iotorax

Vet Clin Small Anim 37 (2007) 975-988 Vet Clin Small Anim 37 (2007) 975-988

ClniCas veterinarias ClniCas veterinariasSAU N D E RS

MediCina de pequeos aniMales MediCina de pequeos aniMales

Control mdico y quirrgico del piotraxCatriona M. MacPhail, DVM, PhDDepartment of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, Colorado State University, Fort Collins, CO 80523, USA

ANATOMA Y FISIOPATOLOGA La cavidad torcica o pleural es el espacio potencial entre los pulmones, mediastino, diafragma y pared torcica. Se encuentra rodeada por la pleura, una membrana serosa que puede clasificarse segn la estructura que recubre. La pleura visceral recubre los pulmones, mientras que la pleura parietal rodea el resto de la cavidad torcica. La pleura parietal se clasifica en pleura costal, diafragmtica y mediastnica. Existe controversia en cuanto a si el mediastino en perros y gatos es completo o si las fenestraciones permiten la comunicacin libre entre los dos lados de la cavidad torcica [1,2]. La infusin unilateral de una solucin salina resulta en una distribucin bilateral en perros experimentales; sin embargo, no est claro si el mediastino est realmente fenestrado, o solamente perturbado fcilmente por un derrame [3]. Si el mediastino est fenestrado puede fallar la comunicacin entre ambos lados de la cavidad torcica, pero ste vuelve a estar conectado en condiciones de inflamacin [4,5]. Existen estudios aislados de derrame unilateral en perros y gatos [2,6,7]; sin embargo, los derrames bilaterales son la norma clnica. Habitualmente, existe una pequea cantidad de fluido transudativo en el espacio pleural. La funcin de este fluido es permitir que las estructuras se deslicen libremente durante la respiracin. La produccin y absorcin de este fluido representa un proceso continuo controlado por las fuerzas de Starling [8,9]: las fuerzas de presin hidrosttica fluyen hacia fuera de los vasos, la presin onctica mantiene el fluido en los vasos, y una membrana vascular relativamente impermeable mantiene seca la superficie pleural. El derrame pleural se desarrolla cuando los procesos de la enfermedad alteran la dinmica del fluido normal. Las condiciones de inflamacin que resultan en el piotrax causan aumentos en la permeabilidad capilar y la obstruccin del drenaje linftico, debido a la liberacin de mediadores qumicos. Este fenmeno resulta en un flujo entrante de fluido y protenas en el espacio pleural. Las bacterias pueden entrar en el espacio pleural a partir del parnquima pulmonar, trquea, bronquios, esfago o pared torcica afectados. ETIOLOGA La causa del piotrax no siempre se puede identificar. En los perros, la causa definitiva solamente se ha descrito en el 4-14% de casos [10,11], mientras que en los gatos se ha encontrado en el 40-67% de casos [6,12,13]. En los perros, las etiologas sospechosas y descritas

Direccin electrnica: [email protected]

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Catriona M. Macphail

incluyen un material extrao que migra, una herida de picadura penetrante, la extensin de la bronconeumona, extensin de la discopondilitis, perforacin esofgica, migracin parasitaria, propagacin hematgena o causas iatrgenas [5,11,14-17]. Las briznas de hierba y los materiales de plantas son los cuerpos extraos migratorios ms frecuentes, ya que existe una asociacin del piotrax con los perros jvenes de caza (fig. 1) [10]. Las briznas de hierba entran en la boca cuando el animal est respirando fuertemente, y el material migra por el rbol respiratorio, transportando la flora oral normal por las vas areas inferiores [13,18]. El movimiento retrgrado fuera del tracto respiratorio no es posible, debido a que muchas briznas inhaladas son puntiagudas; la respiracin activa causa un mayor movimiento antergrado en el parnquima pulmonar. Las causas del piotrax felino incluyen la extensin de la neumona por aspiracin, la ruptura del absceso pulmonar, la migracin parasitaria, la penetracin de un cuerpo extrao del esfago al pulmn, o la penetracin de las heridas de picaduras torcicas [6,12,19]. Se cree que la ruta ms habitual de infeccin es la penetracin en la herida de mordedura provocada por otros gatos [13,20]. En los casos de piotrax felino, los organismos aislados son similares a las bacterias cultivadas de los abscesos de las heridas de picaduras subcutneas, que tambin son compatibles con la flora bacteriana normal de la orofaringe felina [20,21]. Se ha observado que los gatos con piotrax tienen 3,8 veces ms probabilidades de vivir en un ambiente con ms de un gato que cuando se compara con una poblacin control [13]. Se ha encontrado una asociacin estacional en los casos con piotrax felino, con casos ms probables al final del verano o en otoo [13,20]. Tambin esto se cree que se atribuye al aumento de las luchas y de las heridas por mordedura asociadas con el tiempo clido y la relacin con otros gatos [13]. Se supone que esos gatos al morder crean la herida penetrante torcica, aunque la historia clnica o los hallazgos de heridas solamente se documentan en el 15% de casos y la herida por puncin torcica slo pudo identificarse durante la necropsia en 4 de 25 gatos con piotrax [13]. En contraste, otros estudios indican que la mayor fuente de infeccin es la aspiracin de la flora orofarngea normal y la colonizacin del tracto respira-

Fig. 1. una brizna de hierba aislada extrada del pulmn de un macho de German shorthaired pointer de 6 aos con absceso pulmonar y piotrax.

Control MdiCo y quirrGiCo del piotrax

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torio inferior [6]. Por tanto, el piotrax se desarrolla como una extensin de la infeccin desde los pulmones hasta el espacio pleural, de manera similar a lo que se ha descrito en los humanos. El riesgo incrementado en un ambiente con muchos gatos puede ser el resultado de una mayor exposicin a las infecciones vricas respiratorias, que predisponen a los gatos a la neumona bacteriana y al piotrax consiguiente [6,22]. Se han asociado mltiples organismos bacterianos con el piotrax, pero las bacterias ms habituales en perros y gatos son las anaerobias estrictas o una mezcla de anaerobias estrictas con aerbicas facultativas [23]. Pasteurella spp es la ms frecuente en los gatos con piotrax, mientras que los perros presentan Escherichia coli, Pasteurella spp y organismos filamentosos, como Actinomyces spp y Nocardia spp (fig. 2). Actinomyces spp se ha identificado en el 19 al y 46% de los perros [11,23] y en el 10 al 15% de los gatos con piotrax [6,13,23]. Actinomyces spp son las bacterias que se asocian con mayor frecuencia con la migracin de las briznas de hierba [15]. Otros organismos identificados habitualmente incluyen Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp,

A

B

Fig. 2. (A) Citologa inflamatoria del fluido pleural de un perro con piotrax. (B) se detectaron bacterias en filamentos compatibles con la infeccin por Actinomyces spp o Nocardia spp. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)

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Clostridium spp, Porphyromonas spp, Prevotella spp, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Staphylococcus spp y Streptococcus spp [6,11,16,23,24]. Tambin se han identificado asociaciones regionales, ya que existen diferencias entre las causas sospechosas del piotrax y los organismos causantes entre los diferentes pases. Por ejemplo, diferentes estudios europeos estudiaron el piotrax en las razas de caza, pero no se encontraron evidencias de que los materiales de plantas que migran sean las causas desencadenantes [17,25,26]. En cambio, en Estados Unidos se ha asociado la migracin de materiales de plantas y la infeccin por Actinomyces spp en los perros de caza [11,27].

diaGnstiCo El diagnstico del piotrax en los animales de compaa suele ser sencillo, y se realiza a partir de una combinacin de hallazgos histricos y de la exploracin fsica, evaluacin de radiografas torcicas y examen del fluido pleural. sealizacin La media de edad de la aparicin del piotrax es de 4 a 5 aos en perros y gatos, y vara desde pocos meses de edad hasta pacientes geritricos [6,10,11,13,23]. No se ha identificado ninguna predisposicin segn la raza, aunque el peso medio de los perros de un estudio era de 25 kg [11]. Las razas ms documentadas son los Labrador Retrievers, Springer Spaniels, y Border Collies [10,11,26,28]. En perros y gatos, el piotrax se ha observado de forma mayoritaria en los machos, aunque este descubrimiento no es estadsticamente significativo [6,10,11,13]. hallazgos clnicos Se espera que los animales con piotrax presenten una respiracin rpida y superficial, indicativa de un patrn respiratorio restrictivo atribuible a que un fluido ocupa el espacio pleural. Sin embargo, los signos clnicos ms frecuentes no son especficos e incluyen letargia, anorexia, prdida de peso y tos. En publicaciones aisladas, tambin se ha identificado inflamacin subcutnea de las paredes torcicas [23,25]. Aproximadamente una tercera parte de los gatos con piotrax muestran signos compatibles con sepsis o una enfermedad provocada por la respuesta inflamatoria sistmica [13,16]. Otros signos clnicos nicos que se asocian con un mal pronstico en los gatos son la bradicardia y la hipersalivacin [13]. La duracin de los signos clnicos vara ampliamente de das a meses, y los animales pueden presentarlos en distrs agudo o junto con otros signos de cronicidad. evaluacin hematolgica y bioqumica Los hallazgos hematolgicos frecuentes incluyen la anemia y los leucogramas inflamatorios. No se ha demostrado ninguna relacin entre el grado de leucocitosis y la prognosis en perros [11]. Sin embargo, en un estudio acerca del piotrax felino, los gatos que sobrevivieron presentaban un mayor recuento de glbulos blancos que los que murieron [13]. Se ha indicado que un menor recuento de neutrfilos en los gatos que no sobrevivieron se atribua a una enfermedad pleural ms grave y a un secuestro de los neutrfilos en el espacio pleural, o bien que era secundario a una sepsis grave. Las anormalidades bioqumicas en perros y gatos con piotrax son habituales, pero no especficas; las ms frecuentes son hipoalbuminemia, hiperglobulinemia,


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hipoglucemia o hiperglucemia, desequilibrio de los electrlitos del suero y leves elevaciones de las actividades de las enzimas hepticas en suero [10,11,13].

radiografas torcicas Si un animal est gravemente afectado, las radiografas torcicas deben posponerse a favor de la toracocentesis teraputica. Las radiografas torcicas se deben realizar como ltima tcnica para valorar el grado de derrame pleural, determinar la participacin unilateral frente a la bilateral, y evaluar las masas pulmonares o del mediastino. La aparicin de un derrame pleural en las radiografas torcicas depende del volumen, carcter y distribucin del fluido. Las pequeas cantidades de fluido se aprecian mejor en una vista torcica lateral como opacidades de partes blandas que forma cuas entre el esternn y las fisuras interlobulares de los pulmones. Estas cuas pueden unirse y aportar una visin festoneada en los bordes de los pulmones. Tambin tiende a observarse desafilado de los ngulos costofrnicos. Los signos clsicos del derrame pleural se observan cuando existe una gran cantidad de fluido pleural, resultando en un difuminado de la silueta cardaca y del borde diafragmtico, apariencia de un mediastino ancho y colapso de los lbulos pulmonares (fig. 3). Los campos del pulmn colapsado resultan en un patrn alveolar que puede indicar atelectasia o neumona. Las radiografas de los supervivientes se deberan examinar cuidadosamente para identificar posibles causas del piotrax, como masas del mediastino o pulmonares, neumotrax o neumomediastino. Las radiografas torcicas tambin se utilizan para determinar la calidad de la colocacin de la toracostoma de tubo, as como para determinar la efectividad del tratamiento escogido. anlisis del fluido pleural Se realiza una simple toracocentesis con aguja para obtener una muestra de fluido. El fluido pleural de un animal con piotrax suele ser opaco y floculento, y puede ser hemorrgico

Fig. 3. radiografa torcica lateral de un perro con un derrame pleural de moderado a grave. el fluido oscurece la silueta cardaca y el borde diafragmtico ventral.

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y pestilente. El diagnstico de un exudado sptico se realiza cuando la concentracin proteica es superior a 3,0 g/dl, la densidad es mayor de 1,025, el recuento de clulas nucleadas es superior a 3.000 clulas/l (aunque a veces los recuentos son de > 30.000 clulas/l), de las cuales el tipo celular predominante son los neutrfilos degenerados, y se identifican las bacterias mediante citologa o cultivo. Con frecuencia se observan poblaciones mixtas de bacterias intracelulares y extracelulares. La tincin de Gram puede ser til para identificar los tipos de organismos y la terapia antimicrobiana inicial y directa, ya que los resultados del cultivo tardan varios das. La identificacin de bacilos filamentosos grampositivos en la citologa sugieren una infeccin por Actinomyces spp o Nocardia spp (v. fig. 2), y es importante destacar que estos organismos, particularmente Actinomyces spp, pueden ser difciles de obtener en cultivo [27]. En medicina humana, el fluido pleural se analiza midiendo el pH, la actividad de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la concentracin de glucosa. Los resultados de estas pruebas ayudan a categorizar la gravedad de la enfermedad y a determinar si es recomendable un tratamiento enrgico. Si el pH del fluido es inferior a 7,2, la concentracin de glucosa es menor de 60 mg/dl o la actividad de la LDH es tres veces mayor del lmite superior en suero, se aconseja una terapia enrgica y un control del pronstico [29,30]. Sin embargo, existe poca informacin sobre el valor de la evaluacin bioqumica del fluido pleural en el piotrax canino y felino.

otras imgenes diagnsticas La ecografa torcica tambin puede estar indicada para ayudar a identificar las masas pulmonares consolidadas, las masas mediastnicas, y los abscesos o los ndulos neoplsicos pulmonares. Tambin se ha usado para ayudar en la adquisicin de la muestra cuando se tiene una pequea cantidad de fluido pleural, y para determinar la regin de derrame mximo [26]. El visualizado de imgenes avanzado no se utiliza frecuentemente en el diagnstico del piotrax en la medicina veterinaria, aunque la TC o RM se emplean en medicina humana para determinar la extensin de la infeccin, encontrar bolsas de fluido o para identificar la causa. TRATAMIENTO Despus del diagnstico de piotrax, existen diferentes opciones para su control, pero ninguna de ellas es ptima. La tabla 1 compara los tratamientos y los pronsticos obtenidos en estudios de piotrax canino y felino desde el ao 2000, y los resultados varan ampliamente. Como mnimo, se requieren una terapia antimicrobiana sistmica y un cuidado de apoyo. El drenaje torcico puede realizarse con una aguja de toracocentesis, la colocacin de una toracostoma de tubo o la toracotoma. Aunque la intervencin quirrgica es agresiva, la ciruga posee la ventaja de que permite la exploracin de la cavidad torcica, la identificacin y eliminacin de la causa de la enfermedad y el lavado torcico. Se recomienda la toracoscopia como alternativa menos invasiva, aunque no existen actualmente estudios veterinarios que describan el uso de esta tcnica en el piotrax. En la medicina humana, el control apropiado del empiema pleural tambin est controvertido [31]. La mayora de los pacientes humanos se tratan con antibiticos, con o sin repetir la toracocentesis, la toracotoma cerrada o la fibrinlisis [32]. La ciruga se reserva clsicamente para los casos de derrame complicado o para los refractarios a un tratamiento conservador.


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terapia antimicrobiana sistmica La terapia antimicrobiana inicial debe ser de amplio espectro para dirigirla a los posibles organismos mltiples que pueden estar implicados. No existe un nico frmaco recomendado para dirigirlo a todos los organismos infecciosos posibles; sin embargo, las penicilinas y sus derivados son los prescritos con mayor frecuencia. Tambin se ha recomendado cefoxitina, enrofloxacino y la sulfamida-trimetoprim como buenas opciones empricas [11]. Si se detectan manifestaciones clnicas de sepsis, ser prudente administrar un antibitico o una combinacin de antibiticos que sean efectivos contra los grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Una vez que se han obtenido los resultados del cultivo, la terapia antimicrobiana se debe dirigir a los organismos identificados y, al mismo tiempo, se mantiene contra los anaerobios, ya que stos son difciles de aislar. A menudo se sospechan las infecciones por Actinomyces spp a partir de los resultados de la citologa, ms que de los del cultivo [27]. Un tratamiento a largo plazo (> 6 semanas) con antibiticos de la clase de los -lactmicos es el tratamiento recomendado para Actinomyces spp [21,27]. Otros frmacos que suelen ser efectivos incluyen la clindamicina y el cloramfenicol. Las infecciones por Nocardia spp no son la causa habitual de piotrax ni en perros ni en gatos; no obstante, si se diagnostica, se recomienda la administracin a largo plazo de sulfonamidas y, como pasa con Actinomyces spp, el tratamiento es prolongado [27]. toracocentesis La aspiracin con aguja de la cavidad pleural puede ser diagnstica y teraputica. Despus del muestreo inicial del fluido para su evaluacin diagnstica, la eliminacin del mximo fluido posible puede aportar alivio a los animales gravemente afectados. Debido a la frecuente distribucin bilateral del fluido, la toracocentesis debe realizarse en ambos lados de la cavidad torcica. Habitualmente, se usa una aguja del 20 o del 22, aunque tambin se pueden utilizar catteres de mariposa o catteres pequeos con fiador para realizar la toracocentesis. La aguja o el catter se deben conectar al tubo de extensin, que est conectado a una vlvula con tres vas y a una aguja grande. La toracocentesis es la mejor prctica y la ms segura en animales derechos o en decbito esternal. La aguja avanza en el interior de la cavidad pleural por la tercera ventral y caudal del trax hasta el espacio de la quinta costilla, para evitar el dao iatrgeno en el corazn. El fluido obtenido se evala citolgicamente y mediante un cultivo aerbico y anaerbico. Repetir la toracocentesis con aguja no es eficiente para un drenaje torcico completo, y no se recomienda como terapia debido a la morbilidad y al riesgo asociados con esta tcnica. En medicina humana, se considera como una modalidad obsoleta la toracocentesis teraputica con aguja en caso de derrame pleural purulento [30]. Si se requiere un mayor drenaje, se recomienda la colocacin de una toracostoma de tubo. toracostoma de tubo A menudo, la aspiracin de la cavidad pleural mediante una aguja es inefectiva para un drenaje completo, ya que generalmente el fluido es espeso y ha floculado, y tiende a reacumularse rpidamente. La toracostoma de tubo unilateral o bilateral se coloca para facilitar el drenaje torcico completo. En perros y gatos, se cree que las cavidades derecha e izquierda pleural se comunican a travs de un mediastino imperforado; por tanto, es poco frecuente que un derrame

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Tabla 1 sumario de los estudios retrospectivos recientes del piotrax en perros y gatos

autores Canina Felina

localizacin geogrfica especies tratamiento

nmero de casos

pronstico positivo en los casos tratados 100% 78%

tasa de recurrencia en los casos con seguimiento (0/15) 0% (2/14) 14%

Johnson y Martin [26] Barrs et al [6]

reino unido

15

australia

27

demetriou et al [10] Canina

reino unido/ irlanda

50

Canina y felina

86%

(1/43) 2,3%


Mellanby et al [42]

reino unido

13

un nico drenaje unilateral torcico en todos los casosa 6 (22%): murieron o eutanasia sin tratamiento; 18 (85%): toracostoma de tubo; 2 (10%): solamente terapia antimicrobiana; 1 (5%): tubo seguido de ciruga 10 (20%): ciruga; 36 (72%): toracostoma de tubo con drenaje y lavado; 4 (8%): solamente toracostoma con drenaje 2 (15%): eutanasia sin tratamiento; 8 (62%): solamente toracostoma con drenaje 3 (23%): ciruga

64%

(0/7) 0%

rooney y Monnet [11] Felina 66,10% (1/17) 5,8%

estados unidos

26

Canina

58%

(3/26) 11,6%

Waddell et al [13]

estados unidos

80

piek y robben [25]

holanda

9

Canina

7 (27%): toracostoma con drenaje; 12 (46%): toracostoma con drenaje seguida de ciruga; 7 (27%): ciruga a las 48 horasb 21 (26%): eutanasia sin tratamiento; 5 (6%): toracostoma con drenaje seguida de ciruga; 3 (4%): drenaje con aguja; 48 (60%): toracostoma de tubo; 3 (4%): solamente antimicrobianosc 9 (100%): antibiticos sistmicos y toracostoma con drenaje y lavado torcicod 100% (0/8) 0%


aningn

bel

perro present evidencia de masas pulmonares, consolidacin pulmonar o derrame pleural granular. tratamiento fue 5,4 veces ms probable de fracasar en perros tratados mdicamente que en perros tratados quirrgicamente cla tasa de supervivencia en el grupo quirrgico (5 de los 5 perros) fue significativamente superior (p=0,024) en comparacin con el grupo no quirrgico (34 [62,9%] de los 54 perros). dtodos perros de caza, pero no exista evidencia de material vegetal migratorio.

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pleural sptico se produzca aisladamente en un solo hemitrax. La decisin de colocar uno o varios tubos se basa en el volumen y la distribucin del fluido observado en las radiografas torcicas. Generalmente, se requiere sedacin o anestesia general cuando se coloca la toracostoma de tubo. Se realiza una colocacin correcta de la toracostoma de tubo a travs de una incisin en la piel en la tercera dorsal de la cavidad torcica, entre el dcimo y duodcimo espacio intercostal. El tubo avanza a travs de un tnel subcutneo amplio en direccin caudodorsal a craneoventral, y entra dentro de la cavidad pleural a partir del nivel mediotorcico del sptimo u octavo espacio intercostal. Una vez que el tubo est asegurado, se debe verificar la colocacin mediante radiografas torcicas laterales y dorsoventrales (fig. 4). El drenaje pleural puede ser intermitente o continuo. La succin continua es costosa en relacin a la mano de obra y el equipamiento, y a menudo no se usa en el piotrax, ya que no se ha demostrado que sea

A

B

Fig. 4. radiografas torcicas (lateral [A] y dorsoventral [B]) de un perro con piotrax despus de la colocacin de una toracostoma de tubo bilateral.


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ms ventajosa que el drenaje intermitente [6,33]. Despus de la colocacin del tubo y del drenaje torcico inicial, con frecuencia se realiza una succin intermitente cada 2-6 horas durante las primeras 24-48 horas. El volumen y la naturaleza del fluido deberan monitorizarse atentamente. Las complicaciones de la toracostoma de tubo incluyen acodamiento, obstruccin, retirada involuntaria y riesgo de infecciones nosocomiales. Generalmente, se realiza un lavado torcico en los pacientes caninos, pero su uso est controvertido en los gatos. Con frecuencia, se administra una solucin isotnica estril tibia con una tasa de 10-20 ml/kg en la cavidad torcica despus del drenaje. El fluido se deja en su sitio de 5 a 10 minutos, y despus la cavidad pleural drena. Se debera recuperar ms del 75% del volumen instilado [34]. Un estudio reciente que examinaba el piotrax felino concluy que el lavado torcico no es recomendable [13]. Sin embargo, se pens que el lavado torcico puede ser ventajoso en algunos pocos casos de piotrax en perros de caza [25]. Los riesgos del lavado torcico incluyen la instilacin de una gran cantidad de fluido en un espacio cerrado, seguido de incapacidad de recaptarlo, as como la introduccin de una infeccin nosocomial si no se utiliza una tcnica asptica. Existe un estudio en el que un gato se convirti en hipopotasmico cuando se us una solucin salina estril con una tasa de 50 ml/kg para realizar un lavado de la cavidad torcica [6]. No se conocen ventajas de lavar la cavidad torcica de perros y gatos con otra solucin que no sea la fisiolgica estril. En medicina humana, es frecuente el uso de agentes fibrinolticos intrapleurales. Se observ que la inyeccin intrapleural de estreptocinasa facilita el drenaje pleural cuando el fluido es denso y floculado [35]. Tambin la urocinasa y el activador del plasmingeno tisular son efectivos [36,37]. No obstante, datos recientes sugieren que el uso de agentes fibrinolticos no influye en el pronstico de los pacientes humanos con infeccin pleural [38,39]. Algunos clnicos veterinarios recomiendan aadir heparina al fluido de lavado (1.500 U/ml), aunque no existen datos que apoyen el uso de los agentes fibrinolticos en los pacientes veterinarios. No se han determinado an los criterios para determinar el fracaso de un tratamiento conservador del piotrax, aunque muchas publicaciones recomiendan que si no existe una mejora en 48-72 horas o si se observa un deterioro clnico con la terapia mdica, est indicado el uso de mtodos ms enrgicos de tratamiento. Estudios recientes han mostrado que la intervencin quirrgica es beneficiosa. El tratamiento quirrgico fue 5,4 veces ms probable de tener xito en los perros que la terapia mdica, y los gatos que fueron intervenidos quirrgicamente presentaron una mayor tasa de supervivencia que los tratados mdicamente [11,13]. Sin embargo, se han descrito excelentes pronsticos en perros y gatos con solamente un tratamiento conservador [6,26]. Recientemente, un estudio describi a 15 perros que eran tratados solamente con una toracostoma de tubo con drenaje unilateral y una terapia antimicrobiana a largo plazo [26]. Todos los perros se recuperaron y no hubo ninguna evidencia de recurrencia.

toracotoma La exploracin quirrgica de la cavidad torcica est indicada cuando fracasa el tratamiento mdico, se ha identificado una causa diferente, se han observado lesiones del mediastino o de los pulmones en las radiografas torcicas o cuando se sospecha una infeccin por Actinomyces spp [11]. En medicina humana, los procedimientos invasivos son necesarios cuando el derrame ha floculado u ocupa ms del 50% del hemotrax, cuando existe una tincin o cultivo grampositi-

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vo o cuando el fluido purulento tiene un pH inferior a 7,2, el nivel de glucosa es inferior a 60 o el de LDH es tres veces mayor del lmite superior en suero [30]. La aproximacin quirrgica al trax ms habitual es a travs de la esternotoma media. Esta aproximacin permite la exploracin completa de toda la cavidad torcica. El objetivo de la ciruga es eliminar el fluido y el tejido infectado o necrtico, desbridar la superficie pleural, identificar y eliminar cualquier material extrao y lavar toda la cavidad pleural para disminuir el nmero de bacterias y permitir una mejor penetracin de los antimicrobianos. La lobectoma pulmonar o la pericardiectoma parcial pueden estar indicadas si estos tejidos son gruesos o con abscesos. El tejido extirpado debera someterse a un cultivo y examen histopatolgico adicionales. Si an no se han colocado, se colocan tubos de toracostoma bilaterales, y el tratamiento contina siendo similar al descrito previamente.

toracoscopia La ciruga toracoscpica asistida por vdeo (CTAV) es un procedimiento poco invasivo que permite el examen de la cavidad torcica. Aunque an no se ha descrito en la medicina veterinaria, la CTAV se recomienda como mtodo para el tratamiento de los derrames pleurales spticos en medicina humana. Se ha descrito que desempea un papel puente entre el tratamiento conservador y el agresivo [30]. En un estudio retrospectivo en medicina humana, la CTAV fue un tratamiento definitivo y efectivo para el empiema, resultando en una menor hospitalizacin cuando se compar con los pacientes a los que solamente se les realiz una toracostoma de tubo con drenaje, se les administr una solucin fibrinoltica conjuntamente con la toracostoma de tubo con drenaje o una toracotoma [31]. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos aleatorios que examinen el papel de la CTAV en los derrames pleurales spticos [40]. Las ventajas de la CTAV son que permite la exploracin de la cavidad torcica, la disrupcin de las adhesiones, el drenaje completo de la cavidad pleural y una colocacin ptima del tubo de toracostoma [41]. PRONSTICO La prognosis del piotrax es ampliamente variable, y el uso de la terapia mdica frente a la quirrgica an se ha de decidir (v. tabla 1). Las tasas de mortalidad varan entre el 0 y el 42%; no obstante, a menudo se realiza la eutanasia a los animales sin tratamiento debido a su mal pronstico, limitaciones financieras o posible recurrencia [6,11,13,25,26]. Las tasas de recurrencia tambin son variables, pero se piensa que ocurren a causa de las infecciones por Actinomyces spp o Nocardia spp [11,27]. Con los avances en medicina veterinaria, la toracoscopia debera considerarse como otra modalidad de tratamiento para perros y gatos con piotrax. Bibliografa


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