I. SKENARIO

Rasunan, male, ex-weight-lifter 54-years complains of lower back pain that radiates

down the back of his right leg. He states that the pain is worsened by coughing or lifting but

relieved by lying down. He also feel that pain after standing or sitting for an hour or more

with a tingling sensation on his right big toe. He mentions the he has been suffering from

the pain since 6 months ago after lifting a heavy box during haousekeeping activity. He had

visited his doctor who told him that he suffernig lumbago and sciatica. The doctor told him

that he was not quite sure what causes the pain, but mention some possibilities, and gave

him pain relieve medication. Since the pain persist, he then went to consult a neurologist at

RSMH hospital. On axamination, the strength and sensation of his lower extremitis are

normal. During the examination, while the patient is lying in supine position, the patient

complains of severe pain when his right leg is raised by clinicans. After a through

neurological examination the neurologist sent the patient for a MRI examination just to

make sure that diagnosis is correct. MRI confirm the diagnosis as prolapsed of nucleus

pulposus at L5 level.

II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Lower back pain : Nyeri pada bagian punggung bagian bawah

2. Radicular pain down : Nyeri yang menyebar pada bagian bawah

3. Coughing : Expulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara

pada paru-paru

4. Tingling sensation : Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk

1

5. Pain : Perasaan sedih atau menderita / agoni disebabkan oleh

rangsangan pada ujung-ujung syaraf khusus

6. Lumbago : Nyeri pada pinggang

7. Sciatica : Neuralgia sepanjang perjalanan saraf sciatic lebih sering

disertai dengan nyeri yang menyebar ke bokong dan tungkai

bawah, paling sering disebabkan oleh herniasi discus

lumbali

8. Pain relieve medication: Obat penghilang rasa nyeri

9. Neurologist : Orang yang menguasai cabang ilmu kedokteran yang

mempelajari sistem saraf baik normal maupun sakit

10. Strength : Kekuatan/ tenaga/ daya tahan

11. Sensation : Impresi yang dihasilkan dengan penyampaian nervus

aferen ke sensorium

12. Lower extremites : Alat gerak bagian bawah

13. Supine : Terlentang dengan wajah menghadap ke atas atau pada

permukaan dorsal

14. Diagnosis : Penentuan sifat penyakit atau membedakan satu penyakit

dengan yang lainnya

15. MRI examination : Pemeriksaan pencitraan resonansi magnetik

16. Neurogical : Ahli saraf

17. Prolapsed : Jatuh atau penurunan bagian atau viskus

18. Nucleus pulposus : Masa serabut elastic dan serabut putih halus semi cair dan

membentuk bagian central (discus intervertebralis)

19. L5 level : Bagian tulang vertebra lumbar ke-5

2

III. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Rasunan, laki-laki 54 th, mantan pengangkat besi mengeluh sakit pada punggung

bagian bawah yang menyebar ke bawah kaki kanannya.

2. Rasunan menyatakan bahwa sakitnya diperburuk ketika batuk atau mengangkat

sesuatu, tetapi berkurang ketika berbaring.

3. Rasunan merasa sakit ketika berdiri atau duduk selama 1 jam/lebih dengan sensasi

tertusuk-tusuk di jempol kaki.

4. Dokter mengatakan bahwa Rasunan menderita lumbago dan sciatica, tetapi dr.

belum yakin dengan penyebab penyakit tersebut. Kemudian, dokter memberikan

obat penghilang rasa nyeri

5. Kekuatan dan sensasi di ekstrimitas bawah normal, tetapi pada saat telentang, kaki

kanannya terasa sakit saat diangkat dokter.

6. Hasil MRI menunjukkan adanya pergeseran nucleus pulposus pada L5

IV. ANALISIS MASALAH

1.

a. Apa hubungan jenis kelamin, profesi dan usia dengan penyakit rasunan?

b. Apa yang menyebabkan lower back pain & radicular pain?

c. Bagaimana struktur anatomi punggung bagian bawah dan tungkai bagian belakang?

d. Bagaimana aspek pathophysiology dari kasus rasunan?

2.

a. Mengapa batuk dan mengangkat sesuatu bisa memperburuk keadaan Rasunan?

b. Mengapa ketika rasunan berbaring rasa sakit tidak timbul?

3.

a. Apa hubungan antara berdiri/duduk dengan rasa sakit pada jempol kaki rasunan?

3

b. Apa etiologi dari rasa sakit seperti tertusuk pada jempol kaki?

4.

a. Bagaimana terapi untuk menyembuhkan lumbago dan sciatica?

b. Bagaimana cara mendiagnosis lumbago dan sciatica?

5.

a. Mengapa saat berbaring lalu kakinya diangkat timbul rasa nyeri tetapi dalam

keadaan normal eksremitas bawah dalam keadaan normal ?

6.

a. Apa anatomi nucleus pulposus (discus interveertebralis) ?

b. Apa yang menyebabkan pergeseran nucleus pulposus?

c. Bagaimana pathogenesis dari nucleus pulposus?

d. Mengapa nucleus pulposus dapat terjadi di L5?

JAWABAN ANALISIS

1.

a. Ada hubungan antara jenis kelamin, profesi, usia dengan penyakit Rasunan. Jenis

kelamin, profesi, dan usia merupakan faktor risiko terjadinya LBP.

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan

fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

b. Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain

(LBP).

- Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)

4

Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon,

dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada

organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri

pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang

berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan

ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut kronis bila

keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan.

- Iritasi saraf

Serat-serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami

iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk

penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf

akibat infeksi virus.

- Radikulopathy lumbar

Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya

diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya

degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara

keduanya.  .

- Kondisi tulang dan sendi

Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain

gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan

peradangan yang terjadi pada sendi.

- Spasme otot (ketegangan otot)

Spasme otot merupakan penyebab yang terbanyak dari LBP. Spasme ini dapat

terjadi karena gerakan pinggang yang terlalu mendadak atau berlebihan

melampaui kekuatan otot-otot tersebut. Misalnya waktu sedang olah raga

dengan tidak kita sadari kita bergerak terlalu mendadak dan berlebihan pada

waktu mengejar atau memukul bola (badminton, tennis, golf, dll. Pengapuran

tulang belakang disekitar pinggang yang mengakibatkan jepitan pada saraf yang

bersangkutan dapat mengakibatkan nyeri pinggang yang hebat juga.

- HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

5

HNP yaitu terdorongnya nucleus pulposus suatu zat yang berada diantara ruas-

ruas tulang belakang, kearah belakang baik lurus maupun kearah kanan atau kiri

akan menekan sumsum tulang belakang atau serabut-serabut sarafnya dengan

mengakibatkan terjadinya rasa sakit yang sangat hebat. Hal ini terjadi karena

ruda paksa (trauma/kecelakaan) dan rasa sakit tersebut dapat menjalar ke kaki

baik kanan maupun kiri (iskhialgia). Adapun sebab lain yang perlu kita

perhatikan adalah: tumor, infeksi, batu ginjal, dan lain-lain. Kesemuanya dapat

mengakibatkan tekanan pada serabut saraf.

c. Bagian-bagian penting dari tulang belakang lumbar meliputi :

Tulang dan sendi

Spina lumbalis terdiri dari lima tulang yang lebih rendah. Terendah vertebra

lumbar tulang belakang, L5, menghubungkan ke puncak sakrum, tulang

segitiga di dasar tulang belakang yang cocok antara kedua tulang panggul.

Setiap ruas dibentuk oleh blok putaran tulang, disebut tubuh vertebral. Sebuah

cincin bertulang menempel pada bagian belakang setiap tubuh vertebral.

Cincin ini memiliki dua bagian. Dua tulang gagang bunga terhubung langsung

ke bagian belakang tubuh vertebral. Dua tulang lamina bergabung dengan

pedikel untuk melengkapi cincin. Tulang lamina bentuk tepi luar dari cincin

tulang. Ketika tulang belakang ditumpuk di atas satu sama lain, membentuk

lingkaran tulang tabung hampa yang mengelilingi sumsum tulang belakang

dan saraf. lamina ini menyediakan atap pelindung di atas jaringan-jaringan

syaraf. Antara setiap segmen vertebra tulang belakang dua sendi facet.

Permukaan sendi facet ditutupi oleh tulang rawan artikular. Di sisi kiri dan

kanan dari setiap tulang belakang adalah terowongan kecil disebut foramen

saraf.

Saraf

Sumsum tulang belakang seperti kawat panjang yang terbuat dari jutaan serat

saraf. Sumsum tulang belakang memanjang ke bawah vertebra L2. Di bawah

6

tingkat ini, saluran tulang belakang membungkus cauda equina yang pergi ke

organ tubuh bagian bawah dan panggul. Antara tulang belakang, dua cabang

besar saraf dari sumsum tulang belakang, satu di sebelah kiri dan satu di

sebelah kanan. Saraf melewati foramina saraf dari setiap tulang belakang.

Kelompok ini saraf tulang belakang bersama untuk membentuk saraf utama

yang pergi ke organ-organ dan anggota badan. Saraf tulang belakang lumbar

(cauda equina) pergi ke organ panggul dan tungkai bawah.

Jaringan ikat

jaringan ikat adalah jaringan serat yang memegang sel-sel tubuh bersama-

sama. Ligamen adalah jaringan ikat kuat yang menempel tulang tulang

lainnya. Ligamentum longitudinal anterior berjalan memanjang di bagian

depan badan vertebra. Ligamentum longitudinal posterior melekat di bagian

belakang badan vertebra. The flavum ligamentum adalah sebuah band elastis

panjang yang menghubungkan ke permukaan depan tulang lamina (tepat di

belakang sumsum tulang belakang). Suatu jenis khusus dari struktur tulang

belakang disebut disk intervertebralis juga terbuat dari jaringan ikat. Serat-

serat disk dibentuk oleh sel-sel khusus, sel-sel yang disebut kolagen. Mungkin

serat berbaris seperti helai tali nilon atau saling silang seperti jaring.

Sebuah cakram intervertebralis terbuat dari dua bagian. Pusat ini, yang

disebut inti, adalah spons. Menyediakan sebagian besar penyerapan shock di

tulang belakang. inti ini diadakan di tempat oleh anulus, serangkaian cincin

ligamen yang kuat di sekitarnya.

Otot

Otot-otot punggung bawah disusun berlapis-lapis. Mereka yang paling dekat

dengan permukaan kulit, lapisan dangkal, ditutupi oleh yang disebut jaringan

fasia tebal. Lapisan tengah, disebut erector spinae, memiliki otot berbentuk tali

yang berjalan ke atas dan ke bawah tulang rusuk yang lebih rendah, dada, dan

kembali rendah. Mereka bergabung dalam tulang belakang lumbal untuk

membentuk sebuah tendon tebal yang mengikat tulang belakang rendah,

panggul, dan sacrum. Lapisan terdalam dari otot-otot melekat di sepanjang

7

permukaan belakang tulang tulang belakang, menghubungkan pinggang,

panggul, dan sacrum.

Segmen tulang belakang

Setiap segmen tulang belakang termasuk dua tulang belakang dipisahkan oleh

disc intervertebralis, saraf yang keluar dari kolom tulang belakang di setiap

tulang belakang, dan sendi facet kecil yang menghubungkan setiap tingkat

kolom tulang belakang.

Cakram intervertebralis memisahkan dua badan vertebral ruas tulang

belakang. Disk biasanya bekerja seperti shock absorber. Ini melindungi tulang

terhadap tarikan gravitasi harian. Hal ini juga melindungi tulang belakang

selama aktivitas berat yang menempatkan gaya kuat pada tulang belakang,

seperti melompat, berlari, dan angkat.

Ekstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula, tarsal, metatarsal,

dan tulang-tulang phalangs.

d. Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus,

kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu

serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang

mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar –

akar syaraf spinal.

Mula-mula nukleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik anulus

fibrosus yang robek dan menyebabkan cincin lain di bagian luar yang masih intak

menonjol setempat (fokal). Keadaan seperti ini dinamakan sebagai protrusio diskus.

Bila proses tersebut berlanjut, sebagian materi nukleus kemudian akan menyusup

keluar dari diskus (diskus ektrusi) ke anterior ligamen longitudinalis posterior

(herniasi diskus subligamentus) atau terus masuk ke dalam kanalis spinalis (herniasi

diskus fragmen bebas).

8

Biasanya protusio atau ekstrusi diskus posterolateral akan menekan (menjepit) akar

saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong dura (misal: herniasi

diskus L4-5 kiri akan menjepit akar saraf L5 kiri). Jepitan saraf akan menampilkan

gejala dan tanda radikuler sesuai dengan distribusi persarafannya. Herniasi diskus

sentral yang signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kauda ekuina pada kedua

sisi, sehingga menampilkan radikulopatia bilateral atau bahkan juga gangguan

sfingter seperti retensio urine.

2.

a. Karena batuk dan mengangkat sesuatu dapat meningkatkan beban tekanan pada

tulang belakang, jarak intervertabrae memendek, ruang intervertabrae mengecil,

nukleus pulposus semakin tertekan, tekanan terhadap nervus craniales di vertebrae

tersebut meningkat sehingga nyeri yang dirasakan meningkat.

b. Karena beban tekanan lebih minimal untuk menopang berat badan dibandingkan

posisi berdiri sehingga rasa nyeri lebih ringan bahkan tidak timbul.

3.

a. Sikap tubuh yang memberikan tekanan memberikan tugas yang berat untuk bagian

L5 yang harus menyangga tubuh atau berat badan.

b. L5 memiliki hubungan dengan saraf hingga daerah jempol. Rasa sakit pada jempol

kaki dapat disebabkan karena diskus vertebralis (bantalan di antara ruas tulang

belakang) keluar dari tempatnya dan menekan radiks (akar) saraf. Akibatnya

penderita akan merasakan nyeri yang dirasakan menjalar pada daerah punggung,

pinggang, lengan dan kaki tergantung area yang terkena. Penderita juga dapat

merasakan kesemutan hebat dan dapat terasa bertambah nyeri jika disentuh pada

bagian tulang belakang yang mengalami herniasi.

4.

a. Terapi untuk lumbago dan sciatica dibagi berdasarkan konservatif dan bedah

Konservatif

Tirah baring

9

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,

lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan

menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke

aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,

lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari

vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan

aproksimasi jaringan yang meradang.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk

bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas

maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk

mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai

penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat

mengurangi spasme.

Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP

harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

10

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk

mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai

dekompresi.

b. Penegakan diagnosis lumbago dan sciatica :

Anamnesis

Letak atau lokasi nyeri,penyebaran nyeri, sifat nyeri, pengaruh aktivitas

terhadap nyeri, pengaruh posisi atau anggota tubuh, trauma, proses terjadinya

dan perkembangan nyeri, obat-obat analgetik yang pernah diminum dan

kondisi mental emosional.

Pemeriksaan fisik

- Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring atau bangun dari

berbaring

- Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak

- Observasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya

angulasi, pelvis yang miring atau asimetris dan postur tungkai yang

abnormal, palpasi dan perkusi.

- Meraba kolumna vertebralis untuk menentukan kemungkinan adanya deviasi

Pemeriksaan neurologis

- Motorik, menentukan kekuatan atrofi otot serta kontraksi involunter

- Sensorik, periksa raba, nyeri, suhu, rasa dalam dan getar

- Refleks, refleks lutut dan tumit

Pemeriksaan laboratorium

Laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis dan

fungsi ginjal

Pemeriksaan radiologis

- Foto polos pinggang

- Foto caudografi

- MRI

11

5.

a. Karena adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 dan S1. Pada saat

berbaring telentang dan kaki kanan diangkat terasa nyeri karena adanya pengaruh

saraf siatik. Diketahui bahwa tuan Rasunan menderita Prolapse of nucleus pulposus

pada L5 yang menyebabkan rupture annolus fibrosus dan kemudian terjadi

penonjolan pada daerah Ligamentum lateral posterius sehingga mengenai radiks

saraf radikal pada L5. Pada radiks saraf L5 terdapat salah satu sumber saraf sciatic

yang utama yang kemudian menjalar hingga bagian-bagian kaki.

6.

a. Diskus intervertabralis tersususn dari :

Nucleus Pulposus

Merupakan suatu campuran gel mukoprotein yang kental dari air dan

merupakan proteoglikan dalam jaringan kolagen tipe II yang menyangga

annulus fibrosus

Annulus fibrosus

masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid

yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis

mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak

tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka

tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis.

Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan

melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang

berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti

fleksi, ekstensi, laterofleksi

Vertebral endplate

Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas

atas dan bawah dari diskus.

12

b. Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara kedua tulang

vertebra, dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas jaringan konsentrik dan

fibrokartilago dimana di dalamnya terdapat susbtansi setengah cair. Nukleus

pulposus terdiri dari jaringan kolagen yang hiperhidrasi dengan protein polisakarida

yang tidak mempunyai saraf sensoris. Herniasi terjadi oleh karena adanya

degenerasi atau trauma pada anulus fibrosus yang menyebabkan protrusi dari

nukleus pulposus. Herniasi terjadi pada daerah kostalateral yang menyebabkan

ligamentum longitudinal posterior tergeser dan menekan akar saraf yang keluar

sehingga menimbulkan gejala skiatika. Herniasi dapat juga terjadi ke arah posterior

yang hanya menyebabkan gejala nyeri punggung bawah. Kelainan ini jarang

menyebabkan kompresi. Herniasi dapat pula terjadi ke atas ke bawah melalui

lempeng tulang rawan korpus vertebra untuk membentuk nodus Schmorl.

c. Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis

menyebabkan nucleus pulposus yang semi cair menjadi gepeng. Dorongan keluar

dari nucleus ini dapat ditahan oleh anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang

dorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus menjadi robek dan

nucleus pulposus keluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, tempat nucleus

pulposus ini dapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, bahkan medulla

spinalis. Keadaan seperti ini disebut hernia diskus invertebralis. Herniasi tersebut

biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan

diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang-kadang dapat menekan keluar

menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk serta berada bebas dalam

kanalis vertebralis.

Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau

merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang

merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang.

Hanya prolapsus discus intervertebralis yang terdorong ke belakang yang

menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf

spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis

13

akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat

menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.

d. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi

L5-S1

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior  hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah

herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

V. HIPOTESIS

Rasunan,54 thn, menderita lumbago dan sciatica disebabkan oleh prolapsed nucleus

pulposis pada bagian L5.

14

VI. KERANGKA KONSEP

15

Rasunan, 54 th, sering melakukan aktivitas

berat

Nucleus pulposus terdorong keluar

Adanya penekanan pada akar saraf yg kaya

nosiseptor

HNP (prolapsed nucleus pulposis)

Menderita lumbago dan sciatica

Nyeri

VII. LEARNING ISSUE

Pokok

Bahasan

What I

Know

What I don`t

Know

What I have to

prove

How I will

Learn

1. Struktur

anatomi dan

fisiologis rangka

vertebralis dan

ekstremitas

bawah

Anatomi rangka

vertebralis dan

ekstremitas

bawah

-Fisiologis

rangka

vertebralis dan

ekstremitas

bawah.

-patofisiologis

rangka

vertebralis dan

ekstremitas

bawah

Pengaruh

patofisiologis

rangka terhadap

gejala pada

Rasunan.

Textbook,

Internet,

Kamus

Kedokteran

Dorland

2.anatomi dan

fisiologi otot

vertebralis

dan

ekstremitas

bawah.

- Anatomi otot

vertebralis dan

ekstremitas

bawah

-patofisiologis

otot vertebralis

dan ekstremitas

bawah

Pengaruh

patofisiologis

otot terhadap

gejala pada

Rasunan

16

3. Struktur

dan fungsi

diskus

invertebralis

dan nucleus

pulposus.

-Anatomi diskus

vertebralis

-Nucleus

pulposus

-fisiologis

diskus

vertebralis

-fungsi diskus

vertebralis.

Perubahan pada

nucleus

pulposuslah

penyebab

berbagai

symptoms pada

Rasunan.

4. Pathogenesis

prolapses

neucleus

prolapsus

-Definisi HNP -Patogenesis

HNP

HNP

mempengaruhi

nyeri-nyeri

yang terjadi

5. Anatomi dan

fisiologis saraf

spinal dan

penyebarannya

Anatomi dan

fisiologis saraf

spinal.

Saraf radix

spinal yang

terkena HNP

Saraf radix

mempengaruhi

nyeri yang

terjadi

17

6.penegakan

diagnosis

(diagnosis

banding)

Penegakan

diagnosis HNP

Diagnosis

banding HNP

MRI dapat

digunakan

mendiagnosis

HNP lebih valid

dari

pemeriksaan

neurologis.

VIII. SINTESIS

A. Rangka Vertebralis dan Ekstremitas Bawah

Rangka Vertebralis

Kolumna vertebra terbentuk dari tulang-tulang individual yang disebut

sebagai vertebra. Terdapat sekitar 26 vertebra, meliputi 7 vertebra servikal, 12

vertebra torakal, 5 vertebra lumbar, 1 vertebra sakral (yang terdiri atas 5 vertebra

individual) dan 1 vertebra koksigeal (yang terdiri atas 4-5 koksigeal kecil).

18

Secara umum, bentuk vertebra terdiri atas korpus vertebra, lengkung vertebra,

foramen vertebra, prosesus transversus, prosesus spinosa, prosesus artikular inferior,

prosesus artikular posterior, pedikulus dan lamina.

Vertebra segmen servikal

Korpus berukuran relatif lebih kecil dibandingkan segmen torakal dan lumbar. Pada

prosesus transversus terdapat foramen (lubang) transversus, yang fungsinya untuk

melewatkan arteri vertebralis. Artikulasi antara satu vertebra servikal dengan

vertebra servikal lainnya (melalui sendi apophyseal) membentuk sudut sekitar 45

derajat. Khusus untuk segmen C1 (atlas), terdapat facies artikulasi untuk dens axis

(C2) serta facies artikulasi yang agak besar untuk perlekatan dengan oksipital.

Sedangkan pada segmen C2 (axis), terdapat dens axis yang akan berartikulasi

dengan atlas (C1).

Fungsi utama dari cervical spine adalah untuk mendukung berat kepala (sekitar 10

pon).

Vertebra segmen torakal

Korpus berukuran relatif lebih besar dibandingkan segmen servikal namun lebih

kecil dibandingkan dengan segmen lumbar. Tidak ada foramen transversus. Khas

pada vertebra segmen torakal adalah adanya facies untuk artikulasi dengan tulang

iga (kostal). Facies ini ada yang terletak di prosesus transversus dan ada yang

terletak di prosesus spinosa.

Fungsi utama dari tulang dada adalah untuk melindungi organ dada dengan

memberikan lampiran untuk tulang rusuk.

19

Vertebra segmen lumbar

Korpus berukuran relatif lebih besar dibandingkan dengan korpus pada segmen

servikal dan torakal. Adanya prosesus asesorius pada prosesus transversus dan

prosesus mamilaris pada prosesus artikulasi superior menjadi ciri khas pada segmen

lumbar.

Fungsi utama dari tulang belakang lumbar adalah untuk menanggung berat tubuh.

Vertebra segmen sacral

Bentuknya khas seperti sayap yang melebar dengan penonjolan ke depan pada

artikulasi lumbo-sakral yang disebut sebagai promontory. Vertebra segmen sakral

terdiri atas 5 vertebra individual, yang dihubungkan satu sama lain melalui celah

transversus dan memiliki 8 foramen sakral. Bersama dengan tulang iliaka, mereka

membentuk cincin yang disebut korset panggul. Di bagian posterior terdapat celah

yang disebut hiatus sakralis.

Fungsi utama dari sakrum ini adalah untuk memberikan lampiran untuk (pinggul)

tulang iliaka dan melindungi organ-organ panggul..

Vertebra segmen koksigeal

terdiri atas 4-5 segmen koksigeal individual yang terhubung dengan vertebra

segmen sakralis.

tulang ekor-wilayah empat tulang menyatu dari tulang ekor atau tailbone tidak

benar-benar memiliki fungsi. Ini adalah sisa embriologi dari ekor dari nenek

moyang primata kita.

Intervertebral disc

20

Masing-masing dari 24 vertebra bergerak di tulang belakang Anda dipisahkan dan

diatasi dengan disc intervertebralis, menjaga mereka dari menggosok bersama. Disc

dirancang seperti ban mobil radial. Luar ring, yang disebut anulus berserat, telah

berselang-persimpangan band berserat, seperti ban tapak. Band ini melampirkan

antara tubuh dari setiap tulang belakang dan mengandung pusat-diisi gel disebut

nucleus pulposus, seperti sebuah tabung ban.

Cakram berfungsi seperti pegas melingkar. Serat berselang-persimpangan dari

anulus tarik badan vertebra bersama melawan perlawanan elastis dari inti gel diisi.

inti bertindak seperti bantalan-bola saat Anda bergerak, yang memungkinkan badan

vertebra untuk berguling gel mampat. Inti gel yang dipenuhi sebagian besar terdiri

dari cairan. Cairan ini diserap pada malam hari saat Anda berbaring dan didorong

keluar pada siang hari saat Anda bergerak tegak.

Dengan usia, cakram kita semakin kehilangan kemampuan untuk menyerap kembali

cairan dan menjadi rapuh dan datar, inilah mengapa kita mendapatkan lebih pendek

saat kita beranjak tua. Juga penyakit, seperti osteoarthritis dan osteoporosis, tulang

menyebabkan taji (osteophytes) untuk tumbuh. Cedera dan ketegangan dapat

menyebabkan disk untuk tonjolan atau herniate, suatu kondisi di mana nukleus

didorong keluar melalui anulus untuk menekan akar saraf yang menyebabkan nyeri

punggung.

Vertebral arch & kanal tulang belakang

Di belakang setiap tubuh adalah proyeksi ruas

tulang yang membentuk lengkung tulang

belakang. lengkung terbuat dari dua pedikel

mendukung dan dua lamina melengkung. Kanal

tulang belakang berongga berisi sumsum tulang

21

belakang, lemak, jaringan ikat, dan suplai darah kabelnya. Bawah masing-masing

gagang bunga, sepasang keluar saraf tulang belakang sumsum tulang belakang dan

melewati foramen intervertebralis untuk cabang ke tubuh Anda.

Ahli bedah sering menghapus lamina dari lengkungan tulang belakang

(laminectomy) untuk mengakses dan dekompresi saraf tulang belakang dan saraf

untuk mengobati stenosis tulang belakang, tumor, atau disk hernia.

Tujuh proses timbul dari lengkungan vertebralis: proses spinosus pusat, dua proses

melintang, dua sisi unggul, dan dua sisi inferior.

Sendi facet

segi sendi tulang belakang yang memungkinkan gerak kembali. Setiap ruas sendi

segi empat, satu pasang yang menghubungkan ke vertebra atas (aspek superior) dan

satu pasang yang menghubungkan ke vertebra bawah (aspek inferior).

Ligamen

Ligamen adalah pita fibrosa yang kuat yang

memegang tulang belakang bersama-sama,

menstabilkan tulang belakang, dan melindungi

disk. Tiga ligamen utama tulang belakang adalah

flavum ligamentum, ligamen longitudinal anterior,

dan posterior longitudinal ligamen. Para ligament

longitudinal anterior dan posterior longitudinal

ligamen adalah pita terus menerus yang berjalan dari atas ke bawah sepanjang

tulang belakang tubuh vertebra. Mereka mencegah gerakan berlebihan dari tulang

22

tulang belakang. The flavum ligamentum menempel antara lamina dari setiap tulang

belakang.

Saraf tulang belakang

Sumsum tulang belakang sekitar 18 inci panjang dan ketebalan ibu jari Anda. Ini

berjalan dalam kanal tulang belakang pelindung dari batang otak ke vertebra lumbar

1. Pada ujung kabel tulang belakang, kabel serat terpisah menjadi bagian cauda

equina dan terus turun melalui kanal tulang belakang untuk tailbone Anda sebelum

bercabang ke kaki dan kaki. Sumsum tulang belakang berfungsi sebagai jalan raya

informasi-super, menyampaikan pesan antara otak dan tubuh. Otak mengirimkan

pesan motor untuk anggota badan dan tubuh melalui tulang belakang yang

memungkinkan untuk gerakan. Anggota badan dan tubuh mengirim pesan sensorik

ke otak melalui tulang belakang tentang apa yang kita rasakan dan sentuhan.

Kadang sumsum tulang belakang dapat bereaksi tanpa mengirim informasi ke otak.

Jalur-jalur khusus, yang disebut refleks tulang belakang, dirancang untuk segera

melindungi tubuh kita dari bahaya.

Sel-sel saraf yang membentuk saraf tulang belakang Anda sendiri disebut neuron

motor atas. Saraf yang bercabang saraf tulang belakang Anda ke bawah punggung

dan leher disebut motor neuron yang lebih rendah. Ini keluar saraf antara masing-

masing tulang Anda dan pergi ke seluruh bagian tubuh Anda.

Setiap kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat mengakibatkan hilangnya

fungsi sensor dan motor di bawah tingkat cedera. Misalnya, cedera pada daerah

toraks atau lumbal dapat menyebabkan motor dan kehilangan sensori dari kaki dan

trunk (disebut paraplegia). Cedera ke daerah (leher) rahim dapat menyebabkan

kehilangan sensori dan motor dari lengan dan kaki (tetraplegia disebut, sebelumnya

dikenal sebagai quadriplegia).

23

Saraf tulang belakang

Tiga puluh satu pasang saraf tulang belakang cabang dari sumsum tulang belakang.

Saraf tulang belakang bertindak sebagai "saluran telepon," membawa pesan bolak-

balik antara tubuh dan sumsum tulang belakang untuk mengendalikan sensasi dan

gerakan. Setiap saraf tulang belakang memiliki dua akar. Akar (depan) ventral

membawa impuls motorik dari otak dan akar (belakang) punggung membawa

impuls sensoris ke otak. Sumbu akar ventral dan dorsal bersama untuk membentuk

saraf tulang belakang, yang bergerak ke bawah saluran tulang belakang, samping

kabel, hingga mencapai lubang keluarnya - foramen intervertebralis. Setelah saraf

melewati foramen intervertebralis, itu cabang, setiap cabang memiliki kedua motor

dan serat sensorik. Cabang yang lebih kecil (disebut posterior ramus primer)

ternyata posterior untuk memasok kulit dan otot-otot bagian belakang tubuh.

Cabang yang lebih besar (disebut anterior ramus primer) ternyata anterior untuk

memasok kulit dan otot-otot bagian depan tubuh dan bentuk sebagian besar saraf

utama.

Saraf tulang belakang diberi nomor sesuai dengan tulang belakang di atas yang

keluar dari kanal tulang belakang. The 8 saraf tulang belakang serviks C1 melalui

C8, 12 saraf tulang belakang toraks adalah T1 melalui T12, yang lumbalis saraf

tulang belakang 5 L1 melalui L5, dan saraf tulang belakang 5 sakral yang S1

melalui S5. Ada 1 saraf coccygeal.

Saraf tulang belakang innervate bidang-bidang tertentu dan membentuk pola garis-

garis di tubuh yang disebut dermatom. Dokter menggunakan pola ini untuk

mendiagnosis lokasi dari masalah tulang belakang yang didasarkan pada area yang

sakit atau kelemahan otot. Sebagai contoh kaki sakit ( linu panggul ) biasanya

mengindikasikan adanya masalah dekat-S3 saraf L4.

24

Penutup & ruang

Sumsum tulang belakang ditutupi dengan tiga

membran yang sama dengan otak, disebut

meninges. Membran batin adalah piameter, yang

erat melekat pada kabelnya. Membran berikutnya

adalah mater arakhnoid. Membran luar adalah

dura mater sulit. Antara membran adalah ruang

yang digunakan dalam prosedur diagnostik dan

pengobatan. Ruang antara piameter dan arakhnoid adalah ruang subarachnoid yang

luas, yang mengelilingi sumsum tulang belakang dan berisi cairan cerebrospinal

(CSF). Ruang ini paling sering diakses saat melakukan pungsi lumbal untuk sampel

dan menguji CSF atau selama myelogram untuk menyuntikkan zat warna kontras.

Ruang antara dura mater dan tulang adalah ruang epidural. Ruang ini paling sering

diakses untuk memberikan agen mati rasa anestesi, biasa disebut epidural, dan

untuk menyuntikkan obat steroid (lihat Suntikan Epidural steroid ).

Ekstremitas bawah

25

Ekstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula, tarsal, metatarsal,

dan tulang-tulang phalangs.

Pelvis

Pelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih.

Masing-masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan

ischium. Ilium terletak di bagian superior dan membentuk artikulasi dengan

vertebra sakrum, ischium terletak di bagian inferior-posterior, dan pubis terletak di

bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung ilium disebut sebagai puncak iliac

(iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan pinggul kanan disebut

simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-ischium-pubis

disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang femur.

Femur

26

Femur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan

pelvis dan dibagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah

proksimal terdapat prosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor,

dihubungkan oleh garis intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle

lateral dan condyle medial untuk artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk

tulang patella. Di bagian distal posterior terdapat fossa intercondylar.

Tibia

Tibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding

dengan fibula. Di bagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan lateral di

mana keduanya merupakan facies untuk artikulasi dengan condyle femur. Terdapat

juga facies untuk berartikulasi dengan kepala fibula di sisi lateral. Selain itu, tibia

memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di daerah distal tibia membentuk

artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus medial.

Fibula

Fibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding

dengan tibia. Di bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia. Sedangkan di

bagian distal, fibula membentuk malleolus lateral dan facies untuk artikulasi dengan

tulang-tulang tarsal.

Tarsal

Tarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan tibiadi

proksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu calcaneus,

talus, cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3). Calcaneus berperan sebagai tulang

penyanggah berdiri.

27

Metatarsal

Metatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi dengan tarsal di proksimal dan

dengan tulang phalangs di distal. Khusus di tulang metatarsal 1 (ibu jari) terdapat 2

tulang sesamoid.

Phalangs

Phalangs merupakan tulang jari-jari kaki. Terdapat 2 tulang phalangs di ibu jari dan

3 phalangs di masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi pelana di ibu jari

kaki, menyebabkan jari tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan.

B. Otot Vertebralis dan Ekstremitas Bawah

Otot-Otot Dari Bagian Belakang Batang Badan

Otot punggung (bagian belakang tubuh), otot ini dibagi menjadi 3 bagian:

a. Otot yang ikut menggerakkan lengan

1. Trapezius (otot kerudung). Terdapat di semua ruas-ruas tulang punggung.

28

Berpangkal di tulang kepala belakang. Fungsinya: mengangkat dan menarik sendi bahu.

Bagian atas menarik skapula ke bagian medial dan yang bawah menarik ke bagian

lateral.

2. Muskulus latisimus dorsi (otot pungung lebar), berpangkal pada ruas tulang

punggung yang kelima dari bawah fasia lumboid, tepi tulang punggung dan iga III di

bawah, gunanya menutupi ketiak bagian belakang, menengahkan dan memutar tulang

pangkal lengan ke dalam.

3. Muskulus rumboid (otot belah ketupat), berpangkal dari taju duri, dari tulang leher V,

ruas tulang punggung V, di sisni menuju ke pinggir tengah tulang belikat. Gunanya

menggerakkan tulang belikat ke atas dan ke tengah.

b. Otot antara ruas tulang belakang dan iga

Otot yang bekerja menggerakkan tulang iga atau otot bantu pernapasan, terdir dari dua

otot yaitu:

1. Muskulus seratus posterior inferior (otot gergaji belakang bawah). Terletak di bawah

otot pungung lebar, berpangkal di fasia lumbodorsalis dan menuju ke iga V dari bawah.

Gunanya menarik tulang iga ke bawah pada waktu bernapas.

2. Muskulus seratus posterior superior, terletak di bawah otot belah ketupat dan

berpangkal di ruas tulang leher keenam dan ketujuh dari ruas tulang punggung yang

kedua. Gunanya menarik tulang iga ke atas waktu inspirasi.

c. Otot punggung sejati

1. Muskulus interspinalis transversi dan muskulus semispinalis, terdapat di antara kiri-

kanan prosesus transversus dan prosesus spina. Fungsinya untuk sikap dan pergerakan

tulang belakang.

2. Muskulus sakrospinalis (muskulus eraktor spina) terletak di samping ruas tulang

belakang kiri dan kanan. Fungsinya memelihara dan menjaga kedudukan kolumna

vertebra dan pergerakan dari ruas tulang belakang

3. Mukulus quadratus lumborum, terletak antara krista iliaka dan os kosta, terdiri dari 2

lapisan; fleksi dari vertebra lumbalis dan di samping itu juga merupakan dinding bagian

belakang rongga perut.

29

Otot Ekstremitas Bawah

Terdiri dari:

1. Muskulus tibialis anterior. Fungsinya mengangkat pinggir kaki sebelah tengah dan

membengkokkan kaki.

2. Muskulus ekstensor talangus longus. Fungsinya meluruskan jari telunjuk ke tengah

jari, jari manis dan kelingking kaki.

3. Otot kedang jempol, fungsinya dapat meluruskan ibu jari kaki. Urat-urat tersebut

dipaut oleh ikat melintang dan ikat silang sehingga otot itu bisa membengkokkan kaki

ke atas. Otot-otot yang terdapat di belakang mata kaki luar dipaut oleh ikat silang dan

ikat melintang. Fungsinya dapat mengangkat kaki sebelah luar.

4. Urat akiles (tendo achlilles). Fungsinya meluruskan kaki di sendi tumit dan

membengkokkan tungkai bawah lutut (muskulus popliteus). Yang:

a. Berpangkal pada kondilus tulang kering.

b. Melintang dan melekat di kondilus lateralis tulang paha. Fungsinya memutar fibia ke

dalam (endorotasi). Otot ketul jari (muskulus fleksor falangus longus). Berpangkal pada

tulang kering dan uratnya menuju telapak kaki dan melekat pada ruas jari kaki.

30

Fungsinya membengkokkan jari dan menggerakkan kaki ke dalam

5. Muskulus falangus longus. Berpangkal pada betis, uratnya melewati tulang jadi dan

melekat pada ruas empu jari. Fungsinya membengkokkan empu kaki.

6. Muskulus tibialis posterior. Berpangkal pada selaput antara tulang dan melekat pada

pangkal tulang kaki. Fungsinya dapat membengkokkan kaki di sendi tumit dan telapak

kaki di sebelah ke dalam.

7. Otot kedang jari bersama. Letaknya di punggung kaki, fungsinya dapat meluruskan

jari kaki (muskulus ekstensor falangus 1-5).

C. Diskus Invertebralis dan Nukleus Pulposus

Intervertebral Disc

cakram Intervertebralis yang ditemukan antara setiap

tulang belakang. Disk yang datar, struktur sekeliling

seperempat sampai tiga perempat inci dengan tebal cincin

luar yang keras jaringan disebut anulus fibrosis yang

mengandung lembut, putih, pusat jelly seperti disebut

nucleus pulposus. Flat, pelat melingkar tulang rawan

terhubung ke vertebra atas dan di bawah masing-masing

disk. cakram Intervertebralis terpisah tulang belakang, tetapi mereka bertindak sebagai

peredam kejut untuk tulang belakang. Mereka kompres ketika berat diletakkan pada

mereka dan musim semi kembali ketika berat akan dihapus.

cakram Intervertebralis membuat sekitar sepertiga dari panjang tulang belakang dan

merupakan organ terbesar dalam tubuh tanpa suplai darah sendiri. Cakram menerima

suplai darah mereka melalui gerakan karena mereka menyerap nutrisi. Cakram

memperluas sementara beristirahat memungkinkan mereka untuk menyerap cairan kaya

gizi. Bila proses ini dihambat melalui gerakan berulang, cedera atau postur miskin,

31

cakram menjadi lebih tipis dan lebih rentan terhadap cedera. Hal ini dapat menjadi

penyebab degenerasi bertahap struktur dan fungsi disc dari waktu ke waktu.

Nucleus Pulposus

Nucleus pulposus pada anak-anak dan remaja

merupakan massa lonjong dari zat gelatin yang

banyak mengandung air, sedikit serabut

kolagen, dan sedikit sel-sel tulang rawan.

Biasanya berada dalam tekanan dan terletak

sedikit lebih dekat ke pinggir posterior

daripada pinggir anterior discus. Permukaan atas dan bawah orpus vertebrae yang

berdekatan yang menempel pada discus diliputi oleh kartilago hyaline yang tipis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai suatu bantalan peluru antara dua korpus

vertebrata dengan korpus vertebra berputar mengelilingi gel pejal saat fleksi dan

ekstensi. Struktur ini mengandung kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan,

dimana bahan ini berfungsi sebagai peredam-kejut (shok absorber) antara korpus

vertebrata yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara

discus dan kapiler.

D. Patogenesis Prolapsed Nukleus Pulposus

32

Prolapse of Nucleus Pulposus adalah penonjolan nucleus pulposus atau anulus fibrosus

diskus invertebralis daerah lumbar ke 5 yang dapat menekan radiks saraf; disebut juga

herniated, protruded, atau ruptured disk dan herniated nucleus pulposus.

Ada 4 tahap terjadinya Herniated Nucelus Pulposus:

A. Melesatnya discus intervertebralis / prolapsus

discus

Secara teoritis semua tulang belakang (vertebra)

dapat mengalami prolapsus discus intervertebralis

hernia nucleus pulposus (HNP), tetapi yang biasa terjadi

pada perbatasan lumbalis IV dan V, dan lumbalis V –

sakralis I.

Penyebabnya :

Mengangkat beban yang berat dengan punggung melengkung, yang semestinya lurus.

Mekanisme terjadinya :

Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau

merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang,

sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis,

hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian

belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh

prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian

pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.

33

Patofisiologi

Discus invertebralis menyusun seperempat panjang dari columna vertebralis. Discus

ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat banyak terjadi gerakan columna

vertebralis. Struktur ini dapat dianggap sebagai discus semielastis, yang terletak diantara

corpus vertebrae yang berdekatan dan bersifat kaku. Ciri fisiknya memungkinkan discus

invertebralis berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada columna vertebralis

mendadak bertambah, seperti bila seseorang melompat dari temppat yang tinggi.

Kelenturannya memungkinkan columna vertebralis yang kaku bergerak satu sama lain.

Sayangnya daya pegas ini berangsur-angsur menghilang seiring dengan pertambahan

usia.

Setiap discus terdiri atas anulus fibrosus dan nucleus pulposus.

Anulus fibrosus terdiri atas jaringan fibrocartilago, didalamnya serabut-serabut

kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris.

Nucleus pulposus pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat gelatin

yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan sedikit sel-sel tulang rawan.

Biasanya terletak didalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir posterior

discus daripada anterior. Sifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya

berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke depan atau ke belakang diatas yang

lain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis.

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis

menyebabkan nucleus pulposus yang semi cair menjadi gepeng. Dorongan keluar dari

nucleus ini dapat ditahan oleh anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang

dorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus menjadi robek dan nucleus

pulposus keluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, tempat nucleus pulposus ini

dapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, bahkan medulla spinalis. Keadaan

seperti ini disebut hernia diskus invertebralis. Herniasi tersebut biasanya

34

menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun

fragmen-fragmennya kadang-kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum

longitudinalis posterior dan masuk serta berada bebas dalam kanalis vertebralis.

Discus yang paling sering terkena adalah discus di daerah pertemuan antara

bagian yang relatif mudah bergerak dengan yang kurang bergerak, yaitu pada daerah

pertemuan cervicothoracis dan lumbosacralis.Hernia nucleus pulposus ini

mengakibatkan penonjolan sentral di garis tengah dibawah ligamentum longitudinale

posterius vertebrae atau peonjolan lateral disamping ligamentum posterius dekat

foramen intervertebrale.

Hernia discus intervertebralis terbagi menjadi dua berdasarkan tempat terjadinya, yaitu

Hernia discus intervertebralis cervicalis dan Hernia discus intervertebralis lumbalis.

Pada hernia discus intervertebralis lumbalis, discus yang paling sering terkena adalah

yang terletak antara vertebra L4 dan L5, dan antara vertebra L5 dan sacrum 1. Herniasi

ke lateral dapat menekan satu atau dua radix dan seringkali menekan radix yang menuju

ke foramen intervertebrale tepat dibawahnya.

Gejala awal nyeri punggung biasanya disebabkan oleh cedera discus. Otot-otot

punggung dalam keadaan kejang, terutama pada sisi hernia, sebagai akibat penekanan

radix nervous spinalis. Nyeri menjalar kearah tungkai dan kaki sesuai dengan distribusi

saraf yang bersangkutan.

Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat

tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun nyeri tersebut kadang-

kadang onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum

longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri . Nyeri

yang terjadi akibat herniasi diskus intervertebralis ini khas dan diperhebat oleh aktivitas

atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini biasanya

menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang tidak sakit

difleksikan.

35

Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dari sisi posterior atau

postelateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut skiatika atau

iskialgia. Gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian

kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radix yang terkena. Gejala ini dapat

dibangkitkan dengan test Lasegue yaitu tungkai lurus diangkat pada posisi pasien

berbaring terlentang.Pada pasien normal, tungkai dapat diangkat sampai membentuk

sudut hampir 90 derajat tanpa rasa nyeri, sedangkan pada pasien dengan skiatika, nyeri

yang khas ditimbulkan dengan elevasi sudut 30-40 derajat. Akhirnya defisit sensorik,

kelemahan otot, dan gangguan refleks dapat terjadi.

Gejala-gejala :

• Nyeri di pingang bagian bawah, dapat menyebar sampai bokong dan paha.

• Rasa nyeri dapat langsung timbul setelah cedera atau beberapa jam kemudian, bahkan

dapat beberapa hari kemudian. Kalau nyeri terdapat di bagian pinggang dan pinggul,

disebut lumbago, dan apabila nyeri sampai ke bokong disebut isias.

• Rasa nyeri dapat seperti pegal-pegal yang terus-menerus atau seperti tertikam, dan

apabila digunakan akan terasa lebih nyeri, sehingga kadang-kadang si penderita tidak

mau menggerakkan pinggangnya seolah-olah terkunci. Batuk ataupun bersin dapat

menambah rasa nyeri, demikian dengan perubahan sikap dari duduk ke berdiri

merupakan siksaan yang besar.

Pengobatan :

• Alamiah

Sekali nucleus pulposus meninggalkan ruangnya (annulus fibrosus), maka tidak

mungkin kembali dengan sendirinya. Setelah beberapa bulan, nucleus pulposus ini akan

mengecil (atrofi). Tonjolan tersebut akan lenyap karena tidak mendapatkan nutrisi,

36

sehingga tekanan pada akar saraf spinal hilang, rasa nyeri pun hilang. Inilah sebabnya

mengapa banyak cedera pada discus dapat sembuh perlahan tanpa terapi.

• Oleh dokter

a. Konservatif (terapi non-operatif)

b. Operatif (dengan operasi)

Terapi konservatif

Terapi konservatif akan berhasil baik pada 19 dari 20 kasus. Terapi

konservatif terdiri dari :

1. Istirahat di tempat tidur dengan atau tanpa tarikan spinal

2. Memakai gips atau korset dari plaster of Paris

3. Intermittetnt spinal traction (tarikan spinal berselang-seling)

4. Manipulasi spinal

E. Anatomi dan Fisiologis Saraf Spinal

37

Saraf Spinalis terdiri dari 31 pasang saraf yang tersusun secara simetris masing-masing

berasal dari medula spinalis melalui 2 buah radiks: radiks sensorik (dorsalis) dan motorik

(ventralis). Saraf-saraf ini dibagi secara topografis menjadi 8 pasang saraf cervical (C 1-8),

12 torakal (T 1-12), 5 lumbal (L 1-5), 5 sacral (S 1-5) dan satu coccygeus (C). Neuron-

neuron yang menyalurkan hantaran motorik pada bagian perjalanan terakhir yaitu di kornu

anterior medula spinalis menuju  sel-sel otot skeletal dinamakan “Lower Motoneuron”.

Lower Motoneuron  menyusun inti-inti radiks ventralis saraf spinalis.

Saraf spinal mirip dengan nn. craniales, masuk ke dan keluar dari medulla spinalis pada

level yang bervariasi. Merupakan gabungan (serabut-serabut sensorik dan motorik berjalan

dalam nervus yang sama) dan biasanya menyertai arteri-arteri. Radix dorsalis adalah

sensorik dan radix ventralis adalah motorik. Serabut-serabut sensorik timbul dari reseptor

(contoh: dermis dari kulit) dan berjalan ke bagian dorsal radix dari tali spinal. Serabut-

serabut motorik berasal dari sel cornu ventralis/anterior dan menginervasi otot skeletal.

Plexus adalah suatu kumpulan dari beberapa radix saraf spinal.

     Saraf spinal berjalan meninggalkan medula spinalis melalui foramen inter vertebralis

pada columna vertebralis. Waktu keluas dari foramen intervertebralis, saraf spinal terbagi

menjadi ramus anterior yang besar dan ramus posterior yang lebih kecil.

38

Ramus anterior berjalan menyarafi otot-otot dan kulit di anteriolateral dinding tubuh dan

semua otot serta kulit ekstremitas. Pada pangkal ekstremitas, rami anterior bergabung

dengan rami anterior yang lain membentuk Plexus saraf yang rumit.

Plexus cervicalis dan branchialis untuk pangkal ekstremitas atas. Plexus lumbalis dan

sacralis untuk pangkal ekstremitas bawah. Saraf-saraf yang mempengaruhi membrum

inferius berasal dari Plexus lumbalis yang terletak di dalam abdomen dan plexus sacralis

yang terletak di dalam pelvis. Kedua plexus ini memungkinkan serabut-serabut saraf yang

berasal dari segmen-segmen yang berbeda diatur dan didistribusikan secara efisien melalui

berbagai truncus saraf ke berbagai bagian membrum inferior. Membran inferior dapat

dibagi dalam beberapa regio dan ruangan. Regio-regionya, antara lain regio glutea, tungkai

atas, lutut, tungkai bawah, pergelangan kaki, dan kaki. Tungkai atas dan bawah terbagi

dalam ruang-ruang. Masing-masing ruang mempunyai otot-otot dengan fungsi tertentu serta

pembuluh darah dan saraf sendiri. Untuk persarafan ekstremitas bawah L5 mempengaruhi

saraf sampai pada bagian jempol kaki.

A. Lokasi dari nn. spinales

1. Leher (cervical)

8 pasang nn. spinales

2. Dada (thoracal)

12 pasang nn. spinales

3. Pinggang (lumbal)

5 pasang nn. spinales (L1-L5).

Nn. Spinales ini keluar atau meninggalkan canalis vertebralis melalui foramina

intervertebrales.

4. Sacral

5 pasang nn. Spinales (S1-S5), meninggalkan foramina sacralae.

39

5. Coccygeal

1 pasang nn. Spinales.

Radix syaraf sensorik (inervasi cutaneous), lihat gambar

40

Lebih dari satu radix motorik menyuplai masing-masing otot, dan itu biasanya

dinamakan syaraf dari otot atau otot syaraf. Bagaimanapun, radix-radix pasti nampak

menjadi petunjuk dari otot; jika sekumpulan radix merusak, otot-otot lemah.

F. Penegakan Diagnosis

Pemeriksaan Spesifik atau tambahan dalam menegakkan diagnosis fisioterapi

Pemeriksaan spesifik atau tambahan adalah pemeriksaan yang dilakukan jika informasi

yang diperoleh melalui anamnesis, inspeksi dan pemeriksaan fungsi belum cukup untuk

menegakkan diagnosis suatu penyakit atau problematik fisioterapi terhadap penderita.

Pemeriksaan spesifik dilakukan untuk mengungkap ciri khusus serta jenis gangguan

dari suatu struktur atau jaringan tertentu. Yang dimaksud dalam pemeriksaan spesifik

seperti, palpasi, pemeriksaan neurologis, stabilitas sendi, ROM, MMT, panjang otot,

mengukur kapasitas pernapasan, pemeriksaan medis lainnya (laboratorium, dll).

a. Palpasi

Merupakan pemeriksaan khusus dengan jalan meraba dengan tangan pada struktur

jaringan tertentu melalui jaringan kulit seperti, connective tissue, kulit,

musculotendinogen,  arthrogen, saraf, pembuluh darah dan jaringan articular lainnya.

Tujuan Palpasi

1. Untuk mengetes kelainan sensasi kulit , otot, temperature, dan kelembaban kulit

2. Untuk menentukkan letak dan perbedaan bentuk struktur jaringan yang normal dan

yang tidak normal.

3. Untuk meraba ketegangan otot (tonus otot), udem dan pembuluh darah

b.Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis adalah suatu pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui

keadaan saraf. Beberapa bentuk pemeriksaan neurologis antara lain:

41

1. Animal segmental tes

a. Tes motorik, misalnya fleksi elbow untuk segmental C5-6

b. Tes sensorik, misalnya dermatom, myotom

2. Tes reflex seperti KPR, APR, Babinsky, reflex biceps dan lain-lain

3. Entrapment tes, misalnya kompresi, phalent, traksi, dll.

4. Propriosensor tes, biasanya dilakukan pada sendi

5. Electrical diagnostic

6. Membedakan bentuk benda, dua titik dan lain-lain.

c.Tes stabilitas sendi

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kestabilan sendi baik dalam keadaan pasif

maupun dalam keadaan aktif. Apakah sendi tersebut dalam keadaan stabil, hypomobile,

atau hypermobile. Adapun cara melakukan pemeriksaan tersebut antara lain:

1. Untuk gerakan pasif : Traksi translasi dan stress tes (gapping tes), Posisi sendi dalam

keadaan LPP, jika tidak stabil disebut pasif instabilitas

2. Untuk gerakan aktif: Posisi sendi LPP, penderita melakukan gerakan isometric dan

melawan tahanan dari segala arah yang diberikan oleh pemeriksa atau dengan

menggunakan berat tubuh penderita sendiri. Jika tida stabil disebut aktif instabil.

d.Tes Range of Movement (ROM)

Tes ini bertujuan untuk mengetahui gerakan sendi dengan menggunakan alat bantu

“Geniometer”. Dalam literature telah ditetapkan criteria normal ROM untuk masing-

masing persendian, meskipun demikian variasi ROM untuk tiap individu perlu

dipertimbangkan.

e.Muscle testing (MMT)

Muscle testing yang dimaksud adalah isotonic manual muscle testing. Sama seperti

dengan ROM, nilai normative kekuatan otot telah tercantum didalam literature.

f.Mengukur panjang otot

Otot adalah suatu jaringan kontraktil. Kelenturan otot sangat mempengaruhi kualitas

suatu gerakan. Pada tubuh ada 2 kelompok otot yaitu kelompok otot postural dan

kelompok otot fasis. Otot postural banyak berfungsi untuk aktivitas yang berlangsung

lama misalnya lari jarak jauh, serta memelihara postur tubuh. Kelompok otot ini

42

cenderung memendek. Contohnya, otot rectus femoris, gastrocnemius. Sementara otot

pasis cenderung terulur, untuk itu maka perlu dilakukan pengukuran panjang otot.

g.Mengukur kapasitas pernapasan

Sirkulasi O2 dan CO2 pada mekanisme pernapasan sangat penting artinya, terutama

yang berhubungan dengan kondisi chest serta kapasitas fisik dan kemampuan

fungsional tubuh pada umumnya. Oleh karena itu, perlu mengukur maksimal ekspirasi,

insppirasi dan residual respiratory pernafasan.

h.Pemeriksaan Medis lainnya

Pemeriksaan medis lainnya berupa informasi hasil laboratorium, rontgent, pemeriksaan

psikis, serta pemeriksaan medis lainnya (yang dilakukan oleh ahlinya). Hasil

pemeriksaan ini sering diperlukan oleh fisioterapis untuk membantu menetapkan

aktualitas penyakit dan atau problematic fisioterapi.

Setelah seluruh rangkaian assessment selesai, maka langkah selanjutnya adalah

menetapkan diagnosis, planning, intervention dan reevaluasi. Tanpa melupakan

koordinasi, komunikasi dan dokumentasi sesuai standar praktek fisioterapi.

43