102

Karın Ağrısının Nadir Sebeplerinden Birisi: Chilaiditi Sendromu, 2 Olgu Sunumu

One Of The Rare Reasons Of Abdominal Pain: Chilaiditi Syndrome, Report Of Two Cases

Salih Kocaoğlu1, Osman Mahir Okur2, Adnan Karadaş3, Atakan Savrun4 1 1- Balıkesir Üniversitesi, Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Balıkesir

2- Denizli Devlet Hastanesi, Acil Servis Kliniği, Denizli

3- Balıkesir Atatürk Şehir Hastanesi, Acil Servis Kliniği, Balıkesir

4- Ordu Üniversitesi, Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Ordu,

Öz

Chilaiditi sendromu kolon veya ince bağırsağın sağ diyafram ile karaciğer arasında interpoze olması sonucu görülen nadir bir durumdur. Genellikle tekrarlayan karın ağrısı, solunum sıkıntısı, kabızlık ve kusma şikayetleriyle seyreden veya insidental saptanan bir hastalıktır. Akciğer grafisi veya ayakta direk batın grafisinde pnömoperitoneum ile karışabilen tipik görüntüsü acil servislerde hekimler için tanıda zorluklar yaratmaktadır. Bu makalede Chilaiditi sendromu tanısı koyduğumuz iki vakayı sunmayı amaçladık. Bunlardan ilki dış merkezden akut batın ön tanısıyla sevk edilen bir hastaydı diğeri ise insidental olarak yakaladığımız bir travma olgusuydu. Anahtar Kelimeler: Chilaiditi sendromu, akut batın, pnömoperitoneum,

OLGU SUNUMU BALIKESIR MEDICAL JOURNAL, CILT 3, SAYI 2 HAZIRAN 2019

Abstract

Chilaiditi syndrome is a rare condition caused by interposing of colon or

small bowel between right diaphragm and liver. It is usually a disease

with recurrent abdominal pain, respiratory distress, constipation and

vomiting or incidentally determined. Typical appearance that can be

confused with pneumoperitoneum on chest X-ray or standing abdominal

X-ray creates difficulties in diagnosis for physicians in emergency

departments. In this article, we aimed to present two cases diagnosed as

Chilaiditi syndrome. The first was a patient referred from the external

center with a prediagnosis of acute abdomen the other was a case of

trauma that we caught incidentally.

Key Words: Chilaiditi’s syndrome, acute abdomen, pneumoperitoneum

Gönderilme Tarihi: 12-06-2019 Kabul Tarihi: 23-07-2019

Sorumlu Yazar: Salih Kocaoğlu

Balıkesir Üniversitesi, Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı,

Balıkesir, Türkiye, Tel: 05077410349,

E-mail: salihkocaoglu1986@gmail.com Atıf İçin: Salih Kocaoğlu, Osman Okur, Adnan Karadaş, Atakan Savrun,Karın

Ağrısının Nadir Sebeplerinden Birisi: Chilaiditi Sendromu, 2 Olgu Sunumu,Balıkesir

Medical Journal,2019 3(2);102-107 DOI: 10.33716/bmedj.577029

103

Giriş

Chilaiditi sendromu genellikle transvers kolon veya hepatik fleksura olmak üzere

bazen de ince bağırsakların karaciğer ve diyafragma arasına yer değiştirmesiyle tesadüfen

görülen bir durumdur. Bu durum, yakınmasız olduğunda Chilaiditi bulgusu, yakınmayla

beraber olduğunda ise Chilaiditi sendromu olarak adlandırılır (1). Hepatodiyafragmatik

interpozisyon, oldukça nadir bir durum olup, genel toplumda %0,025 ile %0,28 arasında

değişen sıklıkta görülür (2). İnsidansı yaşla artar, erkek/kadın oranı 4/1'dir. Çoğunlukla

asemptomatik kalırlar, hafif karın ağrısından akut intermitan barsak obstrüksiyonuna kadar bir

dizi semptom oluşturabilirler (3).Bu makalede chilaiditi sendromu tanısı koyduğumuz 2

hastayı sunduk. Bunlardan biri ayakta direk batın grafisinde şüpheli serbest hava görülmesi

nedeniyle akut batın ön tanısıyla acil servisimize sevk edilmişti, diğeri ise darp şikayetiyle

gelen direk grafisinde insidental olarak yakaladığımız bir vakaydı.

Olgu 1

75 yaşında erkek hasta dış merkezde çekilen akciğer grafisinde sağ diyafragma altında

serbest hava saptanması üzerine ambulans ile acil servisimize akut batın ön tanısıyla sevk

edildi. Hastanın fizik muayenesinde palpasyonla yaygın hassasiyet ve distansiyonu mevcuttu.

Bulantı, kusma ve kabızlık tariflemiyordu. Ateş 37 C, tansiyon 140/90 mmHg nabız 105

atım/dk ve solunum hızı 18/dk’ydı. Hemogram incelemesinde hemoglobin 12.6 g/dl, lökosit

5.600/mm3, trombosit 190.000/mm3; biyokimya incelemesi doğaldı Ayrıntılı alınan

anamnezinde hastanın şişkinlik, karın ağrısı ve kabızlık şikayetlerinin çok sık olduğu ve

benzer ağrıların uzun zamandır ara ara rahatsız ettiğini öğrendik. Acil serviste çekilen akciğer

grafisinde sağ diyafragma altında serbest hava ile uyumlu olabilecek şüpheli bir görüntü

saptandı (Şekil 1). Bunun üzerine batın bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilen hastanın

tomografisinde sağ hemidiyafragmada eventrasyon ile uyumlu görünüm saptandı ve kalın

bağırsak anslarının karaciğer ile sağ diyafragma arasında interpoze olduğu görüldü(Şekil 2,

Şekil 3). Hasta Chilaiditi Sendromu ön tanısıyla genel cerrahi ile konsülte edildi. IV ıvı

replasmanı ve lavman uygulaması ile rahatlayan hasta mevcut haliyle acil cerrahi operasyon

gerektirmediğinden dolayı poliklinik kontrollerine çağırılarak şifa ile taburcu edildi.

Olgu 2

77 yaşında erkek hasta acil servise darp edilme şikayetiyle başvurdu. Hasta sağ

kostovertebral bölgede ve karında sağ üst kadranda ağrı tariflemekteydi. İnspeksiyon ile

104

değerlendirmede herhangi bir lezyonu veya ekimozu yoktu. Genel durum iyi, bilinç açık,

tansiyon 150/90 mmhg, nabız 80 atım/dk, ateş 36,5 C ve diğer sistem muayeneleri doğaldı.

Hastanın hemogram incelemesinde hemoglobin 13.1gr/dl, lökosit 4.900 mm3, trombosit

157.000 mm3; biyokimya incelemesinde ise anormal bir bulgu yoktu. Acil serviste çekilen

akciğer grafisinde sağ diyafragma altında bağırsak ansları ile uyumlu hava gölgesi tespit

edildi. (Şeikl 1). Bunun üzerine hastaya ileri tetkik amaçlı batın BT çekildi. Batın BT’de sağ

hepatik fleksura ve barsak ansları karaciğer anteriorunda izlendi (Şekil 2, Şekil 3). Genel

durumu iyi olan, ek şikayeti olmayan hasta Chilaiditi bulgusu ön tanısıyla genel cerrahi

poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi.

(Olgu 1) (Olgu 2)

Şekil 1. PA akciğer grafisinde sağ diyafragma altında haustraların belirgin olduğu kolona ait

gaz görülmekte

(Olgu 1) (Olgu 2)

Şekil 2. Batın BT’de kolona ait hepatik fleksuranın karaciğerin anteriorunda sıkıştığı

gözlenmekte

105

(Olgu1) (Olgu 2)

Şekil 3. Batın BT sagital kesitte yine karaciğerin anteriorunda sağ karaciğer lobu ve

diyafragma arasına interpoze olmuş bağırsak ansları görülmekte

Tartışma

Chilaiditi Sendromu ,ilk olarak 1910 yılında Viyana’lı bir radyolog olan Demetrius

Chilaiditi tarafından tanımlanmıştır (4,5). Bu sendromda olgular genel olarak yakınmasız

seyreder ve tesadüfen radyolojik incelemeler sırasında saptanır. Klinik olarak en yaygın

semptomlar bulantı, kusma, iştahsızlık, kabızlık, karında şişkinlik, nefes darlığı, sağ üst

kadran ağrısı veya epigastrik ağrıdır. Nadirende olsa volvulus, inkarserasyon ve perforasyon

gibi acil cerrahi girişime ihtiyaç duyulan tablolara da yol açabilmektedir (6-8). Bizim

olgularımızdan birisi asemptomatik seyrederken diğeri, yer yer kabızlık, şişkinlik, bulantı gibi

dispeptik şikayetleri olduğunu belirtmekteydi.

Chilaiditi sendromunun oluşmasında, karaciğer pitozisi, küçük karaciğer, karaciğerin

asıcı bağlarının relaksasyonu gibi karaciğer ile ilgili faktörler; diyafram kaslarında zayıflama

ve dejenerasyon, frenik sinir paralizisi, tüberküloz ve amfizeme bağlı intratorasik basınçta

değişikliklere neden olan diyafragmatik faktörler; megakolon, konjenital nedenlerle kolonun

anormal mobilizasyonu, mezenter gevşekliği ile aşırı ölçüde barsak motilitesi, çekal fiksasyon

yetersizliği, intraabdominal basınç gradientinin artması (gebelik) gibi intestinal faktörler;

travma ve buna bağlı oluşan yapışıklıklar ve aşırı hava yutma ve buna bağlı distansiyon

gelişimi gibi faktörler sorumlu tutulmuştur (9,10). Mental yetersizliği olan hastaların

%8.8’inde Chilaiditi sendromu görülebilmektedir. Matsuo T ve arkadaşları 3 şizofrenik

hastada bu sendromu bildirmiş ve nedeninin aşırı hava yutma sonucu gelişen distansiyona

bağlı olduğunu belirtmişlerdir (11).

106

Radyolojik bulgulara göre Chilaiditi bulgusu tanısı koymak için 3 kriter mutlaka

olmalıdır. Bunlar; sağ hemidiyafram araya giren barsak segmentleri tarafından karaciğerin

üzerinden yukarı doğru eleve edilmiş olması, barsak segmentinin içi hava ile şişmiş olması

(pseudopneumoperitoneum) ve karaciğerin üst kenarı sol hemidiyaframın seviyesinin altına

itilmiş olmasıdır(12). Diyafram altındaki gaz görünümü olan tipik radyolojik görüntüsü

nedeniyle pnömoperitoneum ile karıştırılmaması önemlidir. Özellikle acil serviste AAA

(Ailesel Akdeniz Ateşi) atağı geçiren hastalarda rastlanırsa yanlış tanıya neden olabilir (13).

Diyafram altında kolona ait normal “plicae circulares” veya haustral görünümlerinin olması

Chilaiditi bulgusu ile diğer batın içi serbest hava olan hastalıkların ayırıcı tanısında yardımcı

olur. Chilaiditi bulgusu olan hastalarda pozisyonun değiştirilmesi ile batın içinde serbest hava

olan hastaların aksine gaz gölgesi yer değiştirmez (14). Subdiyafragmatik havanın

perforasyona bağlı serbest havaya ait görünüm mü, yoksa Chilaiditi bulgusu/sendromuna ait

barsak içindeki hava mı olduğunun, röntgen ve ultrasonografi ile ayırt edilemediği olgularda

ayırıcı tanı için bilgisayarlı tomografi çekilebilir (9).

Chilaiditi sendromunun tedavisi genel olarak intravenöz sıvı replasmanı, barsak

dekompresyonu, enema, laksatifler ve diyet önerisidir. Ancak konservatif tedaviye yanıt

vermeyen olgularda ya da bağırsak obstruksiyonu, kolonik volvulus, perforasyon saptanan

hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Literaturde volvulus, inkarserasyon, perforasyon ve

akut karın nedeniyle opere edilen, kolektomi ya da kolopeksi yapılan hastalar

bildirilmiştir(7,8)

Sonuç

Chilaiditi sendromu genelde asemptomatik hastalarda direkt grafide rastlantısal olarak

karşımıza çıkan nadir bir durum olsa da, acil servise karın ağrısıyla başvuran bir hastada

saptanıldığında batın içi serbest hava ile karışabileceği ve tanı için ileri görüntüleme

yöntemleri kullanılması gerekebileceği unutulmamalıdır. Acil tıp hekimlerinin bu sendromu

tanıyabilmesi gereksiz hasta sevklerinin, gereksiz konsültasyonların ve en önemlisi yanlış

operasyonların önüne geçecektir.

107

KAYNAKLAR

1-Plorde JJ, Raker EJ. Transverse colon volvulus and associatedChilaiditi’s syndrome: Case report and literature

review. Am JGastroenterol 1996; 91: 2613-6.

2-Orangio GR, Fazio VW, Winkelman E, et al. The Chilaiditi’s syndrome and associated volvulus of the

transverse colon: an indication for surgical therapy. Dis Colon Rectum 1986; 29: 653-6.

3-Pritchard GA, Price-Thomas JM. Internal hernia of the transverse colon. Dis Colon Rectum 1986;29:657-8.

4-Chilaiditi D. Zur frage der hepatoptose und ptose im allgemeinen imanschluss an drei falle von temporarer, partieller leberverlagerung.Fortschr Geb Rontgenstr 1910; 16: 173-208.

5-Moralıoğlu S, Chilaiditi’s syndrome: A case report, Turk Arch Ped 2011; 46: 261-3.

6-Keles S, Artac H, Reisli I, et al. Chilaiditi syndrome as a cause of respiratory distress. Eur J Pediatr 2006; 165 :

367-9.

7-Huang WC, Teng CS, Tseng MH, et al. Chilaiditi's syndrome in children. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48: 77-

83.

8-Barroso Jornet JM, Balaguer A, Escribano J, et al. Chilaiditi syndrome associated with transverse colon

volvulus: first report in a paediatric patient and review of the literature. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 425-8.

9-Demir S, Şenel E, Chilaiditi Syndrome in a child patient: a case report, Turkısh Journal of Clinics and

Laboratory, 2015;6:133-6

10-Blevins WA, Cafasso DE, Fernandez M, Edwards MJ. Minimally invasive colopexy for pediatric Chilaiditi

syndrome. J Ped Surg 2011; 46; e33–e35.

11-Matsuo T, Kotsubo D, Ichiki S et al. Chilaiditi’s syndrome in schizophrenic patients. The Japanese Journal of

Psychiatry and Neurology ,1987; 41:71-5.

12- Lekkas CN, Lentino W. Symptom-producing interposition of the colon. Clinical syndrome in mentally deficient adults. JAMA. 1978; 240: 747-50.

13- Avcıkurt AS, Balıkesir Bölgesinde Ailesel Akdeniz Ateşi Öntanısı Alan Hastalarda MEFV Mutasyon

Sıklığı, Balıkesir Medical Journal, 2017, 1(2): 47-51

14-Sato M, Ishida H, Konno K, et al. Chilaiditi syndrome: sonographic findings.Abdom Imaging. 2000; 25: 397-9.