La Cirugía de ObesidadDr. Cristian Martínez Belmar

Cirugía Digestiva y de la Obesidad

¿¿QueQue eses la la ObesidadObesidad??

�� La La ObesidadObesidad eses unauna enfermedadenfermedad crónicacrónica queque afectaafectanegativamentenegativamente laslas espectativasespectativas de de vidavida

�� El El excesoexceso de de grasagrasa corpora se traduce en corpora se traduce en seriosseriosproblemasproblemas de de saludsalud

�� Es un factor Es un factor independienteindependiente o o agravanteagravante de al de al menosmenos 30 30 condicionescondiciones mórbidasmórbidas comunescomunes

�� Conduce a un Conduce a un impactoimpacto significativosignificativo desdedesde puntopunto de vista de vista médicomédico, , psicopsico--social, social, psicológicopsicológico y y económicoeconómico

¿¿CualCual eses la la causacausa de la de la ObesidadObesidad??

�� PredisposiciónPredisposición genéticagenética

�� FisiológicosFisiológicos�� LeptinLeptin�� AlteraciónAlteración de de receptoresreceptores�� PérdidaPérdida de de mecanismosmecanismos de de saciedadsaciedad

((hipotálamohipotálamo))�� EvoluciónEvolución

�� AmbienteAmbiente�� TradiciónTradición familiarfamiliar�� AlimentarAlimentar parapara calmarcalmar niñosniños�� AdicciónAdicción

�� GéneroGénero (80% (80% mujeresmujeres))�� Mayor Mayor composicióncomposición grasagrasa

�� SocioeconomicosSocioeconomicos�� High/low income classesHigh/low income classes�� AspectosAspectos culturalesculturales

�� SicosocialesSicosociales�� MecanismoMecanismo de escape al stressde escape al stress

�� TecnologizaciónTecnologización�� La La tecnologíatecnología ha ha disminuidodisminuido el el gastogasto

calóricocalórico�� Ascensores,comidaAscensores,comida rápidarápida, control , control

remotoremoto controls, controls, computadorescomputadores, , playstationplaystation, TV, autos, TV, autos

El El desbalancedesbalance energéticoenergético

““UnaUna SociedadSociedad ModernaModerna con genes de la con genes de la EdadEdadde de PiedraPiedra��

�� AbundanciaAbundancia de de alimentosalimentos, de , de bajobajo costocosto, , simpresimpredisponibledisponible, , atractivosatractivos, , sabrosossabrosos e e higiénicoshigiénicos

�� La La tecnologizacióntecnologización laborallaboral ha ha eliminadoeliminado practicamentepracticamentela la necesidadnecesidad de la de la actividadactividad físicafísica diariadiaria. La . La actividadactividadfísicafísica eses ahoraahora �OPCIONAL��OPCIONAL�

Resultado Neto =Aumento de ingreso calórico

Reducción en gasto energético

La La EpidemiaEpidemia de la de la ObesidadObesidad

�� TresTres de de cincocinco NorteamericanosNorteamericanos son son obesosobesos o o estanestan en en rangorango de de sobrepesosobrepeso

�� En En loslos últimosúltimos 20 20 añosaños la la obesidadobesidad se ha se ha duplicadoduplicado�� 300.000 300.000 muertesmuertes prematurasprematuras

�� 400.000 400.000 muertes/añomuertes/año asociadasasociadas al al cigarrocigarro�� 90.000 90.000 muertes/añomuertes/año porpor cáncercáncer de colon y mama de colon y mama combinadoscombinados

�� 75% de 75% de loslos niñosniños obesosobesos llegarállegará a ser a ser obesoobeso mórbidomórbido en la en la vidavida adultaadulta

Fuente: The Surgeon General�s Call to Action to Prevent Overweight and Obesity.

ProblemaProblema en en rápidarápida expansiónexpansión

GradosGrados de de ObesidadObesidad

NORMAL

BMI 18.5 � 24.9

SOBREPESO

BMI 25 � 29.9

OBESO

BMI 30 � 34.9

OBESIDAD SEVERA

BMI 35 � 39.9

OBESIDAD MÓRBIDA

BMI ≥ 40

PrevalenciaPrevalencia

�� EstadosEstados UnidosUnidos 61%61%�� AustraliaAustralia 59%59%�� RusiaRusia 54%54%�� ReinoReino UnidoUnido 51%51%�� BrasilBrasil 36%36%�� ChinaChina 15%15%�� MalasiaMalasia 27%27%

IMC v/s MortalidadIMC v/s Mortalidad

16 19 22 25 28 31 34 37 40 450

50100150200250300350400

Alto RiesgoMedianoBajo Riesgo

Tasa

de M

orta

lidad

Rel

ativ

a

IMC (kg/m2)

OBESIDAD

Comorbilidades

Incapacidades

Costos MédicosCalidad de Vida

Muerte Precoz

Impacto de la ObesidadImpacto de la Obesidad

ComorbilidadesComorbilidades asociadas a la obesidadasociadas a la obesidad

DiabetesDiabetesHipertensiónHipertensiónAlteraciónAlteración de de lípidoslípidosCardiopatíasCardiopatíasAsmaAsmaApnea del Apnea del sueñosueñoColelitiasisColelitiasisNASH (nonNASH (non--alcoholic alcoholic

steatohepatitissteatohepatitis))IncontinenciaIncontinencia urinariaurinariaReflujoReflujo GastroesofágicoGastroesofágicoArtropatíaArtropatía

InfertilidadInfertilidad y y alteracionesalteracionesmenstrualesmenstrualesComplicaionesComplicaiones obstétricasobstétricasDolor de Dolor de espaldaespaldaTrombosisTrombosis VP y TEPVP y TEPDepresiónDepresiónCancer (mama, colorectal,Cancer (mama, colorectal,próstatapróstata, , endometrioendometrio, etc.), etc.)InsuficienciaInsuficiencia venosavenosaInfeccionesInfecciones de de pielpiel ((micosismicosis))IntertrigoIntertrigoTendenciaTendencia a a accidentesaccidentes

ComorbilidadesComorbilidades Mayores:Mayores:

�� HipertensiónHipertensión�� EnfEnf. Cardiovascular. Cardiovascular�� DislipidemiaDislipidemia�� Diabetes Diabetes MellitusMellitus tipo IItipo II�� Apnea del sueno y SHOApnea del sueno y SHO�� OsteoartropatíaOsteoartropatía�� InfertilidadInfertilidad�� Hígado graso y NASHHígado graso y NASH

ComorbilidadesComorbilidades Menores:Menores:

�� SindSind. HT . HT EndocraneanaEndocraneana�� InsufInsuf. Venosa de EEII. Venosa de EEII�� RGERGE�� Incontinencia UrinariaIncontinencia Urinaria

Con IMC > 30Con IMC > 30�� 55% 55% aumentoaumento en en mortalidadmortalidad�� 70% 70% aumentoaumento en en cardiopatíacardiopatía coronariacoronaria�� 75% 75% aumentoaumento en en accidentesaccidentes vascularesvasculares cerebralescerebrales�� 400% 400% aumentoaumento en diabetesen diabetes

�� Hombres Hombres obesosobesos con IMC 25con IMC 25--35 35 tienentienen 12x 12x másmás probabilidadesprobabilidadesde de morirmorir queque un hombre normalun hombre normal

�� Un Un obesoobeso mórbidomórbido obesoobeso tienetiene un 33% de un 33% de probabilidadesprobabilidades de de vivirvivir solo solo hastahasta loslos 65 65 queque unauna persona de peso normalpersona de peso normal

American Obesity Association

Riesgos de la ObesidadRiesgos de la Obesidad

Source: Quesenberry CP Jr., et al. Arch Intern Med 1998, 158:466-472

Costos de la ObesidadCostos de la Obesidad

En En relaciónrelación a a pacientespacientes con IMC 20con IMC 20--25:25:

IMC 30IMC 30--35 35 ⇒⇒ 25% 25% másmás de de costoscostos totalestotales anualesanualesBMI >35 BMI >35 ⇒⇒ 44% 44% másmás de de costoscostos totalestotales anualesanuales

��La La asociaciónasociación entreentre IMC y IMC y cardioipatíascardioipatías, , hipertensionhipertension y diabetes mellitus y diabetes mellitus fueronfueron laslas de de

mayor mayor costocosto��

CostosCostos comparativoscomparativos entreentre sujetossujetossobrepesosobrepeso y y obesosobesos (USD)(USD)

Health Outcome BMI 25-29 BMI > 29

Fatal CHD $1,739,465 $3,875,682

Nonfatal CHD $6,329,941 $15,608,405

Hypertension $9,018,684 $19,503,574

Diabetes $2,077,466 $8,269,457

Osteoarthritis $1,175,033 $2,350,346

Gallstones $1,948,949 $3,645,039

Source: Gorsky et al., Am J Prev Med.1996;12:388-94

ComorbilidadesComorbilidades entreentre pacientespacientes ObesosObesos(IMC (IMC ≥≥30 kg/m30 kg/m22))

1.8%Type II Diabetes and Elevated Cholesterol

4.5% Type II Diabetes and Hypertension

2.3% Type II Diabetes

Source: NHANES III 1988-1994. Washington, DC: US Department of Health and Human Services,National Center for Health Statistics.

23.9%Hypertension

13%Elevated Cholesterol

17.5%Hypertension and Elevated Cholesterol

6.1%Type II Diabetes,Hypertension,and Elevated Cholesterol

30.9%No Comorbidities

�� DietaDieta y y ejerciciosejercicios con con malosmalos resultadosresultados

�� Segura y Segura y efectivaefectiva

�� MejoraMejora laslascomorbilidadescomorbilidades

�� RiesgosRiesgos de de cirugíacirugía son son menoresmenores queque loslos riesgosriesgosde de permanecerpermanecer obesoobeso

¿ Por qué Cirugía ?¿ Por qué Cirugía ?

Conociendo el Aparato DigestivoConociendo el Aparato Digestivo

Balón Balón IntragástricoIntragástricoBIBBIB

EndoscopíaEndoscopíaDigestivaDigestiva

Consideraciones y ResultadosConsideraciones y Resultados

�Procedimiento ambulatorio, sin cirugía, reversible

�Debe retirarse a los 6 meses preferentemente en pabellón y bajo anestesia

�Pérdida de exceso de peso de un 40% en promedio (10-15 kg.)

�Alto porcentaje de falla (considerar banda gástrica)

�Complicaciones bajas, algunas serias

�Debe ser considereado para menejo de sobrepesos leves y como preparación para cirugía en super-obesos

Desarrollo

Tecnológico

Cirugía Laparoscópica

Banda Gástrica Ajustable Banda Gástrica Ajustable por por LaparoscopíaLaparoscopía

Consideraciones y ResultadosConsideraciones y Resultados

�Estadia hospitalaria corta y rápida recuperabilidad

�Bajo índice de complicaciones y principalmene tardías (deslizamiento, erosión, problemas de reservorio)

�Procedimiento no resectivo y potencialmente reversible

�Ajustable a las necesidades de cada paciente

�Bajo riesgo de desnutrición

�Baja de peso inicial más lenta que el bypass

�El seguimiento es crítico en los buenos resultados

�Malos resultados en grupos seleccionados de pacientes (post menopausia, mayor edad e IMC, baja actividad física, sind.metabólico severo y de larga evolución)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

3 6 9 12 18 24 36 48

O'Brien (Australia)1999 - 302 pts

Cadiere, Favretti(Belgium, Italy) 2000- 650 ptsDargent (France)1999 - 500 pts

Resultados en grandes series y a largo Resultados en grandes series y a largo plazoplazo

meses

%EWL

Componentes:

�10 a 20 cc

�Desconectado

�1.1 cm diámetro (calibrado)

�Bypass intestinal de 75 a 150 cm

ByBy PassPass GástricoGástrico

�Permanente y significativa pérdida de peso

�El 95% de los pacientes pierden por lo menos un 50% del exceso de peso

�El 85% de los pacientes pierden por lo menos un 75% del exceso de peso

�Control o mejoría de las co-morbilidades

Resultados del Resultados del ByBy PassPass GástricoGástrico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5

Gastric BypassLAP-BAND

Source: Freeman J., Kotlarewsky M., Phoenix C., Weight Loss After Extended Gastric Bypass, Obesity Surgery, 7, 1997, 337-344; O�Brien, et. al. The Laparoscopic Adjustable Gastric Band (LAP-BAND®): A Prospective Study of Medium Term Effects on Weight, Health and Quality of Life, Obesity Surgery, 12, 2002, 652-660.

BypassBypass Gástrico v/s Banda.Gástrico v/s Banda.

PérdidaPérdida de Peso a largo plazode Peso a largo plazo

1 yr 2 yr > 5 yr Failure*RYGB 1 70% 66% 53% 13%

BPD/DS 2 64% 77% 78% 13%

LAP-BAND 3 62% 62% 53% 15%

1 Pories et al, 1995 Ann Surg2 Marceau, 1998; Hess 1998; Scopinaro 19983 O�Brien; Cadiere; Fielding; Dargent; Belachew

Porcentaje de Pérdida de Peso (% EWL)Porcentaje de Pérdida de Peso (% EWL)

Leak PE/ DVT

Wound Infection

Incisional Hernia

Mortality

RYGB1 1-3% .9/2% 1-15% 10-25% 0.4-1.5%

BPD/DS2 2-5% 1/2% 5% 10-25% 1-2%

LAP-BAND3 0% <1% 3% <1% <1%

1 Pories et al, 1995 Ann Surg2 Marceau, 1998; Hess 1998; Scopinaro 19983 O�Brien; Cadiere; Fielding; Dargent; Belachew

Morbilidad y MortalidadMorbilidad y Mortalidad

Iron def. +

B12 def.

Protein malnut.++

Calcium def.

ADEK Def.

Reversal/revision

RYGB 7-48% 10% <1% <1% < 1% < 1%

BPD/DS 5-9% < 1% 1-4% 8% 5-17% 2-5%*

LAP-BAND 0 0 0 0 0 10%

+ requiring increased p.o. FeSO4 or IM injection

++ requiring TPN

*revision due to metabolic sequelae

Complicaciones a Largo PlazoComplicaciones a Largo Plazo

RYGB

30 años de historia de uso

Pérdida de peso más rápida

Gran pérdida de peso

Riesgo de complicaciones más alto post-op

Resultados más predecibles

1% tasa de revisión

Banda Gástrica Ajustable

>10 años de historia de uso

Pérdida de peso más lenta

Menor pérdida de exceso de peso

Poco riesgo de complicaciones post-op

No altera anatomía ni funciones

9-11% tasa de revisión

Menor estadía en hospital

Comparación BandaComparación Banda--BypassBypass

�� La La CirugíaCirugía eses exitosaexitosa peropero no perfectano perfecta

�� SelecciónSelección del del pacientepaciente�� AsesoríaAsesoría al al PacientePaciente�� AccesoAcceso a a programaprograma multidisciplinariotomultidisciplinarioto�� AlgunasAlgunas cirugíascirugías necesitamnecesitam ser ser revisadasrevisadas o o inclusoincluso revertidasrevertidas�� ComplicacionesComplicaciones médicasmédicas�� ComplicacionesComplicaciones psicológicaspsicológicas�� ComplicacionesComplicaciones socialessociales

�� Sin embargo la Sin embargo la mayoríamayoría de de loslos pacientespacientes estánestán contentoscontentosy y sanossanos

La La VerdadVerdad de la de la CirugíaCirugía

ConclusiónConclusión

�La Obesidad Mórbida es una condición médicade carácter crónico que tiene seriasconsecuencias y es de causa multifactorial

�La Cirugía es la única herramienta �actual� efectiva y duradera para el manejo de la obesidad y sus consecuencias

GRACIAS