JOURNAL READING

“Comparative Efficacy and Safety of Various Anti-Microbials in

Patients of Acute Rhinosinusitis at Tertiary-Care Hospital in

Uttarakhand (UK)”

Pembimbing

dr. Khairan Irmansyah, Sp.THT-KL

Disusun oleh :

Nyoman Aditya Sindunata (FK UPH) 20110710072

Fitria Ayu Anggraini (FK UPN) 1310221011

Kepaniteraan Klinik THT

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Ditkesad

2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

“Comparative Efficacy and Safety of Various Anti-Microbials in

Patients of Acute Rhinosinusitis at Tertiary-Care Hospital in

Uttarakhand (UK)”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik

di bagian THT Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Disusun oleh :

Nyoman Aditya Sindunata 20110710072

Fitria Ayu Anggraini 1310221011

Telah dipresentasikan pada April 2015

Jakarta, April 2015

Pembimbing

dr. Khairan Irmansyah, Sp.THT-KL

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

berkat limpahan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan

journal reading dengan judul “Comparative Efficacy and Safety of Various Anti-

Microbials in Patients of Acute Rhinosinusitis at Tertiary-Care Hospital in

Uttarakhand (UK)”. Journal reading ini merupakan salah satu syarat dalam

mengikuti ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di Departemen THT

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto.

Dalam menyelesaikan tugas ini penulis mengucapkan rasa terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dr. Khairan Irmansyah, Sp.THT-KL selaku dokter

pembimbing dan teman-teman Co-Ass yang telah membantu dalam proses

pembuatan journal reading ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan journal reading ini banyak terdapat

kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis mengharap kritik dan

saran yang bersifat membangun dari pembaca. Semoga journal reading ini dapat

bermanfaat bagi teman-teman dan semua pihak yang berkepentingan bagi pengembangan

ilmu kedokteran. Amin.

Jakarta, April 2014

Penulis

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………..……………….. i

LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………..………… ii

KATA PENGANTAR ………………………………………………..…… iii

DAFTAR ISI ………………………………………………………………. iv

ABSTRACT…………..………..………………………………………….. 1

INTRODUCTION ……..…………...………………………………….…. 1

MATERIALS AND METHODS ………….……………………………… 2

1. Subjects …..………………………………………………..…………. 2

2. Inclusion Criteria ………….…………………………………...…..…. 2

3. Exclusion Criteria .……..…………….……………………………..… 2

4. Study Protocol ………...……………………..……………………...… 2

STATISTICAL ANALYSIS …..………………………………………..… 3

OBSERVATION AND RESULTS …..………………………………….... 3

DISCUSSION ………...……………….……..……………...……….......... 4

SUMMARY AND CONCLUSIONS …....………....……….…………….. 6

ABSTRAK……………..…………………………………………….…….. 7

PENDAHULUAN ……..…………...………………………………….…. 8

METODE ……………………………..…………………………………… 9

5. Subjek ….…………………………………………………..…………. 9

6. Kriteria Inklusi …………….…………………………………...…..…. 9

7. Kriteria Eksklusi ...……..…………….……………………………..… 9

8. Protokol studi ………………………………..……………………...… 10

ANALISIS STATISTIK ...……..………………………………………..… 12

OBSERVASI DAN HASIL ……..……………………………………….... 13

DISKUSI ……..……………………….……..……………...……….......... 16

KESIMPULAN DAN SARAN ………….………....……….…………….. 17

4

5

6

7

8

9

10

Perbandingan khasiat dan keamanan macam-macam antimikroba

pada pasien dengan rhinosinusitis akut Rumah sakit perawatan

tertier di Uttarakhand (UK)

Abstrak :

Untuk membandingkan khasiat dari gatifloxacin, azithromicin dengan amoxicillin

sebagai kontrol positif untuk pengobatan rinosinositis akut (ARS). Untuk memonitor

efek samping dari obat amoxicillin, azithromicin, dan gatifloxacin pada pasien ARS.

Suatu uji acak terbuka dari perbandingan khasiat dan keamanan amoxicillin,

azithromicin, dan gatifloxacin pada pasien dengan ARS. Pasien dibagi secara acak

menjadi 3 kelompok. Kelompok satu : pasien dengan oral amoxicillin 500mg TDS (3

kali/hari) selama 10 hari. Kelompok kedua : pasien dengan oral azithromycin 500mg

OD (1 kali/hari) selama 5 hari. Kelompok ke tiga : pasien dengan oral gatifloxacin

400mg OD (1 kali/hari) selama 10 hari. Pasien akan di evauasi untuk tanda dan gejala

pada hari ke 1, hari ke 7 (untuk kelompok 2), hari ke 12 (untuk kelompok ke 1,3)

sebagai titik akhir primer, dan pada 28 hari setelah perawatan sebagai titik sekunder.

Ketiga obat antimikroba (amoxicillin, azithromicin, dan gatifloxacin) efektif dalam

mengurangi gejala rinosinusitis akut dengan scoring skala visual analog.

Azithromycin menunjukkan perubahan signifikan secara radiografik pada hari ke 7 (P

< 0.01) dan pada hari ke 35 (P < 0.01). Gatifloxacin menunjukkan perubahan yang

sangat signifikan secara radiografik pada hari ke 40 (P < 0.001) dan perubahan

signifikan pada hari ke 12 (P < 0.01) ketika dibandingkan dengan amoxicillin.

Azithromycin, ketolid dihubungkan dengan efek samping yang lebih rendah

dibandingkan dengan amoxicillin. Ketiga obat antimikroba (amoxicillin,

azithromicin, dan gatifloxacin) efektif dalam mengurangi tanda dan gejala

rinosinositis akut dengan scoring skala visual analog. Gatifloxacin ditemukan sebagai

yang paling efektif dalam perubahan tanda dan gejala pada scoring skala visual

analog dan skor radiografik serta dikaitkan dengan efek samping yang dibandingkan

dari dua obat yang diteliti.

11

Kata kunci :

Rhinosinusitis akut (ARS). Gatifloxacin-respiratory fluoroquinolone. Ketolid

azithromycin. Aminopenisilin-amoxicillin.

Pendahuluan

Rhinosinusitis merupakan masalah global. Terutama pada penyakit orang dewasa.

Biasanya ini merupakan penyakit sumbatan sino-nasal dan bakterial trapping.

Sinusitis yang terjadi sendiri jarang terjadi. Biasanya didahului dan terjadi bersamaan

dengan virus URTI. Sinusitis merupakan sumber morbiditas penting, loss income,

dan memperburuk penyakit paru. Sinusitis dianggap sebagai bagian yang melekat

dengan “sindrom common cold” dan karena itu istilah rhino-sinusitis mendefinisikan

penyakit ini secara lebih tepatnya. Pada kasus dengan kombinasi infeksi bakteri dan

virus, ciri klinis penyakit mencerminkan sifat keduanya. Ketika lubang sinus

tersumbat, sekresi yang tertahan mungkin akan terinfeksi oleh pathogen, termasuk

virus, bakteri dan jamur. Selalu didahului dengan infeksi virus pada infeksi

pernapasan atas, kemudian diikuti oleh infeksi bakteri, antibiotic umumnya diberikan

kepada 85-95% kasus. Terlepas dari penyakit yang sangat umum, ada kemungkinan

untuk terjadinya mis-diagnose. Diwaktu yang sama penyakit ini memerlukan

diagnosis dini dan pengobatan yang tepat waktu untuk menghindari komplikasi dari

rhinosinusitis akut (ARS). Pengobatan pada kondisi seperti itu masih berdasarkan

atas pengalaman dan cukup controversial dalam hal pemilihan obat anti-bacterial,

frekuensi, lamanya pengobatan, dan obat adjuvant lain yang digunakan. Saat ini

belum ada consensus umum diantara dokter di seluruh dunia berkenaan dengan terapi

obat dari penyakit ini. Oleh karena itu penelitian ini mempertimbangkan untuk

membandingkan perbedaan obat anti-mikroba dalam pengobatan ARS.

12

Metode

Desain penelitian

Menggunakan uji acak terbuka (open randomized trial) untuk membandingkan

khasiat dan keamanan amoxicillin, azithromicin, dan gatifloxacin pada pasien dengan

ARS.

Subjek

Pasien dewasa pada ENT OPD di HIMS, Jolly Grant, Dehradun, selama 1 tahun

dengan diagnosis utama dari klinis dan radiologi didokumentasikan sinusitis akut

selama kurang dari sama dengan 4 minggu terdaftar. Orang dewasa yang memenuhi

syarat dari kedua jenis kelamin, minimal usia 18 tahun yang terdaftar. Diperbolehkan

menggunakan terapi tambahan seperti antipiretik, phenylephrine nose drops atau

xylometazoline spray. Para pasien diberitahukan tentang penelitian ini baik secara

lisan maupun tulisan, dan telah mendapatkan persetujuan.

Criteria inklusi

Dengan gejala selama lebih dari 1 minggu atau mereka dengan gejala rhinosinusitis

yang parah.

1. Nasal discharge

2. Nyeri pada wajah tidak berhubungan dengan trauma

3. Nyeri pada rahang atas unilateral

4. Sakit gigi pada rahang atas atau nyeri ketika mengunyah.

5. Nyeri unilateral pada rahang atas dan bawah mata ketika membungkuk ke

depan.

Criteria eksklusi

1. Pasien dengan gejala kronik (>1 bulan)

2. Pasien dengan immunocompromised

3. Pasien dengan riwayat operasi sinus sebelumnya.

4. Pasein dengan riwayat penggunaan antibiotic sebelumnya selama 1 minggu.

13

5. Komorbiditas (diabetes, gagal jantung, immuno defisiensi)

6. Kehamilan / ibu menyusui.

7. Asupan anyibiotik terakhir selama kurang dari 4 minggu.

8. Kelainan hidung lain (polip nasi)

9. Bersamaan dengan bronchitis, episode saat ini lebih dari 3 bulan.

10. Diketahui memiliki hipersensitivitas pada amoxicillin, makrolide, dan

fluroquinolon.

11. Kelainan hepar, ginjal dan imunologi.

12. Kelainan koagulasi

13. Kejang atau kondisi lain yang membutuhkan terapi berupa obat penenang.

14. Pasien yang membutuhkan steroid baik nasal ataupun sistemik.

Protokol Studi

Karakteristik Dasar

Karakteristik demografis pasien berdasarkan usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan status

sosial-ekonomi juga diperhitungkan.  Riwayat kesehatan yang relevan diambil dari

pasien diikuti dengan pemeriksaan THT.

Kriteria Diagnostik

Berdasarkan adanya setidaknya dua faktor diagnostik mayoratau satu faktor mayor

dan dua faktor minor sebagai berikut [8].

Faktor mayor :

Nyeri wajah atau tekanan.

Kongesti wajah atau kepenuhan.

Sumbatan hidung.

Rhinorrhoeapurulen / discoloured postnatal discharge.

Hiposmia atau anosmia.

Demam dengan riwayat ISPA.

Faktor minor :

Sakit kepala.

14

Halitosis (napas bau).

Sakit gigi (sakit gigi maksilaris).

Batuk.

Terapi Antimikroba dan Penilaian

Setelah pasien memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi selama 1 tahun (2005), pasien

direkrut untuk mempelajari protokol dan diacak menjadi tiga kelompok (masing-

masing sepuluh pasien) seperti di bawah:

Kelompok I : Pasien diberikan amoksisilin 500 mg per oral tiga kali sehari selama

10 hari.

Kelompok 2 : Pasien diberikan azitromisin 500 mg per oralsatu kali sehari selama 5

hari.

Kelompok 3 : Pasien diberikan gatifloxacin 400 mg per oral satu kali sehari

selama 10 hari.

Pasien dievaluasi untuk tanda dan gejala pada hari pertama. hari ke-7 (untuk

kelompok 2), pada hari ke-12 (untuk kelompok 1, 3) sebagai titik akhir primer dan 28

hari setelah terapi sebagai titik akhir sekunder.

Evaluasi Kemanjuran

Evaluasi kemanjuran meliputi penilaian tanda dan gejala klinis, secara penilaian

respon klinis secara keselurahan dan temuan radiografi, water’s view [9] sebelum dan

sesudah terapi obat sebagai titik akhir primer dan setelah 28 hari sebagai titik akhir

sekunder.

Penilaian Tanda Klinis dan Gejala

Tanda dan gejala klinis dinilai ketikapasien masuk dalam penelitian, pada kunjungan

rumah sakit pasca terapi 2 hari setelah akhir terapi, dan follow uppasca penelitian 28

hari setelah akhir terapi. Tanda klinis dan gejala ARS tercatat dengan keparahan

gejala dinilai denganvisual analogue scale (VAS) (nyeri wajah, penyumbatan

15

nasal,rhinorrhea purulen. post-nasal drip,gangguan atau kehilangan penghidu, sakit

kepala,dan ketidaknyamanan secara menyeluruh.

Temuan Radiografi dan Penilaian

Pemeriksaaan radiografi dilakukan saat masuk dan pada kunjungan rumah sakit pasca

terapi 2 hari setelah akhir terapi.  Skoring radiografi dilakukan dengan bantuan sistem

penilaian radiografi [10].

Temuan radiografi dinilai sebagai resolved, membaik, memburuk atau tidak berubah

dan perbaikan radiografi secara keseluruhan dalam skoring dinilai sebelum dan

setelah terapi.

Evaluasi Keselamatan

Evaluasi keselamatan dilakukan secara bersamaan dengan pemantauan efek samping

obat pada setiap kunjungan pasien di rumah sakit.  Efek samping yang dinilai sebagai

ringan: timbulnya tanda dan gejala, tetapi mudah ditoleransi; atau

sedang:ketidaknyamanan yang cukup untuk mengurangi atau mempengaruhi aktivitas

normal sehari-hari dan atau berat: menyebabkan ketidakmampuan untuk bekerja atau

membutuhkan rawat inap atau menyebabkan cacat permanen atau mengancam jiwa.

Analisis Statistik

Hal ini dilakukan untuk menguji kemanjuran dari kelompok obat penelitian dengan

menerapkan t-test.  Semua hasilnya telah dilaporkan sesuai dengan intent-to-

treatanalysis (lihat Tabel 1).

16

Observasi dan hasil

Perbandingan Intra-Kelompok

Amoksisilin sebagai kontrol positif dalam pasien kelompok I. menghasilkan

penurunan nilai yang sangat signifikan dalam nilai skoring berdasarkan VAS pada

hari ke-12 (P <0,001) dan hari ke-40 (P < 0,001). Azithromycin pada pasien

kelompok II efektif dalam pengurangan gejala secara signifikan untuk sinusitis akut

dalam VAS pada hari ke-7 ({ < 0,001) dan pada hari ke-35 (P < 0,01).

Gatifloxacinpadapasien kelompok III, juga efektif dalam pengurangan signifikan

gejala dalamVAS pada hari ke-12 (P <0,001) dan pada hari ke-40 (P <0,001).

17

Perbandingan inter kelompok

Kombinasi dari azithromycin ditemukan sama efektifnya dengan amoxicillin saja

dalam mengurangi gejala pada skala analog visual pada hari ke 7 dan hari ke 35

(P>0,05). Gatifloxacin ditemukan yang paling efektif mengurangi gejala pada hari ke

12 (P<0.02) dan hari ke 40 (P<0.05) ketika dibandingkan dengan amoxicillin. (lihat

tabel 2).

Tabel 2 : perbandingan scoring radiografik axelssons dari x-ray sinus pada pasien

dengan akut rinosinusitis diantara kelompok yang sama pada hari pertama dengan

hari ke 7/12, atau hari ke 35/40 sama baiknya dengan perbandingan inter grup pada

hari ke 7/12, atau hari ke 35/40.

Perubahan radiografik pada pasien rinosinusitis akut seperti dinilai oleh scoring

radiografik.

18

Perbandingan Intra group

Amoxicillin (kelompok 1) menunjukkan perubahan yang signifikan pada scoring

radiografik pada hari ke 12 (P <0.05) dan hari ke 40 (P <0.01). azitromycin

(kelompok 2) menunjukkan perubahan yang signifikan dalam scoring radiografik

pada hari ke 12 (P <0.05), dan perubahan yang sangat signifikan pada hari ke 40

(P<0.001). gatifloxacin (kelompok 3) menunjukkan perubahan yang sangat signifikan

pada hari ke 12 (P<0.001). dan hari ke 40 (P<0.001). (lihat gambar 1,2,3).

19

Perbandingan inter group.

Azitromycin (kelompok 2) menunjukkan perubahan yang signifikan dalam scoring

radiografik pada hari ke 7 (P <0.01), dan hari ke 35 (P <0.01). Gatifloxacin

menunjukkan perubahan yang sangat signifikan secara radiografik pada hari ke 40

(P<0.001), dan perubahan yang signifikan pada hari ke 12 (P <0.01), ketika

dibandingkan dengan Amoxicillin. (lihat tabel 3)

Diskusi

Tujuan utama dari penatalaksanaan sinusitis akut adalah untuk

membasmi/menghilangkan infeksi menggunakan terapi anti mikroba yang tepat,

mengurangi tingkat keparahan dan lamanya gejala, serta mencegah komplikasi seperti

mukokel dan sinusitis kronik. Ketiga antimikroba tersebut adalah amoxicillin,

20

azitromycin, dan gatifloxacin yang efektif mengurangi gejala dari sinusitis akut pada

perhitungan skala visual analog (VAS).

Kesimpulan dan Saran

Dari ketiga kelompok, masing-masing dari obat antibiotic amoxicillin, azithromycin,

dan gatifloxacin efektif dalam menurunkan gejala sinusitis akut pada perhitungan

skala visual analog (VAS). Gatifloxacin ditemukan sebagai obat paling efektif dalam

perubahan tanda dan gejala pada perhitungan skala visual analog (VAS) dan

perhitungan secara radiografik. Hal itu terkait dengan efek samping yang

dibandingkan dari ketiga obat yang diteliti. Efek samping yang diamati adalah ringan.

Azitromycin, ketolide merupakan teraman kedua dengan efek samping minimal.

Kenyamanan dalam dosis adalah keuntungan tambahan pada gatifloxacin sama

halnya dengan azithromycin dalam meningkatkan kepatuhan pasien. Pada penelitian

ini dapat diambil kesimpulan bahwa gatifloxacyn adalah obat pilihan pada penyakit

rhinosinusitis akut. Namun, penelitian lebih lanjut masih diperlukan karena sifat

umum penyakit dan mungkin karena ukuran sampel yang lebih sedikit.

21