Intra Uterine Fetal Death (IUFD)

DEFINISI

Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 – International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu.

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan IUFD adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

PENYEBAB KEMATIAN JANIN

Tiga kategori umum pada kematian janin adalah :1. Kategori Fetal2. Kategori Plasental3. Kategori Maternal

Williams Obstetrics Edisi ke 23 Page 630

Rentang kejadian bervariasi di berbagai negara, mulai dari 5 per 1000 kelahiran di negara-negara berpenghasilan tinggi dan 36 per 1000 kelahiran di negara-negara berkembang.

Tingkat kematian perinatal di India adalah 35 per 1.000 kelahiran hidup di daerah pedesaan dan 22 lahir mati per 1.000 kelahiran hidup di daerah perkotaan, dengan tingkat kelahiran mati adalah 9 per seribu kelahiran

IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861. Volume 13, Issue 3 Ver. II. (Mar. 2014), PP 03-06

EPIDEMIOLOGI

Key Factors 

Sub Factors Number (%)Additional Risk

in MaternalAdditional Risk

in FetalAdditional Risk

in Placental

Maternal

1 PIH and complications 30(28.75) 3 0 10

2 Severe anemia 16(15.24) 1 0 5

3 Medical disorders 6(5.71) 1 0 0

4 Infections 8(7.62) 0 1 0

5 labor complications 4(3.81) 1 0 0

Fetal

1 Congenital anomalies 11(10.48) 0 0 0

2 Rh isoimmunization 1(0.95) 0 0 0

3 Non immune hydrops 2(1.90) 0 0 0

4 Multiple pregnancy 2(1.90) 1 0 1

5 PROM 3(2.86) 0 0 0

Placental

1 Placenta previa 4(3.81) 3 0 0

2 Accidental hemorrhage 11(10.48) 7 0 0

3 IUGR 8(7.62) 5 1 0

4 Cord accidents 2(1.90) 0 0 0

5 Postdatism 4(3.81) 0 0 0

Other 1 Road Traffic Accident 1(0.95) 0 0 0

Unexplained 1 No risk factor 20(19.05) 0 0 0

Table – 2: Key Clinical Risk Factors

- In Many cases there were more than one risk factor

IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861. Volume 13, Issue 3 Ver. II. (Mar. 2014), PP 03-06

Age Group (years) Number (%) Parity Number (%) G.A (in weeks) Number (%)

16-20 5 (4.76) G1 47(44.76) 24-30 29(27.62)

21-25 48(45.71) G2 23(21.90) 31-35 35(33.33)

26-30 38(36.19) G3 16(15.24) 36- 40 29(27.62)

31-35 13(12.38) G4 14(13.33) 40+ 12(11.43)

40 > 1(0.95) G5 5(4.76)    

Table – 1: Demographic Parameters

Unbooked –94 women (89.53%) Booked-11 women (10.47%) Total—105 women

IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861. Volume 13, Issue 3 Ver. II. (Mar. 2014), PP 03-06

Beberapa Studi Melaporkan Kausa Spesifik IUFD sebagai berikut :

Pertumbuhan Janin Terhambat / IUGR

• Hal ini disebabkan karena kelainan sirkulasi uteroplacenta akibat dari perkembangan placenta yang abnormal, pasokan oksigen, masukan nutrisi, dan pengeluaran hasil metabolisme menjadi abnormal.

• IUGR adalah penyebab penting IUFD, berhubungan dengan kehamilan multipel, malformasi kongenital, kelainan kromosom fetal dan preeklampsia.

Penyakit Medis Maternal

• Diabetes melitus tipe 1 dan 2. Adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia yang dipengaruhi oleh hormon diabetogenik dari sekresi placenta.

• Penyakit hipertensif (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis dan superimposed pre-eklampsia)

• Wanita dengan defisiensi antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi dan defisiensi protein C dan protein S.

• Sindrom antibodi fosfolipid yang berhubungan dengan DVT, Emboli paru, thrombosis arteri koroner/periferal, trombosis vena retinal atau serebrovaskular.

• Hipotiroidism dan hipertiroidism• Kolestasis obstetric menyebabkan pruritus dan risiko mortalitas janin.

Kelainan Kromosom dan Kelainan Kongenital Janin

• Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Seperti trisomi autosom 21, 18 dan 13 atau kelainan kariotipe.

• Peningkatan outcome kehamilan yang buruk, persalinan prematur ternyata berhubungan dengan confined placental mosaicism (CPM).

• Sebagian besar janin dengan malformasi lethal akibat defek jantung kongenital, hipoplasia paru, dan penyakit genetik lethal seperti sindrom Potter, anensefali dan hernia diafragmatika.

Komplikasi Plasenta dan Tali pusatSejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi membran, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental yang tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda adanya solusio.

Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung.• Kompresi tali pusat yang menghambat aliran darah dan oksigen ke

janin.• Perdarahan fetomaternal masif (FMH) dan anomali fetal.• Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablasio

placenta.

Infeksi

• Infeksi virus kongenital oleh parvovirus B19 dan cytomegalovirus (CMV)

• Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD.• Infeksi Toxoplasma gondii memicu toksoplasmosis kongenital• Beberapa agen bakterial Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria

monocytogenes, lues, mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum.• Korioamnionitis akibat infeksi kandida• Pada Malaria kematian janin dapat terjadi akibat hiperpireksi atau

anemi berat.

Golongan I Golongan II Golongan III Golongan IV

Kematian sebelum massa kehamilan

mencapai 20 minggu penuh

(early fetal death)

Kematian sesudah ibu hamil 20-28

minggu(intermediate fetal

death)

Kematian sesudah masa kehamilan

>28 minggu(late fetal death)

Kematian yang tidak dapat

digolongkan pada ketiga golongan di

atas.

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu :

(Winknjosastro, 2009; Cuningham et al ., 2009)

MANIFESTASI KLINIS

Anamnesis :• Pasien tidak lagi merasakan gerakan janin• Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil• Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin

melahirkan• Penurunan berat badan

Pemeriksaan Fisik :• Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia

kehamilannya.• Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba

gerakan-gerakan janin.• Auskultasi : Dengan fetoskopi dan Doppler tidak dapat didengar

adanya bunyi jantung janin.

Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :a) Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding) yaitu

tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak.b) Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)c) Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard) d) Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)e) Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan

MANIFESTASI KLINIS

Spalding sign

These ultrasound images of the fetal skull reveal overlap of the bones of the calvarium following fetal demise. This is known as the Spalding sign and is diagnostic of intrauterine fetal death. Images courtesy Dr. Ravi Kadasne, UAE.

Femur Length Chart

• Diagnosis pasti Kematian janin ditegakkan dengan pemeriksaan ultrasound, dimana tidak tampak adanya gerakan jantung janin

• Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi janin dan pemeriksaan placenta serta selaput

Diagnosis

Tes Diagnosis

• Ultrasound: Medis dapat melihat apakah ada detak jantung dan gerakan janin.

• Non-stress Testing: Tes ini juga disebut NST. Dua sabuk ditempatkan menyilang pada lapang perut dan menilai denyut jantung janin saat kontraksi rahim.

• Biophysical Profile: Tes ini menggunakan ultrasound untuk memeriksa pergerakan denyut jantung, pernapasan, dan tubuh janin . Tes ini juga memeriksa jumlah cairan ketuban.

• Umbilical Artery Doppler Velocimetry: Tes ini menggunakan ultrasound untuk memeriksa aliran darah pada arteri umbilikalis . Arteri ini membawa darah dari janin ke plasenta .

Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Strategy and Clinical Programes, Health Service Executive. 2013.

Algoritma untuk setiap lahir mati

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin lebih dari 2 minggu.

Aspek Psikologis

Kematian janin secara psikologis sangat traumatik untuk wanita dan keluarga. Stress yang lebih lanjut terjadi pada interval lebih dari 24 jam antara diagnosis kematian janin dan induksi persalinan.

Wanita yang mengalami kelahiran mati atau bahkan keguguran dini berisiko lebih tinggi mengalami depresi pasca partum dan sebaiknya dilakukan pemantauan secara cermat.

Penatalaksanaan pada kasus IUFD yaitu dengan terminasi kehamilan.Beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu :1. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun

ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

2. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi

3. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.

PENATALAKSANAAN

(Cuningham et al., 2009)

PENATALAKSANAAN

4. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai serviks yaitu :a. Jika serviks matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau

prostaglandin. b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan

prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi

c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir

5. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol: a. a. Berikan misoprostol 25 mcg per-vagina dan dapat diulang sesudah 6

jamb. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol maka naikkan dosis

menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.

(Cuningham et al., 2009)

6. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. 7. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan

mudah pecah, waspada koagulopati 8. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat

dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

9. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi .

PENATALAKSANAAN

(Cuningham et al., 2009)

PENCEGAHAN

Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan asuhan antenatal yang baik. Khususnya penyakit kehamilan pada ibu.

Sosio - budaya latar belakang, kemiskinan, buta huruf, ketidaksadaran dan perawatan kesehatan yang terbatas adalah beberapa alasan yang mempengaruhi IUFD dan lahir mati.

Mayoritas dari masalah kematian janin dapat dicegah dengan pendidikan kesehatan, universal dan peningkatan pelayanan antenatal.

Skema Penatalaksanaan IUFD

HOLLAND AND BREWS MANUAL OF OBSTETRICS, 3rd edition. Page 235

DAFTAR PUSTAKA

• Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC., Wenstrom KD. Williams Obstetrics. Edisi ke 23. New York : McGraw-Hill, hal. 658-662. 2009 .

• Winknjosastro H. Ilmu Bedah Kebidanan Edisi IV, cetakan kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. Hal. 732-735. 2009.

• Dr Anjali Choudhary, Dr Vineeta Gupta., Epidemiology of Intrauterine Fetal Deaths: A Study In Tertiary Referral Centre In Uttarakhand IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861. Volume 13, Issue 3 Ver. II. (Mar. 2014), PP 03-06

• Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Investigation And Management Of Late Fetal Intrauterine Death And Stillbirth: Clinical Practice Guideline. Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Strategy and Clinical Programmes, Health Service Executive. 2013.

• Holland And Brews Manual Of Obstetrics, 3rd edition. Elsevier Health Science: 2011

• G3p2a0, 38 Tahun, Gravid 28 Minggu, Janin Tunggal Mati, Intrauterin, Presentasi Bokong, Letak Sungsang, Belum Inpartu Dengan Intrauterine Fetal Death (IUFD) Laporan Kasus Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Volume 1 Nomor 2 Oktober 2013.

• http://www.ultrasound-images.com/fetus-general.htm#Intrauterine-fetal-death. Diakses pada tanggal 29 November 2014.

• http://www.ob-ultrasound.net/chartfl.html. Diakses pada tanggal 29 November 2014.