Efficacy of a Tetravalent Dengue Vaccine in Children

in Latin America

Efikasi Vaksin Dengue Tetravalent Pada Anak-anak

di Amerika Latin

Luis Villar, M.D., Gustavo Horacio Dayan, M.D., José Luis Arredondo-García, M.D., Doris Maribel Rivera, M.D., Rivaldo Cunha, M.D., Carmen Deseda, M.D., Humberto Reynales, M.D., Maria Selma Costa, M.D., Javier Osvaldo Morales-Ramírez, M.D., Gabriel Carrasquilla, M.D., Luis Carlos Rey, M.D., Reynaldo Dietze, M.D., Kleber Luz, M.D., Enrique Rivas, M.D., Maria Consuelo Miranda Montoya, M.D., Margarita Cortés Supelano, M.D., Betzana Zambrano, M.D., Edith Langevin, M.Sc., Mark Boaz, Ph.D., Nadia Tornieporth, M.D., Melanie Saville, M.B., B.S.,

and Fernando Noriega, M.D., for the CYD15 Study Group*

The New England Journal of Medicine. N Engl J Med 372;2 NEJM.org january 8, 2015Downloaded from nejm.org on February 3, 2015.

N Engl J Med 2015;372:113-23.DOI: 10.1056/NEJMoa1411037

ABSTRAK

Latar Belakang

Menyoroti peningkatan laju infeksi dengue di seluruh dunia meskipun

telah dilakukan upaya kontrol vektor, beberapa kandidat vaksin dengue tengah

dikembangkan.

Metode

Dalam fase 3 penelitian efikasi dari sebuah vaksin dengue tetravalent di

lima Negara amerika latin dimana dengue menjadi endemi, kami secara random

memberi perlakuan pada anak sehat antara usia 9 dan 16 tahun dengan

perbandingan 2 : 1 untuk menerima tiga kali injeksi live attenuated vaksin dengue

tetravalent rekombinan (CYD – TDV) atau placebo pada bulan 0,6 dan 12 dengan

kondisi blinded. Anak-anak tersebut kemudian diikuti perkembangannya selama

25 bulan. Hasil utama yang didapatkan adalah efikasi vaksin melawan gejala

simptomatis virologycally confirmed dengue (VCD) disamping terhadap

keparahan penyakit atau menurut serotype, yang terjadi lebih dari 28 hari setelah

injeksi ketiga.1

Hasil

Terdapat total sebanyak 20,869 anak sehat yang telah menerima baik

vaksin maupun placebo. Pada dasarnya dari subkelompok imunogenisitas terdapat

79.4% dari 1944 anak memiliki status seropositive untuk satu atau lebih serotype

dengue. Pada populasi per-protokol, terdapat 176 kasus VCD (dengan 11,793

orang-tahun yang berisiko) pada kelompok vaksin dan sebanyak 221 kasus VCD

(dengan 5809 orang – tahun yang berisiko) di kelompok kontrol, untuk efikasi

vaksin 60.8% ( 95% confidence interval [CI], 52.0-68.0). Pada populasi perlakuan

(mereka yang menerima sedikitnya satu kali injeksi) efikasi vaksin sebesar 64.7%

(95% CI, 58.7-69.8). Efikasi vaksin serotype spesifik adalah sebesar 50.3% untuk

serotype 1, 42.3% untuk serotype 2, 74.0% untuk serotype 3 dan 77.7% untuk

serotype 4. Diantara kasus-kasus VCD berat, 1 dari 12 diantaraya berasal dari

kelompok vaksin, untuk efikasi vaksin kelompok perlakuan sebesar 95.5%..

Efikasi vaksin melawan hospitalisasi karena dengue sebesar 80.3%. Profil

keamanan vaksin CYD-TDV serupa dengan placebo, dengan tidak nampak tanda

perbedaan pada laju timbulnya efek samping yang tidak diinginkan.

Simpulan

Vaksin dengue CYD-TDV terbukti memiliki efikasi melawan VCD dan

VCD berat merujuk pada hospitalisasi yang lebih rendah di lima negara amerika

latin dimana dengue menjadi endemi.

(didanai oleh Sanovi Pasteur ; ClinicalTrial.gov nomor, NCT01374516.)

2

Dengue adalah penyakit yang disebarkan oleh nyamuk yang dijumpai di

banyak belahan dunia. Sejak tahun 2003 hingga 2013, jumlah kasus dengue yang

dilaporkan kepada Pan American Health Organization (PAHO) meningkat

sebanyak 5 kali lipat.1-3 Penyakit tersebut disebabkan oleh 1 dari 4 serotype virus

yang saling berhubungan erat, dari genus flavivirus. Nyamuk-nyamuk yang

menyebarkan virus tersebut dijumpai didaerah tropis dan subtropis di seluruh

dunia dan beberapa area yang hangat di United State, Eropa, Afrika dan Timur

Tengah.4 Dengue adalah masalah kesehatan masyarakat yang terus meningkat

meskipun telah dilakukan upaya untuk memanajemen epidemi melalui kontrol

vector. 5

Beberapa kandidat vaksin dengue tengah dikembangkan.6,7 Sebagai bagian

dari pembangunan klinis dari live attenuated vaksin dengue tetravalent

rekombinan (CYD-TDV), penelitian klinis fase 3 kembar telah dimulai di Asia

dan Amerika Latin untuk menguji efikasi dari 3 dosis terjadwal (bulan 0, 6 dan

12) terhadap virologically confirmed dengue (VCD) simptomatis. Penelitian di

Asia melibatkan anak-anak antara umur 2 hingga 14 tahun menunjukkan efikasi

vaksin secara keseluruhan sebesar 56.5% setelah 3 kali injeksi, dengan penigkatan

sebesar 80.8 % untuk efikasi melawan dengue berat, sebagaimana didefinisikan

oleh komite monitoring data independen.8 Laporan penelitian klinis sejauh ini,

termasuk 25 bulan surveilans aktif pada peneliian efikasi di Asia, telah

membuktikan tidak adanya fokus keamanan yang substansial sehubungan denga

vaksin ini.8-15 Di sini kami melaporkan hasil primer dari penelitian efikasi

randomized, blinded, placebo-controled melibatkan anak-anak sehat antara usia 9

hingga 16 tahun di lima negara Amerika Latin dimana dengue menjadi endemi.

3

METODE

Perserta Penelitian dan Selayang Pandang

Metode yang kami lakukan pada penelitian ini serupa dengan penelitian

yang dilakukan di Asia.8 Perbedaan utamanya terletak pada rentang umur dan

jumlah peserta penelitian.

Sejak bulan Juni 2011 hingga Maret 2012, kami melibatkan anak-anak

yang sehat antara usia 9 dan 16 tahun di total 22 center di Colombia (9 center),

Brazil (5 center), Mexico (5 center), Puerto Rico (2 center), dan Honduras (1

center). Kami memilih lima negara tersebut dengan dasar insidensi kasus dengue.

Penelitian ini dilaksanakan sesuai dengan Deklarasi Helsinki, Good

Clinical Practice guidelines, dan peraturan local yang relevan. Komite etik telah

menyertuji protokolnya, amandemennya, lembar izin dan persetujuannya dan

masih terus mereview penelitian yang sedang berjalan. Sesuai dengan peraturan

lokal yang berlaku, orang tua atau wali dimintai informed consent/ persetujuan

tertulis, dan tanda tangan peserta penelitian pada lembar perizinan sebelum

jalannya penelitian. Rincian mengenai penelitian yang dilakukan dan analisanya

telah tertulis di protokol, tersedia versi full text dari artikel ini di NEJM.org.

Sponsor penelitian ini, Sanofi Pasteur, mendesain penelitian,

melaksanakan uji sampel, dan menganalisa data. Sponsor dan peneliti

bertanggung jawab dalam pengumpulan data. Penulis yang dipekerjakan oleh

Sanofi Pasteur memiliki akses penuh pada data tersebut. Penulis-penulis ini

menjamin kelengkapan, akurasi data dan analisanya. Sedangkan penulis lainnya

mempunyai akses pada analisa data secara statistic namun tidak di level data

peserta sebab fase rumah sakit dengan kondisi blinded dari penelitian ini sedang

berlangsung. Rancangan pertama dari naskah ini ditulis oleh seorang penulis

medis yang dipekerjakan oleh MediCom Consult dengan pendanaan dari sponsor,

dan semua penulis memberikan input yang kritis untuk suksesi draft ini dan

akhirnya memvalidasi vesi yang terdaftar.

4

Randomisasi dan Blinding

Kami melibatkan anak-anak dengan rasio 2:1 untuk menerima tiga dosis

vaksin atau placebo pada bulan ke 0, 6, dan 12, menggunakan sistem interactive

voice-response atau web-response. Randomisasi dilakukan dengan permutasi 6

blok berbasis komputer, diacak bertingkat menurut lokasi penelitian dan

kelompok umurnya (9-11 tahun atau 12 -16 tahun). Di masing-masing negara,

sebelum persetujuan kelompok penelitian dibuat, anak-anak yang telah masuk

dalam penelitian selama 2 hingga 4 bulan pertama secara acak dibagi dalam

perbandingan 1:1 pada subkelompok anak (mewakili 10% peserta penelitian dari

negara tersebut) untuk diuji reaktogenisitas dan imunogenisitasnya (untuk lebih

detail, lihat seksi Metode di Supplementary Appendix, tersedia di NEJM.org).

Peneliti, peserta penelitian, orang tua, dan sponsor tidak menyadari adanya

pembagian kelompok penelitian. Injeksi vaksin atau placebo disiapkan dan

dilaksanakan oleh anggota staf yang mengetahui pembagian kelompok tersebut

namun tidak terlibat dalam assessment penelitian ini.

Intervensi Penelitian

Vaksin penelitian terdiri atas empat vaksin virus dengue rekombinan

(CYD 1 hingga 4), masing-masing dibuat dengan mensubstitusi gen yang

mengkode premembran dan protein envelope dari vaksin virus Yellow Fever 17D

dengan virus dengue tipe liar (wild-type). 15-16 Formulasi ini dikombinasikan

menjadi preparat tunggal berisi 5.0 log10 median cell culture infectious doses

(CCID50) per serotype dan diformulasikan sebagai serbuk dan pelarut (0.9%

Sodium Chlorida) sebagai suspensi. Vaksin tersebut kemudian disimpan dengan

suhu antara 2°C hingga 8°C dan direkonstitusi tepat sebelum digunakan. Sebagai

placebo digunakan larutan NaCl 0.9%. Dosis vaksin maupun placebo diberikan

secara subkutan pada deltoid.

Prosedur

Semua anak telah dijadwalkan untuk kunjungan pada bulan 0, 6, dan 12

untuk vaksinasi dan bulan 13 untuk follow-up dan pengambilan sampel darah.

5

Sebagai tambahan, anak-anak tersebut dihubungi melalui telepon atau kunjungan

rumah pada bulan 18 dan 25 untuk follow-up (Fig. S1 pada Supplementary

Appendix). Anak-anak di subkelompok reaktogenisitas dan imunogenisitas telah

dijadwalkan kunjungan pada bulan 1, 7, dan 13 untuk pemeriksaan. Sampel darah

dari anak-anak ini dikumpulkan pada bulan 0, 7, 13, dan 25 dan diuji untuk

antibodi dengue spesifik-serotype (dengue serotype-specific antibodies).

Pemeriksaan ini dilakukan di laboratorium pusat dengan rerata dari plaque-

reduction neutralization test dan reduksi 50% dari perhitungan plak sebagai end

point netralisasinya. (PRNT50), sesuai standar operational prosedur. 17

Surveilans secara aktif dimulai sejak hari pertama injeksi dan dilanjutkan

hingga bulan ke-25 (Fig. S1 pada Supplementary Appendix). Selama kontak

mingguan, anak-anak atau orang tuanya atau pengasuhnya diingatkan ulang untuk

mengunjungi pusat penelitian ini atau pusat kesehatan bila terjai sakit demam akut

(temperature ≥ 38°C pada ≥2 hari berturutan) dan dibekali termometer dan kartu

memori (memory card) untuk mengukur dan merekam temperature. Kartu tersebut

juga disertai instruksi tentang bagaimana mengukur dan merekam suhu pada saat

demam.

Kami mengambil dua sampel darah dari anak-anak yang mengalami

demam akut untuk mengkonfirmasi adanya dengue; satu sampel diambil dalam

kurun 5 hari setelah onset demam (sampel akut) dan sampel kedua diambil 7

hingga 14 hari kemudian (sampel konvalesen). Pada sampel akut, kami

menggunakan baik cara kuantitatif menggunakan reverse-transcriptase-

polymerase-chain-reaction (RT-PCR) untuk menguji adanya VCD dan enzyme-

linked immunosorbent assay untuk menguji adanya antigen dengue nonstructural

protein 1, sesuai dengan panduan dari World Health Organization (WHO)

sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya8,18,19 (untuk lebih detail lihat

Supplementary Appendix). Episode sakit tersebut digolongkan ke dalam VCD bila

didapatkan hasil positif pada tes manapun.

Untuk masing-masing demam akut, kami mencatat gejala klinis, hasil

laboratorium, dan hasil foto rontgen menggunakan lembar pelaporan kasus

elektronik yang telah terstandar. Kami mendapatkan informasi pasien rumah sakit

6

(dengan izin) dari rekam medis dan memperbaharui informasi tersebut dari

database hingga kepulangan dari rumah sakit. Komite monitoring data

independen melakukan blinded review dari masing-masing kasus di pusat

database dan menguji tingkat keparahan infeksi menggunakan kriteria yang telah

dijelaskan sebelumnya (lihat Supplementary Appendix). 8,12 Komite tersebut dapat

meminta tambahan informasi dari peneliti. Kasus-kasus tersebut digolongkan

sebagai dengue hemorrhagic fever menurut kriteria WHO 1997 dengan

menggunakan program yang ditulis oleh departemen biostatistik di Sanofi

Pasteur.20

Review dari Komite Monitoring

Komite monitoring data secara rutin me-review kasus dengue dan data

keamanan, termasuk semua kasus timbulnya efek samping yang serius dan

kematian. Untuk tiap-tiap pertemuan, seorang ahli statistik eksternal independen

yang tidak termasuk anggota komite diberi tanggung jawab untuk melakukan

unblinded analysis dan mempresentasikan temuannya secara semiblinded,

sebagaimana permintaan komite, dengan tujuan deteksi penanda (sebagaimana

dideskripsikan di sesi Metode pada Supplementary Appendix). Selama penelitian,

ahli statistik eksternal tersebut menggunakan kode yang salah untuk meng-

unblind data tersebut. Kesalahan ini terdeteksi di akhir penelitian, disaat komite

mereview analisa unblinded yang benar dan mengkonfirmasi kesimpulan

keamanan yang dialporkan di sini. (Rincian proses ini lihat seksi Metode di

Supplementary Appendix).

Hasil Penelitian

Hasil primer penelitian ini adalah efikasi vaksin melawan VCD

simptomatik, serta keparahan penyakit dan serotype yang menginfeksi, yang

terjadi antara bulan 13 dan 25 pada anak-anak yang telah menerima tiga kali

injeksi sesuai protokol dan yang tidak mengalami penyimpangan protokol pada

precified list (per-protocol analysis) (lihat Supplementary Appendix).19-20

Hasil sekunder termasuk efikasi vaksin melawan VCD yang disebabkan

masing-masing serotype yang terjadi kapanpun sejak bulan ke 0 hingga bulan 25 7

di populasi perlakuan (yaitu peserta penelitian yang telah menerima ≥ 1 kali

suntikan) dan efikasi melawan masing-masing serotype untuk episode yang terjadi

dari bulan 13 hingga bulan 25 di populasi per-protokol yang dimodifikasi (yaitu

peserta penelitian yang yang telah menerima keseuruhan tiga dosis, meskipun

mengalami penyimpangan protokol). Efikasinya juga dinilai bedasarkan

kelompok umur, serostatus dengue awal, dan efikasi di tiap negara pada kelompok

perlakuan. Sebagai tambahan, kami memperkirakan efikasi vaksin melawan

dengue berat (menurut kriteria komite monitoring data) dan melawan dengue

hemorrhagic fever derajat manapun (dasar kriteria WHO 1997), sebagaimana

jumlah perawatan di rumah sakit karena VCD. Kami juga menganalisa efikasi

vaksin antara dosis pertama dan dosis kedua, serta antara dosis kedua dan dosis

ketiga. Eksplorasi analisa survival Kaplan-Meier telah dilakukan. Semua kejadian

efek samping serius yang timbul di waktu manapun telah didokumentasikan,

dinilai, dan dilaporkan secara langsung pada komite etik dan pemegang kebijakan.

Pada subkelompok reaktogenisitas dan imunogenisitas, terdapat tujuan

tambahan yaitu untuk menjelaskan imunogenisitas vaksin (berdasar hasil PRNT50)

dan reaktogenisitasnya, termasuk lokasi injeksi dan reaksi sistemik dan efek

samping setelah masing-masing dosis. Semua analisisnya prespecified.

Analisis Statistik

Kami memperkirakan bahwa 20,875 anak, dengan rasio perbandingan 2:1

antara kelompok vaksin dan kelompok placebo, menghasilkan indentifikasi 57

kasus VCD dan menghasilkan power sebesar 90% atau lebih untuk menunjukkan

efikasi vaksin lebih dari 25%, mengasumsikan bahwa vaksin yang sesungguhnya

memberikan efikasi 70% setelah tiga injeksi, one-sided alpha level sebesar 2.5%,

dan batas bawah 95% Confidence interval lebih dari 25%. Pada perhitungan ini,

kami mengasumsikan laju dropout sebesar 20% insiden penyakit sebebsar 0.64%.

Asumsi insiden berdasar pada rerata laju insiden dengue 4 atau 5 tahun sebelum

jalannya penelitian, menurut data surveilans pasif yang didapat oleh aparat

pemerintahan dimana penelitian dilakukan.

Kami menggunakan jumlah kasus (misalnya anak-anak dengan satu atau

lebih episode VCD) untuk menghitung efikasi vaksin melawan VCD dan 8

kumulasi orang-waktu yang berisiko untuk menghitung kepadatan insiden (jumlah

kasus per 100 orang-tahun yang berisiko) pada masing-masing kelompok.12 Kami

menggunakan metode tersebut di atas untuk menghitung efikasi vaksin melawan

VCD berat atau melawan dengue hemorrhagic fever semua derajat. Kami

menghitung risiko relatif hospitalisasi VCD sebagai rasio insidens saat ini di

kelompok vaksin terhadap kelompok kotrol, yang disebut di sini sebagai vaksin

efikasi (1 minus risiko relatif). Kami menghitung dua sisi 95% confidence

intervals untuk efikasi vaksin dan risiko relatif menggunakan test yang tepat peris

seperti yang telah dijabarkan Breslow and Day.21 Pada subkelompok

reaktigenisitas dan imunogenisitas, probabilitas dijumpainya efek samping yag

tidak diinginkan di kelompok vaksin dengan insiden nyata sebesar 0.23% adalah

95%. 22

HASIL

Populasi Penelitian

Sebanyak total 20,869 anak-anak antara umur 9 dan 16 tahun dimintai

peretujian untuk menerima vaksin atau (13,920) atau placebo (6949). Sebanyak

total 2000 dari anak-anak ini dibagi lagi menjadi subkelompok reaktogenisitas dan

imunogenisitas: 1334 dari kelompok vaksin dan 666 dari kelompok kontrol (Fig 2

di Supplementary Appendix). Jumlah peserta penelitian dari masing-masing

negara berturut-turut sebagai berikut: Colombia 9743 (921 masuk ke dalam

subkelompok); Mexico 3464 (327 masuk ke dalam subkelompok); Honduras,

2799 (300 masuk ke dalam subkelompok); Puerto Rico 1315 (152 masuk ke

dalam subkelompok). Lebih dari 95% peserta penelitian dari masing-masing

kelompok menerima keseluruhan 3 injeksi, dan 90% di masing-masing kelompok

termasuk ke dalam analisis efikasi per-protokol.

Pada dasarnya, kedua kelompok penelitan serupa dalam hal rasio umur

dan jenis kelamin (Tabel 1). Pada subkelompok reaktogenisitas dan

imunogenisitas, 79.4% anak-anak memiliki preexisting response melawan satu

atau lebih serotype VCD di uji PNRT50: 724 dari 967 anak (74.9%) di rentang

9

umur 9 hingga 11 tahun dan 819 dari 977 anak (83.8%) dalam rentang umur 12

hingga 16 tahun.

Insidensi VCD

Dilaporkan sebanyak total 10,053 episode demam, dengan pengumpulan

sampel darah 99.9% dari episode tersebut, termasuk 8965 sampel (89.2%) yang

dikumpulkan dalam 5 hari pertama sejak onset demam. VCD didiagnosis di 668

episode diantara 662 anak (3 anak pada masing-masing kelompok mengalami dua

episode). Di kelompok kontrol, keseluruhan insiden VCD sebanyak 3.8 kasus per

orang-tahun yang berisiko antara bulan 13 dan 25 serta 2.9 kasus per 100 oran-

tahun selama keseluruhan periode 25 bulan, dengan variasi pada insiden dan

serotype antar negara (Tabel S1 pada Supplementary Appendix).

Efikasi Vaksin

Pada analisa per-protokol, efikasi vaksin adalah sebesar 60.8% (95%

confidence interval [CI], 52.0 – 68.0), pada dasarnya 176 kasus VCD pada

kelompok vaksin dan 221 pada kelompok kontrol yang telah didiagnosis lebih

dari 28 hari setelah pemberian dosis ketiga (hasil primer) (Tabel 2). Pada analisa

kelompok perlakuan, yang termasuk semua anak yang menerima setidaknya satu

kali injeksi dari bulan 0 hingga bulan 25, efikasi vaksin sebesar 64.7% (95% CI,

58.7- 69.8) (Tabel 2). Sebagai tambahan, efikasinya diobservasi antara dosis

pertama dan dosis kedua, dan antara dosis kedua dan dosis ketiga (Tabel S2 pada

Supplementary Appendix) selama periode 25 bulan (Fig.1).

Didapatkan efikasi tertinggi untuk serotype 4 dan terendah untuk serotype

2. Pada semua serotype, batas bawah 95% confidence interval untuk efikasi

vaksin didapatkan lebih dari 0 baik pada analisa per-protokol dan kelompok

perlakuan (Tabel 3). Didapatkan angka efikasi serupa pada dua kelompok umur

yaitu sebesar 83.7% (95% CI, 62.2 -93.7) diantara anak-anak yang memiliki

antibodi melawan dengue, dibandingkan dengan 43.2% (95% CI, -61.5 -8.0) pada

mereka yang tidak (Tabel S2 pada Supplementary Appendix). Efikasi vaksin

bervariasi setiap negara (Tabel S1 pada Supplementary Appendix).

10

Terdapat 17 kejadian hospitalisasi karena VCD setelah minimal satu kali

injeksi pada kelompok vaksin, dibandingkan dengan 43 hospitalisasi di kelompok

kontrol, dengan efikasi vaksin sebesar 80.3% (95% CI, 64.7-89.5). Diantara anak-

anak yang dimondokkan di rumah sakit, terdeteksi keempat serotype, dan lebih

sedikit anak pada kelompok vaksin dibandingkan control yang mengalami

hemorrhagi tipe apapun, manifestasi visceral, atau kebocoran plasma dengan

tanda klinis (Tabel S3 pada Supplementary Appendix). Median lama perawatan di

rumah sakit adalah 6 hari pada kelompok vaksin dan 4 hari pada kelompok

kontrol, perbedaan yang tidak signifikan (Tabel S3 pada Supplementary

Appendix).

Terdapat 12 kasus dengue berat: 1 pada kelompok vaksin (serotype 1) dan

11 pada kelompok control (3 kasus serotype 1, 4 kasus serotype 2, 3 kasus

serotype 3 dan 1 kasus serotype 4). Efikasi melawan dengue berat sebesar 95.5%

(95% CI, 68.8-99.9) setelah injeksi pertama dan 91.7% (95% CI, 31.4-99.8)

setelah injeksi ketiga. Sebelas dari pasien dengan VCD berat mengalami dengue

hemorrhagic fever (berdasarkan definisi WHO): 1 pasien di kelompok vaksin

(grade 2) dan 10 pasien di kelompok kontrol (2 pasien dengan grade 1 dan 8

pasien dengan grade 2). Efikasi melawan dengue hemorrhagic fever sebesar

95.0% (95% CI, 64.9-99.9) setelah injeksi pertama dan sebesar 90.0% (95% CI,

10.7- 99.8) setelah injeksi ketiga. Episode tunggal dengue hemorrhagic fever

pada kelompok vaksin diklasifikasikan sebagai dengue berat berdasarkan hasil

laboratoriumnya saja; anak tersebut tidak dimondokkan.

Keamanan, Reaktogenisitas dan Imunogenisitas

Efek samping yang serius yang terjadi dalam kurun waktu 28 hari setelah

tiap injeksi dilaporkan terjadi pada 121 anak: 81 dari 13,915 anak (0.6%) dari

kelompok vaksin dan 40 dari 6939 (0.6%) pada kelompok vaksin dan 40 dari

6939 (0.6%) pada kelompok kontrol (Tabel 4). Tidak ada kematian yang terjadi

selama periode ini. Selama keseluruhan masa penelitian, laju efek samping yang

serius serupa diantara kedua kelompok , dengan kejadian paling sering berupa

infeksi dan cedera tidak dianggap berhubungan dengan vaksinasi (Tabel S4 pada

11

Supplementary Appendix). Terdapat dua belas kematian (enam pada masing-

masing kelompok) yang mana kesemuanya digolongkan tidak berhubungan

dengan vaksinasi telah dilaporkan. Pada kelompok vaksin, empat kematian terjadi

karena kecelakaan, satu karena gagal nafas sembilan bulan setelah injeksi ketiga,

satu orang karena vaskulitisis sistemik dengan gagal ginjal sepuluh bulan setelah

injeksi ketiga.

Terdapat empat kejadian efek samping yang serius dikategorikan

berhubungan dengan vaksinasi oleh peneliti: 3 pada kelompok vaksin ( serangan

asma sedang 16 jam setelah injeksi sedang, urtikaria alergika 4 jam setelah injeksi

kedua, dan polineuropati perifer akut berhubungan dengan meningitis viral

berhubungan dengan injeksi pertama tanpa adanya virus vaksin yang terdeteksi di

sampel) dan satu di kelompok kontrol (transient visual disturbance 1 hari setelah

injeksi pertama). Efek samping serius yang kelima terjadi di kelompok vaksin

(kejang tidak spesifik 18 jam setelah injeksi pertama tanpa adanya vaksin virus

terdeteksi pada sampel) dikategorikan berhubungan dengan vaksinasi oleh

sponsor. Kelima anak tersebut sembuh sempurna tanpa gejala sisa. Tidak

didapatkan kasus penyakit viscerotropic atau neurotropic (efek samping khusus,

sebab vaksin ini berbahan dasar virus vaksin Yellow Fever) atau adanya reaksi

anafilaktik berat berhubungan dengan vaksinasi. Pada subkelompok

reaktogenisitas dan imunogenisitas laju dan profil reaksi dan efek samping serupa

pada kelompok vaksin dan placebo (Tabel 4; Tabel S5, S6 dan S7 pada

Supplementary Appendix). Rata-rata geometric titer antibodi melawan masing

masing serotype meningkat setelah vaksinasi pada kelompok vaksin namun tidak

pada kelompok kontrol (Tabel S8 pada Supplementary Appendix). Diantara anak-

anak dengan status seronegative pada awalnya, rerata geometric titer antibodi

meningkat setelah dosis vaksin ke 2 dan 3 namun peningkatannya lebih rendah

pada anak yang memiliki status seropositive pada awalnya.

DISKUSI

12

Pada penelitian ini kami menemukan bahwa vaksin CYD-TDV memiliki

efikasi sebesar 60.8 % melawan VCD simptomatik setelah 3 dosis vaksinasi pada

anak antara usia 9 dan 16 tahun (hasil primer) kami juga menemukan efikasi

spesifik serotype melawan seluruh 4 serotipe, termasuk serotype 2. Lebih jauh

lagi didapatkan efikasi sebesar 80.3 % melawan hospitalisasi untuk dengue dan

95.5 % melawan dengue berat telah diamati selama periode 25 bulan. Kami

mengidentifikasi tidak ada yang perlu dikhawatirkan soal keamanan atau bukti

adanya penyakit yang lebih besar pada kasus yang timbul pada kelompok vaksin

setelah periode pengamatan 25 bulan. Efikasi yang lebih tinggi didapatkan pada

anak-anak dengan status seropositive pada awalnya dibandingkan mereka yang

punya status seronegative (83.7% versus 43.2%). Adanya perbedaan efikasi

menurut negara mungkin dapat dijelaskan oleh adanya perbedaan level antibodi

basal dan serotype yang ada di sirkulasi.23

Hasil efikasi yang dilaporkan di laporan ini konsisten dengan penelitian

serupa yang didesain di Asia.8 Pada dua penelitian tersebut didapatkan efikasi

yang lebih tinggi melawan serotype 3 dan 4 dibandingkan dengan melawan

serotype 1 dan 2. Di Asia efikasi melawan serotype 2 sebasar 35% setelah injeksi

ketiga, yang mana tidak signifikan dibandingkan dengan placebo, sedangkan pada

penelitian kami perkiraan poin efikasi sebesar 42.3 dan signifikan. Didua

penelitian tersebut, estimasi poin efikasi serupa pada analisa kelompok per-

protokol dan perlakuan (60.8 % dan 64.7 % di penelitian kami dibandingkan

dengan 56.5% dan 54.8% di Asia).

Perbedaan estimasi efikasi diantara anak dengan status seropositive dan

mereka dengan status seronegative pada awalnya juga diamati pada dua penelitian

tersebut sebagaimana yang dilaporkan sebelumnya, rerata geometric titer antibodi

post-vaksinasi berbeda secara bermakna menurut serostatus, sebuah faktor yang

mungkin berkontribusi pada perbedaan efikasi.14 Efikasi pada subkelompok kecil

anak yang memiliki status seronegative pada awalnya adalah sebesar 43.2%, yang

mana tidak signifikan jika dibandingkan dengan placebo namun serupa pada

penelitian diasia ( 35.5%). Lebih jauh lagi, profil keamanan vaksin menunjukkan

bahwa secara klinis tidak ada perbedaan yang signifikan menurut serostatus

13

selama periode observasi, meskipun power untuk mendeteksi penyakit yang berat

diantara anak-anak dengan status seronegative terbatas. Konsistensi nilai efikasi

pada dua penelitian ini adalah penting, walaupun adanya perbedaan epidemiologis

dan wilayah.

Pada penelitian ini estimasi efikasi antara injeksi mensugestikan bahwa

proteksi mungkin telah diberikan setelah injeksi pertama. Meskipun demikian

vaksinasi kedua dan ketiga meningkatkan respon antibodi pada anak-anak tanpa

paparan dengue sebelumnya, yang mana mungkin juga dapat meningkatkan

kualitas respon antibodi (misalkan afiditasnya) dan durasi perlindungannya.

Investigasi terencana dari mekanisme proteksi CYD-TDV dimana penyakit ini

menjadi endemi dapat meningkatkan pemahaman kita tentang kontribusi masing

masing dosis terhadap perlindungannya.

Sebuah penelitian single-center fase 2 di Thailand memberikan pandangan

pertama yang sangat berguna tentang performa vaksin. Secara khusus, penelitian

ini memberikan bukti pertama bahwa efikasi bervariasi menurut serotype

walaupun didapatkan level antibodi yang serupa. Hal yang perlu digaris bawahi

ini membutuhkan penelitian fase 3 yang lebih besar dan multicenter untuk

menguji vaksin dengue pada setting epidemiologi yang heterogen dan untuk

mendapatkan data konfirmasi tentang efikasi spesifik serotype.

Penurunan laju hospitalisasi dan dengue berat yang disebabkan oleh

serotype manapun diamati selama fase aktif pada kedua penelitian fase 3 ini.

Penemuan ini penting dari sudut pandang kesehatan masyarakat mengingat beban

perawatan dengue di rumah sakit yang luar biasa selama transmisi endemi dan

outbreak epidemic.24,27

Profil keamanan dan reaktogenisitas selama 25 bulan surveilans aktif

konsisten dengan laporan-laporan sebelumnya yang menunjukkan tidak ada fokus

utama yang penting 8,10-15,28,29. Tidak ada tanda timbulnya efek samping yang serius

yang teridentifikasi.

Imunogenisitas vaksin konsisten dengan data data yang sebelumnya ditiap

negara 10,14,15,30. Rerata geometric titer antibodi spesifik serotype pada kelompok

vaksin tidak mencerminkan hasil pengamatan efikasi serotype spesifik. Meskipun

14

penemuan ini menyoroti tantangan untuk menghubungkan respon antibodi

fungsional dengan efikasi, hal ini tidak termasuk identifikasi proteksi yang

berhubungan melalui analisa yang lebih jauh dari level data pasien.31

Satu keterbatasan dari penelitian kami adalah bahwa serostatus dengue

dinilai pada subkelompok dari 10 % anak-anak, yang mana diantara mereka

sekitar 20%-nya seronegative. Oleh sebab itu estimasi efikasi dan keamanan

untuk anak-anak dengan status seronegative hanya berdasar pada sekitar 2% dari

populasi penelitian. Lebih jauh lagi subkelompok ini telah diputuskan selama

bulan pertama dari seluruh pelaksanaan. Uji PRNT50 digunakan untuk menguji

cross-reaktifitas antar serotype, yang membuat hal ini sulit untuk menentukan

seropositivitas serotype spesifik dengue pada peserta dengan episode infeksi

multiple. Demikian juga kita tidak dapat menentukan efek dari efikasi vaksin dari

preexisting imunitas pada Yellow Fever karena adanya cross-reaktifias dengan

dengue pada hasil uji PRNT50 dari Yellow Fever, sesuai protokol (data tidak

ditampilkan). Keterbatasan lain adalah bahwa profil kemanan diajabarkan untuk

periode observasi 25 bulan meskipun follow-up keamanan untuk 4 tahun

berikutnya sedang dilakukan.

Efikasi yang diamati baik pada penelitian kami dan penelitian di Asia

mencerminkan sifat-sifat epidemiologi spesifik di tiap negara, tentang sirkulasi

virus, insidensi, dan faktor paparan yang lain. Post-licensure studies dan robust

surveillance system mungkin dibutuhkan untuk mengevaluasi efikasi vaksin dan

efek sifat klinis dan epidemiologis dari penyakit dengue.

Secara keseluruhan, hasil penelitian kami dan penelitian di Asia

memberikan gambaran yang konsisten dari efikasi dan keamanan vaksin dengue

ini setelah 25 bulan surveilans aktif di 10 negara melintasi populasi yang berbeda

(termasuk variasi umur dan latar belakang etnik) melampaui musim yang berbeda

dengan sirkulasi serotype dan level endemisitas yang berbeda pula.

15

16

17

18

Supported by Sanofi Pasteur.Dr. Miranda Montoya reports being an employee of Sanofi Pasteur; Drs. Dayan, Rivas, Cortés Supelano, Zambrano, Langevin, Tornieporth, Saville, and Noriega, being employees of and having an equity interest in Sanofi Pasteur; Dr. Boaz, being a former employee of and having an equity interest in Sanofi Pasteur; and Dr. Reynales, receiving grant support from Novartis, GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur, and Merck Sharp & Dohme.

19

No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.

AppendixThe authors’ affiliations are as follows: the Clinical Epidemiology Unit, School of Medicine, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga (L.V.), and Centro de Atención e Investigación Médica (H.R.), Centro de Estudios e Investigación en Salud, Fundación Santa Fe de Bogotá (G.C.), and Sanofi Pasteur (M.C.M.M., M.C.S.), Bogota — all in Colombia; Sanofi Pasteur, Swiftwater, PA (G.H.D., M.B., F.N.); Instituto Nacional de Pediatria (J.L.A.-G.) and Sanofi Pasteur (E.R.), Mexico City; Organización para el Desarrollo y la Investigación Salud en Honduras (ODISH), Tegucigalpa, Honduras (D.M.R.); Federal University of the State of Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande (R.C.), Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, S. Leste Universitário, Goiania, Goiás (M.S.C.),Instituto de Biomedicina–Federal University of Ceara, Fortaleza (L.C.R.), Núcleo de Doen.as Infecciosas–Centro de Ciencias da Saúde, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória (R.D.), and Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Candelária, Natal (K.L.) — all in Brazil; Caribbean Travel Medicine Clinic (C.D.) and Clinical Research Puerto Rico (J.O.M.-R.), San Juan, Puerto Rico; Sanofi Pasteur, Montevideo, Uruguay (B.Z.); and Sanofi Pasteur, Marcy-l’étoile (E.L., N.T.) and Sanofi Pasteur, Lyon (M.S.) — both in France.

Referensi

1. Brathwaite Dick O, San Martín JL, Montoya RH, del Diego J, Zambrano B, Dayan GH. The history of dengue outbreaks in the Americas. Am J Trop Med Hyg 2012;87:584-93.

2. San Martín JL, Brathwaite O, Zambrano B, et al. The epidemiology of dengue in the Americas over the last three decades: a worrisome reality. Am J Trop Med Hyg 2010;82:128-35.

3. Zambrano B, San Martin JL. Epidemiology of dengue in Latin America. J Pediatric Infect Dis Soc 2014;3:181-2.

4. Guzman A, Istúriz RE. Update on the global spread of dengue. Int J Antimicrob Agents 2010;36:Suppl 1:S40-S42.

5. Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, et al. Dengue: a continuing global threat. Nat Rev Microbiol 2010;8:Suppl:S7-S16.

6. Lam SK. Challenges in reducing dengue burden; diagnostics, control measures and vaccines. Expert Rev Vaccines 2013;12:995-1010.

7. McArthur MA, Sztein MB, Edelman R. Dengue vaccines: recent developments, ongoing challenges and current candidates. Expert Rev Vaccines 2013;12:933-53.

8. Capeding MR, Tran NH, Hadinegoro SR, et al. Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial. Lancet 2014;384:1358-65.

9. Dayan GH, Thakur M, Boaz M, Johnson C. Safety and immunogenicity of three tetravalent dengue vaccine formulations in healthy adults in the USA. Vaccine 2013;31:5047-54.

20

10. Lanata CF, Andrade T, Gil AI, et al. Immunogenicity and safety of tetravalent dengue vaccine in 2-11 year-olds previously vaccinated against yellow fever: randomized, controlled, phase II study in Piura, Peru. Vaccine 2012;30:5935-41.

11. Leo YS, Wilder-Smith A, Archuleta S, et al. Immunogenicity and safety of recombinant tetravalent dengue vaccine (CYD-TDV) in individuals aged 2-45 y: Phase II randomized controlled trial in Singapore. Hum Vaccin Immunother 2012; 8:1259-71.

12. Sabchareon A, Wallace D, Sirivichayakul C, et al. Protective efficacy of the recombinant, live-attenuated, CYD tetravalent dengue vaccine in Thai schoolchildren: a randomised, controlled phase 2b trial. Lancet 2012;380:1559-67.

13. Tran NH, Luong CQ, Vu TQH, et al. Safety and immunogenicity of recombinant, live attenuated tetravalent dengue vaccine (CYD-TDV) in healthy Vietnamese adults and children. J Vaccines Vaccin 2012;3:1-7.

14. Villar LA, Rivera-Medina DM, Arredondo-García JL, et al. Safety and immunogenicity of a recombinant tetravalent dengue vaccine in 9-16 year olds: a randomized, controlled, phase II trial in Latin America. Pediatr Infect Dis J 2013; 32:1102-9.

15. Dayan GH, Garbes P, Noriega F, et al. Immunogenicity and safety of a recombinant tetravalent dengue vaccine in children and adolescents ages 9-16 years in Brazil. Am J Trop Med Hyg 2013;89:1058-65.

16. Guy B, Barrere B, Malinowski C, Saville M, Teyssou R, Lang J. From research to phase III: preclinical, industrial and clinical development of the Sanofi Pasteur tetravalent dengue vaccine. Vaccine 2011;29:7229-41.

17. Timiryasova TM, Bonaparte MI, Luo P, Zedar R, Hu BT, Hildreth SW. Optimization and validation of a plaque reduction neutralization test for the detection of neutralizing antibodies to four serotypes of dengue virus used in support of dengue vaccine development. Am J Trop Med Hyg 2013;88:962-70.

18. Boaz M, Janosczyk H, Garg S, et al. Virological confirmation of suspected dengue in a Phase 2 Latin American vaccine trial: implications for vaccine efficacy evaluation. Trials Vaccinol 2014;3:127-33.

19. Hombach J. Guidelines for clinical trials of dengue vaccine in endemic areas. J Clin Virol 2009;46:Suppl 2:S7-S9.

20. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd

ed. Geneva: World Health Organization, 1997

21

(http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublication/en/).

21. Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research. Vol. II. The design and analysis of cohort studies. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1987:94-5.

22. Hanley JA, Lippman-Hand A. If nothing goes wrong, is everything all right? Interpreting zero numerators. JAMA 1983;249:1743-5.

23. Rothman AL. Immunity to dengue virus: a tale of original antigenic sin and tropical cytokine storms. Nat Rev Immunol 2011;11:532-43.

24. Cafferata ML, Bardach A, Rey-Ares L, et al. Dengue epidemiology and burden of disease in Latin America and the Caribbean: a systematic review of the literature and meta-analysis. Value Health Reg Iss 2013;2:347-56.

25. Shepard DS, Coudeville L, Halasa YA, Zambrano B, Dayan GH. Economic impact of dengue illness in the Americas. Am J Trop Med Hyg 2011;84:200-7.

26. Suaya JA, Shepard DS, Siqueira JB, et al. Cost of dengue cases in eight countries in the Americas and Asia: a prospective study. Am J Trop Med Hyg 2009;80:846-55.

27. Vieira Machado AA, Estevan AO, Sales A, Brabes KC, Croda J, Negr.o FJ. Direct costs of dengue hospitalization in Brazil: public and private health care systems and use of WHO guidelines. PLoS Negl Trop Dis 2014;8(9):e3104.

28. Van der Vliet D, Skipetrova A, Dayan G, et al. Safety of the CYD dengue vaccine: insights from an integrated analysis of 5,344 individuals vaccinated in nine clinical trials. In: Proceedings of the American Society of Tropical Medicine and Hygiene 62nd Annual Meeting, Washington, DC, November 13–17, 2013.

29. da Costa VG, Marques-Silva AC, Floriano VG, Moreli ML. Safety, immunogenicity and efficacy of a recombinant tetravalent dengue vaccine: a meta-analysis of randomized trials. Vaccine 2014;32:4885-92.

30. Poo J, Galan F, Forrat R, Zambrano B, Lang J, Dayan GH. Live-attenuated tetravalent dengue vaccine in dengue-naïve children, adolescents, and adults in Mexico City: randomized controlled phase 1 trial of safety and immunogenicity. Pediatr Infect Dis J 2010 October 29 (Epub ahead of print).

31. Plotkin SA, Gilbert PB. Nomenclature for immune correlates of protection after vaccination. Clin Infect Dis 2012;54:1615-7.

22