KULIAH PENGANTAR HISTORY TAKING DAN PHYSICAL ASSESSMENT

YEYEN

KULIAH PENGANTAR HISTORY TAKING DAN PHYSICAL ASSESSMENT

ANAMNESISHISTORY TAKING

Apa ? Mengapa ? Bagaimana ?

2

ANAMNESISDefinition :

an·am·ne·sis n. pl. an·am·ne·ses (-s z)

1. Psychology A recalling to memory; recollection.

2. Medicine The complete history recalled and recounted by a patient.

HISTORY TAKING -PHYSICAL ASSESSMENT

3

ANAMNESIS

Anamnesis :- lawan kata catamnesis : follow up - sakit : ekspresi penyakit pada seseorang; dipengaruhi pengalaman masa lalu, kepribadian, keluarga, pekerjaan, kebiasaan, keinginan

sakit = penyakit + karakteristik individu


4

ANAMNESIS

Tujuan :- mengumpulkan informasi dasar sakit - penyakit pasien

Anamnesis perlu dilakukan secara sistematis - penyakit berbeda , manifestasi sakit sama- penyakit sama , manifestasi tidak sama- sakit : ekspresi penyakit pada seseorang; dipengaruhi pengalaman masa lalu, kepribadian, keluarga, pekerjaan, kebiasaan, keinginan sakit = penyakit + karakteristik individu


5

ANAMNESISMahasiswa mempunyai pengetahuan mengenai

prinsip anamnesis dan ketrampilan komunikasi antar individu dan mampu mendemonstrasikan


6

Dilakukan dengan wawancara perlu memahami prinsip-prinsip wawancara

LATIHAN KETRAMPILAN

MEDIK

ANAMNESISMahasiswa mampu :

1. Menjelaskan tujuan anamnesis2. Menjelaskan hubungan antara anamnesis dan

pemeriksaan lain 3. Menjelaskan tahap-tahap anamnesis4. Mendemostrasikan ketrampilan komunikasi antar

individu dalam anamnesis - membina sambung rasa dengan pasien - membuat pertanyaan yang baik - menjadi pendengar yang baik - memahami tehnik non verbal - memberi support pasien


7

DATA OF THE PATIENTS


8

SUBJECTIVE DATA What patients tell

you The history, from

chief complaint through REVIEW OF SYSTEM

OBJECTIVE DATA What you detect on

the examination All physical and

others results examinations such as : laboratory, radiology, endoscopy etc

KEGUNAAN ANAMNESIS

Anamnesis berguna untuk :1. Membina hubungan baik dengan pasien2. Mendapat informasi sakit-penyakit3. Mengetahui kegawatan4. Dasar tindakan sementara5. Mengutamakan pemeriksaan pada organ yang sakit 6. Memprioritaskan pemeriksaan tambahan


9

WAWANCARAThe rule of 4 vowel : A, E, I, O, U 1. Audition : mendengarkan ucapan pasien2. Evaluation

- menyeleksi informasi penting yang relevan dari yang tidak relevan3. Inquiry : mencari hal penting yang memerlukan klarifikasi4. Observasi : mengamati pasien, komunikasi non verbal5. Understanding : memahami pasien, memungkinkan

empati


10

COMPONENT


11

Identifying data Reliability Chief complain (s) Present illness Past history Family history Personal and social

history Review of the system

Identifyng data : umur, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan

Source of history : biasanya pasien sendiri, tapi kadang kadang anggauta keluarga, teman, surat pengantar, atau rekam medik


12



Reliability: bervariasi tergantung

pada daya ingat pasien, rasa percaya pada perawat, kejiwaan pasien


13



Chief complain (s) keluhan yang mendorong pasien berobat


14 Identifying data Reliability Chief complaint(s) Present illness Past history Family history Personal and social


Present illness : Menguraikan keluhan

utama, Termasuk juga

perasaan pasien Memperhatikan ROS Melibatkan kaitan

dengan penyaki lama, riwayat keluarga. alergi, kebiasan, dll yang mungkin ada kaitannya dengan keluhan tersebut

THE ATTRIBUTES OF A SYMPTOM

1. Location. Where is it? Does it radiate?2. Quality. What is it like?3. Quantity or severity. How bad is it? 4. Timing. When did it start? How long did?5. How often did it come?6. Remitting or exacerbating factors. Does anything

make it


15


16 Identifying data Reliability Chief complain (s) Present illness Past history Family history Personal and social


Past history Daftar penyakit yang

diderita sebelumnya serta pengobatannya

Daftar sakit 4 categories : medical, surgical, obstetric/gynecologic, psychiatric

Termasuk upaya mempertahankan kesehatan, misalnya imunisasi, medical check up, pola hidup, keadaan tempat tinggal


17 Identifying data Reliability Chief complain(s) Present illness Past history Family history Personal and social


Familly history Garis besar pedegree,

umur, kesehatan, sebab meninggal dari anggauta keluarga : orang tua, saudara, nenek

Ada tidaknya penyakit tertentu : diabetes, hipertensi, jantung


18 ….. Present illness Past history Familly history Personal and social


Personal and social history

Deskripsi pendidikan, pekerjaan, tempat tinggal, lingkunagnnya, hobi, pola hidup

Review of the system Dokumentasi ada tidaknya

gejala penting dari sistem organ tubuh

Anamnesis sistem (ROS)

- sistim kardiovaskuler : orthopnoe, edema, PND, dyspnea d effort, nyeri angina, berdebat

- sistim respirasi : batuk sputum, nyeri dada


19

- sistim saraf dan pancaindera: kelumpuhan, aphasia

- sistim pencernaan : nafsu makan, mual, muntah, diare, obstipasi,

- sistem endokrin : berat badan,


20

Anamnesis sistem (ROS)

- sistim urogenital : kencing sering, kencing malam, nyeri kencing

- sistim otot, persendian : edema, nyeri sendi, nyeri gerak


21


22

0. Identitas pasien :- nama, umur, alamat, pekerjaan, perkawinan , agama

1. Keluhan utama, CC, Chief complaint

- bahasa pasien, singkat, - yang menyebabkan pasien

berobat

2. Riwayat penyakit sekarang, History of present illness

- uraian keluhan utama, - gejala lain yang ada dan

uraiannya, dugaan penyakit

3. Riwayat penyakit dahulu, Past medical history- penyakit sejak anak, medikal, surgikal, pengobatan

4. Riwayat penyakit keluarga, Family history- anggauta keluarga ada yang sakit?

- silsilah

5. Riwayat sosial- kegiatan sehari-hari, pekerjaan, kepercayaan, kebiasaan

6. Anamnesis sistem- menjaring keluhan lain, bahasa medik- dari atas kebawah atau sesuai sistem organ

Rangkuman anamnesis

ANAMNESIS YANG KHUSUS


23

- pediatri

- geriatri

- buta atau tuli

- bermusuhan

- emosi tertentu

hamil pasien berbahasa tak

sama psikiatri dll

HAMBATAN ANAMNESIS

a. tak menguasai pengetahuan teoritik medik

b. tak mempunyai ketrampilan komunikasi

c. tak mampu mendalami perasaan pasien

d. tak memperlakukan pasien dengan sopan

e. tak mampu menunjukkan personalitas yang baik


24

PELAKSANAN ANAMNESIS

1. Persiapan :

- tempat, waktu, perlengkapan

2. Pembukaan

3. Tanya jawab mengenai keluhan utama dan uraiannya,

4. Rangkuman,

5. Penutupan


25

PERSIAPANa. Penampilan : pakaian, make up, perhiasan

(wanita), rapi , bersih

b. Sediakan cukup waktu, jangan terkesan tergesa, jangan ada interupsi

c. Tempat diatur ; privacy pasien terjamin,

lingkungan fisik nyaman

d. Pengaturan tempat duduk, meja, kursi, alat tulis, penerangan

( zona intim 0-0,5 m; zona personal 0,5-1,5 m;

zona sosial ( 1,5-3m ; zona publik 3 m atau lebih)

e. Tidak makan, minum, merokok


26

PEMBUKAAN

1. Memperlihatkan sikap menerima pasien, mempersilahkan duduk

2. memperkenalkan diri ; peran/tugas yang dijalankan,

3. menjelaskan tujuan anamnesis

4. membuat suasana nyaman; bersahabat; misalnya membicarakan masalah ringan

5. mendapatkan informasi mengenai identifikasi pasien dengan sopan / tak menyinggung perasaan :

- nama, alamat, tanggal lahir/ umur, status perkawinan, agama


27

PERTANYAAN YANG BAIK

1. Pada awal pertanyaan, open ended question

Contoh :

- Coba ceritakan bagaimana rasanya nyeri tersebut

2. Klarifikasi informasi yang potensial

3. Pertanyaan mengarah kesasaran: closed ended question

Contoh :

- Selain sakit kepala, apakah juga sukar tidur?

4. Pertanyaan dengan bahasa mudah difahami

5. Hati-hati pemakaian istilah medik

Contoh : Apakah ada edema kaki ?


28

MENDENGARKAN PASIEN DENGAN BAIK

1. Konsentrasi waktu mendengarkan

2. Melakukan kontak mata

3. Memperlihatkan minat untuk mendengarkan

4. Minta penjelasan bila kurang jelas

5. Beri kesempatan / waktu pasien untuk berbicara

6. Memberi respon yang tepat


29

MEMBERI UMPAN BALIK

- Bertujuan agar tidak salah menangkap maksud pasien,

- Cara : 1. Mengulang beberapa bagian kalimat/ kalimat lengkap

(parafrase) 2. Memberi ringkasan data 3. Mengutarakan dengan bahasa non verbal


30

MENUTUP WAWANCARA

Menanyakan :

“ Adakah hal lain yang belum di kemukakan”


31

PENILAIAN KETERAMPILAN KOMUNIKASI ANAMNESIS


32

1 Menunjukkan penampilan yang baik

2. Menunjukkan sikap menerima 3. Menjelaskan tujuan anamnesis4. Menanyakan dengan sopan

santun identitas pasien5. Menanyakan keluhan utama

dan karakteristiknya6. Menanyakan keluhan lain7. Menanyakan riwayat penyakit

lama, keluarga, psikososial 8. Bertanya dengan baik

9. Menjadi pendengar yang baik10. Memahami bahasa non-

verbal11. Melakukan parafrase /

pengulangan 12. Menjelaskan diagnosis kerja,

membuat catatan tertulis13. Memberi nasehat/support14. Memberi kesempatan pasien

mengungkapkan yang belum jelas

15. Menutup pertemuan


33

Date post:	18-Aug-2015
Category:	Education
Upload:	yohanes-meor
View:	11 times
Download:	3 times

KULIAH PENGANTAR HISTORY TAKING DAN PHYSICAL ASSESSMENT

Education