TREATMENT TRENDS IN ALLERGIC RHINITIS AND ASTHMA: A BRITISH ENT SURVEY

Disusun Oleh :Widyastati Ambarsari, S.Ked J500090092Betti Widias Pradani, S.Ked J500090061

Pembimbing :dr. Made Jeren, Sp.THT

Ravinder S Natt, Petros D Karkos, Davinia K Natt, Eva G Theochari and Apostolos KarkanevatosBMC Ear, Nose and Throat Disorders 2011

JOURNAL READING

Latar Belakang

Rinitis Alergi (RA) dikenalkan pertama kali oleh Hansel pada tahun 1929.

RA merupakan klinis dari penyakit pada hidung yang disebabkan terpaparnya hidung oleh alergen sehingga mengaktifkan respon mediator imun IgE.1

Klasifikasi RA

Berdasarkan sifat berlangsungnya : Intermitten (klinis < 4 hari / minggu atau < 4 minggu) dan persistens (klinis > 4 hari / minggu atau > 4 minggu).

Berdasarkan derajat keparahaannya : mild dan moderate - severe.2

Nasal dan sinus paranasal merupakan bagian integral dari tractus respiratorius.

Pasien mungkin mengalami rinitis tanpa sinusitis, tetapi tidak mungkin sinusitis tanpa rinitis.

Rhinosinusitis3

RA dan Asma dihubungkan secara epidemiologi,

patologi, fisiologi, dan terapi, dapat dipertimbangkan

sebagai sindrome manifestasi inflamasi dari satu

jalan nafas.4

Kebanyakan pasien asma mengalami rinitis sehingga

diusulkannya konsep “one airway, one disease”.5

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi RA lebih banyak dibandingkan Asma.

Di Eropa, prevalensi RA sebesar 25%.6

Seringkali RA mendahului Asma dan dapat diperlakukan sebagai faktor risiko untuk berkembangnya Asma.

80% pasien Rinitis mengalami Asma dan sering memperburuk sakit Asma dan meningkatkan risiko serangan Asma, tetapi prevalensi pasien Asma yang mengalami Rinitis hanya sebesar 10-40%. 7

ETIOLOGI

Multi faktor sehingga untuk diagnosa

dan pemilihan terapi tiap pasien RA

berbeda.

Penyakit multi-faktor yang berefek

kecacatan pada semua individu tanpa

memandang usia dan background ethnic.

Tahun 2001 WHO menerbitkan guidelines

Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma

(ARIA) untuk pelayanan kesehatan para

profesional dalam rangka menyorotin etiologi

RA terkini yang menekankan asosiasi RA dan

Asma serta pengusulan algoritma tatalaksana. 2

Tahun 2008 telah diperbarui lebih lanjut

berdasarkan evidence based practice dan Grading

of Recommendations Assessment, Development,

and Evaluation (GRADE) Working Group

Methodology dengan memusatkan pada

pencegahan alergi dan penyakit kronik respiratori.9

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko RA meliputi gabungan dari

interaksi lingkungan dengan genetik.10

TUJUAN PENELITIAN

Survei kuestioner akan megamati gaya

terapi dalam tatalaksana RA pada

otolaryngologists UK.

Metode

Kuestioner (lampiran 1) diemailkan

melalui ENT UK ke alamat email seluruh

konsulan yang terdaftar menjadi anggota

British Association of

Otorhinolaryngologists - Head and Neck

Surgeons (BAO-HNS).

KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI

Seluruh konsulan yang terdaftar

menjadi anggota british

association of

otorhinolaryngologists - head and

neck surgeons (BAO-HNS).

Konsultan yang tidak membalas

email

HASIL DAN DISKUSI

Sebanyak 551 kuestioner yang

diemailkan.

Ada 309 jawaban (sebesar 56%).

Semua konsultan telah terbiasa dengan

asosiasi RA dan Asma, tetapi hanya 63%

responden yang terbiasa dengan

guidelines ARIA.

Gambar 1. Proporsi pasien RA yang mempunyai Asma

7768

25

5857

25

HASIL DAN DISKUSI

Diagnosa RA berdasarkan gejala alergi

dan diagnosia pemeriksaan.

HASIL DAN DISKUSI

European Academy of Allergiology and Clinical Immunology, US Joint Council of Allergy and Asthma, dan WHO merekomendasikan penggunaan skin prick test untuk pasien RA yang dimana test ini juga mayoritas digunakan oleh otolaryngologists UK (81%).11

Gambar 2. Pemeriksaan untuk RA

Gambar 3. Tatalaksana Pasien RA

Gambar 4. Terapi untuk RA

HASIL DAN DISKUSI

Sebanyak 99% konsultan ENT UK

menggunakan steroid internasal untuk

terapi RA. Kecenderungan ini didukung

oleh beberapa penelitian yang

menunjukkan steroid internasal yang

paling manjur dan line pertama terapi RA

yang hemat biaya.12,13

HASIL DAN DISKUSI

Tahun 1911, Noon untuk pertama kali

memperkenalkan tentang imunoterapi

spesifik alergen untuk RA yang melibatkan

pemberikan bertahap dapat meningkatkan

jumlah sari alergen.14

Pada pasien yang dipilih menunjukkan

terdapatnya antibodi IgE spesifik terhadap

alergen yang dikenal.

HASIL DAN DISKUSI

Tidak seperti farmakoterapi, manfaat klinis akan

tetap dipertahankan beberapa tahun setelah terapi

diberhentikan.15

Calderon dkk, dalam publikasi terbaru meta-analisis

mendukung penggunaan injeksi imunoterapi

sebagai terapi alergen yang efektif dengan resiko

efek samping yang rendah dalam tatalaksana RA.17

HASIL DAN DISKUSI

Imunoterapi

Rute sublingua

l

Rute subcutane

Di Amerika, hanya rute subcutane yang diizinkan.

Wilson dkk, dalam tinjauan ulang cochrane menunjukkan imunoterapi sublingual yang paling aman dan paling efektif untuk tatalaksana RA.16

HASIL DAN DISKUSI

Imunoterapi spesifik alergen TIDAK

DIREKOMENDASIKAN untuk pasien

dengan Asma yang berat atau Asma

yang tidak terkontrol karena akan

berisiko terhadap reaksi bronchial yang

kurang baik.18

HASIL DAN DISKUSI

Terapi yang baik pada RA maupun Asma

dapat mengurangi gejala sehingga

mengurangi izin di sekolah dan bekerja,

serta mengurangi biaya medis dan

produktivitas tenaga kerja medis.23,24

KESIMPULAN

Digabungnya terapi dengan menghindari

alergen, farmako terapi, dan edukasi pasien

RA yang juga sakit Asma seperti yang

direkomendasikan di guidelines ARIA, bisa

mengurangi biaya perawatan medis,

mengontrol gejala, serta meningkatkan

kualitas hidup.

Lampiran 1: Email tentang Rinitis Alergi (Kuestioner)

Yth. Rekan Kerja,

Tolong beri respon Anda terhadap survei ini dengan Anda

melengkapi survei ini kemudian kirimkan jawaban Anda

dengan mengklik tombol SUBMIT dibawah ini. Kami ucapkan

terimakasih atas waktu berharga Anda yang telah diluangkan

untuk melengkapi survei ini

Lampiran 1: Email tentang Rinitis Alergi

1. Apakah Anda terbiasa dengan asosiasi antara

Rinitis Alergi dengan Asma?

•Ya

•Tidak

2. Apakah Anda terbiasa dengan guideline

Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma

(ARIA) yang merupakan guidelines kerjasama

dengan World Health Organisation (WHO) ?

•Ya

•Tidak

Lampiran 1: Email tentang Rinitis Alergi

3. Berapa proposi pasien

Anda yang telah

mengalami gejala

Rinitis atau

terdiagnosa Asma?

• <10%

• 10 - 20%

• 20 - 30%

• 30 - 40%

• 40 - 50%

• >50%

4. Jika Anda mencurigai

Rinitis Alergi, investigasi

apa yang akan Anda

pertimbangkan? (Anda

boleh memilih satu atau

lebih)

•Tidak ada

•Skin prick test to known allergens

•Serology tests e.g. RAST, IgE

•Peak flow meter (air flow

litres/minute)

•Pulmonary spirometry

Lampiran 1: Email tentang Rinitis Alergi

5. Jika Anda mencurigai

pasien Rinitis Alergi

maka rencana

tatalaksana mana

yang Anda

pertimbangkan ?

•Memulai terapi dan tinjau ulang

•Memulai terapi dan merujuk ke

dokter umum untuk terapi lanjut

•Memulai terapi dan merujuk ke

dokter spesialis paru

Lampiran 1: Email tentang Rinitis Alergi (Kuestioner)

6. Jika Anda mencurigai

pasien Rinitis Alergi

maka terapi yang

mana yang akan Anda

gunakan ? (Anda boleh

memilih satu atau

lebih)

•Antihistamine - oral

•Antihistamine - intra-nasal

•Steroid - intra-nasal

•Steroid - intra-bronchial

•Steroid - oral

•Decongestant - oral

•Decongestant - intra-nasal

•Anti-cholinergic (Ipatropium

Bromide)

•Anti-leukotriene

•Specific Immunotherapy -

sublingual

•Specific Immunotherapy -

subcutaneous

Lampiran 1: Email tentang Rinitis Alergi

7. Berapa lama Anda akan memberikan

nasal spray?

•3 bulan

•6 bulan

• > 6 bulan

8. Berapa frekuensi penggunaan nasal

spray yang Anda anjurkan? (Anda

boleh memilih satu atau lebih)

•Dua puffs sekali

sehari

•Dua puffs dua kali

sehari

•Dll (tolong spesifik)

9. Apakah Anda menyediakan leaflets

untuk pasien tentang edukasi

perubahan gaya hidup dan

menhindari alergen?

•Ya

•Tidak

TINJAUAN PUSTAKA

1. Hansel F: Clinical and histopathologic studies of the nose and sinuses in allergy. J Allergy 1929, 1:43-70.

2. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N: Allergic Rhinitis and its impact of Asthma. J Allergy Clin Immunol 2001, 108:147-334.

3. Fokkens W, Lund V, Mullol J: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology Suppl 2007, 20:1-136.

4. Cauwenberge P, Watelet J, Zele T, Wang D, Toskala E, Durham S, et al: Does rhinitis lead to Asthma? Rhinol 2007, 45:112-121.

5. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P: Links between rhinitis and Asthma. Allergy 2003, 58:691-706.

6. Bachau V, Durham SR: Prevalence and rate of diagnosis of Allergic Rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004, 24:758-764.

TINJAUAN PUSTAKA

7. Leynaert B, Neukirch C, Kony S, Guenegou A, Bousquet J, Aubier M, et al: Association between Asthma and rhinitis according to atopic sensitisation in a population based study. J Allergy Clin Immunol 2004, 113:86-93.

8. Blaiss MS: Medical and economic dimensions linking Allergic Rhinitis and Asthma. Allergy Asthma Proc 2002, 23:223-227.

9. Bousquet N, Khaltaev A, Cruz J, Denburg W, Fokkens A, Togias T, et al: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008, 63(Suppl 86):8-160.

10. Lee H, Park S, Chung S, Woo J, Chae S, Lee S, et al: Interleukin-18/-607 gene polymorphism in Allergic Rhinitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006, 70:1085-1088.

11. Bousquet J, Lockey R, Malling H: WHO Position Paper. AllergenImmunotherapy: therapeutic vaccines for allergic disease. J Allergy Clin Immunol 1998, 102:558-562.

12. Weiner J, Abramson M, Puy R: Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in Allergic Rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998, 317:1624-1629

TINJAUAN PUSTAKA

13. Bhatia S, Baroody F, Detineo M, Naclerio R: Increased nasal airflow with budesonide compared with desloratidine during the allergy season. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005, 131:223-228.

14. Noon L: Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911, 1:1572-1573.

15. Wallace D, Dykewizc M, Bernstein D, Moore J, Cox L, Khan D, et al: The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol Suppl 2008, 122:1-84.

16. Wilson D, Torres M, Durham S: Sublingual immunotherapy for Allergic Rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, 2.

17. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S: Allergen injection immunotherapy for seasonal Allergic Rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, 1.

18. Winther L, Arnved J, Malling H, Nolte H, Mosbech H: Side-effects of allergen-specific immunotherapy: A prospective multi-centre study. Clin Exp Allergy 2006, 36:254-260.

19. Dykewicz M, Fineman S, Niklas R, Lee R, Moore J, Li J, et al: Joint task fork algorithm and

TINJAUAN PUSTAKA

20. Good Medical Practice: General Medical Council Publication; 2006.21. Kessel A, Halloun H, Bamberger E, Kugelman A, Toubi E: Abnormal

spirometry in children with persistent Allergic Rhinitis due to mite sensitization: The benefit of nasal corticosteroids. Pediatr Allergy Immunol 2007, 19:161-166.

22. Ciprandi G, Cirillo I, Pistorio A: Impact of Allergic Rhinitis on Asthma: effects on spirometric parameters. Allergy 2008, 63:255-260.

23. Price D, Zhang Q, Kocevar V, Yin D, Thomas M: Effect of concomitant diagnosis of Allergic Rhinitis on Asthma-related health care use by adults. Clin Exp Allergy 2005, 35:282-287.

24. Halpern M, Schimer J, Richner R, Guo C, Togias A: Allergic Rhinitis: A potential cause of increased Asthma medication use, costs and morbidity. J Asthma 2004, 41:117-126.

25. Schoenwetter WF, Dupclay L, Appajoysyula S, Botteman M, Pashos C: Economic impact and quality of life burden of Allergic Rhinitis. Curr Med Res Opin 2004, 20:305-317.

THANKS YOU