Date post: | 14-Jul-2019 |
Category: |
Documents |
Upload: | nguyenkhanh |
View: | 215 times |
Download: | 0 times |
KOLS & KO (morbiditet)
Terje TollåliAvdelingsoverlegeLungeavdelingen
Nordlandssykehuset -
Bodø
KOLS-definisjon
etter
GOLD:
“COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response
to
noxious particles or gases.”
Ref: GOLD Guidelines 2005, www.goldcopd.com
“COPD is a preventable and treatable disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and is associated with an abnormal
inflammatory response
of the lungs to
noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking. Although COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences”
ATS/ERS TASK FORCE, Eur Respir J 2004; 23:932-46
KOLS er
en multikomponent
sykdom
med inflammasjon
som
et sentralt
element og
som
fører
til
død
-
Fall i lungefunksjon-
Symptomer-
Eksaserbasjoner-
Redusert
toleranse
for anstrengelse
-
Reduksjon
i livskvalitet
og økende
morbiditet
- Død
Agusti. Respir
Med 2005Agusti
et al. Eur
Respir
J 2003Bernard et al. Am J Respir
Crit
Care Med 1998
Airwayinflammation
Systemic components
Structural changes
Bronchospasm
Muco-ciliarydysfunction
Pathophysiological features of COPDMucus hypersecretion
Reduced mucociliarytransportMucosal damage
Increased numbers ofinflammatory cells/activationElevated inflammatorymediators: IL-8, TNF-α,LTB-4 and oxidantsProtease/anti-protease imbalance
Goblet cell hyperplasia/ metaplasiaMucous gland hypertrophyIncreased smooth muscle massAirway fibrosisAlveolar destruction
Poor nutritional statusReduced BMIImpaired skeletalmuscle
weaknesswasting
Loss of alveolar attachments Loss of elastic recoilIncreased smooth musclecontraction
IL = interleukinLTB-4 = leukotriene B4TNF-α
= tumour necrosis factor-
α
Ref: Barnes PJ, Shapiro SD, Pauwels RA., Eur Respir J 2003;22:672–88., Chu FSF, Utokaparch S, Butazu L, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:A874., Jeffery PK. Thorax 1998;53:129–36. Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J, et al. Eur . Respir J 2003;21:347–360.
Hva påvirker mortalitet
•
Sen diagnose•
Progresjon i sykdom
•
Exacerbasjoner•
Redusert BMI–
Spesielt redusert muskelmasse
•
Redusert utholdenhet•
Komorbiditet
Sen diagnose
•
Ca 280.000 mennesker med KOLS i Norge –
Tall fra Bergen tyder på
høyere prevalens
•
40-60? % er udiagnostisert•
Tidlig diagnose viktig for å
hindre utvikling
av sykdom–
Røykekutt
–
Eliminasjon av andre skadelige påvirkninger•
Eks yrkesmessig atføring
KOLS er
den eneste
av
de store dødsårsaker
som
har
økt signifikant
de senere
år
3.0
Percentage change in age-adjusted death rates in USA, from 1965 to 1998
1.0
2.0
0
Proportion of 1965 rate
2.5
1.5
0.5
Coronary
heart
disease
Stroke Other
CVD
COPD All other
causes
–59% –64% –35% +163% –7%
CVD = cerebrovascular disease
www.goldcopd.com
Mannino et al. Respir Med 2005
Potentielle mekanismer: Dødsrisiko relatert til lungefunksjon
Survival
Years1210420 6 8
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0
GOLD 3 or 4
GOLD 2
GOLD 0
Normal
Restricted
GOLD 1
Survival by lung function impairment
Hva predikterer økt risiko for død?
•
Barth. Celli: BODE score•
B
– BMI
•
O
–
Obstruksjon (FEV1)•
D
–
Dyspnoe score (Borg)
•
E
–
Exercise (6 min. gangtest)
Systemisk
inflamasjonDårlig
ernæringsstatusRedusert
BMISvekket
skjelettmuskulatur–
svakhet– atrofi
Påvirkning
av
andre
organer
som
hjerte, nyrer
m.fl.
Systemiske komponenter
Mange KOLS pasienter
dør
av
andre årsaker
enn
KOLS alene
(komorbiditet)
•
I tilfeller
hvor
KOLS er
diagnostisert
, men ikke
er
den direkte
årsak
(1A) til
død.
–
25–55% av
dødsfall
er
relatert
til
sykdommer
i sirkulasjonssystemet
(e.g. Hjertesykdommerog
og
hjerneslag)
–
4–11% av
dødsfall
er
relatert
til
andre
sykdommer
i respirasjonsorganer
–
7–15% av
dødsfall
er
relatert
til
maligne
sykdommer1,2
. Camilli
et al. Am J Epidemiol
1991; 2. Hansell
et al. Eur
Respir
J 2003
KOLS gir
økt
risiko
for å
dø
av
andre sykdommer
•
KOLS-pasienter
har
2-5 X risiko
for å
dø
av kardiovaskulære
sykdommer
enn
pasienter
uten
KOLS3
•
KOLS er
assosiert
med lavere
overlevelse
ved lungekreft
•
Hos
kvinner
det
nær
dobbel
risiko
for å
utvikle type 2 diabetes5
•
Lav
FEV1 (<1 l) gir
5x risiko
for lungecancer
3. Curkendall
et al. Am J Respir
Crit
Care Med 20044. Kiri
et al. Am J Respir
Crit
Care Med 2004;5. Rana
et al. Diabetes Care 2004
Sykehistorie
•
Aktuelt:–
Har de siste 3-4 dg hatt økende hoste, lite ekspextorat, har ikke følt seg varm/febril, men økende dyspnoe, redusert allmenntilstand, innlegges som KOLS exacerbasjon
KOLS og Cardiovaskulær sykdom
•
50% høyere risiko for å
få
hjerteinfarkt ved å
ha KOLS
•
Dobbelt så
høy dødelighet ved hjerteinfakt hos KOLS pasienter
•
Har alle pasienter med dyspnoe KOLS–
Studier viser feildiagnose på
40%,
–
21 % hadde hjertesvikt•
Mange har både hjertesvikt og KOLS
•
Aldri glemme lungeemboli
KOLS og Cardiovaskulær sykdom
•
10% fall i FEV1, cardiovaskulær dødlighet vil øke med 28 % og ikke fatal infarkt med 20%
•
Økt risiko for arrytmier–
Supraventr. Arrytmier
–
Ventrikkel tachycardi•
Utvikling av Cor pulmonale
Sinn DD (2005) Proc Am Thorac Soc 2005;2(1):8-11
KOLS og Komorbiditet
•
Det er indisier på
at statinbruk også reduserer dødsrisiko hos KOLS pasienter.
•
Antiinflamatorisk effekt?•
Reduserer frie radikaler?
Downward Spiral of Muscle Performance With Disease And/or Deconditioning
DISABILIT
AbleDoes Less
Less AbleCan’t do as much
Does even lessMuch less able
Minimal activity
Intervene
Intervene
Intervene
Intervene
Intervene
TUNGPUSTETHET
Redusert
fysiskkondisjon
Tyngre
åbevege
seg
Muskelatrofi
DÅRLIGERE FYSISK FORM
ANSTRENGELSES INTOLERANSE
StyrketreningErnæringstilskuddAnabole
steroider
Redusert BMI og muskelmasse
•
Redusert fysisk utholdenhet er assosiert med økt dødlighet
•
Alvorlig KOLS gir ofte katabol tilstand.–
Redusert testosteron som gir lavere evne til muskeloppbygning.
•
Redusert utholdenhet gir nedsatt evne til matinntak som gir…….
Ernæring
•
KOLS pasienter har vansker med å
få
i seg nok mat–
Hyperinflatert med nedpresset diafragma
–
Mat i ventrikkelen presser opp mot diafragma–
Utgangspunktet tachypnoe, svelgbevegelsen medfører pustestopp som gir økt dyspnoefølelse
–
Blir sliten fysisk og psykisk
Ernæring forts
•
Fall i BMI <21 assosiert med økt dødlighet•
Lav Fat Free mass assosiert med økt morbiditet og økt mortalitet (testosteronmangel?)
Ernæring
•
Viktig å
fokusere på
kosthold til KOLS- pasienter med alvorlig sykdom
•
Tilrettelegge for økt energiinntak–
Kostholdsråd
–
Hvile før måltid–
Bronkodilatatormedisinering før måltid
–
Spise sakte (La gaffelen hvile teknikken)–
Kost-tilskudd?
Redusert BMI•
Utvikler hypogonadisme
•
Systemisk steroidbehandling bidrar sammen med røyking
•
Tilskudd av anabole steroider hos pasienter med lavt testosteronnivå
har vist å
gi
–
Økt utholdenhet–
Bedret erektil funksjon
–
Økt fettfri masse•
Korttids behandling kan trygt brukes til selekterte og kontrollerte eldre menn
•
Androgen terapi til kvinner krever studierCasabury 2001
Osteoporose
•
Kronisk sykdom gir osteoporose.–
Årsak er ukjent
–
Kjent ved KOLS, Mb Crohn, Ulcerøs Colitt, reumatiske sykdommer
•
I TORCH studien var det ingen forskjell mellom inhalsjonssteroid native og brukere
•
Sannsynliggjør systemisk effekt av kronisk sykdom–
Inflammasjon, innaktivitet, lavt testosteron???
Utholdenhet
•
Redusert fysisk kapasitet assosiert med økt dødelighet
•
Fall i ganglengde ved 6 min gangtest •
Spesielt ved fall i ganglengde <150 m
Trening
•
Viktig med fysisk trening i dagliglivet–
Grupper, fysioterapi, gågrupper, treningsstudio, …..
•
Rehabiliteringsopphold•
Viktig å
bruke medisin som øker mulighet til å
trene (LABA (Serevent/Oxis), langtidsanticholinergica (Spiriva)–
Ex. Casabury viste i 2005 mer enn 20 % økt utholdenhet ved trening med samtidig bruk av Spiriva
•
Sannsynlig på
grunn av redusert avstengt luft (airtrapping) (dynamisk hyperinflasjon)
Muskelatrofi ved KOLS•
Katabole og anabole forstyrrelser ved KOLS leder til et skift mot katabolisme og muligens til perifert muskelsvinn
Debigare, Chest 2003
•
Effekt av LTOT ved muskulær dysfunksjon•
Forbedret energimetabolisme i skjelettmuskel
Jakobsson 1995
Potential mechanism: improvement in respiratory symptoms
Mannino
et al. Respir
Med 2005
Gold stage 3 or 4
No Symptoms
Symptoms*
Survival1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
01210420 6 8
Follow-up (years)*Reporting at least one respiratory symptom: cough, phlegm, wheeze, exercise impairment or breathlessness on mild exertion.
Hypoxemi
•
Økt risiko for komorbiditet–
Stimulere til økt erytropetinproduksjon
–
Redusere glomerulær filtrasjon – ødemtendens, forsterkes av evt ledsagende
hyperkapni–
Utvikling av Cor Pulmonale
–
Redusert mental yteevne–
Utvikling av ødemer
LTOT indikasjon
•
Røykefri i >3 måneder (måle CO-Hb)•
<7,3 kPa (55 m.m. Hg)
•
<8 hvis ledsagende komorbiditet–
Hjertesvikt
–
Cor pulmonale–
HB >17,5
•
Nattlig hypoxemi <85% i mer enn 30%
LTOT relativt
•
Betydelig desaturasjon under anstrengelse (SpO₂<80%) og symptombedring med O₂
•
Ingen indikasjon for LTOT ved angst, akutt symptomlindring osv
•
Ingen har vist redusert dødelighet ved PaO₂
>8
•
Men gråsone 7,3‐8 kPa ved bilkjøring–
Kjørekortforskriftene sier nei til førerkort ved
PaO₂
<8
KOLS og reise
•
Alvorlig KOLS evt med ledsagende hjertesykdom.
•
Lange flyreiser > 1 time i marsjhøyde•
Vanskelig å
prediktere hvem får problemer
–
HAST test (High altitude simulation test)–
PaO₂
<6,8 kPA
•
Utlån O₂
konsentrator for reisen
Exacerbasjoner
•
Vaksine–
Influensa
–
Pneumokokkvaksine•
Unngå
inflamasjonsfremmende stoffer
–
Røyking–
Andre reaktive stoffer (arbeidsmiljø, allergener, støv, lukter)
Exacerbasjoner forts
•
Medikamentell behandling–
Rekke studier som viser redusert exacerbasjonsrate ved bruk av
–
LABA og LAMA–
kombinasjonsmedikamenter (LABA/Steroider)
•
Symbiose (Symbicort) Dobling av tid til 1. exacerbasjon
•
TRISTAN, ISOLDE, TORCH m.fl. (Seretide)–
Ny antiinflamatorisk medikament PDE-4 hemmer
•
Daxas
Soler-Cataluña
et al. Thorax 2005; 60: 925-31
Frekvens av alvorlige akutte eksaserbasjoner predikerer mortalitetNo exacerbations1–2 exacerbations/year*≥3 exacerbations/year*
*Acute exacerbations of COPD prior to entry
to study requiring hospital management
Probability of surviving1.0
0 10 20 30 40 50 60Time (months)
p<0.0002
p=0.069p<0.0001
0.8
0.6
0.4
0.2
0 N=304 menn
HR=4,3
Mortalitet etter exacerbasjon
•
Ca 315 personer dør av KOLS hver time i verden1
•
Full restitusjon etter en eksaserbasjon kan ta opp til 3 måneder eller forblir ufullstendig 2,3
•
Etter en eksaserbasjon som fører til sykehusopphold dør opptil 15 % av pasientene i løpet av 1 år4
Ref.1: WHO 2004. The World Health Report 2004: Changing History.
2) Seemungal TAR & al., AJRCCM 2000; 161: 1608-
13. 3) Garcia-Aymerich J & al.,Thorax 2003; 58: 100-5. 4) Connors AF & al., AJRCCM 1996; 154: 959-67. 5) Fjellanger R & al., Tidsskr. Nor. Lægefor. 2003; 123: 775-8. 6) Fjellanger R & al., AJRCCM 2003; 167 (7): A231.
Mortalitet etter exacerbasjon
•
Norske data fra Hordaland viser at 16 % var døde 1 år etter utskrivning fra sykehus pga en eksaserbasjon, 25 % var døde etter 2 år, og 47 % var døde 5 år etter utskrivning5,6
Anabole terapier ved KOLS
Storer
TW, UCLA/ El Camino College,
2004
AN
AB
OLE
ST
ERO
IDER
ØKT
ANST
RENG
ELSE
S-
TOLE
RANS
E
UTH
OLD
ENH
ETS-
TREN
ING
STYR
KE-
TREN
ING
ERNÆRING
Hvorfor undersøke effekt av anabole steroider ved KOLS?
•
Tungpustet•
Undervektig
•
Muskelatrofi•
Impotens
•
Dårlig psykososial funksjon•
Dårlig livskvalitet
Fysiologiske endringer ved mangel på
anabole hormoner
•
Perifer hypoksisk nevropati •
Svekket muskelkraft og atrofi
•
Redusert anabol respons i skjelettmuskulatur, både respirasjonsmuskler og perifere muskler
•
Progredierende vekttap og tap av muskelmasse
•
OsteoporoseKamischke 1998, Decramer 1994
•
Anabole
hormoner
er
ofte
lave•
Begrensede
data hos
personer
med KOLS
•
Øker
fett
fri
masse•
Kan øke
muskelstyrke
og
funksjon
•
Kan forbedre
helsetilstand•
Kan motvirke
bivirkninger
av
glucokortikoider
Anabole hormoner hos KOLS pasienter
Anabolismefremmende tiltak ved KOLS
•
Tobakksrøyking•
Systemisk sykdom
•
Luftveisinfeksjoner
•
Underernæring •
Inaktivitet
•
Systemiske steroider
•
Lave hormoner•
Hypoksemi
•
Røkeavvenning•
Optimal medisinering
•
Vaksinering og tidlig antibiotika ved nedre luftveisinfeksjoner
•
Ernæringstilskudd•
Trening og rehabilitering
•
Redusere systemiske steroider
•
Anabole hormoner•
Oksygenterapi/hjemmeventilat
or
Effekt av anabole steroider ved KOLS
•
Føler seg bedre•
BMI øker
•
fettfri masse øker•
arm og lår omkrets øker
•
ingen bedring i lungefunksjon eller utholdenhet
Casaburi, Ferreira, Creutzberg
ØKT ANSTRENGELSES-
TOLERANSE
STYRKETRENING UTHOLDENHETS-TRENING
OPTIMAL ERNÆRING
ANABOLESTEROIDER
Kombinerte anabole terapier (Storer
TW, 2004)