JOURNAL OF EXERCISE THERAPY - jetr.org.tr · Online ISSN: 2148-8819 EXERCISE THERAPY AND...

Online ISSN: 2148-8819

EXERCISE THERAPYAND REHABILITATION

JOURNAL OF

Volume 5Number 2

20182018

www.jetr.org.tr

Online ISSN: 2148-8819

JOURNAL OF

EXERCISE THERAPY AND REHABILITATION

Cilt / Volume 5 Sayı / No 2 Ağustos / August 2018

Dergi hakkında (www.jetr.org.tr) Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation (JETR), fizyoterapi ve rehabilitasyon, spor ve egzersiz, ve

odyoloji, konuşma terapisi, iş-uğraşı terapisini içeren diğer sağlık disiplinlerinin yanı sıra egzersiz fizyolojisi, beslenme ve çocuk gelişimi alanlarında İngilizce ve Türkçe vaka çalışmaları ile birlikte araştırma ve derleme makalelerini yayınlamaktadır.

Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation (JETR), aynı zamanda, başyazılar, editöre mektup, ulusal ve uluslararası kongreler, panel toplantıları, konferans ve sempozyumlardaki özetleri yayınlar ve güncel ilgi alanlarının önemli konuları üzerine açık bir tartışma forumu olarak işlev görebilir.

Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation (JETR), yılda üç kez, Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında yayınlanmaktadır.

Journal of Exercise Therapy and rehabilitation (JETR), EBSCOhost, Google Scholar and Directory of Research Journal Indexing isimli indekslerde yer almaktadır.

Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation “J Exerc Ther Rehabil” olarak kısaltılmaktadır. Tüm hakları saklıdır .

About JETR (www.jetr.org.tr)

Journal of Exercise Therapy and rehabilitation (JETR) publishes research and review articles together with case studies in the fields of physiotherapy and rehabilitation, sports and exercise, and other health disciplines including audiology, speech therapy, occupational therapy as well as exercise physiology, nutrition, and child development in English and Turkish.

Journal of Exercise Therapy and rehabilitation (JETR) is published three times yearly, in April, August and December.

Journal of Exercise Therapy and rehabilitation (JETR) also publishes editorials, a letter to editor section, abstracts from international and national congresses, panel meetings, conference and symposia, and can function as an open discussion forum on significant issues of current interests.

Journal of Exercise Therapy and rehabilitation (JETR) indexed in EBSCOhost, Google Scholar and Directory of Research Journal Indexing.

Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation is abbreviated as “J Exerc Ther Rehabil”. All rights reserved .

www.jetr.org.tr

Editor in Chef Prof. Dr. Yavuz YAKUT, Hasan Kalyoncu University, Gaziantep, Turkey

Editors Prof. Dr. Kezban BAYRAMLAR, Hasan Kalyoncu University, Gaziantep, Turkey Prof. Dr. Mintaze KEREM GÜNEL, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Nilgün BEK, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Tülin DÜGER, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Volga BAYRAKÇI TUNAY, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Zafer ERDEN, Hacettepe University, Ankara, Turkey Yrd. Doç. Dr. Özgen ARAS, Dumlupınar University, Kütahya, Turkey Dr. Aydın MERİÇ, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Associate Editors Doç. Dr. Songül ATASAVUN UYSAL, Hacettepe University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Gizem İrem KINIKLI, Hacettepe University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Çiğdem AYHAN, Hacettepe University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Nursen ÖZDEMİR İLÇİN, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey Doç. Dr. Aydan AYTAR, Başkent University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Serap ÖZGÜL, Hacettepe University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Sevil BİLGİN, Hacettepe University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Engin ŞİMŞEK, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey Doç. Dr. Meral BOŞNAK GÜÇLÜ, Gazi University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Naciye VARDAR YAĞLI, Hacettepe University, Ankara, Turkey Doç. Dr. İlkşan DEMİRBÜKEN, Marmara University, İstanbul, Turkey

English Editors Prof. Dr. Fatma UYGUR, Cyprus International University, North Cyprus Doç. Dr. Engin ŞİMŞEK, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey Prof. Dr. Buket ERKAL, Yakındoğu University, North Cyprus Doç. Dr. Gizem İrem KINIKLI, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Technical Editor Doç. Dr. Serap ÖZGÜL, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Associate Technical Editors Dr. Ceren ORHAN, Hacettepe University, Ankara, Turkey Ar. Gör. Kübra SEYHAN, Hacettepe University, Ankara, Turkey Ar. Gör. Vesile YILDIZ KABAK, Hacettepe University, Ankara, Turkey Mehmet ALPHAN ÇAKIROĞLU, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey Ar. Gör. Dilara KARA, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Statistical Advisor Prof. Dr. Mutlu Hayran, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Editorial Board Prof. Dr. Filiz Can, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Gül Şener, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Nevin Ergun, Sanko University, Gaziantep, Turkey Prof. Dr. Fatma Uygur, International Cyprus University, North Cyprus Prof. Dr. Ayşe Livanelioğlu, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. İnci Yüksel, Eastern Mediterranean University, North Cyprus Prof. Dr. Saadet Otman, Bilkent University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Yavuz Yakut, Hasan Kalyoncu University, Gaziantep, Turkey

Advisory Board Prof. Dr. Ali Kitiş, Pamukkale University, Denizli, Turkey Prof. Dr. Songül Aksoy, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Didem Karadibak, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey Prof. Dr. Türkan Akbayrak, Hacettepe UniversityAnkara, Turkey Prof. Dr. Edibe Ünal, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Ufuk Yurdalan, Marmara University, İstanbul, Turkey Prof. Dr. Ekin Akalan, İstanbul Kültür University, İstanbul, Turkey Prof. Dr. Yeşim Bakar, Abant İzzet Baysal University, Bolu, Turkey Prof. Dr. Fatih Erbahçeci, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal, Hacettepe University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Funda Demirtürk, Gaziosmanpaşa University, Tokat, Turkey Prof. Dr. Zuhal Kunduracılar, Bülent Ecevit University, Zonguldak, Turkey Prof. Dr. Gül Baltacı, Güven Hospital, Ankara, Turkey Doç. Dr. Baran Yosmaoğlu, Başkent University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Gülfem Ersöz, Ankara University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Derya Özer Kaya, İzmir Katip Çelebi University, İzmir, Turkey Prof. Dr. Hasan Hallaçeli, Mustafa Kemal University, Hatay, Turkey Doç. Dr. Ferdi Başkurt, Süleyman Demirel University, Isparta, Turkey Prof. Dr. İlker Yılmaz, Anadolu University, Eskişehir, Turkey Doç. Dr. Ferruh Taşpınar, Dumlupınar University, Kütahya, Turkey Prof. Dr. Joseph Balogun, Illinois, Chicago State University, USA Doç. Dr. Hülya Yücel, Bezmialem University, İstanbul, Turkey Prof. Dr. Kadriye Armutlu, Hacettepe University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Meral Boşnak Güçlü, Gazi University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Kılıçhan Bayar, Muğla University, Muğla, Turkey Doç. Dr. Seyit Çıtaker, Gazi University, Ankara, Turkey Prof. Dr. Mithat Koz, Ankara University, Ankara, Turkey Doç. Dr. Ümit Uğurlu, Bilim University, İstanbul, Turkey Prof. Dr. Muzaffer Çolakoğlu, Ege University, İzmir, Turkey Dr. Öğr. Üyesi Devrim Tarakçı, Medipol University, İstanbul, Turkey Prof. Dr. Necmiye Ün Yıldırım, Yıldırım Beyazıt University, Ankara, Turkey Dr. Öğr. Üyesi Hakan Uysal, Osmangazi University, Eskişehir, Turkey Prof. Dr. Nur Tunalı, Haliç University, İstanbul, Turkey Dr. Öğr. Üyesi Hülya Şişli, Bilgi University, İstanbul, Turkey Prof. Dr. Pınar Bayhan, Hacettepe University, Ankara, Turkey Yrd. Doç. Dr. Yasin Yurt, Eastern Mediterranean University, North Cyprus Prof. Dr. Salih Angın, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey Dr. Öğr. Üyesi Yıldız Erdoğanoğlu, Üsküdar University, İstanbul, Turkey Prof. Dr. Servet Tunay, Ankara, Turkey

www.jetr.org.tr

OnlineISSN:2148‐8819

JOURNALOF

EXERCISETHERAPYANDREHABILITATION

Cilt/Volume5 Sayı/No2 Ağustos/August2018

İçindekiler / Contents

ORIGINAL ARTICLE

65 Özel öğrenme güçlüğü olan çocuklarda çift görev odaklı denge egzersizlerinin denge ve öğrenme üzerine etkisi

Effect of double-task focused balance exercises on balance and learning in children with specific learning disability

Rabia SELÇUK, Devrim TARAKCI, Hanifegül TAŞKIRAN, Z Candan ALGUN

74 Multiple sklerozlu bireylerde Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı’nın yorgunluk ve denge üzerine etkileri Effects of the Cognitive Exercise Therapy Approach (Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı) on fatigue and balance in people with

multiple sclerosis İrem KÜÇÜKTEPE, Ayla FİL BALKAN, Yeliz SALCI, Gamze ARIN, Nur Banu KARACA, Kadriye ARMUTLU,

Edibe ÜNAL

82 Transtibial amputelerde sanal gerçeklik uygulamasının kinezyofobi, depresyon ve ağırlık aktarma üzerine etkileri

Effects of virtual reality application on kinesiophobia, depression, and weight transfer in transtibial amputees Tezel YILDIRIM ŞAHAN, Fatih ERBAHÇECİ

89 Unilateral plantar fasciitisli hastalarda sağlam taraf ve etkilenmiş tarafın karşılaştırılması Comparison of the unaffected and affected side in patients with unilateral plantar fasciitis Bihter AKINOĞLU, Nezire KÖSE, Çağlar SOYLU

96 Trabzon’da Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı’na katılan bireylerin son beş yıldaki performans gelişimlerini etkileyen faktörlerin analizi

Analysis of factors effecting performance development in the last five years of the individuals participating in the Physically Handicapped Individual Support Training Program in Trabzon

Arzu ERDEN

106 Farklı branşlardaki sporcuların denge kararlılık sınırlarının karşılaştırılması Comparison of limits of stability of athletes in different sports branches Rabia Tuğba KILIÇ, Aslı BÖRÜ, Volga BAYRAKÇI TUNAY, Songül AKSOY, Nevin ERGUN

116 Pediatrik Motivasyon Ölçeği Türkçe formunun geçerlik ve güvenirliği Validity and reliability of the Turkish version of the Pediatric Motivation Scale Merve KURT, Tülay TARSUSLU ŞİMŞEK

www.jetr.org.tr

JOURNAL OF EXERCISE THERAPY

AND REHABILITATION

Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation. 2018;5(2):65-73

ORIGINAL ARTICLE

Özel öğrenme güçlüğü olan çocuklarda çift görev odaklı denge egzersizlerinin denge ve öğrenme üzerine etkisi

Rabia SELÇUK1, Devrim TARAKCI2, Hanifegül TAŞKIRAN3, Z Candan ALGUN4

Amaç: Bu çalışmanın amacı Özel Öğrenme Güçlüğü (ÖÖG) tanısı almış çocuklarda çift görev odaklı denge egzersizlerinin denge ve öğrenme üzerine etkilerini araştırmaktı. Yöntem: Çalışmaya haftada iki kez özel eğitim kurumuna devam eden 8-16 yaş arasındaki ÖÖG tanısı almış 27 çocuk dâhil edildi. Çocuklar kontrol grubu (13 çocuk) ve çalışma grubu (14 çocuk) olarak ayrıldı. Tüm çocuklar üç ay boyunca haftada iki kez akademik içerikli ÖÖG Destek Eğitim Programı’na devam ederken, çalışma grubundaki çocuklar ayrıca çift görev odaklı denge egzersizleri programına katıldılar. Egzersiz programının başlangıcında ve sonunda tüm çocuklar Pediatrik Berg Denge Ölçeği, Tandem Yürüyüş Testi, Parmak-Burun İzleme Testi ve Öğrenme Bozukluğu Belirti Tarama Testi ile değerlendirildi. Çocukların yaşam kalitesi, Pediatrik Yaşam Kalitesi Ölçeği (PedsQL) ile değerlendirildi. Bulgular: Çalışma grubundaki çocukların denge ve koordinasyonunda tedavi sonrası gelişme kaydedilirken (p<0,05) kontrol grubunda fark bulunmadı (p>0,05). Gruplar arasında parmak-burun izleme testi ve tandem yürüyüşlerinde fark bulunurken (p<0,05), Pediatrik Berg Denge testinde fark görülmedi (p>0,05). Üç ay sonunda öğrenme güçlüğü oranı her iki grupta da azaldı (p<0,05). Yaşam kalitesi ebeveyn formu ölçeğinde en fazla okul sorunları dikkat çekerken, çocukların yarısında lateralizasyon problemi, laksite ve orta derecede pes planus tespit edildi. Sonuç: Duysal girdilerin eklendiği, kognitif görev içerikli çift görev odaklı denge egzersizlerinin nöroplastisitenin de etkisiyle denge-koordinasyon ve öğrenme üzerinde olumlu etkileri olmaktadır. İhtiyaç duyulan çocuklarda, yapılacak değerlendirmelerden sonra ÖÖG Destek Eğitim Programına fizyoterapinin de eklenmesinin uygun olacağı düşünülmektedir. Anahtar kelimeler: Öğrenme güçlüğü, Postüral denge, Görev performansı.

Effect of double-task focused balance exercises on balance and learning in children with specific learning disability

Purpose: To research the effect of dual-task balance exercises on balance and learning in children with Specific Learning Disability (SLD). Methods: The study included 27 children with SLD between the ages of 8 and 16 who went on to the special education twice a week. Thirteen children were identified as the study group, and 14 children as the control group. While the control group attended the SLD Support Training Program for 12 weeks, the study group performed dual-task balance exercises with a physiotherapist for 12 weeks in addition to the mentioned training program. All children were evaluated with the Berg Pediatric Balance Scale, the Tandem Gait Test, the Finger-to-Nose Test, and Learning Disorder Symptoms Screening Test before and after the exercise program. The Paediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) was used to evaluate quality of life. Results: Statistical analyses indicated significant development on balance and learning in the study group (p<0.05). There was no difference in the Control Group (p>0.05). While differences were found in the Finger-to-Nose Test and the Tandem Gait Test (p<0.05). There was no differences in the Berg Pediatric Balance Scale between the groups (p>0.05). At the end of three months while the rate of learning disability decreased in two groups (p<0.05). Especially school problems were found to be remarkably low in the quality of life (parent report) evaluation. Lateralization disorders, laxity and moderate pes planus were identified in almost half of the children. Conclusion: The study revealed the importance of evaluating children diagnosed with SLD with an eye to physiotherapy and the necessity to carry out adequate interventions. Keywords: Learning disabilities, Postural balance, Task performance.

Selçuk R, Tarakcı D, Taşkıran H, Algun ZC. Özel öğrenme güçlüğü olan çocuklarda çift görev odaklı denge egzersizlerinin denge ve öğrenme üzerine etkisi. J Exerc Ther Rehabil. 5(2):65-73. Effect of double-task focused balance exercises on balance and learning in children with specific learning disability.

1: İzmir Özel Tunahan Special Education and Rehabilitation Centre, İzmir Türkiye. 2: Medipol University, Faculty of Health Sciences, Department of Ergotherapy, İstanbul, Türkiye. 3: İstanbul Aydın University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, İstanbul, Türkiye. 4: Medipol University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, İstanbul, Türkiye. Corresponding Author: Rabia Selçuk: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-0799-5085 Received: November 25, 2017. Accepted: May 5, 2018.

Selçuk et al / Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation 2018;5(2)

www.jetr.org.tr

66

zel Öğrenme Güçlüğü (ÖÖG), zekâ seviyesi normal ya da normalin üstünde olan, primer psikolojik bir sorunu, beyin

patolojisi ve duyusal engeli olmayan, akademik becerilerin kazanılması ve kullanılmasında güçlükler yaşayan, sekonder olarak özgüven, sosyal yaşam ve motor becerilerde problemler yaşayan bireylerde görülen nörolojik kökenli bir bozukluktur.1,2 Bu alandaki çalışmalar 1800’lü yıllarda başlamış, ilk ‘öğrenme bozukluğu’ tanımı 1962 yılında Kirk tarafından yapılmıştır.³ Büyük oranda genetik kaynaklı olduğu düşünülen ÖÖG, erkeklerde kızlara oranla daha sık görülmektedir.4

ÖÖG’de akademik becerilerin kazanılması ve kullanılmasında yaşanılan güçlüklerin yanı sıra ince-kaba motor becerilerde ve denge-koordinasyonda da yaşanılan problemler, farklı yönde ve daha kapsamlı araştırmalar yapılmasına sebep olmuştur.2 Nörogörüntüleme yöntemleriyle yapılan çalışmalarda, öğrenme üzerinde çok büyük etkileri olan serebellumun da etkilendiği görülmüş ve sonuçlar ‘Serebellar Defisit Teorisi’ni ortaya çıkarmıştır.5

Genel denge değerlendirmelerini kapsayan araştırmalarda, öğrenme güçlüğü olan ve normal gelişim gösteren bireyler arasında anlamlı farklılıklar görülmemesine rağmen, özellikle propriyoseptif uyaranların eklendiği ayrıntılı denge değerlendirmelerinde tablo oldukça değişmekte ve denge-koordinasyon sorunları, postüral instabilite bariz şekilde ortaya çıkmaktadır.6 Bununla birlikte, öğrenme güçlüğü yaşayan bireylerde kognitif görevlerin eklendiği çift görev odaklı denge çalışmalarında postüral salınımların daha da arttığı görülmüştür.7

Nöroplastisite, beynin öğrenme, unutma ve hatırlama yeteneklerine işaret ederek, beyindeki nöronlar ve oluşturdukları sinapsların vücudun içinden ve dışından gelen uyaranlara bağlı olarak gösterdikleri yapısal ve işlevsel değişiklikleri kapsar.8,9

Yapılan çalışmalar farklı duysal girdiler ve kognitif görevlerle eş zamanlı yapılan denge çalışmalarının, ÖÖG olan çocuklarda, nöroplastisitenin etkisiyle zamanla farklı postüral ve kognitif stratejiler geliştirmek zorunda bırakacağı sonucuna varmışlardır.¹º

Bu çalışma, çift görev odaklı denge egzersizlerinin, ÖÖG olan çocuklardaki denge ve öğrenme problemleri üzerinde olumlu

sonuçları olup olmadığı hipotezini araştırmak üzere planlanmıştır. Bu nedenle çalışmamızın primer amacı, ÖÖG tanısı almış çocuklarda çift görev odaklı zenginleştirilmiş duysal girdi ve uyaranlar eşliğinde yapılan denge egzersizlerinin denge ve öğrenme üzerine etkilerinin araştırılmasıdır.

YÖNTEM

Bu çalışma, randomize kontrollü çalışma

olarak yapıldı. Katılım izni için anne, baba ve çalışmaya katılan çocuklardan yazılı onay alındı. Çalışmanın yapılabilmesi için İstanbul Medipol Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan gerekli izin ve onay alındı (10840098-604.01.01-E.37803 sayılı, 16.10.2017 tarihli, 63 karar no). Çalışma, İzmir Özel Tunahan Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Kurumunda Şubat 2017-Haziran 2017 tarihleri arasında gerçekleştirildi.

Katılımcılar Çalışmaya düzenli olarak haftada 2 kez

Milli Eğitim Bakanlığı (MEB) ÖÖG Destek Eğitim Programı’na devam eden ÖÖG tanısı almış 8-16 yaş arasındaki 30 çocuk dâhil edildi.

Çalışmaya dâhil edilme kriterleri: Çalışmaya ÖÖG’ye eşlik eden ek bir kognitif yetersizliği, görme ve işitme problemi, genel sağlık durumunu etkileyecek sistemik bir hastalığı olmayan, herhangi bir farmakolojik ajan kullanmayan, gövde ve ekstremiteleri etkileyen deformite ve kontraktürü ve çalışmayı etkileyecek davranış problemi olmayan çocuklar dâhil edildi.

Çalışma planı Kurumumuza ÖÖG tanısıyla başvuran 30

çocuk değerlendirmeye alındı. Kontrol ve çalışma grubu olarak 15’er kişilik iki grup oluşturuldu. Değerlendirmeye alınan çocuklar, değerlendirme sırasına göre tek ve çift sayılara göre randomize edildi. Tek sıradakiler kontrol grubu, çift sıradakiler çalışma grubu olarak belirlendi. Kontrol grubu 12 hafta boyunca akademik içerikli Milli Eğitim Bakanlığı (MEB) ÖÖG Destek Eğitim Programı’na devam etti. Çalışma grubuna ise buna ek olarak 12 hafta boyunca fizyoterapist eşliğinde çift görev odaklı denge egzersizleri yaptırıldı.

Kontrol grubundan bir kişi kurumdan ayrılma nedeniyle, çalışma grubundan iki kişi kişisel nedenlerle egzersiz programından

Ö


www.jetr.org.tr

67

ayrıldı. Programın sonunda kontrol grubundan 14 kişi, çalışma grubundan 13 kişi analiz edildi.

Değerlendirme Pediatrik Berg Denge Ölçeği:

Çalışmamızda, günlük yaşam aktivitelerindeki fonksiyonel dengeyi değerlendirmek amacıyla Franjoine vd. tarafından çocuklar için düzenlenmiş versiyonu olan Pediatrik Berg Denge Ölçeği (PBDÖ) kullanıldı.11,12

Tandem Yürüyüş Testi: Tandem yürüyüş testi, serebellumun fonksiyonlarından biri olan dinamik dengenin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Yere temas alanı daraltılarak yere çizilmiş çizgi boyunca bir ayağın ucuna diğer ayağın topuğu değecek şekilde yürümesi istenir. Çalışmamızda tandem yürüyüşleri, her biri gözler açık ve kapalı olacak şekilde kollar yanlarda, arkada bağlı ve göğüs üzerinde bağlı pozisyonlarda yapıldı. Her bir yürüyüş için 10 adımlık tandem yürüyüş süresi ölçüldü. Dengenin bozulup, 10 adımın tamamlanamadığı durumlarda kaç adım yürüyebildiği ve süresi kaydedildi.

Parmak-Burun İzleme Testi: Çalışmamızda parmak izleme testi, çocuk parmağıyla önce kendi burnuna sonra fizyoterapistin parmağına dokunacak şekilde düzenlendi. Parmağımızın yerini sağa-sola, yukarı-aşağı olacak şekilde değiştirirken çocuktan başını hareket ettirmeden burun-parmak izleme hareketini yapması istendi. Çocuğun sapmaları gözlenerek Vizüel Analog Skala (VAS) ile 0-10 arası derecelendirildi.

Laksite Değerlendirmesi: Çalışmamızda laksite, el parmak eklemleri esnekliğine, başparmak-ön kol birleşme oranına, dirsek taşıma açısı (dirsek hiperekstansiyonu) ve dizlerin geri kaçma (rekurvasyon) miktarına göre palpasyonla değerlendirildi ve yok (0); hafif (1); var (2) şeklinde derecelendirildi.

Ayak Ark Yükseklik Oranı Değerlendirmesi: ÖÖG olan çocuklardaki hipotoninin medial longitudinal ark yüksekliği üzerine olan etkisi değerlendirildi. Çıplak ayakla ayakta duracak şekilde pozisyonlanan çocuğun medial longitudinal arkı görsel olarak 0-yok, 1-hafif, 2-orta, 3-tam pes planus şeklinde derecelendirildi.

Dominant El - Ayak - Göz Değerlendirmesi: Yapılan çalışmalar öğrenme bozukluğu yaşayan birçok çocuğun

lateralitenin gelişmesinde belirgin bir gecikme sergilediğini belirtmiştir.¹³Çalışmamızda ÖÖG yaşayan çocuklarda dominant el, ayak ve göz tercihleri farklı aktivitelerle (yazı yazma, topa vurma, rulo yapılan kâğıtla bir nesneye bakma gibi) tespit edildi ve lateralizasyon seviyesi değerlendirildi.

Pediatrik Yaşam Kalitesi Ölçeği (PedsQL): PedsQL, 2-18 yaş grubu çocuklar için geliştirilmiş, yaygın olarak kullanılan, kullanımı kolay, kısa sürede uygulanabilen, genel bir yaşam kalitesi ölçeğidir. Ölçeğin 2-4, 5-7, 8-12 ve 13-18 yaş grupları için, yaş grubu özellikleri dikkate alınarak hazırlanmış öz bildirim ve ebeveyn ölçeği olarak iki farklı formu bulunmaktadır. Sıfır-100 arasında değişebilen puanların artışı yaşam kalitesinin yüksekliğine işaret etmektedir.14-16 Çalışmamızda 8-12 ve 13-18 yaş grubu için uygun olan PedsQL ebeveyn formu kullanıldı. Amacımız, ÖÖG’nin çocukların yaşam kalitesini ne kadar etkilediği değerlendirmekti.

Öğrenme Bozukluğu Belirti Tarama Testi (ÖBBTT): ÖBBTT, bireydeki ÖÖG belirtilerinin anne/baba ve öğretmenler tarafından derecelendirilmesini sağlamayı amaçlar.17 Çalışmamızda, ÖBBTT, özel eğitim öğretmenleri tarafından öğrenim güçlüğü olan çocuklara çalışma programı öncesi ve sonrası uygulanmıştır.

Tedavi programı MEB ÖÖG Destek Eğitim Programı’na ek

olarak uygulanan çift görev odaklı denge egzersiz programı12 hafta boyunca haftada 2 defa, özel eğitim ders saati öncesi fizyoterapist eşliğinde aşağıdaki programa göre yaptırıldı.

Çift Görev Odaklı Denge Egzersiz Programı; 1. Trambolinde zıplama (1 dk) 2. Denge tahtası çalışması *öne arkaya gözler açık 30 sn./gözler kapalı 30 sn. *sağa sola gözler açık 30 sn./gözler kapalı 30 sn. 3. Tek ayak üzerinde durma *sert zemin gözler açık 30 sn./gözler kapalı 30 sn. *yumuşak zemin gözler açık 30 sn./gözler kapalı 30 sn. 4. Tandem(topuk-parmak) yürüme *kollar yanda gözler açık 3 m/gözler kapalı 3 m. *kollar arkada bağlı gözler açık 3 m/gözler kapalı 3 m.


www.jetr.org.tr

68

*kollar önde çapraz bağlı gözler açık 3 m/gözler kapalı 3 m. 5. Parmak ucu yürüme *sert zemin 3 m. *yumuşak zemin 3 m. 6. Topuk üzerinde yürüme *sert zemin 3 m. *yumuşak zemin 3 m. 7. Bir ayak üzerinde zıplayarak ilerleme (3 m) 8. İki ayak üzerinde zıplayarak ilerleme (3 m) 9. Top sektirerek düz yürüme (3 m).

Çocuklara, denge egzersizlerini yaptığı sırada ritmik ileri ve geri saymalar, gün-ay-mevsimleri, meyve-sebze isimlerini, akraba-sınıf arkadaşı isimlerini sayması ve basit aritmetik işlemler yapması gibi bazı kognitif görevler verildi ve egzersizleri bu şekilde devam ettirmesi istendi.

İstatistiksel analiz Veriler IBM SPSS (Statiscal Package for

Social Sciences) V23 ile analiz edilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk ile incelendi. Normal dağılım gösteren verilerin gruplara göre karşılaştırılmasında Bağımsız Örnekler t testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplara göre karşılaştırılmasında parametrik olmayan yöntemlerden Mann Whitney U testi kullanıldı. Kategorik veriler Ki-kare testi ile incelendi. Normal dağılım gösteren nicel veriler aritmetik ortalama ± standart sapma, normal dağılım göstermeyenler ise ortanca (minumum/maksimum) şeklinde sunulurken nitel veriler frekans (yüzde) şeklinde sunuldu. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alındı.

BULGULAR Kontrol grubuna katılan 14, çalışma

grubuna katılan 13 çocuğun demografik bilgileri Tablo 1’de gösterildi.

Pediatrik Berg Denge Ölçeği, Parmak-Burun İzleme Testi ve ÖBBTT’nin tedavi öncesinde ve sonrasında grupların birbirleriyle karşılaştırmaları Tablo 2’de gösterildi. Parmak-Burun İzleme Testi ve ÖBBTT’de tedavi öncesinde gruplar arasında fark görülmezken tedavi sonrasında gruplar arasında fark bulundu (p<0,05). Pediatrik Berg Denge Ölçeğinde tedavi sonrası gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Tandem yürüyüş testinin tedavi öncesinde

ve sonrasında grupların birbirleriyle karşılaştırmaları Tablo 3’de gösterildi. Kontrol grubunda 12 haftalık program sonrası tedavi öncesi ve sonrası değerlendirme arasında anlamlı fark bulunamazken çalışma grubunda tandem yürüyüş testlerinin 12 alt grubunun 8’inde anlamlı fark olduğu görüldü (p<0,05). Kontrol ve çalışma grupları karşılaştırıldığında ise 12 alt grubun 5’inde anlamlı fark görüldü. Adım sayısı ve süre değişim miktarı en çok gözler kapalı tandem yürüyüşlerinde tespit edildi.

Değerlendirmeye alınan 27 ÖÖB olan çocuk üzerinde dominant el-ayak-göz, laksite ve ayak ark oranı bakılarak toplamdaki seviye yüzdeliklerinin tespit edilmesi amaçlandı (Tablo 4). Gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05). Toplamda sağ taraf dominantlığı yüzdesi daha fazla bulundu (sağ el ve ayak=% 81,5, sağ göz=% 70,4). 13 çocukta farklı taraf el-ayak-göz tercihi (sağ sol karışık) görülürken yaklaşık % 48 oranında lateralizasyon bozukluğu tespit edildi. Toplamda 13 çocukta tam laksite (% 48,1), 7 çocukta hafif laksite (% 25,9) ve 7 çocukta da laksite olmadığı (% 25,9) tespit edildi. 3 çocukta tam pes planus,14 çocukta orta (% 51,9) ve 4 çocukta hafif (% 14,8) pes planus görüldü, 6 çocukta ise ayak ark yüksekliği normal bulundu. Grupların yaşam kalitesi değerlendirme analiz sonuçları Tablo 5’te gösterildi. Gruplar arasında fark bulunamadı (p>0,05).

TARTIŞMA

ÖÖG, akademik ve zihinsel süreçlerde ve

dildeki geriliğin yanında motor gelişimde, denge ve koordinasyonda da problemler görülebilmektedir. Literatüre bakıldığında yapılan birçok çalışmada, öğrenme güçlüğü olan bireylerde denge ve postüral stabilite değerlendirilmiştir. Akademik öğrenme güçlüğü yanında denge-koordinasyon problemleri de görülen çocuklar üzerinde yaptığımız çalışmada, çift görev odaklı denge egzersizlerinin öğrenme ve denge üzerindeki olumlu etkileri görülmüştür. Stoodley vd., katılımcıların gözleri bağlıyken bile denge eksikliklerine rastlanmadığını bulmuşlar, Moe-Nilssen vd. de onları desteklemişlerdir. Ancak Fawcett vd., bu bulgulara karşı olan sonuçlara


www.jetr.org.tr

69

Tablo 1. Grupların fiziksel özellikleri.

Çalışma Grubu (N=13) Kontrol Grubu (N=14) p

Ort (min-mak) Ort (min-mak) Yaş (yıl) 10 (8 - 13) 10 (9 - 16) 0,369 Boy (m) 137 (120 - 170) 140,5 (131 - 172) 0,356 Vücut ağırlığı (kg) 34 (25 - 79) 33,5 (25 - 95) 0,480 Vücut kütle indeksi (kg/m2) 17,1 (14,3 - 27,3) 18 (14,6 - 38,1) 0,576 Cinsiyet (n (%))

Kadın 9 (69,2) 12 (85,7) 0,303

Erkek 4 (30,8) 2 (14,3) Ort (min-mak): Ortanca (minimum-maksimum).

Tablo 2. Grupların tedavi öncesi ve sonrası Pediatrik Berg Denge Ölçeği, Parmak Burun İzleme Testi ve Öğrenim Bozukluğu Tarama Testi sonuçları.

Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası

Çalışma G Kontrol G Çalışma G Kontrol G

Ort (min-mak) Ort (min-mak) p Ort (min-mak) Ort (min-mak) p

Pediatrik Berg Denge Ölçeği 53 (50-55) 55 (52-56) 0,011* 55 (54-56) 55 (53-56) 0,207

Parmak Burun İzleme Testi 10 (8-10) 10 (7-10) 0,880 10 (10-10) 10 (7-10) 0,041*

Öğrenim Bozukluğu Tarama Testi 97 (22-154) 111,5 (41-155) 0,055 80 (20-119) 103 (45-158) 0,037*

* p<0,05. Ort (min-mak): Ortanca (minimum-maksimum). G: Grubu. Tablo 3. Grupların tedavi öncesi ve sonrası Tandem Yürüyüş Testi sonuçları.

Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası

Çalışma G Kontrol G Çalışma G Kontrol G Tandem Yürüyüş Testi Ort (min-mak) Ort (min-mak) p Ort (min-mak) Ort (min-mak) p

Kollar yanda gözler açık adım sayısı 10 (9-10) 10 (10-10) 0,134 10 (10-10) 10 (10-10) 1,000

Kollar yanda gözler kapalı adım sayısı 4 (0-10) 3,5 (1-10) 0,374 10 (7-10) 7 (2-10) 0,001*

Kollar yanda gözler açık süre 13 (7-21) 13 (7-20) 0,961 10 (7-15) 10 (8-18) 0,148

Kollar yanda gözler kapalı süre 9 (0-19) 4,5 (2-14) 0,043* 11 (8-19) 8,5 (4-27) 0,158

Kollar arkada gözler açık adım sayısı 10 (8-10) 10 (10-10) 0,299 10 (10-10) 10 (10-10) 1,000

Kollar arkada gözler kapalı adım sayısı 2 (1-10) 5 (1-10) 0,016* 10 (5-10) 4 (2-10) 0,002*

Kollar arkada gözler açık süre 13 (9-21) 12,5 (8-18) 0,807 9 (5-15) 12,5 (8-17) 0,062

Kollar arkada gözler kapalı süre 3 (2-18) 7,5 (2-20) 0,039* 11 (6-17) 6,5 (2-20) 0,016*

Kollar önde çapraz gözler açık adım sayısı 10 (6-14) 10 (8-10) 0,519 10 (10-10) 10 (10-10) 1,000

Kollar önde çapraz gözler kapalı adım sayısı 2 (2-7) 2,5 (1-10) 0,698 10 (5-10) 3 (2-7) <0,001

Kollar önde çapraz gözler açık süre 11 (8-18) 13 (9-21) 0,354 10 (6-16) 12,5 (7-19) 0,107

Kollar önde çapraz gözler kapalı süre 4 (3-11) 4 (2-15) 0,901 10 (8-16) 4 (2-17) 0,001*

* p<0,05. Ort (min-mak): Ortanca (minimum-maksimum).


www.jetr.org.tr

70

Tablo 4. Grupların dominant el-ayak-göz, laksite ve ayak ark yükseklik oranları.

Çalışma Grubu (N=13) Kontrol Grubu (N=14) n (%) n (%) p Dominant el Sağ 10 (76,9) 12 (85,7)

0,557 Sol 3 (23,1) 2 (14,3) Dominant ayak Sağ 10 (76,9) 12 (85,7)

0,557 Sol 3 (23,1) 2 (14,3) Dominant göz Sağ 9 (69,2) 10 (71,4)

0,901 Sol 4 (30,8) 4 (28,6) Laksite Yok 2 (15,4) 5 (35,7)

0,352 Hafif 3 (23,1) 4 (28,6)

Var 8 (61,5) 5 (35,7) Ayak ark yüksekliği Yok 2 (15,4) 4 (28,6)

0,189 Hafif 2 (15,4) 2 (14,3)

Orta 9 (69,2) 5 (35,7)

Tam pes planus - (0) 3 (21,4)

Tablo 5. Grupların Pediatrik Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçeği (PedsQL) değerlendirme sonuçları.

Çalışma Grubu Kontrol Grubu X±SD X±SD p

Fiziksel Sorun 628,8±123,7 673,2±101,2 0,316 Duygusal Sorun 298,1±119,7 330,4±79,8 0,414 Sosyal Sorun 334,6±149,8 403,6±91,9 0,169 Okul Sorunu 269,2±102,1 225±93,5 0,251 Toplam 1536,5±405,6 1632,1±273,1 0,476

ulaşmışlardır.18-20 Bu durum serebellumun sadece kognitif fonksiyonları içeren kısmının etkilendiğini ve dengenin zarar görmediğini ya da dengenin daha detaylı değerlendirilmesi gerektiğini gösterebilir. Çalışmamızda bunu destekler niteliktedir. Pediatrik Berg Denge Ölçeği değerlendirmesinde katılımcıların genel anlamda dengede sorun yaşamadığı ancak farklı duysal girdilerin eklendiği (gözler açık-kapalı, farklı kol pozisyonları gibi) yine dinamik denge değerlendirme yöntemlerinden olan tandem yürüyüş testi ilk değerlendirmesinde, katılımcıların oldukça zorlandığı ve başarısızlığa uğradığı görülmüştür. Tedavi programı sonrasında Pediatrik Berg Denge Ölçeği’nde gruplar

arasında anlamlı bir fark bulunamamış fakat tandem yürüyüş testinin 12 alt grubunun 8’inde anlamlı fark elde edilmiştir. Serebellar fonksiyon testlerinden biri olan parmak-burun izleme testinde ise tedavi öncesi gruplar arasında anlamlı fark görülmezken tedavi sonrasında anlamlı artış bulunmuştur.

Olivier vd. yaptıkları bir çalışmada, farklı duysal inputlar ve kognitif görevlerle eş zamanlı yapılan denge çalışmalarının, ÖÖG olan çocuklarda, nöroplastisitenin etkisiyle zamanla farklı postürel ve kognitif stratejiler geliştirmek zorunda bırakacağı sonucuna varmışlardır.¹º Çalışmamızda 12 haftalık denge egzersiz programına kognitif görevler de (sayı, renk, meyve sayma, basit matematik


www.jetr.org.tr

71

hesaplamaları gibi) eklenmiş ve çift görev odaklı egzersizlerin öğrenme üzerine etkisi ÖÖBTT kullanılarak araştırılmıştır. Her iki grupta da egzersiz programı öncesi ve sonrasında arasında anlamlı fark bulunmuştur. Değerlendirmeye katılan tüm çocuklar 12 hafta boyunca özel eğitim programına da devam ettiği için kontrol grubunda da anlamlı fark elde edilmiştir. Ancak 12 hafta sonunda kontrol grubundaki iyileşme artışı 8,5 iken çalışma grubunda 17 puandır. Ayrıca gruplar karşılaştırıldığında program sonrası anlamlı fark tespit edilmiştir. Elde edilen sonuçlara bakıldığında, çift görev odaklı denge egzersiz programının öğrenme bozukluğu olan çocuklarda nöroplastisiteyi hızlandırdığı ve öğrenme bozukluğu seviyesini iyileştirici yönde destek olduğu görülmüştür.

Sakız vd.’nin, öğrenme güçlüğü ve yaşam kalitesi üzerine yaptığı çalışma 120 normal gelişim gösteren, 120 öğrenme güçlüğü olan çocuklar, Kid- KINDLR (Çocuklar İçin Genel Amaçlı Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçeği) ölçeği ile değerlendirilmiş çocuk-aile-öğretmen geri bildirimleri ayrı ayrı alınmıştır. ÖÖG olan çocukların yaşam kalitesi skorları diğerlerine göre anlamlı oranda düşük bulunmuştur.21 Çalışmamızda PedsQL yaşam kalitesi ölçeği ebeveyn formu kullanarak değerlendirmeye alınan tüm çocuklar üzerindeki fiziksel, duygusal, sosyal ve okul sorunlarının araştırılması amaçlanmıştır. Gruplar arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Değerlendirmeye alınan çocukların toplamı üzerinden yaşam kalitesi ölçümü amaçlandı. Analizler sonucu ÖÖG olan 27 çocukta en çok okul durumunda sorunlar olduğu gözlenirken bunu sırasıyla duygusal durum, sosyal durum ve fiziksel durum sorunları takip etti.

Toplamı üzerinden bakıldığında bariz olarak akademik sorunlarla karakterize olan ÖÖG’nin okul yaşamını en fazla etkilediği daha sonra da başaramamanın verdiği duygusal ve sosyal sorunların arkasından takip ettiği gözlenmiştir. Motor ve denge problemleri çok fark edilmediğinden ebeveynler açısından fiziksel sorunlar en son sırada yer almaktadır.

Serebral lateralizasyon, serebral hemisferlerin bir takım spesifik nörolojik fonksiyonların kazanılması, kullanılması ve kontrolünde gösterdikleri farklı yetenekler olarak tanımlanmaktadır. Lateralizasyonun iyi gelişmemesi, sözcükleri telaffuz etmede zorluk

ve disleksi gibi sorunlara neden olabilirken en çok kendini okul çağında gösterir.²² Galaburda yapmış olduğu çalışmada sol elli disleksi hastalarında, hem korteksin hem de talamusun sol bölgesinde anatomik gelişim bozukluğu olduğunu göstermiştir.²³ Duyusal konuşma merkezi ve motor konuşma merkezinin sol hemisferde baskın olduğunu düşündüğümüzde, bu hemisferdeki gelişim bozukluklarının niye disleksi ve kekemelik gibi bozukluklarla seyrettiği anlaşılacaktır. Ayrıca genellikle bu bozukluklarda, sol hemisferdeki anatomik gelişim bozuklukları nedeniyle sağ ellilik oluşamamakta ve bu hastalar genellikle sol elli bireyler olmaktadır.24 Değerlendirmeye alınan ÖÖG olan 27 çocuk üzerinde dominant el-ayak-göz bakılarak toplamdaki seviye yüzdeliklerinin tespit edilmesi amaçlanmıştır. Gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Toplamda sağ taraf dominantlığı yüzdesi daha fazla bulunmuştur. 13 çocukta farklı taraf el-ayak-göz tercihi (sağ sol karışık) görülmüş ve yaklaşık % 48 oranında lateralizasyon bozukluğu tespit edilmiştir.

Nicolson ve Fawcett’in ÖÖG üzerine yaptığı çalışmalarda çocuklarda hipotoni tespit edilmiştir.25 Çalışmamızda hipotoni ile birlikte sıkça görülebilen laksite ve pes planus seviyesi değerlendirilmiştir. Gruplar arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Değerlendirmeye katılan çocukların yarıya yakınında laksite ve yarısında orta derece pes planus görülmesi ÖÖG tanılı çocuklardaki fiziksel sorunların bir kısmını açıklar niteliktedir.

Ülkemizde ÖÖG, daha çok eğitim bazında incelenmiş olup fizyoterapi açısından kapsamlı araştırılması bir ilk niteliğindedir. Çalışmamız, ÖÖG tanılı çocukların denge-koordinasyon ve duysal problemlerinin olduğunu, gerektiğinde değerlendirilip fizyoterapi eğitimine yönlendirilmesi ayrıca MEB Özel Eğitim ve Rehabilitasyon merkezlerinde yürütülen Bireysel Eğitim Programına (BEP) eklenmesi için girişimlerde bulunulması gerektiğini göstermektedir.

Çalışmamızda ÖÖG tanısı almış çocuklarda çift görev odaklı denge egzersizlerinin denge ve öğrenme üzerine etkisi araştırılmıştır. Çift görev odaklı ve zenginleştirilmiş duysal girdiler eklenen egzersizlerin denge ve öğrenme üzerinde olumlu sonuçlar oluşturduğu tespit edilmiştir.


www.jetr.org.tr

72

ÖÖG tanılı çocukların fizyoterapi açısından da mutlaka değerlendirilmesi ve gerektiğinde destek alması sonucuna varılmıştır.

Limitasyonlar Çalışma grubunda 12 hafta boyunca özel

eğitim programının devam etmesi nedeniyle egzersizlerin öğrenme üzerine spesifik etkisini değerlendirememek çalışmamızın limitasyonlarındandır.

Sonuç Akademik problemler yanında denge-koordinasyon sorunları da yaşayan ÖÖG tanılı çocuklarda, kognitif görev içerikli çift görev odaklı denge egzersizlerinin denge ve öğrenme üzerine olumlu etkileri vardır. Okul sorunları, yaşam kalitesini etkileyen en önemli durum gibi görünse de öğrenme güçlüğü yaşayan çocuklar nörolojik, fiziksel ve psikolojik açıdan da kapsamlı olarak değerlendirilmeli ve gerekli uygun müdahaleler geç kalınmadan yapılmalıdır. Teşekkür: Yok. Çıkar çatışması: Yok. Finans: Yok.

KAYNAKLAR

1. Demir B. Okul Öncesi Ve İlköğretim birinci

sınıfa devam eden öğrencilerde özel öğrenme güçlüğünün belirlenmesi. Marmara Üniversitesi, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 2005.

2. Demirci N, Demirci PT. Özel Öğrenme Güçlüğü Olan Çocukların Kaba ve İnce Motor Becerilerinin Değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi, Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi, 2016;3:47-57.

3. Kirk SA. Educating exceptional children. Houghton Mifflin, 1962.

4. Özçivit Asfuroğlu B, Fidan ST. Özgül Öğrenme Güçlüğü. Osmangazi Tıp Dergisi, 2016;38(özel Sayı 1):49-54.

5. Frank J, Levinson H. Dysmetric dyslexia and dyspraxia. Hypothesis and study. J Am Acad Child Psychiatry. 1973;12:690-701.

6. Stoodley CJ, Fawcett AJ, Nicolson RI, Stein JF. Impaired balancing ability in dyslexic children. Exp Brain Res, 2005;167:370-380.

7. Vieira S, Quercia P, Michel C, Pozzo T, Bonnetblanc F. Cognitive demands impair

postural control in developmental dyslexia: a negative effect that can be compensated. NeurosciLett2009;462:125-129.

8. Tanzi RE, Chopra D. Super Brain. Thorndike Press, 2012.

9. Engin AO, Calapoğlu M, Gürbüzoğlu S. Uzun süreli bellek ve öğrenme. Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi. 2008;2:251-262.

10. Olivier I, Cuisinier R, Vaugoyeau M, et al. Dual-task study of cognitive and postural interference in 7-year-olds and adults. NeuroReport2007;18: 817–821.

11. Franjoine MR, Gunther JS, Taylor MS. Pediatric Balance Scale: a modified version of the Berg Balance Scale for the school-age child with mild to moderate motor impairment. Pediatr Phys Ther, 2003;15:114-120.

12. Özal C, Kerem Günel M. Spastik Serebral palsili çocuklarda gövde kontrolü ile fonksiyonel mobilite ve denge arasındaki ilişkinin incelenmesi. J Exerc Ther Rehabil. 2014;1:1-8.

13. Fletcher JM, Morris RD. Reading, laterality, and the brain: early contributions on reading disabilities by Sara S. Sparrow. J Autism Dev Disord, 2014;44: 250-255.

14. Üneri ÖŞ, Karadavut Kİ. Ebeveyn değerlendirmesine dayalı, serebral palsili çocuklarda yaşam kalitesi: bir ön çalışma. Nöropsikiyatri Arşivi, 2010;47:127-132.

15. Varni JW, Seid M, Rode AC. The PedsQL: the measurement model for the pediatric quality of life inventory. Med Care. 1999;37:126-39.

16. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. PedsQL 4.0: Reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care. 2001;39:800-812.

17. Turgut S, Erden G, Karakaş S. Özgül öğrenme güçlüğü (ÖÖG) dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) birlikteliği ve kontrol gruplarının ÖÖG bataryası ile belirlenen profilleri. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2010;17:13-25.

18. Nicolson RI, Fawcett AJ, Brookes RL, et al. Striking the right balance: motor difficulties in children and adults with dyslexia. Dyslxia. 2010;16:358-373.

19. Moe-Nilssen, R, Helbostad, JL, Talcott JB, et al. Balance and gait in children with dyslexia. Exp Brain Res. 2003;150:237-244.

20. Fawcett AJ, Nicolson RI, Dean P. Impaired performance of children with dyslexia on a range of cerebellar tasks. Ann Dyslexia. 1996;46:259-283.

21. Sakız H, Sart ZH, Börkan B, et al. Quality of life of children with learning disabilities: a comparison of self-reports and proxy reports. Learn Disabil Res Pract. 2015;30:114-126.

22. Kuzulugil A. Serebral lateralizasyon ve


www.jetr.org.tr

73

auriküloterapi. Ankara Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp Dergisi, 2015;3:15-25.

23. Galaburda AM, Eidelberg D. Symmetry and asymmetry in the human posterior thalamus. II. Thalamic lesions in a case of developmental dyslexia. Arch Neurol 1982;39:333-336.

24. Yıldırım S, Dane Ş. Serebral lateralizasyon ve el tercihi. The Eurasian Journal of Medicine, 2007;39:45-48.

25. Nicolson RI, Fawcett A. Dyslexia, Learning, and the Brain. The Mit Press, London; 2008.

www.jetr.org.tr


AND REHABILITATION


ORIGINAL ARTICLE

Multiple sklerozlu bireylerde Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı’nın yorgunluk ve denge üzerine etkileri

İrem KÜÇÜKTEPE1, Ayla FİL BALKAN2, Yeliz SALCI2, Gamze ARIN2, Nur Banu KARACA2, Kadriye ARMUTLU2, Edibe ÜNAL2

Amaç: Bu çalışmanın amacı, Multipl Skleroz (MS)’lu bireylerde Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı’nın (BETY) yorgunluk ve denge üzerine etkinliğini araştırmaktı. Yöntem: Toplam 31 birey (n çalışma grubu =16, n kontrol grubu =15), çalışma ve kontrol grubu olmak üzere rastgele 2 gruba ayrılarak, 8 hafta boyunca takip edildi. Çalışma grubuna BETY uygulandı, kontrol grubuna ev programı verildi. Bireyler tedavi öncesi ve 8 hafta devam eden 24 seans sonunda olmak üzere iki kez değerlendirildi. Denge değerlendirmesi için; Berg Denge Ölçeği, Tandem Duruş Süresi, Zamanlı Kalk Yürü Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, yorgunluk değerlendirmesi için; Yorgunluk Şiddet Ölçeği, Yorgunluk Etki Ölçeği kullanıldı. Bulgular: Çalışma grubuna ait tüm değişkenlerde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme görüldü (p<0.05). Sonuç: MS’li bireylerde yorgunluk ve denge kaybı önemlidir. Egzersiz yaklaşımları bu iki parametre üzerine önerilmektedir. Bu çalışma BETY’nin MS’li bireylerde yorgunluk ve denge üzerine etkili olduğunu gösterdi. Anahtar Kelimeler: Egzersiz, Multipl skleroz, Postüral denge, Yorgunluk.

Effects of the Cognitive Exercise Therapy Approach (Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı)

on fatigue and balance in people with multiple sclerosis Purpose: The aim of this study was to investigate the effectiveness of the Cognitive Exercise Therapy Approach (Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı (BETY)) on fatigue and balance in individuals with Multiple Sclerosis (MS). Methods: A total of 31 individuals (n study group =16, n control group =15) were randomly assigned to two groups, study and control group, followed up for eight weeks. BETY was applied to the study group; home program was given to the control group. Individuals were evaluated two times before treatment and at the end of 24 sessions that lasted eight weeks. For balance evaluation; Berg Balance Scale, Tandem Stance Time, Timed Up and Go Test, Functional Reach Test, for fatigue evaluation; Fatigue Severity Scale, Fatigue Impact Scale were used. Results: A statistically significant improvement was observed in all the values of the study group (p<0.05). Conclusion: Fatigue and balance are important for patients with MS. Exercise approaches for these two parameters are recommended. This study showed that BETY is an effective method on fatigue and balance in individuals with MS. Keywords: Exercise, Multiple sclerosis, Postural balance, Fatigue.

Küçüktepe İ, Fil Balkan A, Salcı Y, Arın G, Karaca NB, Armutlu K, Ünal E. Multiple sklerozlu bireylerde Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı’nın yorgunluk ve denge üzerine etkileri. J Exerc Ther Rehabil. 5(2):74-81. Effects of the Cognitive Exercise Therapy Approach (Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı) on fatigue and balance in people with multiple sclerosis.

1: İncek Physical Therapy and Rehabilitation Hospital, Ankara, Türkiye. 2: Hacettepe University Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Ankara, Türkiye. Corresponding Author: İrem Küçüktepe: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-5574-2613

Received: February 10, 2018. Accepted: April 2, 2018.

Küçüktepe et al / Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation 2018;5(2)

www.jetr.org.tr

75

ultipl skleroz (MS), progresif nörolojik disfonksiyon ile seyreden, santral sinir sisteminin beyaz cevherini etkileyen,

kronik, inflamatuar, nörodejeneratif, otoimmün bir hastalıktır.1 Düzenli egzersizin MS’li hastalarda olumlu etkileri bilinmesine rağmen, defisitleri azaltmak için mobilite, yorgunluk ve denge odaklı uygulanan germe, kuvvetlendirme, aerobik, endurans, yoga ve pilates olmak üzere geniş bir egzersiz yelpazesi vardır.2-6 Gövde stabilizasyon eğitimi, klinik pilates egzersizlerinde temel prensiptir. Gövdeyi bir korse gibi saran transversus abdominus kasının etkili olarak çalıştığı, böylece izole hareketin ortaya çıktığı bir egzersiz yöntemidir. Görsel imgelemeler kullanarak akıl ve beden birlikteliğini sağlayarak, hareket ve solunumun fasilite edilmesine, pelvik kontrol ve postürü geliştirilmesine ve böylece gövde kaslarının stabilizasyon etkisini sürdürerek hareketin kontrollü yapılmasını sağlayacak bir kuvvetlendirme etkisi yaratmaktadır. Bu durum izole kas fonksiyonunu ortaya çıkararak hareketin daha düzgün yapılmasına olanak sunmaktadır. Yapılan bir çalışmada, tekerlekli sandalye kullanan MS’li hastalarda azalan gövde stabilizasyon, kötü oturma postürü, omuz ve boyun ağrıları için ideal egzersiz yöntemi olduğu vurgulanmıştır.7 Freeman vd., MS’li bireylerde klinik pilates egzersizlerinin uygulandığı çalışma sonucu 10 m yürüme, MS yürüme skalası ve öne ve yana uzanma değerlerinde anlamlı gelişme bulmuştur.8

Tomruk vd., MS’li bireylerde pilatesin duyu, postüral kontrol ve yorgunluk üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmalarında, 11 MS’li bireye pilates egzersizleri uygulamıştır. Yorgunluk, duyu (gözler açık) parametrelerinde anlamlı olarak gelişme kaydedilmiş, 10 haftalık pilates eğitiminin postüral kontrol ve santral integrasyonu geliştirmede ve yorgunluğu azaltmada uygulanabilecek güvenli bir egzersiz olduğu gösterilmiştir.9

Ancak hastalığın çok sistemi tutan doğası, tek yönlü tedavilerin geçerliliğini azaltmaktadır. Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı (BETY), Klinik pilates egzersizleri, ağrı yönetimi, dans terapi-otantik hareket (duygu durum yönetimi), cinsel bilgi yönetimi gibi kişiyi hem bedensel hem de ruhsal açıdan içine alan yöntemleri farklı bir tedavi penceresinden sunan inovativ bir

yaklaşımdır.10 BETY’nin nörolojik hastalıklarda vaka çalışmaları şeklinde uygulandığında olumlu etkiler elde edilmesinden yola çıkarak, aynı zamanda biyopsikososyal bir varlık olan insana bütüncül yaklaşım içeriyor olması nedeniyle ve yapısındaki uygulamaların MS semptomlarının tedavisiyle örtüşmesiyle bu alanda özgün bir çalışmanın planlanmasına neden olmuştur. Bu çalışmanın amacı, MS’li bireylerde bilişsel egzersiz terapi yaklaşımının hastalığın belirgin semptomlardan olan denge ve yorgunluk üzerinde etkinliğini araştırmak idi.

YÖNTEM

Çalışma grubuna 10 kadın 6 erkek, kontrol

grubuna 11 kadın 4 erkek olmak üzere çalışmaya toplam 31 birey dâhil edildi. Araştırmaya dâhil edilme kriterleri; Mc Donald’ın kriterlerine göre MS tanısı almış olmak, Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği (Expanded Disability Status Scale, EDSS) skorunun 0-5,5 arasında olması, kognitif bozukluğun olmaması, son 3 ayda atak geçirmemiş olması, remisyon döneminde olmak. Çalışmaya alınmama kriterleri; Hastalığın aktif döneminde olmak veya son 3 ayda atak geçirmiş olmak, son 6 ayda klinik pilatese dayalı grup tedavisi almış olmak, başka bir grup tedavisine devam etmiyor olmak, hastanın tedaviye katılmak istememesi.

Çalışmaya başlamadan önce, araştırma için gerekli olan etik kurul izni, Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu 7/11/2017 tarihli GO 16/130-01 sayılı karar numarası ile onaylandı.

Bireyler rastgele olarak torbadan seçtirilen tek ve çift sayılara denk gelmelerine göre gruplandırıldı. Çalışma grubundan 1, kontrol grubundan 2 birey tedaviye düzenli devam etmemeleri nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Çalışmaya başlamadan önce ve 8 hafta devam eden toplam 24 seans sonunda olmak üzere 2 defa değerlendirildi.

Çalışma grubuna 2 ay boyunca haftada 3 gün, 1 saatlik BETY seansı uygulandı. Seans başlangıcında 10 dakikalık otantik hareketi içeren dans terapi yapıldı. Bu kısım, kişinin ısınmasını sağlayacak şekilde, fizyoterapistin yönlendirmesiyle, müziğin ritmine uygun olarak hastanın ortaya çıkardığı otantik

M


www.jetr.org.tr

76

hareketler ile şekillendirildi. Sonraki 40 dakika klinik pilates egzersizleri sırtüstü, yan yatışlar ve yüzüstü pozisyonda uygulandı. Yan yatıştaki omuz hareketleri sırasında hastaların kurduğu negatif biliş cümleleri, diğer tarafa yan yatışta pozitif biliş cümleleriyle yer değiştirildi. Seans, yine otantik hareketleri içeren ve iyileşmekle ilgili farkındalığı pekiştiren dramalarla sonlandırıldı. Kontrol grubuna ise ev egzersizi olarak hastaya yönelik planlanan kuvvetlendirme, germe egzersizleri verildi ve bireyler 15 günde bir telefonla takip edilerek egzersiz yapmaları için cesaretlendirildi. 8 hafta boyunca düzenli olarak egzersizlerine devam edemeyen çalışma grubundan 1 hasta kontrol grubundan 1 hasta çalışmadan çıkarıldı. Uygulanan tedavi programların etkinliğinin belirlenebilmesi için aşağıdaki değerlendirmeler uygulandı:

Sosyo-demografik ve klinik veriler: Bireylerin yaş, cinsiyet, boy, kilo, medeni durum, eğitim düzeyi, hastalık durasyonu, hastalığın seyri, geçirilen ataklar, şimdiye kadar aldığı tedaviler, egzersiz alışkanlıkları, özgeçmiş, soygeçmişleri ile ilgili bilgiler not alındı.

Berg Denge Ölçeği (BDÖ): MS hastaları ile yapılan pek çok çalışmada

denge testi olarak BDÖ kullanılmıştır.11 14 sorudan oluşan bu ölçekte her soru için bireylere 0-4 arası puan verilmektedir (0= görevi yapamaz, 4=bağımsız yapar). Toplam 56 puan olan bu ankette, yüksek puanlar dengenin iyi olduğunu, düşük puanlar dengenin kötü olduğunu göstermektedir (41-56=bağımsız, 21-40=yardımla yürür, 0-20=bağımlı).12 Ölçeğin geçerlilik ve güvenirliği MS hastalarında kanıtlanmıştır.13

Tandem Duruş Süresi (TDS): Bireylerin statik dengeleri TDS ile saniye

cinsinden kaydedilerek değerlendirildi. Smithson vd. tarafından geliştirilen bu ölçekte, kronometre ile statik olarak dengelerini koruyabilme duruş süresi kaydedilir. Üç deneme yapılıp ortalama değer alınır.14

Zamanlı Kalk Yürü Testi: Testin ne kadar sürede bittiği saniye

cinsinden ölçülerek kaydedildi. Shumway-Cook vd. tarafından geliştirilen bu ölçekte, 10 sn. ve altı; hastanın bağımsız olarak yürüdüğünü, düşme riskinin az olduğunu, 30 saniyenin üstü ise zaman zaman yardıma gereksinim duyduğunu ve yüksek düşme riskini gösterir.15

Çalışmamızda test 3 defa tekrar edildi ve ortalama değerler alındı.

Fonksiyonel Uzanma Testi (FUT): Bireylerin dinamik dengeleri için FUT

santimetre cinsinden kaydedilerek değerlendirildi. Yetişkinlerde sıklıkla kullanılan bu yöntem yardımıyla dengede kalma ve dengeyi koruyabilme becerileri değerlendirildi.16 2003 yılında Türkçe geçerlik ve güvenirliği kanıtlanmıştır.17 Kolun 90° yukarı kaldırılıp ayaklar yerde sabitken pozisyonu bozmadan mümkün olduğunca öne doğru uzanılması istenir 15 cm ve altı düşme riskinin ciddi anlamda arttığını, 15 ile 25 cm. arası orta derecede düşme riski olduğunu göstermektedir. 25.4 cm’den az olan değerler düşme riskinin arttığını gösterir.18

Yorgunluk Şiddet Ölçeği (YŞÖ): Ölçekler doldurulduğu günü de içine

alarak son 1 ay içerisindeki yorgunluk durumunu sorgulamaktadır. 9 sorudan oluşan bu ölçekte bireyler 0-7 arası puanlar alır. Yüksek skorlar yorgunluğu gösterir.19 Ölçeğin Türkiye için geçerlik ve güvenirlilik çalışmaları ise 2007 yılında Armutlu vd. tarafından yapılmış ve Türkçe versiyonu da geçerli ve güvenilir bulunmuştur.20

Yorgunluk Etki Ölçeği (YEÖ): 40 sorudan oluşan bu ölçekte kognitif

etkiler 10 soru, sosyal etkiler 10 soru, psikososyal etkiler ise 20 soru ile değerlendirilir. Her bir soru 0-4 arası puanlandırılır. Ölçekten alınabilecek maksimum puan 160’dır. İlk olarak Fisk tarafından geliştirilmiş olup,21 MS hastalarında geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır.22

İstatistiksel analiz Verilerin değerlendirmesi SPSS

yazılımının 20.0 Sürümü kullanılarak yapıldı ve p değeri 0,05 olarak alındı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri ile incelendi. Tanımlayıcı istatistikler sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma kullanılarak, nitel değişkenler için yüzdeler kullanılarak verildi. Normal dağılıma uyan değişkenlerin gruplara göre karşılaştırmaları bağımsız gruplarda t testi kullanılarak, normal dağılıma uymayan değişkenlerin karşılaştırmaları ise Mann-Whitney U testi kullanılarak yapıldı. Bağımlı gruplarda öncesi-sonrası değerlendirme karşılaştırması yapılırken


www.jetr.org.tr

77

normal dağılan değişkenlerde t testi, normal dağılmayan değişkenlerde Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı. Değişkenler arası ilişkiye Spearman korelasyon katsayısı ile bakıldı. İstatistiksel anlamlılık için toplam tip-1 hata düzeyi % 5 olarak alındı. Yapılan güç analiz sonucuna göre her gruptaki hasta sayısının 15 olmasına karar verildi.9,23

BULGULAR

Tüm bireylerin yaş ortalamaları ve

demografik verileri Tablo 1’de gösterildi. Tedavi öncesi denge ölçekleri açısından gruplar karşılaştırıldığında gruplar arasında herhangi bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 2). Çalışma grubuna ait denge değerlendirmesinde kullanılan değişkenlerin hepsinde istatistiksel olarak anlamlı, iyileşme yönünde değişimler bulundu (p<0,05). Kontrol grubunun BERG ve FUT sonuçları istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 3). Gruplar tedavi sonrası denge ölçekleri açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında BERG ve TUG sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05) (Tablo 2).

Tedavi öncesi yorgunluk ölçekleri açısından gruplar arasında herhangi bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 2). Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası yorgunluk değişkenleri arasındaki farklar anlamlıdır (p<0,05). Kontrol grubunun yorgunluk değişkenlerinde herhangi bir fark saptanmadı (p˃0,05) (Tablo 3). Gruplar tedavi sonrası yorgunluk ölçekleri açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında fark görülmedi (p>0,05) (Tablo 2).

TARTIŞMA Çalışmamızda BETY, ölçüm yaptığımız

denge ve yorgunluğu ölçen tüm değerlendirme ölçümlerinde 8 haftalık eğitim sonunda olumlu etkiler gösterdi. Kontrol grubunda ise bu etkinin, dengeyi ölçtüğümüz Berg denge ölçeği ve fonksiyonel uzanma testinde olduğu gözlendi.

Denge değerlendirmesi için Berg denge ölçeği, tandem duruş süresi, zamanlı kalk yürü testi, fonksiyonel uzanma testi uygulandı. Yapılan tüm denge değerlendirmelerde çalışma

Tablo 1. Çalışma grubunun (N=16) ve kontrol grubunun (N=16) demografik verileri.

Çalışma grubu Kontrol grubu X±SD X±SD

Yaş (yıl) 40,9±11,7 45,9±10,1 Boy (cm) 168,9±8,2 169,4±9,1 Vücut ağırlığı (kg) 68,5±11,3 70,1±9,5 Hastalık süresi (yıl) 8,3±6,8 12,9±7,6

n (%) n (%) Cinsiyet

Kadın 10 (63) 11 (73) Erkek 6 (37) 4 (27)

Medeni durum Evli 8 (50) 12 (80) Bekar 8 (50) 3 (20)

Eğitim düzeyi İlkokul 1 (6) 1 (7) Ortaokul 1 (6) - (0) Lise 4 (25) 6 (40) Üniversite 8 (50) 6 (40) Lisansüstü 2 (13) 2 (13)

Egzersiz alışkanlığı Var 6 (37) 7 (47) Yok 10 (63) 8 (53)

egzersiz modeli olan klinik pilates egzersizlerinin gövde stabilizasyonu sağlıyor olması ve öğretilen egzersizlerin fonksiyonda yerine konma özelliğine dikkat ediliyor olmasının bu sonuçta etkin olduğu görüşüne varıldı.

Learmonth vd. MS’te 12 hafta uygulanan mobilite, denge ve rezistans egzersizlerinin etkilerini araştıran bir çalışma yapmışlardır. Çalışma sonucunda 6 dakika yürüme testi, denge, yorgunluk ve Zamanlı Kalk Yürü Testi gibi ölçeklerde anlamlı sonuç bulunamamıştır.4 Tarakçı vd.’nin 99 MS’li ambulatuar hasta üzerinde grup egzersizlerinin denge, fonksiyonellik, spastisite, yorgunluk, ve yaşam kalitesi üzerine etkilerini araştıran çalışmasında, tüm parametrelerde anlamlı gelişme olduğunu göstermişlerdir.24 Güçlü Gündüz vd.’nin 26 MS’li bağımsız olarak yürüyebilen hasta grubunda etkin sonuçlar


www.jetr.org.tr

78

Tablo 2. Çalışma ve kontrol grubu değerlendirme sonuçlarının karşılaştırılması.

Çalışma grubu Kontrol grubu X±SD X±SD p Berg Denge Ölçeği (0-56) Tedavi öncesi 47,69±6,78 47,53±5,92 0,662 Tedavi sonrası 52,25±5,05 48,40±6,43 0,021* Tandem Duruş Süresi (sn) Tedavi öncesi 15,75±22,20 19,32±12,60 0,217 Tedavi sonrası 30,53±29,96 19,82±13,14 0,406 Zamanlı Kalk Yürü Testi (sn) Tedavi öncesi 11,93±5,77 14,50±7,51 0,149 Tedavi sonrası 10,11±5,97 14,52±6,80 0,011* Fonksiyonel Uzanma Testi (cm) Tedavi öncesi 18,34±6,84 14,46±3,26 0,056 Tedavi sonrası 25,00±7,12 15,20±3,28 0,063 Yorgunluk Şiddet Ölçeği (0-63) Tedavi öncesi 43,56±10,59 45,47±11,37 0,476 Tedavi sonrası 37,31±11,60 44,80±12,00 0,066 Yorgunluk Etki Ölçeği (0-160) Tedavi öncesi 41,94±27,75 49,07±15,21 0,243 Tedavi sonrası 34,00±27,76 48,33±14,62 0,066 * p<0,05.

Tablo 3. Çalışma ve kontrol grubu değerlendirmelerinin tedavi öncesi ve sonrası sonuçlarının karşılaştırılması.

Tedavi öncesi Tedavi sonrası Grup X±SD X±SD p Berg Denge Ölçeği (0-56) Çalışma 47,69±6,78 52,25±5,05 <0,001 Kontrol 47,53±5,92 48,40±6,43 0,021 Tandem Duruş Süresi (sn) Çalışma 15,75±22,20 30,53±29,96 0,001* Kontrol 19,32±12,60 19,82±13,14 0,318 Zamanlı Kalk Yürü Testi (sn) Çalışma 11,93±5,77 10,11±5,97 0,011* Kontrol 14,50±7,51 14,52±6,80 0,950 Fonksiyonel Uzanma Testi (cm) Çalışma 18,34±6,84 25,00±7,12 <0,001 Kontrol 14,46±3,26 15,20±3,28 0,002* Yorgunluk Şiddet Ölçeği (0-63) Çalışma 43,56±10,59 37,31±11,60 0,002* Kontrol 45,47±11,37 44,80±12,00 0,253 Yorgunluk Etki Ölçeği (0-160) Çalışma 41,94±27,75 34,00±27,76 0,001* Kontrol 49,07±15,21 48,33±14,62 0,159 * p<0,05.

elde edildi. BETY’nin üzerinde yaptığı bir çalışmada, pilatesin yürüyebilen MS’li hastalarda denge, mobilite ve kuvveti geliştirdiği bulunmuştur.25 Marandi vd.’nin çalışmasında, pilates egzersizlerinin MS’lilerde dinamik denge üzerine etkilerini kanıtlamıştır.26 Çalışmamızda, çalışma grubuna klinik pilates egzersizleri temelli BETY uygulandı. Bu egzersiz modeli sırtüstü,

yan yatış, yüzükoyun ve ayaktaki postürlerde ısınma, ana egzersizler, soğuma periyotlarını içerecek şekilde gerçekleştirildi. BETY grubu egzersiz üzerinden bilişsel yeniden yapılandırma sağlıyor olması, egzersizin fonksiyonda yerine konuyor olması, zihinsel gevşeme sağlıyor olması yönleriyle biyopsikososyal modele uymaktadır. Bu durum hastanın tedavisinde aktif rol üstlenmesini


www.jetr.org.tr

79

gerektirmektedir. Linden vd.’nin MS’li hastalar üzerinde

yapılan 12 haftalık pilates eğitiminin postür, ağrı, yorgunluk, fonksiyonellik üzerine etkilerini araştıran çalışmasında; pilates egzersizlerinin oturma stabilitesi ve postürü geliştirdiği, ağrıyı azalttığı bulunmuştur. Yorgunluk üzerine herhangi bir gelişme kaydedilmemiştir.27

Çalışmamızda 8 haftalık eğitim uygulandı. Seansın başlangıcında uygulanan müzik eşliğinde yapılan otantik hareketlerin tempolu ve hızlı oluşu, klinik pilates egzersizlerinin eksentrik ve konsantrik egzersizlerinin art arda olması ve solunumun kontrolünün hareket süresince sürdürülmesi, egzersizin olumlu pekiştireçlerle “yapabilme” farkındalığına dönüştürülmesi, öğretilen egzersizin fonksiyonda yerine konulması yorgunluğun azalmasındaki farkı açıklayabilir. Ayrıca egzersiz seansının başlangıcında dans terapi-otantik hareketin aerobik karakter katıyor olmasının ve seans içerisinde egzersizle kombine edilen bilişsel yeniden yapılandırma sağlıyor olmasının çalışma grubundaki sonuçların daha iyi olmasında etken olduğu düşünüldü.

Roppolo vd. yaptıkları çalışmada, MS’li hastaların yorgunluk, depresyon ve yaşam kaliteleri üzerine egzersizin etkilerini araştırmıştır. 17 MS’li hastaya uygulanan egzersiz sonrası tüm ölçeklere yansıyan gelişmeler kaydedilmiştir.28 Hebert vd. MS’li hastalarda yaptıkları çalışmada vestibuler rehabilitasyonun yorgunluk, postüral kontrol ve depresyon üzerine olumlu etkilerini göstermişlerdir.23 Sangelaji vd.,29 Cakt vd.,30 Schmidt vd., Wonneberger,31 Tarakçı vd.,24 çalışmalarında aerobik, dirençli ve bunların kombinasyonlarından oluşan egzersiz programlarının yorgunluk üzerine hafiften ortaya pozitif etkilerini kaydetmiştir. Ancak Van den Berg vd.,32 Rietberg vd.,33 Hansen vd.,34 Geddes vd.,35 çalışmalarında anlamlı gelişme gösterilmemiştir. Surakka vd., ise aerobik egzersizin MS’li kadınlarda pozitif etkisini kaydetmiştir.36 Çalışmamız bu çalışmalarla yorgunluğu azaltması yönünden benzerdir ancak kullanılan yöntemin biyopsikososyal modele uygun bir yöntem olması yönüyle diğer çalışmalara göre orijinaldir.

MS rehabilitasyonunda egzersiz alışkanlığı

kazandırmak fizyoterapist için temel hedeflerden biridir. BETY egzersiz alışkanlığı kazandırırken bu durumu biyopsikososyal bir boyuta taşımaktadır. İnovasyonun içindeki her parametre egzersiz üzerinden bilişlerin değiştirilmesiyle sağlanır. Bireyin aktif olarak tedavisinin sorumluluğunu aldığı hem fiziksel, hem de psikososyal yönden desteklendiği programlara ihtiyaç olduğu günümüzde BETY, bu çalışmada elde edilen sonuçlarla MS rehabilitasyonu alanına orijinal, standardize bir biopsikososyal bir yöntem sunmaktadır. Bu çalışma ile MS’li bireyler için araştırdığımız parametreler yönünden BETY ile olumlu etkiler yakalanmıştır. MS rehabilitasyonunda biyopsikososyal yaklaşıma örnek sunması yönüyle BETY bundan sonraki çalışmalarda tercih edilebilecek kanıtlara sahiptir.

Limitasyonlar Her ne kadar olgu sayısı eğitimin

etkinliğini ortaya çıkaracak şekilde olsa da, çalışmanın daha yüksek olgu sayısı ile tamamlanması sonuçların verimini artırabilir. Ayrıca MS’li hastalara biyopsikososyal yaklaşım sunan başka bir çalışmaya ulaşılamamış olması çalışma sonuçlarının karşılaştırılması açısından bir limitasyon oluşturabilir.

Sonuç BETY eğitiminin MS'li bireylerde bir

egzersiz modeli olarak yorgunluk ve denge üzerine olumlu etkileri olduğuna kanıt sunan bu çalışma, MS'in diğer semptomları üzerine etkilerini araştıran diğer çalışmalarla desteklenmelidir. MS'li bireylerde, egzersizi psikososyal yönüyle desteklemek gerektiğinde, bu alana sunulmuş standardize bir biyopsikososyal model olarak BETY akılda tutulmalıdır. Teşekkür: Yok. Çıkar çatışması: Yok. Finans: Yok.

KAYNAKLAR

1. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, et al. Multiple sclerosis. N Eng J Med. 2000;343:938-952.

2. Motl RW, Sandroff BM. Benefits of exercise training in multiple sclerosis. Curr Neurol


www.jetr.org.tr

80

Neurosci Rep. 2015;15:62. 3. Gunn, H, Markevics S, Hass B, et al.

Systematic review: the effectiveness of interventions to reduce falls and improve balance in adults with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96:1898-1912.

4. Learmonth YC, Paul L, Miller L, et al. The effects of a 12-week leisure centre-based, group exercise intervention for people moderately affected with multiple sclerosis: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil. 2011;26:579-593.

5. Galiero A, Fratini F, Mataragka A, et al. Detection of Mycobacterium aviumsubsp. paratuberculosis in cheeses from small ruminants in Tuscany. Int J Food Microbiol. 2016;217:195-199.

6. Kaesler DS, Mellifont RB, Kelly PS, et al. A novel balance exercise program for postural stability in older adults: A pilot study. J Bodywork Mov Ther. 2007;11:37-43.

7. The Multiple Sclerosis Resource Centre: Pilates. http://www.msrc.co.uk/index.cfm/fuseaction/show/pageid/668 (2009, accessed September 2009).

8. Freeman JA, Gear M, Pauli A, et al. The effect of core stability training on balance and mobility in ambulant individuals with multiple sclerosis: A multi centre series of single case studies. Mult Scler. 2010;16:1377-1384.

9. Tomruk M, Uz M, Kara B, et al. Effects of Pilates Exercises on Sensory Interaction, Postural Control and Fatigue with Multiple Sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2016;7:70-73.

10. Ünal E. Romatoloji bilimi ve biopsikososyal model. In: Romatizmal Hastalıklarda Biyopsikososyal Model: Bilişsel Egzersiz Terapi Yaklaşımı. Eds. 1st ed. Ankara: Pelikan; 2014:8-13.

11. Smedal T, Lygren H, Myhr KM, et al. Balance and gait improved in patients with MS after physiotherapy based on the Bobath concept. Physiother Res Int. 2006;11:104-116.

12. Soyuer, F, Mirza M, Erkorkmaz U. Relationship Between Lower Extremity Muscle Strength And Balance In Multiple Sclerosis. J Neurol Sci. 2006;23:257-263.

13. Cattaneo D, Jonsdottir J, Repetti S. Reliability of four scales on balance disorders in persons with multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2007;29:1920-1925.

14. Tjalf Z. Symptom Management in Patients With Multiple Sclerosis. J Neurol Sci. 2011;311:48-52.

15. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Phys Ther. 2000;80:896-

903. 16. Balaban Ö, Nacır B, Erdem H, et al. Denge

fonksiyonunun değerlendirilmesi. FTR Bil Derg. 2009;12:133-139.

17. Teranishi T, Kondo I, Sonoda S, et al. Validity study of the standing test for imbalance and disequilibrium (SIDE): Is the amount of body sway in adopted postures consistent with item order. Gait Posture. 2011;34:295-299.

18. Behrman AL, Light KE, Flynn SM, et al. Is the functional reach test useful for identifying falls risk among individuals with Parkinson's disease?. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:538-542.

19. Tiffany JB, Ronald DC. Fatigue in multiple sclerosis: mechanisms, evaluation, and treatment. Sleep. 2010;33:1061-1067.

20. Armutlu K, Korkmaz NC, Keser I, et al. The validity and reliability of the Fatigue Severity Scale in Turkish multiple sclerosis patients. Int. J Rehabil Res. 2007;30:81-85.

21. Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, et al. The impact of fatigue on patients with MS. Can J Neurol Sci. 1994;21:9-14.

22. Armutlu K, Keser I, Korkmaz N, et al. Psychometric study of Turkish version of Fatigue Impact Scale in multiple sclerosis patients. J Neurol Sci. 2007;255:64-68.

23. Hebert JR, Corboy JR, Manago MM, et al. Effects of vestibuler rehabilitation on multiple sclerosis- related fatique and upright postural control: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2011;91:1166-1183.

24. Tarakci E, Yeldan İ, Huseyinsinoglu BE, et al. Group exercise training for balance, functional status, spasticity, fatigue and quality of life in multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013;27:813-822.

25. Güçlü Gündüz A, Citaker S, Irkec C, et al. The effects of pilates on balance, mobility and strength in patients with multiple sclerosis. Neurorehabilitation. 2014;34:337-342.

26. Marandi SM, Nejad VS, Shanazari Z, et al. A comparison of 12 weeks of pilates and aquatic training on the dynamic balance of women with multiple sclerosis. Int J Prev Med. 2013;4:110-117.

27. van der Linden ML, Bulley C, Geneen LJ. Pilates for people with multiple sclerosis who use a wheelchair: feasibility, efficacy and participant experiences. Disabil Rehabil. 2013;36:932-939.

28. Roppolo M, Mulasso A, Gollin M. The Role of Fatique in the Associations Between Exercise and Psychological Health in Multiple Sclerosis: Direct and Indirect Effects. Ment Health Phys Act. 2013;6:87-94.

29. Sangelaji B, Kordi M, Banihashemi F, et al. A combined exercise model for improving muscle


www.jetr.org.tr

81

strength. Balance, walking distance and motor agility in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Iran J Neurol. 2016;15:111-120.

30. Cakt BD, Nacir B, Genç H, et al. Cycling progressive resistance training for people with multiple sclerosis: a randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89:446-457.

31. Schmidt S, Wonneberger M. Long-term endurance exercise improves aerobic capacity in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: impact of baseline fatique. J Neurol Sci. 2014;336:29-35.

32. van den Berg M, Dawes H, Wade DT, et al. Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial. J Neurol Neurosug Psychiatry. 2006;77:531-533.

33. Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BM, et al. Exercise therapy for multiple sclerosis.

Cochrane Database Syst Rev. 2005;25:CD003980.

34. Hansen D, Wens I, Keytsman C, et al. Is long-term exercise intervention effective to improve cardiac autonomic control during exercise in subjects with multiple sclerosis? A randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2015;51:223-231.

35. Geddes EL, Costello E, Raivel K, et al. The effects of a twelve-week home walking program on cardiovascular parameters and fatique perception of individuals with multiple sclerosis: a pilot study. Cardiopulm Phys Ther J. 2009;20:5-12.

36. Surakka J, Romberg A, Ruutiainen J, et al. Effects of aerobic and strength exercise on motor fatique in men and women with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18:737-746.

www.jetr.org.tr


AND REHABILITATION


ORIGINAL ARTICLE

Transtibial amputelerde sanal gerçeklik uygulamasının kinezyofobi, depresyon ve ağırlık aktarma üzerine etkileri

Tezel YILDIRIM ŞAHAN1, Fatih ERBAHÇECİ2

Amaç: Sanal gerçeklik uygulaması; bireylere gerçekmiş hissi veren, bilgisayarlar tarafından yaratılan dinamik bir ortamla karşılıklı iletişim olanağı tanıyan, üç boyutlu bir benzetim modelidir. Bu çalışmanın amacı; sanal gerçeklik uygulamasının transtibial amputasyonu olan bireylerde kinezyofobi, depresyon ve ağırlık aktarma üzerine etkilerini belirlemekti. Yöntem: Bu çalışmaya yaş ortalaması 36.4±7.6 yıl olan 19 transtibial amputasyonu olan birey dâhil edildi. Bireylerin tümü aynı tip protez ve süspansiyon sistemi kullanmaktaydı. Bireyler iki gruba ayrıldı. Birinci gruba sanal gerçeklik uygulamaları yapılırken, diğer gruba standart fizyoterapi yöntemleri uygulandı. Bireyler 4 hafta boyunca haftada 3 gün tedaviye alındı. Tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmeler yapıldı. LASAR Postür Cihazı (Ottobock, Almanya, 1997) ile ağırlık aktarma miktarları, Beck Depresyon Anketi ile depresyon durumu ve Tampa Kinezyofobi Skalası ile kinezyofobi düzeyleri belirlendi. Bulgular: Bireylerin grup içinde tedavi öncesi ve tedavi sonrası depresyon, kinezyofobi düzeylerinde her iki grupta da fark bulundu (p<0,05). Sanal gerçeklik uygulamaları ve standart fizyoterapi yöntemleri gruplarında, tedavi öncesi ve sonrası kinezyofobi, depresyon ve ağırlık aktarma farkları açısından fark yoktu (p>0,05). Sonuç: Sanal gerçeklik uygulamaları ve standart fizyoterapi yöntemleri transtibial amputasyonu olan bireylerde hareket korkusu, depresyon ve ağırlık aktarma üzerine etkili bulundu. Sanal gerçeklik uygulamalarının, standart fizyoterapi yöntemlerine ilave olarak rehabilitasyon sürecine dâhil edilebileceği düşünülmektedir. Anahtar kelimeler: Sanal gerçeklik, Egzersiz, Amputasyon, Depresyon.

Effects of virtual reality application on kinesiophobia, depression, and weight transfer in transtibial amputees

Purpose: Virtual reality is a three dimensional simulation model that interacts with the simulation through a dynamic environment created by computers and therefore gives to individuals a real sense. The purpose of this study was to determine the effects of virtual reality on kinesiophobia, depression and weight transfer in individuals with transtibial amputation. Methods: Nineteen individuals (mean age was 36.4±7.6 years) with transtibial amputation were included in this study. All of participants had same prosthesis and suspension system. Participants were divided in two groups. Virtual reality was performed to first group and standard physiotherapy program to another. Participants were treated for four weeks and three days in a week. They evaluated before and after treatment. Amount of weight transfer were measured with LASAR Posture Device, depression levels were determined with Beck Depression Scale, and level of kinesiophobia were identified with Tampa Kinesiophobia Scale. Results: A statistically significant difference was found in depression and kinesiophobia level of participants before and after treatment in both groups (p<0.05). Before and after treatment, there was no difference between virtual reality and standard physiotherapy groups in terms of depression, kinesiophobia, and weight transfer (p>0.05). Conclusion: Virtual reality and standard physiotherapy program were found effective on depression, kinesiophobia and weight transfer in individuals with transtibial amputation. It was thought that virtual reality applications may be included in rehabilitation process in addition to standard physiotherapy methods. Keywords: Virtual reality, Exercise, Amputation, Depression.

Yıldırım Şahan T, Erbahçeci F. Transtibial amputelerde sanal gerçeklik uygulamasının kinezyofobi, depresyon ve ağırlık aktarma üzerine etkileri. J Exerc Ther Rehabil. 5(2):82-88. Effects of virtual reality application on kinesiophobia, depression, and weight transfer in transtibial amputees.

1: Kırıkkale University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Kırıkkale, Türkiye. 2: Hacettepe University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Ankara, Türkiye. Corresponding Author: Tezel Yıldırım Şahan: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-4004-3713 Received: January 25, 2018. Accepted: April 25, 2018.

Yıldırım Şahan et al / Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation 2018;5(2)

www.jetr.org.tr

83

on yıllarda artan kanser çeşitliliği, diyabet, trafik kazaları, dolaşım bozuklukları gibi çok çeşitli nedenlerle

ampute sayısı artış göstermektedir. Wahbi vd., yapmış oldukları çalışmada trafik kazalarının neden olduğu travmanın ülke ve dünya genelinde bir halk sağlığı problemi olduğunu vurgulamışlardır.1 Yapılan bir araştırmada, hemodiyaliz terapisi gören birey sayısının tüm dünyada artmakta olduğu vurgulamış ve bu tedavilerin alt ekstremitelerde iskemiye yol açtığı, majör alt ekstremite amputasyonları ile sonuçlandığı gösterilmiştir.2 Diyabet ve venöz yetmezlikler gibi kronik hastalıklara ilaveten amputasyonlar sonrası bireylerin uzun süren tedavi süreçleri, bireylerde birçok problemin yan sıra depresyon, kinezyofobi ve ağırlık aktarma problemlerini de beraberinde getirmektedir.2 Alt ekstremite amputasyonları sonrası uygulanan standart fizyoterapi yöntemlerinin (SFY) bireylerin günlük yaşam aktivitelerinde yeniden bağımsız hale gelmesine ve topluma adaptasyonuna olumlu katkıları olduğu vurgulanmıştır.3

Transtibial (TT) amputasyonu olan bireylerde tercih edilen SFY, kas kuvvetlendirme, endurans geliştirme ve denge egzersizlerini içeren birçok yöntemi kapsamaktadır.3-5 Literatüre bakıldığında amputasyon öncesi ve sonrası dönemlerde fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarına dahil edilmiş bireylere pek çok katkısı olduğu görülmektedir. Bunlardan bazıları; her iki alt ekstremiteye aktarılan ağırlık miktarlarındaki farklarda azalma5, kas kuvvetinde artma ve denge kayıplarında azalma, yürüme yardımcılarının daha erken bırakılması ve yürüyüş karakteristiklerinin iyileştirilmesi ile fonksiyonel mobilite düzeyinin gelişmesidir.4,5

Birçok çalışma, video oyun sistemlerinin egzersizlere kıyasla rehabilitasyon sürecinde bireyleri fiziksel aktivite yapmaya daha çok stimule ettiğini vurgulamış ve bireyin kendi zamanını değerlendirmesi için cesaretlendirmiştir.4,6-9 Bazı video oyunlarında denge egzersizleri için denge platformu kullanılması zorunludur. Egzersiz sırasında sadece antero-posterior ve medio-lateral yönlerde aktif olarak ağırlık aktarma şeklinde denge egzersizlerine izin vermektedir.10 Bazı video oyunları ise kumanda ile kontrol edilerek kullanılabilmektedir.11 Kinect X-Box 360 oyunları, herhangi bir kontrolör olmadan oyun

oynamaya imkân verir. Kinect X-Box 360 oyunu için sensörden

yaklaşık 3 metre uzakta durmak gerekmektedir. Böylece ekran veya yansıtılan yüzey önünde yer alan kamera bireyi algılayabilir. Ayrıca uygulama, oyun alanında bulunan eşyaların kaldırılması için oyun öncesinde bireyleri uyarır. Kinect uygulaması, oyun sırasında yapılacak hareketler hakkında bireye oyun öncesinde bilgi verir.12 Andrysek vd., yapmış oldukları çalışmada ev temelli rehabilitasyon kapsamında sanal gerçeklik uygulamalarının (SGU) özellikle çocuk ve adölesan çağdaki amputelerde postüral kontrol ve dengelerini geliştirme amacıyla kullanılabileceğini vurgulamışlardır.4

Sanal gerçeklik uygulamalarının etkilerini belirleyen çalışmalar gün geçtikçe artmaktadır. Ancak halen TT amputasyonu olan bireylerde sanal gerçekliğin etkinliğini gösteren çalışmalar yetersizdir. Genellikle sağlıklı bireyler ile kontrol grubu oluşturan çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmada sanal gerçeklik uygulamaları ile eğlenceli ve teşvik edici olarak çok tekrarlı çalışmalarla rehabilitasyon sürecinde ulaşılamayan tekrarlara ulaşılması ve TT amputelerde sanal gerçeklik uygulamalarının kinezyofobi, depresyon ve ağırlık aktarma üzerine etkilerini göstermek amaçlandı.

YÖNTEM

Bireyler Bu çalışmaya 19 transtibial (TT)

amputasyonu olan erkek birey dâhil edildi. 8 kişiye sanal gerçeklik uygulaması, diğer 11 kişiye ise standart fizyoterapi yöntemleri uygulandı. Bireylerin tümü aynı karbon ayak (1C60 Triton, Ottobock, Almanya), total temaslı soket, aktif vakum sistemi, silikon liner ve dizlik kullanmaktaydı.

Bireyler 4 hafta boyunca haftada 3 gün, tedaviye alındı. Tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmeler yapıldı. Bireylerin ağırlık aktarma miktarları, depresyon durumu ve kinezyofobi düzeyleri değerlendirildi.

Çalışmamızın dahil edilme kriterleri; bireyin çalışmaya katılmaya gönüllü olması, TT, unilateral amputasyonu bulunması, en az 1 yıl protez kullanması, 18-65 yaş arasında olması, en az 15 dk bağımsız yürüyebilmesi, en

S


www.jetr.org.tr

84

az standart TT güdük boyuna sahip olması, test ve değerlendirmeleri anlayabilecek kooperasyonu bulunması idi.

Çalışmamızın dahil edilmeme kriterleri; yürüyüşü ve diğer aktiviteleri engelleyecek şekilde, kas kısalığı, eklem hareket kısıtlılığı ve güdükte fantom ağrısı bulunması, amputasyon dışında yürüyüşünü etkileyebilecek herhangi bir rahatsızlığı veya sistemik sağlık problemi olması, uygun güdük boyu veya güdük şekline sahip olmaması, rehabilitasyon programına düzenli katılımını engelleyecek problemi olması, stabil güdük volümünün olmaması, sanal gerçeklik uygulamalarına katılımını engelleyecek görme problemi olması, yürüme yardımcısı kullanması, herhangi bir nedenle çalışmayı yarıda kesmesi, kendi istekleri ile çalışmayı bırakmak istemesi idi.

Çalışmamız, Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından değerlendirilip uygun bulundu (Karar no: GO 16/283-16). Bireylerin hepsi çalışma hakkında bilgilendirildikten sonra aydınlatılmış yazılı onam formu alındı.

Bireylere SGU kapsamında; TV karşısında X-Box konsoluyla beraber kullanılan programlarda kayak, futbol, 100 m koşu, rafting aktiviteleri yaklaşık 45-60 dakika (dk) olacak şekilde uygulandı. İlk 10 dk. ve son 10 dk. aktivitelerde daha çok kolay ve el-göz koordinasyonunu içeren oyunlar tercih edildi. Egzersizin sonlarına doğru Modifiye Borg Skalası (MBS) uygulanarak egzersizin yoğunluğu bireyin yorgunluk düzeyine göre belirlendi. MBS’na göre 7 ve üzeri puan alanlarda soğumaya geçildi. Tercih edilen ısınma ve soğuma aktiviteleri hedefe yönelik omuz ve kalça fleksiyonu, gövde rotasyonları, gövde lateral fleksiyonu, smaç atma, top yakalama gibi aktiviteleri içermekteydi. Kayak aktivitesinde, ampute bireyin protezli ve sağlam tarafa ağırlık aktarması, squat yapma, bilateral kol fleksiyonu ve abduksiyonu, sağa-sola adım alma ve zıplama aktivitesini içermekteydi. Futbolda ise protezli ve sağlam taraf ayak ile topa vurma, ağırlık aktarma, diz fleksiyonu, sağa-sola adım alma, gövde rotasyonu ve lateral fleksiyonu, zıplama, kalça fleksiyonu ve abduksiyonu aktivitelerini içermekteydi.

SFY grubunda; bireylere yürüyüş eğitimleri, dengeye yönelik egzersizler, eğimli

zeminde yürüme eğitimleri, engelli yürüme, rekreasyonel aktiviteleri için spesifik hareketlere yönelik egzersizler üzerinde çalışıldı. Futbol ve bahçe işleri vb. rekreasyonel aktiviteleri geliştirmek için bireylere denge, enduranslarını arttırmaya yönelik egzersizler, güdük ile gövde kasları için kuvvetlendirme programlarını içeren bireye ev programları önerildi.

Değerlendirmeler Demografik veriler olarak yaş, güdük boyu,

vücut kütle indeksi, amputasyon nedeni, protez kullanım süresi kaydedildi.

Bireylerin ağırlık aktarma miktarları LASAR postür cihazıyla belirlendi.13 Bu cihazda, hastanın protez ayağı cihaz üzerinde iken diğer ayak aynı yüksekliğe sahip hemen yanındaki platform üzerine konumlanır. Böylece protezli ekstremitenin üzerine binen vücut ağırlığının miktarı cihaz üzerinde kg olarak gösterilir. Sağlam bacak cihaz üzerine konumlandığında ise; sağlam ekstremite üzerine binen vücut ağırlığı gösterilir. Çalışmamızda iki kg değeri arasındaki fark değerlendirmeye alındı.

Depresyon düzeylerini belirlemek için Beck Depresyon Anketi kullanıldı. Bu anket, 21 sorudan oluşmaktadır. Olumsuz cevaplarda puan yükselmektedir. Bireyin yüksek puan alması daha yüksek depresyon düzeylerini göstermektedir. 0-9 arası puan minimum depresyon iken, 10-16 arası puan hafif depresyon, 17-29 arası puan orta depresyon, 30-63 arası puan ise şiddetli depresyon göstermektedir. Beck vd. tarafından geliştirilmiş olup,14 ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması, Hisli vd. tarafından yapılmıştır.15

Kinezyofobi yani hareket korkusunun; özellikle ağrıya bağlı geliştiği Kori vd. tarafından tanımlanmıştır.16 Çalışmamızda kinezyofobi düzeylerini belirlemek için Tampa Kinezyofobi Skalası kullanıldı. 17 soruluk Tampa Kinezyofobi Skala’sında 4 puanlık likert puanlaması kullanılmaktadır. Tunca Yılmaz vd. bu anketi dilimize çevirmişlerdir.17

İstatistiksel analiz Analizler SPSS (Statistical Package for the

Social Sciences Inc. Chicago, IL, ABD) paket program 16.0 kullanılarak yapıldı ve p değeri 0,05 olarak alındı. Çalışmaya dâhil edilecek birey sayısı minimum % 80 güçle 0,05 hata payı ile 16 birey olarak bulundu. Değişkenlerin


www.jetr.org.tr

85

normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemlerle (Kolmogorov-Smirnov / Shapiro-Wilk testleri) incelendi. Ölçümle belirlenen değişkenler için aritmetik ortalama ± standart sapma, sayımla belirlenen değişkenler için n ve % değeri hesaplandı. SGU ve SFY gruplarının tedavi öncesi ve sonrası sonuçlarını karşılaştırmak için Wilcoxon testi kullanıldı. SFY ve SGU grupları arasındaki depresyon, ağırlık aktarma ve kinezyofobi düzeylerinin farkını değerlendirmek için ise Mann Whitney U testi kullanıldı.

BULGULAR Sanal gerçeklik uygulaması (SGU) grubu

ve standart fizyoterapi yöntemleri (SFY) grubundaki bireylerin yaş ortalamaları sırasıyla 34,1±3,7 ve 38,1±4,8 bulundu. Her iki grubun yaşları, vücut kütle indeksleri ve güdük boyları arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Katılımcıların demografik verileri Tablo 1’de gösterildi.

Bireylerin amputasyon nedenleri; SGU grubunda travma (% 87,5) ve tümör (% 12,5) olarak; SFY grubunda travma (% 36), tümör (% 18), diyabet (% 27) ve Buerger hastalığı (% 18) olarak bulundu. SGU grubunda; 6 birey sağ ampute (% 75) ve 2 birey sol ampute (% 25) iken; SFY grubunda 7 birey sağ ampute (% 63,6) ve 4 birey sol ampute (% 36,3) olarak tespit edildi.

Tablo 2’de iki grup arasındaki depresyon, kinezyofobi ve her iki alt ekstremiteye aktarılan ağırlıklar arasındaki farkın karşılaştırma sonuçları verildi. Bireylerin depresyon düzeyleri incelendiğinde, SFY grubunda minimal düzeyde depresyon seviyesi belirlenirken, SGU’da hafif depresyon düzeyi görüldü. Sonuçta her iki grupta da depresyon düzeylerinde tedavi öncesine göre sonrasında azalma görüldü (psgu=0,028, psfy=0,043). Ancak tedavi öncesi ve sonrasında iki grup arasında fark bulunamadı (pt.ö=0,507, pt.s=0,867) (Tablo 2).

Kinezyofobi açısından bireyler incelendiğinde ise hem SGU hem de SFY grubunda düşüşler görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık her iki grupta da görüldü (psgu=0,034, psfy=0,027). Tedavi öncesi ve sonrasında iki grup arasında fark

bulunamadı (pt.ö=0,590, pt.s=0,075) (Tablo 2). Her iki alt ekstremiteye aktarılan ağırlık

farkları açısından bireyler LASAR postür cihazıyla incelendiğinde, her iki grupta da tedavi sonrası, tedavi öncesine kıyasla azalma gösterdi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık her iki grupta da görüldü (psfg=0,018, psgu=0,011). Tedavi öncesi ve sonrasında iki grup arasında fark bulunamadı (pt.ö=0,431, pt.s=0,967) (Tablo 2).

TARTIŞMA Çalışmamızda SGU ve SFY, TT

amputasyonu olan bireylerin depresyon, kinezyofobi düzeylerinde ve her iki alt ekstremiteye aktarılan ağırlık farklarında olumlu gelişmeler sağladı. Bu sonuçlar ile SGU’nun SFY içerisine dâhil edilebileceği gösterilmiştir.

SGU, literatüre bakıldığında serebral palsili bireylerde, travmatik beyin hasarlarında, inmeli bireylerde, yanık ağrılarında, omuz patolojilerinde, Parkinson hastalarında, ataksili çocuklarda, kistik fibroziste, multiple sklerozlu hastalarda kullanılmıştır.18-20 Tanaka vd. ve Taylor vd. yapmış oldukları çalışmalarda farklı oyun konsollarının rehabilitasyon programları içerisinde kullanılabileceğini belirmişlerdir.21,22

Mortensen vd. video oyunlarını 15 fibromiyalji sendromu olan kadında kullanmışlar ve hastaların kronik ağrılarında azalmayı sağladığını ve Kinect uygulamasının Nintendo Wii ve Playstation 3’e göre daha çok tercih edildiğini belirtmişlerdir.23 Beurkens vd. ise TT amputasyonu olan bireylerde yürüyüşü geliştirmek amacıyla SGU’yu kullanmışlar ve düşmeyi önlemede, yürüyüş asimetrilerini azaltmada, rehabilitasyon sürecinde SGU’nun dengeyi geliştirmede etkili olduğunu vurgulamışlardır.24 Literatürdeki çalışmalarda SGU’nun etkili bir araç olarak rehabilitasyon sürecinde kullanılabileceğini göstermektedir ve bizim sonuçlarımız da literatüre benzerlik göstermiştir.

TT amputasyonu olan bireylere yapılan SFY, bireyin yara iyileşmesinden yaşama reintegrasyonuna kadar tüm aşamalarda olumlu gelişmeler sağlamaktadır.3,25 Literatür incelendiğinde rehabilitasyon süreci içerisinde


www.jetr.org.tr

86

Tablo 1. Gruptaki ampute bireylerin demografik verileri.

Sanal gerçeklik (N=8) Standart fizyoterapi (N=11) X±SD X±SD

Yaş (yıl) 34,12±3,65 38,09±4,78 * Vücut kütle indeksi (kg/m2) 26,10±1,50 26,53±1,13 * Güdük boyu (cm) 12,75±0,40 13,27±0,66 * * p>0,05.

Tablo 2. Depresyon, kinezyofobi ve ağırlık aktarma değerlerinin karşılaştırılması.

Sanal gerçeklik Standart fizyoterapi Tedavi öncesi Tedavi sonrası Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Beck Depresyon Anket skoru 15,87±20.70 6,75±6,80 ** 9,36±9,18 7,54±8,99 ** Tampa Skala puanları 35,50±9,24 29,00±9,13 ** 39,09±5,62 36,00±5,21 ** LASAR Postür Cihazı ölçümü 11,68±3,63 6,87±3,22 ** 11,81±10,89 9,45±9,31 ** ** p<0,05. Sanal gerçeklik ve Standart fizyoterapi gruplarının tedavi öncesi ve tedavi sonrası tüm karşılaştırmalarda: p>0,05.

sanal gerçeklik uygulamaları farklı amaçlarla kullanılmıştır. Bunlar; fonksiyonel ve statik dengelerini arttırmak, ikili görev aktivitesini geliştirmek, yürüyüşlerini simetrik hale getirmek, fantom ağrısını azaltmak, üst ve alt ekstremite kuvvetlendirmek, günlük yaşam aktivitelerinin geliştirilmesi, eklem hareket genişliğinin arttırılmasıdır.20,24,26,27 Bizim çalışmamızda da SFY, depresyon ve kinezyofobi düzeylerinde azalma ve her iki alt ekstremiteye aktarılan ağırlık farklarında düşüşü sağlamıştır. Literatüre paralellik gösterecek sonuçlara ulaşılmıştır.

Literatürde SGU’nun psikolojik problemler üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmaktadır.28,29 Depresyon, stres, hareket korkusu ve anksiyete, en sık görülen psikolojik problemlerden bazılarıdır. Yapılan bir çalışmada faz 3 kardiyak rehabilitasyon sürecindeki hastalara SGU ile depresyon, anksiyete ve stres düzeylerine olan katkıları gösterilmiştir.30 Çalışmamızda SGU’nun TT amputasyonu olan bireylerde depresyon üzerinde olumlu katkıları olduğu görülmüştür ve bu sonuçlar literatürü destekler niteliktedir.

Kinezyofobinin özellikle TT amputasyonu olan bireylerde varlığı ve tedavisi üzerine literatürde çalışmaya az rastlanılmıştır. Kinezyofobi özellikle kronik ağrıya bağlı

görüldüğü literatürde belirtilmiş,16 kronik ağrının da amputelerde mekanik ve fantom ağrısı olarak sıklıkla görüldüğü bilinmektedir.25 Dolayısıyla amputelerde de kinezyofobi görülebileceği ve SGU’nun kinezyofobi üzerinde olumlu katkıları olduğu çalışma sonuçlarımızda görülmektedir.

Literatürdeki pek çok çalışmada, TT amputasyonu olan bireylerde proprioseptif kayıplara bağlı olarak, amputasyondan sonra başlayan ve rehabilitasyon sürecinde devam eden protezli ekstremite üzerine ağırlık aktarma problemi görüldüğü vurgulanmaktadır.31-34 Rehabilitasyon sürecinde bu problemle başa çıkmak için biofeedback, erken protez uygulamaları, egzersizler, gibi yöntemler uygulanmaktadır.32,35-37 Çalışmamız, SFY’nin her iki alt ekstremite üzerine aktarılan ağırlık farkları üzerinde olumlu etkileri olduğunu ve vücut ağırlığının daha dengeli biçimde taşınabildiğini göstermektedir. Sonuçlarımız literatüre paralellik göstermektedir. Böylece SGU’nun da, ağırlık aktarma sorununu gidermek amacıyla amputasyon sonrası dönemde başlanarak ve rehabilitasyon süreci içerisinde ilerleyici olarak kullanılabileceğini ve sonrasında da olumlu sonuçlar elde edilebileceğini göstermiştir. Literatürde SGU’nun protezli ekstremite üzerine ağırlık


www.jetr.org.tr

87

aktarmaya etkilerini gösteren çalışmaya rastlanmadığından gelecekteki bu alanda yapılacak çalışmalara ışık tutacağı düşünülmektedir.

Limitasyonlar Bireylerin fiziksel aktivite düzeyleri

belirlenip sonrasında seviyelerine göre gruplanmaları ile, çalışmamızda sanal gerçeklik uygulamalarının etkinliği daha objektif olarak gösterilebilirdi. Bu durumun çalışmamızın bir limitasyonu olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızın bir diğer limitasyonu ise olarak bireylerin amputasyon nedenlerindeki farklılıklardır. Diyabet ve Buerger hastalığı gibi kronik hastalıklara bağlı amputasyonlarda bireylerde başka problemlerle de karşılaşılmaktadır, ancak travmaya bağlı amputasyonlarda başka problemlere daha az rastlanılmaktadır.

Sonuç TT amputasyonu olan bireylerde egzersizin

yanı sıra sanal gerçeklik uygulamalarının da kullanılabileceğini vurgulayan yeterli çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamız TT amputasyonu olan bireylerde depresyon, kinezyofobi ve ağırlık aktarma üzerinde SGU’nun olumlu etkilerini göstermiştir. Çalışmanın bu alanda yapılacak çalışmalara katkı sağlayacağı ve amputelerin rehabilitasyon sürecine farklı bir bakış açısı getireceği düşünülmektedir. Benzer çalışmaların farklı amputasyon seviyelerinde ve fazla sayıda ampute üzerinde yapılmasının önemli olduğu sonucuna varılmıştır. Teşekkür: Yok. Çıkar çatışması: Yok. Finans: Yok.

KAYNAKLAR

1. Wahbi A, Aldakhil S, Turki S, et al. Risk factors for amputation in extremity vascular injuries in Saudi Arabia. Vasc Health Risk Manag. 2016;12:229-232.

2. Serizawa F, Sasaki S, Fujishima S, et al. Mortality rates and walking ability transition after lower limb major amputation in hemodialysis patients. J Vasc Surg.

2016;64:1018-25. 3. Vitali M, Readhead RG. The modern concept of

the general management of amputee rehabilitation including immediate post-operative fitting. Ann. Roy Coll. Sur Engl. 1967;40:251-260.

4. Andrysek J, Klejman S, Steinnagel B, et al. Preliminary evaluation of a commercially available videogame system as an adjunct therapeutic intervention for improving balance among children and adolescents with lower limb amputations. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93:358-366.

5. Nadollek H, Brauer S, Isles R. Outcomes after trans tibial amputation: the relationship between quiet stance ability, strength of hip abductor muscles and gait. Physiother Res Int. 2002;7:203-214.

6. Betker AL, Szturm T, Moussavi Z.K, et al. Video game-based exercises for balance rehabilitation: a single-subject design. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:1141-1149.

7. Miller, KJ, Adair BS, Pearce AJ et al. Effectiveness and feasibility of virtual reality and gaming system use at home by older adults for enabling physical activity to improve health-related domains: a systematic review. Age Ageing. 2013;43:188-195.

8. Hoenig H, Sanford JA, Butterfield T, et al. Development of a teletechnology protocol for in-home rehabilitation. J Rehabil Res Dev. 2006;43:287-298.

9. Laver K, George S, Thomas S, et al. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 12;(2):CD008349.

10. Buckley JG, O’driscoll D, Bennett SJ. Postural sway and active balance performance in highly active lower-limb amputees. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81:13-20.

11. Deutsch JE, Borbely M, Filler J,et al. Use of a low-cost, commercially available gaming console (Wii) for rehabilitation of an adolescent with cerebral palsy. Phys Ther. 2008;88:1196-1207.

12. Luna-Oliva L, Ortiz-Gutiérrez RM, Cano-de la Cuerda R, et al. Kinect Xbox 360 as a therapeutic modality for children with cerebral palsy in a school environment: a preliminary study. NeuroRehabilitation. 2013;33:513-521.

13. Schmalz T, Blumentritt S, Drewitz H, et al. The influence of sole wedges on frontal plane knee kinetics, in isolation and in combination with representative rigid and semirigid ankle-foot-orthoses. Clin Biomech. 2006;21:631-639.

14. Beck A, Ward C, Mendelsohn M, et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiat. 1961;4:561-571.

15. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliği, güvenirliği. Psikoloji Dergisi. 1989;7:3-13.


www.jetr.org.tr

88

16. Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Manag. 1990;8:35-43.

17. Yılmaz ÖT, Yakut Y, Uygur F, et al. Tampa Kinezyofobi Ölçeği’nin Türkçe versiyonu ve test-tekrar test güvenirliği. Physiother Rehabil. 2011;22:44-49.

18. Sveistrup H, McComas J, Thornton M, et al. Experimental studies of virtual reality-delivered compared to conventional exercise programs for rehabilitation. Cyberpsychol Behav. 2003;6:245-249.

19. Saposnik G, Mamdani M, Bayley M, et al. Effectiveness of Virtual Reality Exercises in Stroke Rehabilitation (EVREST): rationale, design, and protocol of a pilot randomized clinical trial assessing the Wii gaming system. Int J Stroke. 2010;5:47-51.

20. Mousavi H.H, Khademi M. A review on technical and clinical impact of Microsoft Kinect on physical therapy and rehabilitation. J Med Eng. 2014;2014:846514.

21. Tanaka K, Parker J, Baradoy G, et al. A comparison of exergaming interfaces for use in rehabilitation programs and research. J Can Game Stu Ass. 2012;6:69-81.

22. Taylor MJ, McCormick D, Shawis T, et al. Activity-promoting gaming systems in exercise and rehabilitation. J Rehabil Res Dev. 2011;48:1171-86.

23. Mortensen J, Kristensen LQ, Brooks EP, et al. Women with fibromyalgia’s experience with three motion-controlled video game consoles and indicators of symptom severity and performance of activities of daily living. Disabil Rehabil. 2015;10:61-66.

24. Beurskens R, Wilke JM, Dingwell JB. Dynamic stability of superior vs. inferior body segments in individuals with transtibial amputation walking in destabilizing environments. J Biomec. 2014;47:3072-3079.

25. Esquenazi A, DiGiacomo R. Rehabilitation after amputation. J Am Podi Med Ass. 2001;91:13-22.

26. North MM, North SM, Coble JR. Virtual reality therapy: an effective treatment for the fear of public speaking. Int J Virt Real. 2015;31-6.

27. Vieira Á, Melo C, Machado J, et al. Virtual

reality exercise on a home-based phase III cardiac rehabilitation program, effect on executive function, quality of life and depression, anxiety and stress: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil: Assist Technol. 2018;13:112-123.

28. Darter BJ, Wilken JM. Gait training with virtual reality–based real-time feedback: improving gait performance following transfemoral amputation. Phys Ther. 2011;91:1385-1394.

29. Murray CD, Pettifer S, Howard T, et al. The treatment of phantom limb pain using immersive virtual reality: three case studies. Disabil Rehabil. 2007;29:1465-1469.

30. Bisson E, Contant B, Sveistrup H, et al. Functional balance and dual-task reaction times in older adults are improved by virtual reality and biofeedback training. Cyber Psych Behav. 2007;10:16-23.

31. Isakov E, Mizrahi J, Ring H,et al. Standing sway and weight-bearing distribution in people with below-knee amputations. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:174-178.

32. Chow DH, Cheng CT. Quantitative analysis of the effects of audio biofeedback on weight-bearing characteristics of persons with transtibial amputation during early prosthetic ambulation. J Rehabil Res Dev. 2000;37:255-260.

33. Isakov E. Gait rehabilitation: a new biofeedback device for monitoring and enhancing weight-bearing over the affected lower limb. Euro Medicophys. 2007;43:21-26.

34. Takebe K, Nakagawa A, Minami H, et al. Role of the fibula in weight-bearing. Clin Orthop Relat Res. 1984;184:289-292.

35. Little J. A pneumatic weight-bearing temporary prosthesis for below-knee amputees. Lancet. 1971;297(7693):271-273.

36. Hershko E, Tauber C, Carmeli E. Biofeedback versus physiotherapy in patients with partial weight-bearing. Am J Orthop. 2008;37:92-96.

37. Pasquina PF, Miller M, Carvalho A, et al. Special considerations for multiple limb amputation. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2014;2:273-289.

www.jetr.org.tr


AND REHABILITATION


ORIGINAL ARTICLE

Unilateral plantar fasciitisli hastalarda sağlam taraf ve etkilenmiş tarafın karşılaştırılması

Bihter AKINOĞLU1, Nezire KÖSE2, Çağlar SOYLU1

Amaç: Bu çalışma, unilateral plantar fasciitis (PF)’li hastalarda sağlam taraf ve etkilenmiş taraf ayağın esneklik, denge, endurans ve propriyosepsiyon duyusu açısından karşılaştırılması amacıyla yapıldı. Yöntem: Çalışmaya 32-65 yaş aralığında 56 PF’li kadın hasta dahil edildi. Hastaların sağlam ve etkilenmiş taraf gastrocnemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, tek ayak üzerindeki statik dengeleri, topuk kaldırma enduransları ve ayak bileği propriyosepsiyon duyuları değerlendirildi. Kişilerin statik dengeleri tek ayak üzerinde durma testiyle, enduransları topuk yükseltme testiyle, propriosepsiyon duyuları ise Biodex III® izokinetik cihazı kullanılarak değerlendirildi. Bulgular: Hastaların sağlam ve etkilenmiş taraf ayağın gastrocnemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, topuk kaldırma skorları ve ayak bileği propriyosepsiyon duyuları arasında anlamlı farklılık bulunurken (p<0,001), tek ayak üzerinde durma süresi bakımından iki taraf arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05). Sonuç: Çalışmamız sonucunda unilateral PF’li hastaların etkilenmiş taraf gastroknemius ve plantar fasya esnekliğinin, topuk kaldırma enduranslarının ve ayak bileği propriyosepsiyon duyularının sağlam tarafa göre daha az olduğu belirlendi. Bu sonuçlar, PF’li hastalarda etkili rehabilitasyon programının hazırlanmasında yardımcı olacaktır. Anahtar kelimeler: Esneklik, Postüral denge, Plantar fasciitis, Propriyosepsiyon, Fiziksel endurans.

Comparison of the unaffected and affected side in patients with unilateral plantar fasciitis

Purpose: This study was conducted to compare the affected side and unaffected side of patients with unilateral plantar fasciitis (PF) in terms of flexibility, balance, endurance, and proprioception sense. Methods: The study was carried out with the participation of 56 female patients with unilateral PF aged between 32 and 65 years. Patient's unaffected and affected side flexibility of gastrocnemius tendon and plantar fascia, single-leg static balance, heel rise endurance and ankle proprioception sense were evaluated. Static balance was evaluated by using single-leg stance test, heel rise endurance by using heel-rise test and ankle proprioception by using Biodex III® isokinetic device. Results: No statistically significant difference was found between the two sides in terms of the duration of single leg standing (p>0.05), while there was a significant difference between flexibility of gastrocnemius tendon and plantar fascia, heel-rise scores and ankle proprioception sense (p<0.001). Conclusion: As a result of our study, it was determined that in patients with unilateral PF, flexibility of gastrocnemius and plantar fascia, heel-rise performance, and ankle proprioception of the affected side were less than the unaffected side. These results will assist in the preparation of an effective rehabilitation program for patients with PF. Keywords: Flexibility, Postural Balance, Plantar fasciitis, Proprioception, Physical Endurance.

Akınoğlu B, Köse N, Soylu Ç. Unilateral plantar fasciitisli hastalarda sağlam taraf ve etkilenmiş tarafın karşılaştırılması. J Exerc Ther Rehabil. 5(2):89-95. Comparison of the unaffected and affected side in patients with unilateral plantar fasciitis patients.

1: Ankara Yıldırım Beyazıt University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Ankara, Türkiye. 2: Hacettepe University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Ankara, Türkiye. Corresponding Author: Bihter Akınoğlu: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-8214-7895 Received: November 1, 2017. Accepted: April 30, 2018.

Akınoğlu et al / Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation 2018;5(2)

www.jetr.org.tr

90

lantar fasya, ayak tabanı ortasında yer alan kalın, fibröz bir bant olup, kalkaneustaki tuber kalkaneiden başlar,

orta falankslar hizasına kadar uzanır ve longitudinal arka destek olur.1 Plantar fasciitis (PF), plantar fasyanın inflamasyonu ve kalınlaşmasıdır. Topuk ağrısının en sık görülen nedenlerinden biridir.2 PF yaşam tarzı veya egzersiz sonucu kronik aşırı yüklemeye bağlı olarak hem sedanter hem de atletik popülasyonu etkilemektedir.3

Anatomik, biyomekanik, çevresel ve fonksiyonel faktörler sonucunda, plantar fasyanın insersiyosundaki tekrarlayan gerginliğin yarattığı mikro yırtıklar ve inflamasyon durumunun PF patogenezinde etkili olduğu düşünülmektedir.4-5 Bu bağlamda pes planus, pes kavus, eşit olmayan bacak uzunluğu gibi anatomik faktörler, kas kuvvet zayıflığı, subtalar eklemde meydana gelen pronasyon gibi biyomekaniksel problemler, uygun olmayan ayakkabı kullanımı, aktivitede artış, uzun süre ayakta kalmayı gerektiren iş gibi çevresel faktörler PF oluşmasına katkıda bulunabilir.6 Aynı zamanda gastroknemius, soleus, aşil tendon ve intrensek ayak kaslarında gerginlik veya güçsüzlük fonksiyonel risk faktörleri olarak sayılabilir.7-9

Literatürde PF’li bireylerde farklı tedavi modalitelerinin etkilerinin karşılaştırılması ve tedavi öncesi-sonrası ağrı, fonksiyon, yaşam kalitesi üzerine etkililerini inceleyen çalışmalar mevcutken10-13 sağlam ve etkilenmiş taraf ayak arasında ne gibi farklılıklar olduğunu karşılaştıran bir çalışmaya rastlanmadı.

Bu yüzden, çalışmamız PF’li hastalarda sağlam ve etkilenmiş taraf ayak gastroknemius ve plantar fasya esnekliği, tek ayak üzerinde statik denge, topuk kaldırma enduransı ve ayak bileği propriosepsiyon duyusunu karşılaştırılmak amacıyla gerçekleştirildi.

YÖNTEM

Çalışmamız Ocak 2013 ve Aralık 2014

tarihleri arasında uzman hekim tarafından PF tanısı ile fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğine gönderilen ve çalışma kriterlerine uyan 56 bayan hasta üzerinde gerçekleştirildi.

Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş, boy ve kilo gibi demografik bilgileri kaydedildikten

sonra alt ekstremite dominantlık durumu, hastaların doğal olarak bir topu tekmelemek için kullandığı bacak sorgulanarak belirlendi.14

Çalışmaya; 56 PF’li kadın hasta dâhil edildi. Hastaların sağlam ve etkilenmiş taraf gastroknemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, tek ayak üzerindeki statik dengeleri, topuk kaldırma enduransları ve ayak bileği propriosepsiyon duyuları değerlendirildi. Kişilerin statik dengeleri tek ayak üzerinde durma testiyle, enduransları topuk yükseltme testiyle ve propriosepsiyon duyuları Biodex III® izokinetik cihazı kullanılarak değerlendirildi.

Çalışmaya dâhil edilme kriterleri; topukta palpasyonla hassasiyet olması, plantar bölgede en az 3 aydır süren ağrı olması, ağrı düzeyinin Vizüel Analog Skalasına göre en az 5 olması, ayak lateral grafisinde topuk dikeni görülmesi, tek ayakta PF olması, her iki ayakta ayak bileği plantar-dorsi fleksör, invertör ve evertör kas kuvvetinin manüel kas kuvveti testine göre 4 ve üzerinde olması ve kişinin çalışmaya katılmak için gönüllü olması olarak belirlendi.

Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri; I metatarsofalangial eklem mobilitesi ilgili problem olması, ayak bileği ve ayak parmakları ekstansör kas kuvvetinin 4’ün altında olması, değerlendirilen test parametrelerini yapamamak ve çalışmaya katılmaya gönüllü olmamak olarak belirlendi.

Çalışmanın yapılabilmesi için Bilimsel Araştırma ve Değerlendirme Komisyonundan gerekli izin (GO13/218) ve çalışmaya katılan hastalardan yazılı olarak aydınlatılmış onam alındı.

Esneklik testleri: Testler sırasında kişi düz bir yerde dizler ekstansiyonda, hamsting kaslarının gerginliğini elimine etmek için gövdeyi ekstansiyona alarak elleri arkaya dayar pozisyonda, ayak tabanları duvara temas edecek şekilde oturtuldu. Testler üç defa tekrarlanarak üç ölçümün ortalaması alındı.

Gastrocnemius Esnekliği Ölçümü: Kişinin dizlerini bükmeden ayak bileğini, topuk duvarla temas edecek şekilde kendisine doğru çekmesi istenerek başparmak ucu ile duvar asındaki mesafe ölçüldü.

Plantar Fasya Esnekliği Ölçümü: Kişinin dizlerini bükmeden topuk ve metatars başlarının duvardan temasını kesmeden parmaklarını geriye doğru çekmesi istenerek başparmak ile duvar arasındaki mesafe ölçüldü.

P


www.jetr.org.tr

91

Statik denge testi: Bireyler, çıplak ayakla ve elleri belinde olacak şekilde, göz seviyesinde görsel bir hedef olan bir duvarın 60 cm uzağında pozisyonlandırıldı.15 Test pozisyonu bir defa örneklendirildikten sonra kişi kendini hazır hissettiğinde teste başlandı. Test edilen ayak yerde, diğer ayağını havaya kaldırması istendi. Burada kalça ve diz ekleminin 90 derece olması ve kaldırılan ayağın yükleme yapılan bacağa temas etmemesi istendi. Ayak yere yaklaşmaya başlayıp dizdeki fleksiyon miktarı azalırsa sözlü uyarı yapılarak ayağın tekrar kaldırılması sağlandı. Ayağı kalça ve dizden 90 derece fleksiyona getirip durma anından itibaren süre tutulup, kriterleri bozması veya ayağı yere indirmesine kadar geçen süre kaydedildi. Önce sağlam taraf daha sonra PF’li taraf test edildi.

Endurans değerlendirmesi: Bireylerin ayak bileği plantar fleksör kaslarının enduransı topuk yükseltme testi ile değerlendirildi.16 Bireylerin dengelerini kurabilmeleri için parmaklarıyla herhangi bir yere temas etmelerine izin verilerek tek ayak üzerinde durduruldu. Bu pozisyonda dakikada 40 vuruşa ayarlanmış metronoma göre her zil sesinde topuklarını yükseltmeleri istendi. Bireylerin önlerindeki 5 cm’lik ipe değen topuk yükseltmeleri sayıldı. Yorgunluk ya da yapamama durumunda test sonlandırılarak o ana kadar doğru yapılan topuk kaldırma sayısı test değeri olarak kaydedildi. Hastalara test fizyoterapist tarafından gösterilerek anlatıldı. Önce sağlam taraf daha sonra PF’li taraf test edildi.

Ayak bileği propriyosepsiyon duyusunun değerlendirmesi: Çalışmamızda ayak bileği pasif eklem pozisyon hissi, Biodex III® İzokinetik cihazı (Biodex Medical Systems, Inc, New York) kullanılarak değerlendirildi. Pasif eklem pozisyon hissini değerlendirmek amacıyla plantar fleksiyon yönünde 15˚ hedef açısı olarak belirlendi.17 Bireyler cihaza oturur pozisyonda yerleştirildi. Kalça 60-70˚, diz 15-20˚ fleksiyonda olacak şekilde yerleştirilerek ayak bileği izokinetik cihazının kuvvet platformuna bağlandı. Dinamometrenin rotasyon aksı medial malleolü görecek şekilde bağlandı. Tüm test boyunca deneklerin gözleri kapalı tutuldu. Test esnasında kişinin ayağı 0 derece olan başlangıç noktasından 15 derece plantar fleksiyon olan hedef açıya cihaz tarafından götürüldü. Cihaz burada 5 sn

algılama süresi tanıdıktan sonra gevşedi. Daha sonra fizyoterapist cihazı yeniden başlangıç açısına götürerek, kişiden pasif hareket esnasında, bir önceki durma noktasına gelindiğini hissedince butona basmasını istedi. Kişi plantar fleksiyon hareketi sırasında, daha önce cihazın durduğu noktaya geldiğini hissedince elindeki butona bastı. Bu açı cihaz tarafından kaydedildikten sonra cihaz tekrar gevşedi. Fizyoterapist tekrar cihazı başlangıç noktasına getirdi ve cihaz yine pasif hareketi kendi yaptı. Burada hedef açı tekrar cihaz tarafından gösterildi, ardından yeniden başlangıç noktasına dönüldü. Cihaz pasif hareketi tekrar yaptı, hastadan tekrar açıyı hissedip butona basması istendi. Hastanın butona bastığı açı kaydedildi. İşlem başında uygulama, kişiye anlatıldı. Kişi izokinetik cihazına pozisyonlandırıldıktan sonra yapılacak uygulama bir kere gösterilerek, kişinin gözleri kapatıldı. İlk üç tekrar kayda alınmadı, daha sonraki 6 tekrarda olguların butona bastığı açıların ortalaması alındı. Önce sağlam taraf daha sonra PF’li taraf test edildi.

Çalışmada PF olan taraf ile olmayan (sağlam) tarafın değerlendirmeleri yapılarak istatistiksel analizde karşılaştırmaları yapıldı. Aynı zamanda dominantlık etkisini belirlemek için, dominat tarafı etkilenmiş olan hastalar ile non-dominant tarafı etkilenmiş olan hastalarında PF olan tarafta da bu parametrelerin değişip değişmediği de analiz edildi.

İstatistiksel analiz Katılımcılara ait tüm veriler “SPSS

(Statistical Package for Social Sciences Inc. Chicago, IL, USA) For Windows Release 22.0” istatistiksel paket programı aracılığı ile analiz edildi. Tüm değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri belirlendi. Verilerin normal dağılıma uyup uymadığı örneklem sayısına uygun olarak tanımlanmış Kolmogorov-Simirnov ile incelendi. Veriler normal dağılım göstermediğinden hastaların etkilenmiş ve sağlam taraf ayak test parametrelerinin karşılaştırılması ile dominant ve nondominant tarafı etkilenmiş hastaların etkilenmiş taraf ayak test parametrelerinin karşılaştırılmasında Mann Whitney-U testi kullanıldı. Değişkenler aritmetik ortalama ± standart sapma (Х±SD) şeklinde gösterildi. Verilerin analizinde istatistiksel anlamlılık değeri p<0,05 olarak alındı.


www.jetr.org.tr

92

BULGULAR Bireylerin yaş, kilo, boy, vücut kitle

indeksleri, dominant taraf bilgileri kaydedildi. Bireylerin yaş ortalamalarının 48,58±7,98 yıl, vücut ağırlıklarının 83,92±12,74 kg, boy uzunluklarının 1,60±0,06 m ve vücut kütle indekslerinin 32,64±5,16 kg/m2 olduğu belirlendi (Tablo 1).

Hastaların etkilenmiş ve sağlam taraf gastrocnemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, tek ayak üzerinde durma süresi, topuk kaldırma ve ayak bileği propriyosepsiyon değerleri Tablo 2’de belirtildi.

Hastaların etkilenmiş ve sağlam taraf ayak arasında gastrocnemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, topuk kaldırma ve ayak bileği propriyosepsiyon değerleri bakımından anlamlı farklılık bulunurken (p<0,001) tek ayak üzerinde durma süresi bakımından iki taraf arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 2).

Hastalar dominant ve non-dominant taraf ayağı etkilenmiş olacak şekilde iki gruba ayrıldı ve dominant tarafı ve non-dominant tarafı etkilenmiş hastaların etkilenmiş ayak gastroknemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, tek ayak üzerinde durma süresi, topuk kaldırma ve ayak bileği propriyosepsiyon değerleri Tablo 3’de belirtildi. Dominant tarafı ve non-dominant tarafı etkilenmiş hastaların etkilenmiş ayak test parametreleri karşılaştırıldığında gastroknemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, tek ayak üzerinde durma süresi, topuk kaldırma ve ayak bileği propriyosepsiyon duyusu bakımından gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 3).

TARTIŞMA Plantar fasiitli hastalarda sağlam ve

etkilenmiş taraf ayak esnekliği, statik dengeleri, enduransları ve propriosepsiyon duyularını karşılaştırmak amacıyla yaptığımız çalışmanın sonucunda hastaların etkilenmiş ve sağlam taraf ayak arasında gastroknemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, topuk kaldırma enduransları ve ayak bileği propriyosepsiyon duyuları bakımından anlamlı farklılık bulunurken tek ayak üzerinde durma

süresi bakımından iki taraf arasında anlamlı Tablo 1. Katılımcıların demografik özellikleri (N=56).

X±SD Yaş (yıl) 48,58±7,98 Vücut ağırlığı (kg) 83,92±12,74 Boy (m) 1,60±0,06 Vücut kütle indeksi (kg/m2) 32,64±5,16 Dominant taraf (Sağ/Sol (n (%)) 37/19 (66/34)

bir farklılık olmadığını belirledik.

Çalışmamızda etkilenmiş taraf ayak gastrocnemius tendonunun ve plantar fasyasının sağlam tarafa göre esnekliğinin daha az olduğu bulundu. PF'li hastaların %78’inde aşil tendon kısalığı gözlenmiştir.5,18 Bizim çalışmamızla da bu durumun sadece pasif bir durum olan kısalık azalması değil aynı zamanda aktif olan esnekliğinde azalmış olduğu belirlendi. Aşil tendonun kısa olması dorsi fleksiyon hareketini kısıtlar ve ayağın intrinsik kaslarına binen yükü arttırır. Yürümenin duruş fazında, azalmış dorsi fleksiyon hareketini kompanse etmek için subtalar eklemde pronasyon hareketi meydana gelir. Ayağın aşırı pronasyonu, fasyanın medial parçasının normalden daha fazla gerilmesine sebep olur.2,5,8 Bu durum sonucunda plantar fasyada ağrı ve inflamasyon durumu meydana gelir. Ağrı ve inflamasyona bağlı olarak plantar fasyanın boyunda kısalma olduğu belirtilmektedir. Fasyanın boyunun kısalması yürüme esnasında dokuya binen stresi arttırır ve bu bir kısır döngüye sebep olur.8,9 Çalışmamız sonucunda literatürde var olan bu bilgiye parallel olarak gastrocnemius tendonu ve plantar fasyanın sadece kısalmadığı aynı zamanda esnekliklerinin de azaldığı belirlendi.

Çalışmamızda etkilenmiş ve sağlam taraf statik dengeleri değerlendirildi. Hastaların etkilenmiş taraf ayak üzerinde durma süreleri sağlam tarafa göre daha düşük bulundu ancak iki taraf arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Denge, karmaşık bir sistem tarafından korunur, kontrol edilir ve izlenir.19 Denge kontrolü ve ayak bileği propriosepsiyonu, ayak bileği yaralanmaları ile negatif olarak ilişkilidir.20 Çünkü ayak bileği yaralanmaları, mekanoreseptörlerin hasar görmesine neden olarak denge


www.jetr.org.tr

93

Tablo 2. Hastaların etkilenmiş ve etkilenmemiş taraf ayak test parametrelerinin karşılaştırılması.

Etkilenmiş taraf Etkilenmemiş taraf X±SD X±SD p Gastroknemius tendon esnekliği (cm) 7,90±1,64 8,43±1,41 <0,001 Plantar fasia esnekliği (cm) 4,66±1,08 5,07±1,16 <0,001 Tek ayak üzerinde durma (sn) 19,23±10,99 21,67±9,45 0,065 Topuk kaldırma (adet) 10,28±6,62 13,87±7,76 0,001* Ayak bileği propriosepsiyonu (açı) 18,77±4,75 17,16±3,55 <0,001 * p<0,05. Tablo 3. Dominant tarafı ve non-dominant tarafı etkilenen hastaların etkilenmiş ayak test parametrelerinin karşılaştırılması.

Dominant tarafı etkilenen Non-dominant tarafı etkilenen (N=30) (N=26) X±SD X±SD p Gastroknemius tendon esnekliği (cm) 8,06±1,41 7,72±1,89 0,428 Plantar fasia esnekliği (cm) 4,68±0,96 4,63±1,23 0,629 Tek ayak üzerinde durma (sn) 21,43±9,39 16,69±12,28 0,113 Topuk kaldırma (adet) 10,96±5,20 9,50±7,99 0,387 Ayak bileği propriosepsiyonu (açı) 18,46±3,75 19,13±5,75 0,593

kontrolü için gerekli propriyoseptif bilgilerin kalitesini olumsuz yönde değiştirir.21,22 Literatürdeki bu bilgiler ışığında, var olan ağrı ve enflamasyon durumunun kişilerin tek ayak üzerindeki dengelerini etkileyebileceği hipotezlerimizden biridir. Ancak çalışmamızda etkilenmiş ve sağlam taraf statik denge sonuçları arasında istatistiksel olarak fark çıkmadı. Bu durum bize, tek ayak denge testinin yeterince hassas bir ölçüm olmadığını ve bu ölçümde yetersiz kaldığını düşündürmüştür.

Hastaların topuk kaldırma endurans değerlendirme sonuçları incelendiğinde etkilenmiş taraf topuk kaldırma enduransının sağlam tarafa göre daha az olduğu bulundu. Bunun nedeninin değerlendirdiğimiz PF’li hastalarda var olan gastroknemius kas kısalığı ve plantar fasya kısalığına bağlı olabilir.

Çalışmamızda aynı zamanda etkilenmiş ve sağlam taraf ayak bileği propriosepsiyonu değerlendirildi. Hastaların etkilenmiş taraf ayak bileği proprisepsiyon duyusu sağlam taraf ayak bileğine göre anlamlı düşük bulundu. Bu

durum literatürle uyumlu olup ayak bileği problemlerinde etkilenmiş taraf ayak bileğinde proprioseptif duyunun negatif yönde etkilendiği yapılan çalışmalarda bildirilmiştir.23-25 Ancak PF’de propriosepsiyon duyusunun nasıl etkilendiğini araştıran çalışmalara rastlanmadı. Bu bağlamda çalışmamızda alanında ender rastlanan çalışmalardan biri olmaktadır. Propriosepsiyon; eklem kapsülü, ligamanlar, kaslar, tendonlar ve deride lokalize mekanoreseptörler aracılığı ile santral sinir sistemine olan kümülatif nöral bilgi girişi olarak tanımlanabilir. Eşlik eden nöromusküler geribildirim mekanizmaları ile birlikte propriosepsiyon fonksiyonel eklem stabilitesinin oluşumunda ve idamesinde önemli bir rol oynamaktadır.19,20 PF sonrasında ayak tabanında bulunan mekanoreseptörlerin kısmi afferent ileti kaybına uğradıkları, bunun kişinin PF’li ayak bileğinde proprioseptif becerilerin azalmasına yol açtığını düşünmekteyiz. Burada kişilerin tek ayak üzerinde denge değerlerinin etkilenmiş taraf


www.jetr.org.tr

94

ile sağlam taraf arasında farklı olmayıp, propriosepsiyon duyularının etkilenmiş tarafta daha kötü olmasının proprioseptif değerlendirmenin izokinetik cihazla yapılması ve daha hassas bir ölçüm olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Ayrıca çalışmamızda hastalar dominant ve non-dominant taraf ayağı etkilenmiş olacak şekilde iki gruba ayrıldı ve etkilenmiş ayak gastroknemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, tek ayak üzerinde durma süresi, topuk kaldırma ve ayak bileği propriyosepsiyon değerleri karşılaştırıldı. Çalışmamızın sonucunda gastroknemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, tek ayak üzerinde durma süresi, topuk kaldırma skoru ve ayak bileği propriyosepsiyon duyuları bakımından gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı. Bu durum bize PF li hastalarda gastroknemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, topuk kaldırma skorları ve ayak bileği propriyosepsiyon duyularının sağlam tarafa göre daha az olduğunu ve bu durumun kişilerin etkilenen tarafının dominant olup olmadığından etkilenmediğini göstermiştir. Literatürde bu konu ile ilgili bir çalışmaya rastlamadık. Ancak bizim çalışmamızla PF’li hastalarda yapılacak ileri çalışmalarda dominantlık durumunun çalışmaya alınma veya çıkarılma kriteri olmaması gerektiğini göstermektedir. Aynı zamanda çalışmamız ile var olan gastroknemius tendon esnekliği, plantar fasya esnekliği, topuk kaldırma skorları ve ayak bileği propriyosepsiyon duyularının etkilenen taraf ile etkilenmemiş taraf arasında farklı olması PF’li hastalarda yapılacak ileri çalışmalarda unilateral veya bilateral PF’li hastaların aynı çalışmada olmaması gerektiğini ortaya koymaktadır.

Limitasyonlar Tüm hastaların kadın olması ve herhangi

bir rahatsızlığı olmayan kontrol grubunun olmaması çalışmamızın limitasyonlarıdır. Ayrıca çalışmamızda dahil edilme ve edilmeme kriterlerinden biri olan kas kuvvet ölçümlerinin manuel olarak yapılması bir diğer limitasyonumuzdur. Ayak ve ayak bileği çevresindeki kasların kuvveti ile ayak ve ayak bileği normal eklem hareket açıklıklarınının da karşılaştırılacağı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç Çalışmanın sonucunda hastaların

etkilenmiş taraf ayak plantar fasyasının ve

gastroknemius tendonunun sağlam tarafa göre esnekliklerinin daha az, topuk kaldırma skorları ve ayak bileği propriyosepsiyon duyularının sağlam taraf ayağa göre daha kötü olduğu bulundu. Bu yüzden PF’li hastalarda rehabilitasyon programı planlanırken esneklik, endurans ve proprioseptif egzersizlerin rehabilitasyon programı içerisinde yer alması gerektiğini düşünmekteyiz. Teşekkür: Yok. Çıkar çatışması: Yok. Finans: Yok.

1. Hicks J H. The mechanics of the foot, ii: The

plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88:25-30.

2. Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: A biomechanical link to clinical practice. J Athl Train. 2004; 39:77-82.

3. Schwartz EM, Su J. Plantar fasciitis: a concise review. Perm J. 2014;18:105-107.

4. Huffer D, Hing W, Newton R, et al. Strength training for plantar fasciitis and the intrinsic foot musculature: a systematic review. Phys Ther Sport. 2017;24:44-52.

5. Wearing SC, Smeathers JE, Urry SR, et al. The pathomechanics of plantar fasciitis. Sport Med. 2006; 36:585-611.

6. Bolívar YA, Munuera PV, Padillo JP Relationship between tightness of the posterior muscles of the lower limb and plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2013;34:42-48.

7. Vural M, Biçer M, Ersoy S, et al. Plantar fasiitte ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi. Med J Bakirkoy. 2013;9:64-68.

8. Huerta JP. The effect of the gastrocnemius on the plantar fascia. Foot Ankle Clin. 2014;19:701-718.

9. Cheung JTM, Zhang M, An KN. Effects of plantar fascia stiffness on the biomechanical responses of the ankle–foot complex. Clin Biomech. 2004;19:839-846.

10. Sun J, Gao F, Wang Y, et al. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: A meta-analysis of RCTs. Medicine (Baltimore). 2017;96:e6621.

11. Karimzadeh A, Raeissadat SA, Erfani FS, et al. Autologous whole blood versus corticosteroid

KAYNAKLAR


www.jetr.org.tr

95

local injection in treatment of plantar fasciitis: A randomized, controlled multicenter clinical trial. Clin Rheum. 2017;36:661-669.

12. Dos Santos B, Corrêa LA, Santos LT, et al. Combination of hip strengthening and manipulative therapy for the treatment of plantar fasciitis: a case report. J Chiropr Med. 2016;15:310-313.

13. Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, et al. Heel pain-plantar fasciitis: revision 2014. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44:A1-A33.

14. Alonso AC, Brech GC, Bourquin AM, et al. The influence of lower-limb dominance on postural balance. Sao Paulo Med J. 2011;129:410-413.

15. Trojian TH, McKeag DB. Single leg balance test to identify risk of ankle sprains. Br J Sports Med. 2006;40:610-613.

16. Ross MD, Fontenet EG. Test-retest reliability of the standing heel rise test. J Sport Rehab. 2000;9:117-123.

17. Aydın T, Yıldız Y, Yıldız C, et al. Ankle proprioception: a comparison between female teenage gymnasts and controls. Phys Med. 2000;3:11-20.

18. Tisdel CL, Donley BG, Sferra JJ. Diagnosing and treating plantar fasciitis: a conservative approach to plantar heel pain. Clev Clin J Med.

1999;66:231-235. 19. Greve JMDA, Cuğ M, Dülgeroğlu D, et al.

Relationship between anthropometric factors, gender, and balance under unstable conditions in young adults. Biomed Res Int. 2013;203:1-5.

20. Han J, Anson J, Waddington G, et al. The role of ankle proprioception for balance control in relation to sports performance and injury. Biomed Res Int. 2015;(2015):1-8.

21. Han J, Waddington G, Adams R, et al. Assessing proprioception: a critical review of methods. J Sport Health Sci. 2016;5:80-90.

22. Herb CC, Hertel J. Current concepts on the pathophysiology and management of recurrent ankle sprains and chronic ankle instability. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2014;2:25-34.

23. Kaya D. Proprioception: The Forgotten Sixth Sense. Proprioception and Gender. Foster City, 2014; USA: OMICS Group eBooks.

24. Munn J, Sullivan SJ, Schneiders AG. Evidence of sensorimotor deficits in functional ankle instability: a systematic review with meta-analysis. J Sci Med Sport. 2010;13:2-12.

25. McKeon PO, Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part II: is balance training clinically effective?. J Athl Train. 2008;43:305-315.

www.jetr.org.tr


AND REHABILITATION


ORIGINAL ARTICLE

Trabzon’da Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı’na katılan bireylerin son beş yıldaki performans

gelişimlerini etkileyen faktörlerin analizi

Arzu ERDEN1

Amaç: Çalışmanın amacı Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı’na katılan bireylerin performanslarındaki değişikliklerin belirlenmesi ve performanslarına etki edebilecek faktörlerin incelenmesi idi. Yöntem: Çalışma Trabzon Rehberlik ve Araştırma Merkezi’ne kayıtlı 120 bireyin dosya bilgileri (53 kız, 67 erkek) ile gerçekleştirildi. 2012-2016 yılları arasındaki performans değişimleri, Performans Belirleme Formunda yer alan beceri modüllerindeki seviye artış miktarları ile değerlendirildi. Performanslarındaki değişimin sosyodemografik özellikler ile olan ilişkisi tanı grupları arasında incelendi. Tanı grupları: sınıflandırılmamış serebral palsi (SP), myelomeningosel, mental motor retardasyon (MMR), spina bifida, spastik tetraparezi, hemiplejik SP ve paraplejik SP olarak kaydedildi. Bulgular: Katılımcıların yaş ortalaması 13,1±6,4 yıldı. Annelerin % 16’si, babaların % 98’i meslek sahibi idi. Ailelerin ekonomik durumları: % 19’u kötü, % 68’i normal, % 13’ü iyi düzeyde idi. 2012 - 2016 yılı performans değerlendirmeleri arasındaki fark, artış yönünde anlamlı idi (p<0,05). Yıllara göre MMR tanısına sahip bireylerin kaba motor beceri modüllerinde iki seviye ilerledikleri görüldü (p<0,05). Ekonomik durum ile performans gelişimi arasında pozitif yönde anlamlı ilişki vardı (p<0.05). Tanı gruplarına göre performans (modül değişimi) bakımından cinsiyetler arasında fark yoktu (p>0,05). Sonuç: Destek Eğitim Programı bireylerin kaba motor becerilerini geliştirmede etkin bir hizmettir. Ekonomik durum, bireylerin yaşları ve tanı farklılığı bu gelişimi etkileyen faktörlerdir. Kayıtlardaki mevcut veri eksikliği de önemli bir bariyerdir. Anahtar kelimeler: Demografik faktörler, Engelli bireyler, Psikomotor performans.

Analysis of factors effecting performance development in the last five years of the individuals participating

in the Physically Handicapped Individual Support Training Program in Trabzon Purpose: Aim of the study was to determine the changes in the performance of the individuals who participated the Physically Handicapped Individuals Support Training Program and to examine the factors that may affect their performance. Methods: The study was performed with the files of 120 individuals (53 female, 67 male) at the Trabzon Guidance and Research Center. Performance changes between 2012 and 2016 were evaluated by the amount of level increase in the skill modules in Performance Determination Form. The relationship between the change in performance and sociodemographic characteristics were examined among the diagnostic groups. Diagnostic groups were recorded as follows: Unclassified cerebral palsy (CP), myelomeningocele, mental motor retardation (MMR), spina bifida, spastic tetraparesia, hemiplegic CP, and paraplegic CP. Results: The mean age of participants was 13.06±6.36 years. 16% of the mothers and 98% of the fathers were working. The economic status of the families was 19% bad, 68% normal and 13% good. According to years, individuals diagnosed with MMR were found to have progressed two levels in gross motor skills modules (p<0.05). There was a positive correlation between economic condition and development of performance (p<0.05). According to diagnostic groups, there was no difference in terms of diagnostic groups performance change between genders (p>0.05). Conclusion: The Support Training Program is an effective service to improve the gross motor skills of individuals. The economic condition, the age of the individuals and the diagnostic differences were factors that influence the improvement. The lack of existing data in the records was also an important barrier. Keywords: Demographic factors, Disabled person, Psychomotor performance.

Erden A. Trabzon’da Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı’na katılan bireylerin son beş yıldaki performans gelişimlerini etkileyen faktörlerin analizi. J Exerc Ther Rehabil. 5(2):96-105. Analysis of factors effecting performance development in the last five years of the individuals participating in the Physically Handicapped Individual Support Training Program in Trabzon.

1: Karadeniz Technical University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Trabzon, Türkiye. Corresponding Author: Arzu Erden: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-8698-7648 Received: December 17, 2017. Accepted: June 2, 2018.

Erden / Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation 2018;5(2)

www.jetr.org.tr

97

zel gereksinimli birey “özel eğitim gerektiren birey” başlığı altında çeşitli nedenlerle, bireysel özellikleri ve eğitim yeterlilikleri açısından akranlarından

beklenilen düzeyden anlamlı farklılık gösteren birey olarak tanımlanmaktadır.1 Türkiye’de Özel Eğitim Hizmetleri Yönetmeliği’nde özel gereksinimli bireyler içinde yer alan bedensel engelli bireylere yönelik “Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı” geliştirildi.2 Bireylerin yaşam kalitelerinin arttırılması ve belli bir düzeyde tutulması temel hedeflerdir. “Modül”, bireylerin kaba ve/veya ince motor gelişim becerileri ve günlük yaşam aktivitelerini geliştirmeye yönelik basamakları, “Kazanım” ise uygulanan modüllerin bireyin gelişimindeki etkisini ifade etmektedir. Modüllerde yer alan beceriler, Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı’nın genel amaçlarına ulaşmayı sağlayacak nitelikteki kazanımlara yönelik belirlenir. Programın planlanması ve yeni hedeflerin belirlenmesi için bireylerin performanslarındaki değişiklikler (kazanımlar) her yıl özel eğitim hizmetleri kapsamında Rehberlik Araştırma Merkezleri’nde kayıt altına alınmaktadır. Bu kapsamda her dönemin sonunda; amaçlanan kazanımlardan hangilerinin bağımsız olarak gerçekleştiği, hangilerinin öğretime rağmen gerçekleşemediği (öğretimine devam edilmesi gerektiği) ortaya konmaktadır. Bireylerin kaba motor gelişimlerini etkileyen faktörlerle ilgili literatürde çalışmalar yapılmaktadır.3-5 Ancak rehberlik araştırma merkezlerindeki performans (modül kazanımı) gelişim değerlendirme sistemini irdeleyen çalışmaya rastlanmaması kayıtların değerlendirilmeye ihtiyaç olduğunu gösterdi. Bu çalışma rehberlik araştırma merkezlerinde bireylerin beş yıllık gelişimlerinin analiz edildiği ilk çalışmadır.

Özel eğitim hizmetleri kapsamında yapılan bireysel değerlendirmeler bireyin gelişimi, ailenin bu gelişimi fark etmesi ve kurumun kendini geliştirebilmesi bakımından oldukça önemlidir. Bu süreçte geniş bir ekip görev almaktadır. Bu ekipte hekim, kurum yöneticisi, fizyoterapist, ihtiyaca göre özel eğitim öğretmeni, çocuk gelişimi öğretmeni, okul öncesi öğretmeni, sınıf öğretmeni, kurum psikologu veya rehber öğretmen, dil ve konuşma terapisti, odyolog, sosyal çalışmacı gibi farklı uzmanlar bulunur. Ekibi oluşturan her bir unsurdaki aksaklık diğer unsurları

etkilemektedir. Hekimin tanılamadaki standardizasyonu, rehberlik araştırma merkezlerinde fizyoterapistin etkin bir performans değerlendirmesiyle bireye uygun modülleri önermesi, bu doğrultuda hazırlanan destek eğitim programının uygulama biçimi gibi faktörler eğitim programını ve bireyin performans gelişimini etkilemektedir. Ekibinin anahtar üyesi bireyin ailesidir. Ailenin sahip olduğu demografik özelliklerin bireyin performansı üzerindeki etkisi açıktır.3 Bu bağlamda tanı sınıflaması ve zamanlaması, rehberlik ve araştırma merkezlerinin kayıt sistemi, ailenin sosyodemografik özellikleri, bireyin fiziksel performans gelişim düzeyinin değerlendirilmesi ve kayıt biçimi birbirini etkileyen faktörlerdir.

Literatürde düşük sosyoekonomik durum ile gelişimsel bozukluk arasındaki ilişkiyi irdeleyen çalışmalar mevcuttur.6-8 Bireyin gelişimine etki eden faktörler biyolojik (yaş, doğum ağırlığı), çevresel (ekonomik durum, ailenin eğitim düzeyi) ve kalıtsal faktörler olarak tanımlanmaktadır.6 Bunların arasında aile yapısı bireyin gelişimindeki en büyük risk faktörünü oluşturmaktadır.9,10 Motor gelişim kalıtsal özelliklerin çevresel faktörlerle etkileşimi sonucu bireyin davranışlarındaki ve performansındaki gelişim sürecidir. Bu süreçte, çevrenin, insan biyolojisi ile etkileşime girdiği ve davranışı uyarıcı bir etkiye neden olduğu kabul edilmektedir.11 De Barros vd.12 için gelişme sürecini etkileyebilecek olası risk durumlarının erken tanımlanması, yaşam boyunca hasarı önlemek açısından önemlidir.

Çalışmada Trabzon Rehberlik ve Araştırma Merkezi’ne kayıtlı, bedensel engelli bireyler destek eğitim programına dahil edilen bireylerin 2012 ile 2016 yılları arasındaki performans gelişim durumlarını incelemek, tanı grupları ve sosyodemografik özelliklerin bu gelişimdeki etkisini ortaya koymak amaçlandı.

YÖNTEM

Çalışmaya Trabzon Rehberlik ve

Araştırma Merkezi’ne kayıtlı 375 bireyden 120’si (kız:53 / erkek:67) dahil edildi. Çalışma verileri dosya incelemesi yöntemi ile değerlendirildi. Bireylerin aldıkları destek eğitim hizmetindeki modül seviyeleri, Milli

Ö


www.jetr.org.tr

98

Eğitim Bakanlığı Özel Eğitim Rehberlik ve Danışma Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından oluşturulan ve rehberlik araştırma merkezlerinde fizyoterapistler tarafından rutin uygulanan “Dönem Sonu Bireysel Performans Değerlendirme Formu”’ndan temin edildi.13 Katılımcıların 2012-2016 yılları arasındaki modül değişimleri kaydedildi. Performanslarındaki değişimin sosyodemografik özellikler ile olan ilişkisi tanılar gruplanarak incelendi. Mevcut veriler doğrultusunda kayıtlarda geçen tanı grupları: sınıflandırılmamış serebral palsi (SP) (tanı 1), myelomeningosel (tanı 2), mental motor retardasyon (MMR) (tanı 3), spina bifida (tanı 4), spastik tetraparezi (tanı 5), hemiplejik SP (tanı 6), paraplejik SP’dir (tanı 7).

Çalışma Trabzon Rehberlik ve Araştırma Merkezi’ne kayıtlı olan, bedensel ve zihinsel engelin her ikisine sahip, Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı’na en az beş yıldır dahil olan öğrenciler ile sınırlıdır. Dosyada veri eksikliği bulunan ve son beş yıldan daha az bir zaman diliminde merkezde kayıtları bulunan bireyler çalışma dışı bırakıldı. 375 dosya ile başlanan çalışma, 155’i inceleme sonucu veri eksikliği bulunması sebebiyle çalışma dışı bırakılarak 120 dosya ile tamamlandı.

Çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (Tarih: 15.06.2017 Sayı:23618724-000-7560).

Veri toplama araçları Sosyodemografik veriler veri görüşme

formu ile yıllara göre önerilen modüller bedensel yetersizliği olan bireyler için performans belirleme formu ile toplandı.13

Veri görüşme formu: Bireylerin demografik bilgilerini (yaş,

cinsiyet, ailenin ekonomik durumu, anne babanın yaşı, meslekleri, eğitim düzeyleri, hayatta olma durumları, ailedeki çocuk sayısı, annenin hamilelik süreci geçirdiği hastalıklar, doğum şekli, çocuğu isteme durumu, yetersizliğe ilişkin bilgileri ve bedensel engele neden olan tanısı) içeren bir formdur.

Bedensel yetersizliği olan bireyler için performans belirleme formu: Destek eğitimine ihtiyacı olan bedensel yetersizliği olan bireylerin modüllerdeki kazanımlarına ilişkin performansını belirlemek ve buna dayalı olarak

eğitim planı hazırlamak amacıyla geliştirilen bir formdur. Formu uygulayan fizyoterapist bireye becerileri yaptırarak, bireyi yakından tanıyan (anne-baba, kardeş, öğretmen) kişilerle görüşerek ve öğrenciyi gözlemleyerek bireyin performansını belirler. Performans belirlenirken; dört aşamalı ölçüt kullanılır. Bu ölçütlerden Sıfır (0): Başlatamaz (kazanımın hiç yapılamadığını), Bir (1): Bağımsız olarak başlatır, İki (2): Kısmen tamamlar, Üç (3): Bağımsız olarak tamamlar, şeklinde değerlendirilir. Örneğin yerde oturma pozisyonundan diz üstü pozisyona geçer kazanımı değerlendirilirken eğer birey oturma pozisyonunu hiç değiştiremiyorsa sıfır (0) verilir. Eğer oturma pozisyonunda vücut ağırlığını vücudunun bir tarafına aktararak karşı taraf kalçanın yerden temasını kesebiliyorsa bir (1) olarak değerlendirilir. Oturma pozisyonundan ağırlığını vücudunun bir tarafına aktararak oturma pozisyonundan iki dizi üzerinde oturmaya gelebiliyorsa iki (2) verilir. Oturma pozisyonundan ağırlığını vücudunun bir tarafına aktararak oturma pozisyonundan iki dizi üzerinde oturmaya gelip iki dizi üzerine kalkabiliyorsa üç (3) değerini alır.13

Rehberlik Araştırma Merkezlerinde kullanılan bu değerlendirme sistemine göre fizyoterapistin hedefini belirleyip kayıt altına aldığı modül/modüller çalışma kapsamında değerlendirildi.

Modüller 1-Sırtüstü kaba motor beceriler, 2-Yüzüstü kaba motor beceriler, 3-Destekli oturma kaba motor beceriler, 4-Desteksiz oturma kaba motor beceriler, 5-Emekleme kaba motor beceriler, 6-Dizüstü kaba motor beceriler, 7-Ayakta durma kaba motor beceriler, 8-Destekli yürüme kaba motor beceriler, 9-Desteksiz yürüme kaba motor beceriler, 10-Merdiven inip-çıkma kaba motor

beceriler, 11-İleri düzey fonksiyonel becerilerdir. Bireyler gelişim düzeylerine göre birden

fazla modülde önerildiğinden dolayı çalışmanın sonuçlarının analizinde becerilerinin en üst düzeyi üzerinden değerlendirme gerçekleştirildi. Örneğin bireylerden birinin 2012 yılında modül basamaklarından beceri eğitimi aldığı en üst modül 4. Seviyedeki Desteksiz Oturma Kaba Motor Beceriler


www.jetr.org.tr

99

modülü 2016 yılında 6. Seviyedeki Dizüstü Kaba Motor Beceriler modülüne yükselmesi durumunda bireyin son 5 yılda 2 seviye ilerlediği görülmektedir.

İstatistiksel analiz Ölçümle elde edilen değerlerin istatistiksel

analizleri, bilgisayarda SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) programının 20.0 sürümü ile yapıldı. Tanımlayıcı veriler için aritmetik ortalama, standart sapma, yüzde dağılımları belirlendi. Bağımlı değişkenler arasındaki farkın testi ile değerlendirildi. Bağımsız gruplar arasındaki farkın analizi normal dağılıma uyan veriler için t testi ile yapıldı. Kategorik veriler (tanı grupları ve sosyodemografik grupları) arasındaki farkın analizi kikare testi ile değerlendirildi. İkili ilişkilerde normal dağılıma uyan veriler için Pearson testi kullanıldı. Tüm verilerde anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 kabul edildi.

BULGULAR Sosyodemografik veriler Tablo 1’de

sunuldu. Eğitim alan bireylerin yaş ortalaması 13,06±6,36 yıl, annelerinin yaş ortalaması: 34,26±7,20 yıl, babalarının ise 38,14±7,88’di. Annelerin % 16’sı, babaların % 98’i çalışıyor iken; annelerin % 84’ü ev hanımı, babaların % 2’si işsizdi. Eğitim düzeyleri annelerin % 5’i okur yazar değil % 81’i ilk ve orta öğretim düzeyinde iken babaların % 86’sı ilk ve orta öğretim düzeyindedir. Ailelerin ekonomik durumları: % 19’u kötü, % 68’i normal, % 13’ü iyi düzeyde idi. Tanı gruplarına göre bireylerin dağılımları % 28 SP (tanı 1), % 13 myelomeningosel (tanı 2), % 21 mental motor retardasyon (MMR) (tanı 3), % 6 spina bifida (tanı 4), % 6 spastik tetraparezi (tanı 5), % 13 hemiplejik SP (tanı 6), % 13 paraplejik SP (tanı 7) idi (Tablo 2).

Yıllara, tanı gruplarına ve sosyodemografik verilere göre değişim

2012 ile 2016 yıllarındaki performans değerlendirmeleri arasındaki fark, artış yönünde istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,05) (Tablo 2). Yıllara göre tanı grupları bakımından değişime bakıldığında ise tüm tanı gruplarında gelişim görüldü; ancak sadece MMR tanısındaki gelişim anlamlı idi (Tablo 2). MMR tanılı bireyler 2012 yılındaki ortalama modül seviyesi (6.80±3.14) dizüstü kaba motor

beceriler düzeyinde iken 2016 yılındaki ortalama modül seviyesi (8,04±3,31) destekli yürüme kaba motor beceriler düzeyine yükseldi. Beş yıldaki iki seviye ilerlediği görüldü (p<0,05).

2012-2016 yılları arasındaki performans değişim miktarı ebeveynlerin ekonomik durumları bakımından karşılaştırıldığında fark vardı (p<0.001). Diğer sosyodemografik değişkenler bakımından fark yoktu (panne

eğitim=0.82, pbaba eğitim=0.74, panne iş=0.41, pbaba

iş=0.96) (Tablo 3). Eğitim gören bireylerin yaşları ile yıllara göre sahip oldukları performans değişimleri arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki vardı (r=-0,27, p<0,05). Ailedeki toplam çocuk sayısı ile performans gelişimi arasındaki negatif yönlü ilişki anlamlı değildi (r=-0,12, p>0,05). Tanı gruplarında performans gelişimi bakımından cinsiyetler arasında fark yoktu (p>0,05) (Tablo 4).

TARTIŞMA Çalışma Trabzon İli’nde yürütülen

Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı’nın bireylerin son beş yıldaki performans gelişiminde etkin olduğunu ortaya koydu. Yıllara göre değişim, bireylerin sahip oldukları tanılar, aile yapısı ve sosyodemografik etkenler yönüyle de sonuçlar irdelendi.

Sonuçlarımıza göre 2012 yılındaki ortalama modül seviyesi destekli yürüme kaba motor becerisi iken 2016 yılında desteksiz yürüme kaba motor becerisi düzeyine yükseldi. Eğitimin bireylerin genelinde etkili olması, programın sürekliliğinin önemli bir ihtiyaç olduğunu gösterdi. Çalışmamız kapsamında bireylerin aynı fizyoterapist tarafından değerlendirilip, destek eğitim programlarının hazırlanması performans gelişiminin sağlanmasında önemli bir faktördür. Bu bağlamda rehberlik araştırma merkezlerinde tam zamanlı fizyoterapist bulunması oldukça önemlidir. Ayrıca merkezlerin çoğunda kaba motor değerlendirmelerin ve destek eğitim programının özel eğitim öğretmenleri tarafından yapılması kabul edilebilir bir durum değildir. Tanılamadaki terminoloji sorunu gibi modül önermede de değerlendirici odaklı bir standardizasyon problemi öne çıkmaktadır. Bu çalışmada performans değerlendirmesinin


www.jetr.org.tr

100

fizyoterapist tarafından yapılması sonuçların objektif verilerle analizini sağladı. Tanılar gruplanarak irdelendiğinde sadece MMR tanılı bireylerdeki gelişimin anlamlı bulunmasında öğrencilerin eğitime devam durumlarının etken olduğu düşünüldü. Bu durumun incelenmesi için öğrenci takip sistemlerinin geliştirilmesi, devamsızlık nedenlerine yönelik çözüm önerilerinin sunulması gerekir. Çalışmamızın

uzantısı olarak bu boşlukların doldurulmasına yönelik yeni çalışmalar yapılması planlandı. Öte yandan SP, myelomeningosel, spina bifida, spastik tetraparezi tanılarındaki gelişmenin MMR kadar belirgin olmaması eğitimin başarısız olduğunu göstermez. Belirgin modül ilerlemesi olmaksızın bireylerin en az beş yıl boyunca eğitime devam etmeleri, eğitimi terk etmemeleri ailelerin destek eğitim

Tablo 1. Sosyodemografik veriler.

Anne Baba n (%) n (%)

İş durumu Çalışıyor 19 (16) 117 (98) Çalışmıyor 101 (84) 3 (2)

Eğitim Durumu Okur yazar değil 6 (5) 0 (0) Okur yazar 6 (5) 2 (2) İlk ve ortaöğretim 97 (81) 103 (86) Üniversite 11 (9) 14 (12)

Hayatta olma durumu Sağ 118 (99) 118( 98) Ölü 2 (1) 2(2)

Ekonomik durum Zayıf 23 (19) Normal 86 (72) İyi 11 (9)

Akrabalık Var 43 (36) Yok 77 (64)

Tablo 2. Tanı gruplarına göre son beş yıllık modül gelişimlerinin analizi.

N 2012 modül seviyesi

2016 modül seviyesi

2012-1016 yılları arası fark

Tanı grupları X±SD X±SD X±SD p Sınıflandırılmamış serebral palsi 34 8,88±2,34 9,44±2,07 0,62±1,04 0,10 Myelomeningosel 15 8,20±2,07 8,80±1,47 0,67±1,23 0,95 Mental motor retardasyon 25 6,80±3,14 8,04±3,31 1,28±1,48 <0,001 Spina bifida 7 8,57±2,76 9,57±1,39 1,00±1,52 0,13 Spastik tetraparezi 8 8,38±2,06 9,13±1,80 0,75±0,70 0,20 Hemiplejik serebral palsi 16 10,63±1,02 10,56±1,50 0,06±0,25 0,66 Paraplejik serebral palsi 15 9,87±1,76 10,27±1,28 0,40±0,82 0,82 Toplam 120 8,60±2,60 9,18±2,35 0,58±1,02 <0,001


www.jetr.org.tr

101

Tablo 3. 2012-2016 yılları arasındaki performans gelişiminin (Modül kazanımının) demografik değişkenlere göre karşılaştırılması.

Anne Baba X±SD p X±SD p

İş durumu Çalışıyor 0,32±0,89

0,41 0,65 ±1,12

0.96 Çalışmıyor 0,71±1,14 0,462±1,09

Eğitim Durumu Okur yazar değil 0,50±1,23

0,82

0,50±0,58

0.74 Okur yazar 0,50±0,84 0,74±1,10 İlk ve ortaöğretim 0,46±0,74 0,56±1,13 Üniversite 0,64±1,43 0,47±1,25

X±SD p Ekonomik durum

Zayıf 1,29±1,40 <0,001

Normal 0,56±1,00 İyi 0,31±1,01

Tablo 4. 2012-2016 yılları arasında tanı gruplarındaki performans değişim miktarlarının cinsiyetlere göre dağılımları.

Performans değişim miktarı (2012-2016 yılları arasındaki fark) Tanı grupları Kız Erkek X± SD (n) X±SD (n) p Sınıflandırılmamış serebral palsi 0,33±0,68 (18) 0,94±1,28 (16) 0,10 Myelomeningosel 0,13±0,35 (8) 1,29±1,60 (7) 0,49 Mental motor retardasyon 1,56±1,33 (9) 1,13±1,58 (16) 0,63 Spina bifida 0,50±0,70 (2) 1,20±1,78 (5) n/a Spastik tetraparezi 0,67±0,57 (3) 0,80±0,83 (5) n/a Hemiplejik serebral palsi 0,00±0,00 (5) 0,09±0,30 (11) n/a Paraplejik serebral palsi 0.13±0.35 (8) 0.71±1.11 (7) 0,22 n/a: Uygulanamadı.

konusundaki farkındalıklarının iyi düzeyde olduğunu gösterdi. Bireylerin destek eğitim aldıkları kurumlara devamlılıklarının sağlanması ve ailelerine destek eğitim konusunda seminerler verilmesi gelişimi daha da arttırabilir.

Literatürde performans gelişimini tanı bakımından değerlendiren çalışmalar mevcuttur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’ne göre aynı tanıya sahip her çocuk aynı şiddette fonksiyon limitasyonuna sahip değildir. Tanı genellikle belirli bir hastalıktan ziyade durum

ya da bozukluğu ifade eder. Bu nedenle sınıflandırma sistemleriyle çocuğun seviyeleri kayıt edilmelidir. Simenarson vd. nörolojik tanılı çocuklarda performans gelişimini diğer özür gruplarından daha düşük bulmuşlardır.14 Çalışmamızda performans gelişimi tanı gruplarından (sınıflandırılmamış SP, myelomeningosel, MMR, spina bifida, spastik tetraparezi, hemiplejik SP, paraplejik SP) sadece MMR tanısında anlamlı idi. Diğer tanılarda gelişimin anlamlı olmaması performans gelişiminin diğer tanı gruplarında


www.jetr.org.tr

102

daha ağır seyrettiğini gösterdi. Destek eğitiminin bir diğer amacı bireylerin kaba motor becerilerini geliştirmenin yanı sıra mevcut durumun korunmasını sağlamaktır.2 Çünkü bedensel engelli birey spastisite, kontraktür, deformite gibi gerilemeye yol açabilen komplike durumlarla karşılaşmaktadır.15 Bu bağlamda sonuçlarımız bireylerin kaba motor becerilerindeki mevcut düzeyin korunmasının ötesinde etkin performans gelişimini ortaya koydu. Performans gelişiminin etkin olarak görüldüğü MMR tanı grubundaki bireylerin mental gerilik düzeylerinin hafif-orta olması diğer tanı gruplarındaki bireylerin çoğunlukla orta düzeyde olmaları gelişmede önemli bir faktördür. Destek eğitimleri sırasında fizyoterapistin ve eğitimcilerin komutlarına daha aktif yanıt verebilmelerinin performans gelişiminde etken olduğu düşünüldü. Bunu destekler nitelikte Margalit, Stevenson, Hewet vd., SP tanılı bireylerde aktiviteye katılımda önemli limitasyonları tespit etmişlerdir.16-18 Bu durumun tersine Law vd. tanı gruplarında aktivite katılım düzeylerini inceledikleri çalışmalarında tanı ile aktivite katılım düzeyi arasında bir ilişki olmadığını bulmuşlardır.14 Brown ve Gordon da SP, spina bifida, spinal kord yaralanması, kafa travması ve ampute çocuklar arasında aktivite düzeyleri bakımından fark bulmamışlardır.19 6-20 yaş arası 987 birey ile yaptıkları çalışmalarında Longmuir ve Bar-Or bireylerin fiziksel aktivite düzeylerinde okul ve ailenin önemini ortaya koymuşlardır. Kafa travmalı ve spina bifidalıların SP ve musküler atrofili bireylerden daha iyi düzeyde oldukları bulunmuştur.20 Çalışmamızda da spina bifidalı bireylerdeki gelişim SP gruplarından daha fazla idi; ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Hastalığın seyri göz önünde alındığında MMR’li bireylerin hafif-orta düzey mental geriliğe sahip olmaları bu tanıda prognozun diğer tanı gruplarından daha iyi olduğunu göstermektedir. Çünkü mental geriliğin şiddeti bedensel gelişimi olumsuz yönde etkilemektedir. Ayrıca MMR, değerlendirme kapsamındaki diğer tanı gruplarına göre deformite, spastisite, kontraktür gibi problemlerin en az görüldüğü tanı grubu olarak öne çıkmaktadır. Law vd. tanının primer etken olmadığını, demografik faktörlerin önemli açıklayıcılar olduğunu öne

sürmüşlerdir. Hizmet politikalarının yürütülmesi, uygulanan eğitim programlarının planlanması ve bireyin topluma kazandırılmasındaki ilk basamak olması bakımından tanı sürecinin önemini vurgulamışlardır.14 Çalışmamızda tanı standardizasyonu ve kayıtlardaki veri eksikliği öne çıkan bariyerlerdir. Çalışmanın 375 dosya ile başlanıp veri kayıt eksikliğinden dolayı 120 bireyle tamamlanması, veri eksikliğinin boyutunu ortaya koymaktadır. Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı’ndan faydalanan bireyin sahip olduğu tanı yıllara göre değişken değildir. Dosya tarama aşamasında bireylerin tanı bilgilerinde yıllara göre değişen farklılıklara rastlanması bu bireylerin tanıyla ilişkili performans gelişimlerinin değerlendirilmesine engel bir durum olarak göze çarpmaktadır. Olası nedenlerin tanıyı koyan farklı hekimlerin bu alandaki klinik tecrübelerinin ortak bir terminolojide birleşmemesi, fizik muayene esnasında hekim-birey-aile iletişiminin tam sağlanamaması, çocuğa ayrılan zaman diliminin yeterli olmaması gibi durumlar olabileceği düşünüldü. Tanı koyma sürecinin hastaneler, rehberlik araştırma merkezleri ve hekimler arası koordineli bir sistem üzerinden yürütülmesi gerekmektedir. Law vd. de ortak bir tanı sınıflandırma sisteminin bulunmayışını tespit etmişlerdir. Bireylerin demografik verilerinin kayıtlardaki eksikliğini önemli bir limitasyon olarak belirtmişlerdir.14

Ekonomik durumun bireyin performans gelişimindeki etkisini ortaya koyan çalışmalar mevcuttur.21 Madeira vd. SP’de sosyoekonomik durumun performansa etkisine baktıkları çalışmalarında hafif düzeydekilerde sosyoekonomik durumun performansa etki etmediğini; ancak orta ve ağır düzeydekilerde olumsuz yönde etki ettiğini bulmuşlardır. Sosyoekonomik durumu iyi olan ailelerde yetişen çocukların bakım ve fiziksel gelişimi için daha geniş olanaklara sahip oldukları görüşündedirler. Sosyoekonomik durumun serebral palsili bireylerde hastalığın şiddetini ve çocuğun performans gelişimini etkilediğini ve risk faktörü arasında belirtilmesi gerektiğini öne sürmüşlerdir.3 Halpern vd. düşük ekonomik düzeyin çocukların nörogelişimsel süreçlerini olumsuz etkilediğini öne sürmüşlerdir.7 Dowding ve Barry, sosyoekonomik durumun SP’nin şiddetinde


www.jetr.org.tr

103

etkin olduğunu savunmuşlardır.4 Mancini vd. sosyoekonomik durumun eğitim, bilgiye ulaşım, ekonomi gibi uygun durumlar oluşturmada etkin olduğunu belirtmişlerdir.22 Bu görüşe paralel olarak Tsai ve Wu da kötü sosyoekonomik düzeyin ise yetersiz beslenme, eğitilememe, işsizlik durumlarını beraberinde getirdiğini ve çocukların gelişimlerini engellediğini vurgulamışlardır.23 Sosyoekonomik düzeyin performans gelişimine etkisi çok yönlü değerlendirmeyi gerektiren bir konudur.3 Çalışmamızda ekonomik durumun performans üzerinde etkin olduğu saptandı. Bireylerin sadece % 13’ünün ekonomik düzeylerinin iyi oluşu, özel gereksinimli bireylerin ekonomik sorunlara sahip olduğunu gösterdi. Bireyin temel ihtiyaçlarının yanı sıra bedensel engelinden dolayı sağlık harcamalarının karşılanması, ona fırsatlar tanınması iyi düzeyde bir ekonomiyi gerektirmektedir. Comuk Balcı vd. yüksek sosyoekonomik düzeyin motor becerilerde olumlu etkisi olduğunu savunmuşlardır. Bu duruma paralel olarak düşük ekonomik düzeye sahip ailelerde anne eğitim düzeyinin de düşük olduğunu tespit ettiler. Anne eğitimi ile çocuğun kaba motor beceri kazanımı ilişkili bulundu.24 Çalışmamızda ebeveyn eğitim düzeyinin performans gelişimine doğrudan etki etmediği saptandı; ancak ekonomik imkanların kısıtlı olmasında düşük eğitim düzeyinin etken olduğunu düşünüldü.

Sonuçlarımıza göre performans değişiminde yaş faktörünün etkin olduğu görüldü. Yaşı diğerlerine göre büyük olan bireylerin performans gelişiminin daha az olduğu tespit edildi. Literatürde bu durumu destekleyen çalışmalar mevcuttur.3 Haak vd. SP’li bireylerde kaba motor becerilerinin aktivite katılım düzeylerinin, iletişim becerilerinin ve fonksiyonel aktivitelerin yaş ile ters orantılı olarak azaldığını bulmuşlardır.25

Aksine Hanson vd. ise yaş faktörünün kaba motor gelişim düzeyinde etkin olmadığını öne sürmüşlerdir.26 Pfeifer vd. de kaba motor gelişimin yaş ile ilişkili olmadığı görüşündedirler.27

Çalışmamızda cinsiyet faktörünün etkin olmadığı tespit edildi. Harries vd. SP’li bireylerin altı yıllık performans gelişimlerini inceledikleri çalışmalarında cinsiyetler arasında bir fark bulmamışlardır.15 Law vd. ise cinsiyetin performans gelişiminde etken

olmadığını tespit etmişlerdir.14 Bunun yanı sıra kızların motor becerilerindeki gelişimin erkeklerden daha hızlı olduğuna dair çalışmalar da mevcuttur.5,28-30 Bu alanda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Limitasyonlar Toplam 375 bireyden 120’sinin

değerlendirmeye alınması kayıtların tamamına ulaşmaya engel bir durumdur. Bu durum kurum dosya kayıtlarındaki eksikliklerden kaynaklanmaktadır. Rehberlik araştırma merkezine gelen bireylerin tanılarında standart bir sınıflandırmanın olmayışı, bireylerin kaba motor gelişim seviyelerine göre gelişimlerinin karşılaştırılmaması da diğer limitasyonlardır. Bireylerin destek eğitime düzenli devam durumları, ailelerin hizmetten memnuniyeti, hastalığın prognozu gibi faktörler sorgulanmadı. Bu parametrelerin eğitimin başarısı üzerinde etkin olabileceği düşünüldü. Ancak kayıtlarda bu parametrelere ilişkin hiçbir bilgi mevcut değildir.

Sonuç Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim

Programı’na katılan bireylerin kaba motor becerileri son beş yılda anlamlı ölçüde gelişim gösterdi. Ekonomik durum, bireylerin yaşları ve tanı farklılığı bu gelişimi etkileyen faktörlerdir. Ayrıca kayıtlardaki mevcut veri eksikliği, tanılamada standardize bir sınıflandırma yöntemine bağlı kalınmaması kayıtların değerlendirilmesinde önemli bariyerlerdir. Kayıt sistemlerindeki eksikliklerin kurum bazında yapılacak düzenlemelerle tamamlanması bireyin güvenliği ve verilen hizmetin eksiksiz planlanması bakımından önemlidir. Rehberlik araştırma merkezlerinde bireylerin son beş yıllık gelişimlerinin irdelendiği ilk çalışma olması sebebiyle sonuçların karşılaştırılabilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Teşekkür: Yazar, çalışmanın ön sonuçlarının toplanmasında desteklerinden dolayı Uzm. Fzt. Ayşegül AKGÜL KOCABAL’a teşekkür eder. Çıkar çatışması: Yok. Finans: Yok.


www.jetr.org.tr

104

KAYNAKLAR 1. Özel Eğitim Hakkında Kanun Hükmünde

Kararname. 2012 https://orgm.meb.gov.tr/meb_iys_dosyalar/2012_10/10111226_ozel_egitim_hizmetleri_yonetmeligi_son.pdf. (accessed February 8, 2017).

2. Milli Eğitim Bakanlığı Bedensel Engelli Bireyler Destek Eğitim Programı. 2014. https://ookgm.meb.gov.tr/meb_iys_dosyalar/2014_02/14114042_bedep.pdf. (accessed 9 October, 2017).

3. Assis Madeira EA, Carvalho SG, Blascovi Assis SM. Functional performance of children with cerebral palsy from high and low socioeconomic status. Rev Paul Pediatr. 2013;31:51-57.

4. Dowding V, Barry C. Cerebral palsy: social class differences in prevalence in relation to birthweight and severity of disability. J Epidemiol Community Health. 1990;44:191-195.

5. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39:214-223.

6. Grantham McGregor S, Cheung YB, Cueto S, et al. Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries. Lancet. 2007;369(9555):60-70.

7. Halpern R, Giugliani E, Victora CG, et al. Risk factors for suspicion of developmental delays at 12 months of age. J Pediatr (Rio J). 2000;76:421-428.

8. Andraca ID, Pino P, Parra AD, et al. Risk factors for psychomotor development among infants born under optimal biological conditions. Rev Saude Publica. 1998;32:138-147.

9. Fleitlich BW, Goodman R. Epidemiologia. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22:2-6.

10. Halpern R, Figueiras A. Environmental influences on child mental health. Jornal De Pediatria. 2004;80:104-110.

11. Gabbard C. Lifelong motor development. 5th ed. San Francisco: Pearson Education; 2008.

12. De Barros KM, Fragoso AG, Oliveira AL, et al. Do environmental influences alter motor abilities acquisition? A comparison among children from day-care centers and private schools. Arq Neuropsiquiatr. 2003;61:170-175.

13. Milli Eğitim Bakanlığı Özel Eğitim Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Bedensel Yetersizliği Olan Bireyler Için Performans Belirleme Formu. http://kdzeregliram.meb.k12.tr/meb_iys_dosyalar/67/08/966427/dosyalar/2017_10/23223834_BEDENSEL_YRTERSYZLYYY_OLANBYREYLER_YYYN_PERFORMANS_BELYRLEME_FORMU_.pdf. 2009. (accessed February 2, 2017)

14. Law M, Finkelman S, Hurley P, et al. Participation of children with physical disabilities: relationships with diagnosis, physical function, and demographic variables. Scand J Occup Ther. 2004;11:156-162.

15. Harries N, Kassirer M, Amichai T, et al. Changes over years in gross motor function of 3±8 year old children with cerebral palsy: using the gross motor function measure (GMFM-88). Isr Med Assoc J. 2004;6:408-412.

16. Margalit M. Leisure activities of cerebral palsied children. Isr J Psychiatry Relat Sci. 1981;18:209-214.

17. Hewett S. The family and the handicapped child: a study of cerebral palsied children in their homes. New Brunswick(USA) and London (UK); 2007.

18. Stevenson CJ, Pharoah POD, Stevenson R. Cerebral palsy�the transition from youth to adulthood. Dev Med Child Neurol. 1997;39:336-342.

19. Brown M, Gordon WA. Impact of impairment on activity patterns of children. Arch Phys Med Rehabil. 1987;68:828-832.

20. Longmuir PE, Bar-Or O. Factors influencing the physical activity levels of youths with physical and sensory disabilities. Adapt Phys Act Q. 2000;17:40-53.

21. García D, San PMP. Sociodemographic and clinical characteristic of the population attended in the Instituto Teletón de Santiago. Rev Chil Pediatr. 2015;86:161-167.

22. Mancini MC, Megale L, Brandão MB, et al. The moderating effect of social risk in the relationship between biologic risk and child functional performance. Rev Bras de Saúde Mater Infant. 2004;4:25-34.

23. Paiva GS, Lima ACVM, Lima MDC, et al. The effect of poverty on developmental screening scores among infants. Sao Paulo Med J. 2010;128:276-283.

24. Comuk Balci N, Bayoglu B, Tekindal A, et al. Screening preschool children for fine motor skills: environmental influence. J Phys Ther Sci. 2016;28:1026-31.

25. Haak P, Lenski M, Hidecker, et al.Cerebral palsy and aging. Dev Med Child Neuro. 2009;51:16-23.

26. Hanson H, Jawad AF, Ryan T, et al. Factors influencing gross motor development in young children in an urban child welfare system. Pediatr Phys Ther.2011;23:335-346.

27. Pfeifer LI, Silva DBR, Funayama CAR, et al. Classification of cerebral palsy: association between gender, age, motor type, topography and gross motor function. Arch Neuropsychiatry. 2009;67:1057-1061.


www.jetr.org.tr

105

28. Sundrum R, Logan S, Wallace A, et al. Cerebral palsy and socioeconomic status: a retrospective cohort study. Arch Dis Child. 2005;90:15-18.

29. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, et al. Validation of a model of gross motor function for

children with cerebral palsy. Phys Ther. 2000;80:974-985.

30. Palisano RJ, Rosenbaum P, Bartlett D, et al. Content validity of the expanded and revised gross motor function classification system. Dev Med Child Neurol. 2008;50:744-750.

www.jetr.org.tr


AND REHABILITATION


ORIGINAL ARTICLE

Farklı branşlardaki sporcuların denge kararlılık sınırlarının karşılaştırılması

Rabia Tuğba KILIÇ1, Aslı BÖRÜ2, Volga BAYRAKÇI TUNAY1, Songül AKSOY2, Nevin ERGUN3

Amaç: Bu çalışmanın amacı, farklı spor branşındaki sporcuların denge kararlılık sınırlarını karşılaştırarak, spora özgü farklılıkların ortaya çıkarılması ve spora dönüş aşamasında, denge kriterleri bakımından, sağlık profesyonellerine dönüş kararı vermede objektif bir görüş sunabilmekti. Yöntem: Çalışmaya, herhangi bir yaralanması olmayan, alanında en az 2 yıllık spor deneyimine sahip, yaş ortalamaları 21,26±4,13 olan gönüllü 90 erkek sporcu dâhil edildi. Sporcular dallarına göre Amerikan futbolu, voleybol, atletizm olmak üzere üç gruba ayrıldı. Kararlılık Sınırları Testi (Limits of Stability-LOS), NeuroCom Balance Master Statik Postürografi cihazı (NeuroCom System Version 8.1 Balance Master) ile yapıldı. LOS testinde, 45 derecelik açılar ile yerleştirilmiş 8 hedef vardı. Test sonuçları, reaksiyon zamanı, hareket hızı, yön kontrolü, ulaşılan son nokta ve maksimum son nokta olmak üzere beş parametre şeklinde ifade edildi. Gruplar arası ortalamalar bakımından farklılık, tek yönlü varyans analizi ile incelendi. Bulgular: LOS testinde, anterior yöndeki reaksiyon zamanı en iyi olan grup Amerikan futbolcularıydı (p<0,05). Sağ-anterior yöne uzanmada hareket hızı ve yön kontrolü en iyi olan grup atletlerdi. Sağ-laterale uzanmanın reaksiyon zamanı en iyi Amerikan futbolcularında iken hareket hızı en iyi atletlerde idi. Sağ-arkaya uzanmanın reaksiyon zamanı en iyi Amerikan futbolcularında, hareket hızı ise en iyi atletlerdeydi (p<0,05). Sonuç: Çalışma sonucundaki farklılıkların spora özel olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, sporcu denge değerlendirmesi yaparken ve özellikle spora dönüşe karar verirken bu konuya dikkat etmek önem arz etmektedir. Anahtar Kelimeler: Postüral denge, Spor, Spora dönüş.

Comparison of limits of stability of athletes in different sports branches Purpose: The aim of the present study was to determine the sport-specific differences of athletes in three different sports by comparing limits of stability test results of static posturography and present an objective opinion to health professionals with regard to balance criteria in return phase of the sport. Methods: Ninety volunteer male athletes, who were not injured, with a mean age of 21.26 ± 4.13 with at least two years of sports experience in the field were included in the study. There were three groups according to sports branches: American football, volleyball, and athletics. The Limits of Stability (LOS) test was performed with a NeuroCom Balance Master Static Posturography Device (NeuroCom System Version 8.1 Balance Master). In the LOS test, there were 8 targets placed at 45 angle. Test results were expressed in five parameters as follows: Reaction time, speed of motion, direction control, end point reached, and maximum end point. The differences between groups were analyzed by one-way ANOVA. Results: In the LOS test, anterior reaction time value was the best in American footballers (p<0.05). Athletes had the best right anterior direction’s movement velocity and direction control values. The reaction time value in the right-lateral direction was the best in American footballers. The right-to-lateral movement velocity value was the best in athletes. Right-backward reaction time value was the best in American footballers. Right-backward movement velocity was the best in athletes (p<0.05). Conclusion: The differences in this study were thought to be special to the sport. For this reason, it is important to pay attention to this issue when the assessing balance of athletes, especially during individual’s return phase of sport. Keywords: Postural balance, Sports, Return to sport.

Kılıç RT, Börü A, Bayrakcı Tunay V, Aksoy S, Ergun N. Farklı branşlardaki sporcuların denge kararlılık sınırlarının karşılaştırılması. J Exerc Ther Rehabil. 5(2):106-115. Comparison of limits of stability of athletes in different sports branches.

1: Hacettepe University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Ankara, Türkiye. 2: Hacettepe University, Faculty of Health Sciences, Department of Odiology, Ankara, Türkiye. 3: Sanko University, Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Gaziantep, Türkiye. Corresponding author: Rabia Tuğba Kılıç: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-3276-5097

Received: December 11, 2017. Accepted: June 5, 2018.

Kılıç et al / Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation 2018;5(2)

www.jetr.org.tr

107

enge, dinlenme ve aktivite anında, destek yüzeyi üzerinde yerçekimi merkezini doğru pozisyonlama yeteneği

olarak tanımlanır.1 Statik denge, sabit bir destek düzeyinde, ek kuvvette ihtiyaç duyulmadan genel postürün veya vücut bölümlerinin belirli pozisyonda otomatik olarak korunmasıdır. Dinamik denge ise hareket boyunca dengeyi koruma, sürdürme veya yeniden dengenin düzenlenmesi olarak tanımlanabilir.2 Denge; vestibüler, görsel ve somatosensoriyel sistemlerden gelen duyusal uyarıların, merkezi sinir sistemi (MSS) tarafından bütünleştirilerek değerlendirilmesi ve kas-iskelet sisteminde uygun cevapların oluşturulması sonucu gerçekleştirilir.3,4

Denge, ağırlık merkezi, yer çekim hattı ve destek yüzeyi arasında ilişki ile sağlanır.5 Destek yüzeyinin dış sınırları, kararlılık limitleri (limits of stability-LOS) olarak bilinir. LOS, bir kişinin destek yüzeyini değiştirmeden, vücudu ile eğilerek uzanabileceği alanolarak da tanımlanır. Vücut, LOS sınırının ötesine sallanırsa, destek yüzeyinin yeniden kurulması ve dengenin tekrar sağlanabilmesi için çeşitli koruyucu reaksiyonlar (postüral salınımlar, ayak bileği stratejisi, kalça stratejisi ve adımlama stratejisi) kullanılmalıdır veya düşme meydana gelecektir.5 Dinamik dengenin, istemli motor kontrol parametresini ölçen LOS testi, fonksiyonel performansın önemli bir öngörücüsüdür.6 LOS testi kullanılarak postüral stabilitenin değerlendirilmesi geçerli ve güvenilir bir yöntemdir.7,8 LOS protokolünün güvenilirliği, sağlıklı kişiler ve çeşitli hasta gruplarında araştırılıp, sınıf içi korelasyon (ICC) değerleri ortaya konmuştur.9 Rusaw vd. transtibial protez kullananlarda, güvenilirliği, zayıf olan reaksiyon süresi değişkeni hariç (ICC=0,248-0,484) yüksek bulmuştur.8

Sportif performansı belirleyen önemli faktörlerden biri dengedir.10 Dengenin iyi olması yaralanma ihtimalini de azaltır.11 Her bir spor branşı ile ilişkili olan beceri gereksinimleri ve spor branşının gerektirdiği çevresel talepler, spor branşına özgü postüral adaptasyonları geliştirir ve sporcuların denge yetenekleri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.12 Üst düzey sporcular, yaptıkları spor branşı ile ilgili denge kontrolü sergilerler.13 Elit sporcular, branşlarının gereklerine göre postürü düzenlemek için kesin bir duyusal

bilgiyi baskın olarak kullanırlar. Örneğin, tecrübeli jimnastikçilerde vücut oryantasyonu için somatosensoriyel işaretler, otolitik işaretlerden daha fazla bilgilendiricidir.14 Uzman dansçılarda ise görme, postür düzenlenmesinde güçlü bir unsurdur.15

Sportif yetenek, beceri ve performans belirlemede, dengenin ve de dengenin duyusal temellerinden biri olan propriosepsiyonun, sportif açıdan önemini ortaya koyan birçok bilimsel çalışma olmasına rağmen,16-19 spor branşlarının gerektirdiği denge özelliklerini inceleyen ve farklı branştan sporcuların denge performanslarını karşılaştıran yeterli sayıda araştırma bulunmamaktadır.

Bu nedenle, yaptığımız çalışmada üç farklı spor branşındaki sporcuların, statik postürografi ile dengenin kararlılık sınırları testi sonuçları karşılaştırılarak spora özgü farklılıkları ortaya çıkarmak ve ayrıca yaralanmış sporcuların rehabilitasyonunun spora dönüş aşamasında, denge kriterleri bakımından sağlık profesyonellerine dönüş kararıvermeyi kolay hale getirmek amaçlandı. Bu çalışmanın hipotezi; Dengenin istemli motor kontrol parametresini ölçen LOS testi sonuçlarında spora özgü farklılıklar vardır.

YÖNTEM

Bireyler Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri

Fakültesi, Odyoloji Bölümü, Baş Dönmesi ve Denge Bozuklukları Uygulama ve Araştırma Merkezinde yapılan çalışmaya, herhangi bir yaralanması olmayan, alanında en az 2 yıllık spor geçmişine sahip, yaş ortalamaları 21,26±4,13 olan gönüllü 90 erkek sporcu dahil edildi. Sporcular dallarına göre Amerikan futbolu, voleybol, atletizm olmak üzere üç gruba ayrıldı. Gruplar yapılan spordaki temas/çarpışma özelliğine göre (temas, sınırlı temas, temas sporu olmayan grup) seçildi. Bireylere çalışma protokolü hakkında bilgi verildi, kabul edenlere çalışmanın amaç ve yöntemlerini belirten onam formu imzalatıldı.

Hacettepe Üniversitesi, Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 14.03.2017 tarihinde GO 17/178-16 karar numarası ile onay alındı.

Değerlendirme Genel değerlendirme formuna kişinin; adı-

D


www.jetr.org.tr

108

soyadı, spor branşı ve süresi, adres- telefon bilgileri, doğum tarihi, mesleği, vücut ağırlığı, boyu, vücut kitle indeksi (VKİ) kaydedildi. Özgeçmişi, soygeçmişi, geçirilmiş hastalık/yaralanma/ameliyat varlığı, kullandığı ilaçlar, alerji, beslenme ve sigara içme durumu sorgulandı ve kayıt altına alındı. Alt ekstremite kaslarının kuvveti, alt ekstremite kaslarının esnekliği ve bacak uzunlukları (spina iliaca anterior süperior ve medial malleol arası mesafe, mezura ile ölçülerek bulundu) kaydedildi. Sporculara, bir topa vurmak için öncelikli olarak hangi bacağını kullanırsın sorusu yöneltilerek dominant ve non-dominant ayak tespit edilip kaydedildi.20

Kararlılık sınırları (LOS) değerlendirmesi LOS değerlendirmesi için, NeuroCom

Balance Master Statik Postürografi cihazı (NeuroCom System Version 8.1 Balance Master) kullanıldı. Postürografi cihazları, postüral salınımı ölçerek, postür ve dengenin nicel olarak değerlendirilmesini ve objektif sonuçlar elde etmemizi sağlar.21 Statik postürografi cihazı ile denge ölçümleri, kişinin bir güç platformu üzerinde anlık postüral salınımının bilgisayara aktarılması ile yapılır.22 Sabit ayakta duruşta bireyin yerçekimi merkezindeki değişimlerini gösterir ve platform üzerinde gözler açık ve kapalı olacak şekilde ölçüm yapar. Cihaz, denge bozukluklarının duyusal, motor veya fonksiyonel limitasyonlardan kaynaklanan parametrelerinin nicel olarak ölçülmesine olanak sağlar. Her bir bozukluğu değerlendirebilmek için ayrı ayrı test protokolleri bulunmaktadır.3,5 Çalışmamızda kullandığımız LOS testi, dengenin, istemli motor kontrolündeki bozuklukları değerlendirmektedir.

Kararlılık sınırları (LOS) testi LOS, kişinin, vücudunun yerçekimi

merkezini (center of gravity-COG) istemli olarak götürebildiği maksimum uzaklığı belirtir. Test ekranında, 45 derecelik açılar ile yerleştirilmiş 8 hedef vardı.23 Şekil 1’de görülen 1 numaralı hedef anterior, 2 numaralı hedef sağ-anterior, 3 numaralı hedef sağ-lateral, 4 numaralı hedef sağ-posterior, 5 numaralı hedef posterior, 6 numaralı hedef sol-posterior, 7 numaralı hedef sol-lateral ve 8 numaralı hedef sol-anterior yönü göstermekteydi. Test esnasında sporcular, Şekil 2’de gösterildiği gibi topukları platform üzerindeki karelere gelecek

şekilde, ayaklar birbirine paralel ayakta durdu. COG’u, merkez hedefte tuttu ve sistemin vereceği başlama sesi ile beraber istenen hedefe doğru testi yaptı. COG’u temsil eden imlecin kendi kontrolünde olduğu, imleci istenen hedefe götürmesi, bunu yaparken belden ve/veya dizden bükülmeden, parmak veya topuk kaldırmadan uygun ağırlık kaydırma yapması, hedefi başaramayabileceği ama elinden gelenin en iyisini yapması, komutu aldığında hedefe mümkün olduğunca hızlı ve düz bir çizgi şeklinde gitmesi ve orada 8 saniye sabit kalması gerektiği anlatıldı. Sporcu, imleci yönlendirmeyi öğrenmek ve teste uyum sağlamak için veri toplamaya başlamadan önce tüm testi bir kez denedi. Ayak tabanı temasını kaybettiğinde veya ayak bileği stratejisini değiştirdiğinde test tekrarlandı.6,24

Sistem sonuçları hesaplarken; hedeflerin bir elips oluşturduğunu varsayar, boy yüksekliği ile oranlayarak ve yaşa uygun normatif performans değerleriyle karşılaştırarak kişinin teorik sınırlarının % 100' ünü belirler.5 Buna dayanarak 5 sonuç verir (Şekil 3).

Reaksiyon zamanı (Reaction Time- RT) Hedefe gitmeden önce cihazdan gelen

sinyal ile bireyin harekete başlaması arasında geçen süreyi saniye olarak ifade eder. Reaksiyon süresinin uzaması, kişinin başla komutuna cevap verme veya istemli hareket etme konusundaki gecikmelerini işaret eder.

Hareket hızı (Movement Velocity- MVL) Hedefe doğru giderken ağırlık merkezinin

saniyede yaptığı hızı, derece/saniye olarak ifade eder. MVL, merkezden hedefe olan uzaklığın % 5-95'i arasını hesaplar, böylece ivmelenme ve yavaşlama bileşenleri hariç tutulur. Yüksek hız skorları iyi, düşük hız puanları daha kötüdür.

Yön kontrolü (Directional Control- DCL) Hareketin kalitesini, yüzde (%) olarak

görmemizi sağlar. Değerlerin % 100'e yaklaşması gösterilen hedef doğrultusunda, doğru bir yol gidildiğini belirtir.

Ulaşılan son nokta (End Point Excursion- EPE)

Dengeyi kaybetmeden gidilebilen son noktanın yüzde (%) olarak ifade edilmesidir. Bu bireylerin kendi güvenlik sınırlarını algılaması olarak düşünebilir.

Maksimum son nokta (Maximum


www.jetr.org.tr

109

Excursion- MXE) Sporcunun maksimum gidebileceği son

noktanın yüzde (%) olarak ifade edilmesidir. Teorik olarak, ilk (EPE) ve son (MXE)

hedefe doğru ilerleme girişimi aynı veya çok yakın olmalıdır. Yüksek performanslı bireylerde olduğu gibi hareket hassasiyeti ve doğruluğu hedef olduğunda bu özellikle geçerlidir.

İstatistiksel analiz İstatistiksel analizler, SPSS Ver. 22.0

programı kullanılarak yapıldı. Bireylerin sosyo-demografik özellikleri tanımlayıcı istatistikler ile analiz edildi. Sonuçları, aritmetik ortalama±standart sapma (X±SS) olarak verildi. Gruplar arası ortalamalar bakımından farklılık tek yönlü varyans analizi ile incelendi, sonuçlar aritmetik ortalama±standart hata (X±SH) olarak ifade edildi. Her grubun ikişerli karşılaştırmaları Tukey çoklu karşılaştırma yöntemi kullanarak yapılıp, sonuçlar aritmetik ortalama±standart hata (X±SH) olarak ifade edildi. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya katılan sporculardan, Amerikan

futbolcularının yaş ortalaması 21,70±2,73, voleybolcuların yaş ortalaması 19,87±2,42 ve atletlerin yaş ortalaması 22,20±5,99 idi. Tüm sporcuların yaş ortalamaları ise 21,26±4,13 idi. Gruplar arası yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05). Boy ortalamaları (cm) 180,49±0,77, vücut ağırlığı ortalamaları (kg) 75,91±1,24, vücut kütle indeksi (VKİ) (kg/m2) ortalamaları 23,23±0,29 ve ortalama spor yaptıkları süre (yıl) 4,49 ± 0,25 idi.

RT bulguları LOS 1 RT grup ortalamaları

karşılaştırıldığında, voleybolcular ve Amerikan futbolcuları ile voleybolcular ve atletlerin sonuçlarının benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcuları ile atletlerin sonuçları arasındaki farkın istatistiksel anlamlı farklılığı (p<0,05) yarattığı bulundu. En iyi sonuç Amerikan futbolcularında, en kötü sonuç atletlerde idi.

LOS 3 RT grup ortalamaları karşılaştırıldığında, voleybolcular ile Amerikan futbolcularının sonuçlarının benzer özellik

Şekil 1. LOS testinin test esnası ekran görseli.

Şekil 2. LOS testinin test öncesi ekran görseli.

Şekil 3. LOS testi örnek sonuç çıktısı. gösterdiği, atletlerin sonuçlarının hem Amerikan futbolcuları ile hem de voleybolcuların sonuçları ile istatistiksel


www.jetr.org.tr

110

anlamlı farklılık (p<0,05) gösterdiği bulundu. En iyi sonuç Amerikan futbolcularında, en kötü sonuç atletlerde idi.

LOS 4 RT grup ortalamaları karşılaştırıldığında, voleybolcuların hem Amerikan futbolcuları hem de atletlerin sonuçları ile benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcuları ile atletlerin sonuçları arasındaki farkın istatistiksel anlamlı farklılığı (p<0,05) yarattığı bulundu. En iyi sonuç Amerikan futbolcularında, en kötü sonuç atletlerde idi.

MVL bulguları LOS 2 MVL grup ortalamaları

karşılaştırıldığında, voleybolcuların hem Amerikan futbolcuları ile hem de atletlerin sonuçları ile benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcuları ile atletlerin sonuçları arasındaki farkın istatistiksel anlamlı farklılığı (p<0,05) yarattığı bulundu. En iyi sonuç atletlerde, en kötü sonuç Amerikan futbolcularında idi.

LOS 3 MVL grup ortalamaları karşılaştırıldığında, voleybolcular ile atletlerin sonuçlarının benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcularının sonuçlarının hem atletler hem de voleybolcuların sonuçları ile istatistiksel anlamlı farklılık (p<0,05) gösterdiği bulundu. En iyi sonuç atletlerde, en kötü sonuç Amerikan futbolcularında idi.

LOS 4 MVL grup ortalamaları karşılaştırıldığında, voleybolcuların hem Amerikan futbolcuları ile hemde atletlerin sonuçları ile benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcuları ile atletlerin sonuçları arasındaki farkın istatistiksel anlamlı farklılığı (p<0,01) yarattığı bulundu. En iyi sonuç atletlerde, en kötü sonuç Amerikan futbolcularında idi.

LOS 5 MVL grup ortalamaları karşılaştırıldığında, voleybolcular ile atletlerin sonuçlarının benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcularının sonuçlarının hem atletler hemde voleybolcuların sonuçları ile istatistiksel anlamlı farklılık (p<0,05) gösterdiği bulundu. En iyi sonuç voleybolcularda, en kötü sonuç Amerikan futbolcularında idi.

LOS 6 MVL grup ortalamaları karşılaştırıldığında, voleybolcular ile atletlerin sonuçlarının benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcularının sonuçlarının hem atletler hemde voleybolcuların sonuçları ile

istatistiksel anlamlı farklılık (p<0,001) gösterdiği bulundu. En iyi sonuç atletlerde, en kötü sonuç Amerikan futbolcularında idi.

LOS 7 MVL grup ortalamaları karşılaştırıldığında, voleybolcuların hem Amerikan futbolcuları ile hemde atletlerin sonuçlarının benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcuları ile atletlerin sonuçları arasındaki farkın istatistiksel anlamlı farklılığı (p<0,001) yarattığı bulundu. En iyi sonuç atletlerde, en kötü sonuç Amerikan futbolcularında idi.

DCL bulguları LOS 2 DCL grup ortalamaları

karşılaştırıldığında, voleybolcular ile atletlerin sonuçlarının benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcularının sonuçlarının hem atletler hem de voleybolcuların sonuçları ile istatistiksel anlamlı farklılık (p<0,01) gösterdiği bulundu. En iyi sonuç atletlerde, en kötü sonuç Amerikan futbolcularında idi.

LOS 6 DCL grup ortalamaları karşılaştırıldığında, Amerikan futbolcularının hem voleybolcular hem de atletlerin sonuçları ile benzer özellik gösterdiği, voleybolcular ile atletlerin sonuçları arasındaki farkın istatistiksel anlamlı farklılığı (p<0,05) yarattığı bulundu. En iyi sonuç atletlerde, en kötü sonuç voleybolcularda idi.

EPE bulguları LOS 1 EPE grup ortalamaları

karşılaştırıldığında, voleybolcuların hem Amerikan futbolcuları hemde atletlerin sonuçları ile benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcuları ile atletlerin sonuçları arasındaki farkın istatistiksel anlamlı farklılığı (p<0,05) yarattığı bulundu. En iyi sonuç atletlerde, en kötü sonuç Amerikan futbolcularında idi.

LOS 4 EPE grup ortalamaları karşılaştırıldığında, voleybolcuların hem Amerikan futbolcuları hemde atletlerin sonuçları ile benzer özellik gösterdiği, Amerikan futbolcuları ile atletlerin sonuçları arasındaki farkın istatistiksel anlamlı farklılığı (p<0,05) yarattığı bulundu. En iyi sonuç Amerikan futbolcularında, en kötü sonuç atletlerde idi.

LOS 6 EPE grup ortalamaları karşılaştırıldığında, Amerikan futbolcuları ile voleybolcuların sonuçlarının benzer özellik gösterdiği, atletlerin sonuçlarının, hem Amerikan futbolcuları hemde voleybolcuların


www.jetr.org.tr

111

sonuçları ile istatistiksel anlamlı farklılık (p<0,01) gösterdiği bulundu. En iyi sonuç Amerikan futbolcularında, en kötü sonuç atletlerde idi.

MXE bulguları Grupların MXE değer ortalamaları

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur.

Yukarıda bahsi geçmeyen yönler ve değişkenler, grupların aritmetik ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermedi (p>0,05) (Tablo 1).

TARTIŞMA Bu çalışma, dengenin LOS testi

sonuçlarında, anterior (1), sağ-anterior (2), sağ-lateral (3), sağ-posterior (4), posterior (5), sol-posterior (6), sol-lateral (7) yönlerine giderken üç spor branşı arasında istatistiksel anlamlı farklılığın olduğunu gösterdi.

Denge ve postürü sürdürmek, düzgün hareket için çok önemlidir. Denge kontrolü, duyusal girdilerin alınmasını, bütünleştirilmesini ve uygun motor cevabın verilmesini gerektiren kompleks bir süreçtir.25 Postüral salınım; ayakta dengenin sağlanmasında çok önemlidir.26 Postüral salınımın ve dengenin değerlendirilmesi, spor tıbbında, yetenekli sporcuları sınıflama, biyomekanik incelemeler, sporcu sakatlıklarının önlenmesi, tedavilerin izlenmesi ve spora dönüş gibi birçok alanda kullanılabilir.15 Denge, klinikte veya sahada uygulanabilen, basit testlerden, bilgisayar kontrollü, kompleks cihazlarla yapılan ileri ölçümlere kadar pek çok farklı şekilde değerlendirilebilir.3 Dinamik dengeyi ölçen LOS testi, fonksiyonel performansın önemli bir öngörücüsüdür.6

Denge kaybı ya da vücut pozisyonunun korunamaması gibi durumlar, sporcunun beklenen performansı gerçekleştirmesine engel olabileceği gibi yaralanmalara da neden olabilmektedir.27 McGuine vd., basketbolcularla, Troop vd. de futbolcularla yapmış oldukları çalışmalarda, zayıf dengenin, ayak bileği sakatlığı için bir risk faktörü olarak tanımlanabileceğini vurgulamışlardır.28,29

Spor yapanlar ve yapmayanlar arasında denge performansı bakımından farklılıklar vardır. Cote vd. postüral kontrol ve dinamik

dengenin günlük yaşam ve spor aktivitelerinde optimum performans için gerekli olduğunu bildirilmişlerdir.10 Antrenman veya müsabaka için yapılan düzenli egzersiz ve çalışmalar, denge kontrolünde görev alan bütün sistemlerin etkinliğini geliştirir.30 Aydın vd.’nin, jimnastik yapan ve yapmayan iki grubun, gözler açık ve kapalı, yarı sert bir zeminde tek ayak dengede durma yeteneklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, jimnastikçilerin daha az hatayla dengede kalabildiklerini göstermişlerdir.31 Futbol oynayan ve oynamayan iki grubun denge parametrelerinin karşılaştırıldığı bir çalışma sonucunda ise tüm denge parametrelerinin futbol oynayanlar lehine farklı çıktığı belirlenmiştir.32 Profesyonel voleybol oyuncularının postüral stabilizasyonlarının tanımlayıcı faktörlerini ortaya koymak isteyen bir tez çalışmasında da rekreasyonel voleybol oynayan gruba göre profesyonel oyuncuların LOS değerlerinin daha iyi olduğu gösterilmiştir. Akşit vd. tarafından yapılan çalışmada, kaya tırmanıcılarının dinamik dengelerini spor yaptıkları yıl dikkate alınarak karşılaştırmışlar, daha uzun zamandır bu sporu yapan grubun sonuçlarının daha iyi olduğunu görmüşler ama istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulamamışlardır.33

Görsel, vestibüler ve somatosensorial duyular, postüral kontrol aşamalarında önemli katkılara sahiptir. Azalan ya da sorunla karşılaşan duyusal girdiler altında denge kontrolünün gerçekleştirilmesi zorlaşmakta ve bu durum her bir duyusal sistemin, postüral stabilite’nin kontrolündeki önemini de ortaya koymaktadır.34,35 Perin vd. görsel girdiler engellendiğinde, judocuların, dansçılardan anlamlı düzeyde daha yüksek denge performansı gösterdiklerini bulmuşlardır.36 Bu da bize dansçıların görsel bilgilere daha bağımlı olduğunu ifade eder. Vuilerma vd., jimnastikçilerden oluşan araştırma grubunun, postürü sürdürme performansının, futbol ve hentbolculardan oluşan kontrol grubuyla görsel işaretler olduğu zaman farklı olmadığını göstermişlerdir.13 Sporcular, branşlarının gereklerine göre postürü düzenlemek için bir duyusal bilgiyi, diğerlerine göre daha baskın olarak kullanırlar. Paillard vd., tarafından yapılan çalışma, üst düzey futbol oyuncularının, topu yere bakarak izlemeden kontrol ettiklerini, bu sayede; top, rakip ve.


www.jetr.org.tr

112

Tablo 1. LOS değişkenleri için grup ortalamaları ve farklılıklar.

Amerikan (N=30) Voleybol (N=30) Atletizm (N=30) LOS X SD X SD X SD p değeri LOS 1 RT 0,88a 0,36 0,95ab 0,39 1,13b 0,47 p<0,05* LOS 1 MVL 5,03 2,38 5,21 2,38 4,27 2,42 p>0,05 LOS 1 EPE 85,27a 16,88 91,40ab 18 96,60b 12,84 p<0,05* LOS 1 MXE 104,8 5,24 104,5 4,59 107,23 4,77 p>0,05 LOS 1 DCL 88,57 7,4 91,17 4,35 90,77 3,93 p>0,05 LOS 2 RT 0,59 0,3 0,69 0,31 0,76 0,31 p>0,05 LOS 2 MVL 8,31a 3,11 6,90ab 2,92 6,02b 2,91 p<0,05* LOS 2 EPE 97,57 13,26 100,8 12,82 101,6 11,37 p>0,05 LOS 2 MXE 108,57 6,4 107,17 5,81 107,53 5,79 p>0,05 LOS 2 DCL 84,03a 6,39 88,60b 5,59 88,87b 5,16 p<0,05* LOS 3 RT 0,54a 0,21 0,58a 0,21 0,70b 0,26 p<0,05* LOS 3 MVL 8,40a 3,03 6,35b 2,97 6,13b 2,68 p<0,05* LOS 3 EPE 87,77 8,72 89,2 12,18 90 8,94 p>0,05 LOS 3 MXE 97,83 16,86 101,93 5,11 101,1 3,4 p>0,05 LOS 3 DCL 86,4 6,47 85,37 6,15 84,6 16,27 p>0,05 LOS 4 RT 0,58a 0,19 0,71ab 0,28 0,74b 0,29 p<0,05* LOS 4 MVL 5,88a 2,04 4,87ab 2,12 4,08b 1,73 p<0,05* LOS 4 EPE 90,63a 16,38 83,90ab 15,54 76,37b 23,89 p<0,05* LOS 4 MXE 101,47 12,66 97 10,79 95,67 11,16 p>0,05 LOS 4 DCL 74,47 13,39 71,03 13,56 75,67 14,17 p>0,05 LOS 5 RT 0,65 0,27 0,69 0,33 0,69 0,28 p>0,05 LOS 5 MVL 3,95a 1,85 2,96b 1,4 3,07b 1,38 p<0,05* LOS 5 EPE 70,9 18,81 66,17 17,27 65,33 17,87 p>0,05 LOS 5 MXE 88,63 13,34 82,07 14,1 83,57 14,9 p>0,05 LOS 5 DCL 78,6 9,51 73,23 10,52 75,3 15,23 p>0,05 LOS 6 RT 0,65 0,28 0,73 0,31 0,75 0,29 p>0,05 LOS 6 MVL 7,40a 2,91 5,76b 2,03 4,99b 2,11 p<0,001* LOS 6 EPE 100,83b 14,77 93,70b 14,61 85,60a 16,99 p<0,001* LOS 6 MXE 108,43 9,98 101,1 19,73 103,47 8,37 p>0,05 LOS 6 DCL 74,43ab 11,98 71,87a 11,52 79,47b 8,55 p<0,05* LOS 7 RT 0,56 0,19 0,61 0,25 0,69 0,27 p>0,05 LOS 7 MVL 8,72a 2,83 7,58ab 2,49 6,24b 1,94 p<0,001* LOS 7 EPE 89,3 10,7 89,07 10,32 93,57 10,57 p>0,05 LOS 7 MXE 101,7 3,71 101,43 3,63 103,5 5,31 p>0,05 LOS 7 DCL 85,77 5,12 84,33 7,15 86,57 4,37 p>0,05 LOS 8 RT 0,6 0,24 0,56 0,17 0,67 0,23 p>0,05 LOS 8 MVL 7,51 2,88 7,02 2,68 6 2,16 p>0,05 LOS 8 EPE 96,63 12,77 100,57 9,38 98,3 16,6 p>0,05 LOS 8 MXE 107,27 7,01 106,93 5,71 107,97 7,92 p>0,05 LOS 8 DCL 83,27 7,28 84,73 6,72 84,8 6,02 p>0,05 (a, b, c): Aynı sütunda farklı harfleri taşıyan ortalamalar arası farklılıklar önemlidir. Gruplar arası ortalamalarda istatiksel olarak anlamlı farklılık olanlar koyu siyah işaretlenmişitir. LOS 1: Öne uzanma, LOS 2: Sağ-öne uzanma, LOS 3: Sağ-yana uzanma, LOS 4: Sağ-arkaya uzanma, LOS 5: Arkaya uzanma, LOS 6: Sol-arkaya uzanma LOS 7: Sol-yana uzanma, LOS 8: Sol-öne uzanma. RT: Reaksiyon zamanı MVL: Hareket hızı EPE: Ulaşılan son nokta MXE: Maksimum son nokta DCL: Yön kontrolü.


www.jetr.org.tr

113

takım arkadaşlarını izlemek için maçı gözlemleme zamanını arttırdıklarını göstermiştir.12 Bunu da futbolcuların, postüral kontrol için proprioseptif yeteneklerinin, görsel yeteneklerine göre daha gelişmiş olması ile açıklamışlardır. Bringoux vd., tarafından yapılan çalışmada, jimnastikçilerin vücut oryantasyonunu sağlamada, somatosensoriyal işaretlerin, otolitik işaretlerden daha fazla bilgilendirici olduğu belirlenmiştir.14 Dansçılarda ise postür düzenlenmesinde, görmenin güçlü bir unsur olduğu belirtilmektedir.37 Paillard vd., farklı yarışma seviyelerine sahip iki judocu grubun, postüral kontrol performansında farklılık olmadığını, antrenmanlı judocuların mevcut görsel bilgisi, yarışma seviyesi arttığı için postürokinetik aktivitelerde daha önemli olabileceğini bildirmişlerdir.38

Postür ve denge kontrol sistemi, sporcuların fizyolojik ve motorik özelliklerine göre değişebildiği gibi, spor branşlarının özelliklerine göre de değişebilmektedir. Yapılan spor branşı ile ilişkili olarak kazanılan beceriler ve branşın gerektirdiği çevresel talepler, spor branşına özgü postüral adaptasyonları geliştirir ve denge yetenekleri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.12 Üst düzey sporcular, uğraştıkları disiplinin gerekleriyle bağlantılı, gelişen denge kontrolü sergilerler.13

Dengenin spor branşlarına göre değiştiğini ortaya koyan bir çalışmada, jimnastikçiler, futbolcular ve basketbolcuların dengeleri değerlendirilmiş; jimnastikçiler, tüm denge testlerinde, basketbolculardan daha yüksek performans göstermiştir. Aynı çalışmada, jimnastikçiler ve futbolcuların statik denge testilerindeki performansları birbirine benzer bulunmuş, dinamik denge testi performanslarının ise futbolculara göre jimnastikçilerde daha yüksek olduğu ortaya konmuştur. Diğer taraftan futbolcular ve basketbolcuların denge performanslarında anlamlı farklılık gösterilememiştir. Jimnastik antrenmanlarının yapısında, statik ve dinamik dengeyi geliştirmeye yönelik çalışmaların daha çok yer alması, futbolda ise zeminin tam olarak düz olmaması ve bu zeminde dengenin sağlanabilmesi, saha ve diğer oyuncuların gözlemlenebilmesi için proprioseptif duyarlılığın daha gelişmiş olabileceği, yazarlar tarafından düşünülmektedir.15 Bizim çalışmamızda, bu bilgiler ile uyumlu olarak,

dengenin, istemli motor kontrolündeki bozuklukları değerlendiren LOS testi sonuçlarının, spor branşlarına göre değişmekte olduğunu göstermiştir.

1,3,4 yönlerine olan reaksiyon zamanında çıkan istatistiksel anlamlı farklılıklarda en iyi grup Amerikan futbolcuları idi. Bu sonuç, bu sporun içerdiği mücadeleden dolayı hızlı tepki verilmesi zorunluluğundan kaynaklıyor gibi görünmektedir.

2, 3, 4, 5, 6 ve 7 yönlerinin hareket hızı değerlerinde olan farklılıklardan 5. yön olan posteriora gidişin hızı hariç, en hızlı grup atletler en yavaş grupta Amerikan futbolcularıdır. Bu, atletizmin temas sporu olmamasına, dolayısıyla sporcuların sadece kendi performansına odaklı olmasına, başka yönlerden gelecek darbeyi, mücadeleyi veya topu kontrol etmek zorunda olmamalarına bağlıdır. Aksine bu değerleri en kötü çıkan grup olan Amerikan futbolcuları, bütün bunları kontrol etmek zorundadır. Voleybolcuların 5. yöne doğru olan hareket hızında en iyi grup olması, antrenman ve müsabakalarda, gövde ekstansiyonu ile geriden top almak gibi spora özgü hareketleri yapmalarına dayanmaktadır.

Voleybolcuların 6, Amerikan futbolcularının da 2 yönüne gidişteki, yön kontrollerinin kötü olması, bu yönlere vücut ağırlıklarını kaydırırken zorluk yaşıyor olmalarından ve istemli olarak bu yöne gidişi erken durdurmalarından kaynaklanmaktadır. Antrenmanlar esnasında bu yönlere ağırlık aktarmayı arttırıcı denge egzersizlerinin yaptırılması performanslarını arttıracaktır.

Spor gruplarının, maksimum ulaşabileceği son nokta değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılığın olmaması aslında teorik olarak hesaplanan maksimum gidilebilecek mesafenin üç spor grubunda eşit olduğunu göstermektedir. Ulaştıkları son nokta sonuçlarındaki anlamlı farklılıklara dayanarak Amerikan futbolcularının 1 yönüne ve atletlerin 4 ve 6 yönlerine gitmeyi istemli olarak durdurduklarını, bireylerin kendi güvenlik sınırlarını, böyle algıladıklarını söyleyebiliriz. Bu yönlere ağırlıklarını kaydırmaları gereken durumlarda, zayıf kalacaklarını ve denge bozukluklarının oluşacağını göstermektedir. Bu yönlere olan denge egzersizleri antrenmanlara katıldığında performansları daha iyi düzeye çıkacaktır. Bu da spora özel denge gereksinimlerini yansıtan


www.jetr.org.tr

114

bir sonuçtur. Limitasyonlar Dinamik denge performansı, profesyonel

sporcularda takım içindeki pozisyonuna göre değişebileceğinden daha net sonuçlar elde etmek için oyuncular, pozisyonlarına göre gruplandırılıp değerlendirilmelidir. Ayrıca incelediğimiz parametre dengenin sadece istemli motor kontrolüne odaklıdır. Denge performansı hakkında daha detaylı bilgi verebilmek için gelecekte dengenin diğer bileşenlerinin de detaylı incelenmesi gerekmektedir.

Sonuç Amerikan futbolu, voleybol ve atletizm

sporcularının, dengelerinin kararlılık sınırlarını ölçen çalışmamızın sonuçlarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulundu. Farklılıkların spora özel olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, sporcu denge değerlendirmesi yaparken ve özellikle spora dönüşe karar verirken bu konuya dikkat etmek önem arz etmektedir Teşekkür: Yok. Çıkar çatışması: Yok. Finans: Yok.

KAYNAKLAR

1. Erdoğan C, Er F, İpekoğlu G, et al. farklı denge

egzersizlerinin voleybolcularda statik ve dinamik denge performansı üzerine etkileri. Spor ve Performans Araştırmaları Dergisi. 2017;8(1):11-18.

2. Nichols DS, Glenn TM, Hutchinson KJ. Changes in the mean center of balance during balance testing in young adults. Phys Ther. 1995;75:699-706.

3. Balci BD, Akdal G, Yaka E, Angin S. Vestibular rehabilitation in acute central vestibulopathy: a randomized controlled trial. J Vestib. Res. 2013;23:259-267.

4. Hrysomallis C. Balance ability and athletic performance. Sports Med. 2011;41:221-232.

5. Nashner LM. Practical Biomechanics and Physiology of Balance. In: Jacobson GP, Newman CW, Kartush JM, Editors. Handbook of Balance Function Testing. San Diego (CA): Sıngular Publishing Group. 1997;261-279.

6. Topp R, Mikesky A, Thompson K. Determinants of four functional tasks among older adults: an exploratory regression analysis. JOSPT. 1998;27:144-152.

7. Ganesan M, Kanekar N, Aruin AS. Direction-specific impairments of limits of stability in individuals with multiple sclerosis. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2015;58:145-150.

8. Clark S, Rose DJ, Fujimoto K. Generalizability of the limits of stability test in the evaluation of dynamic balance among older adults. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:1078-1084.

9. Rusaw DF, Rudholmer E, Barnett CT. Development of a limits of stability protocol for use in transtibial prosthesis users: Learning effects and reliability of outcome variables. Gait Posture. 2017;58:539-45.

10. Cote KP, Brunet II ME, Gansneder BM, et al. Effects of pronated and supinated foot postures on static and dynamic postural stability. J Athl Train. 2005;40(1):41-46.

11. Taşkın C, Karakoç Ö, Yüksek S. İşitme engelli voleybol ve hentbol erkek sporcuların statik denge performans durumlarının incelenmesi. Akademik Sosyal Arastırmalar Dergisi. 2015;17:248-255.

12. Paillard T, Noe F, Riviere T, et al. Postural performance and strategy in the unipedal stance of soccer players at different levels of competition. J Athl Train. 2006;41:172-176.

13. Vuillerme N, Danion F, Marin L, et al. The effect of expertise in gymnastics on postural control. Neurosci Lett. 2001;303:83-86.

14. Bringoux L, Marin L, Nougier V, et al. Effects of gymnastics expertise on the perception of body orientation in the pitch dimension. J Vestib Res. 2000;10:251-258.

15. Erkmen N, Suveren S, Göktepe A, et al. Farklı branşlardaki sporcuların denge performanslarının karşılaştırılması. Spormetre Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi. 2007;3:115-112.

16. Dane S. Sex and eyedness in a sample of Turkish high school students. Percep Mot Skills. 2006;103:89-90.

17. Balter SG, Stokroos RJ, Akkermans E, Kingma H. Habituation to galvanic vestibular stimulation for analysis of postural control abilities in gymnasts. Neurosci Lett. 2004;366:71-75.

18. Ashton-Miller JA, Wojtys EM, Huston LJ, et al. Can proprioception really be improved by exercises? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9:128-136.

19. Mononen K, Konttinen N, Viitasalo J, Era P. Relationships between postural balance, rifle stability and shooting accuracy among novice


www.jetr.org.tr

115

rifle shooters. Scand J Med Sci Sports. 2007;17:180-185.

20. Erkmen N, Taşkın E, Sanioğlu A, et al. Futbolcularda yorgunluğun denge performansına etkisi. E-Journal of New World Sciences Academy Sports Sciences. 2009;4:289-299.

21. Dıraçoğlu D, Cihan C, İşsever H, et al. Servikal radikülopatili hastalarda postüral performans. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009;55:153-157.

22. Era P, Schroll M, Ytting H, et al. Postural balance and its sensory-motor correlates in 75-year-old men and women: a cross-national comparative study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1996;51:M53-M63.

23. Menz HB, Auhl M, Munteanu SE. Effects of indoor footwear on balance and gait patterns in community-dwelling older women. Gerontology. 2017;63:129-136.

24. Melillo F, Di Sapio A, Martire S, et al. Computerized posturography is more sensitive than clinical Romberg Test in detecting postural control impairment in minimally impaired multiple sclerosis patients. Mult Scler Relat Disord. 2017;14:51-55.

25. Ferdjallah M, Harris GF, Smith P, Wertsch JJ. Analysis of postural control synergies during quiet standing in healthy children and children with cerebral palsy. Clinical Biomechanics. 2002;17:203-210.

26. Nakagawa H, Ohashi N, Watanabe Y, Mizukoshi K. The contribution of proprioception to posture control in normal subjects. Acta Oto-Laryngologica. 1993;113(sup504):112-116.

27. Börklü T, Dolu N. Sporcularda işitsel uyarılma potansiyellerindeki hemisferik farklılıklar. Saglık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences). 2010;19:108-118.

28. Mcguine TA, Greene JJ, Best Tverson G. Balance as a predictor of ankle injuries in high school basketball players. Clin J Sport Med. 2000;10:239-244.

29. Tropp H, Ekstrand J, Gillquist J. Stabilometry in functional instability of the ankle and its value in predicting injury. Med Sci Sports Exerc. 1984;16:64-66.

30. Perrin P, Deviterne D, Hugel F, Perrot C. Judo, better than dance, develops sensorimotor adaptabilities involved in balance control. Gait Posture. 2002;15:187-194.

31. Aydin T, Yildiz Y, Yildiz C, et al. Proprioception of the ankle: a comparison between female teenaged gymnasts and controls. Foot Ankle Int. 2002;23:123-129.

32. Sucan S, Yılmaz A, Can Y, et al. Aktif futbol oyuncularinin çeşitli denge parametrelerinin değerlendirilmesi. Sağlık Bilimleri Dergisi. 2005; 14:36-42.

33. Akşit T, Cırık G. Comparison of static and dynamic balance parameters and some performance characteristics in rock climbers of different levels. Turkish Journal of Sport and Exercise. 2017;19:11-17.

34. Hayashi R, Miyake A, Watanabe S. The functional role of sensory inputs from the foot: stabilizing human standing posture during voluntary and vibration-induced body sway. Neurosc Res. 1988;5:203-213.

35. Fjell AM, Walhovd KB. P300 and neuropsychological tests as measures of aging: scalp topography and cognitive changes. Brain Topogr. 2001;14:25-40.

36. Perrin P, Schneider D, Deviterne D, et al. Training improves the adaptation to changing visual conditions in maintaining human posture control in a test of sinusoidal oscillation of the support. Neurosci Lett. 1998;245:155-158.

37. Golomer E, Crémieux J, Dupui P, et al. Visual contribution to self-induced body sway frequencies and visual perception of male professional dancers. Neurosci Lett. 1999;267:189-192.

38. Paillard T, Costes-Salon C, Lafont C, et al. Are there differences in postural regulation according to the level of competition in judoists? Br J Sports Med. 2002;36:304-305.

www.jetr.org.tr


AND REHABILITATION


ORIGINAL ARTICLE

Pediatrik Motivasyon Ölçeği Türkçe formunun geçerlik ve güvenirliği

Merve KURT1, Tülay TARSUSLU ŞİMŞEK2

Amaç: Bu çalışmanın amacı, rehabilitasyon programına motivasyonu değerlendiren Pediatrik Motivasyon Ölçeği’nin (PMÖ) Türkçe geçerlik ve güvenirliğini incelemekti. Yöntem: Çalışmaya, 8-18 yaş arasında, kronik engelli 62 (30 kız, 32 erkek) çocuk dâhil edildi. Çocukların sosyo-demografik özellikleri, araştırmacı tarafından hazırlanan bir form ile sorgulandı. Çocukların rehabilitasyona motivasyonu PMÖ ve Vizüel Analog Skalası (VAS) ile değerlendirildi. Ölçeğin geçerliliğinin belirlenebilmesi için PMÖ ile VAS arasındaki korelasyon incelendi. İç tutarlılığın belirlenebilmesi için Cronbach Alfa değeri hesaplandı. Test-tekrar test güvenilirliğinin belirlenebilmesi için rastgele 15 çocuğa ilk değerlendirmeden iki hafta sonra ikinci değerlendirmeler yapıldı ve Sınıf içi Korelasyon Katsayısı (ICC) değeri hesaplandı. Bulgular: PMÖ ve VAS arasında pozitif yönde iyi düzeyde bir korelasyon olduğu belirlendi (r=0,713, p<0,001). PMÖ’nün iç tutarlılığı yüksekti (Cronbach Alfa: 0,827). Test-tekrar test güvenilirliği çok yüksek (ICC: 0,960) olarak bulundu. Tartışma: Çalışmanın sonuçları, PMÖ’nün, rehabilitasyon programına katılan kronik engelli çocukların rehabilitasyona katılım konusundaki motivasyonu değerlendirmek için kullanılabilecek geçerli ve güvenilir bir ölçek olduğunu ortaya çıkardı. Anahtar kelimeler: Motivasyon, Çocuk, Güvenirlik, Geçerlik.

Validity and reliability of the Turkish version of the Pediatric Motivation Scale Purpose: The purpose of this study is to analyze the validity and reliability of the Pediatric Motivation Scale (PMS), which evaluates motivation for the intended rehabilitation program and examines the relationship between functional level. Method: The study included 62 (30 girls, 32 boys) children with chronic disability participating in a rehabilitation program between 8-18 years of age. Children's motivation for rehabilitation was evaluated by PMS and Visual Analogue Scale (VAS). The correlation between the PMS and VAS was examined to determine validity of the scale. The Cronbach’s Alpha value was calculated to determine internal consistency. In order to determine test-retest reliability, 15 randomly selected children were evaluated two weeks after the first evaluation and "Intraclass Correlation Coefficient” (ICC) value was calculated. Results: In the statistical analysis performed, it was found that there was a good correlation between the PMS and VAS scores in the positive direction (r:0.713, p<0.001). Internal consistency of the PMS was high (Cronbach’s Alpha:0.827) and test-retest reliability was very high (ICC:0.960). Conclusion: The results of the study has revealed that the Turkish version of PMS is a valid and reliable scale that could be used to evaluate the motivation for the intended rehabilitation program in children with chronic disabilities. Keywords: Motivation, Child, Reliability, Validity.

Kurt M, Tarsuslu Şimşek T. Pediatrik Motivasyon Ölçeği Türkçe formunun geçerlik ve güvenirliği. J Exerc Ther Rehabil. 5(2):116-124. Validity and reliability of the Turkish version of the Pediatric Motivation Scale.

1: İzmir Katip Çelebi University Faculty of Health Sciences, Department of Physiotherapy and Rehabilitation, İzmir, Türkiye. 2: Dokuz Eylül University School of Physical Therapy and Rehabilitation, İzmir, Türkiye. Corresponding Author: Merve Kurt: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-8353-1338 Received: January 11, 2018. Accepted: May 2, 2018.

Kurt et al / Journal of Exercise Therapy and Rehabilitation 2018;5(2)

www.jetr.org.tr

117

stün olma motivasyonu, bireyleri bağımsızca hareket etmeye, keşfetmeye teşvik eden, zorlu görevleri yerine getirme girişimi sağlayan itici güçtür.1,2

Motivasyon azlığı, çocukların fonksiyon gelişimlerinde negatif bir etken olabilmektedir.3 Engelli çocuk ve gençlerde motivasyon, çocuğun yeni bir fonksiyon öğrenmesinde ve fonksiyonlarını geliştirmesinde önemlidir.4

Kronik engelli çocuklarda, uzun süren rehabilitasyon ve eğitim programları zamanla sıkıcı, monoton ve heves kırıcı olabilmektedir. Daha önceki çalışmalarda Down sendromu, serebral palsi (SP) ve entellektüel engel tanısı olan çocukların motivasyonlarının sağlıklı yaşıtlarına göre daha düşük olduğu gösterilmiştir.5,6 Motivasyon azlığı, tedaviye katılımı ve dolayısıyla, tedavinin etkinliğini de azaltabilmektedir. Son yıllarda, yapılan çalışmalarda, çocuğun aktif katılımının desteklendiği bilgisayar temelli sanal gerçeklik uygulamalarının, çocuklarda rehabilitasyon programlarına düzenli katılım üzerinde olumlu etkilerinin olduğu ve motivasyonu önemli derecede artırdığı belirtilmektedir. Yapılan bu çalışmalarda, motivasyon sözel olarak sorgulanmış ve motivasyonun değerlendirilmesinde geçerli yöntemlerin kullanılmasının gerekliliği vurgulanmıştır.7,8

Pediatrik Motivasyon Ölçeği (PMÖ), çocukların rehabilitasyon programına olan motivasyonunun, kendi perspektiflerinden değerlendirilmesini sağlayan geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiş ilk skaladır.3 Ayrıca, çocukların rehabilitasyon programına motivasyonlarını aile ve terapistlerin perspektifinden değerlendiren ölçeklerin de Türkçe diline uyarlama çalışmalarının yapılmadığı tespit edilmiştir. Bu çalışmanın amacı, rehabilitasyon programına motivasyonu değerlendirmek amacıyla geliştirilen Pediatrik Motivasyon Ölçeği’nin (PMÖ) Türkçe geçerlilik ve güvenilirliğinin belirlenmesidir. Bu özelliği ile PMÖ, Türk dilinde rehabilitasyon programına motivasyonu değerlendiren ilk ölçek olacaktır.

YÖNTEM

Çeviri Bu çalışmada, Guillemin vd. tarafından

belirtilen kültürel adaptasyon prosedürü

izlendi.9 Katılımcılar Araştırmanın örneklem büyüklüğü sınıf içi

korelasyon katsayısı (ICC) temel alınarak hesaplandı.10,11 Çalışmaya, fizik tedavi ve rehabilitasyon programına katılan 8-18 yaş arası 62 kronik engelli çocuk dahil edildi. Çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 2017/15-30 karar numarası ile etik kurul onayı alındı. Çalışmanın başında çalışmaya katılacak olan çocuk ve aileleri çalışmanın amacı ve uygulanacak yöntem ile ilgili bilgilendirildi, ailelerin sözel ve yazılı onamları alındı. Çalışmaya dâhil edilme kriterleri; 8-18 yaş arası olmak, ailenin ve çocuğun çalışmaya katılım konusunda gönüllü olması, soruları anlamaya yetecek kognitif becerinin olması ve çocukların kronik bir engel sebebiyle rehabilitasyon programına katılıyor olması idi.3 Dışlama kriterleri ise ailenin veya çocuğun araştırmaya katılmayı kabul etmemesi, soruları anlamaya yetecek kognitif becerinin olmaması ve yeterli ko-operasyonun olmamasıydı.3

Veri Toplama Araçları Sosyo-demografik özellik kayıt formu Literatür taramasının ardından

araştırmacı tarafından oluşturuldu. Formda hastanın yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, tanı, soy geçmiş bilgileri sorgulandı.

Çocuklar İçin Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (WeeFIM)

WeeFIM, 6 alt bölüme (kendine bakım, sfinkter kontrolü, transfer, hareket, iletişim, sosyal iletişim) ayrılmış 18 maddeden oluşur. Her bir alt maddeden 1 (tam yardım)-7 (tamamen bağımsız) arası puan alınır.12-14 Ölçekten alınabilecek puanlar 18 ile 126 arasında değişmektedir. Yüksek puan, günlük yaşamda fonksiyonel bağımsızlığın yüksek olduğunu göstermektedir.

Pediatrik Motivasyon Ölçeği (PMÖ) PMÖ, yılında Tatla vd. tarafından Öz

Denetim Teorisi’nin ilkeleri temel alınarak geliştirilmiştir.3,15 Deci ve Ryan, insanı otonomi, yeterlik ve kişilerarası ilişkiler olmak üzere üç temel gereksinime sahip olan organizmalar olarak gören, Öz Denetim Teorisi adını verdikleri bir davranış modeli geliştirmişlerdir.16 Özellikle, insanın sağlıkla ilgili davranışlarını açıklamak için uygun olan Öz Denetim Teorisi, motivasyonla ilgili eğitim

Ü


www.jetr.org.tr

118

psikolojisi alanında bir teoridir.8 Bu teori bireyin sağlıkla ilgili yeni davranışları başlatma ve onları zaman içinde korumaya yönelik motivasyonu elde etme süreçlerine odaklanır.8

Ölçek, 6 alt bölüme (çaba-önem, ilgi-zevk, yeterlik, ilişki, otonomi, değer-fayda) ayrılmış 21 maddeden oluşmaktadır ve çocuğun rehabilitasyon programına olan motivasyonunun kendi perspektifinden değerlendirilmesini sağlamaktadır. Ölçeğin 19 maddesine 6 noktalı bir gülen yüz skalası (1=kesinlikle yanlış, 6=kesinlikle doğru) ile cevap verilirken, ölçekte 2 tane de açık uçlu soru yer almaktadır. Her alt bölümdeki yüksek skorlar çocuğun o alt bölümdeki motivasyonunun yüksek olduğunu göstermektedir. Daha yüksek toplam skor ise motivasyonun intrinsik olarak düzenlendiğini ve çocuğun motivasyonunun yüksek olduğunu göstermektedir. Bu açıdan, ölçek hem çocuğun motivasyon türü hem de motivasyon miktarı hakkında bilgi vermektedir. Ölçek, iyi bir iç tutarlılık, çok güçlü test-tekrar test güvenilirliği ve iyi bir içyapı geçerliliği göstermektedir.8,17

Rehabilitasyon programına motivasyon: Rehabilitasyon programına motivasyon

Vizüel Analog Skalası (VAS) ile ölçüldü. VAS, 100 mm uzunluğunda iki uç sıfat (çok düşük-çok yüksek vb.) arasında sabitlenmiş bir çizgiye sahiptir.18,19 Değerlendirme sırasında, katılımcı, kendi durumunu en iyi ifade ettiğini düşündüğü noktaya bir çizgi çizer. Bu işaret ile başlangıç noktası arasındaki mesafe, katılımcının durumunu belirlemek için ölçülür.20 Bireyden “0= Rehabilitasyon programına hiç motivasyonum yok” ve “10= Rehabilitasyon programına motivasyonum çok yüksek” şeklinde bir puanlama yapması istendi.

Değerlendirme Tüm değerlendirmeler, yazılı izinleri

alınmış özel eğitim merkezlerine gidilerek, merkezdeki çocuklar ve çocuğa bakım veren kişilerle (anne, baba, bakıcı vb.) yüz yüze görüşülerek yapıldı. Test-tekrar test güvenilirliğini belirlemek için ilk değerlendirmeden sonraki 10-14. günlerde (çocukların rehabilitasyona katılım günü çerçevesinde) değerlendirmeler tekrarlandı.

İstatistiksel analiz İstatistiksel analizler, Statistical Package

for Social Sciences (SPSS®) Windows 23.0 paket programı ile yapıldı. PMÖ’nün güvenilirliğinin belirlenmesinde iç tutarlılık ve test-tekrar test güvenilirliği test edildi.3,10 İç tutarlılığın belirlenmesinde ölçeğin Cronbach alfa değeri hesaplandı. Test-tekrar test güvenilirliğinin belirlenmesinde, ICC katsayısı hesaplandı. Standart Ölçüm Hatası (SÖH), SÖH-standart sapmax√(1-ICC) formülü ile; Minimum Saptanabilen Değişim (MSD), MSD-1,96x√2xSÖH formülü ile hesaplandı. Yapı geçerliliğinin belirlenmesi için PMÖ ile GAS’ın korelasyonu incelendi. Korelasyonda Spearman testi kullanıldı. Tüm değerlendirmeler için p<0,05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR Çalışmaya, fizik tedavi ve rehabilitasyon

programına katılan yaş ortalaması 12,16±3,19 yıl olan 62 kronik engelli çocuk dahil edildi. Çocukların 30’u kız (% 48), 32’si erkekti (% 52). Çocukların % 54’ü SP, % 11,3’ü musküler distrofi, % 6,5’i spina bifida, % 6,5’i brakiyal pleksus yaralanması, % 3,2’si spinal musküler atrofi ve % 11,7’si ise diğer (gelişim geriliği, ekstremite uzunluk farkı, romatolojik problemler ve artrogripozis multipleks konjenita) kronik engel tanısına sahipti.

Çocukların fonksiyonel seviye bulguları incelendiğinde, fonksiyonel seviye skoru maksimum 126 puan üzerinden 108,23±22,14 olarak belirlendi (Tablo 1).

Rehabilitasyon programına motivasyonun belirlenmesi amacıyla yapılan VAS ölçümü 7,82±1,77 cm olarak belirlendi. Yapı geçerliliğinin belirlenmesi amacıyla, PMÖ skoru ile VAS arasındaki ilişki incelendiğinde, iki ölçeğin skorları arasında, “Otonomi” alt başlığı dışında iyi derecede pozitif yönde bir korelasyon olduğu belirlendi (p<0,05) (Tablo 2).

PMÖ ölçeğinin iç tutarlılığı oldukça yüksek bulundu (Cronbach alfa=0,827). Otonomi alt bölümünün (Cronbach alfa=0,386) iç tutarlılığı düşük bulunurken, çaba-önem (Cronbach alfa=0,613), ilgi-zevk (Cronbach alfa=0,638), yeterlik (Cronbach alfa=0,716), ilişki (Cronbach alfa=0,662) ve değer-fayda (Cronbach alfa=0,745) alt bölümlerinin iç tutarlılığı yüksek bulundu.

Çaba-önem ve ilişki alt bölümlerinin tekrar test güvenilirliği yüksek; ilgi-zevk,


www.jetr.org.tr

119

yeterlik, otonomi, değer-fayda ve ölçeğin toplam skorunun tekrar test güvenilirliği çok yüksek bulundu (Tablo 3).

PMÖ’de yer alan açık uçlu maddelerden ilki olan 20. maddeye (Bu tedavi seansı hangi şekilde daha iyi olabilirdi? Veya bu tedavi seansı nasıl daha iyi olabilirdi?) verilen cevaplar: “Başka bir şey olmasına gerek yok zaten eğlendim.”, “Oyun oynasaydık daha çok eğlenirdim.”, “Egzersiz yaparken müzik çalsaydı daha çok eğlenirdim.”, “Top oynasaydım daha çok eğlenirdim.”, “Başka oyuncaklar olsa daha çok eğlenirdim.”, “Değişik egzersizler yapsam daha çok eğlenirdim.”, “Daha zor egzersizler yapsam daha çok eğlenirdim.”, “Egzersizler daha kolay olsaydı daha çok eğlenirdim.” şeklinde oldu. İkinci açık uçlu madde olan 21. maddeye (Bugün ne yaptığımızla ilgili herhangi bir diğer görüşünüz var mı?) tüm çocuklar “Yok” cevabını verdi.

TARTIŞMA Çalışmamızın sonuçları, Pediatrik

Motivasyon Ölçeği’nin Türkçe geçerlik ve güvenirliğinin yüksek olduğunu ve çocukların rehabilitasyona katılımı konusundaki motivasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılabilecek bir ölçek olduğunu göstermiştir.

PMÖ, yeni geliştirilen bir ölçek olduğu için henüz diğer dillere çevirisi yapılmamıştır. Ölçeğin geliştirildiği orijinal çalışmada yapı geçerliliğini belirleyebilmek amacıyla, Pediatric Volitional Questionnaire ile PMÖ arasındaki ilişki incelenmiştir ve iki ölçek arasında iyi derecede bir korelasyon bulunmuştur.3 Bizim çalışmamızda, motivasyonu değerlendirmede altın standart olarak kabul edilebilecek, Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği belirlenmiş başka bir ölçek olmadığı için PMÖ ve VAS’ın ilişkisi incelenmiştir. Çalışmamızda, PMÖ ve VAS arasında iyi derecede bir korelasyon saptanmıştır. Sonuçlarımız, PMÖ’nün yapı geçerliliğinin yüksek olduğunu göstermiştir.

Orijinal çalışmada, iç tutarlılığın belirlenmesi için Cronbach alfa değeri hesaplanmıştır ve ölçeğin yüksek bir iç tutarlılığa sahip olduğu tespit edilmiştir (Cronbach alfa=0,99).3 Çalışmamızda, orijinal makalede olduğu gibi ölçeğin Türkçe versiyonunun da yüksek bir iç tutarlılığa sahip

olduğu gözlenmiştir (Cronbach alfa=0,827). Çalışmamızda, otonomi alt bölümünün iç tutarlılığı orijinal çalışmadaki gibi, diğer alt bölümlere göre daha düşük bulunmuştur (Cronbach alfa=0,386). Tatla vd., bu sonucun soruların anlaşılmasındaki zorluktan kaynaklanmış olabileceği belirtmişlerdir. Otonomi bölümünde, çocuğun rehabilitasyon seansında yaptığı egzersizlerini tamamlama ve planlama konusundaki isteği sorgulanmaktadır ve çocuklar bu soruları anlamakta zorluk çekebilmektedirler. Çalışmamızda otonomi bölümünden elde edilen düşük skorların Tatla vd. çalışmalarında belirtmiş oldukları gibi soruların anlaşıla bilirliğindeki zorluktan kaynaklanmış olabileceği düşünülmüştür.3

Ölçeğin test-tekrar test güvenirliği, orijinal çalışmadaki sonuçlara paralel olarak mükemmel değerde bulunmuştur. Orijinal çalışmada, test-tekrar test güvenilirliği için çocukların ilk değerlendirmesinden bir saat sonra ikinci değerlendirmeler gerçekleştirilmiştir ve güvenilirlik test edilirken Pearson korelasyon analizi kullanılmıştır. Ancak, literatürde test-tekrar test güvenilirliğinin belirlenmesinde ICC değerlerinin hesaplanması ile daha güvenilir veriler elde edileceği ve tekrar testin 2-14 gün içerisinde yapılmasının daha objektif verilerin elde edilmesinde önemli olabileceği belirtilmektedir.3,21 Çalışmamızda, test-tekrar test ölçümleri ilk değerlendirmeden 10-14 gün sonra tekrarlanmış ve güvenilirliğin belirlenmesi amacıyla ICC değeri hesaplanmıştır. Çalışmamızın bu yönüyle, güçlü bir özelliğe sahip olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, orijinal çalışmada, ICC değeri hesaplanmadığı için standart ölçüm hatası ve minimum saptanabilen değişim değerleri hakkında bilgi verilememiştir. Bu çalışmada, ölçeğin % 95 güven aralığı için SÖH değerinin 1,93 ve MSD değerinin 5,35 olduğu saptanmıştır.

Tatla vd., orijinal çalışmaya sağlıklı çocukları da dahil etmişlerdir (21 kronik engelli ve 20 sağlıklı çocuk) ve sağlıklı çocuklar ile rehabilitasyona katılan kronik engelli çocukların motivasyon bulguları arasında farklılıklar saptamışlardır. Orijinal çalışmanın yazarları, rehabilitasyon programına katılan kronik engelli çocuklardan oluşan, daha geniş örneklem büyüklüğü ile yapılacak bir


www.jetr.org.tr

120

Tablo 1. Çalışmaya katılan çocukların (N=62) fonksiyonel seviye bulguları.

WeeFIM Medyan (IQR 25/75) Min-Maks Ortalama±SS Kendine Bakım 38 (29,25/42,00) 7-42 33,94±10,34 Sfinkter Kontrolü 14 (13,75/14,00) 2-14 12,77±2,71 Transfer 20 (12,75/21,00) 3-21 17,03±5,41 Hareket 14 (9,00/14,00) 2-14 11,15±4,12 İletişim 14 (14,00/14,00) 10-14 13,45±1,25 Sosyal Durum 21 (20,75/21,00) 10-21 19,89±2,34 WeeFIM Toplam 118 (92,75/126) 53-126 108,23±22,14 IQR: Çeyrekler arası aralık. WeeFIM: Çocuklar İçin Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği.

Tablo 2. Pediatrik Motivasyon Ölçeği ile rehabilitasyon programına motivasyon (VAS) arasındaki ilişki (N=62).

Rehabilitasyon programına motivasyon (VAS) Pediatrik Motivasyon Ölçeği alt bölümleri r p Çaba-Önem 0,537 <0,001 İlgi-Zevk 0,600 <0,001 Yeterlik 0,580 <0,001 İlişki 0,459 <0,001 Otonomi 0,253 0,470 Değer-Fayda 0,577 <0,001 Genel Pediatrik Motivasyon Ölçeği 0,713 <0,001 r: Spearman korelasyon katsayısı. VAS: Vizüel Analog Skalası.

Tablo 3. Pediatrik Motivasyon Ölçeği test-tekrar test güvenilirlik bulguları.

Test Tekrar test PMÖ Alt Bölümleri X±SD X±SD ICC (% 95 GA) SÖH MSD Çaba-Önem 15,70±2,03 14,07±1,95 0,856 (0,577-0,952) 0,77 2,13 İlgi-Zevk 18,08±3,49 17,07±3,45 0,946 (0,840-0,982) 0,81 2,25 Yeterlik 15,15±2,41 14,07±1,98 0,905 (0,723-0,968) 0,74 2,05 İlişki 16,74±1,43 15,07±1,16 0,781 (0,362-0,926) 0,67 1,86 Otonomi 11,19±2,80 11,00±2,07 0,903 (0,706-0,968) 0,87 2,41 Değer-Fayda 16,84±1,76 14,73±1,91 0,925 (0,676-0,978) 0,48 1,33 Genel PMÖ 93,71±9,66 86,00±11,48 0,960 (0,884-0,986) 1,93 5,35 PMÖ: Pediatrik Motivasyon Ölçeği. ICC: Sınıf içi korelasyon katsayısı, GA: Güven aralığı. SÖH: Standart ölçüm hatası. MSD: Minimum saptanabilen değişim.

çalışmanın, geçerlilik ve güvenilirlik bulguları için daha güçlü kanıt sağlayacağını belirtmişlerdir.3 Kronik engelli çocuklardan oluşan ve daha çok vaka ile yapılan çalışmamızdan elde edilen bulguların orijinal çalışma ile uyumlu olduğu tespit edilmiştir.

Çalışmamızda temel amaç olmamakla birlikte, çocuklara rehabilitasyon programını eğlenceli bulup bulmadıkları, sıkılıp sıkılmadıkları ve eğer sıkılıyorlarsa, başka hangi programların olması durumunda eğlenebilecekleri ve daha çok motive


www.jetr.org.tr

121

olabilecekleri sözel bir şekilde sorulmuştur. Çocukların bu soruya verdikleri yanıt, oyun oynama şeklindeki egzersiz uygulamaları, müzik eşliğinde egzersiz yapma, top oynama, değişik oyunlar, farklı egzersiz uygulamaları, daha kolay ve/veya daha zor egzersiz yapmanın daha eğlenceli olduğu ve onları daha çok motive ettiği şeklinde olmuştur. Bazı çocuklar da fizyoterapistlerinin uyguladıkları rehabilitasyon programlarının zaten eğlenceli olduğunu, sıkılmadıklarını belirtmişlerdir. Tatla vd.’nin yaptığı orijinal çalışmada çocukların aynı soruya verdikleri yanıtlar şu şekilde olmuştur: futbol oynamak, başka bir puzzle yapmak, başka bir şeye gerek yok, rehabilitasyon programımız zaten eğlenceli.3 Meyns vd., motor rehabilitasyona olan motivasyonu inceledikleri sistematik araştırmalarında, çok zor ya da çok kolay egzersizlerin çocuğun motivasyonunu azaltabileceğini bu yüzden egzersizlerin çocuğun seviyesine uygun olarak adapte edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir.8 Elde edilen sonuçlar, literatürle uyumlu şekilde, klasik fizyoterapi programı uygulamaları sırasında ara ara çocukların rehabilitasyona katılımını arttırabilecek program değişiklikleri yapmak gerektiğini ve seçilen egzersiz veya oyun aktivitelerinin mutlaka çocuğun seviyesine uygun ve çocuğun ilgi alanı doğrultusunda düzenlenmesi gerektiğini göstermiştir.

Çocukların rehabilitasyon uygulamalarına katılımları ve terapiye bağlılıkları motivasyonel eğilimlerine bağlı olarak değişebilmektedir.22,23 Son yıllarda, çocukların rehabilitasyon programına olan motivasyonunu artırmak amacıyla yenilikçi yaklaşımlar geliştirilmekte (sanal gerçeklik, robotik rehabilitasyon, yeni aktiviteler, yeni çevre düzenlemeleri vb.), bu yöntemler ile geleneksel rehabilitasyon yöntemleri karşılaştırılmakta ve hangi yöntemin daha çok motive edici olduğu tespit edilmeye çalışılmaktadır.8,24,25 Ancak, yapılan birçok çalışmada, motivasyonun değerlendirilmesinde geçerli ve güvenilir yöntemlerin kullanılmadığı görülmektedir.24,26,27 Ayrıca, bu tür çalışmalarda motivasyon değerlendirmelerinin herhangi bir motivasyonel teoriye dayandırılmaması, eğlence ve keyif almaya odaklanarak motivasyon ile ilgili dar bir görüş geliştirilmesine sebep olabilmektedir.8

Literatürde, motivasyonun anlaşılabilmesi, optimal rehabilitasyon koşullarının sağlanabilmesi ve motivasyonun rehabilitasyon sonuçları üzerindeki etkisinin tespit edilebilmesi için geçerli ve güvenilir ölçeklere ihtiyaç olduğu vurgulanmaktadır.16 Bu kapsamda PMÖ, çocukların motivasyonunun çok boyutlu olarak ele alınmasını sağlayabilecek geçerli ve güvenilir bir ölçektir.3

Limitasyonlar Araştırmanın sadece özel eğitim ve

rehabilitasyon kurumlarında gerçekleştirilmesi, sadece kronik nörolojik ve kas iskelet sistemi hastalığı olan çocukların çalışmaya dahil edilmesiyle sonuçlanmış, kistik fibrozis, pediatrik diabetus mellitus gibi problemleri olan çocuklara ulaşılamamasına sebep olmuştur.

Sonuç Çalışmamızın sonucunda elde edilen

bulgular, PMÖ’nün Türkçe formunun geçerli ve güvenilir olduğunu göstermiştir. Uzun süre rehabilitasyon programına devam eden çocuklarda motivasyonu etkileyen faktörler ve motivasyonu arttırmaya yönelik uygulamalar konusunda yapılacak çalışmalar ve elde edilecek bilgilerin hem rehabilitasyon programının etkinliği hem de memnuniyet üzerine olumlu etkilerinin olacağı düşünülmektedir. Teşekkür: Yok. Çıkar çatışması: Yok. Finans: Yok.

KAYNAKLAR

1. Majnemer A. Importance of motivation to children's

participation: A motivation to change. Phys Occup Ther Pediatr. 2011;31:1-3.

2. Miller L, Ziviani J, Ware RS, et al. Does Context Matter? Mastery Motivation and Therapy Engagement of Children with Cerebral Palsy. Phys Occup Ther Pediatr. 2016;36:155-170.

3. Tatla SK, Jarus T, Virji-Babul N, et al. The development of the Pediatric Motivation Scale for rehabilitation. Can J Occup Ther. 2015;82:93-105.

4. Miller L, Marnane K, Ziviani J, et al. The Dimensions of Mastery Questionnaire in school-aged children with congenital hemiplegia: test-retest reproducibility and parent-child concordance. Phys Occup Ther Pediatr. 2014;34:168-184.


www.jetr.org.tr

122

5. Gilmore L, Cuskelly M. Observational assessment and maternal reports of motivation in children and adolescents with Down syndrome. Am J Intellect Dev Disabil. 2011;116:153-164.

6. Miller L, Ziviani J, Ware RS, et al. Mastery motivation in children with congenital hemiplegia: individual and environmental associations. Dev Med Child Neurol. 2014;56:267-274.

7. Sandlund M, Dock K, Häger CK, et al. Motion interactive video games in home training for children with cerebral palsy: parents’ perceptions. Disabil Rehabil. 2012;34:925-933.

8. Meyns P, Roman de Mettelinge T, van der Spank J, et al. Motivation in pediatric motor rehabilitation: A systematic search of the literature using the self-determination theory as a conceptual framework. Dev Neurorehabil. 2017 Mar 9:1-20.

9. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol. 1993;46:1417-1432.

10. Kahraman T, Genc A, Goz E. The Nordic Musculoskeletal Questionnaire: cross-cultural adaptation into Turkish assessing its psychometric properties. Disabil Rehabil. 2016;38:2153-2160.

11. Mesquita CC, Ribeiro JC, Moreira P. Portuguese version of the standardized Nordic musculoskeletal questionnaire: cross cultural and reliability. J Public Health. 2010;18:461-466.

12. Ottenbacher KJ, Msall ME, Lyon N, et al. The WeeFIM instrument: its utility in detecting change in children with developmental disabilities. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:1317-1326.

13. Souza ESd, Magalhães LdC. Motor and functional development in infants born preterm and full term: influence of biological and environmental risk factors. Rev Paul Pediatr. 2012;30:462-470.

14. Wong V, Wong S, Chan K, et al. Functional Independence Measure (WeeFIM) for Chinese children: Hong Kong Cohort. Pediatrics. 2002;109:E36.

15. Ryan RM, Deci EL. Intrinsic and Extrinsic Motivations: Classic Definitions and New Directions. Contemp Educ Psychol. 2000;25:54-67.

16. Ziviani J. Occupational performance: a case for self-determination. Aust Occup Ther J. 2015;62:393-400.

17. Levac D. How Can Therapists Enhance Children's Engagement in Home-Based Rehabilitation Interventions? Phys Occup Ther Pediatr. 2016;36:359-362.

18. Couper MP, Tourangeau R, Conrad FG, et al. Evaluating the effectiveness of visual analog scales - A web experiment. Soc Sci Comput Rev. 2006;24:227-245.

19. Bond A, Lader M. The use of analogue scales in rating subjective feelings. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 1974;47:211-218.

20. Heller GZ, Manuguerra M, Chow R. How to analyze the Visual Analogue Scale: Myths, truths and clinical relevance. Scand J Pain. 2016;13:67-75.

21. Marx RG, Menezes A, Horovitz L, et al. A comparison of two time intervals for test-retest reliability of health status instruments. J Clin Epidemiol. 2003;56:730-735.

22. Majnemer A, Shevell M, Law M, et al. Level of motivation in mastering challenging tasks in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2010;52:1120-1126.

23. King G, Chiarello LA, Thompson L, et al. Development of an observational measure of therapy engagement for pediatric rehabilitation. Disabil Rehabil. 2017 Sep 10:1-12.

24. Jannink MJ, van der Wilden GJ, Navis DW, et al. A low-cost video game applied for training of upper extremity function in children with cerebral palsy: a pilot study. Cyberpsychol Behav. 2008;11(1):27-32.

25. Bingham PM, Calhoun B. Digital Posturography Games Correlate with Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy. Games Health J. 2015;4:145-148.

26. Sharan D, Ajeesh PS, Rameshkumar R, et al. Virtual reality based therapy for post operative rehabilitation of children with cerebral palsy. 2012;41 Suppl 1:3612-3615.

27. Bryanton C, Bosse J, Brien M, et al. Feasibility, motivation, and selective motor control: virtual reality compared to conventional home exercise in children with cerebral palsy. Cyberpsychol Behav. 2006;9:123-128.


www.jetr.org.tr

123

Ek 1. Pediatrik Motivasyon Ölçeği (PMÖ) Adı-soyadı: Birinci bölüm: Bugünkü seansta…

1. En zoru denedim.

2. Nasıl yaptığımdan memnunum

3. Aktiviteler boyunca başka seçeneğim yoktu

4. Canım sıkıldı

5. Terapistimle kendimi güvende hissettim

6. İyi bir çalışma yapmadım

7. Eğlendim

8. Hiç denemedim

9. Sunulan seçeneklerim vardı

10. Terapistimin beni önemsediğini hissettim


www.jetr.org.tr

124

11 Aktiviteler ilginçti

12. Aktiviteleri tercih edebildim

13. Terapistimin bana yardım ettiğini hissettim

14. İyi yaptım

Bugünlerde tedavide yaptığım aktiviteler…

15. Benim için yararlıdır

16. Tekrar yapmak istediğim aktivitelerdir

17. Benim için çok yararlıdır

18. Bana faydası yok

19. Kendimi geliştirmeme yardımcı olabilir

İkinci bölüm:

20. Bu tedavi seansı hangi şekilde daha iyi olabilirdi? Veya bu tedavi seansı nasıl daha iyi olabilirdi?

21. Bugün ne yaptığımızla ilgili herhangi bir diğer görüşünüz var mı?

Date post:	02-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	hoangnguyet
View:	228 times
Download:	0 times

JOURNAL OF EXERCISE THERAPY - jetr.org.tr · Online ISSN: 2148-8819 EXERCISE THERAPY AND...

Documents