Armando Bethencourt GonzálezJefe Servicio Cardiología

Hospital Universitario Son EspasesPalma de Mallorca

ICP Primaria Islas BalearesEstrategia de reperfusión en el

Infarto Agudo de MiocardioREGISTRO C I – IB

Años 2006-2007

Año 2008

Año 2008

Año 2009

Estrategia de reperfusión

Primeras 21-32

horas

Fibrinolisis prehospitalaria1,2

ICP primaria (si puede hacerse en <90 min.) 3

Entre 3-12 horas ICP primaria3

> 12 horas Individualizar

Entre 3-6 horas

Fibrinolisis en pacientes de alto riesgocon demora >60 min. seguido de ICP en 12 horas4

ICP primaria en pacientes sin demora3

Registro del SCACEST en la comunidad balear:Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)

Algoritmo de ICP primaria

Coordinador 061 Unidad Móvil del 061

HEMODINAMISTA DE GUARDIA

CÓDIGO INFARTO

Enf.Hemodin UCI Cardiólogo Urgencias

Monitor de UrgenciasMonitor UCIMonitor Hemodi

TransferenciaECG

Código infarto, Illes Balears

Objetivos iniciales pactados

• Tiempo consulta Urgencias-ECG ≤ 10 min

• Tiempo ECG diagnóstico-trombolisis ≤ 30 min

• Tiempo ECG a la apertura de ARI ≤ 90 min

• Complicaciones hemorrág. mayores ≤3%(Ictus hemorrágicos, HDA, necesidad transfusión)

• Estancia hospitalaria ≤5 días

• Uso de aspirina tras el diagnóstico ≥ 95%

• Clopidogrel tras el diagnóstico ≥ 50%

Registro del SCACEST en la

Comunidad Balear. Registro CI-IB.

Dr.Armando BethencourtAños 2008 - 2010

Registro del SCACEST en la comunidad balear:Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)

Registro del SCACEST en la comunidad balear:Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)

(Datos actualizados hasta el 02/03/2010)

¿Tiempo inicio síntomas-ECG diagnóstico?

Variable no modificable

1-Marzo-2008 27-Nov-2009

%

Criterio de selección: todos

N= 746 p(5,3% missing)

(31,5%) (27,3%) (12,1%) (15,3%) (7%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

<=60 >60-<=120 >120-<=180 >180-<=360 >360-<=720 >720-

<=1440

Manacor Inca HMO

CM+F HSLL HSD

70,9%

≤3 h

86,2%

≤6 h

13,8%

>6 h

Global1

(n=847)Hospital Referencia

(n=378)

Hospital Comarcal

p valueMallorca (n=276) Menorca (n=81)Ibiza/

Formentera(n=112)

Tiempos:

Síntomas-ECG (min) mediana (1q-3q) 98 (52-199) 80 (44-149) 114 (60-237) 78 (48-151) 140 (80-304) 0,000

≤ 1 horas

%

31,6 38,2 26,8 37,0 7,1 0,001

≤ 2 horas 60,9 69,0 54,2 69,1 42,9 0,000

≤ 3 horas 72,9 79,8 67,0 77,8 59,2 0,000

>3 horas y ≤ 6 horas 14,9 11,6 20,1 7,4 19,4 0,013

>6 horas y <=12 horas 7,1 6,1 6,4 9,9 10,2 0,212

>12 horas y ≤ 24 horas 4,5 2,2 6,4 3,7 8,2 0,020

Consulta a Urgencias-ECG (min) mediana (1q-3q) 13 (7-23) 11 (5-17) 12 (5-24) 15 (7-29) 17 (10-25) 0,001

ECG-Diagnóstico clínico(<=10 min) % 80,8 81,9 77,6 75,0 89,6 0,027

ECG-terapia de reperfusión:

+TLmediana (1q-3q) 40 (25-61) 38 (23-53) 35 (20-60) 34 (21-54) 50 (30-65) 0,101

% <=30 min 36 33 41 35 29 0,366

+AP (apertura ARI)

mediana (1q-3q) 102 (75-152) 92 (68-124)166

(117-243)0,000

% <60 min 12,2 16,0 0,9 0,000

% <90 min 40,3 49,1 13,6 0,000

% <120 min 62,6 73,7 29,1 0,000

ECG-Aviso a Hemodinámica (min) mediana (1q-3q) 27 (10-69) 21 (9-53)60

(18-135)0,000

Aviso Hemodinámica-apertura ARI mediana (1q-3q) 66 (51-88) 60 (47-76)94

(77-120)0,000

Inicio síntomas-terapia reperfusión

Apertura ARI, mediana (1q-3q) 205 (140-335) 180 (132-267) 306 (224-491) NA NA 0,000

Trombolisis(inicio infusión), mediana (1q-3q) 145 (95-220) 85 (63-149) 155 (105-215) 105 (75-155) 165 (105-308) 0,025

Tiempos de retraso y actuación según las áreas geográficas

¿Dónde se realiza el primer ECG diagnóstico?

23,1%

2,4%

2,7%

27,2%

42,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

S.Urg.H O61 PAC UCI Otros

Análisis tiempo: “del ECG a la apertura de ARI”.

Influencia Transf.ECG

Criterio Selección= IAM + ICPp+ 061

Transferencia ECG

Media

Mediana:

100,2 ± 37,62

93

134,5± 115,3

109,5

p=0,001

PA

CIE

NT

ES

SO

ME

TID

OS

A IC

P P

RIM

AR

IA

No Sí

Media 119,5 ± 91,5 min

Mediana: 100 min

n=411

GLOBAL 061

061: Aplicación nuevas tecnologías

¿Qué tratamiento de revascularización se

decide tras su diagnóstico?

Criterio Selección= IAM seguros

25%27,0%

16,8%

56,3%

32%

43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Mecánica Farmac. Ninguna

CI-IB Mascara Study*

nCI-IB= 704

(*) Ferreira-González I et al. Mascara Study. Rev Esp Cardiol 2008; 61(8): 803

nMascara= 3034

(396) (190) (118)

Terapia de reperfusión decidida tras su diagnóstico

0

50

100

150

200

250

23,4 %

Registro del SCACEST en la comunidad balear:Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)

23,4 %

53,1 %

61,2 %

38,8%

33,8 %

35,2 %

30,9%

68,6 %

31,4 %

79,2%

20,8 %

93,8 %

3,6 %2,7 %

60 %20 %

ICP

TNK

Ninguna

Otros

¿Qué precisión diagnóstica tiene

nuestro sistema de salud?

Criterio Selección= TODOS

1,5%0,9%1,3% 3,2%0,8%0,1%

90,4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%IA

M

A.I

ne

st

Dis

ec

.Ao

Do

lor

Ati

p

Inf.

Su

b.M

Pe

ric

ard

Otr

os

n= 776

Tiempo consulta Urgencias-ECG

Objetivo ≤ 10 min

Criterio Selección= TODOS

Media 22,1 ± 29 min

Mediana: 14 min

n=315

40%

Objetivo

conseguido:

Tiempo ECG diagnóstico-trombolisisObjetivo ≤30 min

PA

CIE

NT

ES

SO

ME

TID

OS

A T

RO

MB

OLIS

IS

Media 54,7 ± 66,6 min

Mediana: 40 min

n=193

35,2%

Objetivo

conseguido:

Tiempo ECG a la apertura de ARI

Objetivo ≤ 90 min

Criterio Selección= ICPp

PA

CIE

NT

ES

SO

ME

TID

OS

A IC

P P

RIM

AR

IA

Media 142,4 ± 158 min

Mediana: 105 min

n=390

40,5%

Objetivo

conseguido:

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Manacor Inca HSLL HUSE

ICP

TNK

Tiempo total de isquemia(mediana en minutos)

P<0,05

¿Acortamos las estancias al implantar un programa

de angioplastia? Objetivo ≤ 5 días

Criterio Selección= IAM

Media 8,6 ± 7,2

Mediana: 7 días

n=670

p=ns

Media

Mediana:

7,9 ± 5,3

7días

8,6 ± 7,6

7días

9,8 ± 8,6

8días

24,3%Objetivo conseguido:

Registros totales n=400Año 2013

16%

84%

Diagnóstico definitivo IAM Q al alta 335

Otros dx

IAM Q al alta

Otros diagnósticos n

Infarto subagudo de miocardio >24h

17

Angina inestable 6

Dolor atípico 4

Pericarditis 4

Otros 19

Vacias 15

Tipo reperfusiónAño 2013

13%

6%75%

6%

Dx definitivo IAMQ n=335

Trombolisis efectiva

Trombolisis - Rescate

Primaria

No reperfusión

Curva de supervivencia a 28 días según el tratamiento de reperfusión administrado

35%

22%

43%

Lugar Trombolisis

O61

Urgencias

UCI

32%

68%

TBL islas

Mallorca

Otras islas

Trombolisis n=65Año 2013

Mortalidad hospitalariaAño 2013

6%

94%

Dx definitivo IAM n=335

Muerte hospitalaria

Vivo al alta

El problema insular

●

●

●●

●

●

Coordinador 061 Unidad Móvil del 061

HEMODINAMISTA DE GUARDIA

CÓDIGO INFARTO

Enf.Hemodin UC Cardiólogo Urgencias

Monitor de UrgenciasMonitor UCMonitor Hemodi

Transferencia

ECG

Hemodinamista

Guardia UC

Guardia Cardio

Coordinador CI-IB

Director CI-IB

Otros

101 min

86 min

107 min

Atendidos 061 y sometidos a ICP primaria

Programa de transferenciatranstelefónica del ECG

Influencia en la decisión terapéutica

Transferencia ECG p

Global (n=445)

Sí(n=140)

No(n=305)

ICPTLNinguna

65,8% (293)21,8% (97)12,4% (55)

85% (119)12,1% (17)

2,9% (4)

57% (174)26,2% (80)16,7% (51)

0,000

0,002

0,000

Cambios de estrategias ?

• Estrategia farmaco-invasiva

– Tiempo total de isquemia (replantearse fibrinolisiscuando el Tº ECG-ICP va a superar claramente los 120 minutos)

– De rutina en otras islas

• Tratamiento antiagregante

– protocolo consensuado de farmacia hospitalaria comunitaria

IAM EXTENSOECG: IAM anterior con imagen especular de

descenso de ST inferior o IAM inferior con hipoTA

Ictus previo, en cualquier edad y

peso, insuf renal, necesidad no

urgente de cualquier cirugía

IAM NO EXTENSO

PRASUGREL + AASTICAGRELOR + AASCLOPIDOGREL + AAS

NO ALTOALTO

Si cateterismo posterior y

dependiendo del resultado y

riesgo trombótico

IAMCEST

Valorar:

edad >80 años; ictus

previo; HTA severa;

antecedentes hemorrágicos;

Anemia severa; ACO;

vasculopatía periférica;

acceso femoral; neoplasia

activa; IRC severa; IQ

reciente o ineludible

VALORAR CRUSADE¡¡¡

No ictus previo, > 60 Kg y ≤

75 años, preferiblemente

diabéticos

TROMBOLISIS

IMPOSIBILIDAD ICP 1ARIA

KILLIP IV Ó SOSPECHA

COMPLICACIÓN MECÁNICA

Riesgo hemorrágico

CONFIRMAR

REALIZACIÓN DE ICP

1ARIA

Posibilidad de ICP

Aspectos mejorables

• Tiempo ECG diagnóstico-aviso hemodinámica (coordinación Urgencias-UCI, Urgencias-cardiólogo)

• Tiempo aviso Hemodinámica-ARI (el 061 debería mandar todos los ECG, conseguir un sistema para visualizar los ECG de los comarcales)

Aspectos económicos

• Guardia localizada de Cardiología Intervencionista mal retribuida– Pago a cardiólogos intervencionistas (1 intervencionista diario)

• Días laborales (17 h de guardia localizada) 11,80 €/h• Días festivos (24 h de guardia localizada) 13,00 €/h• Complemento de productividad variable por día de guardia localizada 52,00 €

– Pago a enfermería 2 DUES de guardia diarios• Días laborables (17 h de guardia localizada) 5,40€/h• Días festivos (24 h de guardia localizada) 5,40€/h• Complemento de productividad variable por día de guardia localizada 26,00€

– Hemodinamista No libranza post-guardia– Enfermería de guardia en turno corrido o solapado 13h a 21h

• Data Manager imprescindible– Un médico de familia a dedicación completa/parcial– Soportado por una beca no condicionada de Laboratorio Farmacéutico Astra Zeneca

Registros mensuales del CIIB

0

10

20

30

40

50

60

70

mar-

08

jun-0

8

sep-0

8

dic

-08

mar-

09

jun-0

9

sep-0

9

dic

-09

mar-

10

jun-1

0

sep-1

0

dic

-10

ma

r-11

jun-1

1

se

p-1

1

dic

-11

mar-

12

jun-1

2

sep-1

2

dic

-12

Por fecha acontecimiento

Debilidades y amenazas del programa

• La voluntariedad y el entusiasmo por medir se acaba

• La cumplimentación de los datos del Registro CI-IB no puede continuar siendo de obligado cumplimiento para los facultativos asistenciales involucrados en la atención al paciente con IAM

• Se precisa apoyo activo de la Administración Sanitaria– Recursos económicos, organizativos y estructurales

(ambulancias medicalizadas)

Adherencia Supervivencia

JAMA. 2011;305(16):1677-1684

Debilidades y amenazas del programa

• Pero mucho ojo: Es imprescindible para la mejora continua de la calidad asistencial, seguir

las deficiencias asistenciales en la atención a los pacientes con IAM

El desarrollo de registros nos permite:

Monitorizar la actividad asistencial: Grado de cumplimiento:

De los protocolos consensuados.

De los objetivos pautados.

Precisión diagnóstica del Sistema Sanitario.

Herramienta de gestión sanitaria: Actuación precoz en las deficiencias detectadas.

Conclusiones

-Dirección Proyecto:+Dr. Armando Bethencourt+Dr. Miquel Fiol

-Responsable de la estrategia en Cardiopatía Isquémica:+Dr. Dr.Vicente Peral

-Coordinadores del proyecto:+Dr. Andrés Carrillo, Dr. Marcos Pascual

+Hospital Son Llàtzer:

-Dra.Catalina Rubert

-Dr. Lorenzo Socias

-Dr. Joan Torres

-Dr. Tomás Ripoll

+Hospital Inca:

-Dra.M.Generelo

+Hospital Manacor:

-Dr. Sebastián Roig

-Dra. Marga Vilar

-Dr.Bernardo Garcia

+Hospital Can Misses y

Hospital Formentera:

-Dra. Beatriz

Siciliano

+Hospital Mateu Orfila:

-Dr. Ramón Fernández Cid

+Servicio de Emergencias

Médicas (061):

-Dr.Elena González

+Hospital Universitario Son

Dureta:

-Dr. Vicente Peral

-Dr. Alfredo Gómez

-Dr. Julio Velasco

-Dr. Alberto Rodriguez

-Dra. Cristina Royo

-Dra. Mireia Ferreruela

-Responsables clínicos de los distintos

centros participantes: -AlamoConsulting+César Aparicio +Marc Sansalvador +Luis Riesco

-OTIC+Carlos Juan Bermell +Sergio Suárez+Gabriel Picó+Luis F. Manzanero

- Responsables del seguimiento telefónico: Inma Prieto, Mónica Pérez

- Data Manager: Dra. Ginna Rodríguez

-Ib-Salut

+Joan Pou

+Luis Alegre

+Antonia Salvá

-Telefonistas 061+Juana Maria Vidal

Muchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atención