieur agrave leacuteveacutenement (survenance de laccident ou 1egravere constatation meacutedicale de la maladie) qui a provoqueacute le deacutecegraves)

Attestation selon laquelle le CIR a eacuteteacute mis agrave jour pour lensemble de la carriegravere

Une photocopie du livret de famille tenu agrave jour ou extrait dacte de mariage

Un certificat meacutedical attestant du motif du deacutecegraves et en cas de deacutecegraves suite agrave maladie de la date de 1er constat meacutedical de la maladie en cause

A produire en cas dimputabiliteacute au service ou en cas de deacutecegraves au cours dune position non valable pour la retraite ou encore lorsque les conditions danteacuterioriteacute de mariage preacutevues agrave larticle L39 du CPCMR ne sont pas remplies

Un eacutetat reacutecapitulatif des congeacutes de maladie dont a beacuteneacuteficieacute le fonctionnaire durant sa carriegravere avec lindication

A tenir agrave disposition du SRE et agrave produire sur sa demandeLes rapports dexpertise meacutedicale eacutetablis en vue de loctroi et de la prolongation des congeacutes de longue maladie et de longue dureacutee et la mise en disponibiliteacute doffice pour raison de santeacute

52 - PIECES SPECIFIQUES A JOINDRE AUX DEMANDES DE PENSION CIVILE DINVALIDITE DAYANT CAUSE PRESENTEES SUITE A DECES DU

FONCTIONNAIRE IMPUTABLE AU SERVICE

Dans le cas ougrave le fonctionnaire eacutetait titulaire dune allocation temporaire dinvaliditeacute le dossier ATI devra ecirctre obligatoirement joint au dossier PCI

1424

Piegraveces destineacutees agrave eacutetablir la mateacuterialiteacute dufait geacuteneacuterateur ainsi que son imputabiliteacute au service

Les piegraveces adminis-tratives

Pour chacune des natures de fait de service (accident ou maladie) indiqueacutees au point 22 laquo Piegraveces agrave produire en cas

de PCI imputable raquo

Les mecircmes piegraveces que celles requises au point 22

Acte de deacutevouement dans un inteacuterecirct public ou mise en danger pour sauver la vie dune ou de plusieurs personnes (preacutevus agrave larticle L27 du CPCMR)

Toutes piegraveces de nature agrave justifier que le deacutecegraves est intervenu dans les conditions eacutenonceacutees ci-contre

En application de larticle L 50-I du CPCMR en cas de deacutecegraves du fonctionnaire par suite dun acte de deacutevouement dans un inteacuterecirct public ou pour sauver la vie dune ou plusieurs personnes ou encore dune lutte dans lexercice des fonctions le total de la pension de reacuteversion (L 27) et de la moitieacute de la RVI dont aurait pu beacuteneacuteficier le fonctionnaire est eacuteleveacute le cas eacutecheacuteant au montant correspondant agrave la valeur de lindice majoreacute 227 au 01012004 revaloriseacute dans les conditions de larticle L 16Lutte dans lexercice des

fonctions

Attentat

En application de larticle L 50-I du CPCMR en cas de deacutecegraves du fonctionnaire par suite dun attentat hors service le total de la pension de reacuteversion (L 29) et de la moitieacute de la RVI dont aurait pu beacuteneacuteficier le fonctionnaire est eacuteleveacute le cas eacutecheacuteant au montant correspondant agrave la valeur de lindice majoreacute 227 au 01012004 revaloriseacute dans les conditions de larticle L 16

En application de larticle L 50-III du CPCMR en cas de deacutecegraves du fonctionnaire par suite dun attentat en service le total des pensions et de le rente viagegravere dinvaliditeacute attribuables aux conjoints survivants et aux orphelins est porteacute agrave 100 du traitement perccedilu au jour du deacutecegraves

Fonctionnaire des douanes de la branche surveillance tueacute au cours dune opeacuteration douaniegravere

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En application de larticle L 50-II du CPCMR en cas de deacutecegraves des personnels en cause dans les conditions eacutenonceacutees ci-contre le total des pensions et de le rente viagegravere dinvaliditeacute attribuables aux conjoints survivants et aux orphelins ne peut ecirctre infeacuterieur agrave celui de la pension et de la RVI dont lauteur du droit aurait pu beacuteneacuteficier

Fonctionnaire de ladministration peacutenitentiaire deacuteceacutedeacute agrave la suite dun acte de violence dans le cadre de lexercice de ses fonctions

Agents dexploitation ou chef deacutequipe des travaux publics de lrsquoEacutetat tueacute en service dans lecadre dune intervention sur la voirie circuleacutee

Controcircleur des transports terrestres tueacute en service dans le cadre de lexercice de ses missions de controcircle des routes

Inspecteur ou controcircleur des affaires maritimes ou syndic des gens de mer tueacute en serviceau cours dune mission de controcircle ou de surveillance

Les piegraveces meacutedicales

Les rapports meacutedicaux des services hospitaliers

Le rapport dautopsie le cas eacutecheacuteant

Le rapport du meacutedecin de preacutevention le cas eacutecheacuteant

Lexpertise meacutedicale Sauf en cas de deacutecegraves accidentel

53 - PIECES SPECIFIQUES A JOINDRE AUX DEMANDES DE PENSION DORPHELIN MAJEUR INFIRME

1624

La lettre de mission adresseacutee au meacutedecin agreacuteeacute chargeacute de deacuteterminer apregraves expertise silorphelin de plus de 21 ans du fonctionnaire est atteint dune infirmiteacute permanente le placcedilant dans limpossibiliteacute de gagner sa vie

Le droit agrave pension dorphelin majeur infirme est ouvert agrave lenfant qui est atteint dune infirmiteacute permanente le placcedilant dans limpossibiliteacute de gagner sa vie

- soit au deacutecegraves de son parent fonctionnaire

- soit apregraves le deacutecegraves et avant son 21egraveme anniversaire

Le rapport meacutedical eacutetabli apregraves expertise par le meacutedecin agreacuteeacute

- deacutesignant la pathologie preacutesenteacutee par lorphelin de plus de 21 ans

- se prononccedilant sur le caractegravere permanent de linfirmiteacute en reacutesultant

- indiquant si cette infirmiteacute permanente met linteacuteresseacute dans limpossibiliteacute de gagner sa vie

- preacutecisant si cette mecircme infirmiteacute permanente eacutetait acquise agrave la date du deacutecegraves du parent fonctionnaire ou bien apregraves le deacutecegraves mais avant les 21 ans

Le procegraves verbal de la commission de reacuteforme se prononccedilant sur les mecircmes points que le rapport dexpertise

Les piegraveces qui sont de nature agrave eacutetablir que lenfant eacutetait bien agrave la charge effective de son parent fonctionnaire au jour de son deacutecegraves

Analyse en cours

Selon larticle L 40 du CPCMR le droit agrave pension dorphelin majeur infirme est ouvert agrave lenfant qui au jour du deacutecegraves de son parent fonctionnaire se trouvait agrave la charge effective de ce dernier

1724

6- PIECES A JOINDRE AUX DEMANDES DALLOCATION TEMPORAIRE DINVALIDITE

Les piegraveces agrave joindreObservations

Pour une premiegravere demande dATI

La demande dATI

La demande dATI avec laccuseacute de reacuteception de la demande rempli par le service de ressources humaines de lemployeur

Permet de deacutecompter le deacutelai dun an et de veacuterifier que la demande nest pas irrecevable pour cause de forclusion

Le deacutelai en cause court agrave compter de la date denregistrement de la demande

La deacuteclaration deacutelection de domicile et de non cumul

Linteacuteresseacute y deacuteclare notamment sil est deacutejagrave beacuteneacuteficiaire dunerente ou dune pension dinvaliditeacute servie par un autre reacutegime (RG ou PMI par exemple) en vue deacuteviter tout cumul dindemnisation et de deacuteterminer un eacuteventuel eacutetat preacuteexistant

Une piegravece deacutetat civil copie ou extrait dacte de naissance ou copie du livret de famille ou de la carte nationale didentiteacute en cours de validiteacute ou du passeport en cours de validiteacute

Deacuteroulement de carriegravere

Sauf si les informations en cause figurent deacutejagrave dans le compte individuel retraite un eacutetat geacuteneacuteral des services faisant mention

- des peacuteriodes de non activiteacute ayant suivi immeacutediatement le cas eacutecheacuteant la fin du congeacute daccident ou maladie imputable

- des peacuteriodes de deacutetachement eacuteventuelles donnant lieu agrave prise en charge par une autre reacutegime dindemnisation au titre du risque accidentde travail et maladie professionnelle

En cas de non production de cet EGS une attestation certifiant que le CIR a eacuteteacute veacuterifieacute et que toutes les donneacutees carriegravere requises y figurent

Le fonctionnaire ne peut preacutetendre agrave ATI au titre dun fait dommageable survenu durant laccomplissement de services de non titulaire y compris sils ont donneacute lieu agrave validation

Il a droit agrave allocation en revanche si le fait sest produit durant la peacuteriode ougrave il avait le statut de stagiaire y compris si le stage na pas eacuteteacute suivi de titularisation

Le droit agrave ATI est subordonneacute agrave la reprise des fonctions et ne peut donc pas ecirctre ouvert tant que se prolonge larrecirct de travail au titre du fait de service ou si agrave la fin du congeacute daccident ou de maladie imputable linteacuteresseacute est placeacute agrave sa

1824

Lorsque la carriegravere ne comporte pas de peacuteriodes de cette nature leacutetat devra neacuteanmoins ecirctre produit avec mention laquo neacuteant raquo

demande dans une position ne donnant pas lieu agrave accomplissement de services valables pour la retraite

En cas de radiation des cadres sans que la reprise des fonctions ait eu lieu le droit agrave allocation est ouvert eacutegalement

Le fonctionnaire de lrsquoEacutetat deacutetacheacute dans la FPT ou la FPH ou aupregraves dun organisme priveacute dinteacuterecirct geacuteneacuteral relegraveve pour le risque ATMP du reacutegime de couverture de la fonction publiqueou de lorganisme daccueil (le reacutegime applicable deacutependant de la date de survenance du fait accidentel ou de la date de 1egravere constatation meacutedicale en cas de maladie dorigine professionnelle)

Larrecircteacute de radiation des cadres le cas eacutecheacuteantLa RDC oblige agrave un reacuteexamen du droit si elle survient au cours de la peacuteriode quinquennale

Le fait geacuteneacutera-

teur

Accident de service

La deacuteclaration daccident circonstancieacutee (circonstances de lieu et de temps) eacutetablie par le fonctionnaire au plus pregraves de la date de survenance de laccident et viseacutee par lemployeur Destineacutes agrave attester de la mateacuterialiteacute du fait accidentel et des

circonstances dans lesquelles il sest produit et agrave permettre ainsi leacutetablissement du lien dimputabiliteacute

Le rapport denquecircte administrative eacutetabli par lemployeur relatant agrave son tour les circonstances de survenance de laccident

Maladie professionnelle ou dorigine professionnelle (piegraveces speacutecifiques)

Le rapport denquecircte administrative eacutetabli par lemployeur deacutecrivant lecontexte professionnel et rendant compte de ce qui dans la pratique professionnelle permet dexpliquer lapparition de la pathologie

1924

Accident de trajet

- et le cas eacutecheacuteant les limites entre la proprieacuteteacute priveacutee et le domaine public et le point dimpact (plan cadastral ou croquis)

Le rapport denquecircte administrative destineacute agrave valider et agrave preacuteciser les informations relatives aux conditions de survenance de laccident relateacutees dans la deacuteclaration daccident

Les attestations eacuteventuelles de teacutemoin

Accident en mission (piegraveces speacutecifiques)

Accident lors dactiviteacutes sportives (piegravecesspeacutecifiques)

Rapport administratif eacutetablissant conformeacutement agrave la jurisprudence quelagent a dans le cadre professionnel dans le temps ayant preacuteceacutedeacute laccident

- deacuteployeacute un effort physique inhabituel et exceptionnel dans son

2024

intensiteacute

Acte de deacutevoue-ment dans un inteacuterecirct public ou mise en danger pour sauver la vie dune ou de plusieurs person-nes (preacutevus agrave larticle L 27)

Toutes piegraveces de nature agrave justifier que linfirmiteacute dont il est demandeacute reacuteparation reacutesulte dun acte de cette nature

Accident de service de trajetou en mission comportant un tiers responsable

La deacuteclaration sur lhonneur relative agrave laction en justice ou agrave caractegravere transactionnel ayant pu ecirctre intenteacutee par lagent agrave lencontre du tiers responsable et au montant indemnitaire eacuteventuellement perccedilu par lui enreacuteparation du dommage

Informations destineacutees agrave lAJE pour mise en oeuvre du droit de subrogation preacutevu par lordonnance ndeg 59-76 du 7 janvier 1959 ou utiles si lAJE ne peut plus exercer ce droit de subrogation pour le calcul de la rente deacuteductible de lATI preacutevue agrave larticle 8 ter du deacutecret ndeg 60-1089 du 6 octobre 1960modifieacute

Le jugement ou le protocole daccord passeacute avec lassureur du tiers ventilant le montant indemnitaire par poste de preacutejudice

La copie du bordereau denvoi des piegraveces transmises par lemployeur agrave lAgence judiciaire de lrsquoEacutetat

Agrave joindre au dossier dATI pour que le SRE connaisse les piegraveces non encore communiqueacutees agrave lAJE quil lui appartient degraves lors de transmettre (application de la lettre commune ndeg P35 du 20021990)

Les certificats meacutedicaux initial de prolongation de rechute eacuteventuelle et de reprise eacutetablis par le meacutedecin traitant

Le certificat initial deacutecrit le siegravege et la nature des blessures (accident) ou constate la maladie professionnelle

Le certificat final indique sil y a des seacutequelles persistantes et avance une date de consolidation de leacutetat de santeacute et celle de

2124

reprise des fonctions

Un eacutetat reacutecapitulatif des peacuteriodes de congeacutes de maladie imputables (congeacute daccident ou congeacute de maladie professionnelle) attribueacutes au titre des infirmiteacutes reacutesultant du fait dommageable (accident de service ou MP) dont il est demandeacute reacuteparation

Cet eacutetat reacutecapitulatif permet de deacuteterminer la date de reprise des fonctions preacutealable au deacutepocirct de la demande dATI

Le rapport du meacutedecin de preacutevention ou du travail le cas eacutecheacuteant

La lettre de mission au meacutedecin agreacuteeacute chargeacute dexpertiser lagent en vue du droit agrave ATI

2224

Le rapport meacutedical eacutetabli par le meacutedecin agreacuteeacute chargeacute de la mission dexpertise

- sur la reacutealiteacute des infirmiteacutes invoqueacutees et du lien existant entre les dites infirmiteacutes et le fait de service (accident de service ou maladie professionnelle) auquel elles sont imputeacutees

- et sur le caractegravere imputable du fait de service en cause

bull deacutesignant formellement chacune des infirmiteacutes agrave indemniser et en cas de maladie professionnelle la pathologie preacutesenteacutee et le cas eacutecheacuteant en cas de MP reacutefeacuterenceacutee en annexe au code de la seacutecuriteacute sociale le numeacutero du tableau correspondant

bull fixant la date de consolidation de leacutetat de santeacute

bull eacutevaluant agrave cette date le taux dIPP geacuteneacutereacute par chacune des infirmiteacutesretenues au regard du baregraveme des invaliditeacutes annexeacute au code des PCMR

bull deacuteterminant en cas dinfirmiteacute reacutesultant du fait de service aggravantune infirmiteacute preacuteexistante

- la nature du lien entre linfirmiteacute preacuteexistante aggraveacutee et linfirmiteacute aggravante imputable fonctionnel meacutedical et seacuteparable ou meacutedical etnon seacuteparable

- les taux intrinsegraveques de linfirmiteacute preacuteexistante et de linfirmiteacute imputable en cas de lien fonctionnel ou meacutedicalement seacuteparable

- et le taux dIPP intrinsegraveque geacuteneacutereacute par linfirmiteacute preacuteexistante agrave la veille de la survenance du fait de service et le taux global dinfirmiteacute posteacuterieur agrave cette survenance du fait de service en cas de lien non meacutedicalement seacuteparable

Seront joints aussi en cas dhypoacousie du tableau de maladie professionnelle ndeg 42 provoqueacutee par des bruits leacutesionnels dans le cadreprofessionnel ou bien reacutesultant dun traumatisme sonore (accident de service) les reacutesultats de laudiogramme

Le rapport dexpertise meacutedicale doit ecirctre fourni au SRE en inteacutegraliteacute (rappel des objectifs assigneacutes par la lettre de mission au meacutedecin expert anamnegravese eacutetat des diffeacuterentes piegraveces du dossier meacutedical mises agrave disposition de lexpert agreacuteeacute reacutesultats de lexamen clinique discussion et conclusion)

En cas de pathologies relevant de diverses speacutecialiteacutes meacutedicales les rapports eacutetablis par les diffeacuterents meacutedecins speacutecialistes agreacuteeacutes consulteacutes devront ecirctre fournis

En cas dinfirmiteacute imputable aggravant une infirmiteacute preacuteexistante le mode de deacutetermination du taux dinvaliditeacute agrave prendre en compte deacutepend de la nature du lien daggravation (fonctionnel meacutedicalement seacuteparable ou meacutedicalement non seacuteparable) eacutetabli entre linfirmiteacute preacuteexistante aggraveacutee et linfirmiteacute aggravante imputable

Le questionnaire meacutedical compleacutementaire au rapport dexpertise (cerfandeg 1435502)

2324

Le dossier de prise en charge des soins meacutedicaux (rapport dexpertise meacutedicale avis du comiteacute meacutedical deacutecision dapplication de larticle 34-2deg de la loi ndeg 84-16 du 11 janvier 1984 notifieacutee agrave linteacuteresseacute) degraves lors que le rapport dexpertise meacutedicale eacutetabli dans le cadre de lexamen du droit agrave ATI y renvoie

Dans le cas ougrave le praticien missionneacute dans le cadre de lexamen des droits agrave ATI a renvoyeacute concernant limputabiliteacuteagrave lavis eacutemis agrave cet eacutegard par le meacutedecin expert consulteacute dans le cadre de lapplication du dispositif de larticle 34-2deg produire notamment le rapport meacutedical du meacutedecin en cause

Devront eacutegalement figurer au PV eacutetabli obligatoirement sur le formulaire reacuteglementaire EPA 02 les nom qualiteacute speacutecialiteacute meacutedicale pour les meacutedecins et signature des participants agrave la seacuteance de la commissionIl y sera par ailleurs preacuteciseacute si le fonctionnaire a preacutesenteacute des observations etou comparu agrave la seacuteance assisteacute le cas eacutecheacuteant dun meacutedecin de son choix

Lexigence en matiegravere de motivation de lavis de la CR est dautant plus fort que conclusions du meacutedecin agreacuteeacute et des membres de linstance paritaire diffegraverent

Reacutevision quinquennale ou agrave la RDC ou pour aggravation

La lettre de mission au meacutedecin agreacuteeacute

Joindre lensemble du dossier dATI et pas seulement les piegraveces reacuteunies au titre de la reacutevision

A la reacutevision quinquennale lorsque le taux dinvaliditeacute fixeacute par le meacutedecin agreacuteeacute nest pas modifieacute on admet que la CR nesoit pas consulteacutee

La date denregistrement permet de deacuteterminer si la demande na pas lieu decirctre rejeteacutee pour cause de preacutematuriteacute

Elle vaut eacutegalement date deffet de la reacutevision

Le rapport dexpertise meacutedicale

Le questionnaire meacutedical (cerfa ndeg 1435502)

Le procegraves verbal de la seacuteance de la commission de reacuteforme comportantun avis motiveacute (eacutetabli sur le formulaire EPA 02)

En cas de reacutevision pour aggravation

- la demande de reacutevision pour aggravation avec le cachet denregistrement apposeacute par le service de ressources humaines de lemployeur

- le dossier de prise en charge des soins meacutedicaux si le rapport meacutedicaly renvoie

Lettre de notification du taux dinvaliditeacute A produire si lemployeur en a eacutetabli une

2424

Vademecum_invaliditeacute
- Page de titre13
- Preacuteambule13
- Sommaire13
- 1 Les principes geacuteneacuteraux13
- - 11 Lrsquoimputabiliteacute
  - 12 Les processus de reconnaissance
  - 13 La non imputabiliteacute
  - 14 Lattribution des congeacutes et les prestations annexes
  - - 2 Les prestations dinvaliditeacute13
    - - 21 Lrsquoallocation temporaire drsquoinvaliditeacute (ATI)
      - 22 La pension civile drsquoinvaliditeacute (PCI)
      - 23 Les pensions drsquoayant-cause
      - 3 Ladmission anticipeacutee agrave la retraite lieacutee agrave linvaliditeacute ou au handicap13
        
        
        
        33 Le parent drsquoun enfant handicapeacute
        
        Glossaire13
        
        Annexes
        
        Annexes_Vademecum_invalidite
        
        Date denvoi
        
        Nom de naissance
        
        TauxRow2
        
        Deacutesignation des infirmiteacutesRow1
        
        TauxRow4
        
        Date deffetRow5_2
        
        Date effet admission retraite
        
        TauxRow5_2
        
        Positions statutaires disponibiliteacute congeacute parentalRow1
        
        
        Date de deacutebutRow5
        
        
        
        TauxRow3
        
        TauxRow1_2
        
        Date deffetRow3
        
        DATE DE NOMINATION DANS LA FONCTION PUBLIQUE Date de nomination dans la fonction publique
        
        
        TauxRow5
        
        Date deffetRow5
        
        Date deffetRow1
        
        Date de finRow5
        
        Date deffetRow4
        
        
        
        
        Date deffetRow2
        
        
        TauxRow1
        
        Taux de linfirmiteacute preacuteexistante 5
        
        Taux_2
        
        Taux
        
        Taux dinvaliditeacute agrave la date dadmission agrave la retraiteRow1
        
        Date de fin_3
        
        
        Date de fin
        
        Date de deacutebut_2
        
        Taux_3
        
        
        Taux dinvaliditeacute avant la titularisation le cas eacutecheacuteantRow1
        
        Date de deacutebut
        
        
        
        Aggravation Off
        
        Taux_5
        
        Taux_6
        
        Imputabiliteacute au service par origine ou aggravation ouinonRow1
        
        Taux_4
        
        
        
        Ameacutelioration Off
        
        Date de fin_2
        
        Situation inchangeacutee Off
        
        Date de fin_5
        
        
        
        
        
        Date de fin_6
        
        Taux_12
        
        Taux_7
        
        Taux dinvaliditeacute agrave la date dadmission agrave la retraiteRow1_2
        
        Aggravation_2 Off
        
        
        Ameacutelioration_2 Off
        
        
        Situation inchangeacutee_2 Off
        
        
        Taux dinvaliditeacute avant la titularisation le cas eacutecheacuteantRow1_2
        
        
        
        Taux_8
        
        Taux_11
        
        Taux_10
        
        Imputabiliteacute au service par origine ou aggravation ouinonRow1_2
        
        Taux_9
        
        Date de fin_4
        
        Taux_14
        
        
        
        
        Date de fin_8
        
        
        
        
        Taux_18
        
        
        Taux_17
        
        
        Aggravation_3 Off
        
        
        Date de fin_9
        
        
        
        Taux_15
        
        Taux_16
        
        
        Date de fin_7
        
        Taux_13
        
        
        
        Groupe6 Off
        
        Groupe5 Off
        
        Groupe2 Off
        
        Groupe8 Off
        
        Groupe1 Off
        
        Groupe7 Off
        
        Cachet et signature du gestionnaire
        
        Objet observations
        
        Date versement demi-traitement AAAA
        
        Date signature JJ
        
        Signature administration AAAA
        
        N 1469003
        
        Signature adm JJ
        
        Lieu signature
        
        Date avis conforme AAAA
        
        
        Date demi traitt JJ
        
        Date versement demi-traitement MM
        
        Date signature AAAA
        
        Date naissance AAAA
        
        CIR agrave jour Off
        
        nom dusage
        
        date rdc JJ
        
        Date avis conforme MM
        
        dossier
        
        nom de naissance
        
        MTP Off
        
        Demi-traitement Off
        
        Invalid Off
        
        Date avis conforme JJ
        
        garantie L30 Off
        
        Date rdc AAAA
        
        observations Off
        
        Date rdc MM
        
        Date naissance MM
        
        Preacutenoms
        
        Date de naissance jj
        
        Signature administration MM
        
        Date signature MM
        
        conformite Off
        
        RdC Off
        
        
        N Dossier
        
        Date deffetRow1_2
        
        Date de naissance
        
        Date de finRow2
        
        
        Date de titularisation
        
        
        Date deffetRow2_2
        
        Date de finRow3
        
        Preacutenom
        
        Nom dusage
        
        Date deffetRow3_2
        
        Date de finRow1
        
        TauxRow4_2
        
        Nature des congeacutes de maladie congeacute daccident de service ou de maladie professionnelle CLM CLD disponibiliteacute dofficeRow4
        
        Date de finRow4
        
        
        Date deffetRow4_2
        
        TauxRow3_2
        
        
        Date de nomination dans la fonction publique
        
        
        
        TauxRow2_2
        
        
        Feuillets utiliseacutes
        
        AFFECTATION
        
        Deacutesignation de linfirmiteacute preacuteexistante preacuteciser si mecircme infirmiteacute ou infirmiteacute distincteRow1
        
        Taux imputable 2
        
        
        Origine 1
        
        Deacutesignation de linfirmiteacute
        
        Date de fixation du nouveau taux dinvaliditeacute Row1
        
        Date dapparition de linfirmiteacuteRow1
        
        Taux dinvaliditeacute agrave la date du preacuteceacutedent examenRow1
        
        Date de la consolidation de linfirmiteacute Row1
        
        Taux imputable 3
        
        Imputabiliteacute meacutedicale au service de linfirmiteacute ouinonRow1
        
        Taux imputable 1
        
        Taux dinvaliditeacute agrave la date de la consolidationRow1
        
        
        Taux dinvaliditeacute avant le fait de service le cas eacutecheacuteantRow1
        
        
        Nouveau taux dinvaliditeacuteRow1
        
        
        Deacutesignation de linfirmiteacute preacuteexistante preacuteciser si mecircme infirmiteacute ou infirmiteacute distincteRow1_2
        
        
        Imputabiliteacute meacutedicale au service de linfirmiteacute ouinonRow1_2
        
        Date dapparition de linfirmiteacuteRow1_2
        
        
        Origine 2
        
        Observations eacuteventuelles_2
        
        Deacutesignation de linfirmiteacute_2
        
        
        Taux imputable 5
        
        Date de fixation du nouveau taux dinvaliditeacute Row1_2
        
        Taux imputable 6
        
        Taux dinvaliditeacute agrave la date de la consolidationRow1_2
        
        Taux dinvaliditeacute avant le fait de service le cas eacutecheacuteantRow1_2
        
        Taux dinvaliditeacute agrave la date du preacuteceacutedent examenRow1_2
        
        Date de la consolidation de linfirmiteacute Row1_2
        
        Nouveau taux dinvaliditeacuteRow1_2
        
        Taux imputable 4
        
        
        
        
        Origine 3
        
        
        
        Taux imputable 9
        
        
        
        
        Taux imputable 7
        
        
        
        
        
        Taux imputable 8
        
        
        
        Agrave
        
        Si oui preacuteciser les conditions de la reprise dactiviteacute professionnelle
        
        Groupe4 Off
        
        Groupe3 Off
        
        Au titre de quelles pathologies
        
        Groupe9 Off
        
        Groupe10 Off
        
        le
        
        Date d envoi
        
        Nom et adresse
        
        Teacuteleacutephone
        
        Freacutequence 1
        
        Freacutequence 2
        
        Nom de famille
        
        Raison et freacutequence
        
        Groupe16 Off
        
        Groupe20 Off
        
        Groupe17 Off
        
        Groupe15 Off
        
        Groupe14 Off
        
        Groupe13 Off
        
        Groupe19 Off
        
        Groupe18 Off
        
        Groupe12 Off
        
        Groupe11 Off
        
        Groupe21 Off
        
        le cadre ciapregraves
        
        Congeacutenitale
        
        Adresse
        
        IPP-C
        
        IPP-A
        
        Acquise le
        
        Diagnostic
        
        
        Echelle
        
        Croissance
        
        PRONOSTIC DEacuteVOLUTION aggravation possible stabilisation acquise ameacutelioration preacutevisible
        
        Stade
        
        Nature
        
        Nature et conseacutequences
        
        Groupe22 Off
        
        Groupe26 Off
        
        Groupe24 Off
        
        Groupe25 Off
        
        lieu
        
        Groupe23 Off
        
        Freacutequence
        
        Lassistance dune tierce personne est elle neacutecessaire cochez les cases approprieacutees de maniegravere constante oui non ou pour faire face agrave des complications passagegraveres oui non Preacuteciser les raisons qui motivent cette aide SUR PAPIER Agrave ENTEcircTE dateacute et signeacute ou ciapregraves

Page 2: INVALIDITE M - Education · 2019. 3. 11. · DAF E3 Vade-mecum_invalidité 8/42 1.1.1.1 L’accident de service Lieu: sur le lieu de travail habituel de l'agent ou sur un lieu extérieur

PREAMBULE

SOMMAIRE

233 Le montant 37

312 Le conjoint 38

GLOSSAIRE 41

ANNEXES 42

Textes

aux symptocircmes

Cancers

expert meacutedical

prestation

Elle doit contenir

Employeur

2

141 Les congeacutes

Nature

Dureacutee maximale

plein traitement

4

Plein traitement

Accident de

service ou maladie

professionnelle

Retour en

activiteacute et

demande drsquoATI

Examen de la

demande

Attribution

de lrsquoATI

SGL

SREN

le SRE

Accident de service

service

5 janvier 2015

congeacute parental

agrave sa demande

Le SGL doit

Mission attendue

CPCMR

au conjoint

233 Le montant

Le dossier comprend

Particulariteacutes

312 Le conjoint

Particulariteacutes

suivantes

Particulariteacutes

GLOSSAIRE

ANNEXES

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Annexes

0240627100

V

AD

E M

EC

UM

Aoucirct 2017

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Monsieur Madame

(MTP)

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 11

Monsieur Madame

consolidation

distingueacutee

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 12

Monsieur

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 13

l

11m

IhvoiccedilArst

LA RRCHERCIIE

Accident de trajet

U Mme

U Mlle

M

Preacutenoms

110411111

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 21

de h h

agrave agrave

h h

de h de h

agrave h agrave h

Adresse -

N de police

NATURE DE LACCIDENT

Tecircte

O Main

pouce autre doigt

trouble auditif

Date I i i I I

Signature

Date

Signature de lagent

12

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 22

22

Date

1435601

Date denvoi

et

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 23

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

3

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

4

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

5

6

21012009

NATURE

MONTANT DATE

DE JOUISSANCE

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 24

OBSERVATIONS

MINISTEgraveRE

(qualiteacute)

4qualiteacute)

bullM

M Fait agrave le

(grade)

M le docteur

(grade)

comparu (2)

Ef9102 mdashIN 39514220 91 F

Le Preacutesident

ana pas

(1)

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 25

1

2

3

4

5

6

7

8

- bull

mdash _

- bull

mdash

raquo

________

mdash

- -

INFIRMITEacuteS

17 2 3 4e 5 6 r 8

---

_

bull

_

bull

Observations

- --

-

C) MINISTRE

f

Cquelfe

is ete ir

M

ivi

M

Fait agrave le

Le Preacutesidant

M le Docteur

M Item nrdnnrnsl

grad

(1 a nEpe

- comparu (2)

M le Docteur

neacute(e) le

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 26

2

3

4

6

7

8

art L 27 agrave 30

e art

3L027irit eL1 33

cerfaNdeg 1469003

Fait agrave

Le

Date de naissance

Preacutenoms

Nom drsquousage

Nom de naissance

utilisateur_sp

Annexe 27

1435501

Date denvoi

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 28

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

3

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

4

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

5

6

Date denvoi

ENQUEcircTE SOCIALE

1

Ndeg 1397401

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 29

Eacutetat civil

NOM DE FAMILLE ____________________

ADRESSE _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2

3

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Ndeg1397401

4

delabrjp

Date denvoi

1

Ndeg 1397501

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 210

Eacutetat civil

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

___________________________________________________________________________________

Acquise le _______________________________ IPP __________ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________

_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2

AUTONOMIE

___________________________________________________________________________

3

__________________________________________________________________________________

Conclusions

ou

ou ci-apregraves

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

________________

________________________________________________________________________________

4

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 211

et

Ndeg 1197904 EPR 30

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 212

Ndeg 1197904

Page 28

Ndeg 1197904

Page 38

Ndeg 1197904

Page 48

Ndeg 1197904

Page 58

Teacutel 0810 10 33 35

ou

Ndeg 1197904

Page 68

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

Ndeg 1197904

Page 78

Non Oui

OU

Ndeg 1197904

Page 88

DATEDE

NAISSANCE

DATEDE

LIEN AVEC LE

RETRAITEacute

1 2 3 4 5 6

tutelle recueilli

EPR 20

Signature

Fait agravele

14

cerfaNdeg 1223103

Demande de pension

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 213

24

B D E H

B C D E H

B D E H

B D E F H

G

TEacuteLEacutePHONE

B

VOTRE SITUATIONA

Divorceacute(e)

B D E F H

Voir notice page 3

Demande de pension

34

DATE DE NAISSANCE

adoptif)

OUINON

depuis quand

C

TEacuteLEacutePHONE

Demande de pension

44

charge

DATEDE NAISSANCE

H

NOM

et

ADRESSE

des caisses

ou

Demande de pension

14

cerfaNdeg 5096502

SOMMAIRE

A - Votre situation

Notice

24

VOTRE SITUATIONA

Notice

Mairie du domicile

34

C

D

E

F

G

Notice

seul demandeur

ou le demandeur

Colonne 1 Colonne 2

Enfant adoptif

Leacutegitime

Adoptif

Adoptif du conjoint

Tutelle

Recueilli

Notice44

EPI 52

14

cerfaNdeg 1282701

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 214

24

TEacuteLEacutePHONE

DATE DE NAISSANCE

Cateacutegorie A

Cateacutegorie B

Cateacutegorie C

Autres

Ouvriers dEtat

Archives

Autres

Laboratoire

Atelier

Terrain

Enseignement

Bureau

DU AU

Fait agrave le

EPI 10En cours

utilisateur_sp

Annexe 215

Page 28

Page38

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|ensp

Page48

B

C

A

Page 58

D

E

Page68

F

G

NOM PREacuteNOMDAtE

DENAIssANcE

DAtEDE

eacutecheacuteant)

VOtRELIEn

AVECLrsquoEnfAnt

(voirci-dessous)

1 2 3 4 5 6 7 8

tutellerecueilli

H

Page78

Page 88

faitagrave

Le

Signature

121

224

bull et fixera

324

424

Accident de service

524

Accident de trajet

624

Accident en mission

724

824

924

1024

social

1124

1224

1324

1424

fonctions

Attentat

1524

1624

Analyse en cours

1724

La demande dATI

1824

teur

Accident de service

1924

Accident de trajet

2024

intensiteacute

2124

2224

2324

2424

- Page de titre13
- Preacuteambule13
- Sommaire13
        
        
        
        
        Glossaire13
        
        Annexes
        
        
        Date denvoi
        
        Nom de naissance
        
        TauxRow2
        
        
        TauxRow4
        
        Date deffetRow5_2
        
        
        TauxRow5_2
        
        
        
        
        
        
        TauxRow3
        
        TauxRow1_2
        
        Date deffetRow3
        
        
        
        TauxRow5
        
        Date deffetRow5
        
        Date deffetRow1
        
        Date de finRow5
        
        Date deffetRow4
        
        
        
        
        Date deffetRow2
        
        
        TauxRow1
        
        
        Taux_2
        
        Taux
        
        
        Date de fin_3
        
        
        Date de fin
        
        
        Taux_3
        
        
        
        Date de deacutebut
        
        
        
        Aggravation Off
        
        Taux_5
        
        Taux_6
        
        
        Taux_4
        
        
        
        
        Date de fin_2
        
        
        Date de fin_5
        
        
        
        
        
        Date de fin_6
        
        Taux_12
        
        Taux_7
        
        
        Aggravation_2 Off
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Taux_8
        
        Taux_11
        
        Taux_10
        
        
        Taux_9
        
        Date de fin_4
        
        Taux_14
        
        
        
        
        Date de fin_8
        
        
        
        
        Taux_18
        
        
        Taux_17
        
        
        Aggravation_3 Off
        
        
        Date de fin_9
        
        
        
        Taux_15
        
        Taux_16
        
        
        Date de fin_7
        
        Taux_13
        
        
        
        Groupe6 Off
        
        Groupe5 Off
        
        Groupe2 Off
        
        Groupe8 Off
        
        Groupe1 Off
        
        Groupe7 Off
        
        
        Objet observations
        
        
        Date signature JJ
        
        
        N 1469003
        
        Signature adm JJ
        
        Lieu signature
        
        
        
        Date demi traitt JJ
        
        
        Date signature AAAA
        
        Date naissance AAAA
        
        CIR agrave jour Off
        
        nom dusage
        
        date rdc JJ
        
        
        dossier
        
        nom de naissance
        
        MTP Off
        
        Demi-traitement Off
        
        Invalid Off
        
        
        garantie L30 Off
        
        Date rdc AAAA
        
        observations Off
        
        Date rdc MM
        
        Date naissance MM
        
        Preacutenoms
        
        
        
        Date signature MM
        
        conformite Off
        
        RdC Off
        
        
        N Dossier
        
        Date deffetRow1_2
        
        Date de naissance
        
        Date de finRow2
        
        
        
        
        Date deffetRow2_2
        
        Date de finRow3
        
        Preacutenom
        
        Nom dusage
        
        Date deffetRow3_2
        
        Date de finRow1
        
        TauxRow4_2
        
        
        Date de finRow4
        
        
        Date deffetRow4_2
        
        TauxRow3_2
        
        
        
        
        
        TauxRow2_2
        
        
        
        AFFECTATION
        
        
        Taux imputable 2
        
        
        Origine 1
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 3
        
        
        Taux imputable 1
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Origine 2
        
        
        
        
        Taux imputable 5
        
        
        Taux imputable 6
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 4
        
        
        
        
        Origine 3
        
        
        
        Taux imputable 9
        
        
        
        
        Taux imputable 7
        
        
        
        
        
        Taux imputable 8
        
        
        
        Agrave
        
        
        Groupe4 Off
        
        Groupe3 Off
        
        
        Groupe9 Off
        
        Groupe10 Off
        
        le
        
        Date d envoi
        
        Nom et adresse
        
        Teacuteleacutephone
        
        Freacutequence 1
        
        Freacutequence 2
        
        Nom de famille
        
        
        Groupe16 Off
        
        Groupe20 Off
        
        Groupe17 Off
        
        Groupe15 Off
        
        Groupe14 Off
        
        Groupe13 Off
        
        Groupe19 Off
        
        Groupe18 Off
        
        Groupe12 Off
        
        Groupe11 Off
        
        Groupe21 Off
        
        
        Congeacutenitale
        
        Adresse
        
        IPP-C
        
        IPP-A
        
        Acquise le
        
        Diagnostic
        
        
        Echelle
        
        Croissance
        
        
        Stade
        
        Nature
        
        
        Groupe22 Off
        
        Groupe26 Off
        
        Groupe24 Off
        
        Groupe25 Off
        
        lieu
        
        Groupe23 Off
        
        Freacutequence

Page 3: INVALIDITE M - Education · 2019. 3. 11. · DAF E3 Vade-mecum_invalidité 8/42 1.1.1.1 L’accident de service Lieu: sur le lieu de travail habituel de l'agent ou sur un lieu extérieur

PREAMBULE

SOMMAIRE

233 Le montant 37

312 Le conjoint 38

GLOSSAIRE 41

ANNEXES 42

Textes

aux symptocircmes

Cancers

expert meacutedical

prestation

Elle doit contenir

Employeur

2

141 Les congeacutes

Nature

Dureacutee maximale

plein traitement

4

Plein traitement

Accident de

service ou maladie

professionnelle

Retour en

activiteacute et

demande drsquoATI

Examen de la

demande

Attribution

de lrsquoATI

SGL

SREN

le SRE

Accident de service

service

5 janvier 2015

congeacute parental

agrave sa demande

Le SGL doit

Mission attendue

CPCMR

au conjoint

233 Le montant

Le dossier comprend

Particulariteacutes

312 Le conjoint

Particulariteacutes

suivantes

Particulariteacutes

GLOSSAIRE

ANNEXES

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Annexes

0240627100

V

AD

E M

EC

UM

Aoucirct 2017

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Monsieur Madame

(MTP)

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 11

Monsieur Madame

consolidation

distingueacutee

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 12

Monsieur

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 13

l

11m

IhvoiccedilArst

LA RRCHERCIIE

Accident de trajet

U Mme

U Mlle

M

Preacutenoms

110411111

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 21

de h h

agrave agrave

h h

de h de h

agrave h agrave h

Adresse -

N de police

NATURE DE LACCIDENT

Tecircte

O Main

pouce autre doigt

trouble auditif

Date I i i I I

Signature

Date

Signature de lagent

12

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 22

22

Date

1435601

Date denvoi

et

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 23

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

3

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

4

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

5

6

21012009

NATURE

MONTANT DATE

DE JOUISSANCE

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 24

OBSERVATIONS

MINISTEgraveRE

(qualiteacute)

4qualiteacute)

bullM

M Fait agrave le

(grade)

M le docteur

(grade)

comparu (2)

Ef9102 mdashIN 39514220 91 F

Le Preacutesident

ana pas

(1)

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 25

1

2

3

4

5

6

7

8

- bull

mdash _

- bull

mdash

raquo

________

mdash

- -

INFIRMITEacuteS

17 2 3 4e 5 6 r 8

---

_

bull

_

bull

Observations

- --

-

C) MINISTRE

f

Cquelfe

is ete ir

M

ivi

M

Fait agrave le

Le Preacutesidant

M le Docteur

M Item nrdnnrnsl

grad

(1 a nEpe

- comparu (2)

M le Docteur

neacute(e) le

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 26

2

3

4

6

7

8

art L 27 agrave 30

e art

3L027irit eL1 33

cerfaNdeg 1469003

Fait agrave

Le

Date de naissance

Preacutenoms

Nom drsquousage

Nom de naissance

utilisateur_sp

Annexe 27

1435501

Date denvoi

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 28

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

3

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

4

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

5

6

Date denvoi

ENQUEcircTE SOCIALE

1

Ndeg 1397401

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 29

Eacutetat civil

NOM DE FAMILLE ____________________

ADRESSE _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2

3

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Ndeg1397401

4

delabrjp

Date denvoi

1

Ndeg 1397501

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 210

Eacutetat civil

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

___________________________________________________________________________________

Acquise le _______________________________ IPP __________ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________

_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2

AUTONOMIE

___________________________________________________________________________

3

__________________________________________________________________________________

Conclusions

ou

ou ci-apregraves

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

________________

________________________________________________________________________________

4

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 211

et

Ndeg 1197904 EPR 30

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 212

Ndeg 1197904

Page 28

Ndeg 1197904

Page 38

Ndeg 1197904

Page 48

Ndeg 1197904

Page 58

Teacutel 0810 10 33 35

ou

Ndeg 1197904

Page 68

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

Ndeg 1197904

Page 78

Non Oui

OU

Ndeg 1197904

Page 88

DATEDE

NAISSANCE

DATEDE

LIEN AVEC LE

RETRAITEacute

1 2 3 4 5 6

tutelle recueilli

EPR 20

Signature

Fait agravele

14

cerfaNdeg 1223103

Demande de pension

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 213

24

B D E H

B C D E H

B D E H

B D E F H

G

TEacuteLEacutePHONE

B

VOTRE SITUATIONA

Divorceacute(e)

B D E F H

Voir notice page 3

Demande de pension

34

DATE DE NAISSANCE

adoptif)

OUINON

depuis quand

C

TEacuteLEacutePHONE

Demande de pension

44

charge

DATEDE NAISSANCE

H

NOM

et

ADRESSE

des caisses

ou

Demande de pension

14

cerfaNdeg 5096502

SOMMAIRE

A - Votre situation

Notice

24

VOTRE SITUATIONA

Notice

Mairie du domicile

34

C

D

E

F

G

Notice

seul demandeur

ou le demandeur

Colonne 1 Colonne 2

Enfant adoptif

Leacutegitime

Adoptif

Adoptif du conjoint

Tutelle

Recueilli

Notice44

EPI 52

14

cerfaNdeg 1282701

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 214

24

TEacuteLEacutePHONE

DATE DE NAISSANCE

Cateacutegorie A

Cateacutegorie B

Cateacutegorie C

Autres

Ouvriers dEtat

Archives

Autres

Laboratoire

Atelier

Terrain

Enseignement

Bureau

DU AU

Fait agrave le

EPI 10En cours

utilisateur_sp

Annexe 215

Page 28

Page38

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|ensp

Page48

B

C

A

Page 58

D

E

Page68

F

G

NOM PREacuteNOMDAtE

DENAIssANcE

DAtEDE

eacutecheacuteant)

VOtRELIEn

AVECLrsquoEnfAnt

(voirci-dessous)

1 2 3 4 5 6 7 8

tutellerecueilli

H

Page78

Page 88

faitagrave

Le

Signature

121

224

bull et fixera

324

424

Accident de service

524

Accident de trajet

624

Accident en mission

724

824

924

1024

social

1124

1224

1324

1424

fonctions

Attentat

1524

1624

Analyse en cours

1724

La demande dATI

1824

teur

Accident de service

1924

Accident de trajet

2024

intensiteacute

2124

2224

2324

2424

- Page de titre13
- Preacuteambule13
- Sommaire13
        
        
        
        
        Glossaire13
        
        Annexes
        
        
        Date denvoi
        
        Nom de naissance
        
        TauxRow2
        
        
        TauxRow4
        
        Date deffetRow5_2
        
        
        TauxRow5_2
        
        
        
        
        
        
        TauxRow3
        
        TauxRow1_2
        
        Date deffetRow3
        
        
        
        TauxRow5
        
        Date deffetRow5
        
        Date deffetRow1
        
        Date de finRow5
        
        Date deffetRow4
        
        
        
        
        Date deffetRow2
        
        
        TauxRow1
        
        
        Taux_2
        
        Taux
        
        
        Date de fin_3
        
        
        Date de fin
        
        
        Taux_3
        
        
        
        Date de deacutebut
        
        
        
        Aggravation Off
        
        Taux_5
        
        Taux_6
        
        
        Taux_4
        
        
        
        
        Date de fin_2
        
        
        Date de fin_5
        
        
        
        
        
        Date de fin_6
        
        Taux_12
        
        Taux_7
        
        
        Aggravation_2 Off
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Taux_8
        
        Taux_11
        
        Taux_10
        
        
        Taux_9
        
        Date de fin_4
        
        Taux_14
        
        
        
        
        Date de fin_8
        
        
        
        
        Taux_18
        
        
        Taux_17
        
        
        Aggravation_3 Off
        
        
        Date de fin_9
        
        
        
        Taux_15
        
        Taux_16
        
        
        Date de fin_7
        
        Taux_13
        
        
        
        Groupe6 Off
        
        Groupe5 Off
        
        Groupe2 Off
        
        Groupe8 Off
        
        Groupe1 Off
        
        Groupe7 Off
        
        
        Objet observations
        
        
        Date signature JJ
        
        
        N 1469003
        
        Signature adm JJ
        
        Lieu signature
        
        
        
        Date demi traitt JJ
        
        
        Date signature AAAA
        
        Date naissance AAAA
        
        CIR agrave jour Off
        
        nom dusage
        
        date rdc JJ
        
        
        dossier
        
        nom de naissance
        
        MTP Off
        
        Demi-traitement Off
        
        Invalid Off
        
        
        garantie L30 Off
        
        Date rdc AAAA
        
        observations Off
        
        Date rdc MM
        
        Date naissance MM
        
        Preacutenoms
        
        
        
        Date signature MM
        
        conformite Off
        
        RdC Off
        
        
        N Dossier
        
        Date deffetRow1_2
        
        Date de naissance
        
        Date de finRow2
        
        
        
        
        Date deffetRow2_2
        
        Date de finRow3
        
        Preacutenom
        
        Nom dusage
        
        Date deffetRow3_2
        
        Date de finRow1
        
        TauxRow4_2
        
        
        Date de finRow4
        
        
        Date deffetRow4_2
        
        TauxRow3_2
        
        
        
        
        
        TauxRow2_2
        
        
        
        AFFECTATION
        
        
        Taux imputable 2
        
        
        Origine 1
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 3
        
        
        Taux imputable 1
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Origine 2
        
        
        
        
        Taux imputable 5
        
        
        Taux imputable 6
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 4
        
        
        
        
        Origine 3
        
        
        
        Taux imputable 9
        
        
        
        
        Taux imputable 7
        
        
        
        
        
        Taux imputable 8
        
        
        
        Agrave
        
        
        Groupe4 Off
        
        Groupe3 Off
        
        
        Groupe9 Off
        
        Groupe10 Off
        
        le
        
        Date d envoi
        
        Nom et adresse
        
        Teacuteleacutephone
        
        Freacutequence 1
        
        Freacutequence 2
        
        Nom de famille
        
        
        Groupe16 Off
        
        Groupe20 Off
        
        Groupe17 Off
        
        Groupe15 Off
        
        Groupe14 Off
        
        Groupe13 Off
        
        Groupe19 Off
        
        Groupe18 Off
        
        Groupe12 Off
        
        Groupe11 Off
        
        Groupe21 Off
        
        
        Congeacutenitale
        
        Adresse
        
        IPP-C
        
        IPP-A
        
        Acquise le
        
        Diagnostic
        
        
        Echelle
        
        Croissance
        
        
        Stade
        
        Nature
        
        
        Groupe22 Off
        
        Groupe26 Off
        
        Groupe24 Off
        
        Groupe25 Off
        
        lieu
        
        Groupe23 Off
        
        Freacutequence

Page 4: INVALIDITE M - Education · 2019. 3. 11. · DAF E3 Vade-mecum_invalidité 8/42 1.1.1.1 L’accident de service Lieu: sur le lieu de travail habituel de l'agent ou sur un lieu extérieur

SOMMAIRE

233 Le montant 37

312 Le conjoint 38

GLOSSAIRE 41

ANNEXES 42

Textes

aux symptocircmes

Cancers

expert meacutedical

prestation

Elle doit contenir

Employeur

2

141 Les congeacutes

Nature

Dureacutee maximale

plein traitement

4

Plein traitement

Accident de

service ou maladie

professionnelle

Retour en

activiteacute et

demande drsquoATI

Examen de la

demande

Attribution

de lrsquoATI

SGL

SREN

le SRE

Accident de service

service

5 janvier 2015

congeacute parental

agrave sa demande

Le SGL doit

Mission attendue

CPCMR

au conjoint

233 Le montant

Le dossier comprend

Particulariteacutes

312 Le conjoint

Particulariteacutes

suivantes

Particulariteacutes

GLOSSAIRE

ANNEXES

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Annexes

0240627100

V

AD

E M

EC

UM

Aoucirct 2017

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Monsieur Madame

(MTP)

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 11

Monsieur Madame

consolidation

distingueacutee

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 12

Monsieur

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 13

l

11m

IhvoiccedilArst

LA RRCHERCIIE

Accident de trajet

U Mme

U Mlle

M

Preacutenoms

110411111

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 21

de h h

agrave agrave

h h

de h de h

agrave h agrave h

Adresse -

N de police

NATURE DE LACCIDENT

Tecircte

O Main

pouce autre doigt

trouble auditif

Date I i i I I

Signature

Date

Signature de lagent

12

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 22

22

Date

1435601

Date denvoi

et

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 23

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

3

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

4

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

5

6

21012009

NATURE

MONTANT DATE

DE JOUISSANCE

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 24

OBSERVATIONS

MINISTEgraveRE

(qualiteacute)

4qualiteacute)

bullM

M Fait agrave le

(grade)

M le docteur

(grade)

comparu (2)

Ef9102 mdashIN 39514220 91 F

Le Preacutesident

ana pas

(1)

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 25

1

2

3

4

5

6

7

8

- bull

mdash _

- bull

mdash

raquo

________

mdash

- -

INFIRMITEacuteS

17 2 3 4e 5 6 r 8

---

_

bull

_

bull

Observations

- --

-

C) MINISTRE

f

Cquelfe

is ete ir

M

ivi

M

Fait agrave le

Le Preacutesidant

M le Docteur

M Item nrdnnrnsl

grad

(1 a nEpe

- comparu (2)

M le Docteur

neacute(e) le

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 26

2

3

4

6

7

8

art L 27 agrave 30

e art

3L027irit eL1 33

cerfaNdeg 1469003

Fait agrave

Le

Date de naissance

Preacutenoms

Nom drsquousage

Nom de naissance

utilisateur_sp

Annexe 27

1435501

Date denvoi

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 28

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

3

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

4

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

5

6

Date denvoi

ENQUEcircTE SOCIALE

1

Ndeg 1397401

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 29

Eacutetat civil

NOM DE FAMILLE ____________________

ADRESSE _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2

3

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Ndeg1397401

4

delabrjp

Date denvoi

1

Ndeg 1397501

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 210

Eacutetat civil

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

___________________________________________________________________________________

Acquise le _______________________________ IPP __________ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________

_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2

AUTONOMIE

___________________________________________________________________________

3

__________________________________________________________________________________

Conclusions

ou

ou ci-apregraves

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

________________

________________________________________________________________________________

4

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 211

et

Ndeg 1197904 EPR 30

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 212

Ndeg 1197904

Page 28

Ndeg 1197904

Page 38

Ndeg 1197904

Page 48

Ndeg 1197904

Page 58

Teacutel 0810 10 33 35

ou

Ndeg 1197904

Page 68

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

Ndeg 1197904

Page 78

Non Oui

OU

Ndeg 1197904

Page 88

DATEDE

NAISSANCE

DATEDE

LIEN AVEC LE

RETRAITEacute

1 2 3 4 5 6

tutelle recueilli

EPR 20

Signature

Fait agravele

14

cerfaNdeg 1223103

Demande de pension

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 213

24

B D E H

B C D E H

B D E H

B D E F H

G

TEacuteLEacutePHONE

B

VOTRE SITUATIONA

Divorceacute(e)

B D E F H

Voir notice page 3

Demande de pension

34

DATE DE NAISSANCE

adoptif)

OUINON

depuis quand

C

TEacuteLEacutePHONE

Demande de pension

44

charge

DATEDE NAISSANCE

H

NOM

et

ADRESSE

des caisses

ou

Demande de pension

14

cerfaNdeg 5096502

SOMMAIRE

A - Votre situation

Notice

24

VOTRE SITUATIONA

Notice

Mairie du domicile

34

C

D

E

F

G

Notice

seul demandeur

ou le demandeur

Colonne 1 Colonne 2

Enfant adoptif

Leacutegitime

Adoptif

Adoptif du conjoint

Tutelle

Recueilli

Notice44

EPI 52

14

cerfaNdeg 1282701

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 214

24

TEacuteLEacutePHONE

DATE DE NAISSANCE

Cateacutegorie A

Cateacutegorie B

Cateacutegorie C

Autres

Ouvriers dEtat

Archives

Autres

Laboratoire

Atelier

Terrain

Enseignement

Bureau

DU AU

Fait agrave le

EPI 10En cours

utilisateur_sp

Annexe 215

Page 28

Page38

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|ensp

Page48

B

C

A

Page 58

D

E

Page68

F

G

NOM PREacuteNOMDAtE

DENAIssANcE

DAtEDE

eacutecheacuteant)

VOtRELIEn

AVECLrsquoEnfAnt

(voirci-dessous)

1 2 3 4 5 6 7 8

tutellerecueilli

H

Page78

Page 88

faitagrave

Le

Signature

121

224

bull et fixera

324

424

Accident de service

524

Accident de trajet

624

Accident en mission

724

824

924

1024

social

1124

1224

1324

1424

fonctions

Attentat

1524

1624

Analyse en cours

1724

La demande dATI

1824

teur

Accident de service

1924

Accident de trajet

2024

intensiteacute

2124

2224

2324

2424

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- Preacuteambule13
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        Glossaire13
        
        Annexes
        
        
        Date denvoi
        
        Nom de naissance
        
        TauxRow2
        
        
        TauxRow4
        
        Date deffetRow5_2
        
        
        TauxRow5_2
        
        
        
        
        
        
        TauxRow3
        
        TauxRow1_2
        
        Date deffetRow3
        
        
        
        TauxRow5
        
        Date deffetRow5
        
        Date deffetRow1
        
        Date de finRow5
        
        Date deffetRow4
        
        
        
        
        Date deffetRow2
        
        
        TauxRow1
        
        
        Taux_2
        
        Taux
        
        
        Date de fin_3
        
        
        Date de fin
        
        
        Taux_3
        
        
        
        Date de deacutebut
        
        
        
        Aggravation Off
        
        Taux_5
        
        Taux_6
        
        
        Taux_4
        
        
        
        
        Date de fin_2
        
        
        Date de fin_5
        
        
        
        
        
        Date de fin_6
        
        Taux_12
        
        Taux_7
        
        
        Aggravation_2 Off
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Taux_8
        
        Taux_11
        
        Taux_10
        
        
        Taux_9
        
        Date de fin_4
        
        Taux_14
        
        
        
        
        Date de fin_8
        
        
        
        
        Taux_18
        
        
        Taux_17
        
        
        Aggravation_3 Off
        
        
        Date de fin_9
        
        
        
        Taux_15
        
        Taux_16
        
        
        Date de fin_7
        
        Taux_13
        
        
        
        Groupe6 Off
        
        Groupe5 Off
        
        Groupe2 Off
        
        Groupe8 Off
        
        Groupe1 Off
        
        Groupe7 Off
        
        
        Objet observations
        
        
        Date signature JJ
        
        
        N 1469003
        
        Signature adm JJ
        
        Lieu signature
        
        
        
        Date demi traitt JJ
        
        
        Date signature AAAA
        
        Date naissance AAAA
        
        CIR agrave jour Off
        
        nom dusage
        
        date rdc JJ
        
        
        dossier
        
        nom de naissance
        
        MTP Off
        
        Demi-traitement Off
        
        Invalid Off
        
        
        garantie L30 Off
        
        Date rdc AAAA
        
        observations Off
        
        Date rdc MM
        
        Date naissance MM
        
        Preacutenoms
        
        
        
        Date signature MM
        
        conformite Off
        
        RdC Off
        
        
        N Dossier
        
        Date deffetRow1_2
        
        Date de naissance
        
        Date de finRow2
        
        
        
        
        Date deffetRow2_2
        
        Date de finRow3
        
        Preacutenom
        
        Nom dusage
        
        Date deffetRow3_2
        
        Date de finRow1
        
        TauxRow4_2
        
        
        Date de finRow4
        
        
        Date deffetRow4_2
        
        TauxRow3_2
        
        
        
        
        
        TauxRow2_2
        
        
        
        AFFECTATION
        
        
        Taux imputable 2
        
        
        Origine 1
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 3
        
        
        Taux imputable 1
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Origine 2
        
        
        
        
        Taux imputable 5
        
        
        Taux imputable 6
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 4
        
        
        
        
        Origine 3
        
        
        
        Taux imputable 9
        
        
        
        
        Taux imputable 7
        
        
        
        
        
        Taux imputable 8
        
        
        
        Agrave
        
        
        Groupe4 Off
        
        Groupe3 Off
        
        
        Groupe9 Off
        
        Groupe10 Off
        
        le
        
        Date d envoi
        
        Nom et adresse
        
        Teacuteleacutephone
        
        Freacutequence 1
        
        Freacutequence 2
        
        Nom de famille
        
        
        Groupe16 Off
        
        Groupe20 Off
        
        Groupe17 Off
        
        Groupe15 Off
        
        Groupe14 Off
        
        Groupe13 Off
        
        Groupe19 Off
        
        Groupe18 Off
        
        Groupe12 Off
        
        Groupe11 Off
        
        Groupe21 Off
        
        
        Congeacutenitale
        
        Adresse
        
        IPP-C
        
        IPP-A
        
        Acquise le
        
        Diagnostic
        
        
        Echelle
        
        Croissance
        
        
        Stade
        
        Nature
        
        
        Groupe22 Off
        
        Groupe26 Off
        
        Groupe24 Off
        
        Groupe25 Off
        
        lieu
        
        Groupe23 Off
        
        Freacutequence

Page 5: INVALIDITE M - Education · 2019. 3. 11. · DAF E3 Vade-mecum_invalidité 8/42 1.1.1.1 L’accident de service Lieu: sur le lieu de travail habituel de l'agent ou sur un lieu extérieur

SOMMAIRE

233 Le montant 37

312 Le conjoint 38

GLOSSAIRE 41

ANNEXES 42

Textes

aux symptocircmes

Cancers

expert meacutedical

prestation

Elle doit contenir

Employeur

2

141 Les congeacutes

Nature

Dureacutee maximale

plein traitement

4

Plein traitement

Accident de

service ou maladie

professionnelle

Retour en

activiteacute et

demande drsquoATI

Examen de la

demande

Attribution

de lrsquoATI

SGL

SREN

le SRE

Accident de service

service

5 janvier 2015

congeacute parental

agrave sa demande

Le SGL doit

Mission attendue

CPCMR

au conjoint

233 Le montant

Le dossier comprend

Particulariteacutes

312 Le conjoint

Particulariteacutes

suivantes

Particulariteacutes

GLOSSAIRE

ANNEXES

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Annexes

0240627100

V

AD

E M

EC

UM

Aoucirct 2017

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Monsieur Madame

(MTP)

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 11

Monsieur Madame

consolidation

distingueacutee

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 12

Monsieur

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 13

l

11m

IhvoiccedilArst

LA RRCHERCIIE

Accident de trajet

U Mme

U Mlle

M

Preacutenoms

110411111

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 21

de h h

agrave agrave

h h

de h de h

agrave h agrave h

Adresse -

N de police

NATURE DE LACCIDENT

Tecircte

O Main

pouce autre doigt

trouble auditif

Date I i i I I

Signature

Date

Signature de lagent

12

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 22

22

Date

1435601

Date denvoi

et

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 23

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

3

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

4

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

5

6

21012009

NATURE

MONTANT DATE

DE JOUISSANCE

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 24

OBSERVATIONS

MINISTEgraveRE

(qualiteacute)

4qualiteacute)

bullM

M Fait agrave le

(grade)

M le docteur

(grade)

comparu (2)

Ef9102 mdashIN 39514220 91 F

Le Preacutesident

ana pas

(1)

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 25

1

2

3

4

5

6

7

8

- bull

mdash _

- bull

mdash

raquo

________

mdash

- -

INFIRMITEacuteS

17 2 3 4e 5 6 r 8

---

_

bull

_

bull

Observations

- --

-

C) MINISTRE

f

Cquelfe

is ete ir

M

ivi

M

Fait agrave le

Le Preacutesidant

M le Docteur

M Item nrdnnrnsl

grad

(1 a nEpe

- comparu (2)

M le Docteur

neacute(e) le

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 26

2

3

4

6

7

8

art L 27 agrave 30

e art

3L027irit eL1 33

cerfaNdeg 1469003

Fait agrave

Le

Date de naissance

Preacutenoms

Nom drsquousage

Nom de naissance

utilisateur_sp

Annexe 27

1435501

Date denvoi

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 28

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

3

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

4

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

5

6

Date denvoi

ENQUEcircTE SOCIALE

1

Ndeg 1397401

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 29

Eacutetat civil

NOM DE FAMILLE ____________________

ADRESSE _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2

3

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Ndeg1397401

4

delabrjp

Date denvoi

1

Ndeg 1397501

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 210

Eacutetat civil

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

___________________________________________________________________________________

Acquise le _______________________________ IPP __________ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________

_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2

AUTONOMIE

___________________________________________________________________________

3

__________________________________________________________________________________

Conclusions

ou

ou ci-apregraves

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

________________

________________________________________________________________________________

4

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 211

et

Ndeg 1197904 EPR 30

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 212

Ndeg 1197904

Page 28

Ndeg 1197904

Page 38

Ndeg 1197904

Page 48

Ndeg 1197904

Page 58

Teacutel 0810 10 33 35

ou

Ndeg 1197904

Page 68

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

Ndeg 1197904

Page 78

Non Oui

OU

Ndeg 1197904

Page 88

DATEDE

NAISSANCE

DATEDE

LIEN AVEC LE

RETRAITEacute

1 2 3 4 5 6

tutelle recueilli

EPR 20

Signature

Fait agravele

14

cerfaNdeg 1223103

Demande de pension

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 213

24

B D E H

B C D E H

B D E H

B D E F H

G

TEacuteLEacutePHONE

B

VOTRE SITUATIONA

Divorceacute(e)

B D E F H

Voir notice page 3

Demande de pension

34

DATE DE NAISSANCE

adoptif)

OUINON

depuis quand

C

TEacuteLEacutePHONE

Demande de pension

44

charge

DATEDE NAISSANCE

H

NOM

et

ADRESSE

des caisses

ou

Demande de pension

14

cerfaNdeg 5096502

SOMMAIRE

A - Votre situation

Notice

24

VOTRE SITUATIONA

Notice

Mairie du domicile

34

C

D

E

F

G

Notice

seul demandeur

ou le demandeur

Colonne 1 Colonne 2

Enfant adoptif

Leacutegitime

Adoptif

Adoptif du conjoint

Tutelle

Recueilli

Notice44

EPI 52

14

cerfaNdeg 1282701

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 214

24

TEacuteLEacutePHONE

DATE DE NAISSANCE

Cateacutegorie A

Cateacutegorie B

Cateacutegorie C

Autres

Ouvriers dEtat

Archives

Autres

Laboratoire

Atelier

Terrain

Enseignement

Bureau

DU AU

Fait agrave le

EPI 10En cours

utilisateur_sp

Annexe 215

Page 28

Page38

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|ensp

Page48

B

C

A

Page 58

D

E

Page68

F

G

NOM PREacuteNOMDAtE

DENAIssANcE

DAtEDE

eacutecheacuteant)

VOtRELIEn

AVECLrsquoEnfAnt

(voirci-dessous)

1 2 3 4 5 6 7 8

tutellerecueilli

H

Page78

Page 88

faitagrave

Le

Signature

121

224

bull et fixera

324

424

Accident de service

524

Accident de trajet

624

Accident en mission

724

824

924

1024

social

1124

1224

1324

1424

fonctions

Attentat

1524

1624

Analyse en cours

1724

La demande dATI

1824

teur

Accident de service

1924

Accident de trajet

2024

intensiteacute

2124

2224

2324

2424

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- Preacuteambule13
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        Glossaire13
        
        Annexes
        
        
        Date denvoi
        
        Nom de naissance
        
        TauxRow2
        
        
        TauxRow4
        
        Date deffetRow5_2
        
        
        TauxRow5_2
        
        
        
        
        
        
        TauxRow3
        
        TauxRow1_2
        
        Date deffetRow3
        
        
        
        TauxRow5
        
        Date deffetRow5
        
        Date deffetRow1
        
        Date de finRow5
        
        Date deffetRow4
        
        
        
        
        Date deffetRow2
        
        
        TauxRow1
        
        
        Taux_2
        
        Taux
        
        
        Date de fin_3
        
        
        Date de fin
        
        
        Taux_3
        
        
        
        Date de deacutebut
        
        
        
        Aggravation Off
        
        Taux_5
        
        Taux_6
        
        
        Taux_4
        
        
        
        
        Date de fin_2
        
        
        Date de fin_5
        
        
        
        
        
        Date de fin_6
        
        Taux_12
        
        Taux_7
        
        
        Aggravation_2 Off
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Taux_8
        
        Taux_11
        
        Taux_10
        
        
        Taux_9
        
        Date de fin_4
        
        Taux_14
        
        
        
        
        Date de fin_8
        
        
        
        
        Taux_18
        
        
        Taux_17
        
        
        Aggravation_3 Off
        
        
        Date de fin_9
        
        
        
        Taux_15
        
        Taux_16
        
        
        Date de fin_7
        
        Taux_13
        
        
        
        Groupe6 Off
        
        Groupe5 Off
        
        Groupe2 Off
        
        Groupe8 Off
        
        Groupe1 Off
        
        Groupe7 Off
        
        
        Objet observations
        
        
        Date signature JJ
        
        
        N 1469003
        
        Signature adm JJ
        
        Lieu signature
        
        
        
        Date demi traitt JJ
        
        
        Date signature AAAA
        
        Date naissance AAAA
        
        CIR agrave jour Off
        
        nom dusage
        
        date rdc JJ
        
        
        dossier
        
        nom de naissance
        
        MTP Off
        
        Demi-traitement Off
        
        Invalid Off
        
        
        garantie L30 Off
        
        Date rdc AAAA
        
        observations Off
        
        Date rdc MM
        
        Date naissance MM
        
        Preacutenoms
        
        
        
        Date signature MM
        
        conformite Off
        
        RdC Off
        
        
        N Dossier
        
        Date deffetRow1_2
        
        Date de naissance
        
        Date de finRow2
        
        
        
        
        Date deffetRow2_2
        
        Date de finRow3
        
        Preacutenom
        
        Nom dusage
        
        Date deffetRow3_2
        
        Date de finRow1
        
        TauxRow4_2
        
        
        Date de finRow4
        
        
        Date deffetRow4_2
        
        TauxRow3_2
        
        
        
        
        
        TauxRow2_2
        
        
        
        AFFECTATION
        
        
        Taux imputable 2
        
        
        Origine 1
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 3
        
        
        Taux imputable 1
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Origine 2
        
        
        
        
        Taux imputable 5
        
        
        Taux imputable 6
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 4
        
        
        
        
        Origine 3
        
        
        
        Taux imputable 9
        
        
        
        
        Taux imputable 7
        
        
        
        
        
        Taux imputable 8
        
        
        
        Agrave
        
        
        Groupe4 Off
        
        Groupe3 Off
        
        
        Groupe9 Off
        
        Groupe10 Off
        
        le
        
        Date d envoi
        
        Nom et adresse
        
        Teacuteleacutephone
        
        Freacutequence 1
        
        Freacutequence 2
        
        Nom de famille
        
        
        Groupe16 Off
        
        Groupe20 Off
        
        Groupe17 Off
        
        Groupe15 Off
        
        Groupe14 Off
        
        Groupe13 Off
        
        Groupe19 Off
        
        Groupe18 Off
        
        Groupe12 Off
        
        Groupe11 Off
        
        Groupe21 Off
        
        
        Congeacutenitale
        
        Adresse
        
        IPP-C
        
        IPP-A
        
        Acquise le
        
        Diagnostic
        
        
        Echelle
        
        Croissance
        
        
        Stade
        
        Nature
        
        
        Groupe22 Off
        
        Groupe26 Off
        
        Groupe24 Off
        
        Groupe25 Off
        
        lieu
        
        Groupe23 Off
        
        Freacutequence

Page 6: INVALIDITE M - Education · 2019. 3. 11. · DAF E3 Vade-mecum_invalidité 8/42 1.1.1.1 L’accident de service Lieu: sur le lieu de travail habituel de l'agent ou sur un lieu extérieur

233 Le montant 37

312 Le conjoint 38

GLOSSAIRE 41

ANNEXES 42

Textes

aux symptocircmes

Cancers

expert meacutedical

prestation

Elle doit contenir

Employeur

2

141 Les congeacutes

Nature

Dureacutee maximale

plein traitement

4

Plein traitement

Accident de

service ou maladie

professionnelle

Retour en

activiteacute et

demande drsquoATI

Examen de la

demande

Attribution

de lrsquoATI

SGL

SREN

le SRE

Accident de service

service

5 janvier 2015

congeacute parental

agrave sa demande

Le SGL doit

Mission attendue

CPCMR

au conjoint

233 Le montant

Le dossier comprend

Particulariteacutes

312 Le conjoint

Particulariteacutes

suivantes

Particulariteacutes

GLOSSAIRE

ANNEXES

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Annexes

0240627100

V

AD

E M

EC

UM

Aoucirct 2017

1 Les lettres-types

215 EPI 10

Monsieur Madame

(MTP)

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 11

Monsieur Madame

consolidation

distingueacutee

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 12

Monsieur

Dossier suivi par

x

Teacuteleacutephone

Teacuteleacutecopie

Courriel

Annexe 13

l

11m

IhvoiccedilArst

LA RRCHERCIIE

Accident de trajet

U Mme

U Mlle

M

Preacutenoms

110411111

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 21

de h h

agrave agrave

h h

de h de h

agrave h agrave h

Adresse -

N de police

NATURE DE LACCIDENT

Tecircte

O Main

pouce autre doigt

trouble auditif

Date I i i I I

Signature

Date

Signature de lagent

12

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 22

22

Date

1435601

Date denvoi

et

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 23

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

3

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

4

ouinon

agrave la retraite

drsquoaggravation

Taux global

5

6

21012009

NATURE

MONTANT DATE

DE JOUISSANCE

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 24

OBSERVATIONS

MINISTEgraveRE

(qualiteacute)

4qualiteacute)

bullM

M Fait agrave le

(grade)

M le docteur

(grade)

comparu (2)

Ef9102 mdashIN 39514220 91 F

Le Preacutesident

ana pas

(1)

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 25

1

2

3

4

5

6

7

8

- bull

mdash _

- bull

mdash

raquo

________

mdash

- -

INFIRMITEacuteS

17 2 3 4e 5 6 r 8

---

_

bull

_

bull

Observations

- --

-

C) MINISTRE

f

Cquelfe

is ete ir

M

ivi

M

Fait agrave le

Le Preacutesidant

M le Docteur

M Item nrdnnrnsl

grad

(1 a nEpe

- comparu (2)

M le Docteur

neacute(e) le

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 26

2

3

4

6

7

8

art L 27 agrave 30

e art

3L027irit eL1 33

cerfaNdeg 1469003

Fait agrave

Le

Date de naissance

Preacutenoms

Nom drsquousage

Nom de naissance

utilisateur_sp

Annexe 27

1435501

Date denvoi

1

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 28

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

AFFECTATION

2

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

3

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

4

drsquoaggravation

Taux imputable

Taux global

Taux imputable

5

6

Date denvoi

ENQUEcircTE SOCIALE

1

Ndeg 1397401

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 29

Eacutetat civil

NOM DE FAMILLE ____________________

ADRESSE _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2

3

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Ndeg1397401

4

delabrjp

Date denvoi

1

Ndeg 1397501

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 210

Eacutetat civil

NOM DUSAGE

PREacuteNOM

NOM DE FAMILLE

DATE DE NAISSANCE

ADRESSE

___________________________________________________________________________________

Acquise le _______________________________ IPP __________ ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

__________________________

_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2

AUTONOMIE

___________________________________________________________________________

3

__________________________________________________________________________________

Conclusions

ou

ou ci-apregraves

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

________________

________________________________________________________________________________

4

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 211

et

Ndeg 1197904 EPR 30

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 212

Ndeg 1197904

Page 28

Ndeg 1197904

Page 38

Ndeg 1197904

Page 48

Ndeg 1197904

Page 58

Teacutel 0810 10 33 35

ou

Ndeg 1197904

Page 68

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

Ndeg 1197904

Page 78

Non Oui

OU

Ndeg 1197904

Page 88

DATEDE

NAISSANCE

DATEDE

LIEN AVEC LE

RETRAITEacute

1 2 3 4 5 6

tutelle recueilli

EPR 20

Signature

Fait agravele

14

cerfaNdeg 1223103

Demande de pension

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 213

24

B D E H

B C D E H

B D E H

B D E F H

G

TEacuteLEacutePHONE

B

VOTRE SITUATIONA

Divorceacute(e)

B D E F H

Voir notice page 3

Demande de pension

34

DATE DE NAISSANCE

adoptif)

OUINON

depuis quand

C

TEacuteLEacutePHONE

Demande de pension

44

charge

DATEDE NAISSANCE

H

NOM

et

ADRESSE

des caisses

ou

Demande de pension

14

cerfaNdeg 5096502

SOMMAIRE

A - Votre situation

Notice

24

VOTRE SITUATIONA

Notice

Mairie du domicile

34

C

D

E

F

G

Notice

seul demandeur

ou le demandeur

Colonne 1 Colonne 2

Enfant adoptif

Leacutegitime

Adoptif

Adoptif du conjoint

Tutelle

Recueilli

Notice44

EPI 52

14

cerfaNdeg 1282701

utilisateur_sp

Zone de texte

Annexe 214

24

TEacuteLEacutePHONE

DATE DE NAISSANCE

Cateacutegorie A

Cateacutegorie B

Cateacutegorie C

Autres

Ouvriers dEtat

Archives

Autres

Laboratoire

Atelier

Terrain

Enseignement

Bureau

DU AU

Fait agrave le

EPI 10En cours

utilisateur_sp

Annexe 215

Page 28

Page38

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|ensp

Page48

B

C

A

Page 58

D

E

Page68

F

G

NOM PREacuteNOMDAtE

DENAIssANcE

DAtEDE

eacutecheacuteant)

VOtRELIEn

AVECLrsquoEnfAnt

(voirci-dessous)

1 2 3 4 5 6 7 8

tutellerecueilli

H

Page78

Page 88

faitagrave

Le

Signature

121

224

bull et fixera

324

424

Accident de service

524

Accident de trajet

624

Accident en mission

724

824

924

1024

social

1124

1224

1324

1424

fonctions

Attentat

1524

1624

Analyse en cours

1724

La demande dATI

1824

teur

Accident de service

1924

Accident de trajet

2024

intensiteacute

2124

2224

2324

2424

- Page de titre13
- Preacuteambule13
- Sommaire13
        
        
        
        
        Glossaire13
        
        Annexes
        
        
        Date denvoi
        
        Nom de naissance
        
        TauxRow2
        
        
        TauxRow4
        
        Date deffetRow5_2
        
        
        TauxRow5_2
        
        
        
        
        
        
        TauxRow3
        
        TauxRow1_2
        
        Date deffetRow3
        
        
        
        TauxRow5
        
        Date deffetRow5
        
        Date deffetRow1
        
        Date de finRow5
        
        Date deffetRow4
        
        
        
        
        Date deffetRow2
        
        
        TauxRow1
        
        
        Taux_2
        
        Taux
        
        
        Date de fin_3
        
        
        Date de fin
        
        
        Taux_3
        
        
        
        Date de deacutebut
        
        
        
        Aggravation Off
        
        Taux_5
        
        Taux_6
        
        
        Taux_4
        
        
        
        
        Date de fin_2
        
        
        Date de fin_5
        
        
        
        
        
        Date de fin_6
        
        Taux_12
        
        Taux_7
        
        
        Aggravation_2 Off
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Taux_8
        
        Taux_11
        
        Taux_10
        
        
        Taux_9
        
        Date de fin_4
        
        Taux_14
        
        
        
        
        Date de fin_8
        
        
        
        
        Taux_18
        
        
        Taux_17
        
        
        Aggravation_3 Off
        
        
        Date de fin_9
        
        
        
        Taux_15
        
        Taux_16
        
        
        Date de fin_7
        
        Taux_13
        
        
        
        Groupe6 Off
        
        Groupe5 Off
        
        Groupe2 Off
        
        Groupe8 Off
        
        Groupe1 Off
        
        Groupe7 Off
        
        
        Objet observations
        
        
        Date signature JJ
        
        
        N 1469003
        
        Signature adm JJ
        
        Lieu signature
        
        
        
        Date demi traitt JJ
        
        
        Date signature AAAA
        
        Date naissance AAAA
        
        CIR agrave jour Off
        
        nom dusage
        
        date rdc JJ
        
        
        dossier
        
        nom de naissance
        
        MTP Off
        
        Demi-traitement Off
        
        Invalid Off
        
        
        garantie L30 Off
        
        Date rdc AAAA
        
        observations Off
        
        Date rdc MM
        
        Date naissance MM
        
        Preacutenoms
        
        
        
        Date signature MM
        
        conformite Off
        
        RdC Off
        
        
        N Dossier
        
        Date deffetRow1_2
        
        Date de naissance
        
        Date de finRow2
        
        
        
        
        Date deffetRow2_2
        
        Date de finRow3
        
        Preacutenom
        
        Nom dusage
        
        Date deffetRow3_2
        
        Date de finRow1
        
        TauxRow4_2
        
        
        Date de finRow4
        
        
        Date deffetRow4_2
        
        TauxRow3_2
        
        
        
        
        
        TauxRow2_2
        
        
        
        AFFECTATION
        
        
        Taux imputable 2
        
        
        Origine 1
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 3
        
        
        Taux imputable 1
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        Origine 2
        
        
        
        
        Taux imputable 5
        
        
        Taux imputable 6
        
        
        
        
        
        
        Taux imputable 4
        
        
        
        
        Origine 3
        
        
        
        Taux imputable 9
        
        
        
        
        Taux imputable 7
        
        
        
        
        
        Taux imputable 8
        
        
        
        Agrave
        
        
        Groupe4 Off
        
        Groupe3 Off
        
        
        Groupe9 Off
        
        Groupe10 Off
        
        le
        
        Date d envoi
        
        Nom et adresse
        
        Teacuteleacutephone
        
        Freacutequence 1
        
        Freacutequence 2
        
        Nom de famille
        
        
        Groupe16 Off
        
        Groupe20 Off
        
        Groupe17 Off
        
        Groupe15 Off
        
        Groupe14 Off
        
        Groupe13 Off
        
        Groupe19 Off
        
        Groupe18 Off
        
        Groupe12 Off
        
        Groupe11 Off
        
        Groupe21 Off
        
        
        Congeacutenitale
        
        Adresse
        
        IPP-C
        
        IPP-A
        
        Acquise le
        
        Diagnostic
        
        
        Echelle
        
        Croissance
        
        
        Stade
        
        Nature
        
        
        Groupe22 Off
        
        Groupe26 Off
        
        Groupe24 Off
        
        Groupe25 Off
        
        lieu
        
        Groupe23 Off
        
        Freacutequence

Date post:	29-Mar-2021
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