La collaborazione tra Salute Mentale e Medicina Generale in Emilia Romagna:
I Percorsi di Cura per Livelli
Maria BolognaAUSL Reggio Emilia
Dipartimento Salute [email protected]
Conferenza Territoriale per la Salute Mentale“Servizi di Salute Mentale e Medicina Generale”
Lecco, 17 dicembre 2011
Administrative and medical logic aliketherefore suggest that the cardinal requirementfor improvement of the mental health servicesis not a large expansion and proliferation ofpsychiatric agencies, but rather a strengtheningof the family doctor in his therapeutic role
Shepherd et al., 1996
Sette motivi per l’integrazione tra salute mentale e cure primarie
1. impatto epidemiologico dei disturbi mentali, carico personale e familiare, costi economici e sociali
2. presa in carico integrata dei bisogni di salute fisica e mentale3. superamento del gap di trattamento4. maggiore accessibilità5. minore stigmatizzazione6. buon rapporto costo-efficacia7. migliori esiti di salute
Bower, 2011
Cure PrimarieCompetenze nucleari per la salute mentale
• gestire i disturbi mentali comuni• integrare gli aspetti psicologici nella gestione della
malattia somatica• conoscere i percorsi di accesso e la organizzazione
del DSM-DP• inviare il paziente e collaborare in modo appropriato• riconoscere le situazioni a rischio di esordio psicotico• riconoscere gli indicatori precoci di disagio in età
evolutiva e in adolescenza
Cure PrimarieAree-chiave di formazione in Salute Mentale
1. riconoscimento della depressione, valutazione di gravità, screening del rischio suicidiario
2. gestione co-morbidità somatica nei pazienti psichiatrici gravi3. riconoscimento e gestione delle somatizzazioni4. gestione della componente psicologica nei disturbi somatici5. abilità di comunicazione ed approccio centrato sul paziente6. promozione della salute mentale e stili di vita sani
Royal College of General Practitioners, 2009
Modelli di collaborazione
Characteristics EffectivenessAccess
and Equity
Cost-Effectiveness Evidence
Referral model
•responsabilitàspecialistica • intervento psicologico•self-help•link informale
?incerte
?le terapie psicologiche sono efficaci (Cuijpers, 2009)
Education and training model
•miglioramento conoscenze, skills e attitudini MMG•linee-guida, training
?buone positivo
linee-guida e training non migliorano esiti nei depressi (Gilbody, 2003)
Consultation-liaison model
•miglioramento skills•supporto specialistico sul caso
buona? buonestessa efficacia della usual care nella depressione (Cape, 2010)
Collaborative care model
www.improvingchroniccare.org
•miglioramento conoscenze, skills e attitudini MMG•supporto specialistico sul caso•care manager
buona buone costi alti/maggiore efficacia
maggiore efficacia rispetto usual care (Gilbody, 2006)
Problemi aperti
• la sfida di trasferire nella pratica clinica le evidenze della ricerca
• barriere: paziente, MMG, sistema di servizi, caratteristiche territorio urbano/rurale
• appropriatezza dei percorsi e continuità di cura• multi-cronicità
Cure Primarie e Salute Mentale
PROGRAMMA REGIONALE“GIUSEPPE LEGGIERI”
2004-2006
Dalla collaborazionetra Medicina Generale e Psichiatriauna più tempestiva ed efficace lotta
alla sofferenza mentale
Bologna, febbraio 2005
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Un modello misto bottom-up/top-down
Progetto “Psichiatria-Medicina di Base”
• partecipazione attiva e creativa
• localismo e pragmatismo (metodi, modi, passi)
• motivazione elevata
Programma “G. Leggieri”
• gruppo di progetto
• definizione programma, obiettivi, linee-guida
• visibilità
• funzioni di controllo
Fattori di correzione: omogeneità, comunicazione, specificitàterritoriali, delega locale, attenzione ai problemi emergenti,
best practices locali
La sfida della integrazione tra accessibilità e competenza
… Creare propri metodi e fissare propri standard Balint, 1957
• dispositivo organizzativo: i Nuclei di Cure Primarie
• linee di indirizzo• percorsi di Cura per livelli• formazione
2000-2002
2003-2006
2007-2010
Il Progetto Regionale: le fasi del processoIl Progetto Regionale: le fasi del processoLL’’integrazione tra Salute Mentale e Medicina Generaleintegrazione tra Salute Mentale e Medicina Generale
servizi dedicati alla collaborazione
Programma regionale “Giuseppe Leggieri”integrazione organizzativa e capillarizzazione
integrazione professionale:Nuclei per le Cure primariee modello “Stepped Care”
2000-2002 Servizi dedicati alla collaborazione
2003-2006 Programma regionale “G. Leggieri”
Integrazione organizzativa e “sistema”
2007-2009 Integrazione professionale
Nuclei di Cure primarie e modello di cura per livelli
Programma Regionale “G. Leggieri” Assessorato Politiche per la Salute
2010-2012
Le buone pratiche cliniche
Regione Emilia RomagnaTrend del processo di integrazione
• Nel 2007 psichiatra di riferimento in 103 nuclei su 214 (pari al 48%)
• Nel 2009 psichiatra di riferimento in 183 nuclei su 216 (pari al 85%)
• nel 2007 psichiatra in 103/214 Nuclei (48%)
• nel 2009 psichiatra in 183/216 Nuclei (85%)
•nel 2010 psichiatra in 206/216 Nuclei (95%)
è vicino ai bisogni di salute del territorionel Distretto il NCP rappresenta l’interlocutore
privilegiato del CSMha le dimensioni facilitanti del piccolo-medio
gruppoteam multi-professionaleè il luogo della formazione sul campo
Nucleo Cure Primarie
Unità collaborativa di base
Psichiatra di Nucleo
Il baricentro della integrazione tende ora verso il NCP, luogo degli interventi di supporto dello psichiatra
alla gestione dei DEC da parte del MMGProgramma “G. Leggieri”, 2006
Funzioni
• consultazione telefonica e diretta• consulenza• interventi congiunti• collegamento con altre U.O. del SSM• formazione sul campo accreditata
Percorsi di Cura (Stepped Care Model)Depressione
Livello Responsabile Setting Complessità Intervento
APresa in cura
direttaMMG NCP
Bassa (episodi autolimitati disagio, spesso reattivi ad eventi di vita)
Riconoscimento, attesa attenta, psico-educazione
B1Consultazione
MMG NCPMedia (disturbi più strutturati ansia-depressione)
Confronto telefonico o diretto sul caso con psichiatra/psicologo (valutazione, indicazioni terapeutiche, invio)
B2Consulenza
MMG NCP/SCMedia (ansia-depressione resistente al trattamento, comorbilità, fattori psicosociali)
Invio allo psichiatra/psicologo per valutazione, indicazioni terapeutiche
B3Episodio cura
condivisaMMG NCP/SC
Medio-alta (trattamento combinato a termine)
Trattamento farmacologico e psicoterapeutico
CPresa in cura specialistica
Psichiatra CSMAlta (suicidalità, disabilità, vulnerabilità sociale)
Presa in cura a medio-lungo termine spesso in team multi-professionale, management dell’aderenza, ricovero
Livello Responsabile Setting Complessità Intervento
APresa in Cura Diretta MMG/PLS/Ginecologo
/Operatori “Percorso Nascita”
Domicilio/Consultori/Cure Primarie
Baby Blues (rapida fluttuazione umore, irritabilità, pianto, ansia con picco intorno ai 4-5 gg, autolimitata con remissione in 2 settimane, no disabilità)
1. informazione, riconoscimento e supporto
2. home visiting3. dopo due settimane, in assenza di
remissione, screening per depressione PP Scala_di_Edimburgo[1].pdfScreening.pdf
B1Consultazione
MMG/PLS/Ginecologo/Operatori “Percorso Nascita”
Domicilio/NCPDepressione PP lieve (esordio insidioso tra 3-12 mesi, umore depresso, ansietà riferita alla salute del bambino, anedonia, insonnia, fatica, disturbi dell’appetito) Prevalenza DPP Italia.pdf
1. E.O., esami laboratorio2. self-help e gruppi di pari3. counselling supportivo e psico-
educazionePost-partum support.pdfHome based intervention.pdf
1. eventuale terapia farmacologica2. eventuale consultazione
psichiatra/psicologo
B2aConsulenza MMG Servizio di
Consulenza MG
Depressione PP moderata (sentimenti ambivalenti/negativi verso il bambino, disperazione, scarso supporto psico-sociale, mancata risposta ad interventi non-farmacologici)
1. invio allo psichiatra/psicologo Follow-up.doc:
• valutazione rischio auto/eterolesivo
• terapia psicologica• eventuale terapia farmacologica
AD breastfeeding.pdf
B2bEpisodio Cura
CondivisaMMG e Psichiatra/Psicologo
Centro Salute Mentale
Depressione PP grave (mancata risposta a trattamento farmacologico, pensieri ossessivi sulla salute bambino, pensieri intrusivi di fargli male, pensieri ricorrenti di morte riferiti al sé/bambino, pensieri suicidiari, disabilità)
1. presa in cura a breve/medio termine:
• terapia farmacologica epsicoterapeutico (CBT/IT) Cochrane CBT.pdf
CPresa in Cura Specialistica
Equipe Salute Mentale CSM/SPDC/SR/DH Psicosi Puerperale (esordio drammatico in 48-72 h/2 settimane dopo parto, insonnia, irritabilità, rapidi sbalzi umore, comportamento disorganizzato, ideazione delirante riferita al bambino, allucinazioni uditive auto/eterolesive, suicidalità, severa disabilità)
1. presa in cura a medio/lungo termine:
• terapia farmacologica• ospedalizzazione• management aderenza• monitoraggio decorso
Percorsi di CuraDisturbi Post-Partum
MBologna, aprile 2010
Dipartimento Salute Mentale-DP AUSL Reggio Emilia Dipartimento Cure Primarie AUSL Reggio Emilia
Domini di Formazione
1. Integrazione macro-organizzativa (Programma e linee di indirizzo)
2. Integrazione micro-organizzativa (percorsi di cura)
3. Integrazione professionale (gestione e discussione del caso)
Programma “G. Leggieri”Assessorato Politiche per la Salute RER
Regione
Distretto
Nucleo
Programma “G. Leggieri”Assessorato Politiche per la Salute
Regione
1. Corso di sensibilizzazione per facilitatori strategici (2005)
2. Corso di formazione Area Vasta “Le buone pratiche cliniche” (2008)
Distretto
1. Assetto di comunicazione permanente su organizzazione, percorsi di cura, prestazioni e modalità accesso
2. Integrazione socio-sanitaria
Nucleo di Cure Primarie
1. Formazione sul campo: gestione e discussione del caso (approccio multi-dimensionale centrato sul paziente)
2. Integrazione multi-professionale
Cure PrimarieFormazione efficace
Hodges et Al., 2001
valutare i bisogni formativi dei MMG
coinvolgere MMG esperti
formare psichiatri dedicati
lavorare su attitudini ed abilità piuttosto che su nozioni
preferire modelli centrati sul problema più che sulla diagnosi
utilizzare metodi interattivi
disporre di valutazioni di esito
garantire continuità
Il processo di collaborazione in Il processo di collaborazione in Reggio EmiliaReggio Emilia
1992-2002 Servizio di Consulenza per i MMG
2003-2006 Implementazione del Programma Regionale
2007-2010 Modello dei Percorsi di Cura per Livelli
Formazione con i PLS
2011 Polarizzazione della Consulenza verso i NCP
Oltre il Programma
• attenzione alle best practices: riconoscimento precoce della psicosi, riconoscimento del disagio post-partum
• percorsi di cura per bambini, adolescenti, giovani adulti
• valutazione degli esiti: ricerca Collaborative Care
AUSL Reggio Emilia DSM-DP
Percorsi e modalità di Accesso al Servizio Salute Mentale
Accesso spontaneo
Medico Generale
valutazione di complessità
Servizio/Funzione
Consulenza MG
Centro Salute Mentale
(Accoglienza)
Presa in Cura a Breve Termine
•Trattamento Psichiatrico Ambulatoriale
•Psicoterapia e Counselling
Presa in Cura Protratta
•Attività Territoriale Integrata
•Case Manager
CUP
Psichiatra di NCP
AUSL RE-DSMConsulenza MG 2009Invio per gruppo patologico
CONSULENZA MEDICINA GENERALEGRUPPO PATOLOGICO
Questionario Gestione dei disturbi Mentali comuni nelle
cure Primarie (GMP)
Versione per il Medico di Medicina Generale
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi depressivi
Riconoscimento del disturbo
41,5%
55,5%
3,0%
per niente/pocoabbastanzamolto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi depressivi
Terapia farmacologica
24,4%
68,6%
7,0%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi depressivi
Relazione medico/paziente
46,5%
46,0%
7,5%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi depressivi
Intervento psicologico
7,7%
44,9%
47,4% per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi d’ansia
Riconoscimento del disturbo
57,2%
40,3%
2,5%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi d’ansia
Terapia farmacologica
38,0%
55,0%
7,0%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi d’ansia
Intervento psicologico
16,7%
48,0%
35,3%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Sicurezza del MMG nella gestione dei disturbi d’ansia
Relazione medico/paziente
47,5%
43,0%
9,5%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Ostacoli alla collaborazione con il SSM
Tempi attesa
17,5%
29,0%
53,5%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Ostacoli alla collaborazione con il SSM
Mancanza di comunicazione
12,0%
24,0%
64,0%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMPAzienda USL RE, 2009
Ostacoli alla collaborazione con il SSM
Insoddisfazione personale
3,1%
21,4%
75,5%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Ostacoli alla collaborazione con il SSM
Insoddisfazione del paziente
8,1%
30,3%
61,6%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Ostacoli alla collaborazione con il SSM
Insoddisfazione del paziente
8,1%
30,3%
61,6%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Ostacoli alla collaborazione con il SSM
Pregiudizio del paziente
31,2%
47,4%
21,4%
per niente/poco
abbastanza
molto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Soddisfazione MMG rispetto alla collaborazione con il SSM
56,1% 30,5%
13,4%
per niente/pocoabbastanzamolto/estremamente
Dati GMP Azienda USL RE, 2009
Sicurezza nel riconoscimento dei DMC
0.03863.1%48.7%Ansia(molto/estremamente sicuro)
0.04142.7%28.9%Depressione(molto/estremamente sicuro)
Chi Q testGruppo BGruppo A
(significatività statistica Chi Q < 0.05)
Soddisfazione
0.00660.2%40.0%
MMG in accordo con item “la collaborazione è uno strumento in grado di migliorare la capacitàdel MMG di gestire i DPC”
0.01184.1%63.3%
MMG molto/estremamente soddisfatto dell’invio
0.01171.2%53.3%
MMG molto/estremamente soddisfatto della collaborazione
Chi Q testGruppo BGruppo A
Percezione di ostacoli alla collaborazione
0.02641.6%57.7%Insoddisfazione paziente precedenti esperienze
0.00216.0%36.6%Insoddisfazione MMG precedenti invii
0.008328.7%47.9%Mancanza comunicazione
0.00037.3%67.6%Tempi di attesa(abbastanza/molto/estremamente)
Chi Q testGruppo BGruppo A
Aree di criticità e miglioramento
• manutenzione delle informazioni e dei processi formativi
• coinvolgimento dei MMG refrattari• coinvolgimento e formazione alla
collaborazione degli psichiatri• stigma• “costi” della formazione
Qual è il messaggio?
Programmi e linee di indirizzo non bastano…
1. conoscere ciascuno il lavoro dell’altro2. se possibile, conoscersi direttamente3. lavorare in partnership ed utilizzare l’altro
come risorsa4. fidarsi 5. accettare il limite del proprio intervento
AUSL Reggio EmiliaDipartimento Salute Mentale-DP
Servizio di Consulenza alla Medicina Generale
www.ausl.re.it/Home/Custom.aspx?ID=44
Il materiale relativo al Programma “G. Leggieri” è scaricabile dal sito
www.saluter.it/ssr/aree-dellassistenza/salute-mentale-e-dipendenze-patologiche-
1/programma-giuseppe-leggieri