Pneumologia Paulista | Dezembro 2018 1

ISSN (on-line): 2448-0533

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SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2018/2019

Diretoria

Presidente: Roberto Rodrigues JúniorVice-Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesSecretário Geral: Willian Salibe Filho1ª Secretária: Roberta Pulcheri RamosDiretor de Finanças: José Gustavo Barian RomaldiniDiretor de Assuntos Científicos: Rodrigo Abensur AthanazioDiretora de Divulgação: Eloara V. M. Ferreira Alvares da Silva CamposDiretora de Assuntos do Interior: Suzana Erico Tanni MinamotoDiretor de Informática: Marcos Naoyuki Samano

COMISSÕESDefesa Profissional: Lilian Serrasqueiro Ballini Caetano

Ensino: Gustavo Faibichew Prado

Promoções: Evelise Lima

Assuntos da Grande São Paulo: Adriano Cesar Guazzelli

Publicações: Regina Célia Carlos Tibana

DEPARTAMENTOS

Cirurgia Torácica:Luis Carlos LossoAlessandro MarianiAndré Miotto

Endoscopia Respiratória:Diego Henrique RamosFelipe Nominando Diniz OliveiraViviane Rossi Figueiredo

Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroClaudine Sarmento da Veiga

Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoAdriana Claudia LunardiLara Maris Nápolis Goulart Rodrigues

CONSELHO FISCAL:Efetivos:Ricardo Mingarini TerraMaria Raquel SoaresMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

Suplentes:Silvia Carla S RodriguesLiana Pinheiro SantosCiro Botto

CONSELHO DELIBERATIVO

Regina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesJorge NakataniAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoManuel Lopes dos SantosNelson Morrone

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REGIONAIS

Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretária: Franco Chies Martins

Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: Marcos Abdo ArbexSecretário: José Eduardo Bergami Antunes

Regional de CampinasPresidente: Paulo Roberto TonidandelSecretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme

Regional de MaríliaPresidente: Gisele César de Rossi AgostinhoSecretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner

Regional de Ribeirão PretoPresidente: Luis Renato AlvesSecretária: Andrea de Cassia Vernier Antunes Cetlin

Regional de SantosPresidente: Alex Gonçalves MacedoSecretário: Thiago Fernandes Leomil

Regional de São José dos CamposPresidente: José Eduardo de OliveiraSecretária: Márcio Adriano Leite Bastos

Regional de São José do Rio PretoPresidente: Leandro Cesar SalvianoSecretário: Clélia Margarete Trindade Borralho

SUB-COMISSÕES

Câncer - Ilka Lopes Santoro

Circulação - Jaquelina Ota

Doenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana

D.P.O.C. - Flavio Arbex

Epidemiologia - André Nathan

Infecções Respiratórias e Micoses - Mauro Gomes

Pleura - Roberta Sales

Doenças Ambientais e Ocupacionais - Ubiratan de PaulaSantos

Tabagismo - Aldo Agra de Albuquerque Neto

Terapia Intensiva - Ricardo Goulart

Tuberculose - Marcia Telma Guimarães Savioli

Função Pulmonar - Marcelo Macchione

Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles

Doença Pulmonar Avançada - Ricardo Henrique deOliveira Braga Teixeira

Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira deAlbuquerque

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Apresentação

Prezados (as) leitores (as),

Encerramos o ano de 2018 com a abordagem de um tema de suma importância na práticaPneumológica. As bronquiectasias são um diagnóstico frequente em nosso dia a dia e determinamsignificativa morbidade e comprometimento da qualidade de vida nos indivíduos afetados. Suaprevalência e etiologia refletem a condição socioeconômica da população, permanecendo os casospós-infecciosos como causa importante em países menos desenvolvidos como o Brasil. Porém,outras condições devem ser incluídas no diagnóstico etiológico diferencial, e muitas vezes adefinição da causa pode ser desafiadora.

O PP deste mês aborda o diagnóstico e manejo da aspergilose broncopulmonar alérgica, umaforma menos comum de bronquiectasia.

Aproveitem a leitura.

Dra. Regina Célia Carlos Tibana.Editora-chefe do Pneumologia Paulista.

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Célia Mallart Llargescemala2015@gmail.com

Aspergilose Broncopulmonar Alérgica comocausa de Bronquiectasia - Relato de CasoFernanda Ferreira Bigeli1, Soraya Abou El Hosn Cordero da Silva1, Dra. Célia Mallart Llarges2

1Médica residente em Pneumologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo2Médica responsável pelo ambulatório de Bronquiectasia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo

Introdução

A bronquiectasia é uma dilatação permanente da viaaérea, via final de várias doenças, caracterizada porexpectoração crônica e exacerbações infecciosasepisódicas. As causas de bronquiectasia são várias, o queobriga a ter um painel de exames a serem realizados eeventualmente insuficientes para chegar-se a umdiagnóstico de certeza. As causas de maior frequência sãoas secundárias a infecções pregressas, como pneumoniaou tuberculose pulmonar, imunodeficiências primárias esecundárias levando a recorrência de infecções, fibrosecística, disfunção ciliar, aspergilose broncopulmonaralérgica (ABPA), secundárias a doenças autoimunes, eidiopáticas, cuja frequência é tanto menor, quanto maisrecursos laboratoriais estiverem disponíveis.

A ABPA é uma doença pulmonar de pacientes asmáticos ecom fibrose cística, sendo mediada por uma resposta alérgicaa antígenos expressos pelo Aspergilus fumigatus, o qualcoloniza o muco brônquico. A ABPA caracteriza-se porepisódios repetidos de obstrução brônquica, inflamação eimpactação mucoide, podendo levar a bronquiectasia, fibrosee comprometimento respiratório irreversíveis, caso nãoseja precocemente diagnosticada e corretamente tratada.

Relatamos aqui um caso de um paciente asmático combronquiectasia e ABPA com achados em sua história clínica,exames de imagem e laboratoriais, tendo este trabalho porobjetivo destacar a importância da suspeita de bronquiectasiapor ABPA. Esta confirmação é importante para odirecionamento do tratamento e melhora do prognóstico.

Relato de Caso

Masculino, 37 anos, autônomo, casado, natural deGuarujá e procedente de São Paulo, com queixa deinfecções pulmonares de repetição.

Hemoglobina/Hematócrito 15,1g/%/ 43,4%Leucócitos 12320/mm3

Eosinófilos 11,4% - 1404/mm3

IgA 400U/mLIgG 1373 U/mLIgM 78 U/mLIgE 5000 U/mL ( <156 U/ml)IgE específica para Aspegillus 64,5 U/mL (<0,35)

Tabela 1 - Exames complementares

Paciente refere quadro de pneumonia em 2003, comnecessidade de internação hospitalar durante duassemanas para tratamento, desde então evoluindo comquadros de infecção pulmonar, cerca de um episódio pormês e geralmente com melhora após uso de antibióticos.Refere dispneia aos grandes esforços (mMRC 1), tosse secaou com expectoração esverdeada durante os quadrosinfecciosos, algumas vezes associada a hemoptoicos edor torácica ventilatório dependente.

Nega alterações no hábito intestinal e sintomas de viasaéreas superiores.

Possui três filhos hígidos, história familiar e pessoalde asma em uso de formoterol 12mcg/budesonida 400mcgduas vezes ao dia. Nega tabagismo e exposições. Ao examefísico, SpO2 94% em ar ambiente, sons pulmonarespresentes sem ruídos adventícios. Os exames complementaresestão apresentados na Tabela 1 e Figuras 1 e 2.

Na tomografia computadorizada de tórax (Figura 2)foram visualizadas múltiplas bronquiectasias bilaterais,maiores nas regiões centrais, notando-se algumas dessaspreenchidas por conteúdo denso, notadamente à esquerda.Notam-se ainda alguns nódulos centrolobulares e em árvoreem brotamento adjacentes, com irregularidades parietaistraqueobrônquicas com áreas de redução do calibre naporção distal do brônquio para o lobo superior direito e nobrônquio para o segmento medial do lobo médio.

Discussão

Bronquiectasia é definida pela presença de dilataçãopermanente das vias aéreas associada a sintomas de tosse

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Pré BDVEF1/CVF= 0,55 (64%)CVF= 4,91 L (92%)VEF1= 2,68 L (60%)

Pós BDVEF1/CVF= 0,60 (71%)CVF= 4,91 L (92%)VEF1= 2,97 L (66%)

Fig. 1 - Espirometria - Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado. Houveresposta parcial ao uso de broncodilatador.

Fig. 2 - Tomografia Computadorizada de Tórax

produtiva, fadiga, hemoptise, dor torácica, sibilos eexacerbações infecciosas1.

A bronquiectasia associada à ABPA é uma causaetiológica relativamente incomum de bronquiectasia,embora as limitações para os diagnósticos possamsignificar que há uma taxa importante de diagnósticosnão realizados. A fisiopatologia da bronquiectasia porAspergillus pode impulsionar a progressão ou levardiretamente à bronquiectasia seguindo um ciclo vicioso2.

Em hospedeiros suscetíveis, a inalação repetida deesporos de Arpergillus fumigatus (Af) leva àhipersensibilidade com formação de IgG e IgE contra ofungo, bem como ao aumento da IgE total, resultando emmanifestação pulmonar alérgica. Esta ocorrepredominantemente em pacientes com asma e fibrosecística, embora tenha sido observada em menor frequênciaem outras doenças pulmonares. Os antígenos de Aftambém desencadeiam reações imunológicas nos seiosparanasais, levando a sinusite alérgica a Aspergillus3.

Três componentes principais são vistos na aspergilosedo trato respiratório. O comprometimento da depuração

mucociliar, pode facilitar a infecção persistente combactérias, fungos, e também pode aumentar o risco deinfecções virais. Estas anormalidades na depuraçãomucociliar facilitarão as infecções por Aspergillus, comobronquite fúngica ou permitirão a persistência deantígenos associados a Aspergillus que são diretamentelesivos às vias aéreas. O comprometimento na depuraçãode antígenos de Aspergillus de forma similar pode promoveruma resposta alérgica através do envolvimentoprolongado com células imunes distorcidas Th2. Ocomponente neutrofílico significativo, com altos níveis deelastase na bronquiectasia, pode prejudicar a defesa dohospedeiro e impedir a fagocitose efetiva ou outrosmétodos de depuração bacteriana. Estes mecanismospodem desempenhar um papel na doença pelo Aspergillus,mas permanecem pobremente descritos no cenário dasbronquiectasias. Por fim, aspectos estruturais dabronquiectasia podem contribuir para a doença e atéfacilitar o desenvolvimento do aspergiloma, por meio dadestruição do parênquima e da formação da cavidade4.

Recomenda-se que em pacientes com bronquiectasiasque não respondem à terapia medicamentosa usual, deve-se realizar testes específicos para a presença desensibilização ao Aspergillus, acreditando-se que,reconhecer esta sensibilização e consequentemente a ABPA, cria alternativas para o manejo dos sintomas respiratórios,como por exemplo o tratamento especifico da infecção ou utilização de doses mais elevadas de corticosteroides5.

O diagnóstico de ABPA sofreu pequenas alterações aolongos dos anos e é baseado em critérios clínicos, radiológicose imunológicos, possuindo várias definições. Em 2002,Greenberger definiu como asma, reatividade cutânea imediataao Af, IgE sérica total acima de 1.000 ng/mL, IgE-Af / IgG-Afespecífica elevadas e bronquiectasia central na ausênciade bronquiectasia distal. No entanto, existe um subgrupode pacientes com uma forma mais branda da doença emque este último critério pode não estar presente, sendoesses pacientes categorizados como ABPA-S (aspergilosebroncopulmonar alérgica sorológica). E embora a ABPAseja predominantemente uma doença de asmáticos,também pode ser diagnosticada em pacientes sem asmacomo a fibrose cística3.

Entre os critérios radiológicos para diagnóstico, quepodem ser encontrados em radiografias simples outomografia computadorizada de tórax, encontram-sebronquiectasia geralmente central com brônquiosperiféricos normais, espessamento de parede brônquica,opacidades irregulares e até cavitação3.

A estratégia de tratamento da bronquiectasia se baseiana terapia antibiótica mais agressiva e prolongada nocaso de exacerbações, seja sistêmica ou inalada e temcomo objetivo suprimir a carga bacteriana e, assim, reduzira carga inflamatória. Essa estratégia pode proteger contraa inflamação e destruição do tecido e minimiza o risco deexacerbações. Consequentemente, se o número de

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exacerbações é reduzido há uma melhora simultânea dossintomas. Estratégias adicionais incluem o uso demacrolídeos sistêmicos a longo prazo que reduzem asexacerbações na bronquiectasia6.

Na ABPA existem cinco estágios identificados: estágio I(agudo), estágio II (remissão), estágio III (exacerbação),estágio IV (asma dependente de corticosteroide) e estágio V(doença pulmonar fibrótica). O tratamento específico deve sebasear de acordo com o estadiamento, tendo como principalobjetivo controlar os sintomas da asma ou da fibrose cística,prevenir ou tratar exacerbações pulmonares da ABPA, reduzira inflamação pulmonar e evitar a progressão para doençafibrótica ou cavitária terminal. Para alcançar com sucessoesses objetivos, é importante tratar a doença de formaagressiva durante os estágios iniciais3.

O protocolo mais amplamente aceito é o uso deprednisolona oral 0,5 mg/kg/dia por duas semanas iniciais,seguido por sua administração em dias alternados ediminuição lenta e gradativa por um período de seis a oitosemanas. Se houver alguma característica sugestiva de recaída,o tratamento deve ser recomeçado o mais cedo possível. Oscorticosteroides inalatórios ajudam a alcançar o controle daasma, mas não previnem exacerbações sintomáticas da ABPAnem retardam a progressão do dano pulmonar3.

O papel exato dos agentes antifúngicos no tratamento daABPA ainda é debatido. Ao reduzir a carga fúngica, estes agentesajudam a controlar o estímulo antigênico e, assim, diminuema resposta inflamatória. Estudos realizados com itraconazoldemonstraram uma redução nas doses diárias decorticosteroides sem deterioração clínica, sendo entãorecomendado itraconazol 200 mg duas vezes ao dia por quatroa seis meses, dose que é então diminuída nos próximos quatroa seis meses3.

Novos estudos com voriconazol e posaconazol,demonstraram melhora da gravidade da asma em 70% e 78%dos pacientes. No entanto, o câncer de pele tem sido associadoà terapia de longo prazo com voriconazol e ainda não se sabese o itraconazol e outros azóis mais novos substituiriam comsucesso os esteroides orais como terapia de primeira linhapara a ABPA3.

Omalizumabe, um anticorpo monoclonal contra IgE,também foi testado no tratamento da ABPA. Estudos iniciaisem pacientes com fibrose cística e asma subjacentedemonstraram melhora clínica significativa com redução dehospitalizações e exacerbações e diminuição do uso decorticosteroides orais. Ensaios clínicos randomizados comomalizumabe e possivelmente outros anticorpos contra IL-4Ra (dupilumabe), IL-5 (mepolizumabe) e IL-13(lebrikizumabe) são necessários para avaliar seu usorotineiro na ABPA3.

A ABPA não reconhecida ou mal tratada pode levar àdestruição das vias aéreas e à fibrose pulmonar em pacientescom bronquiectasia, resultando em hospitalizações, piorqualidade de vida e como resultado à maior utilização e custodos serviços de saúde.

Referências Bibliográficas

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2. Suarez-Cuartin G, Chalmers JD, Sibila O. Diagnostic challengesof bronchiectasis. Respiratory Medicine, 2016;116:70-77.

3. Shah A, Panjabi C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: aperplexing clinical entity. Allergy Asthma ImmunolRes.2016;8(4):282-297.

4. Boyton RJ, Altmann DM. Bronchiectasis: current concepts inpathogenesis, immunology, and microbiology. Annu. Rev. Pathol.2016; 11: 523–554.

5. Soyza A, Aliberti S. Bronchiectasis and Aspergillus: How arethey linked? Medical Mycology, 2017, 55, 69–81

6. Chalmers JD, Chotirmall SH. Bronchiectasis: new therapiesand new perspectives. Lancet Respir Med, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30053-5

7. C. Olveira et al. Etiology of Bronchiectasis in a Cohort of 2047Patients. An Analysis of the Spanish Historical BronchiectasisRegistry. Arch Bronconeumol. 2017;53(7):366–374