INFANT, CHILD, AND ADOLESCENT DISORDERS

Gangguan Psikologis Pada Anak

CLINICAL SCIENCE SESSIONPreceptor:

Tatang Muchtar S., dr., SpKJ (K)Disusun oleh:

Jeevanisha A/P Patmanathan

1301-1212-3511

Fitrie Desbassarie W

1301-1212-0550

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG2013I. Attention Deficit and Hiperactivity Disorder

Attention Deficit and Hiperactivity Disorder (ADHD) dalam disebut juga sebagai Gangguan Hiperaktivitas dan Defisit Perhatian (GHDP). Gejala GHDP sering muncul pada usia tiga tahun, namun diagnosis umumnya baru dapat ditegakkan setelah anak masuk sekolah (TK atau Play group), berdasarkan hasil dari pengamatan oleh guru di sekolah yang membandingkan atensi dan impuls anak dengan teman sebayanya.1. DefinisiAdalah gangguan perilaku yang paling sering ditemukan pada anak. GHDP ditandai dengan berkurangya kemampuan untuk mempertahankan perhatian, walaupun tidak ada stimulus pengalihan perhatian dari luar. Anak dengan gangguan GHDP mengalami hiperaktivitas (karena adanya impulsivitas yang tinggi), dan sering tampak resah dan gelisah.

2. Epidemiologi

Sedikitnya sekitar 3-7% dari anak-anak sekolah dasar di dunia menderita ADHD. Prevalensi GHDP lebih besar pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan dengan rasio dari 2:1 sampai dengan 9:1.3. EtiologiPenyebab pasti hiperaktivitas pada anak tidak dapat disebutkan dengan pasti,pada beberapa referensi penyebab terjadinya hiperaktivitas dikatakan bersifat multifaktorial. Dari faktor genetik, perkembangan otak saat kehamilan, perkembangan otak saat perinatal, tingkat kecerdasan (IQ), terjadinya disfungsi metabolisme, ketidakteraturan hormonal, lingkungan fisik, sosial dan pola pengasuhan anak oleh orang tua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitamya.4. Diagnosis, signs, and symptoms. Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi keempat (DSM IV), diagnosis dibuat dengan menegakkan sejumlah gejala dalam bidang inatensi atau bidang hiperaktifitas-impulsifitas atau keduanya : Untuk memenuhi kriteria diagnostik, gangguan harus terjadi sekurang kurangnya selama 6 bulan, menyebabkan gangguan dalam fungsi akademik atau sosial, dan terjadi sebelum usia 7 tahun.

Table 43-1 DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

A. Either (1) or (2):

1. six (or more) of the following symptoms of inattention have persisted for at

least 6 months to a degree that is maladaptive and inconsistent with developmental level:

Inattention

a. often fails to give close attention to details or makes careless mistakes in schoolwork, work, or other activities

b. often has difficulty sustaining attention in tasks or play activities

c. often does not seem to listen when spoken to directly

d. often does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork, chores, or duties in the workplace (not due to oppositional behavior or failure to understand instructions)

e. often has difficulty organizing tasks and activities

f. often avoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort (such as schoolwork or homework)

g. often loses things necessary for tasks or activities (e.g., toys, school assignments, pencils, books, or tools)

h. is often easily distracted by extraneous stimuli

i. is often forgetful in daily activities

2. six (or more) of the following symptoms of hyperactivity-impulsivity have persisted for at least 6 months to a degree that is maladaptive and inconsistent with developmental level:

Hyperactivity

a. often fidgets with hands or feet or squirms in seat

b. often leaves seat in classroom or in other situations in which remaining seated is expected

c. often runs about or climbs excessively in situations in which it is inappropriate (in adolescents or adults, may be limited to subjective feelings of restlessness)

d. often has difficulty playing or engaging in leisure activities quietly

e. is often on the go or often acts as if driven by a motor

f. often talks excessively

Impulsivity

g. often blurts out answers before questions have been completed

h. often has difficulty awaiting turn

i. often interrupts or intrudes on others (e.g., butts into conversations or games)B. Some hyperactive-impulsive or inattentive symptoms that caused impairment were present before age 7 years.

C. Some impairment from the symptoms is present in two or more settings (e.g., at school [or work] and at home).

D. There must be clear evidence of clinically significant impairment in social, academic, or occupational functioning.

E. The symptoms do not occur exclusively during the course of a pervasive developmental disorder, schizophrenia, or other psychotic disorder and are not better accounted for by another mental disorder (e.g., mood disorder, anxiety disorder, dissociative disorder, or a personality disorder).

Code based on type:Attention-deficit/hyperactivity disorder, combined type:

if both Criteria A1 and A2 are met for the past 6 months

Attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly inattentive type:

if Criterion A1 is met but Criterion A2 is not met for the past 6 months

Attention-deficit/hyperactivity disorder, predominantly hyperactive-impulsive type:

if Criterion A2 is met but Criterion A1 is not met for the past 6 months

Coding note: For individuals (especially adolescents and adults) who currently have symptoms that no longer meet full criteria, in partial remission should be specified.

(From American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, with permission.)

5. Differensial DiagnosisAnak dengan tingkat aktifitas yang tinggi dan rentang perhatian yang pendek harus

dicurigai menderita GHDP. Membedakannya GHDP dengan gejala gangguan deficit

atensi-hiperaktifitas sebelum usia 3 tahun sulit. Diferensial diagnosisnya antara lain : Kecemasan mungkin menyertai gangguan defisit atensi-hiperaktifitas sebagai ciri sekunder dan dimanifestasikan oleh overaktifitas dan distrakbilitas. Depresi sekunder pada anak dengan gangguan defisit atensi-hiperaktifitas harus dibedakan dari gangguan depresi primer yang kemungkinan dibedakan oleh hipoaktivitas dan menarik diri.

Gangguan konduksi dimana anak-anak tidak mampu membaca atau mengerjakan matematika karena gangguan belajar bukan inatensi. Akan tetapi, gangguan defisit atensi-hiperaktifitas juga sering ditemukan bersamaan gangguan konduksi ini. Stres yang dialami anak dalam keluarga seperti kematian anggota keluarga, perceraian orangtua, ketidakharmonisan dalam keluarga, penggunaan obat-obatan terlarang oleh orangtua ataupun hubungan anak-orangtua yang buruk dapat menimbulkan gejala yang mirip dengan gangguan GHDP.6. Manajemen

Penatalaksanaan bergantung terhadap orang tua dan guru sebagai agent of change. Penting untuk menolong anak terutama dalam fungsi sosial dan fungsi akademis serta mengutamakan pentingnya harga diri (self esteem), oleh karena itu usaha yang dilakukan pertama-tama adalah menyediakan intervensi secara psikologis dan sosial sebelum menggunakan obat-obatan. Intervensi yang terbukti berguna antara lain:

CBT (Cognitive and Behavioral Therapy) methods, terutama terapi tingkah laku, ditemukan cukup efektif.

Pelatihan keterampilan sosial (social skills training)

Pelatihan penatalaksanaan orang tua (parent management training)

Terapi individu/keluarga/kelompok

Intervensi pendidikan.

Terapi tingkah laku dapat juga diberikan. Tujuan dari terapi tingkah laku adalah untuk mengurangi tingkah laku yang bermasalah dan menambah tingkah laku yang diinginkan. Parent management training, adalah metode yang paling sering digunakan agar orang tua dapat menjadi agent of change. Orang tua sebaiknya dapat menemukan sesuatu yang positif daripada menggunakan kalimat negatif (positive reinforcement) untuk dapat mengontrol anak, contoh Ini akan lebih baik jika... dibandingkan dengan ini akan jadi jelek jika.Selain itu, sebaiknya hindari hukuman atau membuat urutan hukuman dan hadiah (hierarchy of rewards and punishments), dan diterapkan secara nyata. Contoh CBT antara lain self monitoring, anger control dan self-reinforcement. Selain intervensi di rumah, intervensi juga dilakukan di sekolah, dan konsisten dengan yang dilakukan di rumah.

Terapi yang selanjutnya adalah dengan menggunakan obat-obatan. Pengobatan terbukti efektif untuk 70% kasus. Pengobatan tidak menyembuhkan secara keseluruhan. Sampai saat ini obat pilihan untuk GHDP adalah stimulan, contoh Methylphenidate (Ritalin; dextroamphetamine; pemoline), karena efikasi yang tinggi dan morbiditasnya yang rendah. Stimulan dapat meningkatkan jumlah reseptor adrenergik yang menstimulus attention and inhibitory centre. Stimulants mengurangi symptoms sekitar 75% , juga meningkatkan self-esteem, karena dapat memperbaiki rapport pasien dengan orangtua dan guru.

Table 43-2 Stimulant Medications in the Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

Medication

Preparation (mg)

Approx. Duration (hr)

Recommended Dose

Methylphenidate preparationsRitalin5, 10, 15, 203 to 40.31 mg/kg t.i.d; up to 60 mg/dRitalin-SR208Up to 60 mg/dConcerta18, 36, 5412Up to 54 mg/q AMMetadate ER10, 208Up to 60 mg/dMetadate CD2012Up to 60 mg/qRitalin LA5, 10, 15, 208Dexmethylphenidate preparationFocalin2.5, 5, 103 to 4Up to 10 mgFocalin XR5, 10, 206 to 8Up to 20 mgDextroamphetamine preparationsDexedrine5, 103 to 40.15 to 0.5 mg/kg b.i.d.; up to 40 mg/dDexedrine Spansule5, 10, 158Up to 40 mg/dDextroamphetamine and amphetamine salt preparationsAdderall5, 10, 20, 304 to 60.15 to 0.5 mg/kg b.i.d.; up to 40 mg/dAdderall XR10, 20, 3012Up to 40 mg q AMt.i.d., three times daily; q, every; b.i.d., twice daily.

Table 43-3 Nonstimulant Medications for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

Medication

Preparation (mg)

Recommended Dose

Atomoxetine HCLStrattera10, 18, 25, 40(0.5 to 1.8 mg/kg) 40 to 80 mg/d, may use b.i.d. dosingBupropion preparationsWellbutrin75, 100(3 to 6 mg/kg) 150 to 300 mg/d; up to 150 mg/dose b.i.d.Wellbutrin SR100, 150(3 to 6 mg/kg) 150 to 300 mg/d; up to 150 mg q AM; >150 mg/d, use b.i.d. dosingVenlafaxineEffexor25, 37.5, 50, 75, 10025 to 150 mg/d; use b.i.d. dosingEffexor XR37.5, 75, 15037.5 to 150 mg q AM-Adrenergic agonistsClonidine (Catapres)0.1, 0.2, 0.33 to 10 g/kg/d divided t.i.d.; up to 0.1 mg t.i.d.Guanfacine (Tenex)1, 20.5 to 1.5 mg/db.i.d, twice daily; q, every; t.i.d., three times daily.

7. PROGNOSIS OF GHDPSekitar 80% pasien GHDP mengalami perbaikan bila mendapat penanganan yang tepat. Umumnya, pada saat menjelang dewasa gejala inattention (kurang perhatian) cenderung lebih menetap, sementara gejala hiperaktivitas-impulsif semakin lama cenderung menurun. Pada pasien GHDP yang menetap hingga dewasa, dapat muncul beberapa gejala :

Tingginya perilaku deliquent (25-50%)

Rendahnya pertahanan diri

Rendahnya tingkat pendidikan

Meningkatnya penyalahgunaan obat atau zat lainPada sekitar 60-80% anak dengan GHDP gejala akan membaik saat dewasa. GHDP menetap pada 10-50% pasien dewasa muda, namun sebagian besar hanya berupa satu gejala minimal.Pada anak yang tidak agresif, IQ tinggi, kalangan ekonomi menengah ke atas biasanya prognosisnya baik.II. Conduct disorder. 1. DefinisiSuatu pola perilaku yang berulang dan menetap, yang melanggar norma sosial serta hak-hak orang lain.

Berdasarkan DSM IV-TR, diperlukan 3 (tiga) dari 15 kriteria, yaitu antara lain : bullying, mengancam atau mengintimidasi orang lain, dan pulang larut malam atau bahkan tidak pulang ke rumah tanpa ijin dari orangtua, yang bermula sejak 6 years: 5 mg three times daily; increase by 5 mg at weekly intervals; maximum dosage of 40 mg per dayAnorexia, dependence, hyperactivity, sleep delay, restlessness, talkativeness, palpitations, tachycardiaCNS activity, height, weight, blood pressure Tolerance or dependence can occur. Do not discontinue abruptly.

Antidepressants

Bupropion (Wellbutrin)*50 to 150 mg every day Adolescents and children older than six years: 1.4 to 6.0 mg per kg per day in divided dosesAgitation, anxiety, confusion, headache/migraine, insomnia, seizures, arrhythmias, nausea, vomiting

Fluoxetine (Prozac)5 to 20 mg per day: dose should be titrated slowly; maximum dosage in adults is 80 mg per day; no dosage information in children < 5 yearsAnxiety, dizziness, drowsiness, fatigue, headache, insomnia, nervousness, tremor, anorexia, diarrhea, dyspepsiaDrug interactions (metabolized by the CYP450 pathway)

Anticonvulsants

Phenytoin (Dilantin)5 mg per kg per day in 2 to 3 divided doses to a maximum of 300 mg per dayDizziness, psychiatric changes, slurred speech, gingival hyperplasia, constipation, nausea, vomitingSerum concentrations, CBC with differential, liver enzymes Drug interactions

Carbamazepine (Tegretol)< 6 years: 10 to 20 mg per kg per day in 2 to 3 divided doses; maximum dosage of 35 mg per kg per day 6 to 12 years: 100 mg twice daily; increase by 100 mg at weekly intervals; maximum dosage of 1,000 mg per dayAtaxia, drowsiness, constipation, diarrhea, nauseaCBC with platelet count, liver function tests

Valproic acid (Depakene)10 to 15 mg per kg per day in 1 to 3 divided doses; increase by 5 to 10 mg per kg per day at weekly intervalsDrowsiness, sedation, constipation, diarrhea, heartburn, nausea, vomiting, rashLiver function tests, bilirubin, CBC with platelet count

Other

LithiumChildren: 15 to 60 mg per kg per day in 3 to 4 divided doses Adolescents: 600 to 1,800 mg per day in 3 to 4 divided dosesDizziness, drowsiness, fine hand tremor, headache, hypotension, anorexia, diarrhea, dry mouth, nausea, vomiting, polyureaDrug interactions Serum lithium concentrations prior to next dose, monitor biweekly until stable then every 2 to 3 months; serum creatinine, CBC, urinalysis, serum electrolyte, fasting glucose, echocardiogram, TSH

Clonidine (Catapres)0.05 mg per day; increase every 3 to 7 days by 0.05 mg per day to 3 to 5 g per kg per day in 3 to 4 divided doses Dizziness, drowsiness, sedation, constipation, dry mouthBlood pressure, heart rate Do not discontinue abruptly or withdrawal symptoms may occur.

Maximum dose: 0.3 to 0.4 mg per day

CBC = complete blood count; CNS = central nervous system; TSH = thyroid-stimulating hormone.

*Data on pediatric safety are not extensive.Referensi :

1. Kaplan&Sadock's Synopsis of Psychiatry 10th Ed.2. http://www.aafp.org/afp/2001/0415/p1579.html_1444083538.doc