A Case Of Metanol Poisoning Hong konng Journal of emergency Medicine

LAPORAN KASUS KERACUNAN ORGHANOPHOSPAT

Eko Widya Nugroho

Pembimbing Prof. DR. Dr. Eddy Rahardjo, Sp. An KIC

Stase IRD / Departemen Anestesiologi dan Reanimasi (Kedokteran Gawat Darurat) Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Emergency MedicineFakultas Kedokteran Universitas Brawijaya / RSU Dr. Saiful Anwar Malang Maret 2010 April 2010

What is it that is not a poison? All things are poison and nothing is without poison. Solely, the dose determines that a thing is not a poison, dParacelsus (14931541), the Renaissance Father of Toxicology, in his Third Defense

Pendekatan Tatalaksana umum Penderita KeracunanPendahuluanMunculnya zat zat baruMuculnya mode baruLemahnya aturan dan pengawasanReaksi antar obatResiko terpapar tinggiPeningkatan Jumlah Kasus

MasalahInformasi minimWaktu yang sempitLaboratorium terbatasBanyaknya kemungkinan diagnosisBagaimana Mendiagnosa

Pendekatan umumKeracunan ??TatalaksanaAirwayBreathingCirculationDONT / DecontaminationEnhance EliminationGet Tox HelpDiagnosis

HistoryPhysical ExaminationToxidromeDiagnostic TestingPenurunan Kesadaran DONTDextroseOksigenNaloxoneThiamineDekontaminasiUntuk kepentingan penderita dan petugas kesehatanIngat Universal PrecautionDekontaminasiMetodaGros DekontaminasiGI DekontaminasiKeluarkan lewat oralKeluarkan lewat analIkat

DekontaminasiMetodaGros DekontaminasiGI DekontaminasiKeluarkan lewat oralKeluarkan lewat analIkat

Sirup IpekakKumbah LambungDekontaminasiMetodaGros DekontaminasiGI DekontaminasiKeluarkan lewat oralKeluarkan lewat analIkat

Sarbitol 70% (do 1g/KgBB) Magnesium citrate 10% (do dewasa 250 cc; anak 4cc/Kgb)Aktif CharcoalMengikat zat racunGI dialysisDo : Racun:Aktif Charcoal (10:1) atau 1g/KgBBMDAC jika Do racun yang tertelan besarBenzoar lepas lambat mengalami sirkulasi enterohepatikAktif CharcoalTidak efektif pada (PHAILS)Pesticides, potassiumHydrocarbonsAcids, alkali, alcoholsIron, insecticidesLithiumSolventsEleminasiAlkalinisasi Urine (asam lemah)Herbicidephenobarbital Clopropamidesalycilates metanolHemodialisaForce deuresis tidak terbukti efektifDiagnosisAmnanesaKlinisToxic vital signTanda NeurologiKulitBauLaboratoriumAmnanesaSering tidak tersediaAkurasi ?????Informasi pentingJenis racun penyebab, Lama kontak, Jalan masukAlasanObat lain ?? perjalanan gejala penyakitWadah ObatKlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

KlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

Takikardia (FAST)

Free base (cocaine, Freon)Anticholinergic, Antihistamine, antipsycotics, amphetamine, alcohol withdrawalSymphatomimetics (cocaine, caffeine, amphetamine, PCP)Theopyline, TCA, thyroid HormoneesKlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

Bradikardia (PACED)

Propanolol (beta-blockers, poppies (opiat), propoxyphene, physotigmineAnticholinesterase, antiarrhytmia,Clonidine, calcium chanel blockersEtanol or other alcoholDigoxin, digitalis

KlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

Nafas Cepat (PANT)

PCP, paraquat, pneuminitis (chemical), phosgeneASA and other salicylatesNerve agentToxin induce metabolic acidosis

KlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

Nafas Lambat (SLOW)

Sedative hipnotik (Diazepam, Barbiturat)Liquor (alkohol)OpioidsWeed (marijuana)

KlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

Hipertermia (NASA)

Neuroleptic malignat syndrome, nicotineAntihistamine, alcohol withdrawalSalicylates, sympathomimetics, serotonin syndromeAnticholinergic, antidepresant, antipsychoticsKlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

Hipothermia (COOLS)

Carbon monoxideOpioidsOral hypoglicemics, insulinLiquor (alcohol)Sedative-hypnoticsKlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

Hipertensi (CT SCAN)

CocaineThyroid suplementSymphatomimeticCoffeineAnticholinergic, amphetamineNicotine

KlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

Hipotensi (CRASH)

Clonidine, calcium chanel blockerRodenticide (arsenic, cyanide)Antidepresant, aminophyline, antyhipertensiSedative-hypnoticsHeroin-opiateKlinisToxic Vital SignFrekuensi jantungFrekuensi NafasSuhuTekanan DarahKesadaran

LETHARGIC

Lead, lithiumEthanol, ethlene glycolTricyclic antidepresant, thalium, tolueneHeroin, hemlock, heavy metals, hydrogen sulfide, hypoglycemicsArsenic, antidepresant, anticonvulsant, antipsychotics, antihistamineRohypnol (sedative hipnotik), resperidoneGHBIsonoazid, insulinCarbon monoxide, cyanide, clonidineKlinisTanda neurologis Pupil Kejang

KlinisTanda neurologis Pupil Kejang

Miosis (COPS)Cholinergics, clonidine, carbamatesOpiates, organophosphatesPhenothiazines (antipsychotics), pilocarpine, Sedative-hypnotics

Mydriasis (SAW)SympathomimeticsAnticholinergicsWithdrawalKlinisTanda neurologis Pupil Kejang

Organophosphates, oral hypoglycemicsTricyclic antidepressantsIsoniazid, insulinSympathomimetics, strychnine, salicylatesCamphor, cocaine, carbon monoxide, cyanide, chlorinated hydrocarbonsAmphetamines, anticholinergicsMethylxanthines, methanolPhencyclidine (PCP), propranololBenzodiazepine withdrawal, bupropion, GHBEthanol withdrawal, ethylene glycolLithium, lidocaine, Lead, lindaneKlinisWarna KulitDiaporesisKemerhanCianosisKulit Kering

KlinisWarna KulitDiaporesisKemerhanCianosisKulit Kering

SympathomimeticsOrganophosphatesAcetylsalicylic acidPhencyclidineKlinisWarna KulitDiaporesisKemerahanCianosisKulit Kering

Anticholinergics, niacinBoric acidCarbon monoxide (rare)Cyanide (rare)KlinisWarna KulitDiaporesisKemerhanCianosisKulit Kering

ErgotamineNitratesNitritesAniline dyesPhenazopyridineDapsoneKlinisWarna KulitDiaporesisKemerhanCianosisKulit Kering

Antihistamines, anticholinergicsPemeriksaan PenunjangRutinElektrolitBUNCreatininekadar glukosa darahBGASpesifik (tidak selalu ada)Asidosis Metabolik

Peningkatan Osmolar Gap

Osmolar Gap = osmolaritas terukur osmolaritas terhitung

Osmolaritas (terhitung) = 2 Na + Gloukose/18 + BUN /2.8

Harga Normal Osmolar Gap = 2-6 mOsm/L

Toxidrome

Kumpulan gejala dari satu golongan racunBerguna untuk menegakan diagnosis

Toxidrome

CholinergicAnticholinergicsymphatomimetik OpioidWithdrawal

Toxidrome

Diarrhea, diaphoresisUrinationMiosisBradycardia, bronchosecretionsEmesisLacrimationLethargicSalivationCholinergicAnticholinergicsymphatomimetik OpioidPutus obat

Toxidrome

HyperthermiaFlushedDry skinDilated pupilsDelirium, hallucinationsTachycardiaUrinary urgency and retentionCholinergicAnticholinergicsymphatomimetik OpioidPutus obat

Toxidrome

MydriasisTachycardiaHypertensionHyperthermiaSeizuresCholinergicAnticholinergicsymphatomimetik OpioidPutus obat

Toxidrome

MiosisBradycardiaHypotensionHypoventilationComaCholinergicAnticholinergicsymphatomimetik OpioidPutus obat

Toxidrome

DiareMidriasisTakikardiLakrimasiHipertensiMenguapkramHalusinasiKejangCholinergicAnticholinergicsymphatomimetik OpioidPutus ObatOrghanophospat&CarbamatesDefinisiSenyawa organophospat adalah senyawa kimia yang mengandung ikatan carbon-phospatCarbamates adalah senyawa kimia organik yang tersusun atas asam carbamicMekanisme KerjaMenghambat kolinesteraseOrghanophospat > phosphorylasiCarbamates > carbamilasiOrghanophospat menimbulkan aging (terjadi ikatan ireversibel orghanophospat-kolinesterse)Terjadi Kolinergik Exsess

Gejala

TatalaksnaAirwayBreathingCirculationDekontaminasiEleminasiFocus TerapiTatalaksnaAirwayBreathingCirculationDisabilityDekontaminasiEleminasiFocus TerapiSekret Jalan nafas meningkatSuctionIntubasiTatalaksnaAirwayBreathingCirculationDisabilityDekontaminasiEleminasiFocus TerapiIntubasiRSI sucsinilcolin Koma Kejang Gagal nafas, Sekrsei jalan nafas yang sangat banyak Bronkospasme beratTatalaksnaAirwayBreathingCirculationDekontaminasiEleminasiFocus TerapiBronkorhea, Bronkospasme, Paralysis Otot NafasEvaluasi Tanda Gagal NafasOksigenIntubasiVentilatorTatalaksnaAirwayBreathingCirculationDekontaminasiEleminasiFocus TerapiParalysis Otot Nafas tidak menghilang dengan AtropineEvaluasi Tanda GagalTatalaksnaAirwayBreathingCirculationDekontaminasiEleminasiFocus TerapiMuntah, Aritmia Cairan~ ACLS guidlinesAntidoteTatalaksnaAirwayBreathingCirculationDekontaminasiEleminasiFocus TerapiPenyerapan lewat Kulit, Inhalasi Universal PrecautionLepas semua yang MelekatGros DekontaminasiGI Dekontaminasi

TatalaksnaAirwayBreathingCirculationDisabalityEleminasiFocus TerapiMenembus sawar darah otak (OP)

Penurunan Kesadaran, KejangDONTSuportif AntidoteBenzodiazepamTatalaksnaAirwayBreathingCirculationDiagnosisEleminasiFocus TerapiAmnanesaToxidrome (SLUDGE-BBB)Atropine chalenge

TatalaksnaAirwayBreathingCirculationDiagnosisEleminasiFocus TerapiAtropine 1- 5mg / 5 min (dewasa)Atropine 0.01 - 0.04 mg (do min 0.1 mg

Sesegera Mungkin

TatalaksnaAirwayBreathingCirculationDiagnosisEleminasiFocus TerapiAtropine 1- 5mg / 5 min (dewasa)Atropine 0.01 - 0.04 mg (do min 0.1 mgDosis dapat digandakan tiap kali pengulangan

TargetBronkorhea Salivasi Mulut Kering

KASUSLaporan KasusNama: BLJenis Kelamin: Usia : 37 ThAlamat: SurabayaNo. MR : 11040256Pekerjaan: SwastaTgl Kunjungan: 7-04-2010

Mual, Muntah 4 jam SMRSRespon Suara +Bau mulut obat nyamuk +Bekas -

Dibawa ke klinik ????Tx ?????Tanda Vital ????Dikirim ke RSDS dengan Taxi07-04-2010 08.25RES RSDS

A : GurglingB : Spontan, RR 36 x/m, retraksi +/+, ronchi +/+ C : Perfusi dingin basah CRT < 2, TD 170/ 110 mmHg, N: 146 x/m D : Repon nyeri, GCS 221 pupil (pinpoint)

Perjalanan pasien hingga di RES RSDSResusitasiO2 masker ketat dengan Jackson reese 10 lpm Pasang vital sign monitorSuctionIVFD 2 line NS 2 L grojokPasang NGT kumbah lambungPasang Kateter > urin awal 100ccLab order / Diagnostik

Pemeriksaan FisikKU: lemah, tampak nafas cepat, BB: + 60 kgKepala: anemia -, hipersalivasi, pupil pinpoint cianosis - Leher: JVP flatThoraks: C/ ictus teraba ICS VI, MCL (S), S1S2 tunggal, murmur , gallop P/ simetris, retraksi +/+, ronchi +/+, wheezing -/- Abdomen: Datar, supel, met (-), BU (+) meningkat, Ekstremitas: odema -, kulit basah,

Pemeriksaan PenunjangECG : sinus takikardi rate 130x/m dengan axis normal dengan T inversi V3-V6, II, III, aFV (iskemia lateral & inferior)Ro Thorak : Tampak perselubungan pada kedua lapang paru ec bronchorea dd aspirasi

JamSOAP09.45Kesadaran menurun Gurgling +, hipersalivasi +, sweating +, RR 30x/m, Rh +/+, T : 150/110 N: 136x/mPupil : pinpointLab : Na : 149K : 2,81Cl : 101Glukosa 223BGApH :7,30pCO2 44pO2 : 444BE -4,3HCO3 : 22,2 Intoksikasi hipokalemiDrip KCL 20mEq/6 jam

C seniorAtropinJamSOAP10.00Atropin 5mg / 5 m13.00 Kesadaran membaikGurgling -, rh -/-, pupil 3mm/3mmmukosa lidah basahRR 24x/m N : 146x/m T : 130/80GCS 356Atropine 0,5 mg/ 5 menit17.00 Gurgling RR: 22-24x/m, rh -/- T : 120/90 N : 144 x/mGCS : 456Pupil 5 mm/5mmSat : 100% Atropine 0,5 / 5 menitFisio terapi nafasObservasi ROIJamSOAP08-04-2001Keluhan -Jalan nafas bebas, RR 20x/m, Rh-/-, Wh -/-Nadi 110x/mGCS 456Pupil 3mm/3mm Rc +PEMBAHASANDiagnosisKecurigaan obat nyamuk > Bau (amnanesa)Bekas obat -Jenis Kandungan ZatHIT (tutup Kuning)deltametrin (pyrethroids) parathion (organopospat)Baygon (tutup Merah)transfulthrin (pyrethroids) imiprothrin (pyrethroids),DiagnosisToxidromeDiarrhea, diaphoresisUrinationMiosisBradycardia, bronchosecretionsEmesisLacrimationLethargicSalivationDiagnosisToxidromeDiarrhea, diaphoresisUrinationMiosisBradycardia, bronchosecretionsEmesisLacrimationLethargicSalivationDiagnosisToxidrome Peningkatan Cholinergic Carbamate orhganophospatDiagnosisKeracunan OrghanophospatDd Keracunan carbamat

Ragu ? -> atropine chalanggeTerapiResusitasiA : hipersekrsesi -> Suction + SAB : bronkorhea -> Oksigen + SAB : pCO2 = 44 -> hipokalemia (2.81) paralisis otot nafas Sekret Monitor Ketat

TerapiPenurunan KesadaranDextrose = 223 -> tidak perlu terapiOksigen -> petensial hypoksia -> oksigen 100%Naloxone ->Thiamine -> Causa OP -> SATerapiDekontaminasiOP di absorbsi perinhalasi & KulitGros Dekontaminasi ?????? GI dekontaminasi -> aktif charcoal lebih efektif

TerapiSulfas AtropinJangan Telat -> Aging mengatasi A , B, Kesadaran Mencegah tindakan yang tidak perluTakikardi bukan kontraindikasi pemberian

RingkasanMasalah kasus Keracunan -> DiagnosisDiagnosis Keracunan tegak melalui toxidrome Masalah Airway, Brheathing, KesadaranOksigenSuctionSASA tidak kontraindikasi pada penderita takikardiGros dekontaminasi perlu dilakukanAktif charcoal lebih efektif Terima KasihDaftar PustakaTimothy, B Erickson, Trevone m Thomson. The approach to the patient with unknown overdose. In : Ammal mattu , editors. Emergency medicine Clinics North America 25. Elsevier Inc. 2007. P 249-281Ricahd F Calrk. Insecticidies: organic phosporus compound and carbamates. In gold frank editir. Manual of toxicologic emergencies.New York: McGraw-Hill; 2006. Chapter 75, Chapter 109.Frank A. Barille, editor. Clinical and Toxicology principle and mechanism. New york. CRC Press. 2004. P 331-342Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency Medicine, a Comprehensive Study Guide. 6th ed. Singapore: McGraw-Hill; 2004. Chapter 156, 182

?