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RHEUMATOLOGY IN GENERAL PRACTICE 3s u s t a i n e d : i t may w e l l b e t h a t t h e b r e a k t h r o u g h w i l l c o m e , n o t t h r o u g h t h e s t u d y o f t h eo v e r t , h o s p i t a l c a s e b u t b y t h e s t u d y o f t h o s e v e r y m i n o r c a s e s w h i c h o c c u r o f t e n i n af o r m e f r u s t e i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n o r i n g e n e r a l p r a c t i c e , i n c l u d i n g w h a t L a w r e n c ea n d B e n n e t t ( 1 9 6 0 ) h a v e c a l l e d ' b e n i g n p o l y a r t h r i t i s ' . G e n e r a l p r a c t i t i o n e r s a r e i n af a v o u r a b l e p o s i t i o n t o s t u d y s u c h e n t i t i e s , ( i f t h e y a r e e n t i t i e s ) s i n c e b e n i g n p o l y a r t h r i t i sh a s b e e n e s t i m a t e d t o o c c u r i n a b o u t f i v e p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n : t h e s e p a t i e n t s s e l d o ma p p e a r i n h o s p i t a l c l i n i c s , e x c e p t s o m e t i m e s u n d e r s p e c i a l c i r c u m s t a n c e s , a s i n t h e' d o c t o r ' s w i f e s y n d r o m e ' .

REFERENCESB l u m b e r g , B . S . , B u n i m , J . J . , C a l k i n s , E . , P i r a n i , C . L . , a n d Z v a i f l e r , N . J . ( 1 9 6 4 ) . A r t h r . a n d R h e u i n .7 , 9 3 .L a w r e n c e , J . H . , a n d B e n n e t t , P . H . ( 1 9 6 0 ) . A n n . r h e u m . D i s . 1 9 , 2 0 .

D i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f p o l y a r t h r i t i sD r A . G . S . H i l l , M . C . , F . R . C . P . ( O x f o r d R e g i o n a l R h e u m a t i c R e s e a r c h C e n t r e )

I n g e n e r a l , b u t w i t h s o m e i m p o r t a n t e x c e p t i o n s , a p a t i e n t w i t h e s t a b l i s h e d r h e u m a -t o i d a r t h r i t i s , w i t h d e f o r m i t i e s a n d n o d u l e s a n d s o o n , p r e s e n t s n o g r e a t e x e r c i s e i nd i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s . P r o b l e m s i n t h e d i a g n o s i s o f e a r l y r h e u m a t o i d a r t h r i t i s o r w h a tmay a p p e a r t o b e e a r l y r h e u m a t o i d a r t h r i t i s may c o m e t o u s i n t h e f o l l o w i n g c i r c u m -s t a n c e s . F i r s t , t h e p a t i e n t may h a v e p a i n i n s e v e r a l j o i n t s w h i c h i s d u e t o a n o n - i n f l a m -m a t o r y p r o c e s s o r h i s a p p a r e n t j o i n t p a i n may b e r e f e r r e d f r o m e l s e w h e r e . S e c o n d , t h ep a t i e n t may h a v e a t r u e p o l y a r t h r i t i s w h i c h i s n o t r h e u m a t o i d a r t h r i t i s , b u t w h o s e t r u ec h a r a c t e r i s n o t d i a g n o s e d , e i t h e r b e c a u s e d i a g n o s t i c f e a t u r e s i n o t h e r o r g a n s o r s y s t e m sa r e i n c o n s p i c u o u s o r a r e s l o w i n a p p e a r i n g . I t i s n o t a b a d r u l e t o b e w a r y o f d i a g n o s i n gr h e u m a t o i d a r t h r i t i s i n t h e f i r s t s i x w e e k s o f a p o l y a r t h r i t i c i l l n e s s . T h i s i s w h e r e ah o s p i t a l d o c t o r s o m e t i m e s s e c u r e s a n e a s y s u c c e s s , b e c a u s e i n t h e i n t e r v a l b e t w e e n t h em a k i n g o f t h e o u t p a t i e n t a p p o i n t m e n t a n d t h e a r r i v a l o f t h e p a t i e n t , s o m e d i a g n o s t i cr a s h o r s o m e o t h e r f e a t u r e d e v e l o p s . T h i r d , t h e p a t i e n t may h a v e a p o l y a r t h r i t i sc o m p l i c a t i n g a f a m i l i a r d i s e a s e a n d n o t a p p r e c i a t e d a s a n a s s o c i a t i o n . F o u r t h , t h ep a t i e n t h a s , i n f a c t , g o t r h e u m a t o i d a r t h r i t i s b u t t h e d i s e a s e i s n o t p r e s e n t i n g i n t h e m o s tf a m i l i a r p a t t e r n . I w i l l g i v e y o u a f e w e x a m p l e s o f t h e s e f o u r d i f f i c u l t i e s .

F i r s t , t h e p a i n i s n o t d u e t o a c t u a l i n f l a m m a t o r y d i s e a s e o f t h e j o i n t s . T h e p a t i e n tm a y h a v e t h e p o l y a r t i c u l a r t y p e o f o s t e o a r t h r o s i s a n d m a y h a v e w h a t s e e m t o b e s p i n d l e -s h a p e d s w e l l i n g s o f f i n g e r s , b u t o n e w o u l d b e a l e r t e d b y t h e p r e s e n c e o f H e b e r d e n ' sn o d e s .

I n s u c h a c a s e , y o u w o u l d g e t s o m e h e l p f r o m r a d i o g r a p h s w h i c h w o u l d s h o wh y p e r t r o p h y o f t h e j o i n t m a r g i n s r a t h e r t h a n e r o s i v e c h a n g e s , a n d u n l e s s y o u w e r eu n l u c k y y o u w o u l d f i n d n e g a t i v e s e r o l o g i c a l t e s t s . T h e r e a r e o t h e r c a u s e s o f n o n -i n f l a m m a t o r y p o l y a r t i c u l a r d i s e a s e s u c h a s i n f i l t r a t i o n o f j u x t a - a r t i c u l a r b o n e i n s o m ec a s e s o f h y p e r c h o l e s t e r o l a e m i a , m y e l o m a o r l e u k e m i a . M e t a b o l i c b o n e d i s e a s e , n o t a b l yo s t e o m a l a c i a c a u s e s s k e l e t a l p a i n w h i c h may s e e m t o t h e p a t i e n t t o b e j o i n t p a i n . O c c a -s i o n a l e r r o r s o c c u r f r o m n e u r o p a t h y - s u c h a s d i a b e t i c n e u r o p a t h y , w h e r e t h e p a i n mayb e t h o u g h t t o b e a r t i c u l a r , a n d t h e w e a k n e s s t h e a c c o m p a n i m e n t o f a r t h r i t i s . P a i n mayb e r e f e r r e d f r o m e l s e w h e r e , n o t a b l y t h e s p i n e . T h e r e a r e o c c a s i o n a l d i f f i c u l t i e s i ns c l e r o d e r m a w h i c h c a n c a u s e p a i n a p p a r e n t l y i n t h e j o i n t s , w i t h l i m i t a t i o n o f m o v e m e n t ,

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a n d i n p o l y m y o s i t i s w h e r e w e a k n e s s i s d u e t o m u s c l e i n v o l v e m e n t a l t h o u g h a r t h r i t i s mayo c c u r .S e c o n d , t h e p o l y a r t h r i t i s m a y b e a t r u e i n f l a n m a t o r y d i s e a s e o f j o i n t s b u t n o t r h e u m a -t o i d a r t h r i t i s , t h e d i a g n o s t i c f e a t u r e s b e i n g i n c o n s p i c u o u s o r d e l a y e d i n o n s e t . On t h ew h o l e w e d i a g n o s e p o l y a r t h r i t i s p a r t l y b y t h e l o o k o f i t , p a r t l y b y t h e p a t t e r n o f t h ea r t h r i t i s i t s e l f i n t e r m s o f t h e j o i n t s i n v o l v e d , a n d p a r t l y b y t h e t e m p o , a n d w h e t h e r i t i s

p e r s i s t e n t o r f l i t t i n g . S o m e t i m e s a d i a g n o s i s d e p e n d s l e s s o n t h e p a t t e r n o f t h e d i s e a s ei t s e l f t h a n o n t h e c o m p a n y i t k e e p s , t h e m a n i f e s t a t i o n s w h i c h w e i d e n t i f y i n o t h e rs y s t e m s .T h e o n s e t o f r h e u m a t o i d a r t h r i t i s i s m o s t c o m m o n l y i n t h e h a n d s . An a c u t e o n s e t i ss u r p r i s i n g l y c o m m o n , 4 6 p e r c e n t i n o u r m a t e r i a l , t h o u g h t h i s w a s s o m e w h a t b i a s e db y c o n f i n i n g t h e a n a l y s i s t o c a s e s s e e n w i t h i n a y e a r o f o n s e t . S u r p r i s i n g l y , 3 8 p e r c e n th a d i n t h e e a r l y s t a g e s o f t h e i r i l l n e s s a s t o r y o f b r i e f a c u t e e p i s o d e s o f a r t h r i t i s u s u a l l ya f f e c t i n g a s i n g l e j o i n t a n d r a r e l y l a s t i n g more t h a n 4 8 h o u r s . S u c h a t t a c k s a r e a c u t ew i t h i m m o b i l i z i n g p a i n , o f t e n a f f e c t i n g a s h o u l d e r o r h i p a n d i n v i t i n g i n t h e f i r s t a t t a c k

a v a r i e t y o f d i a g n o s e s , s u c h a s g o u t . I f t h e p a i n i s i n t h e h i p t h e p a t i e n t i s l i a b l e t o b er u s h e d i n t o h o s p i t a l a n d p u t o n t r a c t i o n f o r a m o n t h w h i c h i s u n f o r t u n a t e , i f t h e s y m p -t o m s s u b s i d e i n 4 8 h o u r s w i t h o u t t r e a t m e n t . I f t r e a t e d w i t h c o l c h i c i n e t h e a t t a c k w i l la g a i n s u b s i d e w i t h i n 4 8 h o u r s , b u t t h i s d o e s n o t p r o v e t h a t t h e p a t i e n t h a s g o u t . F o r -t u n a t e l y , t h e s e r o l o g i c a l t e s t s a r e j u s t a s o f t e n p o s i t i v e i n t h i s t y p e o f d i s e a s e a s i n t h em o r e f a m i l i a r p e r s i s t e n t a r t h r i t i s a n d c a n o f t e n b e o f c o n s i d e r a b l e h e l p . M o s t o f t h e s ep a t i e n t s q u i t e s o o n b e g i n t o d e v e l o p s i g n s o f p e r s i s t e n t a r t h r i t i s a n d t o f i t i n t o t h ec o n v e n t i o n a l p a t t e r n o f r h e u m a t o i d a r t h r i t i s .

B y t h e t i m e a p a t i e n t w i t h r h e u m a t o i d a r t h r i t i s f i r s t a t t e n d s a h o s p i t a l c l i n i c , t h ef e e t , h a n d s a n d w r i s t s a r e t h e m o s t c o m m o n l y a f f e c t e d j o i n t s . Among o u r p a t i e n t s t h em a l e - f e m a l e r a t i o i s f o u r t o s e v e n w i t h a p e a k a g e i n c i d e n c e a t o n s e t o f 3 5 t o 6 4 ; w h e nf i r s t s e e n , a t h i r d o f t h e s e p a t i e n t s h a v e a l r e a d y d e v e l o p e d e r o s i o n s v i s i b l e i n r a d i o -g r a p h s .T h i s p a t t e r n c a n no w b e c o n t r a s t e d w i t h t h o s e o f o t h e r l e s s c o m m o n b u t s t i l l

i m p o r t a n t t y p e s o f p o l y a r t h r i t i s . O n e o f t h e s e i s h y p e r t r o p h i c p u l m o n a r y o s t e o a r t h r o -p a t h y a s s o c i a t e d w i t h a b r o n c h i a l c a r c i n o m a . T h e s e p a t i e n t s may h a v e p a i n a n d s w e l l i n gi n a l m o s t a n y o f t h e i r j o i n t s , o f t e n w i t h e f f u s i o n s i n t h e k n e e s ; o e d e m a i n t h e a n k l e s a n df e e t i s a p r o m i n e n t f e a t u r e , t h e p a i n i s s e v e r e , a n d t e n d e r n e s s e x t e n d s b e y o n d t h e l i n m i t so f t h e j o i n t s a l o n g t h e s h a f t s o f t h e a d j a c e n t b o n e s . F o r t u n a t e l y f o r u s t h e d i a g n o s i s i sa l m o s t a l w a y s r e v e a l e d b y t h e p r e s e n c e o f f i n g e r c l u b b i n g . T h e d i a g n o s i s i s m a d e f r o mt h e f i n g e r - c l u b b i n g a n d f r o m t h e c h e s t x - r a y , b u t i n r a d i o g r a p h s o f t h e a f f e c t e d b o n e sy o u may s e e a l a y e r o f ne w b o n e l a i d d o w n b y t h e e l e v a t e d p e r i o s t e u m .R h e u m a t i c f e v e r p r e s e n t s u s w i t h m o r e p r o b l e m s i n d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s , i n c h i l d r e n

p a r t i c u l a r l y f r o m S t i l l ' s d i s e a s e a n d i n a d u l t s f r o m r h e u m a t o i d a r t h r i t i s a n d t h e o t h e rt y p e s o f p o l y a r t h r i t i s , e s p e c i a l l y t h o s e o f a c u t e o n s e t . A t t h e o n s e t t h e e m p h a s i s i s o nt h e k n e e s a n d a n k l e s a n d t h e a r t h r i t i s i s c h a r a c t e r i s t i c a l l y m i g r a t o r y . O n e h a s t o b ec a r e f u l a b o u t t h i s . T h e p o i n t w a s b r o u g h t home t o m e a y e a r o r two a g o w h e n a y o u n gg i r l d e v e l o p e d a n a c u t e a r t h r i t i s o f o n e h i p , w h i c h l a s t e d t w o o r t h r e e d a y s a n d wass u c c e e d e d b y l e s s s e v e r e p a i n f o r a s h o r t e r p e r i o d i n t h e o t h e r h i p ; t h e r e a f t e r no f u r t h e rj o i n t s y m p t o m s w e r e n o t i c e d . T h i s p a t i e n t s h o r t l y a f t e r w a r d s d e v e l o p e d s e v e r e v a l v u l a rd i s e a s e a n d t h e d i a g n o s i s o f r h e u m a t i c f e v e r b e c a m e o b v i o u s . S o t h e d i s e a s e may f l i to n l y b r i e f l y a n d i n a c i r c u m s c r i b e d w a y . J o i n t i n v o l v e m e n t may n o t b e p r o m i n e n t ,p a r t i c u l a r l y i n y o u n g e r p a t i e n t s . Yo u a r e f o r t u n a t e i f y o u a r e h e l p e d t o w a r d s t h e d i a g -n o s i s b y t h e a p p e a r a n c e o f a n e r y t h e m a m a r g i n a t u m , e v e n more f o r t u n a t e i f y o u c a ns e e a s u b c u t a n e o u s n o d u l e c h a r a c t e r i s t i c a l l y s m a l l e r a n d more e v a n e s c a n t t h a n t h o s e o fr h e u m a t o i d a r t h r i t i s . O t h e r t h i n g s w h i c h may p o i n t t o t h i s d i a g n o s i s a r e t h e p r e s e n c e

4 RHEUMATOLOGY IN GENERAL PRACTICE

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o f c a r d i t i s , a n d a r i s e i n t h e a n t i s t r e p t o l y s i n t i t r e , t h o u g h t h e l a t t e r may c o m e a l i t t l el a t e t o h e l p y o u i n t h e d i f f i c u l t e a r l y s t a g e s o f d i a g n o s i s .A n o t h e r f o r m o f a r t h r i t i s w h i c h o f t e n c a u s e s d i f f i c u l t y i n d i a g n o s i s i s t h a t a s s o c i a t e dw i t h G e r m a n m e a s l e s . T h i s a p p a r e n t l y o c c u r s o n l y i n c e r t a i n e p i d e m i c s o f r u b e l l a a n d

h a s a c u r i o u s p r e d i l e c t i o n f o r y o u n g w o m e n . T h e w r i s t s , f i n g e r s a n d t h e k n e e s a r e t h em o s t c o m m o n l y i n v o l v e d j o i n t s , a n d d i a g n o s i s i s d i f f i c u l t i f j o i n t s i g n s p r e c e d e t h e r a s h ,t h o u g h t h e y r a r e l y d o t h i s b y more t h a n a d a y o r t w o . One c a n o f t e n g e t h e l p f r o mf i n d i n g t h a t r u b e l l a h a s o c c u r r e d i n o t h e r m e m b e r s o f t h e f a m i l y . I t c o m m o n l y p r o d u c e st h e c a r p a l t u n n e l s y n d r o m e , p r o b a b l y b e c a u s e o f t h e a c u t e i n v o l v e m e n t o f t h e w r i s t ;P r o f e s s o r B y w a t e r s ' g r o u p h a s s h o w n u s t h a t t h e c e l l s i n t h e j o i n t e f f u s i o n s a r e p r e -d o m i n a n t l y m o n o n u c l e a r , a n d t h i s may b e o f h e l p i n d i a g n o s i s . T h e a c u t e p h a s e r a r e l yl a s t s m o r e t h a n t w o w e e k s , b u t i n my e x p e r i e n c e t h e s e p a t i e n t s t e n d t o h a v e l i n g e r i n gp o l y a r t h r a l g i a f o r q u i t e s o m e t i m e a f t e r w a r d s . S e r o l o g i c a l t e s t f o r r h e u m a t o i d f a c t o r sa r e n e g a t i v e . A r t h r i t i s p r o b a b l y o c c u r s i n a s s o c i a t i o n w i t h many o t h e r i d e n t i f i e d a n du n i d e n t i f i e d v i r a l d i s e a s e s . I t c e r t a i n l y d o e s o c c u r i n t h e p r e - i c t e r i c p h a s e o f i n f e c t i v eh e p a t i t i s a n d may p r e s e n t d i f f i c u l t y t h e r e b e c a u s e t h e s e r o l o g i c a l t e s t s f o r r h e u m a t o i df a c t o r may b e p o s i t i v e , a s o f c o u r s e t h e y c o m m o n l y a r e i n l i v e r d i s e a s e w i t h o u t j o i n ti n v o l v e m e n t . A r t h r i t i s may a l s o o c c u r i n m u m p s .E r y t h e m a n o d o s u m . A r t h r i t i s i n e r y t h e m a n o d o s u m p r e s e n t s d i a g n o s t i c d i f f i c u l t yi f i t o c c u r s - a s i t c o m m o n l y d o e s - b e f o r e t h e o n s e t o f t h e r a s h ; i n v o l v e m e n t o f t h ek n e e s a n d a n k l e s i s p a r t i c u l a r l y p r o m i n e n t t h o u g h t h e w r i s t s may a l s o b e a f f e c t e d . I no u r m a t e r i a l t h e s e x r a t e w a s f i v e me n t o n i n e w o m e n ; 8 5 p e r c e n t w e r e b e t w e e n t h ea g e s o f 2 0 a n d 3 9 ; 7 0 p e r c e n t o c c u r r e d i n t h e m o n t h s o f M a r c h , A p r i l a n d M a y , a l t h o u g ht h e t e x t b o o k s s a y t h a t t h e r e i s a l s o a s m a l l e r p e a k i n t h e a u t u m n . T h i s s e a s o n a l i n c i -d e n c e may b e h e l p f u l . T h e commonest c a u s e h a s b e e n s a r c o i d , e v i d e n c e d b y b i l a t e r a le n l a r g e m e n t o f t h e h i l a r l y m p h g l a n d s ; t h e n e x t m o s t c o m m o n , s t r e p t o c o c c a l i n f e c t i o n .` I u b e r c u l o s i s c o m e s m u c h l o w e r d o w n a s a c a u s e .

B e s i d e s t h e l e s i o n s o f e r y t h e m a n o d o s u m t h e p a t i e n t may a l s o h a v e a c h r o n i c s a r c o i di n f i l t r a t i o n o f t h e s k i n e a s i l y c o n f i r m e d b y b i o p s y . T h e r e a r e a l s o p a t i e n t s who s h o w t h ec o m b i n a t i o n o f p o l y a r t h r i t i s w i t h e n l a r g e d h i l a r l y m p h n o d e s w i t h o u t t h e s k i n l e s i o n so f e r y t h e m a n o d o s u m , s o t h a t i t i s s o m e t i m e s u s e f u l i n t h e p r e s e n c e o f a p o l y a r t h r i t i so f u n c e r t a i n e t i o l o g y t o h a v e t h e c h e s t x - r a y e d .

R e i t e r ' s s y n d r o m e , w h i c h may b e i n c r e a s i n g i n i n c i d e n c e , i s a n i m p o r t a n t c a u s e o fp o l y a r t h r i t i s . I t o c c u r s o r i s d i a g n o s e d l a r g e l y i n y o u n g m e n . I n women i t i s m o r ed i f f i c u l t t o e s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s b e c a u s e i n f e c t i o n o f t h e g e n i t o u r i n a r y t r a c t i s m o r ecommon. T h e t h r e e b a s i c f e a t u r e s a r e : ( 1 ) A r t h r i t i s , r a t h e r l i k e t h e a r t h r i t i s o f e r y t h e m an o d o s u m , h a s a p r e d i l e c t i o n f o r t h e k n e e s a n d a n k l e s a n d c a n b e q u i t e a c u t e , t h e p a i n p e r -s i s t i n g f o r a b o u t t h r e e m o n t h s a n d r e c u r r i n g s o m e t i m e s a f t e r s e v e r a l y e a r s o f f r e e d o m .( 2 ) A n o n - g o n o c o c c a l u r e t h r i t i s , a l t h o u g h i t i s q u i t e p o s s i b l e t h a t many p a t i e n t s who h a v ea u r e t h r i t i s a n d f r o m whom g o n o c o c c i h a v e b e e n i s o l a t e d d o i n f a c t d e v e l o p R e i t e r ' ss y n d r o m e . I f , a s no w s e e m s l i k e l y , R e i t e r ' s s y n d r o m e i s a n i n f e c t i o n , p a t i e n t s may h a v ea d o u b l e i n f e c t i o n w i t h t h e u n i d e n t i f i e d a g e n t o f t h e s y n d r o m e a n d w i t h t h e g o n o c o c c u s .T h e i r a r t h r i t i s may i n f a c t b e d u e t o R e i t e r ' s s y n d r o m e e v e n i f t h e y d o h a v e g o n o c o c c ii n t h e i r u r e t h r a . T h i s h a s p r o b a b l y d i s t o r t e d i n t h e p a s t t h e r e c o g n i z e d p a t t e r n o f a t r u eg o n o c o c c a l a r t h r i t i s . ( 3 ) C o n j u n c t i v i t i s , o r l e s s c o m m o n l y u v e i t i s , may b e t r a n s i e n t o rmay n o t o c c u r a t a l l . O t h e r f e a t u r e s i n c l u d e b a l a n i t i s ; t h e s k i n r a s h o f k e r a t o d e r m ab l e n n o r r h a g i c a ; u l c e r a t i o n i n t h e m o u t h ; i n v o l v e m e n t o f t h e s a c r o i l i a c j o i n t s ( f a i r l yc o m m o n ) ; t h e d e v e l o p m e n t o f c a l c a n e a n s p u r s ; a n d , o f c o u r s e , l o n g r e m i s s i o n s .

A n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s i s t h e d i s e a s e i n w h i c h t h e l o n g e s t i n t e r v a l g e n e r a l l y e l a p s e sb e t w e e n t h e f i r s t s y m p t o m s a n d t h e m a k i n g o f a d i a g n o s i s . T h i s i s p a r t l y b e c a u s e t h ey o u n g m e n wh o m i t c o m m o n l y a f f e c t s t e n d t o b e o f t h e u n c o m p l a i n i n g t y p e a n d p a r t l y

R H E U M A T O L O G Y IN GENERAL PRACTICE 5

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b e c a u s e t h e i n i t i a l s y m p t o m s a r e a p t t o b e d i a g n o s e d a s s c i a t i c a . T h e e a r l i e s t symptomi s l i k e l y t o b e t h a t o f s a c r o i l i i t i s , w i t h a c h i n g p a i n i n t h e b u t t o c k s a n d t h e b a c k a n d u p p e rt h i g h s , a n d w i t h s t i f f n e s s , m o s t m a r k e d i n t h e m o r n i n g a n d r a p i d l y r e l i e v e d b y e x e r c i s e .B e w a r e o f t h e d i a g n o s i s o f b i l a t e r a l s c i a t i c a i n y o u n g m e n . I m p o r t a n t t o o a s a n e a r l yf e a t u r e i s i n v o l v e m e n t o f t h e k n e e s , a n d a m y s t e r i o u s e f f u s i o n i n o n e o r b o t h k n e e s i n ay o u n g m an s h o u l d r a i s e t h e p o s s i b i l i t y o f a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s . U v e i t i s a p p e a r s a sa n i n i t i a l s y m p t o m i n t e n p e r c e n t i n o u r e x p e r i e n c e . B y t h e t i m e t h e s e p a t i e n t s h a v eb e e n u n d e r o b s e r v a t i o n f o r s e v e r a l y e a r s t h e i n c i d e n c e o f u v e i t i s h a s r i s e n t o s o m e w h e r ei n e x c e s s o f 3 0 p e r c e n t . Some o f t h e s e p a t i e n t s come t o a r h e u m a t o l o g y d e p a r t m e n t v i ad e p a r t m e n t s o f o p h t h a l m o l o g y .

G o n o c o c c a l a r t h r i t i s . Some m a t e r i a l w a s c o l l e c t e d b y Dr V e r n a W r i g h t who s u r -v e y e d p a s t c a s e s t r e a t e d a t t h e J o h n s H o p k i n s H o s p i t a l i n B a l t i m o r e . He a p p l i e d t ot h e s e c a s e s r e t r o s p e c t i v e l y t h e s t r i c t c r i t e r i o n t h a t t h e y w o u l d o n l y b e a c c e p t e d a s c a s e so f g o n o c o c c a l a r t h r i t i s i f g o n o c o c c i h a d b e e n a c t u a l l y i s o l a t e d f r o m a j o i n t o r f r o m at e n d o n s h e a t h ; h e e x c l u d e d c a s e s i n w h i c h t h e d i a g n o s i s w a s b a s e d o n l y o n t h e i s o l a t i o no f g o n o c o c c i f r o m t h e u r e t h r a . T h i s p r o d u c e d a p a t t e r n w h i c h d i f f e r s f r o m t h a t r e c o g -n i z e d i n t e x t b o o k s i n t h e p a s t . F i r s t o f a l l , g o n o c o c c a l a r t h r i t i s w a s f o u n d t o b e c o m -moner i n w o m en t h a n i n m e n . T h e a g e i n c i d e n c e w a s n o t u n e x p e c t e d , 1 6 t o 2 5 ; t h eo n s e t w a s a c u t e a n d m o n a r t i c u l a r i n 6 0 p e r c e n t o f p a t i e n t s , o c c u r r i n g a b o u t t h r e e w e e k sa f t e r t h e u r e t h r i t i s . I n v o l v e m e n t o f s t e r n o c l a v i c u l a r j o i n t s w a s n o t o b s e r v e d . D i a g n o s i si s m a d e f i r s t b y c o n s i d e r i n g t h e p o s s i b i l i t y , t h e n b y c u l t u r e o f t h e o r g a n i s m s f r o m t h ej o i n t o r t e n d o n s h e a t h .T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f a c u t e g o u t i s n o t d i f f i c u l t e x c e p t f r o m e p i s o d i c r h e u m a -t o i d a r t h r i t i s ; i t d o e s p r o d u c e d i f f i c u l t i e s l a t e r on i n c h r o n i c t o p h a c e o u s p o l y a r t h r i t i s ,w h i c h may t o som e e x t e n t m i m i c c h r o n i c r h e u m a t o i d a r t h r i t i s . S e v e n t y p e r c e n t o fp a t i e n t s a r e m e n , a n d t h e o n s e t , m o s t c o m m o n l y i n t h e f e e t , i s u s u a l l y b e t w e e n t h e a g e so f 3 0 t o 4 9 . I n w o m e n i t u s u a l l y s t a r t s a f t e r t h e m e n o p a u s e .W h i p p l e ' s d i s e a s e o c c u r s p r e d o m i n a n t l y i n m e n . T h e a r t h r i t i s i s a c L [ t e a n d e p i s o d i c ,

l e a v i n g n o r e s i d u a l d a m a g e - r a t h e r l i k e t h e e p i s o d i c t y p e o f r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ,t h o u g h w i t h a g r e a t e r t e n d e n c y f o r r e d d e n i n g o f t h e s k i n o v e r t h e j o i n t s . I t i s d i f f i c u l t t od i a g n o s e o v e r t h e many y e a r s w h e n i t s s o l e m a n i f e s t a t i o n may b e r e c u r r e n t a c u t e a t t a c k so f a r t h r i t i s , a n d i s u s u a l l y i n v e s t i g a t e d o n l y w h e n t h e p a t i e n t b e g i n s t o l o s e w e i g h t a n ds h o w s i g n s o f m a l a b s o r p t i o n . A t t h i s s t a g e t h e r e a r e o f t e n a t t a c k s o f h y p o t e n s i o n w h i c hs i m u l a t e an A d d i s o n i a n c r i s i s , a n d s i g n s o f m a l a b s o r p t i o n w i l l b e f o u n d . A d e f i n i t i v ed i a g n o s i s c a n b e made b y j e j u n a l b i o p s y . O n e p a t i e n t we h a d b e e n t r e a t i n g f o r s i xy e a r s a s a c a s e o f a t y p i c a l e p i s o d i c r h e u m a t o i d a r t h r i t i s w i t h n e g a t i v e s e r o l o g i c a l t e s t sb e g a n t o l o s e w e i g h t ; j e j u n a l b i o p s y s h o w e d a v a s t a c c u m u l a t i o n o f m a t e r i a l w h i c hs t a i n e d w i t h t h e PAS s t a i n i n t h e c e l l s o f t h e s u b m u c o s a .P o l y a r t h r i t i s a s a c o m p l i c a t i o n - t h e p a t i e n t w i t h a f a m i l i a r d i s e a s e w h o h a s a p o l y -

a r t h r i t i s w h i c h i s n o t a t f i r s t r e g a r d e d a s a n a s s o c i a t i o n .P a t i e n t s w i t h u l c e r a t i v e c o l i t i s h a v e a h i g h e r t h a n e x p e c t e d i n c i d e n c e o f a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s , a much h i g h e r t h a n e x p e c t e d i n c i d e n c e o f x - r a y c h a n g e s i n t h e s a c r o i l i a cj o i n t s a n d p r o d u c e a c u t e e f f u s i o n s w h i c h s e t t l e w i t h o u t l e a v i n g r e s i d u a l f e a t u r e s . N o b o d yi s q u i t e s u r e o f t h e r e l a t i o n s h i p o f t h e s e t h r e e p h e n o m e n a , o r w h e t h e r t h e s e p a t i e n t s a r eu n u s u a l l y l i a b l e t o a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s w i t h i t s p e r i p h e r a l j o i n t f e a t u r e s . T h e g e n e r a lf e e l i n g i s t h a t t h e r e i s a s p e c i f i c t y p e o f a r t h r i t i s , c a l l e d c o l i t i c a r t h r i t i s , u s u a l l y s e e nb e t w e e n t h e a g e s o f 1 5 a n d 4 5 . I t n e v e r p r e c e d e s t h e o n s e t o f u l c e r a t i v e c o l i t i s , t h o u g ht h o s e p a t i e n t s who d e v e l o p w h a t s e e m s t o b e t y p i c a l a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s may d o s ob e f o r e t h e y d e v e l o p c o l i t i s . C o l i t i c a r t h r i t i s i s e q u a l l y c o m m o n i n m e n a n d w o m e n ,b u t a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s i s more c o m m o n i n m e n .A r t h r i t i s a s s o c i a t e d w i t h p s o r i a s i s c a n b e r o u g h l y d i v i d e d i n t o t h r e e g r o u p s ; ( 1 )

6 RHEUMATOLOGY IN GENERAL PRACTICE

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RHEUMATOLOGY IN GENERAL PRACTICE 7T h o s e w i t h p r e d o m i n a n t b u t n e v e r e x c l u s i v e i n v o l v e m e n t o f t h e t e r m i n a l f i n g e r j o i n t ,u s u a l l y a s s o c i a t e d w i t h c h a n g e s i n t h e n a i l o f t h e s a m e f i n g e r ; t h e y a r e s e r o l o g i c a l l yn e g a t i v e . T h e r e may b e a s w o l l e n f i n g e r w i t h l o s s o f t h e s k i n m a r k i n g s - a s o r t o fd a c t y l i t i s , a g a i n s e r o l o g i c a l l y n e g a t i v e . ( 2 ) T h o s e w i t h a m u c h m o r e s e v e r e p r o c e s sw h i c h p r o d u c e s l o s s o f m o v e m e n t i n t h e s p i n e a n d c h a n g e s i n t h e s a c r o i l i a c j o i n t s mucht h e s a m e a s t h o s e i n a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s ; u n l i k e a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s , i t p r o d u c e ss e v e r e d e f o r m i t y o f t e n w i t h a n k y l o s i s i n p e r i p h e r a l j o i n t s . Many o f t h e f i n g e r j o i n t sb e c o m e d e f o r m e d a n d a n k y l o s e d . ( 3 ) T h o s e c a s e s i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m r h e u m a t o i da r t h r i t i s a l t h o u g h t h e m a j o r i t y a r e s e r o - n e g a t i v e .

T h e S t e v e n s J o h n s o n s y n d r o m e p r o d u c e s a c u t e e f f u s i o n s , p a r t i c u l a r l y i n l a r g e j o i n t s .I t i s s o m e t i m e s a s s o c i a t e d w i t h t h e r a s h o f e r y t h e m a m u l t i f o r m e , a l w a y s w i t h u l c e r a t i o n i nt h e m o u t h a n d g e n i t a l t r a c t ; t h e m o u t h u l c e r s a r e a c c o m p a n i e d b y s l o u g h i n g , u n l i k et h o s e o f B e h 9 e t ' s s y n d r o m e w h i c h we come t o n e x t .B e h C e t ' s s y n d r o m e , o r i g i n a l l y d e s c r i b e d a s a c o m b i n a t i o n o f o r o g e n i t a l u l c e r a t i o nw i t h r e l a p s i n g i r i t i s , i s no w e x p a n d e d t o i n c l u d e s k i n l e s i o n s , o t h e r e y e l e s i o n s , l e s i o n so f t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m , t h r o m b o p h l e b i t i s m i g r a n s , a n d a r t h r o p a t h y ( o c c u r r i n gi n 6 4 p e r c e n t ) . T h e o n s e t i s a c u t e , o f t e n a f f e c t i n g o n l y a s i n g l e j o i n t a n d s e t t l i n g w i t h o u t

r e s i d u a l t r o u b l e .

C h o i c e o f d r u g s i n t h e t r e a t m e n t o f r h e u m a t o i d a r t h r i t i sD r D u d l e y H a r t , M . D . , F . R . C . P . ( C o n s u l t a n t p h y s i c i a n , W e s t m i n s t e r H o s p i t a l a n d M e d i c a lS c h o o l )

T h e r e a r e many p o t e n t i a l d r u g s f o r t h e t r e a t m e n t o f r h e u m a t o i d d i s e a s e , b u t w h a ta r e w e t r e a t i n g i n t h i s d i s o r d e r ? P a i n i n r h e u m a t o i d a r t h r i t i s i s b u t o n e o f t h e s y m p -t o m s . T h e r e i s a l s o a p s y c h o l o g i c a l o r s p i r i t u a l i l l n e s s a n d a d e e p d e p r e s s i o n , w i t h f e e l -i n g s o f h o p e l e s s n e s s i n s e e i n g n o f u t u r e a n d f e e l i n g t h w a r t e d , o f i n c a p a b i l i t y t o w o r k o rp l a y a d e q u a t e l y , a n d o f a n x i e t y c o n c e r n i n g t h e f u t u r e . I n a d d i t i o n t o t h e p a i n i n m a n yj o i n t s , t h i s a t t i t u d e c o v e r s a n d c o l o u r s t h e w h o l e p i c t u r e .

P a t i e n t s g e t a n o v e r a l l f e e l i n g o f i l l n e s s w i t h r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ; t h e y a r e s y s t e m i c -a l l y i l l a s w e l l a s a r t h r i t i c a l l y i l l ; t h e y a c h e a l l o v e r , f e e l w e a k a n d f e e b l e , h a v e n o d r i v ea n d h a v e c e r t a i n f e a t u r e s s l i g h t l y s u g g e s t i v e o f a n A d d i s o n i a n o r p s e u d o - A d d i s o n i a ns t a t e . F e v e r a n d t a c h y c a r d i a a r e p r e s e n t a n d t h e i r l i b i d o i s a b s e n t o r d i m i n i s h e d .I n a d d i t i o n , l o c a l p a i n may b e f e l t i n n e a r l y a l l t h e j o i n t s , a n d t h e s e c a n b e r e f e r r e d

w i d e l y s o t h a t t h e p a i n i n a n e l b o w c a n f a n u p t o t h e s h o u l d e r a n d d o w n t o t h e w r i s t ;t h e i m p o r t a n t t r i a d i s w e a k n e s s , s w e l l i n g a n d s t i f f n e s s w i t h p a i n i n a g i v e n a r e a . A n a l -g e s i c s h e l p t h i s l o c a l p a i n , b u t t h e y may n o t h e l p o t h e r f e a t u r e s m u c h . A n t i d e p r e s s a n t sm a y h e l p t h e d e p r e s s i v e a s p e c t a n d c o r t i c o s t e r o i d s h e l p a s a n t i f l a m m a t o r y a g e n t s b u tn o t a s a n a l g e s i c s . We r e c e n t l y a s k e d 1 0 0 p a t i e n t s w h a t t h e y t h o u g h t o f a l c o h o l i n t e r m so f t h e i r r h e u m a t o i d a r t h r i t i s ; some s a i d i t m a d e t h e m f e e l w o r s e a n d t h e y n e v e r t o u c h e di t , b u t t h e m a j o r i t y f o u n d t h a t t h e o c c a s i o n a l d r i n k h e l p e d . I t h a s a l w a y s b e e n o fi n t e r e s t t o me t h a t t h e r e a r e s o f e w a l c o h o l i c a r t h r i t i c s , a l t h o u g h t h e r e i s n o t h i n g t o s t o pa n a l c o h o l i c b e c o m i n g a r t h r i t i c .R e l i e f o f p a i n

T h e r e l i e f o f p a i n a n d d r u g a d m i n i s t r a t i o n i s o n l y o n e p a r t o f t h e g e n e r a l m a n a g e -m e n t . O f t h e a n a l g e s i c s a t y o u r d i s p o s a l , t h e f i r s t t o t r y a r e t h e s a l i c y l a t e s . We p u t