INVESTIGASI INVESTIGASI ACCIDENT/INCIDENTACCIDENT/INCIDENT

September, 2005

Apa Hobby anda???Apa Hobby anda???

Apa Pekerjaan AndaApa Pekerjaan Anda

Penyebab Utama Kematian di tempat Kerja

Motor Vehicles32%

Struck by Moving, Falling or Stationary

Objects18%

Gunshot Wounds8%

Miscellaneous11%

Slips and Falls8%

Heart Attacks/Strokes13%

Airplanes5%

Caught Between Object/Equipment

5%

Apa tujuan Investigasi???Apa tujuan Investigasi???

Menentukan penyebab langsung Menentukan penyebab langsung Tidak menutup – nutupi penyebab Tidak menutup – nutupi penyebab

kecelakaankecelakaan Mencegah kejadian sama berulangMencegah kejadian sama berulang Dokumentasi fakta kejadianDokumentasi fakta kejadian Mengetahui kerugian yang dialamiMengetahui kerugian yang dialami Mempromosikan safetyMempromosikan safety

Ingat, investigasi bukanlah untuk mencari – cari kesalahan

Kecelakaan????Kecelakaan????

“ “ Suatu kejadian yang tidak Suatu kejadian yang tidak direncanakan/diinginkan yang dapat direncanakan/diinginkan yang dapat menimbulkan kerugian baik secara menimbulkan kerugian baik secara fisik, materil maupun moril dan fisik, materil maupun moril dan mengganggu aktivitas normalnya”mengganggu aktivitas normalnya”

Type Accident/IncidentType Accident/Incident

Kecelakaan/kejadian ringan , butuh hanya butuh pertolongan pertama, tidak ada kehilangan hari kerja, kerugian < 500 ribu

Minor

Kecelakaan/kejadian sedang, butuh pertolongan pertama ataupun perawatan medis dan hilang hari kerja lebih dari 2 hari, kerugian financial 500 ribu – 25 juta

Moderate

Kecelakaan/kejadian yang mengakibatkan kecacatan sementara, perawatan medis cukup serius, dirawat lebih dari kerugian >25 juta – 300 juta

Major

Kematian, cacat permanen,dan terhentinya produksi lebih dari 1 minggu, kerugian materi > 300 juta, terjadi dampak pada lingkungan sekitar.

Cathastropic

Ada 2 persamaan pada Ada 2 persamaan pada accident/incidentaccident/incident

Menghasilkan Menghasilkan sesuatu yang sesuatu yang negatif dan positif negatif dan positif dari dari accident/incidentaccident/incident

Ada faktor yang Ada faktor yang berkontribusi besar berkontribusi besar yang yang menyebabkan menyebabkan accident/incidentaccident/incident

Faktor yang memberikan Faktor yang memberikan KontribusiKontribusi

ENVIRONMENTALENVIRONMENTAL

DESIGN (workplace Layout, tools & DESIGN (workplace Layout, tools & equipment)equipment)

SYSTEMS & PROCEDURESSYSTEMS & PROCEDURES

HUMAN BEHAVIOURHUMAN BEHAVIOUR

3 hal Penyebab 3 hal Penyebab Accident/IncidentAccident/Incident

Siapa yang harus menginvestigasiSiapa yang harus menginvestigasi

Tergantung dari Tergantung dari tingkat keparahan tingkat keparahan kejadiankejadian

Bentuk tim investigasiBentuk tim investigasi

- Individu yang - Individu yang terlibatterlibat

- Supervisor- Supervisor

- Safety supervisor- Safety supervisor

- Manager- Manager

- Konsultan luar (jika - Konsultan luar (jika dibutuhkan)dibutuhkan)

Kapan dilakukan Investigasi ????Kapan dilakukan Investigasi ????

Investigasi dilakukan sesegera Investigasi dilakukan sesegera mungkin setelah kejadian, semakin mungkin setelah kejadian, semakin lama menunda investigasi, akan lama menunda investigasi, akan menyulitkan menemukan penyebab menyulitkan menemukan penyebab yang sebenarnya.yang sebenarnya.

Apa yang di Investigasi???Apa yang di Investigasi??? Kapan dan dimana ???Kapan dan dimana ??? Siapa dan apa saja yang terlibat?????Siapa dan apa saja yang terlibat????? Apakah ada yang terluka??Apakah ada yang terluka?? Adakah ketidaknormalan proses Adakah ketidaknormalan proses

sebelum kejadiansebelum kejadian Bagaimana dapat terjadiBagaimana dapat terjadi Apa yang dilakukan sebelum kejadian Apa yang dilakukan sebelum kejadian

(apakah prosedur dijalankan?????)(apakah prosedur dijalankan?????) Apakah peralatan yang digunakan Apakah peralatan yang digunakan

pada saat itu layak pakai dan pada saat itu layak pakai dan aman????aman????

Prosedur InvestigasiProsedur Investigasi1. Tentukan ruang lingkup yang akan diinvestigasi

2. Tentukan siapa yang akan menginvestigasi

3. Adakan pre – eliminary briefing dengan tim investigasi, termasuk didalamnya membicarakan :

- Deskripsi accident/incident, estimasi kerusakan

- Prosedur normal pengoperasian

- Maps (setempat dan keseluruhan)

- Lokasi tempat kejadian

- Daftar saksi

- Kejadian sebelum kejadian tersebut

4. Lakukan investigasi ke lapangan/tempat kejadian untuk mengumpulkan informasi

5. Periksa lokasi kejadian

- Amankan lokasi

- Siapkan sketsa dan kamera. Beri identitas dan jaga keakuratan catatan

6. Interview korban dan saksi kejadian. Jaga keakuratan dari catatan hasil interview

7. Tentukan ;

- Hal – hal apa yang tidak normal sebelum kejadian

- Dimana ketidaknormalan itu terjadi

- Kapan pertama kali itu ditemukan

- Bagaimana itu dapat terjadi

8. Analisa data dari no 7. Ulangi beberapa kali langkah utamanya, jika diperlukan

9. Tentukan ;

- Mengapa kecelakaan terjadi

- Kemungkinan rangkaian kejadian dan penyebab (langsung, tidak langsung dan dasar)

10. Periksa setiap rangkaian kejadian yang berlawanan dengan langkah no 7

11. Tentukan yang paling memungkinkan rangkaian kejadiannya dan penyebabnya

12. Selenggarakan briefing setelah investigasi

13. Persiapkan rangkuman laporan, termasuk rekomendasi tindakan untuk mencegah kejadian berulang kembali. Distribusikan laporan ke setiap department yang berkepentingan

Strategi InvestigasiStrategi Investigasi Mengumpulkan faktaMengumpulkan fakta

Jujur dan objectiveJujur dan objective Susun prosedur dan peraturan untuk Susun prosedur dan peraturan untuk

area kejadianarea kejadian Kumpulkan catatan perwatan dari Kumpulkan catatan perwatan dari

peralatan yang terlibat peralatan yang terlibat Isolasi area kejadianIsolasi area kejadian Diagram dan fotoDiagram dan foto Jangan merusak apapunJangan merusak apapun

Strategi Investigasi Strategi Investigasi (lanjutan)(lanjutan)

Waktu sangat pentingWaktu sangat penting Pertahankan informasi dari Pertahankan informasi dari

Orang yang terlukaOrang yang terluka Saksi - saksiSaksi - saksi SupervisorSupervisor Personil lainnya Personil lainnya

INTERVIEWS (Secara terpisah)INTERVIEWS (Secara terpisah) Apa yang sedang dilakukanApa yang sedang dilakukan Bagaimana pendapatnya accident/incident Bagaimana pendapatnya accident/incident

bisa terjado?bisa terjado? Bagaimana training tentang pekerjaannya?Bagaimana training tentang pekerjaannya? Apa safety prosedur untuk pekerjaan Apa safety prosedur untuk pekerjaan

tersebuttersebut

LanjutanLanjutan

Pertahankan fakta, bukan opiniPertahankan fakta, bukan opini

Buat secara jelas object investigasi Buat secara jelas object investigasi untuk mencegah kejadian berulang, untuk mencegah kejadian berulang, bukan untuk mencari kambing hitambukan untuk mencari kambing hitam